Stadializare TNM

Definitie: Sistemun TNM reprezinta expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice si se bazeaza pe
definirea a trei componente: T extensia tumorii primare
N existenta sau lipsa invaziei ganglionilor limfatici regionali
M - existenta sau lipsa metastazelor la distanta
Obiectivele stadiului TNM:
1. stabilirea strategiei terapeutice adecvate (primara si adjuvanta)
2. estimarea prognosticului
3. evaluarea raspunsului la tratament
4. faciliteaza schimbul de informatii intre diverse centre de tratament
5. contribuie la cercetarea neoplaziilor umane
Reguli generale de clasificare:
- toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM
- in cazul in care nu exista biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializata dar cazul va fi
raportat separat
Se descriu 4 clasificari:
- Clinica: cTNM / TNM
- Patologica: pTNM
- In caz de recidiva: rTNM
- La autopsie: aTNM
Clasificarea clinica cTNM / TNM
- se bazeaza pe date obtinute inainte de inceperea tratamentului
- nu se limiteaza la examenul clinic; utilizeaza si metode paraclinice (imagistica, endoscopica,
biopsie, explorari chirurgicale)
- stadiul clinic se desemneaza inaintea inceperii oricarui tratament specific si nu se va modifica
ulterior
- este esential in selectarea si evaluarea terapiei primare
- se incheie daca se decide sa nu se efectueze nici un tratament
Clasificarea patologica pTNM
- utilizeaza informatii obtinute inainte de tratament si suplimentate sau modificate de datele
achizitionate in timpul interventiei chirurgicale si in mod deosebit de informatiile date de
examenul histopatologic
- furnizeaza informatii suplimantare utile pentru estimarea prognosticului
- extensia patologica a tumorii primare pT necesita o rezectie larga, astfel incat sa poate fi
apreciata cea mai mare categorie de pT
- o evaluare completa si adecvata a extensiei in ganglionii limfatici regionali pN necesita
inlaturarea unui numar suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie
de pN. Exceptie tehnica ganglionului santinela
- daca analiza histopatologica a ganglionilor excizati nu deceleaza invazie neoplazica, dar
numarul de ganglioni este mai mic decat cel sugerat util pentru disectia ganglionilor (pentru
fiecare localizare in parte) se considera a fi pN0

Oncologie 8 1

celulele tumorale izolate (ITC) sunt celule singure sau conglomerate de cateva celule cu
diametru mazim de 0.2 mm detectabile de obicei prin imunohistochimie
prezenta ITC in ganglionii regionali sau la distanta este clasificata ca pN0, respectiv pM0
depistarea de celule tumorate izolate sau amprenta celulara neoplazica prin tehnici nonmorfologice (flow citometrie) e clasificata ca pN0 / pM0 dar trebuie analizata separat
clasificarea patologica a metastazelor la distanta este clinica / patologica

Clasificarea recidivei rTNM

- realizata cand e necesara continuarea sau reluarea tratamentului pentru o tumora care a recidivat
dupa o perioada libera de boala
- biopsia de confirmare a recurentei e utila in cazul in care este clinic posibil, dar nu
indispensabila
Clasificarea la autopsie aTNM
- dupa moartea pacientului, daca neoplazia nu era evidenta inainte de boala
- ae toate informatiile patologice obtinute in momentul decesului
Definirea TNM
Tumora primara T
Tx tumora primara nu poate fi evaluata
T0 fara evidenta a tumorii primare
Tis carcinom in situ
T1,2,3,4 cresterea marimii si/sau invaziei locdale a tumorii primare
T1,2 curabile
T3 greu curabila
T4 incurabila
Evaluarea treptei de T prin masurarea tumorii in diametru cel mai mare si in diametru perpendicular
pe primul.
T1 < 2 cm
T2 2 5 cm
cancer de san
T3 > 5 cm
Exista cazuri cand tumora nu se poate masura- cancer de col uterin si atunci folosim criterii
specifice: T1 strict la colul uterin
T2 extins la vagin T2a
parametre T2b
cand exista ambele elemente, se apreciaza cel cu
prognosticul cel mai rezervat, adica T2b

Ganglionii limfatici regionali N

Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati
N0 fara invazie ganglionara
N1,2,3 afectare progresiva a ganglionilor limfatici regionali
Extensia tirecta a tumorii primare la un ganglion regional e clasificata drept metastaza limfatica.
Invazia oricarui alt ganglion in afara celor regionali e considerata metastaza la distanta.

Oncologie 8 2

Metastaze la distanta M
Mx metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0 nu exista metastaze la distanta
M1 cu metastaze la distanta
Se utilizeaza un sufix pentru a se indica sediul metastazei: M1hep, bra, oss, pul, lym, mar, ple, adr,
schi, oth.

Tipul histologic:
- reprezinta descrierea calitativa a tumorii in functie de testutul normal sau tipul celular cu care se
aseamana cel mai mult (ex: carcinom scuamos, osteosarcom, colangiosarcom)
- OMS
Gradul histologic reprezinta o apreciere calitativa a gradului de diferentiere a tumorii exprimata ca
fiind proportia in care o tumora se aseamana cu tesutul normal de origine.
- se exprima numaric G1 -> G4(G1 bine diferentiat, G2 - moderat diferentiat, G3 slab
diferentiat, G4 - nediferentiat)
- sistemul de gradare histologica care sa includa gradul nuclear celular si activitatea mitotica este
in curs de evaluare
- nu se aplica pentru carcinoamele tiroidiene si ale ploapei, RBL, tumori testiculare maligne,
melanoame cutanate.
- unele tipuri histopatologice sunt clasificate prin definitie cu G4:
carcinoamele cu celula mica, indiferent de localizare
carcinomul bronhopulmonar
sarcom Ewing
rabdomiosarcom de tesuturi moi
Elemente de descriere a stadiilor TNM
- sufixul m - prexenta de tumori multiple primare intr-un singur organ
- e notat intre parantexe T(m)NM; ex: T2(m) sau T2(5)
- in cazul tumorilor multiple simultane intr-un organ tumora cu cea mai mare categorie
de T este cea selectatapentru clasificare si stadializare
- tumorile simultane bilaterale in organele pereche se clasifica separat ca tumori
independente in organe diferite
- in ulele situatii, multiplicitatea este un criteriu de clasificare T (ex: neoplasme
tiroidiene, hepatice)
- prefixul y

- se foloseste ori de cate ori inaintea tratamentului primar (interventia chirurgicala) se

efectueaza alt tratament (ex: cancerul de san pTNM operatie / ypTNM s-a facut un
alt tratament inainte (CHTP)

- prefixul r

- folosit pentru recidiva dupa un interval liber de boala (un an de zile)

- prefixul a

- cand stadializarea s-a realizat la autopsie

Oncologie 8 3

Invazia vasculara limfatica (L)

Lx invazia vasculara nu poate fi apreciata
L0 fara invazie vasculara
L1 cu invazie vasculara
Invazia venoasa (V)
Vx - invazia venoasa nu poate fi apreciata
V0 fara invazie venoasa
V1 cu invazie venoasa microscopica
V2 cu invazie venoasa macroscopica
Tumora reziduala
- prezenta sau absenta tumorii reziduale dupa incheierea tratamentului
- este factor de pronostic
Rx nu poate fi evaluata
R0 fara tumora reziduala
R1 cu tumora reziduala microscopica
R2 cu tumora reziduala macroscopica
Gruparea pe stadii
- rezulta din combinarea diferitelor trepte de T, N, M ingrupari cu acelasi pronostic si aceeasi
indicatie terapeutica
- stadiile, odata stabilite, nu se mai modifica indiferent de stadiul ulterior (ex: se spune stadiu 2b
in evolutie cu metastaze locale)
- daca se oscileaza intre 2 stadii clinice, se va alege stadiul cel mai putin avansat pentru a nu
modifica statistica acordant atributul de vindecare clinica stadiilor mai avansate
- daca exista metastaze stadiul iv
- carcinom in situ stadiu 0
Substadii TNM
- t se subimparte in
T1A tumora pana la 0.5 cm
T1B 0.5 1 cm
T1C 1 2 cm

cancer mamar

T4A invadeaza tegumentele

T4B invadeaza toracele
T4C
T4D mastita carcinomatoasa

Exemplificare: neoplasm colorectal

- clasificarea clinica se bazeaza pe istoric, examen clinic, colonoscopie cu biopsie; pentru
evidentierea metastazelor la distanta se fac investigatii suplimentare: rx pulmonar, CT

Oncologie 8 4

abdominal, ecografie abdominala. Clasifivarea histopatologica se face dupa rezectia

chirurgicala si analiza h-p a piesei.

Oncologie 8 5