TRATAMENTUL STOMATOLOGIC SUB

MICROSCOP

 - tratamente sub microscop se efectueaza de

multi ani in diverse specialitati medicale;

-oftalmologie,
- O.R.L.
-neurologie
-chirurgie vasculara
Odontologia care este o specialitate de
microchirurgie, tinde sa se apropie de aceste
specialitati, deoarece ea intervine pe structuri cu
grosimi dela 1 cm. pana la cativa mm

 In anul 1960 Dr. BOUSSENS si J.P. DUCAMIN

(Universitatea Bordeaux) au pus bazele
utilizarii tratamentelor sub microscop in
clinica de odontologie.
Redescoperite si folosite in anul 1990 in
chirurgia endodontica, aceste aplicatii clinice
ale tratamentelor sub microscop se dezvolta
si in endodontie si parodontologie

 s-au folosit initial lupa ce mareste de 2,5 pana la

8 ori
apoi microscoapele care maresc de 5 pana la 40
de ori
Aceste ajutoare ale vizibilitatii prefigureaza noi
posibilitati in odontologie, crescand precizia si
calitatea actului operator.
Acuratetea actului operator tine de anumiti
factori fiziologici ai acomodarii vederii:

 - profunzimea campului operator este

distanta care separa punctele extreme intre
care un obiect este vazut clar

punctum remotum punctul cel mai

indepartat care poate fi vazut de ochiul in
repaus
( distanta maxima de vedere distincta )

punctum proximum cel mai apropiat

punct care poate fi distins de ochi gratie
facultatii de acomodare
( distanta
minima de vedere distincta )

 Vederea normala este o vedere binoculara care ne da

senzatia de imagine in relief.
Aceasta senzatie este data de superpozitia imaginilor
retiniene si fuziunea celor doua perceptii
corespondente
Senzatia de relief diminua pe masura ce obiectul se
indeparteaza.
La vederea normala mecanismele de acomodare ne
permit sa vedem net, unul dupa altul si nu simultan,
obiectele situate la distante diferite

 Pentru vederea prin microscop intra in joc

mecanismele de acomodare;
noi percepem un singur plan subtire iar
pentru a vedea alte planuri trebuie sa variem
punerea la punct a sistemului optic,
Marirea obtinuta la microscoapele folosite in
stomatologie poate sa mearga de la x4 la x25
sau x40 la distanta focala intre 100mm
400mm (distanta pana la campul operator

 Iluminarea este de tip coaxial ceea ce inseamna

ca lumina este focalizata intre cele doua oculare
printr-un sistem de prisme, astfel ca medicul
poate observa campul operator in absenta totala
a umbrelor.
Sunt doua feluri de surse de lumina:
- bec halogen cu xenon care necesita un
sistem de racire cu un ventilator
- bec halogen cu cuart unde lumina este
furnizata printr-un sistem de fibre optice

 Cablajul fibrelor optice absoarbe lumina si tinde

sa diminueze intensitatea fascicolului, dar
intensitatea initiala poate fi mai puternica ca la
halogenul cu xenon

Insa, lumina oferita de halogenul cu xenon este

mai stralucitoare si creste temperatura campului
operator.

Accesorii si periferice:
Ocularul poate fi fix la 45 sau cu inclinari
variabile intre 90 - 180;
Se poate anexa:
- un aparat foto, camera video sau un
microscop auxiliar pentru asistenta;
-filtre care se pot aplica pe obiectiv pentru a
evita polimerizarea prematura a
compozitelor fotopolimerizabile

Pentru instalare exista trei posibilitati:

Stativ de sol (soclul este montat pe roti) si este mai
putin indicat cand se lucreaza in echipa cu mai multi
operatori;
Stativ cu fixare de perete care este ales atunci cand
plafonul este prea inalt si nu se poate fixa un stativ de
plafon. Placuta de fixare va fi situata in spatele
operatorului in axa fotoliului, astfel incat sa-i permita
lucru cu ambele maini
Stativul de plafon considerat ca ideal pentru lucru,
permite o rapida aranjare a microscopului
operator.Placuta este fixata pe plafon la ora 11 in raport
cu fotoliul dentar, usor in dreapta pacientului

Modul de lucru
Inainte de a fi operant trebuie sa facem cateva
reglaje microscopului operator:
1. trebuie aranjata si fixata distanta interoculara pana
cand se vede un camp vizual unic
2. trebuiesc reglate dioptriile pentru fiecare ochi in
parte pana cand se vede clar campul operator la
distanta convenabila de lucru
3. distanta de lucru este determinata de operator in
pozitia de lucru cea mai confortabila

 Acomodarea cu lucru sub microscop

-trebuie deprinsa o coordonare specifica
intre maini si ochi
-in microchirurgie, spre deosebire de
macrochirurgie nu sunt vizibile decat varful
instrumentelor de lucru
-este preferabil lucru cu vedere directa, nu in
oglinda
Operatorul trebuie sa-si gaseasca pozitia
optima de lucru,
iar pacientul trebuie sa fie in pozitie comoda
cu muschii gatului relaxati

 Ideal este sa se lucreze pe un plan de ocluzie

paralel cu solul pentru tratamente de mandibula
si perpendicular pe sol pentru maxilar ( pacientul
in decubit dorsal )
Inaite de interventie microscopul trebuie fixat si
mentinut intr-o pozitie operatorie unica, care sa
permita un acces vizual cat mai eficace posibil
Echilibrarea microscopului nu trebuie neglijata
cand se adauga un aparat foto sau un ocular
pentru asistenta;

Ideal pentru tratamentele sub microscop este

sa se lucreze cu doua asistente ca ajutoare:
- una trebuie sa se ocupe de aspirarea salivei
si prevenirea aburirii oglinzii; de obicei ea sta
pe scaun vis-a vis de medic si poate asista la
tratament printr-un ocular anexat
- a doua asistenta are rol de instrumentista;
prepara materialele si da instrumentele la
mana medicului. Ea poate observa campul
operator direct sau pe un ecran video

MICROSCOPIA isi gaseste utilizare in cateva

domenii de activitate in stomatologie
pentru stabilirea diagnosticului
Diagnosticul fisurilor si fracturilor coronare si
radiculare este in mare masura usurat, mai ales
pentru precizarea limitelor anatomice de care
este dependenta terapeutica ulterioara

 chirurgia apicala a fost printre primele care

au beneficiat inca dela inceputul anilor 90 de
tratamentul sub microscop.
Precizia gesturilor operatorii poate asigura in
special in rezectia cu obturatie retrograda un
succes deplin, putandu-se utiliza instrumente
ultra-sonice

 in endodontie probabil ca in curand va deveni

indispensabila in tratamentele endodontice.
Microscopia permite:- aprecierea nuantelor si volumul
camerei pulpare pentru determinarea emergentei
canalelor radiculare, deci evidentierea acestora, in
acest caz, nu mai necesita un sacrificiu foarte mare de
substanta dura coronara.
- observarea lumenului canalului pentru a
aprecia nivelul de razuire a dentinei permite o
preparare endodontica superioara

 -prepararea cavitatilor.
Conceptiile actuale de preparare a cavitatii a
minima isi gasesc o foarte buna aplicabilitate cu
ajutorul microscopului.
Numeroase posibilitati de preparare prin microabraziune sau cu ajutorul ultrasunetelor si a frezelor
diamantate permite inlaturarea minima, strict a
tesuturilor alterate.
Colajul materialelor compozite este realizat cu o mare
precizie, putandu-se aprecia mai exact marginile
preparatiei si finisarea

 In parodontologie sunt posibile microincizii si

microsuturi in cadrul diferitelor tehnici
operatorii
observarea mai exacta a intinderii
tesuturilor bolnave
se pot aprecia mai bine rezultatele
tratamentelor si eventuala tendinta de
vindecare

 . Ca i n medicina general, introducerea

microscopului n clinica endodontic a avut
efecte marcante n dezvoltarea acestei
specialiti i a schimbat fundamental acest
domeniu al stomatologiei.

 Paii cheie ce trebuie urmai nainte de

folosirea microscopului n endodonia
nechirurgical

Montarea digii
Montarea digii reprezint primul pas ce
trebuie fcut n orice tip de procedur
endodontic i este absolut necesar pentru
asigurarea unui cmp de lucru steril.. Aici,
diga este necesar deoarece privirea direct
prin canal cu microscopul este dificil,.

Folosirea digei este esentiala pentru utilizarea efectiva

a microscopului

 Este necesar o oglind pentru a reflecta

imaginea canalului care este iluminat de o
surs de lumin i mrit de lentilele
microscopului.
Dac oglinda ar fi folosit n acest scop fr
dig, atunci aceasta s-ar aburii imediat
datorit respiraiei pacientului.

 Pentru a absorbi lumina puternic

reflectat i pentru a contrasta structura
dintelui, se recomand folosire unei digi
de culoare albastr sau verde

 Observarea indirect i poziia capului pacientului

. Aadar, imaginea vzut prin lentilele

microscopului este imaginea reflectat cu
ajutorul unei oglinzi.
Pentru a potena accesul i calitatea acestei
imagini observat indirect, poziia
pacientului (n special a capului pacientului)
este foarte important

 . Unghiul optim dintre microscop i

oglind este de 45 grade, iar clinicianul
trebuie s poat obine acest unghi fr
a-i cere pacientului s stea ntr-o poziie
inconfortabil.

 Arcada maxilar se preteaz mai uor

observrii indirecte.
Practic, capul pacientului este astfel
poziionat nct sa se creeze un unghi de 90
grade ntre arcada dentar i binocularul
microscopului n aceast poziie, plasarea
oglinzii va fi aproape de unghiul de 45 grade
necesar pentru obinerea celei mai bune
imagini.

 Pacientul trebuie s poarte ochelari de

protecie cu lentile nchise la culoare i

s aib un suport pentru gt, (Ex o
pern)

 Plasarea oglinzii

. Dac diga a fost bine montat, atunci

oglinda trebuie plasata la distan de dinte i
n inetriorul limitelor digii.
Dac oglinda este plasat aproape de dinte,
atunci va fi dificil s folosim celelalte
instrumente endodontice.

 Rearanjarea oglinzii va necesita

refocusarea microscopului, fcnd ca
ntreaga operaiune s necesite mult mai
mult timp,
Exersnd, plasarea corect o oglinzii va
deveni ceva automat.

 Cteva instrumente cheie

Posibilitatea de a depista canalele

ascunse este cel mai important i
semnificativ beneficiu ctigat din folosirea
microscopului.
Pentru a putea realiza acest lucru efectiv i
eficinet, practicienii trebuie s foloseasc
microinstrumente cu un design special.

 Un instrument de explorare poate depista

intrarea n canal sub microscop, dar
explorarea canalului cu acul poate deveni
dificila deoarece exist doar un spaiu mic
ntre oglind i dinte ce nu permite
manevrarea unui ac inut ntre degete

 Acele special realizate de Maileffer, numite

micropeners, au dimensiuni diferite i sunt extrem
de utile
. Aceste instrumente permit practicianului, iniial s
ptrund pe lungimea canalului i s verifice apoi
dac traiectul gsit este ntr-adevr un canal.
Dup ce canalul a fost gsit, practicanul poate
instrumenta canalul n mod normal fr ajutorul
microscopului.

Micro-opener-urile de la Maillefer sunt instrumente ideale

pentru explorarea canalelor ascunse folosite sub microscop

 Folosirea frezelor Gates-Glidden, pentru a lrgi

intrarea n canale este prioritar ntregii
instrumentri a canalului, cu toate acestea,
lrgirea intrrii n canal poate fi cu uurin
obinut la microscop, uurnd astfel paii
urmtori pentru prepararea canalului.

n ce cazuri folosirea microscopul este ntr-adevr esenial?

Diagnosticul

Microscopul este un instrument excelent

pentru detectarea microfracturilor care nu pot fi
vzute cu ochiul liber sau cu lupa.
Datorit unei mriri de la 16 pn 24 de ori i a
luminii focalizate, orice microfractur poate fi cu
uurin observat.
Colorarea ariei cu microfracturi cu albastru de
metilen ajut foarte mult depistarea acestora.

Microfractur observat la microscop (A) i acelai dinte dup

extracie (B). Sgeile indic linia de fractur

 Localizarea canalelor ascunse

Cea mai important utilitate a

microscopului n procedurile
endodontice nechirurgicale este
localizarea canalelor ascunse
. Anatomia canalului radicular este
extrem de complex.

 Majoritatea crilor de endodonie descriu la

molari 3 canale, la premolari 2 canale, iar la
dinii anteriori 1 canal.
Destul de des, anatomia canalului nu este att
de.previzibila
.. Dup introducerea microscopului n
programele de endodonie ale Universitii din
Pennsylvania n 1992 s-a observat ca:

aproape 50% din molari (maxilari i

mandibulari) au al patrulea canal,
peste 30% din premolari au al treilea canal
i aproape 25% din dinii anteriori au dou
canale.
Ceea ce era considerat o excepie n trecut a
devenit ceva obinuit dup folosirea
microscopului.

 Exist dini la care canalul se bifurc dup un

traiect comun de 3 pn la 5 mm.
La molarul doi maxilar canalele MV i MD
pot fi foarte apropiate unul de altul
. Microscopul devine un instrument
indispensabil pentru a putea face diferena
dintre un canal bifurcat i dou canale
distincte.

Abordarea canalelor calcifiate

Cu ochiul liber sau cu ajutorul unor lupe de

putere mic, canalele calcifiate nu pot fi
observate.
Atunci cnd un canal calcifiat este privit prin
microscop, diferena de culoare i textur dintre
canalul calcifiat i dentina rmas poate fi
observat cu uurin.

 Verificarea atent i folosirea ultrasunetelor

Buc tips (anse) (Obtura/Spartan,) va permite
practicianului sa gseasc i sa instrumenteze cu
uurin canalul calcifiat .
Uneori, n aceste cazuri, folosirea ultrasunetelor
pentru permeabilizarea canalului poate merge pn la
civa milimetrii de apex. nc odat, microscopul
permite practicianului s depisteze i s prepare
canalul conservativ, fr a ndeprta din esuturile
dentare sntoase

Buc tips (anse) (Obtura/Spartan) sunt instrumente ultrasonice

ideale pentru curarea camerei pulpare i a podelei camerei
pulpare pentru o vizualizare bun a canalelor

Fig. 8 Pregtirea accesului i a canalelor calcifiate imagini

observate la microscop

Tratarea cilor false

Cile false se pot produce uneori

indiferent de ct de atent este tratat dintele
n timpul terapiei endodontice.
Atunci cnd apare o cale fals, microscopul
devine instrumentul cheie pentru
indentificare i evaluare a daunelor produse.
Rezultatele obinute n urma unei inspecii
atente vor fi baza de la care se pleac pentru
realizarea tratamentului corect al cilor false.

 Pe scurt, procedura microscopic const n

plasarea cu precizie a unei matrici, chiar
nafara perforaiei (chiar n exteriorul
rdcinii).
Matricea poate fi sulfat de calciu sau colagen
resorbabil.
Dup ce matricea a fost plasata, calea fals
va fi umpluta cu MTA (mineral trioxide
aggregate).
Aceast procedur necesit o mnuire
delicat i atent a materialelor pentru a nu
depi sau a lsa spaiu neobturat.

Recuperarea acelor rupte n canal

Odat cu folosirea din ce n ce mai frecvent
a instrumentarului rotativ din Ni-Ti, incidena
ruperii acelor n canal a crescut.
Atunci cnd un ac este rupt aproape de apex,
microscopul nu poate fi de ajutor.

 Dac acul se rupe n jumtatea coronar a

canalului, atunci microscopul este esenial
pentru ghidarea practicianului n recuperarea
acului rupt.
n acest mod, acul rupt n canal poate fi
ndeprtat reducnd la minim cantitatea de
dentin nconjurtoare ce va fi ndeprtat.

 Examinarea final a preparaiei canalului

Mai este un simplu pas pentru a vedea

dac canalul este complet curaat. La
microscop, o mic cantitate de hipoclorit de
sodiu este depozitat n canal i observat
atent la microscop.
Dac observm bule venind din canal, atunci
nseamn c exist esut pulpar rmas n
canal.
Deci, canalul trebuie s fie curaat mai bine.

 Sunt beneficiile clinice mai presus de timpul i

cheltuielile necesare?
Pentru a rezolva problema eficienei i a costurilor, prcticienii ar
trebui s urmeze cursuri intensive de pregtire nc de la nceput
pentru a se obinui cu manevrarea microscopului i mai ales cu
modalitatea de lucru sub microscop.
De asemenea, practicienii trebuie sa lucreze cu microscopul n
toate cazurile, nu doar n cele menionate, mai sus
Aceasta este calea cea mai rapid spre profesionalism i cel mai
bun mod de a recupera investiia.

 n plus beneficiile clinice asociate cu utilizarea

microscopului n endodonie sunt reprezentate de
faptul c :
-procedurile endodontice dureaz mai puin timp
datorit unei excelente vitzibiliti a anatomiei
caanalului radicular.
erorile ce pot aprea n timpul tratamentului
endodontic se reduc semnificativ, chiar se pot elimina,
iar cazurile complicate devin mai uor de rezolvat sub
microscop.

 Un alt avantaj al microscopului este realizarea cu

uurin a unei cazuistici.
Ca i imaginile obinute cu camera intraoral,
imaginile microscopice pot fi captate de computer sau
de o camer digital.

 Informaiile pot fi mprtite celorlali

specialiti din domeniu sau pacienilor,
Imaginile obinute sunt de asemenea
informaii necesare pentru fia pacientului.

CONCLUZII
Tratamentele sub microscop tind sa devina
extrem de utile, chiar indispensabile pentru
unele situatii
Pentru a obtine rezultate maxime este necesar o
perioada de invatare, de antrenament, dupa
care actele terapeutice se vor ameliora in scurt
timp
Anii 2000 vor fi anii microstamatologiei aducand
o imbunatatire calitativa a actelor terapeutice in
multe ramuri ale stomatologiei.