Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Aspecte generale
Cancerele capului i gtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (ORL) i
reprezint o varietate larg de boli maligne cu originea n celulele mucoasei tractului
aero-digestiv superior [1].
TABEL 4-1. Subsediile anatomice ale neoplasmelor capului i gtului
________________________________________________________________________________
Buze
Baza limbii
Limb mobil
Gingii
Planeu bucal
Palat
Cavitate oral
Parotid
Glande salivare mari
Amigdale
Orofaringe
Rinofaringe
Sinus piriform
Hipofaringe
Inel Waldayer
Cavitate nazal
Sinus nazal
Glot
Supraglot
Laringe
Ureche mijlocie
EPIDEMIOLOGIE
Cancerele ORL reprezint 10-15% din totalitatea neoplaziilor i determin 4-5% dintre
toate decesele prin cancer. Incidena brut n rile Uniunii Europene este de 34,6
cazuri/100.000 locuitori/an i mortalitate de 13,7 cazuri/100.000 locuitori/an.
Majoritatea pacienilor sunt mai vrstnici de 50 ani iar incidena crete cu vrsta;
raportul brbai femei este de 2,5:1 [2].
ETIOLOGIE
Fumatul crete riscul de cancer ORL de 5-25 de ori.
Consumul de alcooluri tari crete riscul cancerelor ORL de 2-6 ori.
mpreun, fumatul i alcoolul cresc riscul de 15-40 de ori fa de populaia general.
Ali factori: imunosupresia, infecii virale (HPV, EBV cancere de nazofaringe),
expunerea solar prelungit (cancere de buze), ocupaionali (nichel cancere de
nazofaringe i etmoid, radiu cancere de antrum nazal, iperit cancere de sfenoid,
crom cancere de sinusuri i nazofaringe, rumegu cancere de etmoid), radiaiile
(cancere de tiroid i glande salivare), deficitul de vitamina A i marijuana [3].
Conceptul cancerizrii n cmp presupune expunerea prelungit a mucoasei orale i faringiene la
carcinogeni, ceea ce favorizeaz apariia i dezvoltarea anomaliilor multifocale ale mucoasei.
Exist un risc de 2-6% pe an de apariie a unei a doua neoplazii de sfer ORL, sincron sau
metacron; aceasta se va dezvolta la circa 20-40% dintre supravieuitorii cancerelor ORL.
EVOLUIE
Majoritatea cancerelor ORL se extind prin invazia esuturilor adiacente i metastaze n
ganglionii loco-regionali latero-cervicali; metastazele la distan sunt rare [3].
Circa 34% din cancerele orale i faringiene sunt localizate, 46% sunt local-avansate i
10% se prezint ca boal metastatic [4].
Specificul drenajului limfatic (sistematic i previzibil) mparte regiunea anatomic a
capului i gtului n mai multe nivele. Cunoaterea regiunilor de drenaj este important
pentru localizarea tumorii primare, mai ales n prezena adenopatiilor cervicale cu
punct de plecare neprecizat, precum i n planificarea extensiei rezeciei gtului (Fig. 1).
Aceste nivele sunt urmtoarele [5]:
nivelul I ganglionii submentonieri i submandibulari;
nivelul II ganglionii jugulari superiori, de la ramul superior al mandibulei la bifurcaia
carotidei, i posterior la marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian;
nivelul III ganglionii jugulari mijlocii, aflai n regiunea delimitat superior de osul hioid,
i inferior de cartilajul cricoid;
nivelul IV ganglionii jugulari inferiori, din aria delimitat superior de cartilajul cricoid
pn la marginea superioar a claviculei;
nivelul V ganglionii localizai n triunghiul posterior delimitat anterior de muchiul
sternocleidomastoidian, posterior de muchiul trapez i inferior de clavicul;
nivelul VI ganglionii din compartimentul delimitat superior de osul hioid pn la marginea
superioar a manubriului sternal inferior;
De notat c metastazele sunt rare la acest nivel n absena metastazelor n regiunile centrale.
nivelul VII ganglionii localizai inferior de marginea suprasternal n mediastinul superior.
Muchiul
sterno-
cleidomastoidian
Osul hioid
Cartilajul tiroidian
Membrana
crico-hioidian
VII
dup AJCC Cancer Staging Manual, 2002
FIGURA 4-1. Nivelele de localizare a ganglionilor sferei ORL
DIAGNOSTIC
Examen clinic
Anamneza include:
istoricul de cancer familial;
istoricul fumatului (numr de pachete/an, durat, status actual);
consumul de alcool (cantitate i tip de buturi);
evidenierea altor factori de risc [8].
PROGNOSTIC
Fr tratament, supravieuirea median este de circa 4 luni.
Cel mai important factor prognostic al cancerelor ORL este stadiul bolii la momentul
diagnosticului. Supravieuirea la 5 ani pentru stadiul I depete 80%, dar se reduce
la 40% n stadiile III-IV. Prezena adenopatiilor palpabile la nivelul gtului scade
supravieuirea cu 50%, la aceeai dimensiune a tumorii (T).
Gradul de difereniere (G) prezint o importan prognostic mai redus.
Un factor major de risc este existena unui cancer ORL n antecedente. Dup 3 ani,
dezvoltarea unui nou cancer (plmn, alt localizare ORL) devine principala cauz
de morbiditate i mortalitate [2,14].
Continuarea fumatului i consumului de alcool crete expunerea la carcinogeni i
scade tolerana la tratament.
Cu excepia carcinoamelor nazofaringiene i de glande salivare, majoritatea
recidivelor survin n primii 2-3 ani dup tratament [13].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul cancerelor ORL este complex, alegerea modalitilor terapeutice depinznd
de stadiul i sediul bolii, preferina pacienilor i rezultatul funcional [12].
n general, chirurgia sau radioterapia singure sunt suficiente la pacienii cu cancere ORL
n stadiul I sau II, pentru majoritatea sediilor.
Pentru mai mult de 60% dintre pacienii cu boal local avansat (stadiul III i IV cu Mo)
se recomand combinarea acestor dou opiuni.
Chimioterapia este n general rezervat pacienilor cu boal metastatic sau recidivat
[2,3,4,5,13].
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Chirurgia reprezint principala modalitate de tratament al cancerelor ORL.
Procedura presupune excizia tumorii primare i a extensiei loco-regionale (invazie
local, adenopatii).
La nivelul tumorii primare, exereza trebuie s fie complet, cu margini de siguran
oncologic de mai muli milimetri n toate direciile. Acest deziderat este relativ simplu
de ndeplinit n cazul tumorilor de mici dimensiuni, dar nu poate fi obinut la tumorile
extinse dect cu preul unor dilacerri importante, ce vor necesita intervenii reparatorii
(chirurgie plastic) n acelai timp operator sau ulterior, pentru un rezultat cosmetic
acceptabil i meninerea funciei [3,4,5].
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Radioterapia (RT) este la fel de eficace ca i chirurgia ca modalitate unic de tratament
n stadiile iniiale de cancere ORL (ex. T1-2).
Alegerea tratamentului n aceste stadii depinde de calitatea vieii, rezultatele cosmetice
i opiunile terapeutice disponibile n caz de recidiv.
n tumorile local avansate (ex. T3-4), RT trebuie asociat cu chirurgia. n general RT
postoperatorie este de preferat RT preoperatorii (control local superior i cretere
minim a supravieuirii) [11].
Radioterapia postoperatorie
Indicaii pacienii cu risc crescut de recidiv:
tumori T4, margini de rezecie nguste (< 5 mm) sau pozitive;
invazie perilimfatic sau perivascular.
adenopatii multiple sau voluminoase i/sau cu invazie extracapsular [14].
Tehnic: mare varietate de tipuri de fracionare DT medii de la 50 Gy/3 sptmni
pn la 70 Gy/7 sptmni (standard = 1.8-2.0 Gy/zi x 5 zile):
Studiile randomizate privind RT hiperfracionat accelerat ca modalitate primar de
tratament n boala local-avansat au demonstrat creterea controlului local, dar fr sau doar
cu o cretere minim a supravieuirii.
Tipurile de RT (doz, fracionare, indicaiile de brahiterapie) variaz n funcie de
localizarea specific i de tipul de RT (definitiv sau adjuvant).
Rezultate: reducerea ratei recidivelor loco-regionale pentru tumorile cu risc de
recidiv crescut, de la aproximativ 50% la 15%.
Progresele actuale RT au impus tehnici de iradiere superioare, ce permit o mai mare
precizie n administrarea tratamentului. Tehnicile conformaionale i Intensity
Modulated Radiation Therapy (IMRT) permit astzi o iradiere adaptat la volumele-int, cu protecia mai bun a esuturilor din jur (dar cu ct etalarea este mai scurt,
cu att sunt mai intense reaciile acute). Ratele de control ale tumorii sunt identice cu
cele obinute prin RT convenional [12,13,14].
Radioterapia preoperatorie
Indicaii: pacienii cu tumori ORL local avansate la limita rezecabilitii, precum cele
cu adenopatii latero-cervicale fixe; permite adesea excizia unor tumori considerate
iniial nerezecabile;
Tehnic: DT 40-50Gy/4-5 sptmni;
Rezultate: procentul recidivelor loco-regionale este mai mare dect dup RT postoperatorie [9,11].
Radioterapia definitiv
Se recomand n:
tumora primar i masele tumorale ganglionare nerezecabile DT 70 Gy (2 Gy/zi);
staiile ganglionare cu risc sczut de invazie DT 50 Gy (2 Gy/zi).
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Cancerele sferei ORL nu fac parte din categoria neoplaziilor pentru care chimioterapia
citotoxic poate s obin vindecarea; n formele local avansate se poate obine doar
ameliorarea supravieuirii, n asociaie cu chirurgia sau radioterapia.
Citostatice active: cisplatin (RR=30%), metotrexat (RR=30%), bleomicin (RR=30%), 5fluorouracil (RR=15%), vincristin (RR=20%), ifosfamid (RR=15-30%), carboplatin
(RR=15-30%), paclitaxel i gemcitabin [6].
Ratele de rspuns globale depesc rar 30-35%, iar supravieuirea la 1 an este < 30%.
Chimioterapia cancerelor ORL poate prezenta indicaii de neoadjuvan, adjuvan (?),
paliaie i concomiten cu radioterapia [15].
URMRIRE
Modalitile de urmrire post-terapeutic optim a pacienilor cu cancere ORL nu sunt
clare. Scopul urmririi este depistarea precoce a recidivei regionale/ metastazelor.
Pacienii cu cancere ale sferei ORL tratai cu intenie curativ trebuie urmrii prin
examene clinice la fiecare 1-3 luni, n primului an dup tratament, la 2-4 luni n anul 2,
la 3-6 luni n anii 3-5 i la fiecare 6-12 luni ulterior.
Rezultatele examinrii fizice vor orienta spre alte investigaii: radiografia toracic
(controversat!), ecografia abdominal, examenul CT/ IRM, scintigrafia osoas,
examinrile endoscopice ORL cu biopsii din regiunile suspecte. n cazul n care glanda
a fost inclus n cmpul de iradiere, se recomand evaluarea periodic a funciei
tiroidiene (TSH, T3, T4) la intervale de 1, 2 i 5 ani [2].
Prevalena crescut a abuzului de alcool i fumat la aceti pacieni creeaz premisele
dezvoltrii celei de a doua neoplazii i altor boli asociate (cardiovasculare, hepatice).
boala persistent.
Controlul local este de 95% n tumorile T1, 85% n tumorile T2, 50-75% n tumorile T3,
i 20% n cele T4 [34].
Abordul chirurgical corect al unei tumori maligne a orofaringelui se face traversnd
mandibula; exerezele pe cile anatomice nu permit dect rareori un gest oncologic
radical. Intervenia de baz este bucofaringectomia transmandibular, aceasta putnd
fi lrgit ctre limb sau ctre vlul palatin, i necesitnd uneori plastie cu lambouri
miocutanate (cel mai frecvent din marele pectoral).
n cursul unui abord lateral, limfadenectomia cervical homolateral trebuie realizat
sistematic, chiar i n absena adenopatiilor palpabile.
Radioterapia extern exclusiv este metoda terapeutic de elecie n carcinoamele
orofaringiene T1 i T2, mai ales cnd sunt infiltrative.
Volumele-int de iradiat includ ariile ganglionare cervicale bilaterale, pn la DT
minime de 50 Gy. Tumora primar va primi o doz suplimentar pn la 65-75 Gy, n
funcie de talia i aspectul macroscopic. Tumorile extinse la limb, cu infiltraie
premandibular profund, prezint contraindicaii pentru RT exclusiv [30].
Dup chirurgia de exerez, trebuie administrat sistematic iradiere extern posterioar,
att pe patul tumoral, ct i pe ariile ganglionare [36].
Chimio-radioterapia este un standard acceptabil n cancerul orofaringian local
avansat, atunci cnd se dorete prezervarea organului. Studiile randomizate au
demonstrat ameliorarea semnificativ att a controlului loco-regional, ct i a
supravieuirii prin administrarea CHT concomitent cu RT, comparativ cu RT singur.
Toxicitatea tratamentului asociat presupune ns ca pacienii s prezinte un status bun
de performan i resurse psiho-sociale adecvate [35].
STRATEGIE TERAPEUTIC
Stadiile I i II
Opiunile terapeutice curente sunt:
Chirurgia, modalitate terapeutic preferabil cnd deficitul funcional este minim
(cazul cancerelor de pilier amigdalian).
Radioterapia, ce poate fi preferat cnd se prevede existena unui deficit funcional
major (cazul tumorilor bazei limbii).
Stadiul III
Tratamentul standard este reprezentat de chirurgie, cu radioterapie postoperatorie. Sunt
n curs de evaluare clinic:
Chimioterapia neoadjuvant (preoperatorie);
Chimioterapia n asociaie cu radioterapia;
Radioterapia cu modaliti de hiperfracionare i/sau brahiterapia;
Utilizarea acidului 13-cis-retinoic (Isotretinoin) timp de 1 an pentru a preveni
dezvoltarea tumorilor secundare ale cilor aero-digestive.
Stadiul IV
Tratamentul este complex i reclam un abord pluridisciplinar. Standardul terapeutic
este radioterapia i/sau chimioterapia, eventual chirurgia (dac este fezabil).
CANCERELE BAZEI LIMBII
Cancerele bazei limbii (CBL) cuprind tumorile maligne dezvoltate n poriunea
orofaringelui delimitat anterior de V-ul papilar lingual i posterior de epiglot.
Majoritatea pacienilor se prezint cu durere i disfagie; alte semne frecvente sunt:
adenopatiile cervicale, pierdere ponderal, otalgie i trismus.
Examinarea bimanual concomitent cu palparea digital reprezint momentul esenial al
examenului fizic. Aproximativ 70% din pacienii cu leziuni T1 de baz a limbii prezint
adenopatii palpabile (20-30% bilaterale); riscul de adenopatii metastatice crete direct
PRINCIPII DE TRATAMENT
Carcinoamele palatului moale sunt tratate de elecie cu RT definitiv, deoarece
tumorile sunt adesea difuze i prezint risc de afectare bilateral.
Leziunile circumscrise, de mici dimensiuni, pot fi ocazional tratate chirurgical.
n tumorile T1-2 se obin vindecri n 90%, i respectiv 77% din cazuri. Ratele de
supravieuire la 5 ani ating 86% n stadiul II, 59% n stadiul III i 39% n stadiul IV [34].
Cancerele hipofaringelui i esofagului cervical
DIAGNOSTIC
Tumorile maligne ale hipofaringelui (situate ntre un plan superior care trece prin osul
hioid, i un altul inferior prin marginea cartilajului tiroid) reprezint circa 0.6% din
totalul tumorilor maligne i 7-10% din cele ORL. Mai mult de 95% sunt carcinoame
epidermoide.
Elementele principale care sugereaz diagnosticul de cancer al hipofaringelui sunt:
disfagia (iniial ocazional), odinofagia, disfonia, otalgia reflex (frecvent);
adenopatia cervical (frecvent: 25% la debut, 50% n total).
Cancerele hipofaringelui au o evoluie n general grav, datorit diagnosticului frecvent
tardiv i a frecvenei metastazelor ganglionare i viscerale [36].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul const n asocierea dintre chirurgia radical (faringectomie parial sau
total, sau faringolaringectomie total) i RT extern adjuvant, sau ntr-o iradiere
definitiv, eventual concomitent cu CHT.
Rezecia chirurgical presupune de regul i evidarea ganglionar jugulo-carotidian
de aceeai parte cu tumora.
n stadii iniiale (T1,No-1), tratamentul poate fi conservator rezecie parial a sinusului piriform
afectat i a unei pri a structurii supraglotice a laringelui i reconstrucie imediat cu partea
restant a faringelui (sau RT extern definitiv). n tumorile peretelui posterior, cu extensie
limitat, se poate preconiza, dar n cazuri rare, chirurgia limitat cu repararea plastic a faringelui
n mai muli timpi. Neoplaziile extinse necesit un tratament chirurgical mutilant
(laringofaringectomie total sau parial), asociat cu o morbiditate crescut.
Rezultatele modeste la distan au sugerat asocierea postoperatorie a RT cu doze
crescute (60-65 Gy n 6-7 sptmni) [3,4,8].
Radioterapia definitiv cu energie nalt (DT 60-65 Gy) trebuie utilizat n leziunile
T2. Suplimentarea de doz (boost) se poate administra pe cmpuri mai reduse (focar
tumoral) pn la DT 70-75Gy. Tumorile exofitice de mici dimensiuni ale peretelui
faringian posterior (T1T2) pot fi de asemenea obiectul RT exclusive.
Este n curs de evaluare chimio-radioterapia concomitent, aplicat carcinoamelor
esofagului toracic cu rezultate ncurajatoare.
Se recomand administrarea a 2 cicluri de CHT cu 5-FU i cisplatin n sptmnile 1 i 4, dup
efectuarea RT pn la DT 50 Gy. Aceast modalitate ar permite conservarea funciei organului, cu
rezultate egale cu intervenia chirurgical n termenii ratelor de supravieuire.
O alt strategie terapeutic aflat actual n studiu este chimioterapia de inducie
(neoadjuvant); pacienii care obin rspuns complet dup 2-3 cicluri ar urma s
beneficieze de RT definitiv, restul necesitnd tratament chirurgical [57].
n formele avansate, tratamentul este pur paliativ (terapie de suport) [24].
Ratele de control local sunt de 65-80% n stadiul T1-2 i de 50% n stadiul T3-4 [56].
Tumorile de mici dimensiuni, fr adenopatii metastatice, prezint o supravieuire la 5 ani de
70%; n formele avansate, aceasta nu depete 25%. Un prognostic mai modest este nregistrat n
tumorile esofagului cervical (supravieuire la 5 ani 10-15%), fiind ns net favorabil n cazurile de
fr metastaze ganglionare (No) sau la distan [14].
STRATEGIE TERAPEUTIC
Stadiul I
Laringofaringectomia cu disecia ganglionilor cervicali (limfadenectomia cervical)
rmne considerat terapia standard.
Larigofaringectomia parial sau rezecia unilateral pot avea succes n conservarea
vocii doar n localizrile tumorale din sinusurile piriforme (peretele lateral superior).
RT postoperatorie cu doze mari este recomandat de majoritatea terapeuilor.
Stadiul II
Laringofaringectomia cu limfadenectomie cervical, asociat cu RT postoperatorie,
este obligatorie n tumorile T2. Unele tumori T2 de mici dimensiuni pot fi tratate (cu
rezultate similare) numai prin iradiere.
Exist opinii n favoarea administrrii preoperatorii a RT (doze mari pe sediul
tumorii primare i pe ambele arii ganglionare cervicale, incluznd ganglionii
cervicali laterali i retrofaringieni), n scopul creterii controlului local al bolii.
CHT preoperatorie este studiat n trialurile clinice cu scopul de a crete controlul
tumorii, supravieuirea i, n plus, ansele de conservare a funcionalitii. Au fost
utilizate mai multe citostatice, dar nici unul nu a demonstrat pn n prezent o
ameliorare semnificativ a rezultatelor.
Stadiul III
Asocierea chirurgiei cu RT (adesea preoperatorie) este opiunea terapeutic standard.
La pacienii cu forme local avansate de boal rmne n curs de evaluare asocierea
CHT cu RT. Nu este cunoscut pn n prezent cea mai bun modalitate de asociere
CHT-RT, i nici un protocol de CHT nu poate fi recomandat ca optim.
Stadiul IV
Forme rezecabile
Asocierea chirurgiei cu RT postoperatorie a devenit standard.
CHT neoadjuvant poate crete ansele de conservare a funciei laringelui.
Forme nerezecabile (invazia larigelui, cartilajului tiroid, esuturilor moi ale gtului)
Opiunile terapeutice standard actuale sunt:
RT definitiv;
CHT-RT concomitent (dei nu amelioreaz supravieuirea general, crete ratele de
conservare a organului) cea mai bun modalitate de asociere nu este cunoscut.
RT hiperfracionat cu sau fr CHT n curs de studiu.
Boala recidivat
Opiunile terapeutice actuale sunt:
rezecia chirurgical (n cazul eecului dup RT), dac este tehnic posibil;
RT (eecului dup chirurgie), dac nu a fost utilizat deja n doze totale curative;
chirurgia de salvare, dac este tehnic posibil;
CHT pentru recidivele la distan [34].
Cancerele cavitii nazale i sinusurilor feei
DIAGNOSTIC
Epidemiologia, istoria natural, simptomele frecvente de debut, riscul de metastazare
ganglionar i prognosticul cancerelor foselor nazale sau al sinusurilor feei sunt
asemntoare cu celelalte cancere ale sferei ORL.
Majoritatea sunt carcinoame epidermoide i cel mai frecvent prezint o cretere lent,
cu o inciden crescut a metastazrii la distan.
Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer al foselor nazale sau al sinusurilor
feei sunt urmtoarele:
rinoree, obstrucie nazal;
epistaxis major sau n cantitate mic, recurent;
tumor vegetant sau ulcerat vizibil rinoscopic;
Clasificarea pe stadii clinice cea mai frecvent utilizat este aceea TNM propus de
AJCC/UICC n 2002 [28].
TABEL 4-4. Stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 a CNF
T (tumora primar)
Tx
tumora primar nu poate fi evaluat
To
absena tumorii primare
Tis
carcinom in situ
T1
tumor limitat la nazofaringe
T2
tumor extins la esuturile moi
T2a
tumor extins la orofaringe i/sau cavitatea nazal, fr extensie parafaringeal*
T2b
tumor cu extensie parafaringeal*
T3
tumor cu invazie a structurilor osoase i/sau sinusurilor paranazale
T4
tumor cu extensie intracranial i/sau implicarea nervilor cranieni, invazia fosei
infratemporale, hipofaringelui, orbitei sau spaiului masticator
(*extensie parafaringeal = infiltraie tumoral postero-lateral, depind fascia faringo-bazilar)
N (adenopatiile loco-regionale)
Distribuia i impactul prognostic al metastazelor ganglionare regionale ale CNF (n special tipul
nedifereniat) sunt
diferite fa de alte cancere ale sferei ORL i justific utilizarea unei alte clasificri N.
Nx
adenopatiile regionale nu pot fi evaluate
No
absena adenopatiilor regionale
N1
adenopatie(i) unilateral(e)* 6 cm, superioare fa de fosa supraclavicular**
N2
adenopatii bilaterale 6 cm, superioare fa de fosa supraclavicular**
N3
adenopatie(i)* > 6 cm i/sau extensie n fosa supraclavicular**
N3a
adenopatie(i) > 6 cm
N3b
orice adenopatie inclus (total sau parial) n fosa supraclavicular
(* ganglionii de pe linia median sunt considerai ipsilaterali)
(**fosa supraclavicular [relevant pentru stadializarea CNF]. = regiunea triunghiular descris
iniial n
clasificarea stadial Ho, definit prin 3 puncte: a) marginea superioar a extremitii sternale a
claviculei, b)
marginea superioar a extremitii externe a claviculei, i c) punctul de unire al gtului cu umrul.
Trebuie notat c
aceast regiune include aadar poriunile caudale ale nivelelor IV i V)
M (metastazele la distan)
Mo
absena metastazelor la distan
M1
prezena metastazelor la distan
Gruparea pe stadii
Stadiul 0
Tis
No
Mo
Stadiul I
T1
No
Mo
Stadiul IIA
T2a
No
Mo
Stadiul IIB
T2b
No
Mo
T1-2
N1
Mo
Stadiul III
T1-2
N2
Mo
T3
No-2
Mo
Stadiul IVA
T4
No-2
Mo
Stadiul IVB
Orice T N3
Mo
Stadiul IVC
Orice T Orice N M1
HISTOLOGIE
Clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) mparte CNF n trei tipuri:
tip I (carcinom scuamos keratinizat) - potenialul cel mai crescut de diseminare
Boala recidivat
Reiradierea sediului primar al tumorii sau a adenopatiilor (RT extern cu doze
limitate pe cmpuri reduse i/sau brahiterapie interstiial sau intracavitar) ca
suplimentare (boost) pe locul recidivei se poate efectua dac dozele administrate
anterior o permit, sau intervalul de la prima iradiere este mai lung.
Rezecia recidivei poate avea unele rezultate la pacieni selectai.
n cazul bolii metastatice sau recidivei locale ce nu poate fi abordat chirurgical, se
pot ncerca radioterapia i/sau chimioterapia paliativ.
TABEL 4-6. Chimioterapia paliativ pentru boala recidivat sau metastatic [43]
2
Docetaxel
100 mg/m
I.V. (perfuzie > 1h)
ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni (RR 27-42%)
Metotrexat
60 mg/m2
I.V.
ziua 1
Se repet sptmnal.
Gemcitabin
1250 mg/m2
I.V.
zilele 1,8,15
Se repet la fiecare 4 sptmni (eventual n asociaie cu RT).
Ifosfamid
2000-3000 mg/m2 I.V.
zilele 1-4
Uromitexan (MESNA )
60-100% din doza de ifosfamid
zilele 1-3
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
Vinorelbin
30 mg/m2
I.V.
ziua 1
Se repet sptamnal, eventual + 5-FU (RR 55%, durata medie a rspunsului 12,7 luni)
Topotecan
1.5 mg/m2
I.V.
zilele 1-5
Se repet la fiecare 3 sptmni.
Capecitabin
2500 mg/m2
P.O.
zilele 1-15
Se repet la fiecare 3 sptmni.
Recomandri ESMO 2007:
Tratamentul bolii localizate
Radioterapia (RT) reprezint principala opiune, fiind o component esenial a
tratamentului cu intenie curativ n carcinoamele de nazofaringe (CNF) nediseminate.
Stadiile IA i IIA se recomand a fi tratate prin RT singur, iar stadiile III i IV prin
chimio-radioterapie (CHT-RT) concomitent urmat de chimioterapie (CHT) adjuvant
(I,A). CHT-RT concomitent poate fi luat n considerare n stadiul IIB de boal (III,B).
RT se efectueaz pe cmpuri mari, care includ tumora primar, regiunile adiacente
considerate de risc pentru diseminare microscopic i ambele pri ale gtului. RT
selectiv este recomandat n stadiul No de boal. Prin consens, se va administra o doz
total de 70 Gy pentru eradicarea tumorilor voluminoase i doze de 50-60 Gy pe
regiunile cu risc potenial. Pentru minimalizarea riscului de toxicitate tardiv (n special
la nivelul structurilor neurologice adiacente), nu se recomand hiperfracionarea (>2 Gy/
fracie) i hiperfracionarea (1.6 Gy/fracie) (III,A).
Agentul chimioterapic utilizat concomitent cu RT este cisplatin (I,A).
Nu a fost nregistrat un avantaj de supravieuire pentru CHT adjuvant singur, n timp
ce asocierea concomitent a RT cu CHT adjuvant cu cisplatin i 5-fluorouracil s-a
demonstrat a fi benefic (I,A).
Tratamentul bolii recidivate sau metastatice
Recidivele locale de dimensiuni reduse sunt potenial curabile; principala problem o
reprezint alegerea terapiei adecvate: nasofaringectomia, brahiterapia, radiochirurgia,
RT stereotaxic, RT cu intensitate modulat sau o asociaie ntre chirurgie i RT, cu sau
fr CHT concomitent. Deciziile terapeutice vor fi adaptate fiecrui pacient, lund n
considerare: volumul, localizarea i extensia tumorii recidivate (III,B).
Recidiva regional este tratat prin disecia radical a regiunii cervicale (dac este
rezecabil), asociat sau nu cu brahiterapie postoperatorie (pe catetere plasate
intraoperator) (III,B).
n CNF metastatice, CHT se va lua n considerare la pacienii cu status adecvat de
performan. Cisplatin i 5-fluorouracil sunt agenii citostatici utilizai curent n prima
linie de tratament. Alte citostatice active includ: paclitaxel, gemcitabina i capecitabina,
care pot fi utilizate att n monoterapie ct i n asociaii (IV,C)
URMRIRE
Recomandare ESMO 2007:
Urmrirea pacienilor cu CNF include: examinarea periodic a nazofaringelui i
regiunii gtului, investigarea funciei nervilor cranieni i, evaluarea simptomelor
sistemice pentru identficarea metastazelor la distan [66].
Cancerul de laringe
DIAGNOSTIC
Elementele clinice sugestive pentru diagnosticul de cancer laringian sunt:
disfagia progresiv cu odinofagie (localizri supraglotice), dispneea (forme avansate);
prezena rar a adenopatiilor latero-cervicale ca semn clinic de debut;
evoluia progresiv silenioas i lent pn la afonie i obstrucie respiratorie;
predominana net la sexul masculin (20:1), fumtori i consumatori de alcool [44].
STADIALIZARE
Clasificarea pe stadii clinice cea mai frecvent utilizat este aceea TNM propus de
AJCC/UICC n 2002 (Tabel 1). Att stadializarea TNM, ct i decizia terapeutic n
cancerul laringian in cont de subdiviziunile anatomice ale laringelui: supraglotic, glotic
i subglotic [28].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Decizia terapeutic n cancerele laringelui este dificil deoarece trebuie avut n vedere
echilibrul ntre riscul vital i conservarea funciei; tendina de a oferi pacienilor un
tratament conservator poate asocia un risc crescut de recidiv, ce poate fi ns diminuat
prin controale periodice (suficient motivate n cazurile ce nu au beneficiat de terapii
radicale). Recidiva local poate fi bine controlat prin mijloacele terapeutice existente,
dac diagnosticul este stabilit precoce.
Intervenia chirurgical parial (conservatorie), funcional, asociat cu RT
postoperatorie, determin rezultate asemntoare cu chirurgia radical mutilant.
Eficacitatea RT este proporional cu integritatea organului (vascularizaie optim) i
dimensiunile tumorii (reduse). Carcinoamele infiltrative sunt mai puin curabile prin
RT, aceasta fiind contraindicat n cazurile de invazie a cartilajului. Deficienele de
vascularizaie expun la risc major de condrit i necroz dup RT postoperatorie.
Alterrile tisulare mpiedic controlul corect clinico-endoscopic.
n carcinoamele laringiene n stadiul T3No, dup 3 cicluri de chimioterapie primar
cu C-DDP i 5-FU, se poate opera o mprire a pacienilor n dou categorii: cei ce
vor beneficia de o intervenie conservatoare (responsivi la CHT i RT) i cei ce
trebuie propui pentru intervenie radical (neresponsivi) [50].
CANCERELE LARINGIENE SUPRAGLOTICE
Tumorile supraglotice mici pot fi tratate prin laringectomie parial.
Tehnica cea mai indicat este laringectomia orizontal supraglotic (rezecia 1/3
superioare a cartilajului tiroid i a coninutului su corzile vocale false, epiglota,
pliurile aritenocricoglotice trecnd razant de comisura anterioar i prin fundul
ventriculului); aceasta conserv vorbirea i deglutiia, ns nu este bine tolerat la
pacienii cu disfuncii respiratorii (risc de aspiraie).
Pacienii cu tumori T1-T2 la distan de planul glotic pot fi tratai prin RT extern
exclusiv (DT 65-70 Gy). RT determin un control local la 80% din pacieni, evitnd
pe ct posibil corzile vocale, dar cu condiia de a nu scdea DT [46].
Tumorile supraglotice cu extensie la glot, mai ales cele infiltrative, trebuie tratate
prin laringectomie total urmat de RT postoperatorie [47].
Laringectomia total const n extirparea complet a laringelui, valeculelor, cartilajelor
cricoidiene, urmat de reconstrucia cii digestive (separat de cea respiratorie) prin
tubulizarea faringelui i anastomozarea sa la trahee (stoma). Toate funciile laringelui
sunt abolite. Laringectomia total este indicat n tumorile avansate (T2-T3) i n cadrul
interveniilor de salvare pentru cancerele restante dup RT.
n tumorile avansate (T3) exofitice, RT extern singur constituie alternativa de
elecie; chirurgia poate fi pstrat ca intervenie de salvare. La pacienii inoperabili,
RT obine controlul local n 35% cazuri [36].
n toate situaiile, evaluarea adenopatiilor regionale este indispensabil.
Circa 1/3 din tumorile fr adenopatii clinic evidente prezint metastaze ganglionare
microscopice. n tumorile limitate (T1-2) se recomand disecia bilateral selectiv
(sampling) pentru stadializare.
Prezena adenopatiilor palpabile constituie a priori o indicaie de chirurgie, indiferent de
mrimea tumorii iniiale.
n tumorile avansate (T3No), CHT preoperatorie (protocol PF, 2-3 cicluri) determin
creterea ratelor de control local i a posibilitii de tratament chirurgical conservator.
Controlul local poate fi obinut n 95-100% din cazuri n tumorile T1, n 80-85% din
cazuri n T2, n 65-75% din cazuri n T3 i n < 50% din cazuri n T4. Ratele de
vindecare pentru cancerele precoce (T1-2,No) sunt de peste 80%. Circa 50% din
pacienii cu cancere T3 pot fi vindecai, n timp ce peste 2/3 din cei cu T4 vor deceda
prin evoluia neoplaziei. Prezena metastazelor ganglionare scade nivelele de
supravieuire la 5 ani la 40-60% [47,48].
CANCERELE LARINGIENE GLOTICE
Glota reprezint sediul cel mai frecvent al cancerelor laringiene. Aproximativ 60%
dintre acestea sunt diagnosticate n stadiul T1 i 20% n T2. Pstrarea mobilitii corzii
vocale presupune prezena invaziei numai la nivelul submucoasei. Corzile vocale
adevrate sunt srace n vascularizaie limfatic, fapt ce va determina o raritate a
prezenei adenopatiilor latero-cervicale. Tratamentul tumorilor corzilor vocale depinde
de extensia tumorii.
n carcinoamele in situ, opiunile terapeutice sunt: chirurgie conservatorie (stripping,
cordectomie, hemilaringectomie vertical), vaporizare cu laser sau RT (DT 65 Gy pe
un cmp limitat exclusiv la regiunea glotic, fr iradiere ganglionar profilactic).
Rezultatele sunt echivalente pentru chirurgie i RT, iar recidivele vor fi tratate printr-o a doua
intervenie chirurgical. Recidivele multiple ridic suspiciunea unei componente infiltrative
tumorale i necesit o abordare terapeutic mai agresiv.
Tumorile T1-2 vor fi tratate fie prin laringectomie parial, fie prin RT definitiv
(DT 65-70 Gy). n carcinoamele glotice localizate, RT cu intenie curativ este
preferat n locul chirurgiei (mai puine sechele), iar n stadiul T2No este metoda
terapeutic de elecie [38].
Tratamentul standard al tumorilor T3 cu localizare glotic a fost laringectomia, dar n
ultimul timp sunt descrise tentative de a se efectua iniial RT preoperatorie, urmate
de laringectomie de salvare n prezena bolii reziduale [44].
Cancerele glotice care fixeaz corzile vocale (T3-4) trebuie s fac obiectul unei
chirurgii radicale de tipul laringectomiei totale, urmat de iradierea postoperatorie
sau, n scopul unei bune conservri a vocii, vor fi tratate prin chimio-radioterapie.
Chimioterapia de inducie urmat de RT definitiv este o alt alternativ terapeutic,
care determin prezervarea laringelui la un procent mai crescut de pacieni cu cancer
laringian avansat, dar nu amelioreaz supravieuirea [49].
Chimio-radioterapia determin rate crescute de succes n conservarea laringelui i
malignitate.
HISTOLOGIE
Majoritatea tumorilor glandelor salivare sunt benigne, tipul histologic cel mai frecvent
fiind adenomul pleiomorf (cretere foarte lent, paucisimptomatic, frecvent la nivelul
glandelor parotide).
Aproximativ 20-25% dintre tumorile glandelor parotide, 35-40% dintre cele
submandibulare, 50% dintre cele palatine i 95-100% dintre cele sublinguale sunt
maligne.
Varietile histologice ale carcinoamele glandelor salivare sunt urmtoarele, n ordinea
frecvenelor relative:
carcinom mucoepidermoid (35%);
carcinom adenoid chistic (cilindrom) (25%);
adenocarcinom (25%);
carcinom pleiomorf (12%);
carcinom nedifereniat (10%);
carcinomul epidermoid (5-10%);
carcinomul acinos i papilifer (4%);
tumori diverse i rare limfoame non-hodgkiniene (1-5%) [60,61].
Carcinoamele glandelor salivare sunt mprite histologic n tumori:
cu grad sczut de malignitate (low-grade): majoritatea carcinoamelor mucoepidermoide, carcinoamele cu celule acinice;
cu grad crescut de malignitate (high-grade): restul carcinoamelor mucoepidermoide,
carcinoamele adenoid chistice, cele epidermoide, pleiomorfice, nedifereniate i
tumorile mixte [61,62].
STADIALIZARE
Clasificarea pe stadii clinice cea mai frecvent utilizat este aceea TNM, propus de
AJCC/UICC n 2002 (Tabel 1) [28].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul tumorilor glandelor salivare este n principal cel chirurgical; chimio- i
radioterapia nu prezint dect un rol paliativ sau adjuvant n anumite cazuri.
Majoritatea neoplasmelor parotidiene (75%) sunt puin agresive, cu evoluie clinic
previzibil, fiind tratate cu succes prin parotidectomie superficial sau parial. Pacienii
cu leziuni n stadiul T1-2 prezint o probabilitate foarte mare de supravieuire la 5 ani
(70-95%), spre deosebire de cei cu stadii T3-4 (20-30%) [64].
Neoplaziile cu grad redus de malignitate T1-T2 (carcinoamele cu celule acinice i
cele mucoepidermoide low-grade) sunt tratate numai prin parotidectomie (cu
protejarea nervului trigemen) cu margini de siguran oncologic. Nu se recomand
terapie adjuvant datorit istoriei naturale a acestor tumori.
Toate tumorile high-grade i cele low-grade de dimensiuni mari vor fi tratate prin
parotidectomie total i excizia ganglionilor limfatici clinic palpabili.
n tumorile high-grade, chirurgul va practica obligatoriu disecia ganglionilor
postero-laterali ai gtului (nivelele II-V), chiar dac nu sunt clinic apareni, datorit
incidenei foarte crescute a micrometastazelor n aceste grupe.
Radioterapia i/sau chimioterapia postoperatorie pot ameliora supravieuirea la aceti
pacieni.
Pentru localizrile la nivelul glandelor salivare minore, posibilitile de rezecie depind
de localizare.
Principiul general este acela de a practica excizia chirurgical cu extensie maxim
posibil, n ciuda posibilului aspect fals de tumor bine localizat, prezent n special
n carcinoamele adenoid chistice.
Prezena metastazelor ganglionare impune limfadenectomia n bloc cu tumora
primar. Tratamentul profilactic al ganglionilor limfatici regionali nu este