PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama Kelompok

: KELOMPOK II

Tempat praktik

: RSUD BANYUMAS

Tanggal Pengkajian

: 20 Januari 2015

Diagnosa: Appendiksitis (Post Op)

I. Pengkajian
A. Identitas Diri klien
Nama
: Sdr. A
Tempat/Tanggal Lahir
:
Umur
: 20 Tahun
Agama
: Islam
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: TAMAT SD
Suku
: Jawa (Indonesia)
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Tanggal Masuk RS
: 17 Februari 2015
Sumber Informasi
: Klien dan keluarga
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Lama Bekerja
:Alamat
:
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lainlain): istri
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SD
Alamat
:
B. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sakit di daerah bekas operasi.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 17 Februari 2015
dengan keluhan nyeri bekas luka operasi dan keluar nanah serta darah
pada bekas operasi appendiknya. Kemudian dipindahkan ke ruang rawat
inap di Ruang Dahlia. Pada tanggal 20 Februari 2015 dilakukan

pengkajian pasien mengatakan nyeri di perut kanan bawah jika bergerak,

batuk, miring kiri kanan dan duduk. Nyeri seperti di cubit-cubit dengan
skala nyeri 6.
Pasien sebelumnya juga di rawat di PKU Penggalang pada tanggal 12
Februari 2015 kemudian pasien di rujuk ke Rumah Sakit di Kroya pada
tanggal 13 Februari 2015 dan di diagnosa oleh dokter appendiksitis dan
colelitiasis. Setelah itu di operasi appendiknya. Setelah 4 hari di rawat
ternyata bekas operasinya rembes keluar darah, nanah, dan cairan
berwarna kuning. Lalu pasien pada tanggal 17 Februari 2015 dirujuk ke
RSUD Banyumas dan di rawat diruang pasien di diagnosa Abses
Appendik.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit lambung pada tahun 2012.
Pasien juga mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Jika sakit hanya berobat ke puskemas atau membeli obat di apotek.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit seperti ini.

Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
: Garis keturunan
: Sdr. A

C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

(Pola fungsional Gordon merupakan pengkajian yang terintegrasi,
dimana pada setiap pola sudah meliputi hasil pengkajian fisik-bio-psikodan spiritual).
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Riwayat medis sebelumnya: penyakit lambung dan colelitiasis
Penyakit: ada
Pembedahan: belum pernah
Riwayat penyakit kronis: tidak ada
Riwayat imunisasi: .... Tetanus ....pneumonia ... Influenza ... MMR
... Polio(I-IV) .... hepatitis B
Merokok : .... tidak merokok ..-.. sudah berhenti merokok (semenjak
sakit)
Meminum alkohol: jumlah/jenis 1000 cc/hari jenis minuman keras
Tanggal terakhir meminum alkohol pada tanggal 11 Frekuensi penggunaan
alkohol setiap hari.
Obat-obatan (resep/non resep): pasien tidak pernah mengkonsumsi jamujamuan dan beli obat diapotik sendiri, pasien selalu periksa ke dokter.
Nama obat

Dosis

Frekuensi
penggunaan

Dosis terakhir

Riwayat alergi (terangkan terhadap apa) pasien tidak ada riwayat alergi
Persepsi tentang kesehatan: .....baik ..... sedang ..... buruk
Kebiasaan manajemen kesehatan:
Apa bila klien sakit langsung segera berobat ke Puskesmas
Berolahraga secara teratur? .... iya tidak
Kemanan: ...-.. menggunakan alat khusus (sebutkan)
Kewaspadaan:
.-..
menggunakan
pengaman
tempat
tidur
(siderils) ...-..restraints ..-. keamanaan kondisi di tempat kerja dan di
rumah (tanyakan tentang tangga, karpet, kondisi lantai rumah, dan lainlain):
Pasien mengatakan kondisi rumahnya cukup baik dan layak untuk tinggal
Kesimpulan dari data Pola persepsi kesehatan dan manajemen
kesehatan, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data:
Berdasarkan data diatas pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS: pasien mengatakan ingin cepat sembuh, semua kesembuhan
penyakitnya dipasrahkan kepada Allah SWT.
DO: tampak tenang, meminum obat sesuai resep teratur.
b. Pola nutrisi dan metabolik
TB: 165 cm BB: 55 Kg
Fluktuasi (turun dan naiknya) BB 6 bulan terakhir...-....
Jenis diet/pembatasan: ..... biasa ....rendah garam ... diabetes ...suplemen
lainnya....
Napsu makan: .... normal ... meningkat .. .. menurun yaitu ( porsi)
Intoleransi terhadap makanan: .. .. mual .. .. muntah, jelaskan: makanan
yang berasal dari laut.
Makan: .... sendiri .... dengan bantuan
Kondisi mulut: .... merah jambu .... inflamasi ... lembab .... kering
...lesi/ulserasi
Jelaskan : karena klien kurang terpenuhi nutrisinya,
gigi/geraham...-...menggunakan
gigi
palsu..-..bagian

atas

(sebagian/seluruhnya) ..-.. bagian bawah (sebagian/seluruhnya).

Menggunakan cairan intravena yaitu RL 20 tpm, Metronidazol (guyur)
Lokasi insersi: Abdomen (vertical dan horizontal)
Menggunakan sonde (NGT) ..-.. menggunakan Gastronomi ..-..

Menggunakan WSD
Kondisi kulit:
Warna
:...pucat,...keabu-abuan,..merah jambu,...jaundice,..sianosis,
...kemerahan
Suhu
: .... hangat, ...dingin, ....panas
Kelembaban : .. .. kering .... lembab.... lembab dan dingin,...diaphoresis
Edema
: ....pitting (skala: +,++,+++)/ .. .. non piting
Turgor
: .. .. baik (elastis), ....buruk (tidak elastis)
Pruritus Tidak terjadi
Keutuhan Kulit terjaga
Memar/lesi, jelaskan (ukuran, lokasi) .............-.................
Suhu tubuh: 37,9 C di axila
Kesimpulan dari data Pola nutrisi dan metabolik, yang akan di lanjutkan
untuk dirumuskan pada analisa data:
Ds : Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan, tidak
nafsu makan
Do : BB sebelum sakit: 55 Kg, BB sesudah sakit: 50 kg. Mengalami
penurunan BB 5 kg.
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Warna pucat, suhu 37.9 C di axila
- Nafsu makan menurun
- Tidak terdapat edema pada ektremitas atas dan bawah
c. Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB),
Pasien mengatakan BABnya di pempers.
Frekuensi : 2x/hari
Kosistensi : cair
Warna
: kuning
Jumlah
: 100 cc
Masalah
: .... konstipasi .. .. diare ....inkontinensia
Kebiasaan buang air kecil (BAK),
Pasien mengatakan BAKnya lancar tetapi lewat kateter
Warna
: kuning khas
Kejernihan : jernih tetapi kadang keruh
Jumlah
: 500 cc/hari
Masalah
: ... frequency .-.. disuria ..-. nokturia ..-.urgensi ..-.
hematuria .-.. retensi.-..rasa terbakar (burning) .-.. menunggu
pada

permulaan

miksi

(hesitancy).-...miksi

terputus

(intermittency)..-.menetes

pada

akhir

miksi

(terminal

dribbling)..-..rasa belum puas.-..rasa tertekan.

Inkontinensia: ..iya...tidak...siang..malam hari...kadang-kadang...kesulitan
Pengguanaan alat bantu : .... kateter sementara(intermitten).-..kateter
menetap (indwelling)..-.kateter eksternal.-.celana
inkontenesia (inkonten briefs)
Ostomi (sebutkan jenis) : ...-...dengan bantuan (..-.) perawatan mandiri(.-.)
Inspeksi abdomen
:....simetris...rata..bulat...obesitas
Auskultasi abdomen
:.. ..bunyi usus normal....hipoaktif....hiperaktif
Palpasi abdomen
:.....lembut...kaku.. .tegang (jelaskan): Distensi
(jelaskan)
: tidak terdapat distensi usus
Kesimpulan dari data Pola eliminasi, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data:
DS : Pasien mengatakan ada masalah dengan BAB yaitu mencret
DO : - konsistensi lembek warna kuning
- BAK warna khas, kejernihan, jernih kadang keruh, jumlah
-

500 cc/hari
Abdomen :
Inspeksi : simestris, terdapat 2 luka bekas operasi dengan
panjang 15 cm (vertikal) dari mulai pusat sampai simpisis
pubis dan 10 cm (horizontal) dari mulai simpisis pubis
dextra sampai ke titik Mc Burney, tidak terdapat benjolan.
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen

kuadran kanan bawah

Perkusi: Timpani
Bising usus : 15x/menit
d. Pola aktivitas dan olahraga
Muskuloskeletal
[- ] Tremor
[ -] Atrofi
[ -] Pembengkakan
Kemampuan perawatan diri:
0 = independen 1 = dengan bantuan alat 2 = dengan bantuan orang lain 3 =
dengan bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung/tidak dapat melakukan
Aktiviats sehari-hari

Skala

0
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Pindah dari tempat tidur
Transfering
Ambulating
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah tangga

Alat bantu: .-.. tidak ada...kruk.....pengaman tempat tidur...walker.....traksi

/penyangggah...lain-lain (sebutkan)...................................................
Gaya berjalan: [] normal [] terbatas (jelaskan)
Range of motion (ROM): [] normal []terbatas (jelaskan)
Postur:[ ] normal [ ] kifosis [ ] lordosis [ ] skoliosis
Defomitas: [ ] ada [ ] tidak ada
Amputasi: .............-..............prostesis...................-...............................
Pengkajian perkembangan fisik: [] normal [ ] abnormal, jelaskan
Kardiovaskuler
Denyut nadi (DN): [] 90 x/menit teratur [ ] tidak teratur [] kuat [] lemah
[ ] DN radial [ ] DN apical
Tekanan darah: .....(berdiri) 130/90 mmHg(berbaring).....mmHg (duduk)
Ekstremitas:
Suhu rabaan:[ ] dingin [] hangat [ ] panas
Capillary refil: [] < 3 detik [ ] > 3 detik [ ] cepat [ ] lambat [ ]warna
(jelaskan)
Humaans sign: [] negatif [ ] positif
Kuku: [ ] normal [ ]menebal []lainnya (kuku tampak pucat)
Distribusi rambut pada ekstremitas: [] normal [ ]abnormal (jelaskan)
Denyut nadi: 90 x/menit brakhialis.....femoral....popliteal..posttibial....dorsalis
[ ]teraba [ ] menggunakan Doppler
Claudication:[ ] ada [ ] tidak ada
Pernafasan
Inspeksi dada: [] simetris [ ] asimetris

Frekuensi pernafasan: 22 kali/menit...kedalaman([ ]dangkal [ ]dalam

[ ]abdominal [ ] diagragma)[] teratur [ ] tidak teratur [ ]periode apnea [ ]
dispnea [ ]dispnea saat istirahat [ ] ortopnea [ ] dispnea saat ekspirasi
Batuk: [ ] kering [ ] produktif (jelaskan) tidak batuk
Auskultasi dada: [ ] creckles [ ]ronchi [ ] friction rub [ ]wheezing
(jelaskan) suara paru vesikuler
Lain-lain: [ ] selang dada [ ]trakeostomi (jelaskan) Tidak ada
Kesimpulan dari data Pola aktivitas dan olahraga, yang akan dilanjutkan
untuk dirumuskan pada analisa data:
DS : pasien mengatakan merasa lemas dan tidak bisa miring kanan
dan kiri
DO : TD: 130/90 mmHg, RR: 22 x/menit, N: 90 x/ menit, S: 37,9c
- Auskultasi dada vesikuler
- Inspeksi tidak terdapat iktukordis dan tidak terjadi retraksi
dinding dada
- Pasien masih tampak lemah berbaring
e. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur:
Lama
: 3 jam malam hari
Waktu tidur : 01.00 sampai dengan 04.00
Merasakan dapat beristirahat sesudah tidur [ ] iya [ ] tidak, terbangun
sepanjang malam [] iya [ ] tidak
Metode yang digunakan untuk tidur:
[ ] minum obat (jelaskan): tidak mengkonsumsi obat untuk tidur
[ ] minum air hangat
[ ] kebiasaan (mandi, membaca, nontontv, mendengarkan musik)
Kesimpulan dari data pola istirahat dan tidur, yang akan dilanjutkan
untuk dirumuskan pada analisa data:
DS : Pasien mengatakan kurang tidur
DO :
- Lama tidur 3 jam pada malam hari, waktu tidur 01.00 04.00
WIB
- Kantung mata terlihat menghitam
f. Pola kognitif dan persepsi
Tingkat kesadaranm: [] sadar penuh [ ]letargi/lesu [ ] mengantuk [ ]
stupor [ ] koma
Mood (subjektif): [ ] senang [ ] irritable [ ] tenang [ ] bahagia [ ] euforia
[] cemas [ ] ketkutan [ ] lain-lain (jelaskan)

Afek (objektif): [] kagetan [ ] marah [] sedih [ ] santai [ ] memuakkan [ ]

takut [ ] datar [ ]tumpul [ ] sempurna
Tingkat orientasi: [ ] orang [ ] tempat [ ] waktu [] orang terdekat
Memori: jangka pendek [ ] baik [ ]terganggu jangka panjang [ ] baik [ ]
terganggu (jelaskan) Tidak terdapat masalah
Pupil: [] isokor [ ] anisokor, refleks terhadap cahaya langsung/tidak
langsung [] segera [ ] lambat
Reflek: [] normal [ ] tidak ada refleks (skala +, ++, +++)
Kekuatan menggenggam: kanan [] kuat [ ] lemah kiri [ ] kuat [ ] lemah
Mendorong/menarik: kanan [ ] kuat [ ] lemah kiri [ ] kuat []lemah
Lain-lain: [ ] mati rasa [ ] kesemutan
Nyeri (PQRST)
[ ] menyangkal adanya nyeri
Pencetus/propokatif (mobilisasi di tempat tdur yaitu miring kanan dan kiri,
bergeser, duduk, ketika tersentuh pada daerah luka dan batuk)
Pereda/meringankan/Paliative(p): melakukan secara pelan dan hati-hati
Quality (Q)/seperti apa nyeri dirasakan:seperti ditusuk-tusuk dengan
frekuensi sewaktu-waktu
Region (R): Abdomen kuadran kanan bawah
Severty/scale (S)/keparahan/Skala/Intensitas: (Skala0-10): skala 6
Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadi nyeri: saat bergerak dan
batuk serta saat bersentuhan dengan luka
Isi pikir : Panca indra:
Lapang pandang: [] dalam batas normal [ ] menggunakan kaca mata [ ]
menggunakan lensa kontak [ ] buta
Prostesis: [ ] mata buatan (kiri/kanan)
Pendengaran: [] dalam batas normal [ ] terganggu (kiri/kanan) [ ]tuli
(kiri/kanan) [ ] menggunakan alat bantu dengar [ ] tinnitus [ ] ada
pengeluaran cairan dari telinga
Sentuhan: [] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan)pasien masih
bisa menyentuh barang dan mengetahui jenisnya [ ] kesemutan [ ]mati rasa
Penciuman:[] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan)tidak
mengalami gangguan, dapat membedakan bau yang satu dengan bau yang
lainnya.
Kemampuan untuk:
Berkomunikasi: Bahasa yang digunakan jawa

Pasien bisa membaca dan tidak pelo.

Kemampuan membuat keputusan (subjektif): [] mudah [ ] terganggu
sebagian [ ] sulit
Kesimpulan dari data pola kognitif dan persepsi, yang akan dilanjutkan
untuk dirumuskan pada analisa data:
DS: pasien mengatakan mengetahui bahwa sedang sakit dan di rawat
inap di ruang Dahlia RSUD Banyumas. Pasien mengatakan sakit
pada daerah operasi.
DO:
- Skala nyeri 7 seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi sewaktusewaktu terutama ketika bergerak, duduk, batuk dan
tersentuh pada daerah operasi, luka burst vertical + 20x12
-

cm, kedalaman 2,5 cm

Pengkajian Luka Bates Jensen
a. Ukuran : 20 x 12 cm. skor 3
b. Kedalaman : 2cm, kehilangan seluruh kulit dengan kerusakan
yang luas, otot yang rusak. Skor 5
c. Tepi luka : dapat dibedakan, terlihat dengan jelas dan

berdekatan. Skor 2
d. Under mining : tidak ada. Skor 1
e. Tepi jaringan nekrotik : tidak ada jaringan nekrotik. Skor 1
f. Jumlah jaringan nekrotik : tidak ada. Skor 1
g. Tipe exudates : serosanguenous, encer, merah pucat. Skor 3
h. Jumlah exudates : banyak. Skor 5
i. Warna kulit : merah terang. Skor 2
j. Edema prefer/ tepi jaringan : tidak ada pembengkakan. Skor 1
k. Indurasi jaringan : tidak ada. Skor 1
l. Jaringan granulasi : tidak ada granulasi. Skor 1
m. Epitalisasi : < 25% luka tertutup. Skor 1
Total Skor 27. Kesimpulan Degenerasi luka (13-60/>)
Pasien tampak meringis menahan sakit.
Pasien tampak meremas benda (kasur/bantal) dan tampak

ketegangan otot
g. Pola persepsi diri dan konsep diri
Penampilan: [ ] tenang [] cemas [ ] irritable [ ] menolak [ ] gelisah [ ]
berpenampilan/berpakaian sesuai [ ] rapih
Tingkat kecemasan:

Subjektif (Skala0-10) Skala..............

Objektif [] wajah kemerahan [ ]perubahan volume suara [ ] perubahan
kualitas suara (gemetar/ragu-ragu) [ ] ketegangan otot
(menggenggam tinju santai/mulut terkunci)
Bahasa tubuh (jelaskan):
Kontak mata:ketika diajak berbicara kontak mata selalu memadang lawan
bicara.
Menjawab pertanyaan: [] segera [ ] ragu-ragu
Pandangan terhadap diri sendiri (subjektif): [] positif [ ] netral [ ]
kadang-kadang negatif
Tingkat pengontrolan terhadap situasi (subjektif): (Skala 0-10)
Citra tubuh (subjektif): (Bagaimana pendapat pasien tentang perubahan
struktur atau fungsi tubuh karena penyakit?) [ ] tidak ada perubahan [ ]
tidak tahu pasti [ ] ada perubahan (jelaskan)tidak ada perubahan karena
penyakinya.
Kesimpulan dari data Pola persepsi diri dan konsep diri, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data:
DS: pasien mengatakan ada perubahan pada fisiknya, luka bekas operasi
peradangan usus terbuka 2 kali, terlihat lebih kurus dari sebelum sakit.
DO:
- Pasien tampak tenang
- Pasien selalu memamdang kontak mata langsung dengan lawan
-

bicara
Selalu menjawab pertanyaan dengan mudah dan langsung

Pola peran dan berhubungan (relantionship)

Dengan siapa pasien tinggal: [ ] sendirian [] bersama dengan siapa:
keluarga (istri dan kedua anaknya)
Menikah : ........... Anak: mempunyai 4 anak kandung
Keluarga terdekat: istri dan anaknya.
Pekerjaan : Petani
Status pekerjaan: [ ] karyawan [] pekerja paruh waktu [ ] pekerja tetap [ ]
pensiuanan [ ] tidak bekerja
Sistem pendukung: [] pasangan [ ] tetangga/teman [ ] keluarga
berdekatan [ ] keluarga berjauhan [ ] tidak ada

Interaksi keluarga(jeklaskan):baik, pasien selalu berbicara dan berdiskusi

dengan istri dan anaknya ketika akan memutuskan sesuatu.
Tanyakan kepada pasien:
Bagaimana perhatiannya (concern) tentang penyakit?: Baik, pasien tidak
menganggap suatu musibah yang paling buruk, pasien percaya bahwa
penyakitnya akan sembuh.
Apakah ketika dirawat di rumah sakit menyebabkan perubahan peran yang
bermakna: pasien adalah sebagai kepala keluarga dan yang mecari nafkah,
karena sekarang pasien sakit dan sedang dirawat inap di ruang Dahlia
aktifitas mencari nafkah terganggu
Aktivitas sosial: [] aktif [ ] terbatas [ ] tidak ada
Aktif berpartisipasi dalam hal: lingkungan tempat tinggal seperti
pengajian dan kerja bakti, gotong royong.
Perasaan kenyamanan dalam situasi social (subjektif): [] nyaman [ ] tidak
nyaman
Kesimpulan dari data pola peran dan berhubungan (relantionship),
yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data:
DS : pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anaknya, keluarga dari
istri dan pasien,dengan tetangga baik. Pasien selalu berkomunikasi dan
jika akan membuat keputusan selalu melibatkan istri dan sesekali
melibatkan anaknya.
DO:
- Istri dan Anak selalui menunggu pasien selama dirawat dirumah
sakit
- Banyak keluarga dan tentangga yang datang untuk menjenguk
h. Pola seksualitas dan reproduksi
Laki-laki:
Riwayat masalah prostat; [ ] ada [ ] tidak ada
Riwayat pengeluaran dari penis (penile discharge), perdarahan, lesi [ ] ada
[] tidak ada___ jelaskan tidak ada gangguan
Pemerikasaan prostat terakhir: .................-............................................
Riwayat penyakit menular seksual : [ ] ada [ ] tidak ada
Apakah masalah-masalah perhatian (concern) seksual saat ini?
Kesimpulan dari data Pola seksualitas dan reproduksi, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data:

DS : pasien mengatakan selama berhubungan intim dengan istrinya tidak

ada masalah.
DO:
- Rukun dengan istinya
i. Koping dan toleransi stres
Tanda-tanda stres berlebihan

(menangis,

meremas-remas

tangan,

mengepalkan tinju) jelaskan klien tampak pasrah dengan keadaan saat ini
dan sabar akan kesembuhannya
Tanyakan kepada pasien tentang:
Cara utama mengatasi stress: pasien selalu berdiskusi dengan keluarga
dalam mengatasi maslah, pasien selalu sholat dan berdoa pasrah kepada
Allah SWT terutama untuk kesembuhan penyakitnya.
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit:
(finansial, perawatan diri): finansial, karen selama sakit tidak bekerja,
pendapatan hanya dari istri yang menggantikannya bekerja, tidak ada
pendapatan tambahan yang lainnya.
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: [ ]
iya [] tidak ___ jelaskan : klien dalam satu tahun terakhir tidak
mengalami kehilangan sesorang yang didekatnya
j. Pola nilai-nilai dan keyakianan
Agama: [] islam [ ] Kristen [ ] Protestan [ ] Katolik [ ] Hindu [ ] Budha
[ ] Yahudi [ ] Lainnya...............................................................................
Tanyakan kepada pasien tentang:
Keterbatasannya dalam menjalakan agama: selama dirawat inap pasien
tidak menjalankan ibadah seperti shalat
Praktik beragamanya: menjalankan sholat wajib 5 waktu.
Perhatiannya (concern) berkaitan dengan kemampuannya mempraktikkan
kewajiban agamanya: [ ] ada [ ] tidak ada___ jelaskan...........................
Kesimpualan dari data pola koping dan toleransi stress, yang akan
dilanjutkan untuk di rumuskan pada analisa data:
DS : pasien mengatakan semua maslah pasti ada jalan keluarnya, sehingga
pasien dan keluarga tidak dibawa stres semua masalahnya(penyakit) untuk

II.

kesembuhan dipasrahkan kepada Alloh SWT.

DO : Klien tidak terlihat selalu melakukan shalat wajib 5 waktu
Pemerikasaan penunjang:

a. Laboratorium:
Pemeriksaan darah rutin tanggal 14 Januari 2015 :
Jenis pemeriksaan

Nilai normal

WBC
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

3.70 10.1
1.63 2.99
1.09 2.99
.240 790
.030 - .440
0.00 0.80
4.60 5.58
12.9 15.9
37.7 53.7
81.1 96.0
27.0 31.2
31.8 35.4
11.5 14.5
155 366
5.90 10.6

Hasil
(satuan)

Darah kimia
-

Total protein = 4.35 g/dl nilai normal 6.6-8.7 g/dl

Globulin
= 2.23 g/dl nilai normal 0-5 g/dl
Ureum
= 32.7 mg/dl nilai normal 10-50 mg/dl
Creatinin
= 0.65 mg/dl nilai normal 0,50-1.20 mg/dl
Albumin
= 2.12 g/dl nilai normal 3,46-4,8 g/dl
Abnormal :
- Leukocytosis
- Neutropedia
- Monocytosis
- Secophilia
- Anemia
- Microlityc RBC
- Thrombocytosis
- Microcytic PLT
b. Pengobatan:
1. Terapi Farmakologis
Tanggal 20 Februari 2015

Interpretasi
Meningkat
Meningkat

IUVD RL 20 tpm
Injeksi meropenem 2 x 1 gram
IUVD Metronidazol 3 x 500 mg (guyur)
Injeksi Ketorolac 3 x 3 mg
Ranitidin 50gr 2 x 1 ampul

Tanggal 21 Februari 2015

- IUVD RL 20 tpm
- Injeksi meropenem 2 x 1 gram
- IUVD Metronidazol 3 x 500 mg (guyur)
- Injeksi Ketorolac 3 x 3 mg
- Ranitidin 50gr 2 x 1 ampul
2. Perawatan
- Ganti Balutan sehari sekali
c. Hasil pemerikasaan penunjang :
USG
: terdapat peradangan pada appendik dan sudah
megalami abses
Laborat
:
- Hemoglobin : 10,6 mg/dl ( nilai normal : 12.9 15.9 mm/dl)

III.

Pathofisiologi (pathways)

IV.

ANALISA DATA
Nama
Ruangan
Diagnosa Medis
Tanggal masuk
Tanggal Pengkajian

: Tn. S
: Dahlia
: Post Op Appendiksitis (abses appendik)
: 17 Januari 2015
: 20 Januari 2015

No

Data Subjektif dan Objektif

Etiologi

1.

DS: Pasien mengatakan nyeri luka

Agen cidera

bekas operasi appendik dengan

fisik

skala nyeri 6 seperti di cubit-cubit,

dengan frekuensi hilang timbul
lebih terasa jika batuk, miring kiri
dan kanan, duduk dan tersentuh
benda.
DO:
-

Pasien tampak merintih dan

terjadi ketegangan otot
P : abses luka operasi
Q : seperti di cubit-cubit
R : Abdomen
S:6
T : hilang timbul, jika

Masalah
Keperawatan
Nyeri akut

mobilisasi, tersentuh benda

dan batuk
2.
3.

DS:
DO:
DS: Pasien mengatakan datang dari Intoleransi

Hambatan

IGD RSUD Banyumas kemudian

aktivitas

mobilitas fisik

tidur dan aktivitas dibantu keluarga

Kekuatan otot
5
5
5
5
Pemeriksaan
Kaku kuduk : Tanda lasegue : Tanda kernig : Tanda brudzinski I : Tanda brudzinski II : DS: pasien mengatakan sering

Tingkat

Ketidakefektif

menangis karena merasa bahwa

persepsi

an koping

penyakitnya tidak bisa sembuh dan

kontrol yang

dibawa ke ruang Dahlia dengan

brankar. Selama dirawat pasien
hanya bisa melakukan aktivitas
seperti mengambil makanan dari
meja disampingnya, pasien juga
mengatakan sulit membolak
balikan badan, duduk ditempat
tidur karena sakit pada luka bekas
operasinya. Aktivitas dibantu oleh
ibunya.
DO:
Pasien terlihat berbaring ditempat

4.

sudah lama sekali dirawat di rumah tidak adekuat

sakit, pasien merasa malu dengan

penyakitnya, pasien mengatakan

keluarga mendukung kesembuhan
pasien dengan berobat, yang
mengambil keputusan dikeluarga
adalah pasien, saat sakit pasien
meminta bantuan dengan istrinya.
Nafsu makan dan minum pasien
baik, pola tidur malam 7 jam dari
jam 21:00 s/d 04:00. Harapan
pasien saat ini pasien ingin cepat
pulang ingin bertemu dengan
cucunya.
DO: pasien menangis saat ditanya
tentang penyakitnya
5.

DS: Pasien mengaku beragama

islam, pasien mengatakan
semenjak sakit tidak pernah shalat
karena susah untuk bergerak dan
pasien tidak mengerti cara
bertayamum dan shalat di tempat
tidur. Pasien mengatakan selalu
meminta kesembuhan kepada
Tuhan YME.
DO: pasien tidak bisa bangun
mengambil air wudhu, tidak
terlihat shalat pada waktu shalat.
Pasien bertanya tentang cara shalat
ditempat tidur dan cara

Penyakit fisik

Hambatan
religiositas

bertayamum.
V. RENCANA KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut b/d Agen

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rasional

Pain management :
- Untuk
cidera fisik.
keperawatan selama 3x 24 Lakukan penilaian terhadap
mengetahui
Data penunjang:
nyeri, lokasi, karakteristik
jam,
diharapkan
nyeri
tingkatan nyeri
DS: Pasien
dan faktor faktor yang dapat
pasien teratasi. dengan
dalam waktu
mengatakan nyeri luka
menambah nyeri
indicator.
tertentu
operasi dengan skala
Amati isyarat non tentang
- Melihat ekspresi
Indikator
IR ER
nyeri 7 seperti
ketidaknyaman
secara verbal
Tingkat
2
4

Fasilitasi
lingkungan
yang
ditusuk-tusuk, dengan
maupun non
nyeri
nyaman
frekuensi sewaktuEkspresi
2
4
verbal
Bantu pasien menemukan
waktu lebih terasa jika nyeri pada
- Membatasi
posisi yang nyaman
batuk, miring kiri,
lingkungan
wajah
Ajarkan tehnik non
Gelisah/
3
4
duduk dan tersentuh
sekitar
farmakologis stimulasi
- Melatih stimulasi
ketegangan
benda
kutaneus
kutaneus
otot

Kolaborasi
medis dalam
DO:
Untuk
Durasi nyeri 3
4
- Pasien tampak
Merintih
2
4
pemberian analgetik untuk
mengurangi rasa
merintih dan terjadi
dan
mengurangi nyeri
nyeri

Kolaborasi
dengan
dokter
ketegangan otot
menangis
Skala:
bila nyeri belum berhasil
P : terbukanya luka
1. Ekstrem
operasi
2. Berat
3. Sedang
Q : seperti di tusuk
4. Ringan
tusuk
5. Tidak ada
R : Abdomen
S:7
T : sewaktu-waktu,

Setelah dilakukan tindakan

Rencana Tindakan

jika mobilisasi,
tersentuh benda dan
2

batuk
Kerusakan integritas

Setelah dilakukan tindakan

jaringan berhubungan

keperawatan selama 3x24

dengan gangguan

jam, wound healing: tujuan

sirkulasi

sekunder tercapai dengan

drainase, warna ,

indicator.

ukuran, dan bau

Catat karakteristik

Indikator
Granulasi
Formasi
scar
Ukuran luka
mengecil
Skala :

IR
2
2
2

ER
4
4

Wound care
- panjang + 20x12
Pantau karakteristik
cm, kedalaman
luka, termasuk
+ 2,5 cm

cairan secret yang

keluar
Catat setiap

perubahan luka
Ganti balutan sesuai

kebutuhan
Pertahankan teknik

steril ketika
melakukan

perawatan luka
Bersihkan dengan

NaCl 0,9%
Anjurkan pasien dan
keluarga tentang
penyimpanan dan
pembuangan ganti

balutan
Ajarkan pasien dan
keluarga tentang
tanda dan gejala

infeksi
Dokumentasi lokasi

luka, ukuran, dan

3

Hambatan mobilitas

Setelah dilakukan tindakan

fisik berhubungan

keperawatan selama 3x24

dengan intoleransi
aktivitas
Data penunjang:
DS:
Pasien mengatakan

penampilan
Tentukan kemampuan

susah membolak

jam, transfer performance

mobilisasi pasien
Pilih teknik

tercapai dengan indicator.

pemindahan yang

tubuhnya

Indikator
Transfer

IR
2

ER
5

sesuai untuk pasien

Instruksikan individu

dari satu

dalam teknik

permukaan

transfer dari satu

lelah, dan nyeri jika

yang lain

tempat ke tempat

melakukan aktivitas
DO:
- Pasien tampak

sambil

lain (contoh dari

berbaring
Transfer

tempat tidur ke

merasa lemas, mudah

lemas, dan
berbaring di
tempat tidur dan

dibantu keluarga

dari kursi ke

N :71 x/menit
RR : 20 x/menit
S

: 36.8oC

kursi, dari kursi roda

ke kendaraan)
Instruksikan individu

tidur ke
kursi
Transfer

TD: 100/70 mmHg

dari tempat

sesekali terlihat
untuk duduk
TTV:

- Pasien masih

dalam penggunaan

tempat tidur
Skala:
1. Sangat mengancam
2. Substansial
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak mengancam

alat bantu rawat

jalan (kruk, kursi
roda, walkers,

trapeze bar, cane)

Pastikan peralatan
sebelum

menggunakannya.
Tunjukkan teknik,

yang sesuai.
Berikan dorongan
kepada pasien
karena dia belajar
untuk mentransfer

balikkan

- Pasien terlihat
berbaring
ditempat tidur
dan aktivitas
dibantu keluarga

mandiri
Dokumentasikan
kemajuan yang

Ketidakefektifan

Setelah dilakukan tindakan

sesuai
Nilai penyesuaian

koping berhubungan

keperawatan selama 3x24

pasien terhadap

dengan tingkat

jam,

perubahan citra

persepsi control yang

kesehatan pasien meningkat

tubuh, seperti yang

tidak adekuat

dengan indicator

ditunjukkan
Nilai pasien

penerimaan

Indikator
Mengakui

IR
2

status

ER
5

memahami proses

kenyataan

dari situasi
kesehatan
Laporan

mengidentifikasi
1

tujuan pendek dan

harga diri
yang positif
Menyesuaik

jangka panjang yang

2

an

masalah dengan

status
kesehatan
Skala :
tidak

2: jarang menunjukkan
3: kadang menunjukkan
4: sering menunjukkan
secara

menunjukkan

konsisten

cara yang konstruktif

Dorong pasien untuk
mengidentifikasi

pernah

gambaran realistis

menunjukkan

5:

tepat
Bantu pasien untuk
memecahkan

perubahan

1:

penyakit
Bantu pasien dalam

perubahan peran
Dorong sikap
harapan yang
realistis sebagai cara
untuk mengatasi
perasaan tidak

berdaya
Eksplorasi dengan
pasien metode
penanganan
masalah-masalah
kehidupan

sebelumnya
Dorong identifikasi

nilai hidup tertentu

Bantu pasien dalam
pengidentifikasian
respon positif dari

orang lain
Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi,

dan ketakutan
Dorong pasien untuk
mengidentifikasi
kekuatan dan

kemampuan sendiri
Dorong keterlibatan

keluarga yang sesuai

Dorong keluarga
untuk verbalisasi
perasaan tentang
anggota keluarganya

yang sakit
Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis,

pengobatan, dan
5

Hambatan religiositas

prognosis
Setelah dilakukan tindakan Dukungan spiritual

berhubungan dengan

keperawatan selama 3x24

Gunakan komunikasi

keagaman

penyakit fisik

jam,

terapeutik untuk membina

merupakan

pasien meningkat dengan

hubungan saling percaya

upaya

indikator

dan empati
Dorong pasien untuk

meningkatkan

kesehatan

Indikator
Kemampua

IR
1

spiritual

ER
4

mengingat kembali

Kegiatan

religiositas
Ritual

n untuk

pengalaman masa lalu dan

keagamaan

berdoa
Kemampua

fokuskan pada kejadian

dapat

kejadian yang

menambah

memberinya dukungan

keyakinan
dalam

kekuatan spiritual
Perlakukan pasien dengan

rasa hormat
Dorong partisipasi

seseorang
Berkumpul
dengan

anggota keluarga
Berikan privasi dan
kondisi yang tenang untuk

keagamaannya

aktivitas spiritual
Berdoa bersama pasien

berguna untuk

n beribadat
Skala:
1.
2.
3.
4.
5.

Sangat mengancam
Substansial
Sedang
Ringan
Tidak mengancam

Setelah dilakukan tindakan

dukungan spiritual

beragama
-

komunitas

meningkatkan
keyakinan
dalam
beragama

VI.
CATATAN KEPERAWATAN
Nama
: Tn. A

Ruangan
Diagnosa Medis
Tanggal masuk
Tanggal Pengkajian
Hari/ta
No

nggal/

1.

waktu
14 jan
2015

Diagnosa
Keperwatan

: Dahlia
: Post Op Appendiks (Abses Appendiks)
: 17 Januari 2015
: 20 Januari 2015

Implementasi

Respon pasien

Nyeri akut b/d

Melakukan pengkajian nyeri

Pasien mengatakan

Agen cidera

secara komprehensif: durasi,

nyeri masih tetap

fisik

lokasi, frekuensi, kualitas

Mengobservasi reaksi verbal

dengan skala 7
Pasien
terlihat
meringis dan ada

dan nonverbal
Mengontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri

Memonitor vital sign
Mengajarkan tehnik non

farmakologis
Mengkolaborasi analgetik

N :71 x/menit

untuk mengurangi nyeri

Mengkolaborasi dengan dokter

ketegangan otot
TTV:
TD: 100/70 mmHg
RR : 20 x/menit
: 36.8oC

bila nyeri belum berhasil

Klien kooperatif
dan menggunakan
teknik non
faarmakologi
(stimulasi
kutaneus) dengan
isterinya
Nyeri berkurang

Paraf dan
Nama

2.

Memantau karakteristik

dengan skala 6
Pasien mengatakan

integritas

luka, termasuk drainase,

kalau BAB

jaringan

warna , ukuran, dan bau

Mencatat karakteristik

kotorannya juga

Kerusakan

berhubungan

dengan

cairan secret yang

gangguan

keluar
Mencatat setiap

perubahan luka
Mengganti balutan

sesuai kebutuhan
Mempertahankan teknik

sirkulasi

masuk ke luka
Luka (Burst
Abdomen)
bercampur dengan
Feses pasien

steril ketika melakukan

perawatan luka
Membersihkan dengan

NaCl 0,9%
Menganjurkan pasien
dan keluarga tentang
penyimpanan dan
pembuangan ganti

Hambatan

dengan

terjadi infeksi
adalah muncul
kemerahan, bau
tidak sedap, keluar
darah atau neneh,

dan gejala infeksi

Mendokumentasi lokasi

pasien merasa

luka, ukuran, dan

luka, dan bengkak

penampilan
Menentukan kemampuan

Klien masih lemas

mobilisasi pasien
Memilih teknik

mobilitas fisik
berhubungan

mengerti bila

keluarga tentang tanda

3.

balutan
Mengajarkan pasien dan

Pasien mengatakan

pemindahan yang

panas pada daerah

dan hanya tiduran

ditempat tidur

intoleransi
aktivitas

sesuai untuk pasien

Menginstruksikan

Klien masih belum

individu dalam teknik

berjalan dan masih

transfer dari satu

lemas

tempat ke tempat lain

Klien kooperatif

(contoh dari tempat

dan mau berusaha

tidur ke kursi, dari kursi

duduk dengan

roda ke kendaraan)
Menginstruksikan

dibantu

individu dalam

keluarganya

penggunaan alat bantu

TD: 100/70 mmHg

rawat jalan (kruk, kursi

N :71 x/menit

roda, walkers, trapeze

RR : 20 x/menit

bar, cane)
Memastikan peralatan

sebelum

menggunakannya.
Menunjukkan teknik,

yang sesuai.
Memberikan dorongan

: 36.8oC

Klien masih lemas

dan hanya tiduran
ditempat tidur

kepada pasien karena

dia belajar untuk

mentransfer mandiri
Mendokumentasikan
kemajuan yang sesuai

4.

14 jan

Ketidakefektif

Menilai penyesuaian

Pasien mengatakan

2015

an koping

pasien terhadap

sadar bahwa

berhubungan

perubahan citra tubuh,

sekarang sedang

dengan tingkat

seperti yang ditunjukkan

sakit

persepsi

dan memahami proses

control yang

penyakit
Membantu pasien dalam

tidak adekuat

pengobatan yang

pendek dan jangka

dilakukan sekarang

panjang yang tepat

Membangun nilai positif

dengan tujuan

yang realistis sebagai

cara untuk mengatasi
perasaan tidak berdaya
Mendorong verbalisasi
perasaan, persepsi, dan

ketakutan
Mendiskusikan bersama

dirawat di rumah
sakit dan + > 2
bulan dirawat, di
RS Banyumas > 1

keluarga lain untuk

mengatakan

pasien dan

kengen terhadap

memverbalisasi

cucu dan keluarga

perasaan keluarga

dirumah

sedang dirawat
Mendiskusikan dengan

pengobatan, dan

sudah 2 kali

Pasien menangis

mengenai diagnosis,

Hambatan

sedih dan menagis

mensuport anggota

informasi faktual

14 jan

Pasien tampak

minggu dirawat

keluarga mengenai

5.

cepat sembuh

keluarga untuk

tentang pasien yang

akan menurut

mengidentifikasi tujuan

dan motifasi harapan

Pasien mengatakan

prognosis
Menggunakan komunikasi

Pasien
mengangguk
mengerti mengenai
informasi
penjelasan dari
penyakitnya

Pasien menjawab

2015

religiositas

terapeutik untuk membina

berhubungan

hubungan saling percaya dan

dengan

empati
Mendorong pasien untuk

Pasien mengingat

mengingat kembali

berobat dan berdoa

pengalaman masa lalu dan

minta kesembuhan

fokuskan pada kejadian

pada Allah SWT

penyakit fisik

salam dari perawat

kalo sakit terus

kejadian yang memberinya

dukungan kekuatan spiritual

Memperlakukan pasien dengan

rasa hormat
Mendorong partisipasi anggota

keluarga
Memberikan privasi dan

Pasien berdoa dan

kondisi yang tenang untuk

meminta didoakan

aktivitas spiritual
Mengajak pasien berdoa

untuk

kesembuhannya

bersama

Hari/ta
No

nggal/

1.

waktu
15 jan
2015

Diagnosa

Implementasi

Respon pasien

Melakukan monitoring nyeri

Nyeri

Agen cidera

secara komprehensif: durasi,

dengan skala 6

fisik

lokasi, frekuensi, kualitas

Mengobservasi reaksi verbal

Pasien

dan nonverbal
Mengontrol lingkungan yang

tenang

Keperwatan
Nyeri akut b/d

dapat mempengaruhi nyeri

berkurang

terlihat

sedikit rileks dan

Mengganti

Paraf
Dan
Nama

Memanajemen lingkungan

stiklaken,
mengkondisikan

aman dan nyaman

Melatih dan memberi
informasi pada klien dan

membesuk

pengunjung

yang

keluarga untuk mengontrol

nyeri dengan cara distraksi dan

guide imagery
Mengkolaborasikan tindakan
bersama dokter tentang

2.

15 jan

Kerusakan

2015

integritas
jaringan
berhubungan
dengan

pemberian analgesic
Mengobservasi keadaan luka

masih basah, kotor

(burst abdomen)
Melakukan perawatan luka

dengan prinsip steril

Mengajarkan keluarga untuk

terdapat kolostomy.

rajin membersihkan dan

Keluarga sudah tau

mengganti kolostomi bag

Menginformasikan kepada

dan bisa menganti

keluarga mengenai pentingnya

sendiri

gangguan
sirkulasi

Keadaan luka
ada feses dan urin,

kolostomi bag

cuci tangan dan mengajari cuci

tangan yang benar

Memberi informasi dan

Keluarga belum

memotifasi pasien untuk

cuci tangan bersih

dapat melakukan

meningkatkan porsi makan

Mengkolaborasikan tindakan
bersama dokter dan perawat
mengenai tindakan perawatan

3.

15 jan

Hambatan

2015

mobilitas fisik
berhubungan

luka burst abdomen

Menginstruksikan

Klien masih

individu dalam teknik

berbaring di tempat
tidur dan masih

dengan

transfer dari satu

intoleransi

tempat ke tempat lain

aktivitas

(contoh dari tempat

tidur ke kursi, dari kursi

lemas
Klien kooperatif
dan selalu berusaha
miring kanan

roda ke kendaraan)
Memberikan dorongan
kepada pasien karena
dia belajar untuk
mentransfer secara

mandiri
Mendokumentasikan

kemajuan yang sesuai

Menemani dan

Fisioterapi
melakukan latihan
duduk, berdiri pada
pasien

membantu saat melatih

transfer atau mobilisasi

di tempat tidur
Mengkolaborasi
bersama dengan
Fisioterapi mengenai

4.

15 jan

Ketidakefektif

mobilisasi
Menilai pasien

2015

an koping

memahami proses

sadar sekarang

berhubungan

sedang sakit

dengan tingkat

penyakit
Bantu pasien untuk

persepsi

memecahkan masalah

yang biasa saat

control yang

dengan cara yang

sebelum sakit

tidak adekuat

konstruktif
Memotifasi pasien untuk

(bekerja,

mengidentifikasi
gambaran realistis

Pasien paham dan

kegiatan aktivitas

bersosaalisasi,
beribadah)
terganggu

perubahan peran
Menggali perasaan

Pasien mengatakan

pasien metode

menangani masalah

penanganan masalah-

seputar kehidupan

masalah kehidupan

dengan berunding

sebelumnya dan

dengan keluarga,

mengidentifikasi nilai

meminta bantuan

hidup tertentu
Membantu pasien dalam

pada orang lain dan

pengidentifikasian

SWT

berdoa pada Allah

respon positif dari orang

lain
Mendorong verbalisasi
perasaan, persepsi, dan

ketakutan
Mendorong pasien untuk
mengidentifikasi
kekuatan dan
kemampuan sendiri

Hari/ta
No

nggal/

1.

waktu
16 jan
2015

Diagnosa
Keperwatan
Nyeri akut b/d
Agen cidera

Implementasi

Respon pasien

Melakukan monitoring nyeri

Nyeri turun

secara komprehensif: durasi,

menjadi skala 5,

Paraf
Dan
Nama

fisik

lokasi, frekuensi, kualitas

Mengobservasi reaksi verbal

dalam keadaan

dan nonverbal
Mengontrol lingkungan yang

terasa nyeri, terasa

dapat mempengaruhi nyeri

Mengevaluasi teknik non

posisi akan duduk

dan batuk

dilakukan dalam mengurangan

Teknik non

nyeri
Menginstruksikan kepada

farmakologi

respon ketidaknyamanan
terkait luka
Mengkolaborasikan tindakan
dengan dokter dan perawat
mengenai pemberian terapi
2.

16 jan

Kerusakan

2015

integritas
jaringan
berhubungan
dengan
gangguan
sirkulasi

bila tersentuh,

farmakologi yang telah

klien dan keluarga mengenai

tiduran biasa tidak

pengurang nyeri
(seperti nafas
dalam, distraksi
dan guide imagery)
telah dilakukan,
dan sedikit
mengurangi nyeri

anti nyeri
Mencatat karakteristik luka:

tiduran dan

tentukan ukuran luka

Mencatat karakteristik cairan

secret yang keluar

Membersihkan dengan NaCl

untuk

0,9%
Melakukan Perawatan luka

n luka (foto) dan

denga prinsip steril

Menginstruksikan pasien bila

Pasien hanya
memberikan izin
mendokumentasika
mengukur luka
Cairan yang keluar

terjadi nyeri ambil nafas

darah bercampur

dalam, mengobrol dengan

feses, warna luka

perawat atau membayangkan

merah cerah

sesuatu yang indah dan

menyenangkan

Luka (burst

3.

Memberikan informasi kepada

abdomen) kondisi

keluarga dan pasien mengenai

masih kotor

kondisi luka
Mengkolaborasikan tindakan

bercampur feses,

dengan dokter dan perawat

pasien meringis

mengenai terapi selanjutnya

kesakitan,

perawatan luka burst abdomen

Membimbing dan

ketengangan otot +
Pasien terlihat

saat dibersihkan

16 Jan

Hambatan

2015

mobilitas fisik

momotifasi individu

mandiri dalam

berhubungan

dalam teknik transfer di

melakukan posisi

dengan

tempat tidur
Memberikan dorongan

miring, dibantu

kepada pasien karena

berdiri, pada saat

dia belajar untuk

berdiri pasien

mentransfer secara

tampak lemas

mandiri
Mendokumentasikan

belum kuat napak

kemajuan yang sesuai

Menginstruksikan

intoleransi

aktivitas

saat duduk dan

dan gemetaran

keluarga untuk turut

membantu dalam
melakukan mobilisasi

pada pasien
Mendiskusikan dengan
keluarga tentang
informasi bila tidak
dilakukannya mobilisasi

4.

16 jan

Ketidakefektif

pada pasien bed rest

Mendiskusikan dengan pasien

2015

an koping

tentang perasaan yang dirasa

Pasien terlihat
tenang

berhubungan

sekarang untuk kesembuhan

dengan tingkat

dan harapannya
Memotivasi pasien untuk terus

persepsi

control yang

menanamkan hal positif dan

tidak adekuat

kepercayaan akan kesembuhan

Memfasilitasi, mengajarkan

Pasien terlihat lebih

mantap dalam
menjawab
keinginan untuk

dan mendukung pasien untuk

sembuh

selalu mengerjakan ibadah

Pasien terlihat

guna meningkatkan rasa

memejamkan mata

percaya diri, menghilangkan

dan berdoa

stress dan melakukan

mekanisme koping yang
konstruktif

VII.

No

CATATAN KEPERAWATAN
Nama
: Tn. S
Ruangan
: Dahlia
Diagnosa Medis
: Burst Abdomen
Tanggal masuk
: 12 Januari 2015
Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2014

Hari/tang

Diagnosa

gal/waktu

Keperawatan

Evaluasi

Paraf
dan

Nama
1.

14 jan

Nyeri akut b/d

Subjektif: Pasien mengatakan nyeri luka

2015

Agen cidera fisik

operasi dengan skala nyeri 7 seperti

ditusuk-tusuk, dengan frekuensi sewaktuwaktu lebih terasa jika batuk, miring kiri,
duduk dan tersentuh benda.
Objektif :
- Pasien tampak merintih

dan

terjadi ketegangan otot

P : terbukanya luka operasi
Q : seperti di tusuk tusuk
R : Abdomen
S:7
T : sewaktu-waktu, jika mobilisasi,
tersentuh benda dan batuk

Analisa : masalah belum teratasi

IR

Tingkat

IR
awal
2

nyeri
Ekspresi

n otot
Durasi

nyeri
Merintih

Indikator

sekarang
2

ER
4

nyeri pada
wajah
Gelisah/
keteganga

dan

menangis
Keterangan : 1 : ekstrem
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada keluhan
Planning : lanjutkan intervensi
Monitor vital sign
Kolaborasi
analgetik
untuk
mengurangi

nyeri

(ketorolac

3x30mg)
Implementasi :

Melakukan
secara

pengkajian

komprehensif:

nyeri
durasi,

lokasi, frekuensi, kualitas

Mengobservasi reaksi verbal dan

nonverbal
Mengontrol

lingkungan

yang

dapat mempengaruhi nyeri

Memonitor vital sign
Mengajarkan
tehnik

non

farmakologis
Kolaborasi
analgetik

mengurangi nyeri
Kolaborasi dengan dokter bila

untuk

nyeri belum berhasil

Evaluasi : masih
berlangsung/modifikasi tindakan..
1. Monitor TTV
2. Mengontrol lingkungan

yang

dapat mempengaruhi nyeri

3. Kolaborasi
analgetik
untuk

mengurangi nyeri
4. Ajarkan teknik non farmakologi
seperti releksasi distraksi dan
guild imegery
Re-Assasment :
1. Kolaborasi

analgetik

untuk

mengurangi nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologi
seperti stimulasi kutaneus
2.

14 jan

Kerusakan

Subjektif : Pasien mengatakan ada luka

2015

integritas jaringan

bekas opersi yang terbuka di perutnya

Objektif : Ada Burst Abdomen, kondisi

berhubungan
dengan gangguan
sirkulasi

luka kotor dengan isi darah bercampur

feses
Analisa : Masalah Belum Teratasi
Planing :
- Monitoring kondisi luka
- Lakukan perawatan luka
- Instruksikan klien dan keluarga
-

untuk menjaga kebersihan diri

Ajarkan cuci tangan yang benar
Kolaborasi tindakan dengan
dokter dan perawat mengenai
terapi lanjutan dari perawatan

3.

14 jan

Intoleransi

burst abdomen.
Subjektif : Pasien mengatakan merasa

2015

aktifitas b/d

lemas, mudah lelah setelah dari kamar

kelemahan umum

mandi dan membutuhkan bantuan orang

lain.
Objektif : Pasien tampak lemas
- Pasien tampak lelah
- Pasien berbaring sesekali duduk
ditempat tidur

TTV:
TD : 130/90 mmHg
N :105 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,5
Analisa : masalah belum teratasi
Indikator
Saturasi oksigen

IR

R
4

3
3

4
4

dalam rentang
yang diharapkan
Upaya pernafasan
pada respon
aktvitas
Kuat
Kemampuan
berbicara saat
beraktivitas fiisk
Keterangan : 1 : ekstrem
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada keluhan
Planning :
- monitor TTV
- ubah
posisi
pasien

dan

pertahankan serta pantau terhadap

pusing.
Implementasi :

Mengkaji kemampuan melakukan

aktivitas, cata adanya kelelahan

dan kesulitan melakukan aktivitas

Mengkaji
gangguan
keseimbangan

jalan

dan

kelemahan otot
Mengubah posisi pasien dan
pertahankan serta pantau terhadap
pusing.
Memonitor TTV selama dan
sesudah aktivitas
Memberi bantuan aktivitas
Mengajarkan management waktu
untuk mencegah kelelahan

Evaluasi : masih
berlangsung/modifikasi tindakan..
1. Monitor TTV selama dan sesudah
aktivitas
2. kaji gangguan

keseimbangan

jalan dan kelemahan otot

3. Ajarkan
management

waktu

untuk mencegah kelelahan

Re-Assasment :
1. Beri bantuan aktivitas
2. Ubah posisi pasien

sesering

mungkin

No

Hari/tang

Diagnosa

gal/waktu

Keperawatan

Evaluasi

Paraf
dan

Nama
1.

15 jan

Nyeri akut b/d

Subjektif: Pasien mengatakan nyeri luka

2015

Agen cidera fisik

operasi dengan skala nyeri 6 seperti

ditusuk-tusuk, dengan frekuensi sewaktuwaktu lebih terasa jika batuk, miring kiri,
duduk dan tersentuh benda.
Objektif :
- Pasien tampak merintih

dan

terjadi ketegangan otot

P : terbukanya luka operasi
Q : seperti di tusuk tusuk
R : Abdomen
S:6
T : sewaktu-waktu, jika mobilisasi,
tersentuh benda dan batuk

Analisa : masalah belum teratasi

Indikator

IR
aw
al

IR

ER

sekara

Tingkat

ng
2

nyeri
Ekspresi

n otot
Durasi

nyeri
Merintih

nyeri pada
wajah
Gelisah/
keteganga

dan
menangis
Keterangan : 1 : ekstrem
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada keluhan
Planning : lanjutkan intervensi
Monitor vital sign
Ingatkan
selalu
menerapkan
teknik non farmakologi ketika

nyeri terasa
Kolaborasi

analgetik

mengurangi

nyeri

untuk

(ketorolac

3x30mg)
Implementasi :

Melakukan
secara

monitoring

komprehensif:

nyeri
durasi,

lokasi, frekuensi, kualitas

Mengobservasi reaksi verbal dan

nonverbal
Mengontrol

dapat mempengaruhi nyeri

Memonitor vital sign
Mengingatkan dan membimbing

tehnik non farmakologis

Kolaborasi
analgetik

mengurangi nyeri
Kolaborasi dengan dokter bila

lingkungan

yang

untuk

nyeri belum berhasil

Evaluasi : masih
berlangsung/modifikasi tindakan..

1. Monitor TTV
2. Mengontrol lingkungan

yang

dapat mempengaruhi nyeri

3. Kolaborasi
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
4. Ajarkan teknik non farmakologi
seperti rileksasi
Re-Assasment :
1. Kolaborasi

analgetik

untuk

mengurangi nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologi
2.

15 jan

Kerusakan

seperti stimulasi kutaneus

Subjektif : Pasien mengatakan luka jebol

2015

integritas jaringan

jahitan yang jebol dari operasi

berhubungan

sebelumnya, keluarga mengatakan sudah

dengan gangguan

bisa mengganti kolostomy bag

sirkulasi

Objektif : terdapat luka burst abdomen,

kondisi kotor bercampur feses,
klolostomy bag sudah diganti dan sudah
perawatan luka
Analisa : Masalah belum teratasi
Planing :
- Kaji ukuran luka
- Lakukan perawatan luka
- Monitoring kondisi dan contain
-

keluaran dari luka

Kolaborasi tindakan dengan
dokter dan perawat mengenai
perawatan burst abdomen

3.

15 jan

Intoleransi

Subjektif: Pasien mengatakan merasa

2015

aktifitas b/d

lemas, mudah lelah, dan nyeri jika

kelemahan umum

melakukan aktivitas
DO:
- Pasien tampak lemas, dan berbaring
di tempat tidur dan sesekali terlihat
dibantu keluarga untuk duduk
TTV:
TD : 110/70 mmHg
N :75 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.6oC
Analisa : masalah belum teratasi
IR
Indikator

IR
awal

sekara ER
ng

Saturasi

3
4

4
4

oksigen dalam
rentang yang
diharapkan
Upaya
pernafasan
pada respon
aktvitas
Kuat
Kemampuan
berbicara saat
beraktivitas
fiisk
Keterangan : 1 : ekstrem
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan

5 : tidak ada keluhan

Planning :
- monitor TTV
- ubah
posisi
pasien

dan

pertahankan serta pantau terhadap

pusing.
Implementasi :

Mengkaji kemampuan melakukan

aktivitas, catat adanya kelelahan

dan kesulitan melakukan aktivitas

Mengkaji
gangguan
keseimbangan

jalan

dan

kelemahan otot
Evaluasi : masih
berlangsung/modifikasi tindakan..
1. Kaji

adanya

kelemahan

anggota gerak
2. Kaji
kemampuan

pada

berjalan

maupun aktivitas
Re-Assasment :
1. Beri bantuan aktivitas
5. Ubah posisi pasien

sesering

mungkin

No
1.

Paraf

Hari/tang

Diagnosa

gal/waktu

Keperawatan

16 jan

Nyeri akut b/d

Subjektif: Pasien mengatakan nyeri luka

2015

Agen cidera fisik

operasi dengan skala nyeri 5 seperti

Evaluasi

dan
Nama

ditusuk-tusuk, dengan frekuensi sewaktu-

waktu lebih terasa jika batuk, miring kiri,

duduk dan tersentuh benda.
Objektif :
- Pasien tampak merintih

dan

terjadi ketegangan otot

P : terbukanya luka operasi
Q : seperti di tusuk tusuk
R : Abdomen
S:5
T : sewaktu-waktu, jika mobilisasi,
tersentuh benda dan batuk

Analisa : masalah belum teratasi

Indikator

IR
aw
al

IR

ER

sekara

Tingkat

ng
2

nyeri
Ekspresi

n otot
Durasi

nyeri
Merintih

nyeri pada
wajah
Gelisah/
keteganga

dan
menangis
Keterangan : 1 : ekstrem
2 : Berat

3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada keluhan
Planning : lanjutkan intervensi
Monitor vital sign
Evaluasi teknik nonfarmakologi

pengurang rasa nyeri

Kolaborasi
analgetik
mengurangi

nyeri

untuk

(ketorolac

3x30mg)
Implementasi :

Melakukan
secara

monitoring

komprehensif:

nyeri
durasi,

lokasi, frekuensi, kualitas

Mengobservasi reaksi verbal dan

nonverbal
Mengontrol

dapat mempengaruhi nyeri

Memonitor vital sign
Mengevaluasi
teknik

lingkungan

nonfarmakologis

yang

yang

telah

diajarkan
Kolaborasi

mengurangi nyeri
Kolaborasi dengan dokter bila

analgetik

untuk

nyeri belum berhasil

Evaluasi : masih
berlangsung/modifikasi tindakan..
1. Monitor TTV
2. Mengontrol lingkungan

yang

dapat mempengaruhi nyeri

3. Kolaborasi
analgetik
untuk

mengurangi nyeri
4. Ajarkan teknik non farmakologi
seperti rileksasi
Re-Assasment :
1. Kolaborasi

analgetik

untuk

mengurangi nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologi
2.

16 jan

Kerusakan

seperti stimulasi kutaneus

Subjektif : Pasien mengatakan luka jebol

2015

integritas jaringan

jahitan yang jebol dari operasi

berhubungan

sebelumnya, keluarga mengatakan sudah

dengan gangguan

bisa mengganti kolostomy bag, masih

sirkulasi

lupa cara mencuci tangan yang benar

Objektif : terdapat luka burst abdomen,
kondisi kotor bercampur feses,
klolostomy bag sudah diganti dan sudah
perawatan luka, ukuran luka + 20x12 cm
dengan kedalaman 2.5 cm, warna merah
cerah
Analisa : Masalah belum teratasi
Planing :
- Lakukan perawatan luka
- Monitoring kondisi dan contain
-

keluaran dari luka

Kolaborasi tindakan dengan
dokter dan perawat mengenai
perawatan burst abdomen

3.

16 jan

Intoleransi

Subjektif: Pasien mengatakan merasa

2015

aktifitas b/d

lemas, mudah lelah, dan nyeri jika

kelemahan umum

melakukan aktivitas
Objektif :
- Pasien tampak lemas, dan berbaring
di tempat tidur dan sesekali terlihat
-

dibantu keluarga untuk duduk

Saat dilakukan fisioterapi pasien
belum kuat untuk menapak di lantai,
masih gemeteran, beralih dari posisi
tidur ke duduk masih dibantu
TTV:

TD : 120/80 mmHg
N :75 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36.3oC
Analisa : masalah belum teratasi
IR
Indikator
Saturasi

IR
awal

sekara ER

ng
3

3
4

3
4

4
4

oksigen dalam
rentang yang
diharapkan
Upaya
pernafasan
pada respon
aktvitas
Kuat
Kemampuan
berbicara saat
beraktivitas

fiisk
Keterangan : 1 : ekstrem
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada keluhan
Planning :
- monitor TTV
- ubah
posisi
pasien

dan

pertahankan serta pantau terhadap

pusing.
Implementasi :

Mengkaji kemampuan melakukan

aktivitas, catat adanya kelelahan

dan kesulitan melakukan aktivitas

Mengkaji
gangguan
keseimbangan

jalan

dan

kelemahan otot
Evaluasi : masih
berlangsung/modifikasi tindakan..
1. Kaji

adanya

kelemahan

anggota gerak
2. Kaji
kemampuan

pada

berjalan

maupun aktivitas
Re-Assasment :
1. Beri bantuan aktivitas
2. Ubah posisi pasien
mungkin

sesering