UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GRIGORE.T.POPA - IAI
FACULTATEA DE MEDICIN
DISCIPLINA DE PSIHIATRIE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

EVALUAREA DEFICITULUI COGNITIV N
SCHIZOFRENIE I IMPACTUL ACESTUIA ASUPRA
FUNCIONRII SOCIO-PROFESIONALE I A CALITII
VIEII

DOCTORAND:
IRINA SOROCEANU (SCUIU)
COORDONATOR TIINIFIC:
PROF. DR. ROXANA CHIRI

IAI
2012

Cuvinte cheie: schizofrenie, deficit cognitiv, calitatea vieii,

funcionare socio-profesional, endofenotip, vulnerabilitate,
prevenie

CAPITOLUL I. INTRODUCERE. ISTORIC I EVOLUIE CONCEPTUAL

INTRODUCERE
ISTORIC I EVOLUIE CONCEPTUAL
CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA SCHIZOFRENIEI
INCIDEN. PREVALEN. FACTORI DE RISC
CAPITOLUL III TEORII ETIOPATOGENICE N SCHIZOFRENIE
III.1 Teoria biochimic
III.2 Teoria genetic
III.3 Factori constituionali
III.4 Statusul premorbid
III.5 Teoria neurodezvoltrii
III.6 Teoria inflamatorie
III.7 Teoria autoimun
CAPITOLUL IV EVALUAREA DIAGNOSTIC N SCHIZOFRENIE
IV.1. Forme clinice
IV.2. Diagnosticul diferenial al schizofreniei
IV. 3 Stadializarea schizofreniei
IV. 4 Aspecte paraclinice n schizofrenie
IV.4.1 Datele de laborator
IV.4.2. Teste psihologice
CAPITOLUL V DEFICITUL COGNITIV N SCHIZOFRENIE
V.1. Introducere
V. 2 Deficitele cognitive & caracteristicele centrale n schizofrenie

5
7
14
18
18
25
27
28
29
32
33
37
42
47
51
53
54
55
56
56
53

V.2.1. Persistena n timp i stadiul clinic

57
V.2.2 Deficitele cognitive i vulnerabilitatea genetic
59
V.2.3. Deficitele cognitive & factor de prognostic pentru debutul schizofreniei
61
V.2.4 Deficitele cognitive anticipeaz funcionalitatea n schizofrenie
62
V.2.5.Diagnosticul diferenial al deficitelor cognitive din SCH cu cele din alte patologii
64
psihiatrice
V.2.6. Neurobiologia deficitului cognitiv din schizofrenie
65
V.2.7 Deficitul cognitiv & evaluare diagnostic
70
V.2.8 Deficitele cognitive & tratamente actuale, perspective
74
88

PARTEA PERSONAL
CAPITOLUL VI
EVALUAREA DEFICITULUI COGNITIV N SCHIZOFRENIE I A EFECTELOR
ANTIPSIHOTICE ATIPICE ASUPRA ACESTUIA

1. Introducere
2. Ipoteze de lucru
3. Obiectivele studiului
4. Descrierea metodelor i tehnicilor de lucru utilizate
5. Design-ul studiului
6. Rezultate
9. Discuii
CAPITOLUL VII. NEUROCOGNIIA I COGNIIA SOCIAL N SCHIZOFRENIE &
IMPLICAII N FUNCIONALITATEA PACIENTULUI SCHIZOFREN
VII.1Introducere
VII.2 Studiul clinic
A. Ipoteze de lucru
B. Obiective
C. Descrierea metodelor i tehnicilor de lucru utilizate
D. Design-ul studiului
E. Rezultate
F. Discuii
CAPITOLUL VIII
DEFICITUL COGNITIV & CANDIDAT ENDOFENOTIPIC PENTRU
SCHIZOFRENIE?
VIII .1. Introducere
VIII 2. Ipoteza studiului
VIII .3. Obiectivele studiului
VIII .4. Metode
VIII .5. Rezultate
VIII .6. Discuii
CAPITOLUL IX. PROIECT-PROGRAM DE DIAGNOSTIC PRECOCE I
REABILITARE COGNITIV A ADOLESCENILOR CU RISC DE DEZVOLTARE
A SCHIZOFRENIEI
CAPITOLUL X. CONCLUZII
ANEXE
BIBLIOGRAFIE

89
91
91
93
95
113
155
168
169
168
168
169
171
174
182

184
185
185
185
187
189
191
196
198
227

CAPITOLUL I. INTRODUCERE. ISTORIC I EVOLUIE

CONCEPTUAL
Schizofrenia este cunoscut ca fiind o afeciune psihic
sever cu debut cel mai frecvent la vrste tinere, cu o evoluie
cronic, continu, intermitent i remitent, marcat de multiple
recderi, cu o rspndire relativ omogen geografic, care afecteaz
n jur de 1% din populaia globului i a crei expresivitate clinic
complex i polimorf are drept caracteristic esenial disocierea
autist a personalitii. Este o afeciune psihiatric sever, care
genereaz dizabiliti, fiind considerat o problem major de
sntate public producnd suferin att pacientului, ct i celor
apropiai.
nelegerea acestei tulburri n dimensiunile sale
biologice, psihopatologice i sociale justific preocuparea pentru
elucidarea determinismului, diagnosticului precoce i a stabilirii
unui tratament eficace i eficient, concomitent cu o relansare a
evalurii posibilitilor de prevenie primar, att de necesare n
prezent, n condiiile unei practici medicale moderne focalizat n
direcia asigurrii eficienei actului terapeutic i a calitii vieii
acestor pacieni.
n ciuda tehnicilor avansate de diagnostic care au fcut
posibil vizualizarea structurii histobiochimice cerebrale, datele
tiinifice din literatura de specialitate rmn incomplete. Lacunele
sunt numeroase, iar controversele persist.
Schizofrenia implic dizabiliti majore n funcionarea
social a pacientului. Termenul de dizabilitate are conotaii negative,
iar tendina actual implic focusarea asupra expectaiilor pozitive.
Consecinele sociale la care se expun pacienii schizofrenici includ
izolarea, ostracizarea, prejudecile, lipsa unui loc de munc,
vagabondajul, educaia deficitar i asistena social precar. Mare
parte din functionarea social, familial i profesional a pacienilor
cu schizofrenie pare s fie relaionat cu funcionarea lor cognitiv.
Numeroase studii de specialitate sugereaz faptul c schizofrenia ar
fi o tulburare neurocognitiv. Deficitele cognitive din schizofrenie
sunt acum bine definite i descrise: performan general sczut cu
deficite disproporionate privind memoria i funcia executiv.
Disfunciile cognitive, dincolo de dimensiunea simptomatic, pot fi
predictive pentru evoluia bolii, n special pentru funcionarea
social. Numeroi factori pot influena funciile cognitive: vrsta,

sexul, durata bolii, iar deficitul cognitiv reprezint cel mai puternic
predictor al rezultatului funcional la pacienii cu schizofrenie [1].
Primele mrturii scrise despre schizofrenie ne parvin din
Ayur Veda (1400 .e.n.) i de la Areteu din Capodochia
(* stupiditate, absen, contemplare+ ).Pentru Hippocrate aceast
boal este nebunia uman din * divinul pur+ , n timp ce alii reuesc
s deosebeasc tulburrile acute de alienare cronic (Galen,
Celsius). n ceea ce privete pe ultimul, el a abordat mai pe larg
aceast a treia specie de demen, reuind s diferenieze diversele
tipuri de halucinaie.
Timothy Crow [2], de exemplu, atribuia originea
schizofreniei unor -evenimente speciale care au marcat umanitatea
ca specie separat. E. Fuller Torrey [3], pe de alt parte, argumenta
c schizofrenia ca boal nici mcar nu a existat i c ar fi fost rar
ntlnit n urm cu aproximativ 200 de ani, i c aceast afeciune
ar fi apanajul revoluiei industriale. Fiecare din aceste ipoteze are
argumente convingtoare i sunt susinute de dovezi respectabile,
dar rmn la nivel speculativ. n prezent, opinia general susine c
schizophrenia este o afeciune cu rdcini istorice de necontestat n
ciuda originii sale necunoscute. Se crede c importantele
caracteristici ale schizofreniei s-au modificat gradual pe parcursul
evoluiei istorice.
Schizofrenia, ca entitate clinic distinct, a fost delimitat
pentru prima dat la sfritul secolului al XIX-lea de psihiatrul
german Emil Kraepelin (1856-1926) sub denumirea de "dementia
praecox". Kraepelin aduce o perspectiv nou asupra psihozelor &
perspective diacronic - clinico-evolutiv; el se delimiteaz clar de
metodele eseniale descriptive, simptomatice de pn atunci.
Kraepelin descrie dou grupe principale de simptome ce
caracterizeaz boala: "Pe de o parte, o slbiciune a activitii
emoionale, care constituie ntotdeauna inima voinei, asociat cu
dispariia activitii mintale i a instinctului de ocupaie" [4].
Eugen Bleuler introduce pentru prima oar termenul de
schizofrenie, ntruct el consider c disocierea diverselor funcii
psihice reprezint caracteristica esenial a acestei boli. Tot el a
remarcat pentru prima oar c sub aceast denumire se reunesc, de
fapt, mai multe boli distincte cu caracteristici comune [5]. Bleuler,
care a inventat termenul de schizofrenie n secolul al XX-lea, a fost
mai puin convins, desigur, de evoluia sa deteriorativ, dar a

subliniat noiunea de tulburare fundamental a gndirii i a

sentimentelor [6].
n 1937, Kurt Schneider (1887-1967) propune o metod
simpl de aplicare a conceptelor fenomenologice n diagnosticarea
schizofreniei. [7]
Jaspers, fondatorul psihopatologiei moderne, deine
meritul de a fi folosit pentru prima oar conceptul de * proces
schizofren+ , neles ca o stare psihopatologic cu o evoluie
progredient, aprnd ca un fenomen n ntregime nou, ca o
discontinuitate n biografie. [8]
Sigmund Freud a dat o viziune nou asupra
schizofreniilor. El considera psihoza drept o regresiune la stadiul
narcisic, ajuns n cazul schizofreniei, pn la completa abandonare
a dragostei * obiectivale i o rentoarcere la autoerotismul infantil+ .
n viziunea psihanalitic, delirul este un * eec al refulrii+ , o
* tentativ de vindecare a rupturii dintre , Eu i lumea exterioar+ . [9]
In cea de-a doua jumtate a secolului XX, o dat cu
apariia medicamentelor neuroleptice, pendulul a inclinat intr-o alt
direcie, punndu-se accent, mai ales, asupra chimiei creierului.
Schizofrenia era acum considerat * o tulburare a dopaminei+ , bazat
pe efectele psihotic-inductoare ale medicamentelor eliberatoare de
dopamin ca amfetamina, i eficacitatea antipsihotic a unor
medicamente care blocau receptorii D2 [10]
CAPITOLUL II.
EPIDEMIOLOGIA SCHIZOFRENIEI
INCIDEN. PREVALEN. FACTORI DE RISC
Cercetrile n domeniul epidemiologiei schizofreniei
prezint aceleai dificulti ca i cercetrile n alte domenii ale unui
cadru nosologic att de contestat n ceea ce privete limitele i
esena nsi. Se pot constata diferene n frecvena diagnosticului de
la ar la ar, de la ras la ras, de la religie la religie, de la clinic
la clinic, precum i de la anotimp la anotimp. n prezent,
schizofrenia are o rat de prevalen pe viaa de aproximativ 1% n
toate culturile. Numai n Statele Unite sunt probabil 2 milioane de
indivizi afectai, la care debutul se situeaz n anii de adolescen
trzie sau n al treilea deceniu de viaa (70% din schizofrenii
debuteaz pn la vrsta de 30 de ani, iar 90% din totalul lor pn la

35 de ani) [11]. n lume apar cte 2 milioane de cazuri noi n fiecare

an.[12]
Pattern-ul unui singur episod psihotic, cu o recuperare
relativ complet ulterioar, cu o funcionare social premorbid
bun i absena recidivelor, este mult mai frecvent n zonele cu un
nalt nivel socio-economic, cronicitatea fiind probabil singurul
factor care contribuie la creterea prevalenei [13].
Femeile diagnosticate cu schizofrenie tind s aib o
funcionalitate premorbid mult mai bun ca a brbailor, mai puine
anomalii structurale cerebrale, numr sczut de zile de spitalizare,
recuperare complet post-psihotic i un rspuns terapeutic mult mai
bun la medicaia neuroleptic.
CAPITOLUL III
TEORII ETIOPATOGENICE N SCHIZOFRENIE
Parcurgnd literatura consacrat tulburrilor psihotice reiese
cu putere amploarea efortului dedicat descifrrii cauzelor biologice
ale schizofreniei. Descoperiri privind contributia genetic sau modul
n care functioneaz creierul uman sunt mereu sub lumina
reflectoarelor. n aceeai msur apariia constant a noi
neuroleptice atrage atenia, dar i marcheaz, distana care rmne
de parcurs pn la gsirea unui tratament optim. n paralel s-au
dezvoltat intervenii psihoterapeutice mult mai puin cunoscute chiar
i de ctre specialiti.
nelegerea fiziopatologiei schizofreniei reprezint cheia
dezvoltrii tratamentelor celor mai eficiente pentru aceast tulburare
i este obiectivul principal al multor cercettori. n vreme ce au loc
progrese impresionante, nc exist numeroase necunoscute cnd se
vorbete despre fiziopatologia schizofreniei. Exist numeroase teorii
privitoare la cauzele schizofreniei, fr ns ca cercettorii s poat
identifica pn n prezent cauza exact.
III.1 Teoria biochimic
Factorii genetici au un rol important n etiologia
schizofreniei, dar existena anomaliilor biochimice subliniaz
implicarea predispoziiei pentru aceast afeciune. Astfel,
etipatogenia acestei tulburri este, nc, incomplet elucidat.
Majoritatea cercetrilor clinice demonstreaz implicarea cortexului

prefrontal n fiziopatologia schizofreniei [14]. Anomaliile

moleculare i funcionale de la diferitele niveluri reprezint
fundamentul deficitelor cognitive n schizofrenie. Schizofrenia se
asociaz cu modificri heterogene ale aminelor biogene, implicate
fiind n special dopamina, serotonina, glutamatul i sistemul GABAergic. Primul interes manifestat a fost asupra implicrii sistemului
dopaminergic i cholinergic de la nivelul cortexului prefrontal [15].
III.2 Teoria genetic
Cei mai muli specialiti sunt de prere c unii motenesc
susceptibilitatea de a se mbolnvi, iar boala este declanat de
evenimente exterioare, cum ar fi o infecie viral care produce
modificri biochimice n organism, sau o situaie foarte stresant din
viaa de adult, sau o combinaie a acestora.
Studii recente au indicat existena unui risc de 8-18% de
mbolnvire de schizofrenie la copiii care au un printe ce sufer de
aceast boal - chiar i n cazul n care sunt adoptai de prini
sntoi mintal. Dac ambii prini sufer de schizofrenie, riscul
copilului crete la 15-50%. n cazul gemenilor identici, dac unul
sufer de schizofrenie, riscul celuilalt de a se mbolnavi este de 5060%.[16]
III.3 Factori constituionali
Bleuler ca onsiderat c o mare parte din anomaliile taxate c
boli psihice constatate n familiile schizofrenilor sunt schizofrenii
latente. Observaia dup care muli schizofreni de mai trziu sunt din
tineree ciudai, retrai, autiti, pune problema dac aceast atitudine
este expresia unei dispoziii sau debutul insidios al bolii nsi. [17]
Pe baza studiilor asupra rudelor bolnavilor, a personalitii
prepsihotice i a tabloului psihic dup un puseu psihotic, Kretschmer
a descris cunoscuta serie schizofrenie-schizoidie-schizotimie,
paralel cu seria psihoz maniaco-depresiv-cicloidie-ciclotimie
[18].
Trsturile de caracter ale schizoizilor sunt grupate n trei
categorii:
a. Nesociabil, linitit, rezervat, serios (lipsit de umor), ciudat;
b.Timid, sfios, delicat, sensibil, nervos, excitat, iubitor al
naturii i crilor;
c. Docil, blnd, cumsecade, calm, lipsit de afectivitate.

III.4 Statusul premorbid. Factori de risc asociai

schizofreniei
Muli autori raporteaz asocierea tot mai frecvent ntre
sarcin i complicaiile obstetricale aprute la natere n declanarea
ulterioar a schizofreniei. Aspectele cele mai mult discutate sunt
cele ale complicaiilor obsteticale survenite pe un teren genetic
vulnerabil care cresc riscul de boal. Exist un numr ridicat de
factori de mediu asociati cu cresterea riscului de a dezvolta
schizofrenie: complicatiile obstetricale [19], infectiile materne [20],
diferite traume survenite la mamele copiilor care ulterior vor
dezvolta schizofrenie [21, 22], perioade de inaniie n perioada
sarcinii la mamelor copiilor care ulterior vor dezvolta schizofrenie
[23], traumatisme craniene n copilrie [24] pentru a enumera doar
civa.
III.5 Teoria neurodezvoltrii
n ultimii ani, etiopatogenia schizofreniei prezint n prim
planul dezbaterilor precum i al cercetrilor, teoria de
neurodezvoltare, concept izvort dintr-o seam de dovezi
epidemiologice, clinice sau neuropatologice care au cptat, n timp,
o oarecare coeren tiinific. Aceasta aduce, dintre toate teoriile ce
vizeaz planul biologic, o viziune integralist ce cuprinde mai multe
nivele de infrastructur i suprastructur biologic. Teoria de
neurodezvoltare a prezentat ca punct de pornire conceptualizarea
realizat de Weinberger [25]. Astfel, , o leziune a creierului (cortex
dorso-lateral prefrontal), dobndit devreme n cursul dezvoltrii
SNC, interacioneaz cu un eveniment maturaional din timpul
perioadei adulte precoce conducnd la modificri ale
comportamentului+ .
III.6 Teoria inflamatorie
Sindromul neuropsihiatric post-streptococic include coreea
Syndenham, sindromul obsesivo-compulsiv, sindromul Tourette i
posibil ADHD-ul [26-33].
Asocierea psihozei cu coreea Sydenham, ca i cu febra
reumatismal chiar n absena coreei, a fost discutat pentru prima
dat n secolul VII i VIII, pornind chiar de la constatrile lui
Sydenham [34].

10

Psihopatologia post-streptococic ofer un precedent n

cazul acestei ipoteze, demonstrnd c procesul infecios poate
declana o serie de reacii inflamatorii care conduc la o varietate de
sindroame psihice i somatice, inclusiv n cazul psihozelor a cror
etiopatogenie este cea vascular.
Patogenitatea infeciei streptococice este n funcie de
genotipul bacteriei i de mecanismul inflamator mediat genetic a
gazdei, i ilustreaz modul n care factori externi ubicvitari i relativi
benigni, poate conduce ctre manifestri grave sechelare, la un
numr limitat de persoane predispuse genetic.
III.7 Teoria autoimun
Neuropsihofarmacologia i imunologia reprezint la ora
actual dou dintre cele mai dinamice ramuri ale tiinelor medicale.
n prezent, numeroase studii de specialitate abordeaz interaciunile
complexe dintre neuronii cerebrali i celulele imune. Corelarea
ipotezelor etiopatogenice din schizofrenie axat pe teoria
neurodezvoltrii a adus n centrul discuiilor posibile implicaii
imunologice, susinute de o serie de argumente.
CAPITOLUL IV
EVALUAREA DIAGNOSTIC N SCHIZOFRENIE
Clasificarea tulburrilor psihice a fost i este un subiect
controversat. n prezent funcioneaz dou clasificri de importan
major: capitolul V (F) din Clasificarea Internaional a Maladiilor
(ICD-10) i a IV-a ediie revizuit a Manualului de Diagnostic i
Statistic a Tulburrilor Mintale (DSM IV-TR) [34, 35].
n ICD 10 schizofrenia este descris alturi de tulburarea
schizotipal, tulburrile delirante i tulburrile schizoafective, fiind
de altfel cea mai comun i cea mai important tulburare din acest
grup. Tulburrile schizoafective sunt incluse n aceeai seciune.
DSM-IV folosete metoda diagnosticrii bazat pe
sindroame. Baza definirii sindromului clinic o reprezint criteriile de
includere (dovada manifestrilor observabile clinic) acompaniate de
criteriile de excludere (diagnosticele difereniale), specificndu-se
care din diagnostice este principal n cazul mai multor condiii
psihiatrice prezente.
Eforturile de conceptualizare a datelor clinice i de
diagnostic au drept scop crearea unor grupe nosografice omogene,

11

susceptibile de a fi tratate mai eficient i cu mai mare specificitate.

mbuntirea taxonomiei schizofreniei, pe baza unor patternuri
simptomatice specifice, a unor informaii genetice i a unor markeri
enzimatici i biochimici poate oferi indicaii terapeutice eficiente i
sistematice.
IV.1. Subtipurile clinice n schizofrenie:
1.
2.

SCHIZOFRENIA PARANOID
SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT
(HEBEFRENIC)
3. SCHIZOFRENIA CATATONIC
4. SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAT
5. SCHIZOFRENIA REZIDUAL
6. SCHIZOFRENIA SIMPL
7. DEPRESIA POSTSCHIZOFREN
IV.2. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SCHIZOFRENIEI
Diagnosticul diferenial cel mai dificil de realizat, din punct
de vedere clinic, este probabil cel al tulburrilor afective cu
elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Polimorfismul
formelor de debut, tipurile evolutive multiple, fac dificil
diagnosticul diferenial al schizofreniei. Delirul este una din
trsturile caracteristice schizofreniei dar nu este un symptom
specific acestei boli. Acesta rezult n urma unui proces metabolic
inadecvat de la nivelul creierului care poate fi secundar unei condiii
medicale generale, sau a unor substane de abuz.
Condiiile medicale generale (sinonim pentru condiiile
medicale non-psihiatrice) sunt numite organice. Cnd o manifestare
psihotic este asociat unei condiii medicale generale, este dificil de
cuantificat relaia cauzal. Dac asocierea este pur ntmpltoare,
sau condiia medical este consecina parial sau total a
manifestrilor discomportamentale, sindromul psihiatric este o
tulburare psihotic primar. Alterarea funcionalitii cerebrale ca i
consecin imediat a unei afectri organice trebuie imediat luat n
calcul atunci cnd funcionalitatea premorbid a pacientului are
substrat organic. Substanele psihoactive sunt de multe ori
responsabile de apariia unui episod psihotic. Aceste substane

12

active pot fi droguri de abuz, medicaia, toxine exogene care au efect

fiziologic direct asupra statusului mental al pacientului.
Alte diagnostice secundare care se impun n cazurile de
schizofrenie sunt:
a.tulburarea psihotic scurt (durat scurt de cel puin o zi, dar cu
remisiune n mai puin de o lun, cu recuperare complet ulterioar)
b. tulburarea schizofreniform (durat de cel puin o lun dar mai
puin de 6 luni)
c. tulburarea delirant (cuprinde deliruri nonbizare, care nu
ntrunesc criteriile de schizofrenie i o durat de cel puin o lun)
d. tulburarea delirant indus (n care o persoan accept
necondiionat nsuindu-i chiar delirurile unei persoane delirante cu
care se afl n strns legtur)
e. tulburare psihotic fr specificaie (categorie rezidual)
IV. 3 STADIALIZAREA SCHIZOFRENIEI
Schimbarea fundamental de la reconceptualizarea
schizofreniei ca i o tulburare a neurodezvoltrii este noiunea de
traiectorie a tulburrii. Dac tulburarea ncepe n viaa pre- sau
perinatal, atunci psihoza din adolecena trzie ar trebui considerat
nu ca fiind un debut al bolii ci ca un stadiu tardiv al acesteia. ntradevr, se poate spune c exist patru stadii ale schizofreniei, de la
risc la prodrom, psihoz i dizabilitate cronic. [36] (Tabel 1).
Tabel 1 Stadiile evolutive ale schizofreniei

Caracterisitici

Diagnostic
Dizabilitate

Intervenii

Stadiul I
Risc presimptomatic
Vulnerabilitate
genetic,
Mediul
de
via
Expunere
Secvene
genetice
Istoric familial
Niciuna
sau
deficit
cognitiv uor

Stadiul II
Prodrom
(pre-psihotic)
Deficite
cognitive,
comportamentale
i sociale;

Necunoscute

Training
cognitiv?

SIPS, evaluare
cognitiv,
imagistic
Schimbri
ale
funciilor sociale
i colare

Stadiul III

Stadiul IV

Psihoza acut

Boal cronic

Gnduri
i
comportamente
anormale, evoluie
cu remisiuni i
recderi
Interviu
clinic,
pierderea insightului
Pierderea acut a
funcionalitii,
suferin familial
acut
Medicaie,
Intervenii

Pierderea
funcionalitii,
complicaii
medicale,
ncarcerare
Interviu clinic
Dizabilitate
cronic, omaj,
persoane fr
adpost
Medicaie,
intervenii

13

PUFA? Suport
familial?

psihosociale

psihosociale,
servicii
de
reintegrare

SIPS (Structured Interview for Prodromal Syndromes)

IV. 4 ASPECTE PARACLINICE N SCHIZOFRENIE
IV.4.1 Datele de laborator, exprimate prin tulburri ale
activitii electrofiziologice, biochimice, enzimatice i imagistice,
servesc, actualmente, mai mult investigaiilor tiinifice, dect
necesitii practice, care poate fi satisfcut doar prin analiza
manifestrilor clinice. Din punct de vedere neuropsihologic,
eforturile au fost considerabile, ncercndu-se prin baterii de teste
standardizate, localizarea anomaliilor discrete de la nivelul centrelor
neuronale.
Testarea neuropsihologic este un instrument prin care se
ncearc nelegerea funcionrii reelei neuronale, integritatea sa, n
vederea stabilirii unor programe de reabilitare, dar mai ales pentru
monitorizarea n evoluie a tratamentului.
Imagistica cerebral (CT sau IRM) demonstreaz la nivel
cortical, anomalii la nivelul scizurii sylviene i interemisferice, un
volum cranian sczut, volum redus al substanei cenuii (mai ales
emisferul stng anterior), hipofrontaleitate, scderea de volum a
lobului temporal, parietal inferior. La nivelul sistemului limbic (mai
ales emisferul stng), s-a constatat o scdere de volum a
hipocampusului, amigdalei, girusului parahipocampal, bulbului
olfactiv.
IV.4.2. Teste psihologice
Dintre testele psihologice, scalele de cotare pot fi utilizate
ca asisten n diagnostic i pentru evaluarea eficacitii
tratamentului. Caracteristica esenial n schizofrenie o reprezint o
deteriorare cognitiv, emoional, perceptual i comportamental a
individului. Expresia manifestrilor clinice evolueaz difereniat de
la pacient la pacient, dar ntotdeauna sever (n lipsa tratamentului) i
cu tendin la cronicizare. Deteriorarea neuropsihic a pacientului
schizofrenic poate fi stabilit cu ajutorul mai multor teste, care n
general, pot fi mprite n trei categorii: Teste specifice
manifestrilor psihotice se efectueaz pe baza unor chestionare;

14

scale de evaluare a funcionalitii globale i deteriorrii

neuropsihice; metode de evaluare cu ajutorul observaiei.

CAPITOLUL V
DEFICITUL COGNITIV N SCHIZOFRENIE
V.1. INTRODUCERE
Iniial, au fost propuse dou dimensiuni ale schizofreniei:
una pozitiv (idei delirante, halucinaii, dezorganizarea gndirii i
comportamentului) i una negativ (aplatizare afectiv, avoliie).
Liddle a introdus apoi un model alctuit din trei factori, sindromul
de distorsiune a realitii (simptomele pozitive), sindromul de
dezorganizare (tulburri formale ale gndirii, afecte inadecvate,
comportament dezorganizat) i sindromul de srcire psihomotorie
sau negativ. nc de la descrierea schizofreniei de Kraepelin i
Bleuler, tulburrile proceselor cognitive prosexic, asociativ i
voliional au fost considerate drept trsturi eseniale ale acestei
categorii diagnostice. Astfel, n ncercarea sa de a clasifica
tulburrile psihice, Emil Kraepelin a adoptat termenul de * demen
precoce+ pentru a defini o stare caracterizat prin psihoz precoce i
deteriorare cognitiv. Bleuler a redenumit schizofrenia n 1911,
accentund concepia sa despre boal ca o blocare a conexiunii ntre
afectul persoanei, gndire i percepie, el vznd deficitele cognitive
ca fiind parte integrant a tulburrii [37]. Simptomele cognitive i
negative care fuseser specificate de Kraepelin i Bleuler au fost mai
trziu umbrite de simptomele pozitive, care erau mai uor de
observat i identificat. Research Diagnostic Criteria (RDC), care a
fost realizat pentru a formaliza diagnosticul tulburrilor psihice,
accentua simptomele Schneideriene, i aceast tradiie a fost
continuat n DSM-III i IV [37], Astfel, dei simptomele negative
au fost adugate ca i criterii de diagnostic pentru schizofrenie n
DSM-IV, cogniia a rmas totui neinclus n criteriile oficiale de
diagnostic. Cteva studii au dat gren ncercarea de a demonstra o
corelaie semnificativ ntre simptomele pozitive i funcionalitatea
individului [38], sugernd c diagnosticul i tratamentul axat pe

15

simptomele Schneideriene de prim-rang nu reprezint aspectele

cheie ale tulburrii.
Numeroase studii au artat c, dei simptomele pozitive sunt
cele mai spectaculoase i evidente, simptomele negative i cele
cognitive sunt n realitate cele care afecteaz prognosticul
pacientilor n cea mai mare msura, fiind n acelai timp i cele mai
persistente.
n ultimii ani, rolul central al deficitelor cognitive n
schizofrenie a fost pe deplin acceptat [39], att de mult, nct
deficitele cognitive au devenit noile inte pentru dezvoltarea de noi
tratamente [40]. Factorii care au condus la concluzia conform creia
factorii cognitive reprezint caracteristicele centrale n schizofrenie
sunt discutai n continuare.
V. 2 DEFICITELE COGNITIVE CARACTERISTICELE
CENTRALE N SCHIZOFRENIE
V.2.1. Persistena n timp i stadiul clinic
O multitudine de dovezi recente indic faptul c diminuarea
abilitilor cognitive reprezint o caracteristic central n
schizofrenie. Deteriorarea sever a performanei la testele cognitive
(dou deviaii standard sub media nregistrat la indivizii sntoi,
de control) n cteva domenii ale cogniiei, reprezint dovezi
puternice n ceea ce privete importana deficitului cognitiv n
schizofrenie. Unul dintre motivele, pentru care deficitele cognitive
sunt considerate caracteristici centrale ale schizofrenie, este acela c
ele persist n timp chiar dac apar schimbri majore n ceea ce
privete simptomatologia.
V.2.2 Deficitele cognitive i vulnerabilitatea genetic
Un al doilea motiv pentru care deficitele cognitive
reprezint deficitele centrale n schizofrenie este acela c ele sunt
prezente n forme mai attenuate la rudele de gradul nti ale
pacienilor schizofreni. Datorit faptului c rudele de gradul nti
prezint un risc pentru schizofrenie de aproape 10 ori mai mare
comparativ cu populaia general i c adesea pot avea aceeai
susceptibilitate genetic ca i membrii familiei afectai de boal,

16

deficitele cognitive ar putea reflecta aspectele cheie

vulnerabilitii genetice pentru aceast tulburare psihic.

ale

V.2.3. Deficitele cognitive factor de prognostic pentru debutul

schizofreniei
Un al treilea motiv pentru care deficitele cognitive sunt
vzute ca elemente de baz ale schizofreniei este susinut de faptul
c anumite deficite cognitive preced i prezic debutul schizofreniei.
Studiile longitudinale care s urmreasc grupuri de indivizi cu grad
ridicat de risc de dezvoltare a schizofreniei din copilrie pn la
vrsta adult sunt foarte puine. Aceste studii realizate recent au
evaluat copii nscui din mame schizofrene i au artat faptul c
memoria imediat, unele abiliti motorii i atenia evaluate n
copilrie pot prezice psihozele schizofrenice din perioada de adult
tnr.
V.2.6 Deficitele
schizofrenie

cognitive

anticipeaz

funcionalitatea

n cele din urm, un al patrulea motiv pentru care

deficitele cognitive pot fi considera caracteristicile de baz ale
schizofreniei este faptul c acestea pot anticipa funcionarea social
i independena pacienilor dup debutul de schizofreniei. Spre
deosebire de simptomele pozitive i negative, deficitele cognitive se
coreleaz puternic cu funcionalitatea individului. Literatura de
specialitate evideniaz o corelaie longitudinal ntre abilitatea
cognitiv ca baz i estimrile ulterioare ale funcionalitii
individului [41; 43], sugernd c deficitele cognitive reprezint
cheia i probabil factorul care limiteaz reabilitarea persoanelor cu
schizofrenie. Dovezi care susin aceast concluzie au fost evideniate
n ultimii ani, i implic att analize transversale i longitudinale ct
i mai multe forme de evaluare a rezultatelor funcionale [42, 43].
ntr-adevr, deficitele cognitive au fost considerate a fi un factor
limitant pentru funcionarea de zi cu zi n schizofrenie [43].
V.2.7. Diagnosticul diferenial al deficitelor cognitive din SCH cu
cele din alte patologii psihiatrice

17

O cunoatere mai exact a caracteristicelor deficitului

cognitiv n schizofrenie, ar putea ajuta la realizarea unui diagnostic
diferenial mai exact fa de psihozele afective. Concluziile
experilor n cogniie din cadrul proiectului Measurement And
Treatment Research to Improve Cognition n Schizophrenia
(MATRICS) au fost acelea c , schizofrenia i tulburarea
schizoafectiv au acelai model al deficitului cognitiv, care este
distinct fa de cel ntlnit n depresia major i tulburarea bipolar,
precum i fa de cel din demena Alzheimer+ [186]. Acest grup de
experi au ajuns la aceste concluzii avnd la baz o serie de studii
care au evideniat faptul c n schizofrenie deficitul cognitiv este
mai profund dect acela din depresia majora sau tulburarea bipolar,
mai stabil n cursul evoluiei bolii i mult mai corelat cu starea
clinic. Rezultatele meta-analizelor asupra profilului cognitiv al
pacienilor cu schizofrenie, depresie major i tulburarea bipolar
sunt descrise n figura 1.

Fig. 1 Profilul cognitiv n schizofrenie, depresia

major i tulburarea bipolar; Verb Mem (D), delayed verbal
memory; Verb Mem (I), immediate verbal memory; Vis Mem, visual
memory; Trails B, Trail Making Test, B; WCST, Wisconsin Card
Sorting Test; BD, Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) block
design test; Voc, WAIS vocabulary [44].
V.2.8. Neurobiologia deficitului cognitiv din schizofrenie
Depistarea precoce a inabilitilor i defectelor
cognitive devine o int a preocuprilor clinicianului, corelarea lor

18

cu un substrat neurobiologic i fiziopatologic, reprezentnd o baz

pentru abordrile terapeutice.
Fr a contesta importana testelor cognitive, este posibil
ca domeniul s poat progresa spre o perspectiv sistemic asupra
deficitului cognitiv n schizofrenie. Lund abilitile cognitive
generalizate ca valoare nominal, ce ipoteze neurobiologie i
fiziopatologice ar fi rspunztoare de aceste tulburri?
Prin studii de neuroimagistic, MRI i CT, s-a putut
evidenia un model de disconectivitate vertical ntre circuitele
corticale i subcorticale, fiind implicai predominent cortexul
prefrontal, hipocampusul i nucleii talamici. Aceast perturbare a
conectrii circuitelor cortico-subcorticale a fost definit drept
dismetrie cognitiv, tulburare primar n schizofrenie [45],
caracterizat prin dificulti de selectare, procesare, coordonare i
rspuns al informaiei.
Anomalii ale SNC care ar putea sta la baza disfunciei
cognitive generalizate n schizofrenie sunt reprezentate de: 1)
reduceri extensive ale substanei cenuii i ale reelei neuronale; 2)
diminuarea densitii mielinice la nivelul tracturilor majore din
substana alb; 3) diminuarea integrrii semnalului neuronal; 4)
anomalii asociate neurotransmitorilor excitatori i inhibitori,
glutamat i acidul -aminobutiric (GABA); 5) diminuarea volumului
hipocampusului.
V.2.9 Deficitul cognitiv evaluare diagnostic
Deficitele cognitive sunt considerate ca fiind centrale n
cadrul tabloului fiziopatologic al tulburrilor psihotice, n special al
schizofreniei, cele mai consistente fiind constatrile n ceea ce
privete tulburrile de atenie, memorie i a funciilor executive.
Grupul MATRICS (Measurement and Treatment
Research to Improve Cognition n Schizophrenie) a determinat apte
dimensiuni cognitive separate care sunt afectate n schizofrenie.
V.2.10 Deficitele cognitive tratamente actuale, perspective
Spre deosebire de antipsihoticele tipice care nu mbuntesc
cogniia i pot altera memoria datorit proprietilor antimuscarinice
i antidopaminergice accentuate, studii recente arat c

19

antipsihoticele atipice asigur mbuntiri n toate ariile nvrii,

vitezei de procesare, fluenei verbale i abilitilor motorii.
Date preliminare sugereaz c niciun antipsihotic atipic nu
este superior sau inferior altuia, din punct de vedere al funciei
cognitive generale, dar apar diferene n privina vigilenei/ateniei i
a fluenei verbale.

PARTEA PERSONAL
STUDIUL I EVALUAREA DEFICITULUI COGNITIV N
SCHIZOFRENIE I A EFECTELOR ANTIPSIHOTICE
ATIPICE ASUPRA ACESTUIA
1.

INTRODUCERE

Studiul asupra deficitelor cognitive n schizofrenie ce

urmeaz a fi prezentat, este motivat de faptul c funcia cognitiv
este marcat deteriorat la cea mai mare parte a pacienilor cu
schizofrenie, deficitele cognitive fiind considerate, n ultimul timp,
ca fiind simptomele centrale n schizofrenie, n detrimentul
simptomelor pozitive i negative care erau considerate pn nu
demult ca avnd importan major n aceast tulburare.
Antecedente ale acestor deficite cognitive au fost evideniate nc
din copilria pacienilor schizofreni, deficitul cognitiv fiind aproape
complet dezvoltat la momentul primului episod psihotic la
majoritatea pacienilor schizofreni. Sub acest aspect apare
necesitatea studierii acestor simptome cognitive, care complic
tabloul clinic psihiatric i care, conform rezultatelor studiilor din
literatur, aa cum am artat n capitolele anterioare, ar putea avea
un rol predictiv n schizofrenie.
Totodat, disfuncia cognitiv exercit un impact
considerabil asupra calitii vieii pacientului, funcionrii socioprofesionale i rezultatelor finionale n general, prin efectele
negative exercitate asupra ateniei, funciei de execuie, abilitilor
motorii i capacitii vizuo-spaiale. Avnd n vedere importana
funciei cognitive n ceea ce privete funcionalitatea individului,
tendinele actuale ale psihofarmacologiei sunt axate pe dezvoltarea
unor medicaii care s trateze deficitele cognitive n schizofrenie.
Diferenele obinute n cadrul diverselor studii n ceea ce
privete profilul efectelor cognitive arat c funcia cognitiv este o
alt variabil dup care vor trebui apreciate medicamentele

20

antipsihotice atipice, putnd fi un factor important de luat n

considerare n alegerea unui medicament antipsihotic n cadrul
terapiei individualizate.
Segmentul de populaie ales pentru desfurarea
studiului reprezint un element important pentru reprezentativitatea
sa. Tema propus se refer la studierea sub anumite aspect a
domeniilor deficitelor cognitive la pacienii cu schizofrenie i
eficacitatea antipsihoticelor atipice aflate n uz la ora actual.
Locul desfurarii studiului a fost Spitalul Clinic
Universitar , Socola Iai, cercetare desfurat n perioada 20082011. Selecia cazurilor clinice s-a fcut pe baza criteriului clinic de
ncadrare, criteriu susinut de sistemele de clasificare a bolilor
psihice DSM IV i ICD-10, precum i criteriul psihologic prin
folosirea a numeroase instrumente de evaluare psihologic pentru
diagnosticarea tulburrilor psihice prezente.
1. Criteriul clinic & conform acestui criteriu au fost
selectionai pentru studiu acei pacieni care au beneficiat de un
diagnostic medical corect investigat i de un diagnostic psihiatric
standardizat conform sistemului de clasificare internaional ICD- 10
i DSM IV-TR, a cror simptomatologie era suficient de evocatoare
i corespundea criteriilor clinice nscrise n sistemul de diagnostic ce
constituie obiectul studiului;
2. Criteriul psihologic & conform acestui criteriu au fost
selectionai pentru studiu acei pacieni care au beneficiat de un
examen psihometric ce au susinut manifestrile clinice evideniate
i luate n discuie.
2. OBIECTIVELE STUDIULUI:
Cercetarea a urmrit o serie de obiective, dup cum
urmeaz:
Stabilirea importanei deficitului cognitiv n rndul
pacienilor schizofreni
Cunoaterea mai exact a caracteristicelor deficitului
cognitiv i delimitarea acestora de simptomele negative din
schizofrenie

21

 Compararea efectelor neurocognitive ale olanzapinei,

quetiapinei, risperidonei, ziprasidonei, clozapinei, sertindolului
Demonstrarea relaiei dintre nivelul deficitelor cognitive n
schizofrenie i funcionalitatea social, precum i cu compliana la
tratament i calitatea vieii.

3.

DESCRIEREA METODELOR I TEHNICILOR

DE LUCRU UTILIZATE

4.

lotul 1 &
lotul 2 &
lotul 3 &
lotul 4 &
lotul 5 &
lotul 6 &
lotul 7 &

20 de subieci tratai cu olanzapin,

20 de subieci tratai cu quetiapin,
20 de subieci tratai cu risperidon,
20 de subieci tratai cu aripiprazol,
20 de pacieni tratai cu ziprasidon,
20 de pacieni tratai cu clozapin
20 de subieci tratai cu sertindol.

DESIGN-UL STUDIULUI

Vizitele din cadrul studiului au fost realizate lunar,

pn la nivelul sptmnii 40 (vizita 10) fiind realizate n total 10
vizite pn la finalul studiului. Evalurile neurocognitive au fost
realizate iniial la nivelul vizitei 1 (pn la 2 sptmni de la
nceperea tratamentului), n sptmna 12 la nivelul vizitei 3 i n
sptmna 40 sau cnd pacientul iese din studiu, indiferent daca e
nainte de sptmna 40.
5.

REZULTATE

Scala PANSS
Administrarea de antipsihotice atipice a avut ca rezultat
mbuntirea scorurilor PANSS-G.

22

Folosind testul Chi-ptrat urmrim dac sunt diferene

ntre loturile studiate din punct de vedere al scorului PANSS-G, care
cuantific psihopatologia general a loturilor. Se observ c nu au
fost nregistrate diferene semnificative statistic (=21,324,
p=0,068), loturile fiind omogene din punct de vedere statistic i al
scorurilor totale la scala PANSS-G.

Fig. 4 Prezentarea comparativ a dinamicii mediilor scorurilor

PANSS-G la momentele Vi , V3 i V10

23

Fig 5 Repartiia loturilor n funcie de subscorul simpt pozitive i

subscorul simpt negative la Vi
Scala CGI
Acest parametru care cuantific severitatea deteriorrii
clinice globale a simptomatologiei a nregistat modificri n sensul
scderii valorilor medii n toate loturile investigate.

CGIS

Fig. 6 Reprezentarea grafic a variaiei scalei CGI ntre cele trei

momente pe loturile studiate

24

Se observ din datele prezentate mai sus c s-a obinut o

mbuntire clinic global la toate loturile studiate.
Scala AIMS
Scala evalurii micrilor involuntare (AIMS) a relevat
urmtoarele aspecte:

Fig. 7 Reprezentarea grafic comparativ a variaiei scalei AIMS

ntre cele trei momente pe loturile studiat
Scala GAFS
Scala de evaluare GAF este un cumul de informaii care
evalueaz statusul pacientului din punct de vedere clinic, social,
psihologic i ocupaional pe un continuum ipotetic bazat pe judecat
clinic.
Valorile medii ale scorului GAF sunt semnificativ mai
mari la momentul V10 la toate loturile investigate ceea ce traduce o
ameliorare a statusului bio-psiho-social al pacientului schizofrenic
dup tratamentul cu antipsihotice atipice.

25

Fig 8. Reprezentarea grafic a variaiei scalei GAF ntre

momentele Vi i V10 pe loturi de tratament
Scala HQLS
Rezultatele funcionale au fost msurate i cu ajutorul
Heinrichs-Carpenter Quality of Life Scale (HQLS), subliniind
dimensiunile sociale i vocaionale.
Scorurile aferente subscalelor au fost calculate ca
scoruri medii pentru itemii corespunztori fiecrei scale. S-a calculat
un scor total reprezentnd suma scorurilor tuturor subscalelor.

26

Fig.9 Repartiia loturilor n funcie de

scorurilor HQLS la momentul Vi

rezulatele

Fig.10 Repartiia loturilor n funcie de rezulatele scorurilor HQLS

la momentul V3

27

Fig.11 Repartiia loturilor n funcie de rezulatele scorurilor HQLS

la momentul V10

Fig. 12 Repartiia loturilor n funcie de rezulatele scorurilor

subscalei vocaionale (HQLS) prezentat comparative la momentele
Vi, V3 i V10

28

Fig. 13 Repartiia loturilor n funcie de rezulatele scorurilor

subscalei sociale (HQLS) prezentat comparative la momentele Vi,
V3 i V10
Scala ITAQ (Insight and Treatment Attitude Questionnaire)

29

Fig. 14 Repartiia loturilor n funcie de scorul total ITAQ la

momentul Vi

Fig. 15 Repartiia loturilor n funcie de scorul total ITAQ la

momentul V3

30

Fig.16 Scorurile medii la scala ITAQ prezentate comparativ pe

loturi de studiu

31

Fig. 17 Repartiia loturilor n funcie de scorurile subscalelor ITAQ

la momentul Vi

Fig. 18 Repartiia loturilor n funcie de scorurile subscalelor ITAQ

la momentul V3

32

Fig. 19 Repartiia loturilor n funcie de scorurile subscalelor ITAQ

la momentul V10
Tabel 6 Corelatiile Pearson intre modificarile la nivelul scorului
compus la bacteria neurocognitiva CATIE i schimbarile din punct
de vedere al simptomatologiei clinice de la momentul Vi la V3 i
V10 la pacientii tratati cu Olanzapina, Quetiapina i Risperidona

CGI-S

Olanzapina
V3
V10
-0,15
-0,59**

Quetiapina
V3
V10
-0,25
-0,38

Risperidona
V3
V10
-0,32
-0,11

-0,26*

-0,41*

-0,21*

-0,24*

-0,12

-0,07

-0,33**

-0,65***

-0,11

-0,32

-0,41***

-0,44

-0,24*

-0,42*

-0,04

-0,16

-0,33**

-0,31

-0,32**

-0,56**

-0,13

-0,25

-0,39**

-0,33

PANSS
Scorul
subscalei
pozitive
Scorul
subscalei
negative
Scorul
subscalei
psihopatologi
ei generale
Scorul total

Corelaia negativ arat c o mbuntire a cogniiei implic o diminuare a simptomatologiei

*p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

Tabel 7 Corelatiile Pearson intre modificarile la nivelul scorului

compus la bacteria neurocognitiva CATIE i schimbarile din punct
de vedere al simptomatologiei clinice de la momentul Vi la V3 i
V10 la pacientii tratati cu Aripiprazol, Ziprasidona, Clozapina i
Sertindol
CGI-S

Aripiprazol
V3
-0,25

V10
-0,43**

Ziprasidona
V3
V10
-0,12
-0,24

Clozapina
V3
V10
-0,18
0,36

Sertindol
V3
V10
-0,38
-0,14

-0,34*

-0,21*

-0,11*

0,22

-0,17

-0,14

-0,11

-0,23**

-0,58***

-0,21

0,21
***

-0,24

-0,13

-0,10

PANSS
Scorul
subscalei
pozitive
Scorul
subscalei
negative

-0,13*
-0,12

33

Scorul
subscalei
psihopatolo
giei
generale
Scorul
total

-0,22*

-0,32*

-0,24

-0,26

0,43
**

-0,21

-0,15

-0,10

-0,22**

-0,36**

-0,23

-0,15

0,29
**

-0,23

-0,13

-0,11

Corelatia negativa arata ca o imbunatatire a cognitiei implica o diminuare a simptomatologiei

*p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

In saptamana 12 (V3), corelaia parial ntre modificrile la

nivelul scorului compus al bateriei de teste neurocognitive i
modificrile subscorurilor H-CQLS a fost de 0,13 (p=0,04) pentru
rezultatele din sfera vocational i 0,16 (p=0,005) pentru rezultatele
ocupationale. Aceste corelatii partiale au fost usor mai mari la
momentul V10, i anume: r=0,24 (p=0,005) i 0,34 (p=0,001). n
acest studiu, a fost demonstrat faptul ca exista o corelatie pozitiva, n
sensul ca pacientii care au prezentat o imbunatatire cognitiv la
momentul V10 au prezentat de asemenea, beneficii n domeniile
sociale i occupationale, ceea ce sugereaz o relevan funcional
pentru ameliorarea cognitiei.

Tabel 8 Corelaia parial ntre scorul compus neurocognitiv i

scorurile H-QLS
Scor HQLS
Subscala vocaional
Subscala ocupaional

V3
0,13 (p=0,04)
0,16 (p=0,005)

V10
0,24 (p=0,005)
0,34 (p=0,001)

34

Fig 20 Corelaia parial ntre scorul compus neurocognitiv i

scorurile H-QLS

CAPITOLUL VIII
NEUROCOGNIIA I COGNIIA SOCIAL N
SCHIZOFRENIE IMPLICAII N FUNCIONALITATEA
PACIENTULUI SCHIZOFREN STUDIU CLINIC
A. IPOTEZE DE LUCRU
1.Deficitele neurocognitive reprezint predictori puternici ai
rezultatului funcional la pacienii cu schizofrenie.
2.Terapiile cognitiv-comportamentale sunt adjuvante
acceptabile, eficiente i sigure, ce acioneaz complementar terapiei
antipsihotice n vederea ameliorrii funciilor cognitive la pacienii cu
schizofrenie.
B.OBIECTIVE
1.Demonstrarea corelaiilor ntre nivelul deficitelor
cognitive n schizofrenie i funcionalitatea social (cogniia social),
precum i compliana la tratament i calitatea vieii.

35

n acest studiu vom ncerca s demonstrm relaia dintre

ameliorarea deficitului cognitiv i modificrile la nivelul
funcionalitii i calitii vieii. n plus, vom analiza cauzele
discontinuitii tratamentului i legtura acesteia cu psihopatologia,
calitatea vieii i efectele secundare.
2.Evidenierea ameliorrii cogniiei sociale dup
administrarea antipsihoticelor atipice versus terapia combinat:
antipsihotice atipice plus intervenii psihologice
Dei medicatia neuroleptic si-a demonstrat n mod clar
eficacitatea n tratamentul psihozelor, i mai ales al schizofreniei,
interventiile psihologice n schizofrenie si pstreaz un rol
semnificativ. Terapiile cognitiv-comportamentale sunt adjuvante
acceptabile, eficiente i sigure, ce actioneaz complementar terapiei
antipsihotice, dar cercetrile n domeniu sunt nc la nceput.
C.DESCRIEREA METODELOR I TEHNICILOR DE LUCRU
UTILIZATE
Acest studiu a fost unul de tip observaional, prospectiv.
Loturile de studiu au fost constituite din pacieni cu
diagnostic de schizofrenie, conform ICD-10, pacieni internai n
Spitalul Clinic de Psihiatrie , Socola+ Iai i aflai sub tratament cu
antipsihotice atipice n perioada de includere n studiu.
n cadrul vizitei 1 (V1), a fost fcut selecia pacienilor care
corespund criteriului de diagnostic, vrst, dar i de antecedente
patologice personale. n plus, a fost efectuat examenul clinic,
anamneza i explorrile paraclinice. Rezultatele testelor screening
au fost obinute i interpretate nainte de urmtoarea vizit. Pentru ca
subiectul s poat continua participarea la studiu, a fost necesar ca
toate criteriile de nrolare s fie ndeplinite. Nu a fost obligatorie
finalizarea testelor ntr-o singur zi. Pentru completarea tuturor
procedurilor au fost alocate dou zile, n care:
/ Au fost invitai pacienii s ia parte la acest studiu, au primit explicaii
n ce const acesta (care sunt posibilele riscuri i avantaje) i au
semnat consimmntul informat;
/ Au fost consemnate datele de identificare i principalele
date antropometrice, precum i anamneza socio-profesional;
/ Au fost consemnate, deasemenea, diagnosticul i durata
bolii;

36

/ Au fost notate antecedentele personale patologice i

antecedentele heredo-colaterale;
/ Au fost verificai o serie de parametri fiziologici
(indicele de mas corporal, tensiunea arterial, pulsul,
temperatura);
/ A fost efectuat o electrocardiogram;
/ Pentru femei s-a efectuat un test de sarcin;
/ A fost prelevat snge n vederea realizrii examenului de
laborator (hemoleucogram, uree, creatinin, glicemie, TGP, TGO,
lipide serice, proteine totale);
/ simptomele psihiatrice au fost evaluate utiliznd Brief
Psychiatric Rating Scale (BPRS & 37).
/ Au fost aplicate bateriile de teste CATIE (Clinical
Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) i BACS (Brief
Assessment of Cognition n Schizophrenia) pentru evaluarea
neurocognitiv;
/ Au fost evaluate calitatea vieii pacienilor utiliznd scala
HQLS (Heinrichs Quality of Life Scale) i cogniia social la
momentul vizitei iniiale.
n cadrul vizitei a 2-a, numrul total de pacieni a fost
mprit n dou loturi, astfel: lotul I & jumtate din numrul total
de pacieni au primit n continuare tratament cu antipsihotice, iar
cealalt jumtate din pacieni, reprezentnd lotul II, au fost supui
unei terapii combinate: antipsihotice atipice + psihoterapie. La
acest nivel s-a realizat o reevaluare a calitii vieii pacienilor
utiliznd scala HQLS (Heinrichs Quality of Life Scale), a
neurocogniiei, aplicnd bateriile de teste CATIE (Clinical
Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) i BACS (Brief
Assessment of Cognition n Schizophrenia) pentru evaluarea
neurocognitiv i a cogniiei social. Celelalte vizite, respectiv
vizitele 3-10, au fost vizite realizate sptmnal, constnd n
edine de psihoterapie cognitiv-comportamental, realizate numai
la pecienii din lotul II.
De la nivelul sptmnii 40 (vizitei 10), vizitele devin
sptmnale, la 50% din pacienii rmai n studiu aplicndu-se
rerapii de reabilitare cognitiv i comportamental, neurocogniia i
cogniia sociale fiind cuantificate la nceputul aplicrii acestor
metode i la sfritul terapiei, comparativ, la pacienii care au

37

beneficiat de aceste metode asociate farmacoterapiei, cu aceia la

care a fost continuat doar tratamentul cu antipsihotice.
Vizita 11 s-a realizat la o evaluare final a calitii vieii
pacienilor utiliznd scala HQLS (Heinrichs Quality of Life Scale), a
neurocogniiei, aplicnd bateriile de teste CATIE (Clinical
Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) i BACS (Brief
Assessment of Cognition n Schizophrenia) pentru evaluarea
neurocognitiv i a cogniiei social.
n cadrul acestui studiu au fost utilizate 4 teste specifice
evalurii cogniiei sociale: dou specifice percepiei emoiilor i
dou percepiei sociale. Cele dou teste ale percepiei emoionale au
fost reprezentate de Facial Emotion Identification Test i Voice
Emotion Identification Test.
Cele dou msurtori ai percepiei sociale au fost
reprezentate de Half-Profile of Nonverbal Sensitivity i Interpersonal
Perception Task-15.
E.REZULTATE

Rezultatele testelor neurocognitive la cele doua loturi la momentul V2

38

Magnitudinea ameliorarii neurocognitive la momentul V11 fa de

V2 prezentat comparativ la cele dou loturi

Repartiia loturilor n funcie de rezulatele scorurilor HQLS la

momentul V2

39

Repartiia loturilor n funcie de rezulatele scorurilor HQLS la

momentul V11
La lotul II, la care s-au aplicat metodele de reabilitare
cognitiv prin psihoterapie cognitiv-comportamental s-a observat
mbuntire a scorului total HQLS n special a scorului subscalei
sociale.
Evaluarea eficacitii tehnicilor de reabilitare cognitivcomportamental pe termen scurt a artat o mbuntire a cogniiei
sociale la lotul care a fost supus unei terapii combinate
(antipsihotice i psihoterapie cognitiv.comportamental) spre
deosebire de lotul la care numai terapia farmacologic cu
antipsihotice nu a artat o mbuntire semnificativ a rezultatelor
testelor aplicate.

40

CAPITOLUL IX
DEFICITUL COGNITIV CANDIDAT
ENDOFENOTIPIC PENTRU SCHIZOFRENIE?
STUDIU CLINIC
IX.I INTRODUCERE
Primul episod de schizofrenie apare, de obicei, n timpul
maturitii timpurii, dar este precedat de multe ori de o lunga
perioada prodromala i unele semne pot fi detectate chiar nc din
timpul copilriei. Studii recente ale fazei prodromale a schizofreniei
au raportat deficite cognitive similare cu cele ale pacienilor sever
afectai, dar de magnitudine mai mic, inclusiv n ceea ce privete
deficitele de atenie, funcia executiv i memoria de lucru
IX.2. Ipoteza studiului
Copiii neafectai ai pacienilor diagnosticai cu schizofrenie prezint
deficite cognitive, chiar n absena simptomelor psihotice sau a
debutului schizofreniei.
IX.3. Obiectivele studiului
Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a evalua dac deficitele
cognitive sunt prezente la copiii, neafectai nc de boal, ai
pacienilor diagnosticai cu schizofrenie i dac acest deficit cognitiv
ar putea fi un bun predictor pentru dezvoltarea psihozei mai trziu.
IX.4. Metode:
Participani
Au fost recrutai n studiu un numr de 60 de indivizi care a fost
mprit n dou loturi, i anume:
1. Lotul I- 50 de copii (35 biei, 15 fete; intervalul de
vrst = 6-16 ani), care prezentau cel puin unul dintre prini
diagnosticat cu schizofrenie conform criteriilor de diagnostic pentru
schizofrenie din Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition TR (DSM-IV TR).
2. Lotul II - 10 copii cu prini sntoi au fost recrutai,
de asemenea, reprezentnd grupul de control (Niciunul dintre
subiectii de control nu au avut diagnostic pe Axa I a tulburrilor, cu
niciun istoric personal de tulburri psihotice sau neurologice; nici
membrii familiei, pn la a treia generaie, nu au prezenta o
tulburare psihotic cunoscut).

41

Vizitele din cadrul studiului au fost realizate anual, pe

parcursul celor 3 ani de studiu. Au fost aplicate bateriile de teste
neurocognitive BACS (Brief Assessment of Cognition n
Schizophrenia) comparativ, la cele doua loturi de studiu la fiecare
vizit efectuat.

Dinamica performanelor cognitive nregistrate la nivelul lotului I (cu

risc crescut dezvoltare a schizofreniei)

Rezultatele testelor neurocognitive corespunztoare lotului II (de

control, indivizi fr risc de dezvoltare a schizofreniei)

42

Performanele cognitive la momentul V3, prezentate comparativ, la

cele dou grupuri
Studiul a demonstrat demonstrat c funcionarea intelectual
uor deficitar sau elemente mai specifice, cum ar fi atenia sau
memoria de scurt durat n copilrie i adolescen, reprezint un
factor de risc pentru schizofrenie.

CAPITOLUL X.
PROIECT-PROGRAM DE DIAGNOSTIC
PRECOCE I REABILITARE COGNITIV A
ADOLESCENILOR CU RISC DE DEZVOLTARE
A SCHIZOFRENIEI
Deficitul cognitiv ar putea juca un rol important n
diagnosticul schizofreniei chiar nainte de instalarea fazei prodromale
a schizofreniei. Astfel, aa cum am prezentat anterior, rezultatele
studiului realizat de noi au evideniat faptul c, evaluarea cognitiv a
copiilor ai cror parinti aveau diagnosticul de schizofrenie, a indicat
faptul c deficitele neurocognitive (memoria de lucru i atenia), pot
fi detectate n copilria timpurie, n jurul vrstei de cel puin de 9 ani,
i preced cu muli ani alte tipuri de simptome.

43

Se tie c primul episod de schizofrenie apare, de obicei, n

timpul maturitii timpurii, dar este precedat de multe ori de o lung
perioad prodromal i unele semne pot fi detectate chiar nc din
timpul copilriei. Studii recente ale fazei prodromale a schizofreniei
au raportat deficite cognitive similare cu cele ale pacienilor marcat
afectai, dar de magnitudine mai mic, inclusiv n ceea ce privete
deficitele de atenie, funcia executiv i memoria de lucru.
Aceti marker cognitivi pot fi de mare ajutor n
posibilitatea prediciei psihozei nc din perioadele prodromale,
nainte de apariia primelor simptome clinice. Acest lucru sugereaz
posibilitatea c intervenia cognitiv precoce ar putea influena
multiplele componente de vulnerabilitii pentru schizofrenie. n
acest semns am ncercat schiarea unui proiect program, ale crui
etape vor fi urmtoarele:
Identificarea populaiei cu risc crescut
Detectarea cazurilor
Crearea serviciilor specializate pentru terapia precoce a
persoanelor cu risc crescut, centre care s:
-furnizeze informaii despre riscul de dezvoltare a psihozei,
- aplicea metode de tratament specific i individualizat.

CAPITOLUL XI. CONCLUZII

n concluzie, deficitele cognitive reprezint caracteristicile
centrale n schizofrenie; ele preced i nsoesc dezvoltarea
simptomelor psihotice i sunt cele care influeneaz funcionarea
socio-profesional a pacienilor diagnosticai cu schizofrenie. De
aceea, mbuntirea cogniiei este nsoit de ameliorarea
funcionalitii sociale. Astfel, att antipsihoticele atipice ct mai ales
terapia combinat, adic administrarea de antipsihotice atipice la care
se adaug metode de psihoterapie cognitiv-comportamental,
mbuntesc cogniia i au ca rezultat o funcionalitate social mai
bun a pacianilor cu schizofrenie. Totodat, deficitele cognitive n
general i deficitul memoriei de lucru n special, ar putea avea un rol
predicitv n dezvoltarea episoadelor psihotice la persoanele cu risc
crescut; astfel identificarea precoce a acelor indivizi care vor prezenta
n viitor episoade psihotice la care s-ar putea aplica precoce tehnici de

44

reabilitare cognitiv i de antrenament al abilitilor sociale ar avea ca

rezultat prevenirea sau mcar ntrzierea i diminuarea intensitii
simptomelor psihotice.
Avnd la baz aceste concluzii ale studiilor efectuate, am
considerat util dezvoltarea i implementarea unui proiect de
reabilitare cognitiv a adolescenilor cu risc crescut de dezvoltare a
psihozei n viitor.

45

BIBLIOGRAFIE
1. Michael Davidson, Valentin Matei - Cognitive
functioning as an endophenotype to investigate schizophrenia,
Revista Romn de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 1, 2007;
2. Crow, T. J. (2007) How and why genetic linkage has not
solved the problem of psychosis: review and hypothesis. American
Journal of Psychiatry, 164, 13& 16;
3. Fuller Torrey E., Surviving Schizophrenia: A Manual for
Families, Consumers, and Providers, 5th ed. (2006);
4. Kraepelin E. & , Klinische Psychiatrie, n Psychiatrie, Bd
III, Barth, Leipzig, 1913;
5. Bleuler E.- , Dementia praecox oder Gruppe der
Schizophrenie n Handbuch de Psychiatrie (edit. Aschaffenburg),
Deuticke, Leipzig und Wien, 1911
6. Bleuler, E. Dementia Praecox or the Group of
Schizophrenias (International Universities Press, 1950
7. Schneider K: Klinische Psychopathologie [Clinical
Psychopathology], 5th ed. Hamilton MW, trans. New York,
Grune&Stratton, 1959;
8. Karl Jaspers, (1913): General Psychopathology,
Heidelberg University
9. Gorgos C. (sub red.) (1992): Dicionar enciclopedic de
psihiatrie, Edit. Medical, Bucureti, vol. I, 1987, vol II,1988, vol.
III, 189, vol. IV;
10. Lieberman, J. A. et al. Effectiveness of antipsychotic
drugs n patients with chronic schizophrenia. N. Engl. J. Med. 353,
1209& 1223 (2005);
11. Kaplan I.H., Sadock I.B., Grebb A.I (2003) Synopsis
of Psychiatry. Williams anD Wilkins., Baltmore, 9th Edition, 560572;
12. Barbato A: Schizophrenia and Public Health . Geneva,
World Health Organization, 1996;
13. Henry A. Nasrallah, MD, and Donald J. Smeltzer, MA:
Contemporary Diagnosis and Management of The patient with
schizophrenia, 2002: 27-28;
14. Samanin R, Garattini S: The pharmacology of
serotonergic drugs affectin appetite, n Nutrition and the Brain, Vol

46

8. Edited by Wurtman RJ, Wurtman JJ. New York, Raven, 1990, pp

163-192;
15. Gottesman II: Schizophrenia Genesis: The Origins of
Madness. New York, WH, Freeman and Company, 1991;
16. Sham P. C., O'Callagham E., Takei N., Murray G. K.,
Hare E. H., Murray R. M. (1992) : Schizophrenia following pernatal exposure to influenza epidemics between 1939 and 1960, Br. J
Psychiatry 160:461;
17. Bleuler E.- , Dementia praecox oder Gruppe der
Schizophrenie n Handbuch de Psychiatrie (edit. Aschaffenburg),
Deuticke, Leipzig und Wien, 1911;
18. Lahti, A. C., Koffel, B., LaPorte, D. & Tamminga, C.
A. (1995) Subanesthetic doses of ketamine stimulate psychosis n
schizophrenia. Neuropsychopharmacology 13:9 19;
19. McNeil TF., Cantor-Graae E., and Weinberger DR.,
Relationship of obstetric complications and differences n size of
brain structures n monozygotic twin pairs discordant for
schizophrenia, Am. J. Psychiatry, 2000. 157:203-12;
20. Torrey EF., et al., Seasonality of births n
schizophrenia and bipolar disorder: a review of the literature,
Schizophr. Res, 1997. 28:1-38.
21. Huttunen M., Maternal stress during pregnancy and the
behavior of the offspring. n Early Influences Shaping the
Individual, Adv. Sci. Inst. Ser.: Life Sci, 1989:168-82.
22. van Os J. and Selten J., Prenatal exposure to maternal
stress and subsequent schizophrenia: the May 1940 invasion of The
Netherlands, Br. J. Psychiatry, 1998. 172:324-26.
23. McClellan JM., Susser E., and King MC., Maternal
famine, de novo mutations, and schizophrenia, JAMA, 2006.
296:582-4.
24. AbdelMalik P., et al., Childhood head injury and
expression of schizophrenia n multiply affected families, Arch.
Gen. Psychiatry, 2003. 60:231-36;
25. Weinberger, D.R. Implications of normal brain
development for the pathogenesis of schizophrenia. Archives of
General Psychiatry, 1987; 44:660-669
26. Swedo S, et al.: High prevalence of obsessivecompulsive symptoms n patients with Sydenham's Chorea. Am J
Psychiatry 1989, 146:246-249.

47

27. Swedo SE, Leonard HL, Kiessling LS: Speculations

on antineuronal antibodymediated neuropsychiatric disorders of
childhood. Pediatrics 1994, 93:323-326.
28. Asbahr F, Negrao A, Gentil V, Zanetta D, da Paz J,
Marques-Dias M, Kiss M: Obsessive compulsive and related
syndromes n children and adolescents with rheumatic fever with
and without chorea: a prospective 6 month study. Am J Psychiatry
1998, 155:1122-1124.
29. Garvey MA, Swedo SE: PANDAS: the search for
environmental triggers of pediatric neuropsychiatric disorders.
Lessons from rheumatic fever. J Child Neurol 1998, 13:413-423.
30. Bottas A, Richer MA: Pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS). Pediatr Infect Dis J 2002, 21:67-71.
31. Moore D: Neuropsychiatric aspects of Sydenham's
Chorea. J Clin Psychiatry 1996, 57:407 414.
32. Mercadante M, Busatto GF, Lombroso P, Prado L,
Rosario-Campos M, do Valle R, Marques-Dias M, Kiss M,
Leckman J, Miguel EC: The psychiatric symptoms of rheumatic
fever. Am J Psychiatry 2000, 157:2036-2038.
33. Van Der Horst L: Rheumatism and psychosis. Foli
Psychiatr Neurol Neurochir Neerl 1948, 1/2:56-54.
34. *** American Psychiatric Association: Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder, Text Revised. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 2001.
35. Clasificarea Internaional a Maladiilor (1994) & CIMX-OMS, Edit. Medical, Bucureti.
36. Yung, D., A. R., Bechdolf, A. & Amminger, P. Back
to the future: predicting and reshaping the course of psychotic
disorder. Arch. Gen. Psychiatry 65, 25-27 (2008);
37. Andreasen, N. C. - The evolving concept of
schizophrenia: from Kraepelin to the present and future.
Schizophrenia Research 1997, 28, 105 -109
38. Green, M. F. - What are the functional consequences
of neurocognitive deficits n schizophrenia? American Journal of
Psychiatry 1996, 153, 321 -330
39. Gold, J. M., & Green, M. F. (2005). Neurocognition n
Schizophrenia. n B. J. Sadock & V. A. Sadock (Eds.), Kaplan &

48

Sadocks comprehensive textbook of psychiatry (Vol. 8th, pp. 1436&

1448). Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins.
40. Gold, J. M. (2004). Cognitive deficits as treatment
targets n schizophrenia. Schizophrenia Research, 72(1), 21& 28.
41. Green,M. F., Kern, R. S., & Heaton, R. K. (2004).
Longitudinal studies of cognition and functional outcome n
schizophrenia: Implications for MATRICS. Schizophrenia
Research, 72(1), 41& 51.
42. Green, M. F. (1996). What are the functional
consequences of neurocognitive deficits n schizophrenia? American
Journal of Psychiatry, 153(3), 321& 330
43. Carlsson R., Nyman H., Ganse G., Cullberg J.
Neuropsychological functions predict 1- and 3-year outcome n firstepisode psychosis. Acta Psychiatr. Scand. 2006;113:102& 111
44. Richard S. E. Keefe and Wayne S. Fenton - How
Should DSM-V Criteria for Schizophrenia Include Cognitive
Impairment? Schizophrenia Bulletin 2007 33(4):912-920
45. Andreasen NC, Paradiso S,O0 Leary D S. Cognitive
dysmetria as an integrative theory of schizophrenia: a dysfunction n
cortical-subcortical-cerebellarcircuitry? SchizophrBull.1998;24:203&
218
46. Sellin AK, Shad M, Tamminga C., CNS Spectr. Vol
13, No 11, 2008;

49