Sunteți pe pagina 1din 79

POLIARTRITA

REUMATOID

I. DEFINIIE
Boal inflamatorie cronic, de natur autoimun, a crei
leziune caracteristic este sinovita simetric cu
repercusiuni asupra ntregii articulaii (os, cartilaj,
capsul, tendoane), ducnd la anchiloz.
n plus, prezint manifestri extraarticulare variate
(sistemice):
-tegumentare
-musculare
-cardiovasculare
-pulmonare
-renale
-hematologice
-nervoase
-oculare

II. GENERALITI
prevalena bolii= 1% din populaia adult
diagnosticat cel mai frecvent la vrste
ntre 35 i 50 ani
raport femei : brbai = 3:1

III. ETIOPATOGENIE
Ipotetic
susceptibilitatea genetica: HLA DR4 (N Europei),
DR B1 (S)
factori de mediu: agenii infecioi (v. Epstein-Barr, retrovirusuri, mycoplasma arthritidis, mycobacterium
tuberculosis, proteus mirabilis)

mecanism imun:

celular (CD4+)
umoral (FR, CIC, activarea complementului)

IV. MORFOPATOLOGIE
articulaii diartrodiale (mobile, sinoviale)
Leziuni sinoviale - evoluie stadial
- edematos: congestie i edem sinovial
- proliferativ:
hiperplazia sinoviocitelor (de la 1-3 la 3-15
straturi)
infiltraia cu limfocite T, B, macrofage etc.
fibroblati
ngroarea sinovialei
Viloziti (panus fibros)
Eroziuni (cartilaj, os)

Subluxaii, anchiloze

Leziuni osoase
osteoliz (chiste osoase cu lichid i esut necrotic,
eroziuni marginale)
osteoporoz difuz
Subierea cartilajului
Leziuni extraarticulare (mai rare)
noduli reumatoizi (20% din cazuri)
musculare: miozit, atrofii
cardiace: pericardit, miocardit, leziuni valvulare
(insuficiena aortic)
respiratorii: pulmonare (noduli, fibroz difuz),
pleurale (pleurezie)
splenomegalie
adenomegalie

Interfaa: panus (deasupra) i


cartilajul resorbit (dedesubt)

V. TABLOU CLINIC
1. Debutul
Necaracteristic, insidios (spt., luni) cu:
I: semne generale: anorexie, oboseal neexplicat,
subfebrilitate, stare general influenat
II: semne locale
- redoare articular matinal cu durat progresiv
(semnificativ >60 minute)
- artralgii - caracter inflamator
- tumefacie articular i periarticular
- artrita are caracter simetric i cel mai frecvent afecteaz
art. MCF, IFP 2-3
In 20% din cazuri- debut acut (cteva zile)
Rareori: episoade de monoartrit acut recurent cu
durata de 24-48 h

2. Perioada de stare
Manifestrile articulare domin tabloul clinic
- suferina articulaiilor minii = centrul tabloului clinic
- redoare articular (ore)- matinal
- artralgii, artrite
Accentuarea
- mialgii
fenomenelor
- limitare funcional
anterioare
- deformri
- anchiloz
- art. piciorului = afectate frecvent la debutul bolii i intereseaz
art. omoloage ale minilor, determinnd dificultate la mers

- art. genunchilor: sunt frecvent afectate


hidrartroza
oc rotulian prezent
chistul Baker, n spaiul popliteu
- alte articulaii afectate
- cot, umeri, old
- coloana vertebral cervical: subluxaie
atlantoaxial (C1/C2)
- art. cricoaritenoide => disfagie, rgueal,
durere cervical anterioar
- art. temporo-mandibulare

Articulaiile implicate n PR

Manifestri extraarticulare
-semne generale: stare general alterat, fatigabilitate,
slbiciune, subfebrilitate, adenopatii (semn de gravitate)
- morfopatologic: nodulii reumatoizi, vasculita, miozita
(atrofiile muchilor interosoi)
- Clinic:
cardiace: pericardit (cel mai adesea), coronarit, miocardit,
tulburri de conducere
pulmonare: pleurezie, noduli pulmonari, fibroz interstiial
difuz
neurologice: neuropatii periferice (sdr. de tunel carpian sau
tarsian), mononeurita multiplex, mielopatie cervical (prin
subluxaie atlantoaxial)
oftalmologice (rare): sdr. Sjgren, irit, iridociclit, episclerit,
sclerit =>scleromalacia perforans
sdr. Felty, amiloidoz

PR
+
SPLENOMEGALIE
+
NEUTROPENIE
( adenomegalie, hepatomegalie, febr, scdere ponderal, anemie,
trombocitopenie)

SINDROM FELTY

PR precoce
(FAZ
ACUT):
inflamaia
articulaiei
genunchilui
(vedere
lateral)

Semnul bulgrului de ghea pt.


reaciile lichidiene ale articula iei
genunchiului

Chist Baker

Stadiul cronic: inflamaie cronic,


extensie incomplet, subluxaie
posterioar a tibei

VI. EXPLORRI PARACLINICE


1. Laborator
- teste infl. : VSH, 2 glob, fibrinogen, CRP
- anemie normocitar
- factor reumatoid (clasa IgM) (popul. gen. 6-8%): titru peste 1/80

PR seropozitive
3/4

PR seronegative
1/4

-anticorpi anti-peptid ciclic citrulinat


-anticorpi antinucleari
-analiza lichidului sinovial = exsudat, celularitate 500020000 leuc./mm3, 75% PMN (ntre acestea ragocitele),
conc. a glucozei i complementului

2. Radiografia osteoarticular
tumefierea a prilor moi periart. (precoce)
osteoporoza subcondral
ngustarea spaiului art.
eroziunile marginale = s. caracteristic al bolii
deformri, dislocri, subluxaii, luxaii
anchiloz

Art. MCF 1,2,3 + art. IFP 2,3 =


primele afectate

Stadii radiologice
Stadiul I (precoce): +/- osteoporoz, fr eroziuni
Stadiul II (moderat): osteoporoz vizibil +
eroziuni, fr deformri articulare
Stadiul III (sever): stadiul II + deformri articulare,
subluxaii
Stadiul IV (terminal):stadiul III + fibroz articular
i anchiloz

3. Alte explorri
scintigrafia osoas cu 99mTc bifosfonat
RMN
Ambele evideniaz modificrile
inflamatorii n stadiul precoce,
nainte de a fi evidente pe radiografie

VII. DIAGNOSTICUL PRECOCE


Dificil: semne nespecifice, laborator discret
sau normal
Redoare + artralgii +/- artrite simetrice la mini
FR pozitiv sau (nc) negativ
Anticorpi anti-peptid ciclic citrulinat in pozitiv!
Diagnostic codificat de criterii

VIII. DIAGNOSTICUL POZITIV


Criteriile ACR (American College of
Rheumatology, 1987)
1. Redoare art. matinal de minim 1 h, cel puin 6 spt.
2. Artrit a 3 sau mai multe art., minimum 6 spt.
3. Artrit a minii (carp, MCF, IFP), minimum 6 spt.
4. Artrit simetric minimum 6 spt.
5. Noduli reumatoizi
6. FR prezent n ser
7. Modificri rgr. tipice: eroziuni + decalcifieri osoase

PR = cel puin 4 criterii prezente

IX. CLASIFICARE CLINICO-FUNCIONAL


Clasa I: orice activitate normal posibil
Clasa II: activiti normale posibile, dar cu
durere i cu reducerea mobilitii
Clasa III: capacitate funcional redus,
posibil autongrijire
Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu
rotile, imposibil autongrijirea

X. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- reumatismul articular acut
- lupusul eritematos sistemic
- spondilartropatiile seronegative forme periferice
- boala artrozic
- manifestri articulare n boli infecioase
- guta cronic

XI. EVOLUIA I PROGNOSTICUL


Evoluia
- imprevizibil
- mai bun n ultimele decenii (noi terapii)
- poate evolua lent, moderat sau rapid, ducnd la
deformri i anchiloze
- la cei cu FR n titru ridicat i manifestri
extraarticulare - evoluie sever
Prognosticul general este favorabil, dac
tratamentul este bine condus

XII. TRATAMENT
OBIECTIVE
1. Atenuarea procesului inflamator articular i
extraarticular
2. Interferarea lanului patogenic al bolii

3. Meninerea/refacerea integritii morfologice i


funcionale articulare

I. Atenuarea procesului inflamator articular, cu


reducerea durerii i a redorii articulare
AINS i CORTICOTERAPIA

ACID ARAHIDONIC
COX 1
Constitutiv
bun
protecie gastric,
antitrombotic,
protejeaz fc. renal

COX 2
indus de inflamaie
rea
durere, inflamaie,
febr
COX=ciclooxigenaza

AINS
1. Clasice ( COX1 i COX2 n mod egal): aspirin,
indometacin, diclofenac etc.
2. Selective ( COX2 predominant): meloxicam, nimesulid
3. Specifice ( COX2 exclusiv): celecoxib, etoricoxib
-Reacii adverse: gastrointestinale, alterarea funciei renale,
cardiovasculare
-AINS selective i specifice: rat mai redus a efectelor
adverse (prin inhibiia predominant a COX-2)

Prescrierea practic a unor AINS


Denumire comun
Denumire comercial
internaional (mg/24 de ore)
Aspirin
Aspirin
3000-4000
Ketoprofen
Ketonal, Ketoprofen, Profenid
Naproxen
Reuxen 500-750
Piroxicam
Piroxicam
20
Diclofenac
Diclofenac, Voltaren, Tratul,
Refen
Ibuprofen
Paduden, Advil 1600-2400
Meloxicam
Movalis 15
Nimesulid
Aulin, Nimesil 200
Celecoxib
Celebrex
200-400
Etoricoxib
Arcoxia 60-90

Doz

150-300

75-150

CORTICOTERAPIA
utilizat cnd AINS sunt ineficiente sau de la nceput, n forme
severe
ORAL
-forme severe = 60 - 80 mg prednison/ 24 de ore
= 30 - 40 mg prednison/ 24 de ore
Durata: 1-2 sptmni progresiv
-forme medii = 5 - 7,5 mg / 24 de ore (luni de zile)
INTRAVENOS: cazuri severe
metilprednisolon
pulsterapie = 1 g n 200 ml NaCl 9, 3 zile consecutiv
minipulsterapie = 150-250 mg n 200 ml NaCl 9, 3 zile
consecutiv
LOCAL
n posologie adaptat articulaiei interesate (ex. 40 mg
triamcinolon pentru genunchi, 20 mg pt. umr, 2 mg pentru
deget)

- Reacii adverse: cretere n greutate, hipercorticism,


osteoporoz, hiperglicemie (DZ)
- CORTICODEPENDENA ! ! !

II. Interferarea lanului patogenic al bolii = medicaie


remisiv (DMARDs- disease modifying anti-rheumatic
drugs)
1. Methotrexat (MTX, cp 2,5 mg)- 7,5 - 15 mg/sptmn, luni de zile;
imunosupresor, antifolic

RA: stomatit, alopecie, disconfort gastric, mielosupresie (cel mai grav!!),


pneumonit interstiial, ciroz
monitorizarea terapiei la 4-8 spt (hemoleucograma, ASAT, ALAT, creatinina,
albumina).
suplimentare cu acid folic (1 mg/zi)

2. Sulfasalazina (cp 500 mg)- 500 mg/zi apoi se crete treptat, cu 500
mg/zi i sptmn, pn la 2-3 g/24 de ore

n forme uoare de PR, de obicei n asociere cu alte DMARDs (MTX)

RA: cefalee, tulb. gastrointestinale

3. Srurile de aur i.m.: tauredon (progresiv --> 1 g --> total 2,5-3 g)

RA: ulceraii mucoase, rash, proteinurie

cnd methotrexatul este ineficient

4. Leflunomid (Arava) 1998:


- inhib dihidro-orotat-dehidrogenaza
- eficien similar cu a MTX
- doz de ncrcare: 100 mg/zi 3 zile, apoi 20 mg/zi oral
- aciunea se instaleaz dup 4-8 sptmni
- indicat la pacienii care prezint intoleran sau nu au
rspuns la terapia cu MTX
RA: creterea transaminazelor, tulb. gastrointestinale,
alopecie
monitorizarea trat: hemoleucogram, ASAT, ALAT- la 2 spt.
apoi lunar

5. Terapia anticitokinic:
- Infliximab (Remicade) anti TNF alfa, anticorp
monoclonal ce leag TNF alfa: 3 mg/kg perfuzie
i.v., repetat la 2 i 6 spt, apoi la interval de 8
spt. (se adm. n combinaie cu methotrexat)
(RA: imunosupresie!!!)
- Etanercept (Enbrel), protein uman similar
unui Ac monoclonal ce leag TNF alfa: f 25 mg
s.c. de 2 x /spt. (RA: infecii resp. sup)
- Anakinra (Kineret) anti-IL1, antagonist al
receptorului IL-1: 100 mg/zi s.c. (RA: infecii)

6. Alte:
azathioprina,
ciclofosfamida,
ciclosporina A (la cei cu manifestri
extraarticulare severe)

III. Meninerea sau refacerea integritii


morfologice i funcionale articulare
sinoviorteza (distrugerea sinovialei)
chimic cu moruat
izotopic cu sruri de itriu

intervenii chirurgicale
sinovectomia
splenectomia (n sdr. Felty)
chirugia ortopedic

SPONDILITA
ANCHILOZANT

I. Definiie, generaliti
Boal inflamatorie cronic, ce afecteaz
predominat articulaiile sacroiliace (sacroileit) i
pe cele ale coloanei vertebrale
Spondilatropatie sero-negativ
PREVALENA
0,5-1% n populaia general
raport B:F = 3:1
debut decadele II, III i IV de via

II. Etiopatogenia
incomplet cunoscut
terenul genetic
agregare familial
marker HLA B27 (90% din cazuri, fa de 4-7% n pop. gen.)
factorii de mediu infeciile intestinale (klebsiella)
mecanism imun:
Ig A
reactanii de faz acut
tablou histologic de tip inflamator (Ly CD4+, CD8+)
TNF local
Ag ar putea proveni din cartilaj (proteoglicani)
Ag analog cu uveea, aorta

III. Morfopatologia
Inflamaie cronic articular i periarticular
~ iniial: hipervascularizaie i infiltrare
celular (L, M, fibroblati)
~ eroziuni
~ vindecare: fibroz i osificare
Consecine
- erodarea cartilajelor afectate,
- nlocuirea esutului de granulaie cu fibrocartilaj
de regenerare i osificare ulterioar

art. SI: sacroileita


art. CV nesinoviale (cartilaginoase): intervertebrale
vertebra ptrat
sindesmofitul (prin calcificarea inelului fibros)
calcificarea ligamentului intervertebral anterior
i
sinoviale (diartrodiale): interapofizare
costovertebrale
art. periferice, centurile

Articulaiile
afectate
n
spondilatropatiile
seronegative

Entezita (inflamaia zonelor de inserie pe


os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor)
manifestri extraarticulare: ochi (uveit
anterioar), cord (insuficien aortic),
colon, plmn, sistem nervos, rinichi
(nefropatie cu IgA, amiloidoz)

IV. Tabloul clinic


Debut :

insidios, la sfritul adolescenei sau la adultul tnr < 40 ani


durere lombosacrat sau fesier, cu caracter inflamator
persistent: 3 luni
redoare matinal
+/- radiculalgie sciatic pn n spaiul popliteu, bilateral,
alternant = sciatica nalt, n bascul
artrite periferice (art. mari)- rare
talalgii (entezite)
semne generale: fatigabilitate, anorexie, febr, scdere
ponderal, transpiraii nocturne

Perioada de stare
intensificarea durerilor din faza anterioar i extinderea teritoriului
afectat: lombosacrat
toracic
cervical
(tardiv)
redoare art. prelungit

Examenul fizic, pe segmentele afectate


tergerea lordozei lombare fiziologice
contracturi ale m. paravertebrale
SacroiIiace: provocarea durerii prin presiune direct

Col. vert. lombar:


- aprecierea indicelui degete - sol
- testul Schober = 2 repere osoase (apofiza spinoasa L5 i
10 cm mai sus) + anteroflexia CV = normal, cretere a
distanei cu > 5 cm
Col. vert. toracica: limitarea expansiunii cutiei toracice: < 5
cm
Col. vert. cervicala: manevre occiput-perete, menton-stern,
nclinri laterale, micri de rotaie

Semne din partea organelor extraarticulare afectate:


uveit anterioar acut: poate precede spondilita, tendina spre
recuren, sechelar (cataract, glaucom)
aortit cu insuficien aortic, BAV grd III
fibroz pulmonar
semne renale
manifestri neurologice (subluxaie atlantoaxoidian)

Stadiul avansat
deformarea CV (cifoz) +/- coxita
anchiloza articular i invaliditate

V. Explorrile paraclinice
teste inflamatorii: VSH, fibrinogen, PCR,
alfa 2 globulina
teste imune: IgA, complexe imune,
absena FR
HLA B27 (nu este un test de rutin, nu este
un test diagnostic)

Examenul radiologic
semne precoce: art. sacroiliace i jonciunea dorsolombar

I. Sacroileita bilateral
std I = suspiciune de sacroileit- aspect ters al articulaiei
std II = sacroileit minim- lrgirea spaiului art. (eroziuni
subcondrale de pe cele dou versante art.= ,,margine de timbru
potal)
std III = sacroileit moderat- diminuarea interliniei articulare
(prin osteocondensare)
std IV = anchiloz cu dispariia spaiului articular, prin fuziunea
versanilor art. sacroiliace

II. Coloana vertebral


Sindesmofitul - fin, orientare vertical, se menine n acelai ax
cu CV (osteofitul este grosolan, are orientare transversal i se
ndeprteaz de axul CV)
precoce la T10
calcificarea inelului fibros
Vertebra ptrat - pe rgr. lombar de profil (pierderea
concavitilor, prin eroziunea marginilor corpilor vertebrali)
Rectitudinea coloanei vertebrale

Coloana de bambus = tardiv, sindesmofite + anchiloza art.


interapofizare + calcificarea ligamentelor interspinoase
inele de tramvai cu firul electric
Entezita= spiculi osoi la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui
trohanter, ramurii ischiopubiene

Alte explorri
CT (permite un dg. precoce)
RMN
Scintigrafie cu techneiu (Tc99)

VI. Diagnosticul pozitiv


Criteriile Van der Linden, 1984
Criterii clinice
1. Durere lombar joas i redoare, cu durata de cel puin 3
luni, diminuat de efortul fizic i neameliorat de repaus
2. Limitarea micarilor coloanei lombare, n plan sagital i
frontal
3. Limitarea expansiunii cutiei toracice
Criteriu radiologic
4. Sacroileita bilateral stadiul II-III sau unilateral stadiul III-IV

Diagnostic: prezena sacroileitei + 1 criteriu clinic

VII. Diagnosticul diferenial

hernia de disc: debut brusc, calmat de repaus, RMN

spondiloz
neoplaziile, discitele, sacroielita septic
ileita condensant
celelalte spondilartropatii seronegative (boala Crohn,
rectocolit ulcero-hemoragic, psoriazis)

VIII. Evoluia i prognosticul


evoluie indelungat, cu exacerbri i remisiuni (spontane sau
terapeutice), cu att mai grav cu ct debutul bolii este mai precoce
fr tratament: modificri caracteristice ale posturii prin anchiloza
articulaiilor coloanei vertebrale cu: tergerea lordozei lombare, atrofia
m. fesieri, cifoz toracic, aplecarea nainte a capului, flexia
genunchilor compensatorie pentru afectarea oldului
prezena manifestrilor extraarticulare agraveaz prognosticul
complicaii: sindrom de coad de cal, fracturi vertebrale, fibroz
pulmonar, amiloidoz

IX. Tratamentul
Obiective:
1. Sedarea durerii
2. Reducerea inflamaiei
3. Meninerea mobilitii CV
4. Prevenirea anchilozei

Mijloace:
1. Tratament igieno-dietetic
2. Tratament medicamentos
3. Tratament chirurgical

Tratament igienodietetic
regim alimentar bogat n vitamine, hiposodat
n perioada adm. AINS
gimnastic medical, sporturi (notul)
repausul la pat (dormitul) se va face pe un
plan tare

Tratament medicamentos
AINS
neselective
indometacin (75-100 mg/24 de ore), fenilbutazon
diclofenac, piroxicam

selective:
meloxicam (Movalis 7,5-15 mg/24 de ore),

specifice:
celecoxib (Celebrex 200 mg/24 de ore)

Glucocorticoizii
- per os au efecte reduse
- administrai local (intraarticular, intralezional) au
efecte bune
- parenteral, n pulsterapie (metilprednisolon), rezervat
cazurilor cu manifestri severe
- irit-local

Tratament de fond
- n sacroileita cu manifestri periferice

methotrexat (7,5-15 mg/sptmn)


sulfasalazin (2-3g/24 de ore)
ciclofosfamid n pulsterapie ptr. cazurile
severe
inhibitorii TNF (infliximab, etanercept) foarte
eficieni n remisiunea fenomenelor inflamatorii

Tratament ortopedico-chirurgical
osteotomii
artroplastii (proteze de old)