Boala diareica acut

Definitia
BDA se definete ca fiind creterea
numarului de scaune i/sau
scderea consistenei acestora
BDA = expresia clinic major a
tulburrii transportului apei i
electrolitilor la nivelul tubuliui
digestiv, inclusiv a proceselor de
absorbie i secreie a acestora.

Etiologia BDA este

complex
A. CAUZE DETERMINANTE
1. Infeciile:

enterale

bacteriene (Shigella, Salmonella, E.Coli, Stafilococ, Yersinia, v.

Holeric, clostridium)
virale (enterovirusuri, adenovirusuri, rotavirusuri, coronavirusuri)
parazitare (amoebiaza, Lamblia intestinalis, ascaridiaza,
Entamoeba histolitica)

parenterale (secundare) septicemii, infecii urinare, otita

medie, pneumonii etc.

2. Boli inflamatorii ale intestinului: enterocolita

necrotizanta a nou-nascutului, enterocolita
pseudomembranoas, colita ulcerativ, boala Crohn, boala
Wipple;
3. Cauze anatomice (mecanice): fistule, status post
gastrectomie, boala Hirschprung, sindrom de intestin scurt.

Etiologia (2)
4. Bolile pancreasului si/sau ficatului: mucoviscidoza, atrezia de cai
biliare, hepatita cronic, ciroza hepatic,
5. Cauze biochimice: celiachia, deficit de dizaharidaze, acrodermatita
enteropatic etc.
6. Deficite imune: deficit selectiv de IgA, hipogamaglobulinemia,
hipoplazia timic;
7. Boli endocrine: hipertiroidismul, boala Addison, hipoparatiroidism;
8. Greeli alimentare:

cantitative (supra- sau subalimentaia)

calitative (diluii incorecte de lapte, excese unilaterale, fructe cu
proprieti laxative)

9. Factori alergici: alergia la proteinele laptelui de vac, alergie la

ovalbumin.
9. Distrofia
10. Iatrogen: prin antibioterapie oral timp ndelungat (Ampicilin,
Neomicin, Tetraciclin).
B. CAUZE FAVORIZANTE
1. Deficiene de ngrijire i igien
2. Factori constituionali: diateze alergice, rahitism. vrsta mic etc.

Patogenia
este diferit n funcie de etiologie.
n general n boala diareic acut se produc:

tulburarea digestiei alimentelor ceea ce duce la

modificarea compoziiei chimului i a pH-ului
intestinal;
alterarea funciei pompei de Na+/K+ ce antreneaz
perturbarea mecanismelor de secreie i absorbie

intestinal,
creterea peristaltismului intestinal, favoriznd eliminarea
unor scaune cu volum mare de ap, care prin coninutul
n resturi de substane nutritive constituie un mediu
favorabil nmulirii germenilor patogeni;

Mecanisme patogenice
n diareea acut de cauz infecioas agentul patogen depete i
nfrnge mecanismele de aprare ale organismului antrennd unul
din urmtoarele mecanisme patogenice:
- mecanismul enteroinvaziv

Consecutiv infeciei, germenul prolifereaz n lumenul intestinal,

ader de mucoasa intestinal (cu ajutorul pililor sau fimbriilor) i
apoi invadeaz mucoasa intestinal.

Odat invadat mucoasa enterocitul recurge la endocitoz i

nglobeaz germenul.

n etapa urmtoare are loc multiplicarea germenului cu apariia

unei inflamaii acute a mucoasei intestinale caracterizat prin
hiperemie, edem, ulceraie i exudat intraluminal.

Acest model este caracteristic pentru Shigella, unele tulpini de

E.Coli i Salmonella.
- mecanismul toxigen.

Germenul fixat de mucoasa intestinal prin intermediul pililor

elibereaz una sau mai multe enterotoxine care se leag de
suprafaa glicolipidic a receptorului enterocitar specific,
favoriznd (prin mecanisme enzimatice multiple) o secreie activ
i abundent de ap i electrolii (Na i Cl) n lumenul intestinal.

Apare o diaree secretorie grav care se complic rapid cu un

sindrom acut de deshidratare.

Mecanisme patogenice
- mecanismul citotoxic

este caracteristic pentru Shigella care secret

citotoxina Shiga, un puternic inhibitor al sintezei de
proteine cu aciune neurotoxic (explicnd
convulsiile de la debut) i o aciune secretogen.
Acelai model de diaree apare i dup tratamente
ndelungate cu antibiotice pe cale oral ce conduc
la colonizarea intestinului cu Clostridium difficile
care induce diaree prin mecanism citotoxic.

- mecanismul diareei parazitare

Este parial cunoscut.

Se pare c se produce o "barier mecanic" ce
mpiedic absorbia i accelereaz turnover-ul.
n plus paraziii elibereaz exotoxine care altereaz
motilitatea intestinal.

Tabloul clinic
Debutul poate fi:
lent, precedat de:

anorexie,
agitaie,
stagnare ponderal, sau

brusc, n plin stare de sntate, prin:

scaune diareice, frecvente, lichide sau de

consisten modificat elemente
patologice (mucus, puroi, snge)

Tabloul clinic
Perioada de stare.
Simptomatologia clinic poate fi grupat n :
a. Sindromul digestiv caracterizat prin:
scaune diareice (6-8/zi, muco-grunjoase, verzui sau maronii,
adesea cu halou apos, emise n jet), urt mirositoare (miros
acid cnd predomin procesul de fermentaie sau miros
putrid cnd predomin procesul de putrefacie);
vrsturile, nu sunt obligatorii, pot preceda sau nsoi
celelalte simptome de boal, legate sau nu de alimentaie,
de regul sunt emise n jet,
colici abdominale (la sugar se manifest prin ipt),
meteorism abdominal,
Tenesme asociate sau nu cu prolapsul de mucoasa anal,
apar de regula in diarei produse de bacterii enteropatogene
Eritemul fesier este prezent in diareile sugarului care
evolueaz cu un numar mare de scaune acide (pH 5,5) i
care indic asocierea la procesul patologic a malabsorbiei
dizaharidelor !

Tabloul clinic
Perioada de stare.
b. afectarea strii generale:
scderea apetitului.
starea general poate fi influenat n ru (n
formele medii sau severe de boal), aspectul
bolnavului putnd fi mai mult sau mai puin
suferind.
febra nu este obligatorie, dar atunci cnd se
ntlnete nc de la debut poate fi consecina unui
sindrom acut de deshidratare.
tulburri neuro-vegetative: paloare, transpiraii
Convulsiile apar n mod obinut la debutul
dizenteriei i mai rar la debutul diarei provocate de
Salmonella.
Infecii acute de ci respiratorii concomitente apar
la debutul BDA provocate de rotavirus i de Shigella.

MANIFESTARI CLINICE ALE

GASTROENTERITELOR
INFECTIOASE
Localizarea infeciei
Manifestari clinice

Intestin subire

Intestin gros

Ageni patogeni

Vibrionul holeric E. coli (ETEC,

EPEC)
Rotavirus, Virus Norwalk, Giardia

Shigella, E. coli (EIEC, EHLC)

Entamoeba histolytica

Localizarea durerii

Zona mijlocie a abdomenului

Abdomenul inferior, rect

Volumul scaunului

Mare

Mic

Tipul scaunului

Apos

Mucos

Snge n scaun

Rar

Obinuit

Leucocite n scaun

Rar

Obinuit (cu exceptia

amoebiazei)

Rectocolonoscopia

Normal

Mucoasa friabila cu aspect

hemoragic

Diagnostic de laborator.
Diagnosticul etiologic al diareei infecioase este
obinut in principal prin studiul specimenului
fecal, folosind:
culturi bacteriologice,
culturi virale sau
examinarea directa cu microscopul
electronic a particulelor virale i
identificarea antigenelor agentului patogen
(virusuri, bacterii, parazii sau toxine).

Criteriile pe baza crora se ia decizia pentru efectuarea

examenului bacteriologic al scaunului ntr-un caz de diaree
acut.
Scaune diareice
Prezena de snge in scaun
(microscopic sau ocult)

pozitiv

- Culturi pentru bacterii

- Cercetarea prin tehnici
adecvate a amoebelor

negativ

Rotazyme
negativ
PMN prezente
n scaun

Examenul coproparazitologic se poate efectua n mod uzual tot din

specimenul de scaun, n laboratoarele clasice".
Identificarea rotavirusurilor:
microscopia cu imunofluoroscen sau
testul ELISA (kitul Rotazyme), care ns poate da rezultate fals
pozitive sau fals negative
Coprocitograma
tehnic uzual care stabilete un diagnostic prezumptiv n
diareea infecioas ca urmare a examenului microscopic al
scaunului.
Specimenul de scaun n cantitate mic este ntins pe lam i
colorat cu dou picturi de albastru de metilen (se poate
examina aceeai lam nainte de colorare pentru protozoare i
ali parazii). Se vor observa i leucocitele PMN i eritrocitele.
Diferenierea ntre dizenterie i colita ulcerativ.
Dou aspecte difereniaz dizenteria de un atac acut de colit
idiopatic ulcerativ:
coproculturi pozitive pentru germeni patogeni i
evoluia autolimitat fr recdere.

Diagnosticul diferenial
nc de la debut este necesar diagnosticul
diferenial ntre diferitele forme etiologice (virale,
bacteriene, parazitare, parenterale) dar i cu
falsele diarei (diareea postprandial, diareea prin
greeli alimentare, diareea tranzitorie a nounscutului).

Evoluia
n formelor uoare i medii, n absena
complicaiilor i n urma tratamentului
corect instituit evoluia este favorabil cu
vindecare n 7 zile.

Tratamentul
Urmrete reechilibrarea hidroelectrolitic i
administrarea unei terapii antiinfecioase atunci cnd
este cazul.
a. Tratamentul dietetic

are ca obiectiv un repaus digestiv de scurt durat, dar

suficient pentru refacerea enterocitului.
Se administreaz concomitent cu medicaia antidiareic,
avnd o durat de 5-7 zile, interval n care boala se vindec
n majoritatea cazurilor.
Importana dietei este major n tratamentul unei diarei
acute la sugar i copil mic, deoarece n absena ei nu se
poate obine vindecarea, chiar n condiiile unei medicaii
antidiareice corecte.

Dieta se instituie ct mai repede, utiliznd calea

oral i parcurge urmtoarele etape:

Dieta (pauza) hidric

are ca scop punerea tubului digestiv n repaus, de a mpiedica

hiperperistaltismul i de a corecta deficitul hidroelectrolitic.

durata este de 12-24 ore,
const din suprimarea temporar a alimentaiei, care este nlocuit
cu:

Gesol (NaCl 3,5g; NaHCO3 2,5 g; KCl 1,5g; Glucoz 20g) ce se suspend
ntr-un litru de ceai (de ment sau mueel) sau ap fiart i rcit.
ceai glucozat 5%,
amestec de: 2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fiziologic.

Cantitatea administrat este adaptat vrstei sugarului, dar se poate

da i la "cerere" dac pacientul are senzaie de sete sau este n

iminen de deshidratare.
n formele uoare i medii de deshidratare: 180 200 ml / kg / zi n 610 mese / zi, pentru a asigura raia de ntreinere i pierderile,
n formele severe rehidratarea se face pe cale parenteral prin p.e.v.

Dieta de tranziie
scop: absorbia toxinelor, diminuarea peristaltismului si
a iritaiei mucoasei intestinale, aport de ap i sruri
minerale;
urmeaz dup dieta hidric avnd o durat de 12-24
ore;
const n administrarea unor alimente bogate n
celuloz cu fibre fine (pectine), cu o valoare caloric
redus, motiv pentru care se completeaz cu 5%
glucoz.
alimentele utilizate sunt:

decoct de orez 3% n primele 2 luni de via i 5% dup 2 luni,

mucilagiu de orez 3% n primele 4 luni i 5% dup vrsta de 4
luni,
sup de morcovi 30-50% (excepie prima lun de via),

cantitatea este de 150 180 ml / kg / zi, n funcie de

vrst

Realimentarea
urmrete reintroducerea n alimentaie a tuturor principiilor
nutritive necesare pentru a asigura creterea i dezvoltarea
normal a sugarului.
Principiile realimentrii trebuie respectate pentru a nu se
depi tolerana digestiv:

introducerea laptelui se va face progresiv cu creterea cantitii

de lapte de maxim 20-30 ml/mas/zi, pn se ajumge la 200
ml/mas; laptele folosit va fi cel utilizat anterior mbolnvirii;
la sugarul cu vrsta peste 4 luni se vor introduce progresiv
mesele de diversificare (supa i pireul de legume, masa de fructe
i finosul n lapte);
durata realimentrii nu trebuie s depeasc 4-5 zile, aceasta
fiind ncheiat la 7-8 zile de la nceperea terapiei dietetice.

La sugarii cu vrst mai mare de 6-7 luni realimentarea se

poate face i cu preparate de lapte dietetic la care se
asociaz: finos n ap (orez, gris), brnz de vaci, carne
mixat, sup de zarzavat.

b. Tratamentul medicamentos
etiologic
n diareile de cauz parenteral este necesar tratamentul

afeciunii care a generat apariia bolii diareice. Acesta va fi

orientat n funcie de etiologie, contextul epidemiologic i
starea clinic.
n BDA uoare este suficient un dezinfectant intestinal:
Saprosan 10 mg/kg corp/zi timp de 5 zile sau o argil
terapeutic de tip Smecta (1 plic/an de vrst /zi) care
fixeaz gazele digestive, reduce hipersensibilitatea
intestinal i normalizeaz tranzitul intestinal.
n BDA de gravitate medie, la care se suspicioneaz o
etiologie infecioas, se administreaz un chimioterapic:
Furazolidon 5-8 mg/kg corp/zi timp de 5 zile i mai rar, n
cazurile n care starea clinic este alterat, Acid nalidixic 50
mg/kg corp/zi.
n formele grave, se administreaz n funcie de etiologie
Acid nalidixic per os i Ampicilin parenteral sau
Cloramfenicol 30-50 mg/kg corp/zi per os.

Tratamentul medicamentos
Etiologic

Antibioticul recomandat informele simptomatice de boal

Shigella

Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizat n 4 prize la 6 ore p.o. - 5 zile

TMP-SMX - 10 mg/kg/zi TMP i 50 mg/kg/zi SMX 5 zile p.o.

Clostridium difficile

Metronidazol 20 mg/kg/zi (maxim 1500 mg) divizat n 3 prize la 8 orc timp de 7-10 zile p.o.
Vancomicin 20 mg/kg/zi (maxim 500 mg divizat n 4 prize la 6 ore timp de 7-10 zile, p.o.)

Diareea cltorilor (EPEC,

EAggECi DAEC la sugari;
EIEC)

Ciprofloxacin 30 mg/kg/zi divizat n 2 prize la 12 ore, 3 zile, p.o.

TMP-SMX ca la Shigella

Febra tifoid

Cloramfenicol 40 mg/kg/zi divizat n 4 prize i.v. sau p.o. timp de 14 zile

Holera

Tetraciclin 40 ing/kg/zi divizat n 4 prize la 6 ore (maxim 4 g/zi) timp de 2 zile

Salmonella (cazuri atipice)

Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizat n 4 prize timp de 10-14 zile p.o. sau i.v.
TMP-SMX - 8 mg/kg/zi TMP i 40 mg/kg/zi SMX, divizat n 2 prize la 12 ore timp de 14 zile

Amebiaza

Metronidazol 30 mg/kg/zi divizat n 3 prize la 2 ore timp de 10 zile p.o.

Giardiaza

Metronidazol 10-20 mg/kg/zi divizat n 3 prize la 8 ore timp de 5 zile p.o.

Campylobacter

Eritromicin 40 mg/kg/zi (maxim 1 g /zi n 4 prize la 6 ore timp de 7 zile p.o.)

Yersinia

Ruoroquinolone, TMP-SMX, Cloramfenicol

Aeromonas

TMP-SMX, cefalosporin de generaia a III- a

Vibrionii specifici nonholerici

Tetracicline

EPEC: E. coli enteropatogen; DAEC: E. coli difuz aderent; EIEC: E. coli enteroinvaziv;
EHEC: E. coli enterohemoragic; ETEC: E. coli enterotoxigen; EAggEC: E. coli
enteroagregant.

c. Tratamentul patogenic presupune

administrarea de medicamente :
care amelioreaz motilitatea intestinal: Kaolinpectin, atropin;
adsorbante: Smecta 1 plic/an de vrst /zi care
realizeaz o citoptrotecie digestiv pe tot tractul
digestiv;
ameliorarea microflorei intestinale cu preparate de
tipul: Enterolactil, Bactisubtil.
d. Tratamentul simptomatic i roborant.

antitermice
Aspirin 30-50 mg / kg corp/zi,
Paracetamol 40-80 mg / doz-la sugar, 10-15 mg / kg corp la

fiecare 4 ore (la copilul peste 1 an),

sedative (Fenobarbital 3-5 mg / kg corp / zi),

vitamine.

SINDROMUL

DUREROS

ABDOMINAL RECURENT

Definiie
Durerea
abdominal
recurent
este
caracterizat prin cel puin 3 episoade
dureroase, aprute ntr-un interval de 3 luni.
Sindromul dureros abdominal cronic este
frecvent la copii, reprezentnd 10 % din
consultaiile acordate precolarilor i colarilor.
La copii sub 2 ani, acest simptom este frecvent
asociat cu o cauz organic, dar, n situaia
copiilor mai mari, cauza organic apare doar
n 10% din cazuri.

Etiopatogenie
Nu a fost descris nc un mecanism
fiziopatologic clar al sindromului
dureros abdominal recurent la
copil.

Forme clinice
A.

Durerea abdominal recurent de cauz funcionat

reprezint aproximativ 90% din cazurile de dureri abdominale cronice la

copil.

durere a crei cauz specific structural, infecioas, inflamatorie sau

biochimic nu a putut fi determinat prin mijloacele de investigare.

Vrsta mai frecvent afectat este ntre 8-15 ani.

Sub 2 ani, durerea este mai frecvent de natur organic.
Aceti copii au un comportament psihologic particular (sunt descrii ca
neadaptai, n comparaie cu ceilali; la coal sunt fie foarte capabili,
fie cu probleme de colarizare). Ei sunt timizi, anxioi sau agitai.

Cauze de dureri abdominale funcionale :

- Colicile sugarului apar n primele 3 luni de via, ca repetate crize
de plns i agitaie, determinate probabil de dureri abdominale
recurente.
Debut brusc, dup fiecare mas, n fiecare zi, fr s antreneze
modificarea strii generale a sugarului. sunt agravate de utilizarea
unor preparate de lapte praf cu coninut crescut n lactoz,
Sunt nsoite de meteorism abdominal i se calmeaz dup emisia
de scaun.
Cauze: aerofagia prin eroare de tehnic, orificiul tetinei incorect
dimensionat, neridicarea sugarului n poziie vertical imediat
dup mas, pentru a uura eructaia, subalimentaia sau
supraalimentaia, alergia gastro-intestinal etc.
- Fobia de coal sau teama de a merge la coal (School
phobia"). Se manifest Ia copiii hiperprotejai, dependeni de
prini i pentru care coala reprezint o ruptur de mediul
familial.

Cauze de dureri abdominale funcionale :

- Migrena abdominal. Durerea abdominal recurent asociat cu
cefalee sau migren. Istoricul bolii copilului evideniaz o secven
caracteristic: cefalee - dureri abdominale - vrsturi - somn - trezire
dat durere i cu senzaia de foame.
- Epilepsia abdominal.
Durerea abdominal poate constitui

o aur a crizelor majore de epilepsie sau poate fi

unica manifestare a acestei boli.

- Constipaia cronic

survine n copilrie, cu o frecven de 4-30%.

Poate fi o constipaie rectal, realizat prin blocarea voluntar a

contraciilor de expulzare rectal, sau legat de greeli educative.
Tratamentul este dietetic i educativ.

Constipaia dat de un colon spastic reprezint 78 % din cazurile de

dureri abdominale recurente la copil.

B. Durerea abdominal recurent de cauz

organic

= 10% din cazurile cu dureri abdominale cronice la copil.

Vrsta la care apare cu maximum de frecven se
situeaz ntre 3 si 5 ani.
Are un caracter colicativ, fiind cu localizare variat, alta
dect cea ombilical sau periombilical.
Se asociaz cu stagnare ponderal i/sau statural.
n antecedentele personale lipsesc manifestrile de tipul
colici abdominale, pavor nocturn sau enurezis, pe care le
gsim la copiii cu dureri recurente de cauz funcional.
Anamnez familial este negativ pentru migrene,
nevroze sau tulburri gastrointestinale.
Spectrul etiologic al durerii abdominale cronice de
natur organic este foarte variat,

Diagnostic pozitiv
Anamnez
caracterul durerii (arsur, lovitur de pumnal), severitatea,
localizarea, iradierea, durata, frecvena, ritmicitatea, factorii
agravani i factorii care produc ameliorarea.
Vrsta ne permite o ealonare a etiologiilor posibile.
Copilul mic arat aproape ntotdeauna regiunea ombilical,
n timp ce la copilul mare localizarea durerii este mai
precis, putndu-ne orienta mai bine asupra etiologici sale:
dureri epigastrice - ulcer gastric sau duodenal
dureri subcostale cu iradiere scapular dreapt - patologie
vezicular sau hepatic.
dureri lombare cu iradiere spre rdcina membrelor inferioare colic renal
dureri n fosa iliac dreapt - apendicita cronic

Tratament
Dac anamneza, examenul fizic i testele de
laborator/paraclinice nu evideniaz o cauz
organic, se vor lua urmtoarele atitudini:

se asigur copilului i familiei suport psihologic i,

chiar psihiatric (la nevoie),
se administreaz (la nevoie), antispastice
se combate constipaia printr-un regim alimentar
adecvat vrstei.