Sunteți pe pagina 1din 30

CALITATEA SERVICIULUI DE NURSING

- suport de curs-

Definiii ale calitii serviciilor medicale


De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de
dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere. Astfel, printele conceptului modern
de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se
ateapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul
ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele

procesului

ngrijirilor

de

sntate" (Donabedian, 2003 ). Dup Donabedian (primul care a subliniat natura complex
a calitii ngrijirilor medicale) existau dou componente ale calitii serviciilor medicale:
tehnic i interpersonal (Donabedian, 1980).
Pe de alt parte, Organizaia Mondial a Sntii definete "Calitatea sistemului de
sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru
mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei".
Noiunea de calitate devine din ce n ce mai complex iar preocuparea pentru definirea ei,
considerabil. Se impun treptat diverse definiii (fr a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum
ar fi :
- satisfacerea unei necesiti;
- conformitatea fa de specificaie;
- gradul de satisfacere al consumatorului;
- conformitatea cu caietul de sarcini;
- un cost mic pentru o utilizare dat;
- capacitatea de a ndeplini o trebuin;
- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;
- conformitatea cu un model dat;
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie;
- satisfacerea n totalitate a beneficiarilor;
- reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor;
- corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine;
- expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface nevoia
pentru care a fost creat i n care respect restriciile i reglementrile sociale n
contextul unei eficiente economice.
De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de
dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere.Astfel, Organizaia Mondial a Sntii definete
"Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de
sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei".

Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea


ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze dimensiunea bunstrii
pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate
etapele procesului ngrijirilor de sntate'" (Donabedian, 2003 ).
Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost definite nou
dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale:
-

competena profesional - cunotinele/ abilitile/ performana echipei medicale, ale


managerilor i ale echipei de suport;

accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere


geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice;

eficacitatea - procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor dorite;

eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici;

relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni


(clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre echipa de ngrijri i
comunitate;

continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are


nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau repetarea procedurilor de
diagnostic i tratament;

sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale tratamentului
ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate;

infrastructura fizic i confortul - curenie, confort, intimitate i alte aspecte importante


pentru pacieni;

alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul.

Se apreciaz n acest moment c exist nglobate n conceptul de calitate cel puin trei
componente fundamentale:
1. calitatea

profesional

- produsul/serviciul

ndeplinete

toate condiiile

stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic);


Calitatea profesional a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena
tehnic, respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control
ale infeciilor, informarea i consilierea, integrarea serviciilor de sntate. Existena calitii
3

profesionale conduce ctre un mediu de munc/lucru eficient/performant i ctre rezultate


pozitive ale tratamentului, aspecte ce vor genera att satisfacia pacientului ct i satisfacia
furnizorului.
Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv i
din condiiile n

care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la creterea

performanei. n concluzie, acesta este un factor ce poate fi folosit drept criteriu de evaluare
a calitii muncii prestate de acesta.
2. ateptrile pacientului n privina unui anumit serviciu - calitatea din punctul de
vedere al clientului (satisfacia pacientului);
n mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evalurii
competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control ale
infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac, ateptrile le-au fost ndeplinite. Ei
se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri i pot aprecia un serviciu medical ca
fiind convenabil sau nu.
Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din
partea pacientului (acceptarea

recomandrilor,

complian

crescut

la

tratament,

continuitatea tratamentului, etc.), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire la nivel social i cel
mai iportant, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect
acesta poamte da. Alteori, clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el
consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii
este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate.
Privit

de specialiti,

satisfacia

pacientului

este

un element

al sntii

psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut


i informat tinde s coopereze cu medicul i
recomandrile

acestuia.

Satisfacia

pacientului

accepte

influeneaz

accesul

mai

uor

la serviciile

medicale - un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar


respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite
de cele ale evalurii medicilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special
pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective,
spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.
Rezult evident c evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care
furnizorul vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor.
3. managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv
modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/cumprtori
(eficiena)
4

Conceptul Managementul Calitii Totale (MCT), nu a fost nc pe deplin dezvoltat n


sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege astazi att calitatea serviciilor ct
i calitatea sistemului.
Managementul

calitii

totale

extinde

conceptul

managementului

calitii,

nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei.


Managementul

calitii

totale

este

un

model

organizaional

care implic

participare general n vederea planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu


a calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% din
probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Trei principii guverneaz conceptul
calitii totale:
- focalizarea pe client
- mbuntirea continu a calitii
- lucrul n echip.
S-a mai discutat la primul curs despre standarde, criterii, ghiduri de practic medical,
nuclee de calitate, etc. Revenim acum cu o scurt recapitulare necesar continurii i
nelegerii actualei prezentri.
Obiectivele calitatii:
- satisfacia pacienilor cu privire la necesitile i asteptrile lor, fat de actul medical;
- competena profesional a echipei medicale, managerilor i personalului care asigur serviciile
suport;
- sigurana pacienilor prin reducerea la minim a riscului de complicaii sau alte pericole legate de
furnizarea serviciilor medicale;
- eficacitatea tratamentului aplicat i mbuntirea strii de sntate a pacienilor;
- eficiena serviciilor medicale acordate, prin optimizarea raportului - calitate-costuri;
- infrastructura fizic pentru susinerea actului medical i pentru confortul pacienilor.
Funciile de baz ale managementului calitii serviciilor de ingrijire sunt:
planificarea calitii,
organizarea activitilor referitoare la calitate,
coordonarea activitilor referitoare la calitate,
antrenarea personalului pentru realizarea obiectivelor calitii,
controlul calitii,
asigurarea si imbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate

Planificarea, prin intermediul careia sunt stabilite scopurile organizaiei , metodele de lucru
pentru realizarea acestora.Este un proces critic deoarece toate celelalte funcii depind de ea. n
cadrul planificrii se realizeaz o serie de aciuni:colectarea datelor, identificarea resurselor,
evaluare, stabilirea scopurilor, politici i standardede lucru, proceduri de lucru, planuri de aciune, de
activitate. Planificarea poate fi:
strategic (politicile i scopurile pe termen lung) i
operaional (planurile pe termen scurt i intervenia conform planului strategic);
Organizarea, presupune abiliti pentru colectarea resurselor, stabilirea echipei,
aresponsabilitilor acestora, relaiile i autoritatea pentru fiecare poziie n parte;
Coordonarea , se refer la orientarea resurselor umane dar i la coordonarea activitilor
acestora;
Dirijarea, este procesul de dirijare, ghidare, ndrumare a activitilor membrilor organizaiei
spre realizarea scopurilor .Pe lng aceste activiti dirijarea mai presupune rezolvarea problemelor
pentru luarea deciziilor, rezolvarea conflictelor, conducerea pozitiv , monitorizarea progresului.
Evaluarea ,se refer att la performanele personalului angajat prin tehnici specifice ct i a
serviciilor oferite beneficiarilor.
Evaluarea serviciilor sociale se realizeaz prin:
- comisii i organizaii care evalueaz standardele profesionale i calitatea serviciilor,utilizarea
resurselor dar i evaluarea riscului proceselor de ngrijire.
Cerinele pentru implementarea unui sistem de asigurare a calitii:
structura organizatoric,
manualul calitatii,
procedurile;
procesele;
resursele (activiti; responsabiliti; program; planificarea resurselor umane;

normarea in nursing ;recrutarea; selecia; sanse egale la angajare; pensionare;)


Sisteme de management al calitii
Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu exist nc un acord
unanim la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni: controlul total al calitii [TQC Total Quality Control], controlul calitii la nivelul tuturor activitilor companiei [CWQC Company Wide Ouality Control], calitatea total, managementul total al calitii sau managementul
calitii totale [TQM - Total Quality Management].

ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat urmtoarele


aspecte:
-

este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii;

este o filozofie care descrie, obiectivele organizaiei n domeniul calitii;

reprezint o strategie global a calitii;

reprezint ansamblul de principii i metode organizate ntr-o strategie global viznd


mobilizarea ntregii organizaii pentru a obine o mai bun satisfacere a clientului la un
cost ct mai mic;

reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi membrii pentru
mbuntirea calitii produselor i serviciilor precum i calitatea funcionrii i a
obiectivelor sale n relaie cu mediul;

reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea produsului, livrarea


cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost ct mai mic pentru client, n
condiiile unei relaii agreabile i eficiente cu acesta i ale unui sistem administrativ fr
erori, ncepnd cu elaborarea comenzii i pn la plata facturii n condiii de rentabilitate
pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind s strneasc ncntarea,
entuziasmul clientului):

sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor


membrilor si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin
satisfacerea clientului i obinerea de avantaje pentru toi membrii organizaiei i pentru
societate.
Definiiile date sistemelor de management al calitii evideniaz cteva principii

cluzitoare care stau la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei acestor sisteme i anume:
-

clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilor organizaiei
(toate acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematic a cerinelor acestuia);

activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic, calitatea


reprezentnd punctul central al tuturor activitilor;

toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i particip


efectiv la realizarea calitii, fiecare reprezentnd cte o verig care poate ntri
sau slbi lanul calitii, fiecare fiind pe rnd client i furnizor al unui serviciu n
acest lan;

toi furnizorii externi particip activ la realizarea calitii produselor organizaiei;

orice activitate cu repercursiuni n obinerea calitii poate fi continuu ameliorat,


iar lucrtorii individuali implicai trebuie antrenai, trebuie trezit spiritul lor de
participare i de iniiativ, trebuie ascultai, motivai, continuu instruii-formai,
7

trebuie dezvoltat participarea lor la reuniuni colective de lucru, de rezolvare a


problemelor i n fine, trebuie sensibilizai corespunztor;
-

activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date concrete; activitile


i dezvoltarea acestora trebuie s se fac urmrindu-se constant rentabilitatea i
eficiena organizaiei, iar pe termen lung, avantaje pentru ntregul personal al
organizaiei i pentru societate, prestigiul i succesul acesteia.

Abordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a permis accesul, i


ulterior succesul, pe pia a unei game largi de produse japoneze (ulterior i a produselor din
Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calitii - KAIZEN - abordat
de acetia, se bazeaz pe o serie de principii i tehnici aplicate sistematic, cu curaj i hotrre i
au n vedere urmtoarele aspecte:
- orientarea spre client;
- conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);
- automatizarea;
- deschiderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la propunerile
cercurilor pentru calitate;
- mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan total;
- relaii de management participativ.
Autoritatea i responsabilitatea pentru coordonarea privind implementarea, meninerea i
mbuntirea SMC sunt delegate Responsabilului cu sistemul de managementull calitii la
nivel de spital care raporteaza direct Managerului spitalului.
RMC are responsabilitate i autoritate pentru:
- a asigura c sunt identificate toate procesele necesare funcionrii SMC
- a asigura c cerinele referitoare la SMC sunt stabilite, implementate, meninute i mbuntite
continuu
- a raporta Managerului performana SMC i oportuniti de mbuntire a acestuia
- a asigura c sunt promovate n interiorul organizaiei urmtoarele principii:
contientizarea personalului cu privire la satisfacia cerinelor clientului
mbuntirea continu a SMC.
Alte atribuii:
- s se asigure c mesajul politicii de calitate este transmis ctre fiecare angajat al spitalului,
- s se asigure c documentaia SMC este inut la zi i este mereu relevant,
- s menin nregistrrile cerute de SMC,

- s participe la analiza efectuat de management i la edinele interimare convocate de ctre


Manager,
- s organizeze procesul de audit intern conform procedurii aprobate ,
- s dea asisten la pregtirea instruciunilor de lucru i s le verifice,
- s documenteze elementele de intrare ale analizei efectuate de management,
- asigurarea distribuiei corecte a documentelor sistemului,
Principii ale managementului calitii
Pentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea unor principii
de baz, care s fie luate n considerare n elaborarea politicii calitii. O importan deosebit se
acord stabilirii unor asemenea principii de baz, n cazul implementrii unui sistem de
management al calitii.
In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de baz ale
managementului calitii.
Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i asigurarea calitii
proceselor . Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz: satisfacerea clientului, calitatea pe
primul plan, mbuntirea continu, implicarea ntregului personal. Stora i Montaige consider ca
principii de baz ale managementului calitii: angajarea conducerii, adeziunea ntregului personal,
mbuntirea raional a calitii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi urmtoarele: orientarea
spre client, promovarea principiului zero defecte", mbuntire continu, accentul pe prevenire.
Juran consider c, n managementul calitii la nivelul ntregii organizaii", este deosebit de
important formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principii de
baz: orientare spre client, competitivitate, mbuntirea continu a calitii, internalizarea relaiei
client - furnizor, iar operaionalizarea acestor principii este posibil numai prin implicarea puternic
a conducerii de vrf a organizaiei .
In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste 1000 de organizaii,
i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate n considerare n procesul
mbuntirii continue a performanelor unei organizaii, n vederea satisfacerii cerinelor clienilor
i a tuturor prilor interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calitii:
-

Focalizare ctre client;

Leadership; Implicarea angajailor;

Abordarea bazat pe proces;

Abordare sistemic a anagementului;

mbuntirea continu;

Luarea deciziilor pe baza faptelor;


9

Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii.

Managementul strategic al calitatii n serviciile sanitare


Managementul strategic este definit ca o abordare sistematica ce are ca scop fundamentarea
si realizarea obiectivelor unei organizatii.
Realizarea managementului strategic se face prin activitatile sale, din care un rol important l
au planificarea strategica si controlul strategic, fara a fi uitate organizarea, directionarea (leadership)
sau coordonarea.
Structurarea filosofiei manageriale, inclusiv cea a calitatii, se face n functie de raspunsurile pe care
organizatia trebuie sa le dea n viziune, misiune, politica si strategie. Pe baza acestor raspunsuri se
poate trece la definirea tacticii ce va fi urmata, dar aceasta constituie deja domeniul
managementului operativ.
Viziunea este un ideal catre care tinde organizatia, materializat ntr-o imagine slab structurata
a viitorului, creata prin intuitie sau din dorinte. Formarea viziunii se bazeaza pe analiza trecutului, a
prezentului, a viitorului, analiza referindu-se la oameni, cunostinte, afaceri.
Exemplu:
"Vrem sa devenim cel mai mare ansamblu de policlinici din Europa de Est"
Misiunea reprezinta ratiunea de a fi a organizatiei, scopul pentru care exista. Misiunea
calitatii este asigurarea competitivitatii, care a devenit o conditie de supravietuire, dar si un obiectiv
care asigura mobilizarea fortelor din organizatie. n functie de sfera de cuprindere, misiunea poate fi
ngusta sau larga.
Exemplu:
- misiune ngusta: "prestam servicii de pediatrie de nalta calitate pentru populatia din
orasul nostru"
- misiune larga: "Ne mentinem clientii n cea mai buna stare de sanatate"
Politica este un ghid, un concept sau o paradigma care indica ce se urmareste ntr-o
organizatie, ntr-o anumita perioada de timp, ce o distinge de alte organizatii din domeniul sanatatii
sau ce aspira sa fie. Prin politica se releva imaginea pe care organizatia ncearca sa o proiecteze
despre ea. M Politica pentru calitate este un set de reguli care indica comportamentul organizatiei n
aceasta directie. Rolul politicii calitatii este sa aduca o schimbare n mentalitatea salariatilor, sa le
mentina acestora treaza atentia asupra problemelor calitatii si sa indice valorile promovate n acea
perioada. Prin ea se ncearca implicarea personalului, avnd att rol de restrictie, ct si de indicator
al caii de urmat. Elaborarea politicii calitatii este o problema interna a oricarei organizatii si revine
n sarcina managerilor. Controlul politicii este procesul de actualizare a acesteia, care trebuie sa se
10

desfasoare anual. Revizuirea politicii se bazeaza pe evaluarea rezultatelor si este o operatiune


efectuata tot de manageri.
Se recomanda schimbarea politicii n urmatoarele situatii:
-cnd se recunoaste nevoia unei schimbari
-cnd se clarifica viziunea asupra viitorului
-cnd apare un sistem nou prin care poate fi realizata viziunea
Dupa 1990, unele state au nceput sa-si defineasca o politica nationala pentru calitate, de
regula aceasta fiind legata de politica de modernizare.
Astfel, s-a ajuns ca Japonia sa declare calitatea o strategie de redresare, marea Britanie a
definit-o strategie nationala, Belgia a numit-o politica nationala, iar SUA prioritate nationala.
Din 1995 exista o politica pentru calitate la nivelul Uniunii Europene.
Strategia arata modul cum actioneaza organizatia, cum foloseste resursele pentru a-si
ndeplini misiunea respectnd politica pe care a definit-o.
Strategia calitatii este o strategie concurentiala, scopul calitatii fiind competitivitatea.
Formularea strategiei pentru calitate trebuie sa raspunda implicit sau explicit la unele aspecte:
-ce succesiune de activitati contribuie la realizarea calitatii serviciilor
-ce elemente ale sistemului calitatii se pot atasa fiecarei activitati (proceduri, specialisti, informatii,
echipamente)
-ce functii ale asigurarii calitatii trebuie dezvoltate (construire, verificare, mbunatatire, garantare,
instruire, directionare, coordonare, control)
-ce grad de severitate se impune
Un bun management al calitii asigura promovarea profesional si educaia continu in
nursing prin: motivare; compensaii; educaie continu; creditare; sigurana profesionistilor.
Rolul managerilor in sistemele de asigurare a calitii serviciilor de ingrijire:
leadership in nursing
modele de formare a echipei
delegarea responsabilitilor
rezolvarea conflictelor

Modele de mbuntire a calitii


mbuntirea continu a calitii presupune:
imbuntirea continu a performanelor, a proceselor,a sistemelor de lucru;
audit intern;
11

managementul riscului;
aciuni corective (controlul infeciilor),
aciuni preventive (prevenirea imbolnvirii)
satisfacerea pacientului
Dintre strategiile de imbuntire a calitii fac parte: strategia Kaizen; ciclul PDCA
(planifica execut-verific acioneaz); principiul zero defecte(potrivit acestui principiu, "totul
trebuie facut bine de prima data si de fiecare data").
Exist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a calitii,
rezumate n:
-

focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului) mbuntirea calitii


ncepe cu definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n
cadrul noiunii de "client", fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea
clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n cadrul organizaiei;

focalizarea pe sisteme i procese - problemele aprute n domeniul calitii se datoreaz


adeseori deficienelor existente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemului, sau
eecului n coordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt deficitare,
rezultatele vor fi pe msur; mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor
relevante i a nivelurilor acceptabile de variaie n cadrul acestora;

focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei
mbuntirea proceselor necesit existena informaiei privitoare la modul de
funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru
realizarea analizei;

focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii -pentru


mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de schimbare iniiate la
nivelul sistemelor i al proceselor.

In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi utilizate de manageri.
Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul n 10 pai (Joint
Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).
Standardele calitii

12

Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agreat de


profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission of Accreditation of
Health Care Organization).
Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins pentru
furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului
medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt concepute de ctre comisii de
experi.
In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor,
terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i performan
ateptate din partea furnizorilor.
Caracteristicile unui bun standard sunt:
-

s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se atinge obiectivul


propus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat evalua dac obiectivul
propus a fost ndeplinit sau nu;

s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu;

s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit iniial nu


coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat mbuntit (ex.
diminuarea treptat a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie);

s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util;

s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei;

s fie practic i aplicabil, uor de evaluat.

Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care s
defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate.
De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea reperului
unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii acesteia, i la atingerea
scopului propus utiliznd resursele existente.

Criteriile
Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezint elemente
descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice (Joint Commission
of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit
drept indicator al calitii.
13

Caracteristicile unui criteriu:


-

s fie msurabil, concret;

s fie specific standardului pe care l ilustreaz;

s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau


dorit;

s fie uor de identificat;

s fie relevant pentru nivelul de performan descris;

s fie realist, posibil de atins;

s fie clar, uor de neles;

s suporte o eventual modificare periodic.

Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe
metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul
nregistrrilor, observarea direct, ancheta pacienilor.
Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul
pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori asigurarea complianei
personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe n
relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care
conducerea spitalelor va nelege obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor
de calitate.

Standardele ISO n calitate


Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui grup de
lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizrii n
domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate, asigurarea calitii,
tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea
acestor standarde. Pentru a se asigura relevana
standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii permanente a
necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia Internaional pentru Standardizare le
revede i le ajusteaz periodic (ultima revizie a fost realizat n anul 2000).
Aceste standarde i au originea n industrie, nu au nimic specific" pentru sntate, dar
reprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al calitii.

14

n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii -linii
directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate.
Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru
care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific asigurarea unui rezultat de calitate.
Aceste standarde reprezint un set de cerine de baz pentru orice sistem de management al calitii
totale.
Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile instituiilor furnizoare
de ngrijiri de sntate:
-

existena unui scop bine definit,

responsabiliti bine definite pentru angajai,

specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client, specificaii
nelese i acceptate de ctre acetia,

procese clar definite pentru realizarea specificaiilor,

mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora,

evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora,

rectificare sistematic a erorilor,

investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor,

mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor primite,

ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea acurateei i fiabilitii


acestora,

identificare clar a nevoilor de formare i calificare a personalului, cu demonstrarea


aplicrii practice a competenelor individuale,

nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus,

reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea organizaiei.

Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management al calitii.


Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine de activitatea de
evaluare a personalului i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de
infrastructur, mediu de ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport.
Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile
i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare.

Principiile sistemelor de management al calitii

15

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face organizaia mai
eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai bune practici de
management. Aceste principii sunt:
-

orientarea ctre client,

leadership participativ,

implicarea angajailor,

abordarea bazat pe proces,

abordarea managerial bazat pe sistem,

mbuntirea continu,

abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi,

relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.

In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de laborator,


sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tip curenie,
buctrie etc.
Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului
Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 sau nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i
permanent monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind
nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului
Medicilor din Romnia nr.604/1109/487 /februarie 2002.
Msurarea calitii
Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de
o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelor
prevzute.
Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de mbuntire.
Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt:
-

evaluarea intern a calitii,

monitorizarea calitii,

evaluarea extern a calitii.

Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feed-backului,
formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii.
Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:
16

observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer


review),

evaluarea satisfaciei pacientului,

tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient),

revederea datelor nregistrate,

testri ale personalului medical,

ancheta personalului medical,

ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctre
nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate varia de la o zi la
alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului.

Indicatorii de calitate
n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personalul din subordine
vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acetia pot utiliza diferite
tehnici i instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite
cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care
aceasta afecteaz desfurarea procesului. (IMSS, 2000)
Ce sunt indicatorii de calitate?
Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul,
amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei
variabile specifice pentru o anumit problem; este operaionalizarea variabilei/variabilelor care
definesc problema.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara dou
populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp i spaiu a
dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).
Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul reprezint
fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea (standardul,
populaia general, valoarea de referin). De exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice
la pacienii cu diabet, ntr-o lun de zile, n spitalul X:
a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,
b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,
P = proporia/indicatorul.
Numrtor:

a
17

-----Numitor:

=P

Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru
mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea
serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare, achiziia de materiale
etc).
Cum se construiete un indicator de calitate?
Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai:
-

descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat;

identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris;

descrierea indicatorului;

stabilirea formulei de calcul;

determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor;

definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.

Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s rspund la


ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce i pe cine afecteaz. Astfel,
indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. n cazul
serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelor,
experienei pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor de sntate.
Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai stabilind modul de
exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc). Pentru a utiliza indicatorii, trebuie
ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe, documente, informaii,
statistici, observaia direct, cercetarea consensului). Informaia obinut trebuie prelucrat
matematic (rapoarte, proporii, medii, tendine etc) i exprimat n manier grafic prin tabele,
histograme, grafice.
Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fie comparat cu
un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o norm tehnic,
performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim, funcie de posibilitile de intervenie.
Exist mai multe tipuri de indicatori.
Indicatorii de acces care evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate
corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc).
Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena

bazei
18

materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de variaiile


de practic medical.
Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost
acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de
pacieni cu recidive etc). Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru
focalizarea

adecvat

interveniilor,

este

necesar

determinarea

unor indicatori

de

structur i de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate


aprea ca urmare a numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea,
sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul
genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din
sntate.
Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a
observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte
culturale.
Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De obicei
se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i mai bine
nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de
tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian
fr indicaie etc).
Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea
sistemului de clasificare n

grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele

administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de
cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la
populaia general. Aceti indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale probleme
de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel
de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume.
Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute
de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor
proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri.
Exist evident i neajunsuri ale acestor indicatori date de limitrile informative ale datele
administrative,

definirea vag a unor diagnostice/proceduri este vag sau raportarea

incomplet ori greit n legtur cu acurateea datelor.


Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate
corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc).
19

Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale
necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de variaiile de practic
medical.
Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost
acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de
pacieni cu recidive etc). Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru
focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de
proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare a
numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte
externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc.
Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din sntate.
Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a observaiei
directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale.
Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De obicei se
refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul
la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de
pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie etc).
Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului
de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele administrative obinute
astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis
dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti
indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale probleme de sigurana pacienilor,
efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai
mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta
analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un
spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica
suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri.
Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:
-

datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz

definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate genera gruparea


mai multor cazuri eterogene

raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de consecine, oprobriu


public, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea datelor
20

Cum se selecteaz un indicator de calitate?


Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o organizaie presupune
selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un numr impresionant de
indicatori de calitate, n principal din cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor. Totui,
indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi
trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie:
-

colectarea de date trebuie s fie uoar;

datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie;

datele trebuie s fie disponibile lunar/anual;

datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut;

s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme;

s fie uor de interpretat;

s fie sensibili la modificri mici ale datelor;

s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;

s fie aplicabili la populaia general;

s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe, grupuri sociale,

grupuri etnice etc), fr s aib nevoie de modificri, ajustri;


-

poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai;


-

aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate;


-

s permit modificri.

Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?


n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de
evaluare i pentru cercetare.

Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feed- backului,
formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii.
Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:
- observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer
review),
- evaluarea satisfaciei pacientului,
- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient),
- revederea datelor nregistrate,
21

- testri ale personalului medical,


- ancheta personalului medical,
- ancheta la externarea pacientului.
Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie
ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate varia
de la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului.
Utilizarea indicatorilor n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor de
ctre cumprtorul de servicii medicale sau consumator, acreditare i evaluare extern a
calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar
cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze

msurarea

calitii n ambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea general a


indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte
i asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii.
Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de
servicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de
date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare n vederea
recunoaterii

performanelor.

Compararea

grupurilor

de

furnizori

pe

baza datelor de

performan permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de
servicii de sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale
performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a
furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate.
Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de
evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea
acreditrii.
Managementul spitalului utilizeaz msurarea satisfaciei clientului ca un instrument esenial
pentru a identifica domeniile pentru mbuntirea performanei sistemului de management al
calitii. Msurarea i monitorizarea satisfaciei clientului se bazeaz pe analiza informaiilor din
relaia cu clientul.
Informaiile referitoare la relaia cu clientul includ:
- Feedback asupra aspectelor serviciilor realizate
- Cerinele clientului i informaii despre contract,
- Date referitoare la furnizarea de servicii i
- Informaii referitoare la concuren.
Metodele de colectare a datelor utilizate sunt:
22

- Reclamaiile clientului/pacientului, preluate n Registru de reclamaii


- Comunicarea direct cu clienii realizat de manager cu ocazia identificrii i analizei cerinelor
clientului/pacientului,
- Rapoarte ale organizaiilor profesionale din domeniul de activitate al
spitalului,
- Rapoarte din diferite surse media, locale i naionale.
Sunt considerate relevante informaiile, obinute pe o baz continu, care se refer la satisfacerea
necesitilor i ateptrilor clienilor/pacienilor precum i preul (pentru pacieni neasigurai atunci
cand este cazul).
Colectarea datelor despre satisfacerea clientului se nregistreaz i este responsabilitatea RMC.
Analizarea datelor se face de ctre RMC i n cadrul analizei efectuate de management .
nregistrrile aferente procesului de evaluare a satisfaciei clienilor sunt meninute n conformitate
cu procedurile documentate.
Procesul de evaluare a satisfaciei clienilor, precum i responsabilitile aferente acestui proces
sunt reglementate printr-o procedur documentat.
AUDITURI INTERNE
Pentru a evalua continuu punctele tari i punctele slabe ale sistemului de management al calitii
este stabilit, implementat i meninut procedura documentat Audit intern.
Procesul de audit intern, stabilit n procedur, acioneaz ca un instrument de management pentru
evaluarea independent a tuturor proceselor i pentru obinerea dovezilor obiective privind
realizarea cerinelor.
Este asigurat astfel ncrederea adecvat c sistemul de management al calitii este conform cu
cerinele standardelor de referin i cu cerinele prevzute n acest Manual calitii i c este
meninut i mbuntit continuu.
Este planificat un Program anual de audit intern, document cod PS 03/F1, lundu-se n considerare
starea i importana proceselor i zonelor auditate, precum i rezultatele auditurilor precedente.
Auditorul ef, de regul RMC, stabilete pentru fiecare audit intern un Plan de audit, document cod
PS 03/F2, care precizeaz criteriile de audit, domeniul i metodele auditului, precum i orarul
activitilor.
Auditorii nu-i auditeaz propria activitate.
Responsabilii zonelor auditate sunt responsabili pentru aciunile de tratarea neconformitilor
identificate i pentru implementarea aciunilor corective stabilite pentru eliminarea cauzelor.
Raportarea rezultatelor auditului este nregistrat n Raport de audit document cod PS 03/F3

23

Rezultatele auditului intern sunt utilizate ca date de intrare ale analizei efectuate de management
pentru a susine cu dovezi subiecte ca:
- Implementarea eficace a proceselor,
- Oportuniti pentru mbuntirea continu,
- Capabilitatea proceselor,
- Utilizarea eficace i eficient a resurselor,
- Activiti de mbuntire.
nregistrrile aferente procesului de efectuare audituri interne sunt meninute n conformitate cu
proceduri documentate.
Procesul de audit intern, precum i responsabilitile aferente acestui proces sunt reglementate
printr-o procedur documentat :
MONITORIZAREA SI MASURAREA PROCESELOR
Monitorizarea i msurarea necesar pentru demonstrarea capabilitii procesului de a obine
rezultate planificate sunt prevzute n Programul de management a SMC.
Procesul de monitorizare i msurare a proceselor presupune:
- stabilirea obiectivelor specifice ale calitii pentru procesele relevante,
- desfurare procese,
- monitorizare SMC n cadrul compartimentelor,
- monitorizare SMC la nivel de spital, inclusiv evaluarea conformitii cu prevederile legale,
- stabilire obiective noi,
- stabilire corecii i aciuni corective ( msuri de mbuntire),
- raportare activiti de msurare i monitorizare procese,
- raportare activiti de monitorizare SMC la nivel de societate.
Msurrile sunt utilizate pentru conducerea operaiilor zilnice (meninerea sub control a
proceselor), dar i pentru mbuntiri continue cu pai mici (step by step) sau pentru proiecte de
mbuntiri radicale, n conformitate cu politica i obiectivele referitoare la calitate.
MONITORIZARE SI MASURARE PRODUS/ SERVICIU
Monitorizarea i msurarea caracteristicilor serviciului prestat se asigur pe parcursul procesului,
urmrindu-se dac cerinele clientului, cele legale i de reglementare au fost ndeplinite.
Procesul de monitorizare i msurare a serviciilor incluse n SMC :
- prelevare probe,
- verificarea calitii serviciilor,
- analiz rezultate,
24

- efectuare analize suplimentare,


- raportare activiti de msurare i monitorizare servicii.
nregistrrile aferente procesului de monitorizare i msurare a produselor incluse n SMC sunt
meninute n conformitate cu proceduri documentate.
CONTROLUL NECONFORMITATILOR
Procesul de control a neconformitilor const n :
- identificare neconformitate,
- nregistrare i comunicare neconformitate,
- analiz i stabilire corecie (decizie tratare), inclusiv termen i responsabiliti pentru aplicare,
- aplicare corecie,
- verificare eficacitate corecie ,
- reverificare corecie, dac este cazul,
- definitivare nregistrare neconformitate.
nregistrrile aferente procesului de control a neconformitilor, inclusiv derogrile, sunt
meninute n conformitate cu proceduri documentate.
Procesul de control a neconformitilor, precum i responsabilitile aferente acestui proces sunt
reglementate printr-o procedur documentat.
ANALIZA DATELOR
Managementul spitalului aplic principiul lurii deciziilor pe baza datelor obinute din msurrile
realizate i din informaiile colectate aa cum sunt prezentate n acest Manual.
Datele colectate din diferite surse sunt aranjate pentru a pune n eviden performanele i apoi
analizate n raport cu planurile, obiectivele pentru a identifica zonele pentru mbuntire.
Analiza datelor ajut managementul spitalului la determinarea cauzelor problemelor existente sau
poteniale i la orientarea deciziilor privind aciunile corective i preventive necesare pentru
mbuntire.
RMC colectez date relevante de la toate nivelurile de management ale spitalului.
Rezultatele analizei datelor, colectate de la toate nivelurile spitalului, sunt utilizate pentru a se
determina:
- Satisfacia clientului,
- Eficacitatea i eficiena proceselor sistemului de management al calitii
- Contribuia furnizorilor,
- Performanele economice i financiare,
- Nivelul competenei personalului.
25

Managementul spitalului ncurajeaz identificarea de tehnici statistice, ca metod verificat


stiinific pentru prelucrarea datelor rezultate din msurtori. Ori de cte ori este posibil,
prezentarea datelor se face sub form grafic.

mbuntirea calitii
Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei organizaii ct i
la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate.
Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai: identificarea
problemelor ce pot fi mbuntite, selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea obinerii
unei evaluri de baz a practicii medicale, utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea
efectelor i eforturilor de mbuntire a performanei. Rezultatele unui indicator de calitate de baz
pot fi utilizate pentru mai buna nelegere a unei probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru
schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre organizaii sau n timp. Rezultatele de baz
permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma
msurtorilor repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire
intern a calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare.
Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau regional,
pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuri interne de
cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluri externe sunt chiar organizaiile
participante sau instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz
date periodic, le verific validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate
furnizate, n formate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale
acestora.
Instrumentele de imbuntire a calitii aplicate sunt:
instrumente ajuttoare (brainstorming, stratificare, metoda intrebrilor),
instrumentele calitii (grafice, diagrame, histograme, fise de control statistic
mbuntirea continu a SMC:
Organizaia se preocup permanent de mbuntirea continu a SMC prin :
- Stabilirea i aplicarea politicii privind calitatea,
- Stabilirea i atingerea obiectivelor generale i specifice ale calitii,
- Efectuarea auditurilor interne,
- Analiza datelor,
- Analize efectuate de management,
26

- Iniierea de aciuni corective i preventive.


Managementul spitalului caut continuu s mbunteasc eficacitatea i eficiena proceselor, fr
s atepte apariia unei probleme care s indice oportunitile de mbuntire.
Oricare ar fi metoda identificat , procesul mbuntirii continue implic urmtoarele :
- Motivele pentru mbuntire - identificarea problemei, selectarea zonei de mbuntire i
motivarea alegerii frcute,
- Situaia curent - eficacitatea i eficiena proceselor existente; analiza datelor pentru stabilirea
frecvenei unui anumit tip de problem; o problem este selectat i se stabilete obiectivul pentru
mbuntire;
- Analiza - identificarea i verificarea cauzei apariiei problemei;
- Identificrea soluiilor posibile - selectarea i implementarea unei soluii, considerat cea mai bun
- Evaluarea efectelor - problema i cauzele apariei sunt eliminate, sau efectele au fost diminuate,
soluia adoptat funcioneaz i obiectivul a fost ndeplinit.
- Implementarea i oficializarea de noi soluii vechiul proces este nlocuit cu procesul mbuntit,
inclusiv prin difuzarea de documente modificate aprobate.
- Evaluarea eficacitii i eficienei procesului, care include aciunea de mbuntire finalizat
utilizarea soluiilor n alte zone n cadrul spitalului.
Procesul de mbuntire este repetat dac au rmas probleme nerezolvate, dar i n scopul
obiectivelor i soluiilor pentru viitoare procese de mbuntire.
ACTIUNI CORECTIVE SI PREVENTIVE
n scopul mbuntirii continue a SMC, n cadrul spitalului s-a stabilit procesul de iniiere i
aplicare a :
A.- ACIUNILOR CORECTIVE - n vederea eliminrii cauzelor ce au generat apariia
neconformitilor, pentru a preveni apariia acestora.
Managementul spitalului utilizeaz aciunile corective ca instrument pentru mbuntire .
La planificarea aciunilor corective se are n vedere evaluarea importanei problemelor n raport cu
impactul potenial asupra unor aspecte semnificative cum sunt :
- costurile neconformitii,
- performanele produsului,
- securitatea locului de munc,
Aciunea corectiv definit este focalizat pe eliminarea cauzelor neconformitilor pentru a se
asigura n acest mod c repartiia acestora nu mai este posibil.
Principalele surse de informaii pentru a ntreprinde aciuni corective sunt :
- reclamaiile clienilor,
27

- rapoarte de neconformitate,
- rapoarte de audit intern , de secund parte i de ter parte,
- elemente din msurarea satisfaciei clienilor,
- nregistrri ale SMC,
- personalul spitalului.
Procedura documentat Aciuni corective i preventive este stabilit, implementat i meninut
pentru:
- analiza neconformitilor,
- determinarea cauzelor,
- determinarea i implementarea aciunilor corective,
- nregistrarea rezultatelor aciunii ntreprinse n cazul analizei efectuate de management.
B.-ACIUNILOR PREVENTIVE - n vederea eliminrii cauzelor ce pot genera apariia
neconformitilor, pentru a preveni apariia acetora.
Este politica managementului spitalului s previn apariia de probleme, asigurnd pe aceast vale
reducerea efectelor pierderilor. n acest scop sunt determinate aciuni focalizate pe eliminarea
cauzelor neconformitilor poteniale.
Procedura documentat Aciuni corective i preventive este stabilit, implementat i meninut
pentru:
- determinarea neconformitilor poteniale,
- evaluarea necesitii de aciuni, corelat cu efectele poteniale
- determinarea i implementarea aciunii necesare,
- nregistrarea aciunii ntreprinse,
- analiza aciunii preventive ntreprinse n cadrul analizei efectuate de management.
nregistrrile aferente procesului de iniiere i aplicare aciuni
corective/preventive sunt meninute n conformitate cu proceduri documentate.
Evaluarea performanelor
Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor
de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De asemenea,
utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului mbuntirii externe
a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest
caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite
asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii.
Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de servicii de
sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru
28

selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor.


Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performan permite clasificarea acestora pe
arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit la
intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist
numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de
calitate.
Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de evaluri
pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea acreditrii.
Cercetare
Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi
informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare de organizaii i
determin baza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n
evaluarea programelor, a impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra
calitii ngrijirilor de sntate. Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, n
comparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit obinerea de date pe loturi mari i analize
complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte scopuri devine extrem de util i
pentru cercetare.

BIBLIOGRAFIE

1.
Alexandru, Gh. Managementul serviciilor medicale. Editura EfiConPress,Bucureti,2004
2.
Alexandru Gh.,Evaluarea eficienei activitilor sanitare;Editura Lumina Lex,
Bucureti,2002
3.
Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant,
Geertrudis A.M. van den Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patients
perspective. International Journal for Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 73-81.
4.
Drugu,L.Managementul sntii.Editura Sedcom Libris,Iai,2003
5.
Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment.
International Journal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.
6.
Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.
7.
Jaradat,M.Managementul unitilor sanitare,Editura Universitii Bogdan Vod, ClujNapoca,2004
8.
Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii
9.
Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calitii
i
planificarea
strategic
n
managementul organizaional din sntatea public.Editura
Alma
Mater,
ClujNapoca, 2003
10.
Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri, E.Managementul calitii serviciilor n unitile
sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004
29

11. Oprean, C. Managementul calitii. Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu,
2004.
12. Oprean, .a. Managementul integrat al calitii. Editura ULBS, 2004.
13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii, Editura AGIR,
Bucureti, 2006.
14. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii, Editura AGIR,
Bucureti, 2006.
15. Oprean, C., u, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu,
2004.
16. Oprean, C., u, M., Oprean Camelia, Studii de caz n managementul strategic.
Editura ULBS, Sibiu, 2004.
17.
Oprean, C., Suciu, O. Managementul calitii
mediului. Editura Academiei,
Bucureti, 2004.
18.
Oprean, C., u, M. Managementul inovaional i al calitii. Editura Universitii
Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2000.
19. Oprean, C., .a., Metode i tehnici ale cunoaterii tiinifice, Editura Universitii
Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2006.
20.
Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n unitile
sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004
21.
Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere i control a
infeciilor nosocomiale
22. Petru Armean. Managementul calitii serviciilor de sntate. Editura Coresi,
Bucureti, 2002.
23. Regulamentul
intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului
sntii
950/26.07.2004
24. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for
Quality in Health Care, 1999; 11 (1): 73-79.
25. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring
quality of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health
Care, 2000; 12 (4): 281-295.
26. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality Book.
Vision, Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press,
Washington, D.C., 2005.
27. coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar.Managementul
Spitalului. Editura Public H Press,Bucureti,2006
28. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee.
Quality and continuity of care in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases.
International Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (2): 89-95.
29.
u, M., Oprean, C. Managementul calitii. Curs universitar. Editura Universitii din
Piteti, Piteti, 2007.
30.
u, M., Oprean, C. Managementul strategic i al dezvoltrii durabile. Curs
universitar. Editura Universitii din Piteti, Piteti, 2007.
31. u, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic i al dezvoltrii
durabile n organizaia bazat pe cunotine, Editura AGIR, Bucureti, 2007.
32. u, M., Oprean, C., Tomu, I., Cercetarea experimental i prelucrarea datelor.
Studii de caz, Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2007.
33. Vldescu,C. Managementul serviciilor de sntate.Editura Expert,Bucureti,2000
34. Vldescu,C
& co, Sntatea public
i management
sanitar, Editura
Cartea Universitar, Bucureti 2004

30