CA P TToLUL

|1

]NFE'[III,EJJilDJJ]UPU!fl !J[I]AJ]II
J,Atsi!]LNAUII

DnuG0uts

MUC0VISGtD0ZA
(l\,4V)
l\,4ucoviscidoza
sau fibrozachistica esle prima cauzd de insulicienlArespi
ralorie severa la copilLrde rase alba. In SUA Si Europade Nord, I\rVesle cea mai
recestva.in aceste/one. inc
frecve'rte
boalaFrFdrlara
cu rransmilere
autozo.nal
denlaboliiesteest mate a 0,3/1.000
na$ieri,in iimp ce la populaliile
alro-americane
naqterirs.
in ldrile
Si asiaticeinc denla acesteialectiuniestede numai0,01/1OOO
dezvoliale,in care exisla centrespecialzate penlruingrijifea pacienlilorcu MV speranla de viale a bo navilordepa$e$tein medievarstaadulta.
[,lV esle cea rnai frecventemaladiegeneticdletale inlalnitAin populatiacauca
ztane.

FIZIOPATOLOGIE
DupAldenlificareain 1989a genercare ,,codilicd"MV a apdrulspefanladescifrari
lizropatolog
ei acesterboli,precurngi a descoper
rli unornoi mijloaceterapeutice
Proleina CFI R (cystic fibrosis transmembrcnar conductance regulata), codala de
gena CF de pe cromozomul7, aparlinelam liei de transporloaremembranareATP
dependente,inca num te proteineABC (ATPBinding Cassette).Ea esle s luata pe
mernbrana
citopasmalicaa celulelor
eDiteliale
undeconstiluieun canalde clor cu
fLrnclii
mull ple,pr ntrecare9i ceade reglarea activitaliia lor canae ioniceprezenle
la nivelul membranei aplcale. El activeazdOACC (OutwardlyRectlying Chlo de
Channel),carc este un canal de clor dependenlde calciu. Acesta inhibe ENaC
(EpilhelialNa Channel),carc esle un canal de sodiu sensibil la amilorid. Proteina
CTRFparticlpeas el la mentlnerea
echilibrului
hidroelectrolilic
al secretiilor
mucoa
se. Se pare cd ea are insd qi alte functii transportulacliv al altor moleculedecal
clorul,intervnein nflamalie,in secfeliacomponente
or mucusului,
in procesulde
17.
reciclafe
al membranelor
celulare9i in apdrarea
antiinieclioasAl6
La pacienli cu MV prezenta
mutatiilor
la nivelulgenei
CF antreneaziabsenlasau
anomalia
canaluluiCFTR,ceeace altereaza
miscarea
ionilorde clor.Astfel,celuianu
mai estecapabilasa elibereze
clorul,iar proteinaCFTRdefeciuoasa
nu mai inhiba
acliuneacanaului de ENaC,ceea ce deiermineo absorblieexageratd
a sodiulu.
Acestaatragecu el princanaelede clor9i prinspaliileintracelulare
o hiperabsorblie
a apei care va conduce la scadereahidraterli secreliilorbrongice9i ]a evacuarea
dificild a acestora.Staza secreliilorfavorizeazdproli{erareabacteriilorSi instalarea

206

Infec!idetractrespirator
inlerior.
Clinica,
diagnoslic
ai tratament

precoce a uner suprainfeclii care devrne rapid cronica. caile respiratorii vor fi
obslruaie9i deteriorate Infecla I inllamaliaduc la distrugerealesutuluibronhopulmonarajungandin linal la insuficienl,respiratorie
$i deces.RelalliledintreanomaliileCTRF/, v/vo9i procesul
fiziopatologic
careconducela apariliasemnelor
clinice
nu sunl inca in lolalilateexplicaleUna dintreteoriiesle aceeaca o concentralie
crescutaa sodiuluiin secrelii ar inacl va peptidelecare asigura apararealocala,favorizandinfecli le bronsrcera.
A doua leof e presupunecd accelefareaabsorblieiNa*
9r reducereasecretei Cl- va determinascadereaconlinululuiin apa $i sareal secre
va anire'
concomitentA
a volumLrlur
de secreliidin cailerespiratorii
lirlorraReducerea
na o aiectareaa clearance-uluimucocliar Creglereaaderenleibacterlilorla epite iul
respirato(in specialdupa ce acestaa fost lezatde o pnme inlectie,pare a avea un
rol in patogeneza
suferinleipulmonare
din [rV. Raspunsulinf]arr]alor
al gazdeila
bo navir cu l\lv nu pare a f afeclal, dar alunc cand acestaeste prea viguros,el va
agravaleziunilece lor resplratoriila15 Faclori chernotacticibacterienisi localialrag
in lumenulcdilor respratofli.Uneleenzirneale neutrolilelor
celulelernflamatorii
r5.Slimularea
(elastaza)
potconlribuila a lerareaperelilor
antigenice
caiioraeriene14
cronicaexefcltata
de infecia oersislentide la nivelulcailoraerieneinducealteren
ale pereielui med ate munologc.
initiazaun lantde evenimente,
careconducela
Infecliabaclerianapersislenta
producanur. Staflococu$i piocianicul
distruclialecalloraerienesau bron$iectaz
mitesubsianleimpllcalein distrucliile
crilor aeriene:lipopolizaharidul,
exotoxina
A,
pe.ele.ecelularai proca'r cLlLr".
rha11noliprdulorn
glandeleseromucoase
La nivelpulmonar,
aleeplteliului
bronqicsunl hlperplazice
Si pline cu mucus.Vascozitateacrescutda anucusuui brongicanlreneazdformarea
agraveazaobstructiabrongica$i
de dopuriin bronsioe$i bronhii Suprainfecliile
se deslind9i pierdmusculatura
neieda.
adauqddeailusuriceluare.In timp,bronhiile
Parenchimulpulmonarsituatin avalesie sediu unorzonede aieleciaziesau emfizem,
carein timp se fibrozeazdEvolutianaturaleesteceve un veritabilcerc vicios (obstruc
tie bronsicasuprainleclle),carein f nai va compromitecapacitatearespiralorie.
Existi Si o ser e de afecteriexlrarespiralorii,gtiind ce ARN-ulmesagercodificat
esteiradus in celulee ep telialedin traclul respirator,glandelesudoripare,pancreas,
ficat, lnteslinsubtire,acesteasunt de lapt linlele bol i Obstructiacanalelorpancrearesponsabil
de maldigestie
tice duce la un deficitde secreliepancreaticd
exocrlna,
pancreasulu,
progresiva
numele
de
libroze
chisticea
de
o
fibroza
a
de
unde
9i
9
pancreasului.Mucusulioarte dens poale lavor za apartia ocluziei neonatale/l/eus
meconial),inceliniea ltanzitului9i malabsorblieinleslinale.Obslructiaceilof biliare
poatedetefm na it aza Si poate tavorizaaparitia cirozei hepalice.Obsauctiacanap or deleFnleestere5ponsabild
penlrud/oosper-nie

ASPECTE
GENETICE
7. Panain 2002
GenaCFesteo genamare(250Kilobase)
sltuatepecromozomul
au losi identlicatepeste1000de mutaliialegeneiCF,dar unasinguraesteintalnite
in starehomozigola
la pesle
mailrecventEslevorbadespredeletia4F508,prezenta
(tenilalanina)
in
mutatie
conste
in deletia
unulaminoacid
50%clinpacrentAceasra

lntectiilebronhooumonarela bolnaviicu mucoviscidoze

207

pozilia 508, dalorata uner mutatii la n velul celui de-al zecelea exon al genei. De
aceeaproteinava avea T479de am noaciziin loc de 1480.
Din multrtudineade mulatii doar 5 au o frecventace depa9e$le1%r4F508 (68%),
Gs42X{2 4%),G551D(1,6%),N1303K(1,3%),W1282X(1,2%)'".Alte i9 mutalilau o
Irecvenla
cuprinsaintre0,1-i%.Lislacompletea mutaliiloresteactuaizalaperma'
nent de calre GFAC(CysticFibrosisGeneticAnalysisConsortium),liind d sponibila
on.ca.
a adresawww.oenet.sickkids
FrecvenlamutalieiCFTRpoatevaria considerabI de la un grup etnrcsau geografrecvenla
mutaliei4F508scadede la nordla s!d. Ea estema
lic la altul.Deexemplu,
lrecvenldin lvlareaBritanie,Danemarcasi Brelania(82,7%),in timp ce in E!ropa de
Sud esie identificatadoar in 507odin cromozomi.Franla are o pozilie intermediara
(70%),cu varialii regionale(60-80%).
DeSimutatiilepot atinge27 de exoniai geneiele sunt mai frecveniela exonri4, 7,
10,11.19.20 $i 2 [,4drea
diversilale
alel,cai a tacutpa Welshgi Snilh E sa propJna o clasifrcaa muiatiilorpe baza lipululde modilicarepe care o provoaceIa
nlveluproteinei.
Anumitemutaliiinhibdsinlezaproteice,
a leleirnpiedicaprogresia
spremembrana
celuara,a lelernhbe functionarea
canalului,
iar ullimeleperrnt doar
[,lutali]le
in 6
unelmlci cantitatide CFTRsd ajungala membrand.
au fostclasificale
clasel
. Clasa 1 mutal i asociatecu delicit de s nteza;
. C asa 2 mutalli asociatecu deJicitde malurare;
. Clasa3 mutalli asociatecu deJicitde acl vare;
. Ciasa4 mutalii asociateclr deiicit de conducerei
. Clasa 5 fiiulalii asociatecu sintezaunei cantitetiredusede CFTR;
. Clasa6 - ffutatii asocialecu deficit de reglare.
Aceastaclasilicarepermitevaluareaseveritaliiunei mulatii.
Mutql ile din c/asele 7 9l ? sunt considenle , severe"9t se lraduc prin absenla
proieiiieisau prlnlr-oproteinelncapabiiasa atingamembrana.Ele au un rasunet
severasupralenbtipuluiIrV Si se asociazacu insulicienlapancreatlca
- lrutaliile din c/asa3 determindun deticitde reglarea functionaliteliicanalului9i
conducde asemenea a un fenotipseverde [rV.
un canal
- Mutatliedin ultrmeleclasesunl considerate
,,blande"Ele genereaze
care nu remane deschis un limp slfic enl de lung. Fenotipulde [,1Veste mai
pulin sever. Ele nu genereazainsuficienlepancreatica!i sunt asociate cu o
colonizarebacleriandmai tardivd Duraiamedlede viala a acestorpacienliesie
pancreatica.
Mltatiileputinse'
cu 10ani mai maredecata celorcu insuficienld
vere au un efect dominanlasupracelor severe.In consecinteun genotipconsi_
deral severpresupunedouamulalii severe,in lrmp ce unulmoderalesle compus
fle din douamutalii, blande",fie dinv-omutatie,,blanda"
9i una severe.
r6fian dificil de stabilat.
Cu toate aceslea,corelaliilegenotip/fenotip

MANIFESTARILE
CLINICE$I PARACLINICE
printr-unmarepolimodism
clinic.Varstala careaparprime_
[,1Vse caraclerizeaze
general
normalla naqtefe,in timp ce
estein
le simptomeestevariabile.Plamanul

248

Infecli de Vact respiratorinierior.Ctinice,diagnosticai tratament

lez unile pancreatrce

St anoma|ilemucusuluiinlestinalexistaincd din perioada
ntrauteflna
DeSiboalaaiecteazdrnai multeorgane,98% din aduttiicu [/V prezjnido rnfeclje
supuralivecronicdbronhopu
monare,iar 9570din decesesuntdalorateunei insuii
progresivera.
c/enlepulmonare

a) Manifestari
le respiratorii
Aiectarearespiraloriecronicace se agraveazeprogresivcu varsla,condilioneaze
prognosn.ubolii 'r,1dresponsaba de qo"odin deceselepdctentrtor
cu l v
S rdromul respiratoreste nespecitc botnavLlcu I\,{Veste un ius,lor crontc.care
pe'od c a'e 6prsoade
oe acJt'/a.e.caracter./alepnn creglerea
votumulut
s. a purJIenlei sputei,stare sublebritA,dispnee,inapelenla$i scedereponderate.
Febrainalte bacteriemra
9i sepsisulsLrntrarintalnitein cursulacutizeritor
de [rV
in pofidafaptu ui-cdin caile aerienese aila un votummarede bacterii(peste103bac,
terii/nrlsputa)rar5
La adulliicu MV pot aparecomplrcalii
pneumotoraxul,
ca: hemoptizia,
sinuziie
subacutesau cronicedatoratedisluncliilor
epiteliuJui
paranazale,
sinusLlrilor
dlabet
zaharat(15%dln adultiicu l\,4V)1415.
Primelemanifeslari
suntprecoce,
inainteavarsteide1 an (80%din cazuri).Instalarea pfecocea d strof ei toracice (c foza dorsala,toracein cafena)si a hioocratis
mului digita dovede$teevolutivitateaaceste bronhopatiicroniceobstructive.
Cre$terea
numeruluideeucooteeslemodesta
De$inespecifrce,aspecteleradiologtcesunt evocatoareprin asociereaimaglnilor
llron$ice
peribrons
ce cu imaginein ,,9inA
S a veolare:ingro$area
de tfen,, distensia
pulmonaracu emlizem atelectaziasegmentarasau subsegmentara
in bande,focare
al@olelenFsistematizale,
opacitatealveolarainiuruI broniectaziilor
,,inbuchef,25r415.
Eie sunt localizatepredominantla nivelullobilorsuperiori,fapt care creeazdconluzii
Uneoricu TBC
tModrfjcari
e gazelorsanguine(hjpoxcmiecuhipercapni6)apar mai atesin sladiite
Iinaieale bo ii, atuncicand voJumu
I expiratortorlal (FEV)scadela sub 40% din vatoa,
Exisia Si o palologterinostnuzalecare se agraveazacu varsta:sinuzild cronica.
polipozenazae, surditatede transmisie.
Trei bacteri patogenesunt implicale in majorttateaepisoadelorde suDuratie
brcn:t.a: Supnyrc.o.cus aueLts H trt'lueuaest p aerugnasa Inleci.acror,ca cu
piocianrcconstrtue principalaprobtemd
infeclioasa
un taciorde prog
9i reprezinte
noslicneiavorabial boii Anumitetulpininumile,,mucoide,,
se dezvolldin microco_
lonii inconJuratede o matriceexopolizaharidice
1srr7e).Acest caracler mucoideste
praclrcspecrlicinfecliei.Inctdenja
tulpinilor
mucoidecreqtecu varstasi cu vechlmea
maladierespratorii Probablca slime-ulmere$le
adezjLlnea
bacteriane
la struclurie
contarnnateSi impiedca penelrareaantibtoticelor.
AnumitipatogenicomensaliQt/sau
cu rezistenlecresclta joace un rol importantdatoritaatungiriidurateide viat6 Si a
presrunirde seleclieexercitatede repetateletratamentecu antibiotice.Estevorba de
Butkhalde a cepacia, Stenotraphomonasmahophitia 9i Alcatigenes xytosoxidanus.
lnfecliilevirale,aspergiloasesau micobaclerjenese pot supraadduga.

Inlecliilebronhopulmonare
la bolnaviicu mucoviscidoza

209

Atingereabronhopulmonare
evolueazain pusee,care conduc in zeci de ani ta
insuficienlarespratorieQ cord pulmonarcronic. puseelede supfaintectiese
acompaniazade anorexie care vine in contrastcu crelereaconsumuluieneroetic.
ceea ce derern^rr der ul..li. si tetdro Duberlar.Aceastj evotr,le poale preze;la $i
prognostic
complica!ircLr
vitalca pneurnotoraxulrecidivant
sau hemoptlziile.
Dece
sul survinede obiceiin cursulunerexacerbdri
a simptomato
ogiei respiratorii
de
cauza inlectioase,
acompanate de semnede insuflclentd
cardracedreaotesau
globald(1/3din cazuri).

b) Manifestiriledigestive
. lleusul meconial
lleusulmeconialesleo ocluzieaculdneonatald
indus5de meconiulinsulicieni
iichefiatdrn cauzauneisecreliiinsuficiente
a pancreasului
exocrin9r a glandlor inlestinale.
El consituie primamanifestare
a bolii in tO%din cazurils.
Ocluz a aparede reguldla nivelulileonutuiterminal.La 4 de ore aparvarseluri
s' meteoigm. f;rd em,s,poe meconiJ.Jn aproximatrv
tJmataledrr cazLri
aceastdocluzie este simpte Si poatefl rezolvaleprin spataturievacuatori Si
hiperosmo
are ". Pe de altapar1e,
asocierea
uneiatreziirleale,a unuivolvulus
lntestna sau a uneiperitonileimpuneinlervenlia
chirurgicaie
O astte de oc uz e poaiesA aparaSi mai larziu,mai frecventla copiidecalla
adulll determnand un ileus stercoralce se poatecomplicacu invaginalie La
sugari, prolapsulrecial este intoldeaunaevocatorsl rmouneefecluareasislemaircaa testu ur de sudoare.
. lnsuficien{apancrealtce exocrinAesle prczenle )a aproxirnativ90% dtn pacienlir
Ea esle responsabila
de diareeacronicAcu emisiede scaunevoluminoase.
sleatozrce$i urat mirositoare,Aceasta diaree cronlcd de matdigestieeste
responsabilade hipotroiiaponderala$i apoi staluraldcare contrasteazacu
apetitulpestrat(in afara episoadelorrespiratorii).Aceastdmatdigestie,obiec
tivatd prifi sieatoree,se acompaniazade carente secundarein acizi gragi
esenlralr,
vilarnineliposolubile
9i oligoelemenie.
Fibrozapancrearicdpoatesd a{ecteze9 rnsuteteLangerhans.in S-10%din cazuri, mai frecventla ado escenli,apareun diabelzaharatInsulino-dependenl16.
Puseelede pancrealitaacuta apar exceptiona.
. Belluxulgastroesofagla,este in principalo complicaliea bronhopneumopatiei
cr01.e F estedaro'rlemlizemJtLpumo1arsir.odirica.to, gradientuiudp
prestune
abdomino-toraclc,
secundare
chintelor
de luse.
Uneoripot aparemodificaride gastro-duodenita.

c) Manifesterilehepatice
Suferlnla hepatobillare este frecvenla. Evotutia c6tre cifoza heoaticd eite
inri,nitarn '0 15o.d..a/u.6.-anounarsLutesreevocatoareaDarit,aunJ.
crerde

210

inierior.
Clinicd,diagnostrc
Inleciilde tractrespiralor
ai tratament

slaz6 prn sindromul de bila vascoase Ciroza biliara este precedatdde cresteri
Ea se poatecomplica
aletransarninazelor
tranzitorii
$i ale1-glulamil-iranspeplidazei.
portala.
hepatoceLulare
sau hrpertenstune
cu rnsulicienta
Vezicabiliaraestefrecveniatrofice,iar litiazaveziculara
ide obiceiasimptoma
iical esle drn ce in ce mai des observalaodald cu creglereadurateide viald.

d) Alte manifestari
cumar fi:
Diagnost
culdel\rvpoatefi sugerat
si dealtemanilestdri

- Hipotrofieponderaleizolate,precoce,de etiologieneprecizata;
cu hipoproteinemie
- Formeedematoase
$i anemie;
pierderilor
hidroelectroliticei
acule
datorald
Deshidratare
neobslruclrva;
- Miocardopalie
Drabetzaharat;
- Artropaiie5i osteopente;
Ster lilate,care este mai frecventda berbali,pulandfi revelatoarepentruMV.Ea
se daioreazeazoospermiei,precumI afecteriiprostateiI a veziclllelorsemi
mucusuui cervrcal.
taleprinmodificarea
nale.La femeiex sia o hipolertil

POZITIV
DIAGNOSTICUL
a) Testulsudorii
Diagnosticulbolii se face prrntestulsudori: mesurareaconcentralieide clor intr-un
In modnormalsudoa
eeantionde sudoaredecelputin 100mg,recollatprin ionoforeza.
rea continemai putin de 40 mmol/lde clor.Testulestepatoloqicla peste 60 mmol/l
in caz de dubiu (40 60 mmol/l),testul vebuie repetatde mai multe ori. Acesl lesl
trebuie efeciuat cu grije de un laboratorspecializat.Penlru confirmareadiagnos
2 teslepozitive.
liculuisuntnecesare
permitgdsiieamutalieiin
in 90% din cazuri,tehnicilede biologiemoleculare
gota.
sau
heleroz
homozigota
stare

b) DiagnosticulMV la nou-nascut
in Franta,depistareaneonaialese lace sislematicincepanddin 2002 Ea consta
in dozareatnpsinei imuno-reaclve (TlR)lntr-oprobede sangeprelevatein ziua a 3_a
de viata Aceastadeterminarese poateface concomitentcu celelalteteste efectuate
hipolroidielcongenilale
fenilcetonuriei,
la naqterepenlrudiagnosticarea
sistematic
valoare
crescule
a TIR corespunde
O
a
drepanocitozei.
hiperplazieide suprarena 9i
unui pasajal irips nogenululin sangelecirculant,ca urmarea obslruclieiacinilor
aTlR
ovaloarecrescute
pancreaticC! varstanivelulTlRscade.Candse descopere
trebuieeleciuatdo cercetarea principalelormutalli geneticeale genei CF,cu acordul
oArintilor'?o'?r

la boLnavii
Inlec!ile bronhopulmonare
cu mucovscidoza

211

c) Diagnosticulantenatal
un diagnosticanlenata este posibrl pentrucuplur le helerozlgoted agnosticaie
in urmanalterii|rnuiprimcopi cu [rV. Risculde I\rVpenlrua doileacopilal acestor
21.
cuplurieste de 2570,afecliunealiind autozomalrecesve20 Meiodee acluale,care
combindteste drrecteQiindirecle,permitrdspunsuriadecvatepentrucvasiiotalrtatea
a 10_a
de vilozitaticorialein sepldmana
Iamiliilor!a risc TestuiconslAin prelevarea
ldentilicarea
mulalilor celemailrecventintalniteperrniteun diagnosde amenoree.
uneianalrzegene'
lic direct.Dragnost
cul genotipicndirectse spr jinape rezultatele
lice electuaiecu ajutorulmarkerilorADNa qeneiCFTR.Aceaslametodapermiteidenlificareacrornozornulupurtabr al geneimutanlepenvLrtrecaredintrecei doi pdrinli.
kebuiesa fie precedalde un
Decrdiagnosticuanlenatalprinbiologiemoleculara
studiulamilal aLADNulu . Aceslatrebuieelectualinainteasarcn saula debuluei
pentrua cunoa$te
fetal2o2r.
rezullatele
inainlede momenlul
efectuarii
diagnosticului

tA BOtlIAVIICU
II{FECTIItE
BROiIHOPULMOI{ARE

MUC0UtSCTD0ZA
monaresuni praclc conslantein cursulMV,din cauza
Suprainlect
iLebronhopu
a colonizari baclerienenu sunt
bron$c Mecanismul
stazeimucusu|t]i
9i cronolog
rn liaLcu stalilococ
aur u
brnedescitrateLa copi se constatao co on zarebrongicA
< H tnllupn,.dai dpat ^L P. dcrugtnasa.lrlre /0 q0'. drn oacrpnl||!;r5t_ L cJ [,4V
sl]nt co onizahcu P aeruotnosa414tt

IN
ETIOLOGIAINFECTIILOR
BRONHO-PULMONABE
MU C OV I S CI DO Z A
proteinei
modifi
determina
IMVestelegatade drsfunclia
CFTR.Aceasteanomalie
Lrlmucociliar
careahidrateriisecreliilorbronqiceca|e CevinvascoaseClearance
lapl ce antrcneazasuprainfecliibacte'
d minua,favorizendstazarnicroorganisrnelor,
r ene succesive.Acesteas!nt produseinilial de germenicamensalica H. influenzae,
apo de Slafi ococulauriu lnleeliaeu Pseudamonasaeruginosaesteinsa responsab 16de cea mal mare partea degradAriipulmonarc lnlecliacu Burkholderiacepacia
pote'rledza.',nod ra'a(la a procraTcuUl
Siadiilesuccesiveale patogenieiinfectieic! P aeruginasainMV sunl:.
' Stadtul 1 achizi\iabacterreiprin conlamnare incrucigatA;
" Stadiul2. aiagatea(adeziunea)bacterieiia epiteliulrespiratorprin intermediul
pi rlor,hemagulininelor,
exoenzlmeiof
I alginatului;
Stacliul3. co anizatea initiala persstenle, lntermedialade toxine 9i enzime
exoloxinele
A si S. toslolipaza)i
{elaslazaproteaza,

212

nieclirde iractrespratorinterior.
Ctinica,diagnostic
$r lratament

- Stadiul1:ca antzatecronica,persistentacare are exprese c|n ca. Se instalea.

za inJlamata $i infectia cronica respiralorie.Aceasld faze este caracterizata
pnnlr-oreoucereprogresive
a luncltilorpulmonare.
Prlmoinfecllacu
P. aeruginasa
necesIA a antilrloterapje
iv. in vedereaobtnerl
eradrLari po-ibto in dc-\l srdoL or .no' rr qe-era se recJ,ga a asoL,orea
_r L
aminogltcoz
d cu o belalactam
na anttpseuclomonas
(ureidopenlciline,
carboxioeni.
. 'irpl r mp dp J \do dn dnr Od"rd ,u ,notato.-rIntec,Fi Lro. .., , cr d . va U
incarceturibacterene se rnentne la pestei00.000CFU/m, se aleqeun tratament
odra _erd. o o. I oe o1r,o.og'dmdn, L.e )ewlor.dte oat ,n aceslatdo.L4r se ma
o0lrneeradicarea
tnfectie.

a) Haemophilus inftuenzae (Hil

Toatetu/pinite
ljpabiJe
e de Hi suntbacierjlcomensale
Srnon-ttpab
alecailor
aerienesuperiaare.Prezenlalor in splta esle decj jntercretabile
in functiede
preJeLd'r,
aal'ldred
Acesle
od.r..;rs.rrt're.re.l,rl;lnrie,acopri$jpdr
,r
sa o,spard
stadiiletardiveale bolii, cendceib respuatoriisuntcolonizatede p. aeruglnosa.
Pulereapatogenb
a Hi eslelegatein princrpalde
capaciiatea
de aderenlala cellriele
epilelialealearlroreluj
respjrator,
darSideact/vitatea
proteazice
asupraimunoglobulineiorA secrelo|r

bl Staphylococcusaurcus(SA)
Habrtatui
naturalal SA estemucoasanazalaPrezenla
sa in sputapacienlilor
cu
I\,4V
merltedeci sA lie uala in consderalrePanein 1950cand s au zolatpr rtete
tulpn deP aeruginosa,
s\aliocaaulera consderatprincipaul agent nfecliosres,
ponsab de decesin MV SAestecapabisa sinte!tzeze
numeroeiacioride virulenla
cum ar fi protena A careii permitesa se lixezela n velullibrinogenu
ui de la slrpra
lala eprteruui bronsic".SA s ntetizeaza
multipe enz me (tlpaza,proteaza,
IibrinJ
zina,colagenazaleucocidina)
capabilese determineleziunicelularesau tisutaft'
Rolulacestorlactoriin evolula boliinu esteclardemonstrat,
iar tratarnenlul
s/stema
tca inlecleiclrSArdcaincanumeroaseintrebafi.Deg
permileeradcareagerme.
nului nu exist6ince sufrcentedatecaresa atesterotulbenelc al anlibioicoterapie
asupraiunc!ie respirator
i qi asupras1arlic in ce a pacientului.
SA colonzeazetractulrespiratorin primii 2an deviate$t este gesil ta 30%
d n bo naviicu MV din SuAr4.Dupavarstade 18-20ani, prezentaSA cu absenla
P aetuginosaeste cons derate ca fiind un factor de prognostc favorabI pentru
evolula bol ]". Pe de alla parte existelemeflca tratamentul
sislernatic
al inlectie
nscr oe.olont/d,e cu P deruEnoslt. A.est 1sc a lost evalLalirtr ur
.J 5A cr
^rp"'e
stud u europBanrecenteiecluatpe 3 219 pacienticolonizaticu sA, in absenla
p aeLg.nsd.ar6aL oqtLrr.ril limpde vei a1r2'.S au it dtviouattzal
lte, gruprti
de pacient primu grupa beneliciat
de o anlibiolerapie
specificazilnica,at doiteaa
prmit antboterapie doar in llmpul exacerbarilor,iar at lrettea grup nu a
benefecat de tratamenlanllbiotic S a observato colonizaresemnrficativmai
mare cr P aetogtnosaa ce clr anttbioterape frecventa,mai ales la copi i sub 6 ani
Pede altaparteinsa nLJs au observat
d ferentesemnficattveintrece e 3 grupuri,in

lnfecllilebronhopu
monarela bolnavri
cu mucovisc
doza

213

ceeapflvegteevoulia bolii la nve resprator,gi nici in ceeace priveglegreutatea

corporald.
Cea mai bund alitudinepare a fi aceeade a trata numai puseelede
exacerbareaie infectieibrongce
Colonrzareacu SA este cel ma frecvenlasirnplomaticA,dar poale fi uneori res
polcabiiaoe 1'e"ltr spvere26luptnirede SA sunl otn ce in ce rrar .F/i\tentela
macrolide,
daioriteulil zerii excesve a acesteiclasede an|btoticepeniruproprietAlrleloranliinflamatorii
tzotarea
tulpinitor
mettcrtin,rezistente
(SAMR)cleta pacienti
cu [,4Vesle 9i mai ingrijoretoare,ridicand intreberi cu pflvire la originea tor. Esle
pulrnprobabica aceslet!tpinrse 1i aparutin urmaprestunii
de setecliea antibiotice or,SAMFfi nclde ob cei bactere de sptlat,implicatain infecliinozocomiate.
Un
studiuefecluatin Anglia a aretat ca mai mul1ipac enti cu I\,4V
erau purtdtofiai unor
lJlorlr da SAMB oonl, - L Lele ,/oldleIn sp tdlJl 1 ca,e au losr;onsultdlrpe odic'?7.in Franla date recentearata cd 9,2% din pacienlitcu [,4Vsunl coio;izati cu
'upll lVcrouo@
ObsDt,drarcNdtonatdeta A,ru.ovtscidose
lg99l inAnglta.dbo,
navricu MV s-auraporiat12%tulpin de SAMR,iar ln USA10-20%
lutpiniSAtvtBla.
Plecandde a un e$anlionde 97 de tulpinide SAIVIR
cotectatede ta 71 de Dacienti
drn 10 centrespiiaiceglrlranceze,s-a dovedrtce deEi77a/.d t\lteei erau anleriof
colonizalide o tu ptnasenstbte la meticilna, 23yoau losl colonizatila un moment
dal .u o lulo_c SAMq,oupa Obserdto e Nationatde ta Mlrcov;s.,d1se,2AA2t.
Rezislenla
la metrclInaesle deseoriasocala cu rezistenla
la alteantibiotice
ilobramicine,macroide fluorochrnolne).

cl Pseudomonas aeruginosa (PAl

Pr mointeclracu P. aeruginosaIPA)apare de obicei la varsia de I j0 ani. ch ar
daca aceastabacteriepoatefr izotatdince din primeleluni de via1a.tzotareasa in 3
sputesuccesrvepermitedefinireaunei colonizdridefinitive.1520% din coptiiin
var-ti de <ulr2 d Dotlt act'. cotoni/alioar aceslp,ocenlcresrpcL v"rsra ir SUA
5.ra.
se apreciaze
ce 8o7odin adotescenli9i adutliicu [,tVsunl intectatr
cu Diocianrc2
PA este o baclerr saprofilAdotate cu o remarcabilecapactate de adaotaresi
supravieluire
in condili ost le. Suprainfeclite
brongicecu pA la pacienliicu I\,4V
se
diferenliaze
de lnfecliilec! PA observateta botnaviiimurodeprimatr
sau ta ars
A(e\red drn Lrr.a \.1- cleobiceirrrecl 1oloco-'dle.cu t-lp ^ mu,r,e/istenle.
antibiotrce Si sunl daloraie explorerlor Invazive.Cotonizareacu pA a pacienttlorcu
\,4Vare oc de obiceiln ataraspitauluiqi ea va persistauni sauani.chiardaceinltial
estesensibllA
la antibiolice.
Rolul PA in patogeniaafectdri pulmonarecron ce clin N4Veste incd insufrcjent
cunoscut.Moiiveleprevalenlei
ridicatea acesteibacteri nu sunt c aftficate.Nu
existao corelale inlreevoluta cllnicd9 rezullalele
delerminerilor
bacteriojoqice
din
soL.a AnJ.nrlroa. e-. .o.onrzar,ramdr mult lrnp as,aptoratici,In ttnp .e alti
prezinleo deteriorareprogresivaa funcllilorrespiratorii.
Piociancul este pr ncipala cauze de decesin l!lv. in mod paradoxal.nu au iost
raporlalepanaacumbactenemti
cu piociantc.
Primasuprainfecl
e bronQice
cu piocianicesle de obiceiasocjaiecu simptome
evrdente:tuse cu expecloralteabundente,verdei vascoase.modiiiceristeiacustice
pulmonare$ scadereponderald.Prezentaacestofsemnela un bolnavcu I\IVodioa

214

Lnfecli de lractrespiraiornferiorClrnca, diagnostic

ai tralament

ui obligela
ological sputel.lzolareapiocianlcu
la elecl!areaunuiexamencilobacier
ne, ureidopeniciadmrnstrareaunor antibolice aci ve pe p ocianic(carboxlpenicil
de generala lll)
ine mipenem qu nolone.aminoglcozide,unelecefalosporine
pr
ulterioare
piocian
posibile
dar
re
nfecliile
dupa mulep sod,
culu esle
Eradcarea
cu varsta
reinfecliilor
creste
odatd
Frecvenla
sunt drn ce in ce ma diiicil de eradicat
pe
termen
lung
Evolutia
zarea
cron
ca
a
bronhillor
urmate
de
colon
Elesunt
copilului.
este ffarcate de repetateexacerbarl,care lmpun antibiolerapii
a infectleiDUlmonare
ilerative.Acesteexacerber conducia a terareasterii clinice Treptatse selecl!onea_
ceeace conducein iinai la un
la antibiolice,
ze bacteriidin ce in ce mai rezistente
moas lerapeulic.U timeleant b olice a care piocianiculpoateca$iga rezislenia
cu anlibotice cre$lemull
sunt polimixinaB 9i colstinaraUtilzareamonolerapiei
p
lor
fezislente
de
oclanlc.
a tulpin
risculde selectare
grefeaza
pr n carepiocianiculse
in rnodcronc la n velulbronhiilor
Mecanisrnele
sunl multipe.
bo navilofcu l\,4V
. Rolul prateinei CFTR in tnfeclia cu PA
Dferte lucreriau aratatca protena CFTRanormalajoaca un ro de recepior
Aceasieinteractlune
se face a niveiulLPS9i permitepasajul
celularpentruPA2329.
in consecinprintr-un
endociloze,
determlnand
mecan
sm
de
al
bacter
ei
intracelular
progfeslve
in
ceile
respiratorii30'3r
a
bacieriei
muliiplcarea
'
1a
DuoAuni autor, cantitateade proteinaCFTRanormalaprezenb la suprafala
T pul de proleindCFTR9i mai ales statutulde
celuleiorar li un laclor cleiermrnant32
posesor
Astfel,subiecliihomozlgolr,
homo-sau heterozgot loaceun fo imporlant.
par
PA
AIli
autorr
(A
tie
cu
F508)
sa
mai
des
colonizati
ai mutalieicele mai frecvente
genolrp"l
Ln
ro
mooeslrl
nu
are
deaal
5Lslini;sa 'd
in afara rolului sdu de receplor,proteina CFTR poate juca un rol indirect in
cu PA 9i in genezaleziunlor tlsllare.Ea este asociatecu un raspuns
colonizarea
prrnlr_un
dllu/ dF po lmorfonu-cleare
I ca F ce coraclPll,/pala
5i
lldralor rmporldr
dP clokrneprolr'ldrdloril ma .es L8 " " AceslP
prinl o cre5-ered orooLcltet
anomairsunl direct legatede celuleleglanduare brongicecare exprimaprolena
faclorului
anormalaCFTR Producliaanormalede ciiokinedetermindacumularea
genelor
plre
mllltor
citokine
care
coniroLeaza
expresia
NFkB3637,
nuciearde transcf
mirind
ADN-ulu
cregtere
a
neutrolilelor
antreneaze
o
lMobilrzarea
Droinflmalorli
astfelvAscozlatea mucusulu, productlade lactori oxidanti$r de proteaze
. Ralul mucinelor in int'ectia cu PA
ale
Muc nele bronqicesunl in mare parte responsable de proprietelilereologLce
glicopro'
mucociliar
Ele
sunt
iunctLonare
a
sistemuLui
imolicit
de
buna
mucusuluisr
te ne loa(e bogatein g ucozd(80%din masa moleculard),formatedinlr un ax peptl
lanturilor
pe caresunl gre{atediterilelanluriglicaniceD versitatea
dic (apom!crna)
o tintaprivlegiaiapentrulixareabacterilor'
glicanicefaceca mucinee sa reprezinte
Aceste s l,-,sur de ata$afe pentru diferiie m croorganismelavorizeazecaptarea9i
ca
studlisugereaze
Numeroase
bacleaiorprin srstemulmucociliar3s3s.
elirninarea
prezinte
glcozileri
anormale
pacentii
sulfateri
i\,4V
cu
de
Si
mucinee secretale

Infecli e bronhopulmonare
la bolnavi cu mucovlscdoze

215

Acestemodrticari
explca aderenta
crescuta
a bacleriela mucinelepacientilof
cu [,1V
fala de mucinee ndivizilorsanatogi.
Cauzaacestormodllicarinu esle incd preci
zate.Ea poatefi leqaidd rectde boaladar ar putearezulladin deqradarea
mucinetor
in absentaraspurs,rlui
inllamalor
. Rolul peplkJelar

in tnfectia cu PA
.antibactetiene
pr n nhiba
Peptidele
antibacleriene
loacaun rol mporlanta nivelulmucoaselor
reaprolileraribaclerrior.Eleaparlrnmecanismelor
de apararenaturalanespecficA
La pacentiicu MV se constaido scederea activiialliant bactefene a acestorpeptrde in fluide e de la supralalamucoaseirespiraloriiconrparatv c! indiviz i sinatos 40.
Aceastediminuarea activiiali ant baclerienenu este legatede o Scaderea sintezei
lor. DupdSm th"", h perosrnolaritaiea
esle cea care limiteazaeticacilaleaanlibacte
aana a pept delor Aceastaipolezeeste acllalmenle respinsadeoarecenu s-au evide,llirl.onr p-l|d,ii ' re5 Lra. e ronrlo'rapacenli cu M la!ade "div 7,i sdnaro$r'
Diminuarea
activtetii acestorpeplidear puteaf legatade o deshdralarea mucoa
seLorsec!ndardune!adsorbliimasivea lichiduui de s!prafalade cetrecelulee epi. Bolul factorilor bacteneni in colonizarca cu PA ltabelul 11.1)
Factoriide adercnla
Evenmentu nlral al infeclleiesteaderareabacterierla celueleepitelialeale
mucoase. suni mplrcate
dileriteadezlne5i d ferllifeceptori.
Adezinele
celemai
cunoscute
sunl ,,pll", careaSgurafixareabaclerilor la celuleleepitelialeprin
g rcolrprdeloT
recunoa$terea
membranare
alece u elorlezate.Inilialace$tireceplori celuar au fost considerati
dreplgangiozide(asialo-GN,41
Si asialoGM2),
lapt neconlrmatdeoarece
ei nu sunl prezenliin numarmarela nivelulcelulelor
careexpnmaprotena anormalaCFTR42.
F xafeapareloartecomplexe,i ind aso
ciataunuiclivaja pa(i lernrinale
in acestfenomenputandinterveni
a piLilor,
Si
a te siructufl Exoenzma S poate luncl ona ca o adezinaSj se poate alaga de
glicolipide
e mebranare.
Aceslmecanism
ar puleafi potentatde alginali,a ceror
sintezaintervrne
tardv in Jenomenul
de colontzare
$i confer6bacteneiun carac,
Ut lizareaunor tulpini mutantea ardlal ce aderenlaPA la mucinelebrongrcese
poaieface$i prin inlermediul
unoradezne diJerite
de ,,pili",cum ar fi ilagelul9l
proteinelemembraneiexterne.Acesteasunl siructuri care recunoscpartea g i
canica a inuc nelor Expresialor nu pare dependenta
de hiperosmolarllatea
mediuluiinconjureior
dar pareintluentate
de concentralia
Iierululibera3.
lnlr un
medu norma (ferecarenlade fier)bacleriaexpftmadoar4 adezine,in ttmpce
irt
| .diu le'priv pa c 1leli,,Fa,,i
doLarde,,ire suplinenld.e
-r
- Factontde viulenl1 ltabelul 11.2.)
Tulpinle de PA izolatede a bolnaviicu [,4Vnu suni mai virulentedecatcee.
lzo ale de la pacienlii lAra [,4V"".Ele sunt capabie sA producao mare varietale
de faclori de virulenF (exotoxinaA, proleaze, ipaze, hemolizine) care induc

216

inferiorClinicd,diagnostic
Inlecti de tractrespirator
Aitralament
necrozetisulareimportanle.Se pareca electelenegativedirecle ale laciorilorde
deoareceapor
v rulenldpersistenumaiin cursulprimelorluni de colonizare,
brongrcevor f cauzate
apar anlicorpiispecfici. Ulteriorezlunllernflamatorii
probabI de prezenlal, sllr./a complexelorimune"'.
tupinior normalein tulpni mucoidereprezinieun lenomen
Translofmarea
imporlant,ce urmeazecolonizarircu PA.Acesl fenomenconsla in sintezaunor
de natur6vascoasa,numitealginali.Odaiaprodugi,alginalii
exopolizaharide
reprezintaunul din principalii faclorl de virulenla ai PA, potentandaderenla
bacteriei a celulelebronsice'o.Ei antreneazao creqterea vascozitaliimucusupulmonarinfectal.
mucusului
ci iard$i eliminarea
lui,faplcarescadeactivitaiea
o de acliunea
ur scdl injurul bacte'reiprote.dnd
in plJs. a'ginarI for-nea7a
iibeti" "'
art o,otrLelol
oe 'agocloza9roe acl urea radicalilor
Producliade alginali este un fenomende adaptarela mediul hiperosmolar9i
hipoxicintalnitin MV. Sintezade alginaliinceieazain momenlulin care bacleria
estecultivatape un mediude cuLtur6.

Bol ttmut Qt . anun tcarcdintetbdctct;an;

lretabolismul
bacteSintezade alginalipoateinterveniinformareabiofilmului.
rian incetine$te,llacteriiledevin imoblle9 se agregdintre ele iormand microco
loniiae.Aslfelse creeazabiol lmulla supraialaepiteliului bronsic. Aceslaamplilce
fagoc'
paloqe.c ta'ea odLleiei. .rescanorezrslenla
dLeslea la dechidratare
tozasi a acliuneaantrbroticelor'"
' .
Formareabiofilmulu bactefian a suprafalamucoaseirepreziniaadaptareadeiinitiva a bacleriei la mediul inconjuretorPentrumaioritateabacleriiloraceasla
adaptareesle conirolataprin doud slsternede reglare:
reglareaprin , quarumsensing"carc permilebacteriilorsi comuniceintre
comportamentul
ele Si sa qi armonizeze
prinlr-un
reglarea
sistem
compusdin doue componentecare asiguradetecca ras
tareaunorparametfmodilicati(stimuli)prezentiin iuru bacteriei.
ouns la semnaleleDrimiieare loc acttvareauneiasau mai multorcai metabolice.Acegtistimuli sunt asemenebricLicei care regleazasintezaalgina_
mediulsa
deshidralarea,
tilor Unii suntspecificiMV: hlperosmolarilalea,
moleculelor
sunthipoxia;acumularea
racin fier Stimuliicei mai importanli
cleADN care cresc vascozitatea;acumulareaperoxiduluide hidrogenelibrat de celuleleiagocilare;acumulareade lactoterinAcare {ixeazd indirect
astfelulilizarea
lui de calrebacterii.
flerulllber,impledicand
Productiade alg nali 9i formareablolilmuluieste prezenE la majoritateapacienco onizati cu PA.un mic numdrde pacienlicoioniza!inu dezvoltanicio_
tilor cu {\,4V
a acestorpacienliestemai putinalterale
datatulpinimucoide.Funcliarespiraiorre
pacienlllor
cu lulpinimucoide.
colonizali
in comparate cu cea a

lnfectiilebronhooulmonare
la bolnaviicu mucoviscidoza

labelul 11.1.Factorii bacterieni $i sttucturile gazdei inplicate in adeziunel

Adezine

Slructurileoazdeiimolicate
Ce u e eDiteliale
bronsice

Pi li

I\rucineresp
CeluleeDitel
a e Dronstce

Flagel

Mucinerespiralorii
Exoenzime

Celuleep te ialebron$ice

Alginatl

Celuleepilelale bron$ice
l\,4uci
ne resprratori
i

Asialo-G[,,11,
Asiao-GI\/2
Lan!glrcanlc
As alo-GNl1
Lan!glicanic
AsiaLo
G[,4]
Asia o G[,42
LegaturiLonce

Tabelul 11.2Factoriide virutenti aiP aerugrnosaoi

Facloridevirulen
Citotoxina
Hemolizina
termolabila
Fosfolipaza
C
Hemolizina
lermosiabi
a
Rhamnolioid
Elastaza

Fosfataza
a ca ina

ltpSzL.

Neuraminidaza
E^olorinaA
Exoenzima
S

Exoenzima
U

Alterarea
celulelor
s eliberarea
de enzime izozomale
El berareade fosforiico na plecandde la surfactantul
Detergent
la nivelulmembranei
celulare
pulmonare.
Dislrugerea
elastrnei
a colagenului
de tip 3
proteogl
4.
a
can
lor
din
struclura
bazale
a
Si
tesutului
iielial,a cornponentei
C3 a
gamasau a componenlelor
Degradarea
interferonulur

qnc!1!cr91!ic_195&ltg33a
c

radareatesutulucon unclivsi amucinelof

lnh ba sintezaprolercaa celulelorgazdaprln ADP' bczi e'9
ActiuneADPribozl transleraza
DegradareagG $i lgA
AdezLre lo Lelulee eorreldle. depol,merzare a
lilamenlelor
de acline,rezistenla
la macrolage
InhibAmobilllalea
macrofagelor,
FavorizeazeaooolozaIaoocitelor
ADoolozace u elor eucariote
Siderolori

Mulliautorisuslrnca I zlopatologia
inteclieipulmonare
cronicecu PA la bolnavii
cu IVIVare la bazao reac\tede hipersensibilitate.Je
tip 3, caracterizataprin: produclia
de anticorpispecifc impoirivaunuinurnarmarede aniigenebacterienei
complexe
imunecircu ante concertrarede neutrofle a n ve respiratoro.

218

Infecliide tractrespiralor
inJerior.
Ctinica,diagnostrc
$i lratamenl

dl Burkholderia cepacia (BC\

incAdin anii 1980s-a observato ncidente
crescutaa coionizarii
bronsicecu BC
la paclentiic! MV.lmporianla
colonzeriia fosldernonslrata
in SUASrin Angta unde
s a raportato prevaenla de 40% in anumitecentre specialtzates2.
in unele centre
medicaledln SUA,BC esteconsiderale
a 3-leaagentetiotogicmptcat in nfecltile
respiratorri
ale bolnavlor cu MVla Severitatea
acesteiinfeclilesle variabile,rner
gand de la s mplulportajcronicpana la o pneumonie
necrozanta
cu bactere.nie.
numita,,sndromucepacia",caredelermna decesulpacientului
intr-unintervalde
septamani
sauluni.BC remasain sinusursauiraheepoatereinlecta
greiapulmona
rd la boinavirc! 1\,4V
ceea ce alrageo c9tere semniticativda mortaiitalripostvans
plant''.Aceastaa condusla contrandtcareatransplantujui
cardiooulmonar
la bol
naviiinfectaticuBC.
BC este greude denlifcal, crescandcu diticulatepe mediitede culture.unde
poatefi mascatade piociantc.
Ea necesite
meditde culturdspeciale,
greuaccesibile.
8C esteo bactere multtrezislenta
la antibiotice.
Ea posedeo rezistentd
naturala
a aminoglicozide
Sl polimixina.Daci initat ea este sensibitdla betatactaminete
antipiocian
c A 1asulfametoxazol
irimetoprimva devenirapidfezistenta
la majorita
tea antibiotcelorantipiociantc
disponibte 4
Numeroase
studtiau demonsvatce transmisiaBC lntreDacientil
cu l\,4V
se face
Inleruman.
ljn contactde 10 mrnute,cum ar Ii o vizltaintredoi bolnavi,ar puteati
sLricient Din aceaslecauza,de-a lungulanior s-a practicatizolareabolnaviior
colonizali
ctrBC,mergenduse panala excluderea
acestora
de pe listelede a$teplare
penlrulransplanlldentifcarearecenlaa no speclide Burkholderia
a dus la reconsiderarea cuno9tinlelorreferitoarela epidemiologa Si pulerea palogena a acesiei
bacterii.
. Taxonomiei epidemiolagie
Se dislingin prezenl9 genomovarur
ale specietBC,caresunt numitede obicei
,,compexul cepacia" (tabeluln 3. ).
Tabelul 11.3.Nomenclatura actuale a dife telor specii ate ,,complexutuicepacia,e
Genomovarulde L
Soeciaidentilicat;
Genomovarul
l
L cepac,a,,sensustriclo'
Genomovarul
ll
In cursde denumre
Genomovar!l
lV
B. stabi s
GenomovarulV
GenomovarulVl
n cursdedenumire
GenomovarulVll
Genomovaru
Vlll

LGTgIg"",,!x

Infectiile
bronhopu
monarela bolnaviicu mucoviscidoza

219

Unelespecii sunt f iopatogene:B. vietnaniensisesle patogendpentru orez, iar

B. cepaciapentrr ceapA.Acestespecii pol Ji izolateEtdin spula botnavilorcu MV.Un
studiuefectuaide Lipima'ra comparaipe planmolecular
lulpinilegenomovaru
ui lll
provenitede la pacienll cu MV cu ceie de provenientetelurica observandu-seo
omologiede 99,1%.Deci mediulinconjurator
poatereprezenta
o sursade infectie,
dar caleapr n carese contamineaza
bolnaviiesleinca necunoscuta.
Genomovarul
lll A a fost asociatcu clonaepdemica etaa Ed mburo-Toronto
rc ona fTl2j oeod'eLeara pJle'epdlogFna
nare.
Iulp)nilespecieiB multiyorarssuntasociatecutnlecliiepidemrcesausporadice,
une e determlnanddecesulpacienlilor.B. vietnamiensis(lu pinaliopalogene pentru
ofez),a lost rzolatede mai mulleori de la pacienlicu MV.Nici un studiunu permile
aprecrereapulerii patogenea B stabilissi a B. vietnamlensis.
. Factoti de virulenh
Se considere
ce BC nu sintetzeazdnici alginatt,
n c exoloxina
A Ceamai impor
tantd moleculade adeziuneeste un pil (,,cablepilus") cu pvlete sporitade adez une
la nivelulceluleloreplteliale.BC poatesecreiamai multeenzlme:o proteazace deierminaleziunicelulafe;
o hemolizina
implicata
in apoptoza
fagocitetor;
$i degranutarea
o Jos{o|paze9 numeroasesideroforecare inlervinin lransportulf erului. Se pareca
BC ar putea cre$teraspunsulinflamatorprin intermediulLpS care are un polential
de strmulareal crtokinelormal mare decat al P. aeruginosa BC producemelanind
careo proteieaze
de acliunearadicalilor
liben.
Reparlita laclor or de virulenlein luncliede genomovar
esteinca necunoscutA.
Sintezaunorexopozaharidediferltede alginal, numte cepabactrne
a foslatribuita
genornovarului
lll.
ln tabelul 11.1.sunl prezentatilactorii de virutenlaat BC ..sensu ato,,52.
Tabelul 11.4.Facloritde vrutenE at B(P
Faclorde virulentd
Cdble P r u5

Proteaza
rje^loli/ira
FosfolioazaC
Siderotore

I Efect
A d e re l l a l a c e r l e e ep.rettd.e

a mLrcne
Lez un tisu are
a taqocile,or
I Apopto,/r
t oeqra.r-lare
Firareade Fe

L p9po'i/r:49"

1 !!q9

llelanina

] Prcleclietalede radlcaliiliberide oxigen

SrsrrmLdreacirokrneto.

el Stenotrophomonas maltophilia 9i Achtromobacter xylososidans

Stenotraphomonas nakophilja (SM) ii Achtromobactet xytososidans IAX) pol
coJoniza
lunrsauan de zi e cdilerespiratorli
alepaclentilor
cu [,4V54.
Aceastaco]oni

224

inieriorClinicA,diagnostlc
Infeclicletractrespirator
si lratament

zare este asociatecu o degradareprogresivda iuncliei respiratorli lmpactulcoloni

zAr i cu S{\,4
9i AX este mai pulin severdecatal colonrzariicu BC fapt suslinut 9i de
elale. Transmterea iniecliei intre pacienli este rara, dar posibila
cazurllor
absenta
la numeroase
se explicaprinrezislenla
cu IVIV
Prezenla
SM ai AX in spulapacienlilor
ant biot ce in special la aminoglicozde 9l lm penem(numai S maltophilia).Repela'
creite
rea curelorde ani b olicoterapiei.v. sau uti zareaaerosoilor cu aminoglicozide
pacientii
lvlv55
Originea
contaminArii
la
cu
acestordouespeciibacteriene
Dfevalenla
remanecleseorinecunoscula.Acestedoua bacteriisunl izolaleatat din mediulspitamaialesd n apapotabila
licesc,cai si din mediu inconiurator,

f) MycobacteriiatiPice
M kansasii M gordanae,
lzolarearnycobacleriiloral p:tce(hl aviun tntracelularc,
lt4.chetanae)nu esle rara, varlind lnlre 4-20% dln cazuri5/ Rolul lor in agravarea
cunoscul.
esteins6 insulicieni
respiratorii
insuiicienlei
M. aviumintracettularcesle izo ata din secreliilerespiratoriiprovenltede la peste
20% dln bolrav I cu MV1a.Prezentasa reprezlnleo convaindicaiiepentrulransplanln lratameniul
eliologic
a bolnavlicu NrlVdin cauzadilicullelilor
tlrlcardiopulrnonar
pacienli
pot
jnfecfia
oricand
evollla
ca,
dar
esle
asimptomal
ar
M.
avium
Deseori
cAtreo infectieadiva, slfirptomalica.M tuberculosiseste rcteoti i1lalnil

g) Alti agentietiologici
D n soutapacentilorcu MV pot fi izolate9 altebacterii,cum ar fi ce e din genul
Bd1,@hH 8 pt.AFttt. R. pauculd R otldtdt' R eultophat Fi cele dir genu
Pdndaaed tP apista P sputotumtcate d- ca 1ao ldl in specrd dpa_o.
Aspergillusfumigatuspoatefi prezentin secreliie lespiratori ale bolnavilorcu l\'4v
Ral..l vnusurilarin paiologa pulmonarecronca a bolnaviLorcu [lV este pu1n
viralela
respiratorii
studiat$i ncompletcunoscut.Frecvenla
9i gravtalea.lnfecliilor
copiiicu MV estesim laracu ceade la copiiiiera [,1V"

CU MV
AL SPUTEILA PACIENTII
BACTERIOLOGIC
EXAMENUL
preocupari
esleaceeade a decelacat mal
aleclinicianului
Unadintreprincipalele
orecoceorimo colonizarcacu P. aeruginosai) vedereatratarii I preveniriicolonizar idefinilive.
probleme
fiind
al spule estedilicil,una din principalele
Examenubacteriologic
prelevarli
expectora{rel.
legatede caltatea
la copiiicu MV EIepunin evidenla
suni deseorirecoltate
farinqlene
Exsuclatele
prede baclerii
polimorfe,lare
a precizaspecia9l nici cantLtatea
o I ora bacteriana
sauin mucusulbron$ic.
zenle a suprafalaepiteliului
Recotareasputeiparea aveao Iidelltatemai rnare.Ea necesiteo etapede iluidi
ficare a secreti or, care antreneazainsa o diminuarea sensibilitati acestuiexamen
ceea ce
Sensibitateatehnrcilofactualede cultur6este de 10"-10"bacterii/ml,
se
se l^nsAprimo-co
recomandat
lot
Esle
pentru
onizdr
delectarea
esle insulicienl

la bolnavir
cu mucoviscidoza
Inleclirle
bronhopulmonare

221

rnanlezeprelevare nefludiflcaledireclpe mediilede cultura,penlrua mari gansa

genomulur
bacterianprin PCRar li
a primo-colonizarii.
Detectarea
de diagnosticare
o allerantiveinteresanla,dar este incd greuaccesibia.
P. aetuginosaeslediltcil de ldentilicat,deoarecebacleriapoale prezenla6lipuri
plisate,mucoase,
gelatlnoase
rugoase,
morlologce de colonii:netede9i lucioase,
9i
pitice.Aceslebacleri au un meiabolismincetinit,liind necesareuneori23 zie
prelungita
pentfudezvotarea or pe mediilede cullura,ceeace necesitao incubalre
qi o lrmerireatenlaa colonilor.
S. maltophilia9l A. Xylasoxidanssunt dlicil de ldentiticatintr'o florA bacteriane
po imorfa Utilizareamedior selectve continand
vancomicine,
amlolericina
9i rmi
pentrulacilitarea
penemsautobramcina sunl recomandate
izolariiior
B cepacialtebuie cercelatein prelev6riebronSiceale pacienlilorcu MV. lzolarea
prinadAugafea
ca po imixnA
de antibiolice
ei necesitaulii zareade mediiselective
polimixina
(mediul
PCA)sau polimixnd
$i licarciiine
$i bacitfacne (mediulOFPBL),
gentamicina
(mediul
BCSA).
Deoarece
colonizarea
cu
BC
este
de obiceireduse,se
$i
recomande
ut lizareapreevatululnedilualSi izolareaBC direclpe mediu selectiv
zllnictimp de 5 zile.
Aceslemedi vor Ii apo incubatela 37'C Si examinate
ldentilicareaspeciilordh genul Burkholderiatu poatefl efecluatadecal in labo
ratoare specia izale care pot ut liza concomitenlmetodefenolipice 9l de bio ogie
moleculara.
Bacterile d n GenulPandoaeagi Ralstoniasunl 9i mai greu de identificai,moliv
Dentrucare frecvenlalor este in mod cert subestimatd.
ConsensulEurcpeanin My(1999)61recomandd:
- Examen! c tobacteriological sputeicorectrecoltatepentrucercetareainiecliei
cu PA. Evaluareacolonizari/infectieicu PA trebuieefecluatecat mai precoce
posibil fr nd nd cate a I careconsultalie
acordalaunui pacientcu MV sau la
fiecare3lunr
careconjinmuiteceluleepiieliale9l putineneulro
- Trebuieel mrnateprelevatele
(or
ne
sa|vara):
file
o
- in cazui absen\elexpecloralieise recornanddaspirat tarlngian sau endolarin
glan,de prelerinla
respiratorie
saudupeinhaladupao sedinlede kinezilerapie
reade so ulie hiDotonei
La pac enli care nu expectoreaza
se pot efectuaperiodictesle seroogice pentru
PA,pentrua evita rez!ltaielefals negativeale cuituriior,Uni pacienl purtdtorlai
unortu pini non mucoidede PA,careau t tru mic sauabsentde anlrcorpispecifdra
fic $i careau caniitel redusede secretirpot loleraanl de z le colonizarea
paclenlilor
purtetorlde PArespiratofli.
lnsa,majoritatea
deterorareafunctrilor
tulpin mucoide,au expecloralieabundentaI sulera o degradarerapid progre
.
sivaa lunctiilorresolraiori

TRATAMEI{TUt
MUCOVISCIITOZEI
careper
ln centrede ingrijirespecializate,
Pacienlic|l MVlrebue dispensarizali
psihologi,
kineziterapeuti,
dieteticieni
inve
clrnicien,
m
crobiologi,
mit o colaborare
9i asrstentesoc ale

222

lnfeclii de lracl respiratorinferior.Ctinica,diagnoslic tratament

Si

Principaluobiectivalerapieiin MVesteinterziereadegraddriiprogresivea funcliei

respratoriiprrnscadereavascozitdtii$i purutenleisputei,prin controia;eajntectiei
b;c,
leriene$iprinasrgurareaunei bunenuAitii,carese contribuiela o buneaparar;
bcala.
EvolutiaMV variazemuttde ta un pacjentla altut.Nu existdmarterifiaOitipentiu
a aprcciaevoluliabotii Existdinsa nisle parametriorientativi:
proOete
tuncjionite
resprratofr,,
gazometria;
nivelulgamaglobulinelor
serice,care exprim! imponanla
supuratiei
bronsice;
markeriinutrilionati;examenutcjtobacteriologic
atsputei;bila;lul biologjc;ecografiahepatica ScorutShwachmanse calcuteaz; pe ba." pioOeio|.
lunclronalerespiratorii,markeritornutrilionati9l semnelorradiotog;ce.Et permite;
aprecrereofrentatrvea evotulieibolii.
Progreseleierapeuticedin ultima perioadaau permiso amelioraresemnificative
a progloslicJluVV. SpFranta
mediedp vidtaera de cdlrvaan, in an,r.60.in rimoce
actLaJmente.
in centrelespecialzateea depagegte
30 de ani. In Danemdrca,
probao||rrared
de sLpravtptutre
la 40 de an a pacienl,lor
cu MV era estinala In 1i195
ta

ANTIBIOTICOTERAPIA
Corectitudinea$t calitateatfatamentutLri
infecliitorbronhoputmonare
conditionea
zd pJognosticut
vitat al pacienlitor
cu [rV. Antibioi]coterapii
treOrrie
sa se supu;
urmdtoarelorreguligeneralel
Alegefea
anlibioticelor
sd se tacddupbanatizabacleriologica
a ftoreibacteriene
0 1 exper'orattF.
u.mal; de antibiog.ama
- Evilareamonolerapiet.Se preferAbilerapiacu 2 antibjoticebacteficidedin c/ase
diierite pentrua preveniaparitiarezistenteil
Utilizarea
de dozemari,in c!re de cetputindouesaptamani.
I\/ajorllaleasupratnleclirlorprovocatede stat,lococutaLriu H. inftuen/ae sunl
Sr
conlrotateprintr-o anlibioterapieprelungitdper os. pentru piocianic se utilizeaza
anti,biolice
dln trei ctase:betataclamjne,
amjnogticozide
Si fluorochinolone.
Curelede aniibioticeametioreazenet stareaclinicda
iacientut!i. Avandin vedere
ca infecttacu piocianicesle cronice,se poi recomandacure lrimeslriale,chiar in
9i
absenlaexacerbaritorrespiratorii.Beneticiutcurelorde anljbioticoterapieintrave;oa
sa pare a fl amplificalde adm/ntstrareaambulatoriea aerosoljlorcu anlibiotice.
Studilleclinice placebo,controlate
au demonslratnecesitateatratarij cu antibio,
t ce a luturor pacientilorcu MV la care aparefebrd, scedereponderala,modilicarea
cara.lerulr,erpecrotattet
saJ a stetacLsltcipu,molare.Antibtoletap,a
p.F,unoeste
ir mod .Frt s-pravreturrea
botrav,,or
cu MV Oricedeqradare,
i"l"
pacrentcu MV just fica o curd de anlibtotice,
chiar clacemufte","'r,ifii.i""
suprainfeclji
sunt
virdlp$ Lhraroa(a slareac, 1canusecore,eazastrrctcr,rncar.aturabacterraraJrn
spL'a . A)t'el o dmeltorare
c, n.a nu se insotesleintotdeauna
oe o redJcerea
ncarcaturibacterene din SOuta.
Se -e(o-rd dd aleqered
arl o ottculuioupad'lttbiogrdnla
etectualatulprntibacle_
||ene roldie;1 , L _u reelectJaledtn spJlarecorlara
la slarstlutunerSeonle de d,p
naj prinkineziteraoie

lnfectiilebfonhopulmonare
la bolnaviicu mucoviscidoza

223

Tratamenlulsuprainlecli ot broniice cu P. aeluglrosa constein cure de betalac

tamineasocialefie cu un aminoglicozid,
Iie cu o tluoroquinoJona.
Duratatratamentu
lui trebuiese tie de 14ziie O duratamai scurldscadetoxicilatea
aminoqticozidetor,
dar delerminaSi o ltmilarea ef cacilati , DeSiexislAin prezenlun consenseuropean
de tratamenlal intecl ilor cu P. aeruginosa6l.reman in conttnuaremulle neclaritali
referiloarela posologie,la lrecvenlacurelor,ia administrareaaminoglicozjdelor
i.v. in
unasaudouapr ze z Inice,la ut lizareacolimiclnei
saua tobramicinei
in aerosoli,
la
utilrzarea
betalactam
neiorin perfuzre
continue.
Recornandane actualeprevadtratareacat mat precocegi cu doze mari a primocolonizdricu P aerugtnosa Penlruacesi obiectivutiIzarea aerosoilor cu lobrami
paredin ce in ce ma indicat6.
crndsaucolirnicina
Ea permiteobtinerea
unorconcenlrali la nivel bronhopulmonar
de 1080 de ori mai mari decatcete oblinuteduDa
adminrstrareintravenoasa.tapt ce permile reducerealrecvenlei electelor loxice
sislemice.Rimaneinsa de precizatimpactulasupraseteclieide tulpinibacteriene
rczislet\Ie (P. aefuginasa, S. Maltophilia, A. Xylosoxidans).
Concentrali
le optimede anlibotic in cdileaerienesunt obtinuteprin adaptarea
posologiei.
Antibiotice
pe cateoratd,intravenoasa
e pol il administrate
sau inhala10ne.
Alegereacai de adrninistrare"a anlibioticeloreste condilionatAde dateieclinice:
- pentru erad carea colonizerii/infeclieiprecocecu P aeruginosase alege calea
inhalator
e (lobramicine
sau colistina)asociatasau nu cu antibioticoterapre
ora a lcrorotloxac
nal
penlru un traiamenl de inlretinerese preferAnebulizareaasoctatdsau nu cu
antrbroticoteraoia
intravenoas6:
pentruexacerbdrle acute se prefereadm nistrareaintravenoasaa 2 anlibiotice
din clased fer le.
. Antibialicotetapia Der as
in acutizerle I\,4Vse recomanddutilizareaunor doze mari de aniibioflc per os,
penlru perioadede 3 4 saptamani.Se asigurain acesi fet 9i un controlat sinuzitetor
cronicebacteriene,
frecventintalnileia bolnaviicu MVla15.
Antibiolicoprotilaxiaper os este o problemAfoarte controversate,degi ea $i,a
dovedilelicacitaleaa unii pacientira.
per os suntanlibiotice
Quinolonele
de obiceiactivepe piocianic,utitein terapia
iniermiientda acutizarilorDin pecate,utillzarealor in monoterapieestelnsotitede o
cre$teresemnificalivaa rezislenlei.De aceease recomandautilizarealor ln cure maj
scurtede 2-4 seplamani11.
Ciproiloxacinap.o. atinge in secreliitebronsiceconcentralriegalecu 40-90%din celeserice.
Antibioticele
cu spectrularg(amoxiciline,
ceiatexind,
tetracictine,
sutfametoxazof
pot fi utie in acutizd|lepulmonare
lrimetoprim)
din [,4Vdesi ete nu sunl activepe
piocianicBeneliciulclinic obtinutse datoreaza
aqiun i pe atli agentipatogeni.a
caror cre$tereeste rnhibatade tulpinile mucoidede piocranic(slalitococ,H. inftuenzae)'".De asemenea,antibiotrcelecu spectru larg aclioneazeasupra bacterior
non-patogene
existentein concenlraliefoartemarein ceile respiratorii(> 105/ml).Ele
inhibaproduclia
de toxinechiarin absentadislrugerii
bacteriene,
faptcarescadedin
eiectulnelast a] acestoraasupraDereleluicelloraerienela.

224

in{erior.
Clinice,diagnostic9i tratamenl
Infecli de tractrespirator

. AnIi bioticoterapia parenlerala

Calea parenleralAeste recomandalapentfu acutizdrilede [,lV care nu faspund
per os. Ea trebuiesd lie ghidaledupa antibiograma
favorabilla antibioticoterapia
Se recomandautilizareaunor asocierl de anlF
P.
aetuginosa.
este
Prlncipalatinle
bioticeln scopulpreveniriise ectarii de iulpini rezistente.Asociereacea mai frecvent
(ceftazidim'imipenem
+ belaactaminaanlipiocianic
utilizataeste aminoqlicozld
5
r4'r5.
Activitatea antibacterlanaa
ureidopenicilindsau carboxipenlcllrna)24
purulente.
Aiunci cand se suspecteaza
aminoglicozcleloreste redusdin secretiile
un
antistafilococic
trebuie
asocial
auriu,
unuistafilococ
asocierea
La bolnaviicu [rV s-a observato creslerea clearance-uluiplasmatical majoritatii
anlibioticelor,motiv pentrucare se recomandautilizareaunor doze-mai man, admJ
nistrate la intervalemai mici, pentru perioadede minim 10-14zile' Asllel, doza de
gentamicinerecomandatdla bolnaviicu MV esie de 6_15mg/kg/zi Toxiciiateaaminoo monitori'
glicozidelor
ia bolnaviicu M a lost rareorirapo ala,dar se recomande
zarea functieirenalesia niveluluisericde antibiotic
in tabelui 5 suni reunite principaleleaniibiolice active asupra P aeruginosa,
precumSi posologiarecomandaiain MV dupe ConsensulEuropeandin l99g'
Dozelede antibioticerecomandatein [,lVsunl mai mati decel cele uzua\e(tabelul
//-5.). Duratatratamentulucand se apeleazala calea i v este de 14 zile, ea putand
insa cre$lela 21 de zrle in funcliede evoiuliaclinica Criteriiledupe care se
apreciazamomenlul optim penlru opf rea tratamentuluisuni: ameliorareatuncliei
i, a greu6tii corporale,a sterii cl nice generale9i a markerilorde
respirator
inllamaiie''
labelul 11.5.Antibiotice active asuplaP. ae .)ginosa61
Dozazilnica
l{r prize/zi
Posologie
Calede
Antibiotic
minimA(g)
administrare
2
30
Amikacina"
I
4
150
6
23
100-150
CefeDm
12
3-4
150-250
Ceftazidima

'100150

Ceftazidrma
Crorofloxacina
Colislin
lml0enem
Netilmrcrne'
Ticarcilind
Tobramicind'

rnna.

30
80'160*
50-100
60-120
10
500-750
7-10
150-300"

continuu

3-4
3
2

't2

0.320"'
4
6
30

2
0,6

' dozase aiusleazedupAnivetulseric, " clozase ajusteazedupe vercE i situalie

Infectiile
la bolnaviicu rnucoviscidoze
bronhopulmonare

225

tratamenlu Lnfectrlor cu oiocranicsunt asocierilede betalactamine

Foarteutile r_n
(Timentin)
aniipiocianic
ticarcillntacidclavulanic
a lnhibitoride belalaclamaza:
Qi
piperaciline/tazot'actam
(Tazocin),ambeledisponibilein Romania.Dozelerecoman
date pentruTimentrnsLrnlde 3,Tg. i v., la fiecare6 ore, ar penlruTazocinde 3,375g,
i.v.la f ecare6 ore
Din pdcate,o parte drn tulpin le de P aetuginosaprcvenilede la bolnavrcu MV
devin fezistente a unele ani blolice dn tabelul 5, motiv oentru care antibioorama
esteindisoensabile.
. AntibiotercDia in aerosoll lnebulizarea)
ldeeaulilizdriicaii lnhaatoriipentruadministrarea
la bolnaviicu [.4V
antibioticelor
esteveche,fiind citaiain lteraturaince din 1944.Panain 1981nebulizarea
a lost
ut lizalespofadicHoclson5s
a fostprimulcarea aplicatnebulizarea
cu genlamicine
+ carbeniclline
la o seriemai marede bolnavicu MV,observand
unelebeneficiiev dente
Nebulizareaco.slein administrareaunei subslantesub {ormaunei susoensiide
parliculellchidesau so ideinir un gaz.Parliculele
nebulizate
cu un d ametruaerodi
namrcmediu> 5 | se oprescin caile aerienesuperioare,iar cele cu dtametrulsub1 |1
suntventllatefere a se depune Estedeci necesardobtinereaunui nebuiizalale caru
moleculesA a be diamevulcuprinsintre1-5 g. Cu ioale ce maioritatea
aparatelor
disponibile
in prezentcorespund
acesluicfiteriu,studlilearaieca dozade substanta
activacareajungela tlnla este modeste,reprezentand
numai10% Exisldmari varial i
indlviduale.
Cu cat afectarearespiratorieevaluataprin probelerespiratoriilunctionae $r pr n
scorulrad olog c Chr spin'Normaneste mai severa,cu alat mai mic este procentulde
antibioic careaj!nqe la p aman.Bezultatele
modesteale nebulzeri cu anlibiotce
se daloreazaSr tehnicI aplicate,hiperreact
vitelii bronqiceqi mal aes prezenle
dopurlor de mrcus. Evaluarea
dozelorde anlibiolictrebuiesa trna seamade toti
acegtilactori n p us. unele studi au demonstratex stenla unui risc polenlial legal
de utilizareasolul i or hipertonlce,care pot inducehipereaclivtate bron$icdI bron
hospasm.
Sunl valrdateactLra
mente 2 sistemeprin care se pot produceaerosoLicu
gazuiuiprlntfun
aerosoi suntprodugr
in timpu propulsarii
- sistemulcompresor:
orifclu m nuscu (etectVenlurl)I conlactului
o
solulie
care
cu
conlineantibioti
'Jl Soulra'a' o'spersalainpicalur-rcroscoprce:
- sisiernu ultrasonic folose9teun qLrartzp ezoeieclricpenlru producereaunei
surse de energie cu inaita lrecvenla,care creaze lenomenulde nebulizarela
conlactulcu Dr ncioiulactiv.
Nebulizareapoale ti recomandatain exacerbdrilesubacuteale lvlvlals.
5-6 demonstratdeja ce existao ameliorarea funcl ei respiratorii$i o reducerea
frecventei
acutizariordupa adminislrarea
Aerosoliicu
de aerosolicu tobramicina.
colstinereprezinta
o bune alternative,
avandlale de lobramicrne
avantajulca nu
existerisculde se ectarea unortulpinirezistente
la aminoglicozide,
caresa pericli
teze Qiefrcactatea arninogIcozldelorparenteraleT'10i4.

[*ecl i de lracl respiratornfer]or.

Clince, diagnostic
ai tralament

226

in aero
in 1987,timpde 3 luni,eficientacolimicinei
Jansen'a sludiatcornparallv
uneiantibioierapii.v.El a constataica degrada
solrversusp acebo,ln continuarea
rea clinicAFi a funclrelrespiratofli
estemai putin imporiantela bolnavi allali sub
fatade placebo(p < 0,05).Estede preferai
se se uiilizezeaerosoliin picdcolimicina
lur cu diamelru< 3 |
lvlalofltataslud I or care au evaluat nebulizareacu antrbotice sunt disculabile
hele
din punctde vederemetodoogic:lotur mlcide pacienliiabsentarandomizafii;
populaliior studiate:posologi variabilet
rogenitalea
duralascurlaa tratanrenlului
In polida acestor deficienje metodoogice,toate studiile au demonstratcateva
Iaoie. ind ferentde substantautil zata
pr n mucoasarespralorieSi pasajulsistemic
absorbta redusea anlibioticelor
reousi
loxicitatea
scazLrte
a aminoglicozrdelor
administrate
in aerosoii
- loleranlabunaj
poate
penetrabilitate
bunSa ant broliceior
in secrelile bronqice.Tobramicina
alingein secrelirun nrve de 10002300mg/lla 30 minutedupanebulizafel
(VEMS,
cel pu1n tranzitorie,
a functieirespiratorii
- slab lizareasau ameliorarea

cvF);
scaderealrecvenle exacerberlor rnleclioase9r a necesaruui de antib otice i.v i
de sp talizari,
- scadereanurnerului
stiri generaleI a qreulalircorporaei
- ameliofarea
absenlaef cienlei nebulizari asupra exacerberiornfeclioaseprodusede
P. aeruginasa,chiary atuncrcand se asoc aze antibioticoterapiai.v.
Dinpacateex stain conlinuare
o sere de inlfebari:
careantibiolice
sa tie Jolosite
prin
posologia;
flscu de conlaminare
in nebuizarl;lndicali e nebulizariii
bacterianA
g
tulplni
PA
rezistente
la
deiicienlede ena;emefgenlade
de
antibiotice;
conionul
bolnavuui
in ceeace privegtealegereaantlblolicelornebulzateesle cunoscuifaptulca, inca
genlamic
de la inceput,aminoglicozidele
au ocupalun loc mporlant(kanamicina,
parese prezinle
de iald, tobramicina
na, neomrcina,
amikaclna)
$i cA,in momentul
cafacteristic excelentede eficacitale,toleranlesi manevrabllilate.
Prinlreavanlajeleaminoglicozidelor
se nurnera:efeclulpost-antibiolic,activitatea
gustul
a
tobramic
ner,
lar
la
copii,
binelolerai.Apariliauneinoi formede
bacterjcide
prezentare
inhalatorii
a tobramicrnei
a tost impusade problemele
deierminaie
de
precum9i de pH ul Si osmolarilalea
excprent(riscde bronhospasm),
solulleinebu
lizate.
Rarnsayss
a efecluaiin 1999in SUAun studiurnulicentricdubluorb placebocontrolat,asupraunu lol de 520 bo navi cu MV. Timp de 6luni s-a adminisiral
tobramcina nhaatore (300mg de lobramcind,de 2 ori/zi),in curede 28 de zile,
urmatede 28 de zi e de pauzA.Princpale e rezullaleale acestuislud u au fost:
(VEI\,4S)
funcliarespiratorie
s-a ameliorat
cu 10%in grupultratat,
in timp ce in
grupul placeboa scdzutcu 2oloAceaslaameliorarea fost observati mar ales la
grupade varsta13-18ani;
densitaieabacleriandin P. aeruginosaa scezu in medie la slar$ tul tratamen
lu ui cu 0,8 logl0CFU pe gramde sputain grupullratat,in timp ce in grupul
placeboa cresculc! 0.3logrcCFU(p < 0,001);

lnfecliilebronhoDulmonare
la bolnavti
cu mucoviscidoze

227

pacenl i careau primittobramicina

au fostspitalizali
mai raf ( 26%)Stau prtmit
mai pul n frecventantibiolice.v. ( 36%);
- efectee secundareau fost tranzitorii,fiind reprezentale
mai ales de acutene
(8 bolnavi)Si modificdriale vocii (33 bolnavi).Nu s-au raporlalelectetoxice
renae sau audit ve:
'proporlia pac enlilortralall c! lobramicnd de la cafe s-a izotato tutp na de
P aeruginasacuCMl
>8mg/l a crescutde la25% la incepututtratamealului
la
32% la sfar$rtul
studi! ui in timp ce in gruputptacebos a inregisirat
o scadere
de la 2O"/.la 171a.AuIatii subllntazAabsentacorelatieiinire sensibttitaleabacterei a tobramicne 9 evolula funclielrespiralori
. S a luatin discule un posibI
efect antrinfamatoral aerosollor sau o oroductie ocala de factori care influen
cu rezislenla
crescutala tobramicind
leazav rulenlabacterie Aparillatulplnilor
parepulinprobabilaIn plus,nivelulinaltde antibiolicreatizatla nivelputmonar
lace ca nebulizarea
cu lobramicina
sd ramaneeficace$i in cazulselectariide
tulpinide PA rezstente ln cazul utilizeriiintravenoase
a aminoglicozidejor,
dozelenecesarepentruoblinereaunei concentratiiadecvatela nivel pulmonar,
caresa lie act va pe tu pinilecu sensibilitate
diminuald,ar depagipragutloxic
penvu rinich 9 auz Neputandu-se
folosiacesledoze,la nivelpuJmonarse real!
zeazaconcentratiscazute,fapi carecregterisculaparilieitulpinilorrezislente.
Aceslienomennu esteregdslt1acolimicina,
deoarece
aceastaestetoarteputrn
utilizalape cale v ,
colonzareacu S maltophtliaa crcscuIde a 10%ta 17%,rezuttatesimi are fiind
olrservate9i pentr! A xylosoxidasgi Aspergillusfumlj7alus.Nu s a raportatinsa
c16$terea
irecvenler
aspergilozet;
- numdrulde curede antibotice Lv. la pacientiitratalicu nebutizeride lobramicina
a losl mai mic cu 20 25%lata de grupulplacebo,iar necesarude quinoloneper os
a scazutcu 3570
Pe baza fez!ltateloraceslLlistudiuamplus,a elaboralun protocol,conformcaruia
se recomandeutil zarea ntermtente a tobramicine sub lorme de aerosolipentru a
crea periodic posibi tatea recoonizerii ceilor aerienecu tulpini de P. aeruginosa
la tobramcina.Pede altaparte inhalarea
sensibile
continuaar putealavofizam cro,
leziunia nivelulmucoaseilaringeui, careSev ndecanumaidupeoprireatralamen
IU t Ul.

Dozeleuti izale treburesa as gure oblinereaunei concentraltide tobramicinein

secrelirlerespiraloriide cel pulin 10ori ma maredecatCNIIpentruun efeci bacteriostaticSide 25 de ori mai mari decalCMl pentruo ac1une bactericida6o.
Trebuiesubli
niatcA acestecifre nu relleclesltualiabacteriologica
de la nivelulbro$iilordistale,
caresunldrficrlsau delocafectatede nebulizare
B scul aparllieilu plnllorde PA rezistente
sau a altorbacteriiiobramtcin-rezis
lenle (B cepaciasauS naltophilia) impuneo supraveg
hereclinic5 $i bacteriologica
atentSa pacienllor cu [/V iralalicu anl biolce pe ca e inhalalorie.
Un studiueuropeanefecluatpe 115pacientia comparatelicienlalobramicinei
inhalalorii
cu cea a co|st ne -sulfonatde sodiunebulizate.
La stargitulcelor28 de
zile a1estudiului,denstatea bacterianda PA a scdzutin cele doue grupuri.dar
in plus9i o amellorare
tobramicina
a determinat
a functieirespiralorii.

224

Infecli de tract respiratorinJerior.Clinice,diagnostc $i lratament

Tolipacenlli trebuiesa Iie insa! li cu privirela curalareaSi uscareanebulizaio_

expi_
expirullrebuiei6cutprinlr-unfiltrupentruca antibioticele
rulu. De asemenea,
Unelespitale poseda chlat un spaliu
rate sa nu contam neze mediul in_conjurator
rezervatinhalatilorcu antibioticeo'.
. Rezislenla bacteriane la antibiotice in MV
PA esle in mod naluralrezislenlla numeroaseantibiotice:aminopeniciline.
ceJalosporne de generalia1 ql 2 qi chiar de qeneraliaa 3-a (cefotaxima).
Tulpinilede PA provente de a pacienliicu IIV prez]ntao fezislentala betalacla_
la bolnaviifereMV.Rezistenta
mairnaredecatceaobservate
mineSiaminogllcozide
prin mecanismplasmidic.
bolna_
Piocianiculcapeta
ugorin bronhiile
estedobanditA
rezistenlei
a
antlbiotice
mucoida,
care
anlreneaze
o
creglere
a
vululcu MV o forma
bacterianA.
ale ienomenulur
de rezistentd
l\,4V
implicani$teaspecteparliculare
Astfel,la bonavii cu MV s-a observalca unee iulpinide pocanic au rezrsienla
ienomencarenu a fostdescfisla
inire beialaclamine
lncrucigata
$i aminoglicozide,
pacientiinon mucoviscidoz
intre
frecventa
rezistentei
incruciSate
cir5.Spreexemplu,
aztreonamI arnikacna este evalualala 159.. Penvu acest fenomensunt invocale
careconleraaceasiadublarezislenletulpinilor
doue mecansme dilerite:plasmrde
Pseudomonas:
mucoide de
,,rezislen@nembranarA" bine documentatapentr!
in lipopoligenlamicinecarese acompanraza
membranar
de scaderea
conlinulului
zaharide,fapt care explicarezistentaconcomilenlela belalactaminer5.
este relativlmitat. In plus,
Evanlaiulde antibioticeactiveasuprapiocianicului
+
din familiidiferile(betalactamine
muil cliniceniulilizeazaasocierde antibiotice
se
a tulpinilorrezistente
In scopuldiminueriirisculuide selectare
aminoglicozide).
anli
recomanddalternareamai multoranlibolice aciive 9i utilizateamoleculelor
piocianicnoudescoperile.
Sludli e Ir vllro asuprasensibilitati pioc an cului la antibiolicepot reprezentaun
ghid pentru alegereaantibioilcului,dar din pacate,in vivo,la bolnaviicu l\,lvexiste
uneleconditii particularecare nu pot fi tanspuse in vitro'".
la bolnaviicu MV
ca antibiogramele
etectuate
Peplaninlernalional
se recomande
5131a.
pfln meiodad lLrtiilor
(cudelermfureac[,4])$i nu difuzimelric2
sa freefecluate
puterea
ina4azide
inire
cide
a
serulu
cA ex ste corelate
bacler
S-ademonsirat
ob ectivatprin scddereacu cel putin2log a
lratament9 rezultatulbacterioloqic,
intrinsece
antibacterlana
de gerrneni/mlde
spuie.Prinurmare,activitatea
numarului
a betalaclamineor poale fi predictivdpentru un succes bacteriologic.AztreonamuL
asupratulpinilor
de piocianicizoatede la bolnavii
areelicienlasimilaraceilazidimei
conducandla erad careatemporaraa infeclieiin 6/10cazuri'''.
cu 1\,4V
conceniraliei
de germeniin
Scadereavolumuluizilnic al sputei$i diminuarea
presrunii
infecliei
asupra
bronhlilor.
spuE sunt2 criieriicarelraducscaderea
l\,lecansmele de rezistentasunt mulliple:inactrvareaenzimalicda aniibioticului
(plasmrdrcasau cromozomice),modilicareapermeabilitdliipereteluibacterianpentru
anlibiotic coexistenlaambelormecanisme.Penicilinazeleplasmidiceconferabacte_
dar nu alecteaza
la carboxipeniciline,
ureidopeniciline
riei rezislenla
9i ceJsulodina,
activitateaceilaz d mei, azlreonamului9i imipenemului'. Tulpinileproduciloarede
nu sunt sensibiledecat la o singurdbelalactamina
cromozomice
celalosporinaze

la bolnavir
lnfectirle
bronhoDulmonare
cu mucovscidoza

229

(im penem)r6lmipenemudevinelnaclivasupralulpinilorcare au o dimrnuarea

permeabitali peretelu bacteran. P ocianiculpoatedeven rezistentla aminoglicozi
precum
de pr n prod!cerea
unorenzme inactvaloae codificale
de geneplasmidice,
si la flufoounoloneca urmarea unormutatlicromozom
ale.
in scopll intarzeril seectarl de iulpini rezistente
se recomandautilizareade
preferinlA
(candfenotipul
a carboxipen
cil nelor$i ureidopenicilinelor
de rezistenta
o
permile)9i paslrareain rezervda cefalosporinelor
de generaliaa 3 a Si a imtpene
muluir5 Curelede antibioliceiv. lrebuieprelungite2-3 saplamani.Unli autori
recomande
reluarea
terapierla reaparilia
semnelor
clinice,iar alli aulorirecomandd
la tiecare3 luni15.
s stematico curade antibiotice
Nu existi slucliirandomizale
care
sa compareelicrentaaceslor2 stfaiegi.
B. cepacia esle a speae baclerianArezistentAla numeroaseantibioiice,in spec al la trcarciina,imlpenern,
malorilalea
ceialosporinelor
loslo
9i aminoglicozidelor,
micina$i polirnixineMoleculele
carepol I actlvepe BC sunl:piperacilina,
ceftaziAbsentauneicorelalii
dima lemociina,meropenemu
cotrimoxazol.
, ciprofloxacina,
inire raspunsu c inic $r sensib lilatea in vitro lace aa hleclitle c! BC sd fie greLrde
conlrolal
Pentrutulpinilemu tirezrsieniese recomandao asoc ere de 2-3 ant b otice dintre
ceilazidimd,
temociindsaumeropenem
urmAtoarele:
cu ciprofloxacina
9i/sauamino
glicozrd62
. Ralutmacraldetol ., ,rfect,/e cr] P. aerugtnosa
Tralamentulsuprainleclllat btongicecu P. aeruglrosaar pulea includeSi macro
lide(ertromicina,
clarilromcine,azitromcind).I\/|acrolidele
nu au nici un efectbactericid asupra P. aeruginosa.Ameliorareaclinice constatatasub macrolidepoate fi
explicate
lie princapacilatea
acestora
de a inhibaexpresia
diferllilorlactoride virulenteai baclerlei.I e prin proprietatile
imunomodulatoare.
Electulanliinflamator
al
macroidelorpoatefi explicatprintr-oacliunede inhibarea produceriide radicai
proinflama'
liberi^de
oxigende catrefagocile$i o diminuare
a siniezeide interleukine
torii"" Acesleefectesunt posibiledeoarecemacrolidelepatrund$i se concentreaza
ar Aziiromicina
bineiniracelu
esleceamaipotrivilepentruaceastaind caliedeoare
ce concentraliasa ntraceluard esle cea mai ridicata.
l\,4aimulte
studi au aratatca diminuareaputerlipaiogenea P aeruginosade celJe
macrolidear fl corelatacu o scaderea produclieidiieritilorfactori de virulenldcunl
ar fi exotoxna A, elastazaS fosfolipazaC"". S a demonsiralo alterarea biolilmului,
penlrutulpinle non-mucoide
legatede scadereasinlezeiexopoizaharidelor
sau a
alg natuluipentruceie mucoide.De asernenea,
se parece macrolidele
scadmobilitatea bacterianas s nieza de Dili. Toateacesle efecte ale macrolidelorau la baza
acli!nea or d recteasuprasinlezeide proleinebacleriene.Astfelpoateaparc o diminuarea sintezeiproteinelorbaclerienesau sinlezaunor proleineanormaleor.

230

inferiorClinica,diagnostic
Inteciide tractrespirator
9i iratamenl

ILOR
SECRETI
DRENAJULUI
FAVORIZAREA
proiunde9i tuseavoluntarasunt
Drenaj!1posiural tapolajeleioracice,respiraliiLe
loarteulilepenlrudrenajulsecteliilor.
considerale
Kinesilerapiarespiratoie are o importanldcapitale.Ea permrleevacuareasecrecailoraeriene
lLilorprinluse,prel!ngindcat mai multposlbilpermeabilitatea
(Pulmozyme)'
DNA-aze
aerosoli
ce
con],in
secrelrilor
se
ulilizeaza
Pentrulichefrerea
purulenie
ale
secreliile
bronSice
uscat
din
ADN-ului
extracelLllar
hidrolizeaze
care
cu MV.
oacienlilor

ANTIINFLAMATOR
TRATAMENTUL
edemuluimucoasei9i
neslerodlenepar a i uti e in reducerea
Anli nflamatoarele
favorlzareaeliminarii secretriior.Unelestudii controlateau demonstratca utilizarea
la copii c!
functieirespiratorii
unor doze mari de ibupfofenintarziedeteriorarea
Iorme usoaresaLrmoderatede boala Acesl efecl nu a fost observatsi la adulli'*
insolitede antlbiolicoterapie.
TerapiaAINStrebuieobligatoriu
sislemicinu suni bine stabiiite.lar utilizarealor pe
Indicatie corticosteroizilor
termenlung este grevatade riscul elecleloradverse.
Corticoz i inhalatori sunt deseoriuti izall, dar beneiiciullor nu a tost demonstrat
printnaluriclinicecontroate.

BRONHODILATATOARELE
Bronhodlatatoarelepot lavorizaelimrnareasecreliilorstagnantela unii bolnavicu
MV dar ele au cel pulin doud dezavantajeimportante:accelerareatransportului
anormalde Na+,reducereaparadoxalaa fluxuluiaerianra.Din acestemolive bronho_
la adulliicu MV.
trebuieutillzateintermitent
dilatatoarele
9i cu precaulie
mucolitic
lavajele
bron9icerepetatenu au o
cu
eiect
Inhalareaunor subslanle
ai
ta.
doved
eficienie
trebue inse fo osite ori de cate ori existAun bronhospasm
BronhodilalatoareLe
respiratorir.
la exoloreri
e lunclionale
reversibil

CARDIOPULMONAR
TRANSPLANTUL
la 1 an
El esle recomandatpacienliloraflaliin stadiilefinaleale bolii Supravietuirea
la
50%"
ln
a$teplarea
duDatansolanl este apreciatala 80-90%,iar dupe 5 ani
acesti pacienlilrebuiesd primeasceun tratamentantibioliciniravenos
transplantulLri
prelungit,
t mp de catevaluni".

Inleclile bronhoDulmonare
la bo naviicu mucovisc
doza

231

ALTEMASURITERAPEUTICE

. Regim igienoclietetic
Nevole ca orce sunl crescutedrn cauzainfeclior cronrce9r cre$leri activlla
respiratorii.De aceea rnulli bolnav ajung sA sufere de manutrlie, fapt car
antreneazAo scederea caDacitdtI de aoararelocale.
Begrmulaimentar clasic recomandal
era hipercalor
c htperpfotdc.sarac ir
aozi gra$icu lanllungS bogatin trigllcende
cu an!medu dar erad f c I de oblifut
pancreaice Sr a concentratelor
Utilrzarea
extractelor
I p d ce a permisdrminuar
stealoreei
reziduale.
Trebuieasiguraiun supliment
de vitamrneI posolubie (A, D. E
K) Si de oligoelemenle,
in specia zinc Ai seleniu.Un suplmentde acizigrag esen
De asemenea,irebuiecompensa
lali poale avea un rol beneic anlilnflamator
pierderile
sudorae de c orurade sodiu Pacientli
cu l\rfvlrebuiebinehidfatali.
. Vaccinarcacopiilor cu MV lrebuie efectuate dupa calendaru obiinuil, iar
vaccinulanligripalanualesteob igatoriuVaccinulanlipneumococic
nu este reco
mandat de rutrna deoarecepneumococulnu lace parie dinlre patogeniilrecven
inlalnitiin l V
. Oxigenoterapiaesle recomandateln caz de insuficlenldrespirator1ecron ca.
Inilia estesulicienteox genoterapia
nocturna,
apo ea devineperfaanenta
Oxigeno
teraoiase asocaze sau nLrcu ventialia nazalanonnvazve.
. in caz cleanomali biologce hepatlce,mai ales co eslazd este dili incepere
unuitralameni
cu ac d ursodezoxico
ic. In cazulunerhrpertensiuni
oortalecu varic
esofagene se afe in vedereo sclerolerapieendoscopicesau o derival e chirurgicale
. /rsurna este necesarein caz de diabel. avandin vederecaracterulsdu nsul
noprv.
. Prcfilaxia calanizetii cu PA:
- izolareapacienlrlorcu |\,lVcolonzali cu PAde cei non-colonrzalr;
- deconlaminarearezervoarelor
de PAdin centree de N,4V:
aparatede nebuli
zare. ch uvete.ioaleteetc.
mainioratat pentrupacierl cat mai aies pentrupersonal
- dezinfectarea

PERSPECTIVE
TERAPEUTICE

Descifrareapaiogeneze molecularea MV a permrslansareaunor noi mijloace

terapeulice,
aflateactuanrenlein studiicliniceDintreacesteameritearnintite
urme
perturberilor
toarele anliproteazele
inhaatori sau oraletcorectarea
lransportul
procesdrii
onictransmembranar
cu agoni9lia receplorilor
P2Y2;ampliticarea
celu
genelicln celulele
lare9i a functieiCFTR;transterul
epiteiiului
respirator
a lragmen
tuluide ADN carecodiliceo CFTRnormala,folosindca vectoradenovirusunle
sau
comolexele
ADN liDozomlr!.
ln momentulde fala se incearcdpunereala puncia unui vaccinanli-ptocian
destinalpacienliiorcu MV Adminisirareavaccinuluiconjugatpolizaharid-exotoxi
A parea aveao anumitaeficacitate
clrnice.Estein desfasurare
in prezentun sludiu

232

Infecliide tractrespiralor
inferior.
Clinica,diagnostic
Aitratameni

in careau fostlnclugdejapeste500de
multicentric
cu un vaccinbivalent,
european
pacrenll
fare tratament
etiologic,dar evolutiael
[,4Vramaneo maladiegrave,incurabile,
metodelor
de ingrijire.
esteintr-oconlinueameiorare,ca urmarea perfeclionari
Prevenliagenetice este in prezenlposibild.Grela pulmonardreprezintaaciua menleo rnaresperanld.sunt in curs de evaluaremetodede lerapie genica l, vllro.

Biblioqnlie:
1 Anerican Tho,acic Society HospitalacqLied pneunania in adults: diagnosis assessnenl af
sevelity, initial antnntcrcbial therawand preventattve s!/ategies A cansensus statenents. An Bev
Besp ctit carc Med 1995: 153: 1711.
2 Banleft JA Managenent af rcsphatoty tract infectians. Willians & Wilkins 1997
3 De Graol F Anhbiatics phamacakinetics in cystic librasls. Clin. Pharnacoktnetics 1947: 13:
228-253.
4 De Mantalembeft M et al. Ptablenes inl* eux actuels poes par mucoviscidase Letlle de
I nfectialoque, 1969,I 256 261
5 Fetn A, Arassnan B Diagnos6 and nanagenent af pneunanta and athel rcspnatoty
infectlons Ftrst edtton 1999
6. Frck BB Pathogeresis afthe P aetuginasa lungleston in cystic fib.asts Chest 1989 : 154 164.
7 Jensen T et at Catistin inhalation thetaq in cystic librcsis patients wilh chrcntc P aetuginosa
lung lnlechon J Antihtctob Chenothet 1987 19:831-838
8 Keten BS et at tdentilication of lhe cystic fibtoss gene:genetic analysis Sclence 19a9:215:
9 Le Papt gutde de truitenent 6"e ednian, 1999.
10. l"tadaiJ et al Antibioticoterapie des inlectians a P aetuginosa. Press l"led, 1986: 15 111711 Bead RC, Motrissey I Clinician s nanual on rcspiratoty truct intections and fluorcquinolones:
Science A Prcss 1997.
12. Scott J et al Heart luhg tQnsplantatlan lor cystic fibrcsis. Lancel, 19AAt2: 192 194
13. The Sanlard guide to antinicbbial thetapy: thitty - hrc! edilion, 2ao1
14. D@owiE CR, tuandel GL Acute pneunoola Chapler 57. Cystic ftb.osis Chapter 61. ln:
Mandell GL. Benett JE, Dolin R. Ptinciples and ptaclice af tnfecliaus diseases. Fifth edition,
15.Gehana E Leophonte P. lnlections des voies respnabnes hautes el basses. Editian rcuvele,
16 sennei-Gaudelus el al Mucaviscidase: physiopathalagie qenettque, aspects cllniques et
thetapeutjqoes Encycl Lled Chi Pediatie 4-060-P-10, 2402, 23 p.
17 Vankeetbetghen A et al rhe cystic fibrosis ttansnenbtanat @nductance logulator Jaotnal ol
Cystic Ftbtosis 2002. 1 1329
18. Welsh tW Snnh AE Molecular nechantsns af CFTR chtodde channel dyslunctian in cysttc
librasts Cell1993: 73 1251 1254.
19 Raussey M Cncanstances dtagnostiques et depistage neonatal. Rev Prat, 2002.
20. Batssey 1"1 La nis," en place du depistage neanatal de la nucoviscidase en France.
Refercnce Llucovtsct.lase 2AA2: 7 35 39

Infectiile
monarela bolnaviicumucoviscidozd
bronhopL

233

21 Guilot l,l. Deptstage neanatal systenatique. Arch Pediatr 2Ad: A: A$-A37

22 Mangadn E. Fibtunectin binding prateins ol Staphylococcus aurcus are tnvotvetl in
adherence ta hunan anway epitheliun lnfect lnnun 2002: 7A:620'630.
23. Huang NN Clini.al teaturcs sutvival .ate, and prcgnostic lactorc in young adutts wth cystic
librcsis An J Med 1987:a2 a71 a79
21. Gavan JR. Micrcbiolagy of lung inlechon in cystic fibtosis. Br l,|ed Bul 1992t43: 912 930
25. Batten F. Ellect af.ontinuaus
antjstaphyt@occal thetapy an the ete ol P aeruginosa
acquisitian n patte1ts with cystjc libtasis Pediatr Puln 2ad:31 13"16.
26 Matks M!. Cltnical significa.ce al Staphylacaccus aureus incystisfibtosis
lntection 1990:13
27 Rao G MRSA in.ystic librosis J Hasp tnlect 1998:10: i9-191
24. Piet GB. Cystic librcsis ttanstnenb,ane conductance regulator is an epithelial cel rcceptal
lot cleatance of P aerughosa lrctn the lung Prcc Natt. Acad. Scj USA 1997;94: l2oa, 12A93
29. Goldbery JB The tule at the CFTB tn susceplibilny to P. aetuginosa infections in cystic
libtosis. Trenrls Mioobiol 20oa: 3: s14 520
30 Schrceder Th T.ansgentc cysttc fibrcsis nice erhibit Educed ea y ctearance ot P.
aerugtnosa trah the.espnato.y tract. J lnnunal2001: 166. 7410 741a
31 Gal.Jbery JB The rale ol the CFTR ]n susceptibilny b P ae.uginosa int'ectians in cys c
librcsis J Micrabol. 2041: 5: 236'241.
32. Gerceket M ltnpact ofheterogenity wilhin culturcd cells an bactetialinvasian lnfect lnnun
33. Parad FB Pulnanary autcone in cystic fibrosls is tnltuenced prinaily
aetuginasa tnlecttan and nolune status atd anly nodestly by gehotype. htect lnnun

by nucoid P
1999:67 174-

34 KannaunyW Alteed cytakke prcductan by cyshcfibrasts lrcchealgland semus cells lnlect

lnnun 1997 65: 5176'5183
35 Tabaty O Sele.hve up,egulalion ot chenakine ILB expression in cystic fibtosis b.onchial
qland celts tn vtvo and tn vitra An J Pathol 1998, 153:921-93A
36 Tabaty A Genrstetn tnhtbts constitutive and inducible NF kappaB acttuahon and decreases
ILA pladu.lton by hutna. cysttc hbrosts b.onchtalgland cells Am J Palhol 1999: 155: 4n 4a1
s7 labaty A Retatianship between IkappaB-alpha deficiency. NF kappaB act)vity and
inteneuktn'4p.aducttan tn CF hunan atMay epithettatcetts PllugersArch 2AAl: 143: 510-1.
3A Prakobphat A Sepa.ate aligosacacchati.le detetninahts tuedtate inte,actians af the law
nalecular wetght salivarl nucin with neutrcphils and bacteria Bjachenist,y 1999; atA 6871 6825.
39 Vernan EC Bodng af hunan high nolecdlarwei?ht sativaty hucins @Al) b Haenaphilus
Data)nfluenzae. J Dent Res 1995: 71: 351 357
4A Sinnh JJ Cystic librcsis anway epithetia lail to kill bacleria because al abnomal aituay
su.face lluid Cell 1996. as 229 236
11. Khawtes MB lan cDmposnian al arway sunae liquld ol patients with cystic libtosis as
conparcd wrh natnat and .lisease-cantrcl subtectt. J cln lnvest 1997; 100 25aa 2595
12. Schraedet TH La.k af adhercne af clinical isaletes ol P aeruqinosa ta asialo Glt/|l on
epithelat cells. tntect tmmun 2AA1: 69 719-729.
13 Schanntao A Adhesjan af P. aetuginosa ta rcspnabry nucins and etprcsion ol nuctn
btnding p.atetns arc inc.eased by liniting iran during gtawth lnfect lmmun 1996:61 5117 a,420
44 Govan JB Microbiat palhagehesis jn cystic libriosls: nucaid P. aeruginBa and Burkhaldetia
ceDacta MtcrabtalRev 1996 60: 539 571
45 Moss BB Assoc@tan afsyslenic innune conplexes, conplenent activation and antibadies
ta P aerugthosa lipopotysac.hande ahd exataxn A wnh naftality in cystic fibrosis. An Bev Bespir
16. l,letly N Ehecls al chatactetised P aerugihosa exopalysaccarides an adherence to hunan
ttachealcells. J lled l tctabtal 1998:17 129-131.
47 Baltinarc RS lnntnolagic investigaians af nucaid strainsof P. aetuginosa: canpalisan ol
susceptibilitt to apsotic ent)body in ndcaid and nanhucoid sttains. J lnlect Dis lgaat u1: 23a 247
4a Sinpson JA Alltnale inhtbitian al the uptake ot P aetuginosa W nacrcphages. J Gen
Micrcbial 1994 B1 29 36.

234

inleriorClinicd,diagnostc qi tratamenl
lnfectiide tractrespirator

49 Nevehs DE Role ot alginale and its o acetylatian in ta,nation al P aetugtoosa

J bactetial2001: 143: 1047 1057
nlcracolobnies and borlns
50. I4eluniGJ. MucoltJ P aetuginosa grcwtng n a biatiln in vitrc ate kiled by apsanic anlibadies
ta the mucotd ercpolysacchaitle capsule but not by antibodies uaduced during chrcnic lung
inlectian tn cvstic librasis J tnmuhat 1995, 147:559.567
51 Brcun A A dose rcspanse stuciy of antibiatic resistance in P aeruginasa Antinicrab Agenls
chenathet 2004: 44: 640 646
52. lsles A Pseudonahas cepacia tnt'ect@n in cystic fibrcsis: an energing prabtetu J Pe.liatr
5s Lipunia JJ An epideni. Butkholiena cepacia conplex sttain identnied tn soil Lancet 2002
54 SainaoL tdentificatian and antanic.abtat susceptibility of Alcaligenes xytasoxidans jnlated
lnh patients wth cysttc liblasis J clin Lltcroblat20a1; 39: 3912'3u5.
55 Mooney L A survival of Stenatraphanonas naltaphilia fallowing exposu.e lo concentattons
af labtany.in used tn aercsalized thetapy t'ar cysttc ,brosis patients lnt J Antintcrob Agenls 2001:
56. Coenye T Desciptian of Pandorcea gen. lnt J Syst Eval Micrcbiol20aa; 50: aa7'499
57. cutlen AB Mycobacteiun abscessus jnfection in cystic fibrcsis. Colani2ation or infeclion?
An J Bespn Crit Ca.e Med 20OA: 6: 397-398
5A Hodsan ME. Aerasal catuapenicilin and genlanycih trcatnent of P. aetuginasa tn patients
wnh cystic librosis. Lancet 1981:a256 1137'1379.
59 Ransev B. lnterntlteht adn jnistatian ol inhaled tabranycin in patients with cysic hblosis N
Ehgl J Med 1999t310: 23 30
60. Pai VB Efficacy ahd salety ol aerosalized toblatuycin in cystic fibrasts. Pediatr Pulmonal
61. Daring A Anhbiatic thetapy against P aetugthosa ln cyslic fib.osis: a Eurcpean cansensus
Eur Respn J 200: 16: 749 767.
62. Banacatsi S. Canpatative in vitrc activites of nercpenen, inipenem, tenocilin, pipetacilin
and cettazilin in canbthahan with tabtantcin, nfanp?tn ol ciprofloxacin agaihst Butkholdetia
cepacia isolates lrcn pattenls wtth cystic t'ibtosts. AnttnErobAgants chenother 1999:43: 213'217
63 tanarcA Anl ntlannatary activitv of nactalide annb@ttcs J Pharna@lExp The,2000 292
61 Molina G. lnhidhon al P aeruginosa vnutehce faclots by subinhibtory concentbrans ol
aziktunycin and othe. nactulides. J Anrntc,ob Chenother 1993;31: 681-688
65. Tateda K Dnect eviJence to. P aeruginosa activity af nacrclides Ahtimicrob Agents
Chenothet 1996:4A 2271 275