Anevrisme

le
intracrani
ene

Anevrismele
intracraniene

dilatatie anormal a peretelui unei artere cerebrale

modificat structural, de forma sacular sau fuziform.

Pe msur ce anevrismul se mrete

peretele devine mai subire i se poate rupe,
rezultnd o hemoragie subarahnoidian sau
o hemoragie / un hematom intracerebral

Patogenie
Peretele arterial cerebral

Factorii care predispun la formarea anevrismelor :

- stresul hemodinamic
- esutul de susinere foarte redus n spaiul subarahnoidian
- modificri malformative ale peretelui vascular
(displazia fibromuscular, colagenoza etc)
- apariia unor modificri degenerative ateroscleroza
- inflamaii / infecii :
nsmnare infecioas n peretele arterial
- traumatism direct al peretelui vascular:
vase lng coasa creierului, tentoriu sau os

Patogenie

Stresul hemodinamic
Anevrismul se dezvolt n zone
maxime de stres vascular
la nivelul curburilor vaselor
n unghiurile de ramificaie.

Clasificare
1. Anevrisme saculare de origine degenerativ
sau malformativ , 97% din totalul
leziunilor.
2. Anevrisme fuziforme de origine degenerativ
sau malformativ
3. Anevrisme de alte cauze :
Anevrisme prin nsmnare infecioas n
peretele arterial: bacteriene, micotice,
tuberculoase, sifilitice,
Anevrismele disecante sunt considerate a fi
asociate cu disecia arterial spontan

3.

Anevrisme de alte cauze :

Anevrisme posttraumatice
Anevrisme cu origine hemodinamic
asociate malformaiilor vasculare cerebrale
Anevrisme asociate unor colagenoze
Anevrisme grefate pe megadolicoartere.

4.

Anevrismele excepionale n afeciuni

tumorale i metastatice (coriocarcinoame
sau mixoame atriale) sau asociate cu
arteriopatii obliterante, boala Moyamoya etc.

Dupa mrime

anevrisme mici

anevrisme mari

anevrisme gigante > 30 mm.

Anevrismele mari i gigante se asociaz cu
prezena de trombi intra-anevrismali i a
diferitelor grade de remanieri ateromatoase
sau proliferative ale peretelui anevrismal.

- 15-20 mm
- 20-30 mm

Anatomie
colet
corp , poate fi bilobat
fund

corp
fundus

colet

Anevrisme adevarate
Un anevrism adevarat cuprinde toate cele
3 straturi ale vasului: intima, media si
adventicea.
Cauza acestora poate fi congenitala, in
urma unor infectii (anevrisme
micotice), sau din cauza modificarilor
vasculare din hipertensiunea arteriala

Anevrisme false.
sau pseudoanevrism
numai prin hernierea tunicii intime.
Este cauzat de traumatisme /de
disectia arteriala.

ANEVRISME SACULARE
UNICE
MULTIPLE 20-30%
ANEVRISME FUZIFORME
ECTAZII ANEVRISMALE

Incidena
0,2 - 7,9 %.
Prevalena 5%.

2 la 10.000 ntre 40-60 de ani,

copil incidena - 2%.

Obisnuit :descoperirea prin ruptura anevrismal

rata de anevrisme rupte / anevrisme nerupte 5:3 - 5:6.

F discret prevalen
HTA pre-existent rupturii: 35-45%

> 70% < 10 mm.

Anevrismele gigante i mari - rare

Localizare

92% n poriunea anterioar a

poligonului Willis
8% n sistemului vertebro-bazilar.

Nu exist o predilecie pentru

dezvoltarea pe dreapta sau pe stnga,

15-20 % dintre pacieni au anevrisme

multiple.

Clinica
Modalitatea principal de
debut
ruptura anevrismal +
hemoragia subarahnoidian,
hemoragii intraventriculare sau
hemoragii intracerebrale i/sau
revrsate sanguine subdurale
Clinica depinde
- cantitatea de snge extravazat i
- localizarea acumulrilor
sanguine.

Ruptura anevrismului
Tablou clinic brutal
cefalee brutal,
pierderea contientei - coma
mai rar crize comiiale,
urmate sau nu, de
apariia deficitelor neurologice.
Tabloul clinic este dominat de
sindromul meningean
semne de HIC
cefalee,
redoarea cefei,
grea, vrsturi

n funcie de brutalitatea i
amploarea hemoragiei
apar

creteri brutale ale TA

modificri de ritm cardiac,

modificri ale traseelor EKG

Anevrismele se pot manifesta i

prin rupturi minore aprute nainte de
o ruptur major,
prin

pareze de nervi cranieni,

crize de cefalee unilaterale,

pierdere tranzitorie a vederii,

nevralgii faciale,

crize comiiale.
Cauze favorizante ale rupturii.

Stresul

modificarea posturii

efortul fizic

accentueaz simptomele

Simptome
focale

Anevrismelor nerupte localizare

Anevrismele carotido-cavernoase,
n poriunea intracranian a arterei carotide
interne ce traverseaz sinusul cavernos,
<20% din cazuri.
deficite de nervi oculomotori
iritaie de nerv trigemen (III, IV, VI V1)
Anevrismele ale arterei oftalmic
artera comunicant anterioar
sindrom optochiasmatic
suferin hipofizar.

Anevrismele n sistemul vertebrobazilar

compresiune cronic de trunchi cerebral,
sindrom pseudobulbar,
hipersomnie pn la com.

Ruptura anevrismelor din sistemul

vertebrobazilar deosebit de grav
suferinei acute a trunchiului cerebral
riscului major de afectare a funciilor vitale
(tulburri respiratorii, edem pulmonar
neurogen, com precoce i profund,
tulburri de ritm cardiac, hidrocefalie acut).

Hemoragia
subarahnoidiana

HSA netraumatica
Ruptura anevrismala (75-80%)
MAV (4-5%)

Vasculite, tumori cerebrale,

tromboza venoasa.
necunoscuta (14-22%)

Max 50-60 y, + HIC / HIV in 40%

Risc : HTA, contraceptive orale, medicamente

Prognostic
15% deces in primele 24 ore
50% mortalitate in prima luna
1/3 din supravietuitori - deficite neurologice

Debut cefalee de intensitate extrema

+/- varsaturi, pierderea starii de constienta,

cervicalgii, paralizii de nervi cranieni

Uneori cefaleea santinela

Meningism, HTA, deficit neurologic focal, coma

Aprecierea gravitii
in

hemoragia
subarahnoidiana
Aprecierea gravitii
SCALA HUNT si HESS
MORTALITATE
PREOPERATORIE
GRADUL 1 -ASIMPTOMATIC, CEFALEE USOARA,
MODERATA RIGIDITATE DE CEAFA
GRADUL 2 -CEFALEE MODERATA SAU SEVERA,
REDOARE DE CEAFA, FARA DEFICITE FOCALE
FARA PAREZE DE NERVI CRANIENI
GRADUL 3 -SOMNOLENTA, CONFUZIE,
DEFICIT NEUROLOGC FOCAL USOR
GRADUL 4 -STUPOARE, HEMIPAREZA MODERATA
SAU SEVERA, DISFUNCTII VRGETATIVE
GRADUL 5 -COMA, DECEREBRARE, MOARTE CEREBRALA

05%
2 10 %

10 15 %
60 70 %
70 100 %

Aprecierea gravitii
Gradul WFNS

Scorul Glasgow

Deficit focal major

0 ( anevrism intact)

15

Normal clinic

15

Absena cefaleei, fr semne focale

13-14

13-14

7-12

3-6

Cefalee, redoare de ceaf,

fr semne focale
Cefalee, redoare de ceaf, semne focale
Cefalee, redoare de ceaf,
hipertonie, semne focale
Coma, hipertonie, semne focale

Evoluie
Evoluia anevrismului rupt - deosebit de grav.

prima ruptur - fatal in 30% din cazuri

Risc de resngerare
se menine maxim n primele 6 ore
i n prima sptmn
A doua sngerare
morbiditate i mortalitate nc 18-20% cazuri.
Resngerarea la fel de brutal ca i prima.

Prezena hemoragiei subarahnoidiene dup

ruptura anevrismal duce la o serie de
complicaii precoce sau tardive, cauzate de
suferina vaselor sau a esutului cerebral.

Anevrismele nerupte sau incidentale

risc de hemoragie subarahnoidian

corelat cu mrimea anevrismului
vrsta pacientului.
Anevrismele care se rup cel mai frecvent

n medie n jur de 10 mm
Pacient mai tnr,
riscul de sngerare crete
n raport cu durate medie de via estimat
se recomand tratament chirurgical.

Tratamentul i complicaiile operatorii

sunt mult mai reduse comparativ cu
situatia anevrismelor rupte.

Explorare paraclinica
CT
prezena sngelui n cisternele
arahnoidiene n parenchimul cerebral
n 95% din cazuri, 45% se poate
determina artera pe care se afl
anevrismul rupt.

Scala Fisher
1

FARA SANGE IN CISTERNE SAU

SUBARAHNOIDIAN

STRAT SUBTIRE DE SANGE > 3 MM LATIME

SI >1 MM GROSIME, FARA CHEAGURI

3
4

COLECTIE DENSA SANGUINA GROASA DE

> 1 MM IN PLAN VERTICAL (FISURA
INTEREMISFERICA, CISTERNA INSULARA,
CISTERNA AMBIENS) SAU >5/3 MM IN PLAN
LONGITUDINAL SI TRANSVERSAL SAU IN PLAN
ORIZONTAL (FISURA SYLVIANA CISTERNA
SYLVIANA, CISTERNA INTERPEDUNCULARA)

SANGE INTRACEREBRAL SAU

INTRAVENTRICULAR, CANTITATI MICI SI DIFUZE
DE SANGE IN CISTERNELE BAZALE

CT
pozitiv
negativ
angiografie selectiva
PL
Angiografie digital cu substracie
Angio CT, Angio RMN

Punctia lombara
CT neconcludent pentru sngerare

puncie lombar n scop diagnostic

PL - LCR

hemoragic,

xantocrom, n funcie de vechimea

sngerrii,

risc de rezultat fals pozitiv.

Puncia lombar nu se efectueaz

pacieni comatoi,

cu deficite neurologice majore recente

tulburri de coagulare

poate provoca herniere cerebral i

deces.

Explorare paraclinica

Angiografie tehnica Seldinger

Angiografie digital cu substracie
4 vase

RMN
angio-RMN

Explorare paraclinica

3 D angiografie digital cu substracie

Angio RMN

Complicaiile anevrismului
rupt
Moarte subit
Re-rupere
cu deficite severe
coma si exit
Hidrocefalie
Edem cerebral
Vasospasm
cu deficite severe
coma si exit
Hiponatriemie
Aritmii, modificari EKG
Edem pulmonar
neurogen

Hemoragia subarahnoidiana

complicaii precoce
tardive,
cauzate de suferina vaselor sau / si
a esutului cerebral.

Resngerarea
anevrismului rupt
RISCUL CEL MAI MARE ESTE IN PRIMELE 6 ORE

4% IN PRIMA ZI

15-20% RESANGEREAZA IN PRIMELE 14 ZILE

50% RESANGEREAZA IN PRIMELE 6 LUNI

50% DIN DECESE APAR IN PRIMA LUNA DE LA PRIMA SANGERARE

DRENAJUL VENTRICULAR EXTERN ,

DRENAJUL LOMBAR CRESC RISCUL DE RESANGERARE

RISC DE SANGERARE=3% PE AN

RATA DE MORTALITATE=2% PE AN

Vasospasmul
VASOSPASMUL REPREZINTA INGUSTAREA FIZICA A
LUMENULUI UNEI ARTERE CA URMARE A SUPRACONTRACTIEI
APARE SECUNDAR RUPTURII UNUI ANEVRISM, NUMAI
PE ARTERELE POLIGONULUI WILLIS SI PE
RAMURILE LOR PRINCIPALE (SUNT EXCEPTATE
ARTERIOLELE, VENELE SI CAPILARELE).
TEORETIC, SANGELE PROVENIT DIN ORICE TIP DE
HSA POATE GENERA VASOSPASM (INCLUSIV IN
TRAUMATISME)
APARE LA O TREIME DIN PACIENTI
ESTE DPDV TERAPEUTIC, A DOUA COMPLICATIE
MAJORA DUPA RERUPTURA ANEVRISMALA
POATE FI TEMPORAR SI REVERSIBIL
POATE DUCE LA DEFICITE MAJORE SECHELARE SI LA
DECES IN 20% DIN CAZURI

Vasospasmul
V SUBANGIOGRAFIC -NU POATE FI DETECTAT
ANGIOGRAFIC, AFECTEAZA ARTERELE MICI,
PACIENTUL ARE SIMPTOME SECUNDARE
MODERATE
V DOPPLER DETECTAT PRIN EXAMINARI DOPPLER
CU 4-6 ORE INAINTEA DETERIORARII CLINICE
V ANGIOGRAFIC -ZILELE 3-7, ESTE DETECTAT DE
ANGIOGRAFIE, APARE PE VASELE
POLIGONULUI, PACIENTUL POATE AVEA SAU
NU SIMPTOME SECUNDARE IN FUNCTIE DE:
CAPACITATEA UNICA GENETICA
TOLEREAZA V
COMPENSEAZA CIRCULATORIU
V CLINIC -ZILELE 3-21, APARE LA 1/3 DIN CAZURI,
SEMNELE ANGIOGRAFICE SUNT VARIABILE,
PACIENTUL ARE SIMPTOME SECUNDARE,
DUREAZA CIRCA 21 ZILE, POATE FI
REVERSIBIL SAU FATAL.

Hidrocefalia
HI ACUTA-15-20% DIN CAZURI

30-60% NU PREZINTA MODIFICAREA

CONSTIENTEI

3% DINTRE PACIENTII CU SAH DEZVOLTA HI IN

PRIMA SAPTAMANA
INCIDENTA HI CRESTE CU

VIRSTA

PREZENTA CANTITATILOR MARI DE SANGE

SUBARAHNOIDIAN SAU IN TRAVENTRICULAR

ASOCIEREA HTA

HSA PREDOMINAT IN CISTERNELE

CIRCULATIEI POSTERIOARE

HIPONATREMIA

TERAPIA FIBRINOLITICA

GCS SCAZUT

Hidrocefalia post hemoragie

anevrismala
TRATAMENT

HIDROCEFALIA CRONICA

HIDROCEFALIA ACUTA

8-45% DIN CAZURILE CU SAH

50% AMELIORARE SPONTANA

DRENAJ EXTERN AMELIOREAZA 80%

50% DINTRE CEI CARE AU DEZVOLTAT HI

ACUTA NECESITA ULTERIOR O DERIVATIE
PERMANENTA

CONTROVERSAT

DAT DE SANGELE INTRAVENTRICULAR

POATE CRESTE RISCUL DE RESANGERARE PRIN

SCADEREA BRUTALA A PRESIUNII
TRANSMURALE IN ANEVRISM!
PIC TREBUIE MENTINUTA LA 15-25 MM HG, SI
TREBUIE EVITATA SCADEREA SA BRUTALA

RISCUL CEL MAI MARE DE HI CRONICA ESTE

COMPLICATII ULTERIOARE GENERATE DE

DEPENDENTA DE SHUNT

Tratament
Tratamentul

chirurgical

medical.

Opiunea terapeutic se face n funcie :

starea neurologic a pacientului,

anatomia anevrismului,

abilitatea neurochirurgului,

prezena altor metode alternative,

evaluarea raional a raportului

risc - beneficiu

Tratamentul medical

pre operator

postoperator i
Scop

s susin funciile vitale ale pacientului,

s combat vasospasmul i

hipertensiunea arterial sever,

s corecteze tarele biologice preexistente

sau cauzate de hemoragie,

s previn complicaiile generale cauzate

de suferin complex a esutului cerebral.

Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical curativ

cliparea transversal a coletului anevrismal i

excluderea acestuia din circulaie.

tehnic microchirurgical neurochirurgical

scop conservarea maxim a esutului cerebral i a
vaselor adiacente leziunii.

chirurgia precoce
n primele 48-96 de ore de la ruptur,

chirurgia tardiva
depirea perioadei clinice de vasospasm
(dup 14 zile de la ruptur).

Statisticile efectuate pn n momentul de fa nu au

putut trana care este cea mai bun atitudine,
decizia chirurgical fiind individualizat n mod
concret, pentru fiecare caz n parte.

Tratament endovascular
Tehnicile endovasculare
ocluzia sacului anevrismal cu diferite
materiale (spirale metalice, baloane
detaabile etc.)
cale endoluminal sub control
angiografic.
stent intraluminal
combinatie
Indicatii
anevrisme mici cu colete nguste,
anevrismelor care nu au putut fi
clipate prin chirurgie deschis,
pacienilor cu vrste naintate
stare neurologic foarte grav.