LUCA LILIANA-ROXANA

MG IV,SERIA A ,GRUPA 7
2014-2015
PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

1. Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat pacientul PRECUB ROBERT IULIAN fara ocupatie, care s-a internat in
clinica in data de 14.04.2015 in conditii de URGENTA pentru investigatii si tratament de
specialitate.
2. Din relatrile bolnavului reiese ca acesta a suferit un accident rutier ( pacientul fiind biciclist)
in ziua 13.04 anul current pe raza localitatii Piatra Neamt.
ISTORICUL BOLII
Pacient in varsta de 42 de ani, este transferat din Spitalul Judetean de Urgenta Piatra-Neamt catre
Sectia de Chirurgie Toracica din cadrul Spitalului de Pneumofiziologie Iasi ,acuzand importante
dureri toracice survenite in urma unui traumatism in cadrul unui accident rutier. Pacientul se
interneaza in vederea investigatiilor de specialitate si a tratamentului adecvat.
Starea actuala, stabila.
3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI a aparatului respirator
La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE I SISTEME am constatat
urmtoarele:

stare generala: alterata

stare de constienta: pastrata

starea de nutritie: subponderal

o Talie 185 cm

o Greutate 60 kgIMC =17,54

facies: palid, simetric

tegumente: palide,calde, multiple contuzii superficiale la nivelul hemitoracelui stang

mucoase: palide

fanere: normal implantate, edematiate partial

tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

sistem ganglionar: superficial nepalpabil

sistem muscular: normoton, normokinetic ,normotrof

sistem osteo-articular: fractura medio-claviculara stanga

Aparat respirator

torace normal conformat

multiple contuzii superficiale

excursii costale asimetrice

hipersonoritate pulmonara la nivelul hemitoracelui drept

murmur vezicular abolit la nivelul hemitoracelui drept

Aparat cardiovascular

soc apexian:nepalpabil

matitate cardiaca :normala

zgomote cardiace ritmice fara sufluri cardiace supraadaugate

TA clinostatism 130/78

Puls 74 batai/minut

Puls palpabil la arterele periferice, artere periferice pulsatile

Sistem venos integru

Aparat digestiv

abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan sau la palpare profunda

tranzit intestinal fiziologic

Ficat: la 2 cm sub rebordul costal

Splina:nepalpabila

Aparat uro-genital

loje renale libere ,nedureroase,

Giordano negativ bilateral

Puncte ureterale nedureroase

Organe genitale externe masculine, penis, testicole

Mictiuni fiziologice (declarativ)

Sistem neuro-endocrin
1) Orientare temporo-spatiala
2) Refexe osteo-tendinoase normale bilateral
3) Glanda tiroida :nepalpabila

4) Gl mamara: normal
5. EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului respirator i am consta urmtoarele:

inspectia toracelui: multiple contuzii superficiale, fara modificari de forma ale toracelui , fara
modificari ale circulatiei superficiale a toracelui

palparea toracelui: durere la nivelul hemitoracelui drept, emfizem subcutanat anterior ,latero
si posterolateral toracic stang

percutia toracelui: matitate cardiaca normala, hipersonoritate hemitorace drept

ascultatie: murmur vezicular abolit la nivelul hemitoracelui drept;

6. n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: PNEUMOTORAX DREPT, FRACTURA
MEDIOCLAVICULARA STANGA.
7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de ANALIZE
PARACLINICE I DE LABORATOR astfel:
DIAGNOSTIC POZITIV
1.Radiografie

Toracica

fractura

medioclaviculara

stanga,

pneumothorax

drept,

pneumomediastin ;
2.Computer Tomografie:
a) Coloana cervicala: fara traiecte de fractura cervicale, fara denivelari ale retrozidului
-prezenta aerului in cantitate mare la nivelul spatiilor latero-cervicale bilaterale superficiale si
profunde, precum si la nivelul spatiilor cervicale profunde anterioare de corpii vertebrali
-prezenta emfizemului subcutanat in cantitate mare supraclavicular bilateral
b) Torace:
-pneumomediastin in cantitate mare situate in jurul traheei, vaselor mari ( aorta, trunchi de artera
pulmonara, emergente aortice ), cord ,esofag
-pneumotorax drept localizat in 1/3 inferioara a hemitoracelui drept, cu topografie anterioara

-emfizem masiv subcutanat anterior, latero si posterolateral toracic stang

-mici neregularitati de contur la nivelul coastelor C7-C8 stanga din dreptul articulatiei costovertebrale
-interstitiu accentuat in lobii inferiori bilateral, segmente postero-mediale
-adenopatii paratraheale drept si hilar drept ,unele prezinta calcificari
-leziune sechelara de 11 mm la nivelul lobului superior drept cu topografie posterioara
-fara traiecte de fractura a vertebrelor dorsale
-fara lichid liber in cavitatea pleurala
3.Ex. Fibrobronhoscopic: rupture perete lateral trahee cu prelungire spre peretele anterior.
Trahee:
-solutie de continuitate pe peretele lateral dreptal traheei,la nivelulspatiului dintre cartilagiile VI
si VII cu pierdere de substanta aprox 1 cm
-mucoasa peretelui anterior la nivelul spatiului dintre inelele traheale VI-VII proeminenta,
neregulata, formand un veritabilburjon
-arbore bronsic drept, stang: semen de sangerare veche

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

ruptura unei bule de emfizem Radiografia toracica si anamneza infirma;

emfizem pulmonar Rx pulmonara, CT
ruptura esofag CT toracic infirma prezenta leziunilor acestui segment al
tubului digestiv.

Analize pentru ECONOMIA GENERAL A ORGANISMULUI I

STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR

Htc 40,1 % (N) o valoare a hematocritului <34% denota un factor de risc

crescut pt mortalitatea preoperatorie
L 10,46 *1000/ l (N) o crestere a leucocitelor denota prezenta unei reactii inflamatorii si
impune cautarea focarului infectios ,instituirea antibioterapiei cu spectru larg apoi tintit
conform antibiogramei
Prezena semnelor de infecie impune administrarea de antibiotice cel puin 710 zile.

Trombocite 371 *1000/ l ( N>150 000/mm3)

Timp Quick 15.20
APTT 30 (N)
INR 0,9 (N)
Timp de protrombin 13,2 sec (N) este utila cunoasterea problemelor de hemostaza
Glicemie 101 mg/dl nivelul glicemiei influenteaza stabilitatea hemodinamica si vindecarea
plagilor postoperatorii;
-cresterea glicemiei reprezinta un risc crescut de emboli periferice sau ischemie mezenterica
postoperatorie
-incanularea vaselor femurale poate fi dificila sau imposibila in cazul unei glicemii mai mari de
110mg/dl
Uree 19 mg/ dl (N) este utila cunoasterea functiei renale

atat pentru investigatiile

paraclinice (exp CT cu contrast ) cat si in timpul momentului operator si postoperator .

Creatinin 1.12 mg/dl (N) pacientii cu creatinina serica de 1,6-1,8 mg/dl au risc operator
moderat, o valoare mai mare de 1,9 mg/dl reprezinta un risc crescut semnificativ
-ureea si creatinina sunt markeri ai functiei renale, pacientilor cu insuficienta renala trebuie sa
li se acorde mare atentie in ceea ce priveste doza si anestezicul ales cat si o atentie deosebita in
efectuarea investigatiilor paraclinice ce utilizeaza subst de contrast

(subst de contrast se

elimina renal)
Ionogram Na 142 mmol/l K 5.20 mmol/l valori normale necesare pentru aprecierea
echilibrului hidroelectolitic
Proteinemie 69 g/l (normal) in cazul pacientilor cu hipoalbulinemie interventia chirurgicala
va fi amanata cu instituirea unui tratament energic de compensare metabolic, nutriional,
EKG RS 80/min, aQRS normala pentru analiza de ritm, frecventa, ax, complex QRS,
segment ST, semne de aritmie maligna, ischemie, infarct si hipertrofie ventriculara etc

Rx thoracic pneumothorax drept, pneumomediastin, fractura 1/3 clavicula stanga

TA 130/78mmHg HTA constituie un factor de risc crescut pt morbiditatea si mortalitatea
postoperatorie,in functie de nivelul TA se alege anestezicul;
Puls 74batai/minut
8. n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit
DIAGNOSTICUL POZITIV de:
-RUPTURA PERETE LATERAL TRAHEAL DREPT CU EXTENSIE ANTERIOARA
-PNEUMOTORAX DREPT
-PNEUMOMEDIASTIN
-EMFIZEM SUBCUTANAT TORACIC ANTERIOR, LATERO SI POSTEROLATERAL
-FRACTURA MEDIOCLAVICULARA STANGA
9. Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor
DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
-EMFIZEM PULMONAR: explorarile paraclinice (Rx toracica si CT thoracic infirma)
-PNEUMOTORAX SECUNDAR RUPERII UNEI BULE DE EMFIZEM: -II-II-II-II-PNEUMOMEDIASTIN SECUNDAR RUPTURII DE ESOFAG:CT thoracic infirma leziuni la
acest nivel
10. n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE
-RUPTURA PERETE LATERAL TRAHEAL DREPT CU EXTENSIE ANTERIOARA
-PNEUMOTORAX DREPT
-PNEUMOMEDIASTIN
-EMFIZEM SUBCUTANAT TORACIC ANTERIOR, LATERO SI POSTEROLATERAL

-FRACTURA MEDIOCLAVICULARA STANGA

11. Boala are o INDICAIE CHIRURGICAL cu CARACTER ABSOLUT
MOMENTUL OPERATOR este OPTIM ,pacientul prezinta indicatie chirurgicala imediata,
analizele de laborator permit interventia chirurgicala,fiind in limite normale.
ANESTEZIA propus este anestezia generala prin utilizarea Fentanyl, Proprofol, Lidocaina,
( Morfina,Fentanylul,Petidina,Tramadol ) . Prefer acest tip de anestezie deoarece este necesara
mentinerea unui volum intravascular adecvat, a ritmului sinusal, a inotropismului si a tonusului
vascular sistemic.
RISC ASA II.
OPERAIA PROPUS este TORACOTOMIE POSTERO-LATERALA DREAPTA,PLASTIE
TRAHEALA.
NGRIJIRI POSTOPERATORII
pacientul ramane ventilat mecanic inca 2-12h postoperator.
se continua sedarea cu doze mici de benzodiazepine si opioid.
monitorizarea atenta a parametrilor hemodinamici (TA, ritm, frecventa cardiaca, PVC)
monitorizarea atenta a drenajului toracic (sangerarea).

In primele 2 ore postoperator, un drenaj toracic de peste 200-300ml/h in absenta

unor tulburari de coagulare (masurate prin PT, APTT?) necesita reinterventie
chirurgicala.

Sangerarea intratoracica, care nu se exteriorizeaza pe tuburile de dren, produce

tamponada cardiaca, si impune reinterventia chirurgicala de urgenta.

Administrarea de volum se face ghidata de presiunile de umplere (PVC, PAP).

Hipopotasemia si hipomagneziemia necesita reechilibrare electrolitica.
Extubarea se ia in considerare cand bolnavul este decurarizat, constient, cooperant,
Control la 6 luni n clinica de chirurgie toracica;
PROGNOSTIC
Favorabil. Fara interventie chirurgicala survine decesul.