ABORDAREA

PACIENTULUI CU PATOLOGIE DIGESTIVA

Clinica
Explorari
Diagnostic
Tratament

Etapa clinica

Anamneza
Examen fizic (obiectiv)
Diagnostic clinic
elemente de certitudine - "dovezi"
elemente incerte probleme > raionament!

Diagnostic pozitiv
explorari (alegere-ierarhizare) - "dovezi"
explorari / date clinice corelaii - raionament!

Diagnostic diferential
Tratament - evolutie sub tratament

Explorari (examinari paraclinice)

Biologice
biochimie
hematologie
imunologie
bacteriologie - micologie - parazitologie

Imagistice
Endoscopice
Morfopatologice-histopatologice

 Anamneza
Examen fizic (obiectiv)
Diagnostic clinic
elemente de certitudine - "dovezi"
elemente incerte probleme > raionament!

Diagnostic pozitiv
explorari (alegere-ierarhizare) - "dovezi"
explorari / date clinice corelaii - raionament!

Diagnostic diferenial
Tratament - evoluie sub tratament

S vorbim despre pacieni

cteva exemple

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Pacient 1
femeie, 20 de ani, fara AHC si AP patologice
dureri in abdomenul superior, ritmate de alimentatie
(exacerbare imediat postalimentara)
inapetenta, slabire 3 kg in 2 saptamani
Ex. fizic: durere exacerbata prin palpare, in epigastru

Diagnostic clinic ?
Explorari
biologie - normala
ecografie abdominala normal ? urmeaz!
endoscopie digestiva superioara

ulcer gastric
dg + evoluie

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Diagnostic
ulcer gastric activ, cu aspect atipic

Probleme
ulcer benign ?
da' ce ru arat

neoplasm ?
dar e numai excepional la vrsta asta

limfom gastric exulcerat ?

dac m uit ct de gros e peretele gastric, m-a putea gndi

Raspuns: histologie benign i... HP pozitiv !

Tratament: IPP + antibioterapie
Rezultat: vindecare clinica + US + endoscopica

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Pacient 2
femeie, 65 ani
icter intens, progresiv,
fr durere de tip colica biliara
prurit + urme de grataj, scaune acolice (decolorate)
Internare la Cl.Boli infectioase (?!) cu suspiciune de
"hepatita" - se infirma HAV
transfer in Cl. Chirurgie I litiaza coledociana ? (!)
se cere consult si ultrasonografie

Diagnostic clinic ?
prima intrebare: ce tip de icter ? obstructiv !
ce substrat al icterului (litiaza CBP? neoplazie?)

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Explorari
biologie:

bilirubina totala si conjugata - crescute

fosfataza alcalina, GGT - crescute
ASAT/ALAT normale (!)
VSH crescut, fara anemie semnificativa

Orientare diagnostica:
icter obstructiv (obstructiv - colestatic)
se exclude icterul hemolitic si cel hepatocelular
(hepatitic)

Explorari in continuare
ecografie abdominala
CT abdomen, colangio-RM

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Diagnostic
colangiocarcinom (tumora Klatskin)

Probleme
nu exista dg. histopatologic (standard de aur)
care este conduita cea mai buna, paleativa sau
radicala ?

Terapie
proteza montata endoscopic (Prof. Tantau)
asigura (un timp) calitatea vietii
o interventie radicala ar fi fost poate indicata, dar cu
risc

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Pacient 3
barbat, 80 de ani, anemie severa, hemoroizi
externi
AP recente de sangerare joasa

Diagnostic clinic
anemie post-hemoragica? alt tip de anemie?

Explorari

test Hemoccult = pozitiv

Hb = 5,5g%, Ht = 28%, H = 1.500.000/mm3,
volum mediu eritrocitar = 115 3, Ret= 2%0
LDH = 3500 u/l

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Diagnostic clinic
anemie post-hemoragica? alt tip de anemie?

Diagnostic hematologic
anemia este macrocitara !
anemiile post-hemoragice sunt normo sau
microcitare si se exclud (in principiu)
regenerarea eritrocitara lipseste, iar LDH este
crescuta!

Diagnostic:
anemie macrocitara (deficit fact. maturare)

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Explorari in plus:
punctie sternala (medulograma) - megaloblasti !
EDS + colonoscopie - fara modificari

Diagnostic final: ANEMIE BIERMER!

anemie severa, macrocitara, la varstnic (care are
si hemoroizi!), surprinzator de bine tolerata

Tratament
vit. B12
cat timp? toata viata!
sa-i dam si fier ? ce ziceti ?

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Explorari in plus (erau necesare ?):

endoscopie digestiva superioara
colonoscopie

Argumente

ASA CA:
pretuiti anamneza !
nu uitati ex. obiectiv !
nu scurtcircuitati etapa dg. clinic !
puneti-va probleme !
cautati cele mai bune (scurte) cai de
rezolvare a problemei

ASA CA:
incredeti-va in datele certe ("dovezi")
utilizati explorarile pentru a confirma /
infirma o ipoteza
nu "din curiozitate" sau
"pentru a onora o lista"!

verificati-va tot timpul rationamentul!

admiteti si o alta parere, daca exista
argumente!

Daca nu sunteti siguri

intoarceti-va la pacient!
consultati o carte!
consultati un coleg!

nu-i nici o rusine!

VA MULTUMESC
si
spor la treaba !