Universitatea Dunarea de Jos Galati - Facultatea de Medicina

INFECTII
ODONTOGENE
ANGINE ACUTE SI
STOMATITE ACUTE
CURS 5
SL Dr. Manuela Arbune

9 Februarie Sf. Apollonia, protectoarea dentistilor

Torture of Saint Apollonia (1513, Heilsbronn Cathedral, Bavaria).

INFECTII ODONTOGENE
Epidemiologia cariei dentare
cea mai frecvent boal cronic n lume
scderea prevalentei cariei prin fluorizarea surselor publice de
ap : 36% SUA, 39% MB, 39% Danemarca
afeciune benigna; complicaiile infectioase pot fi severe
extinderea infeciilor odontogene direct la planurile
anatomice profunde
diseminare retrofaringian, mediastinal, sinusal, osoas
sau vascular i hematogen
sepsis consecutiv risc vital.
Morbiditatea i mortalitatea crescute:
ID, neutropenie, b. cronice decompensate, subnutriie
risc bacteriemie, sepsis
valvulopatii i proteze infecii secundare/ la distan
(endocardit, osteomielita, etc.)
Streptococii viridians orali 30-50% rezistenti la peniciline i
macrolide (SUA)

INFECTII ODONTOGENE
Etiopatogenie
Flora microbian comensal a cavitii orale = ecosistem
echilibrul perturbat de:
condiii locale: zaharoz +, scderea fluxului salivar,
igien deficitar
conditii generale: diabet.
Poarta de intrare a florei microbiene in esuturile profunde
a. lezarea structurii odontale prin carie
b. afectarea esuturilor parodontale
c. traumatisme odonto-parodontale: fractur coronar i
corono-radicular
d. intervenii chirurgicale: extracia dentar, implante,
intervenii cu lambou.

INFECTII ODONTOGENE
Etiopatogenie: - Caria = Infecia odontogen tipic
initiata de dezechilibrul demineralizare/ remineralizare
A. Teoria infecioas a lui Miller (1890)
bacterii proteolitice produc dezorganizarea esuturilor cu
structur proteic
bacterii acidogene produce acizi organici predomina
streptococii viridians i lactobacilii
scindeaz enzimatic mono-, di- i polizaharidele
acizi lactic, acetic, propionic, butiric, glutamic, aspartic
pH-ului < 5 reeaua cristalin de apatit a smalului
fosfat tricalcic i fosfat acid solubil care dezmembreaz
fibrele de apatit
carie de smal necavitara

Biofilmul dentar rol de rezervor de calciu si

reglator al echilibrului acido-bazic

Lipsa
mecanismelor de
tampon salivare
continuarea
demineralizarii cu
depolimerizarea
subs. interstiiale
carie cavitara

Deplasarea calciului si fosfatului in interiorul si in afara biofilmului depinde de

conditiile de aciditate si favorizeaza demineralizarea sau mineralizarea dentara

INFECTII ODONTOGENE
Etiopatogenie: - Caria = Infecia odontogen tipic
initiata de dezechilibrul demineralizare/ remineralizare
teoria infecioas a lui Miller (1890) placa dentar
bacterii proteolitice produce dezorganizarea esuturilor
cu structur proteic
bacterii acidogene produce acizi organici predomina
streptococii viridians i lactobacilii
scindeaz enzimatic mono-, di- i polizaharidele
acizi lactic, acetic, propionic, butiric, glutamic, aspartic
pH-ului < 5 reeaua cristalin de apatit a smalului
fosfat tricalcic i fosfat acid solubil care dezmembreaz
fibrele de apatit
carie de smal necavitara

INFECTII ODONTOGENE
Etiopatogenie:
Carie: smalt
dentin (tubulii dentinari)
pulpa dentar
Pulpita necroz
gangren odonto-parodontala
Osul alveolar

Structuri
adiacente
osului alveolar

-parodontite apicale
- osteite
- osteomielite
- abcese periapicale
- fistule

-sinuzite maxilare
-abcese ale lojelor superficiale i profunde
-flegmon al planeului bucal
-flegmon hemifacial
-limfadenite cervico-faciale.

INFECTII ODONTOGENE
Etiologie:
Carii
Streptococcus mutans: cricetus, rattus, ferus, sobrinus
Infecii dentare profunde
deseori polimicrobiene (medie 4-6 specii)
-anaerobi (75%): Peptostreptococi, Veillonella,
Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium
nucleatum
-aerobi (25%): predomina streptococi -hemolitici
Lactobacilii
nu sunt implicai direct n etiologia cariilor
constituie factori favorizani ai cariilor (mediu acid)

INFECTII ODONTOGENE
Etiopatogenie
B. Teoria plcii bacteriene
a. nespecifice (Waerhaung, 1950)
placa dentar acumulare cantitativ inflamaie parodontal
gingivita cronica i a parodontita marginala cronica.
b. specifice (Loesche&Tanner 80)
microbi specifici n bolile parodontale agresive i refractare.
Parodontita
juvenil

Aggregatibacter actinomycetecomitans
Capnocytophaga sputigena
Mycoplasma, spirochete

Parodontita
rapid
progresiv

Aggregatibacter actinomycetecomitans
Prevotella intermedia
Porfiromonas gingivalis
Tannerella forsithensia
Fusobacterium nucleatum
Eikenella corodens
Campilobacter rectus

INFECTII ODONTOGENE
Manifestari clinice:
Caria dentar incipient (n smal)
Subiectiv: asimptomatic sau dureri la stimuli chimici (dulce,
acru) sau termici.
Obiectiv : modificrile de culoare +/- pierdere subst.
dentar
Caria dentar profund (n dentin)
Subiectiv: durere localizat intensa la stimuli termici (cald,
rece), chimici i la masticaie
Obiectiv : pierdere evidenta de subst. dentar
Pulpita
Subiectiv: durere localizat intens, durabila, la stimuli
termici, chimici, masticaie, percuie transversal; iradiata
spre ureche, reg. temporal sau arcada antagonist
Obiectiv: testele de vitalitate pulpar pozitive.

INFECTII ODONTOGENE
Manifestari clinice:
Infeciile periapicale: Peptosterptococcus spp, Streptococcus
anginosus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella spp
cronicedeseori asimptomatice / stare de jen
diagnostic bazat pe examenul radiografic
acute: clinic impresionante, dureri spontane localizate sau
generalizate foarte intense, edem, tumefacie, adenopatie
loco-regional
teste de vitalitate negative
Pericoronarita: Peptostrptococcus micros, Porphyromonas
gingivalis, Fusobacterium spp
inflamaia esutului care acoper dintele, structura dintelui
integra; nainte de erupie/eruptie pariala

INFECTII ODONTOGENE

Manifestari clinice:

Gingivita acut ulcero-necrotic (angina Vincent)

infecie invaziv cu bacterii fuziforme i spirochete:

Campylobacter rectus, Actinomyces spp, Prevotella intermedia,
Streptococcus anginosus (gust metalic)

edem eritematos ulcerat la nivelul gingiilor i depozite

pseudomembranoase cenuii ale papilelor interdentare
Infeciile dento-alveolare extinse regional
celulita difuz/ localizat subcutanat la fea i gt
Adenita/ adenoflegmon
osteita acut/ subacut a maxilarelor
sinuzita maxilar
spondilodiscita cervical
tromboflebita sinusului cavernos sau a venelor jugulare
embolii septice pulmonare (sindromul Lemierre).

INFECTII ODONTOGENE
Manifestari clinice:
Angina Ludwig
Definitie: celulit rapid progresiv reg. sublinguala i
submandibulara, cu potenial fulminant
90% dup infecii sau extracii dentare recente, mai
ales a molarilor inferiori 2 i 3 (75%).
Subiectiv: febra, disfagia i odinofagia
Obiectiv:
tumefiere sensibil, consisten lemnoas a reg.
submandibulare, uneori prelungit la nivel cervical
obstrucia cilor aeriene prin tumefierea dureroas a
planeului bucal (mpinge limba n sus i posterior)
! Intubaie oro-traheal sau traheostomie.

INFECTII ODONTOGENE
Manifestari clinice:
Infeciile retrofaringiene i mediastinale
consecina infeciilor molare propagate retrofaringian,
ajunse n fanta buco-faringian, delimitat de muchii
stiloglos, constrictor mijlociu i superior al faringelui
mai frecvente la copii < 4 ani
Obiectiv:
febr, redoarea cefei, disfagie, voce stins, stridor.
semnele de leziune vagal, sindromul Horner i
semnele de paralizie a nervilor cranieni inferiori

INFECTII ODONTOGENE
Manifestari clinice:
Sindromul Lemierre
Definitie: infecie orofaringian septicemic rar cu
germeni anaerobi, mai ales Fusobacterium necrophorum
Mai frecvent la adolesceni i aduli tineri
Debut ca angin cu abces amigdalian sau periamigdalian,
care poate drena n loja faringian lateral (ACI, VJI)
Tromboflebita venei jugulare interne se nsoete de
durere, disfagie, tumefiere i redoare a gtului
Sepsis dup 3-10 zile cu metastazele septice
Rareori, extinderea infectiei de-a lungul carotidei n
mediastinul posterior sau erodarea carotidei (! mici
sngerri orale)
Mortalitate > 50%.

INFECTII ODONTOGENE
Diagnostic:
Date clinice
Date de laborator
Hemoleucograma nu este obligatorie
leucocitoza cu neutrofilie
Hemoculturile la pacienii cu stare toxic pentru
adaptarea terapiei etiologice n formele severe
Nu sunt indicaii uzuale pentru prelevatele bacteriene
locale.
Date imagistice
Radiografiile periapicale dentare i panoramice.
Radiografia esuturilor moi la nivelul gtului (! Gaze)
CT - abcese, trombozei venoase i adenopatiilor
nu poate diferenia esutul inflamator de cel adipos i
muscular n infeciile severe.

INFECTII ODONTOGENE
Tratament:
Scop: ndeprtarea sau controlul infeciei.
incizie i drenaj al abcesului +/- anestezie local sau radicular
Dezobstructia cailor aeriene : Intubaia sau traheostomie
! Intervenie anestezist i ORL-ist
Criterii spitalizare:
complicaii sistemice cu alterarea semnelor vitale
imposibilitatea administrrii medicaiei orale

Antibiotice
Indicatii

Contraindicatii

abcese periapicale, gingivite ulceronecrotice, parodontite agresive sau

refractare, pericoronarite, celulite,
osteite infecioase
pre i post implant la pacienii cu ID,
valvulopatii i implanturi protetice

carii,
pulpite cronice sau necrotice,
gingivite cronice, abcese parodontale,
tulburri inflamatorii ale erupiilor dentare
temporare,
celulite cronice, alveolite uscate

Sensibilitatea la antibiotice a principalilor

agenti etiologici ai infectiilor
periodontogene

O- sensibilitate < 30%; +/- [30;80%]; + >80%

Consensus statement on antimicrobial treatment
of odontogenic bacterial infections
http://dx.doi.org/10.4321/S0213-12852005000600004

Indicatiile antibioticelor
pentru tipurile de infectii odontogene

Consensus statement on antimicrobial treatment

of odontogenic bacterial infections
http://dx.doi.org/10.4321/S0213-12852005000600004

Modul de administrare al principalelor

antibiotice de uz dentar

500

Consensus statement on antimicrobial treatment

of odontogenic bacterial infections
http://dx.doi.org/10.4321/S0213-12852005000600004

Tratamentul infectiilor odontogene

Criterii pentru trimiterea catre spital

a pacientului cu infectii cervicofaciale profunde
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Celulita rapid progresiva

Dispnee
Disfagie
Extinferea infectiei in tesuturile faciale profunde
Febra > 38 C
Trismus (distanta intre incisivi < 10 cm)
Pacient necooperant sau care nu-si poate
administra singur tratamentul
8. Esecul tratamentului initial
9. Alterarea severa a starii generale: diabet, etilism,
tratament corticosteroid, infectie HIV

Deschideti gura si uitati-va in

oglinda!
Recunoasteti amigdalele?

Anatomia amigdalelor
Amigdala tubara
deschiderea
conductului auditiv

Amigdala faringiana
(adenoidiana);
linia mediana nazofaringe superior

Amigdala palatina
la nivelul orifaringelui

Amigdala linguala
posterior baza limbii

Inelul lui Waldeyer:

Cerc discontinuu format din tesut limfoid, cu rol de bariera protectoare,
situat la extremitatea superioara a tractului respirator si digestiv

Angine si stomatite:definitii
Angine: Inflamatii faringiene localizate sau extinse la lojile
amigdaliene (faringoamigdalite, tonsilite)
Rinofaringite: inflamatie asociata a faringelui si mucoasei
nazale
Stomatite: inflamatii ale mucoasei care captuseste cavitatea
orala: jugala, gingivala, linguala, vestibulara, faringiana, a
buzelor.
Cauze:
Infectioase (virale, bacteriene, micotice)
Alergice
Fizice (arsuri)
Chimice (nicotina)
Evolutie:
Acute
Cronice

Anginele acute infectioase

Tablou clinic:

Fenomene locale:
Subiective: disfagia; frecvent otalgie reflexa
Obiective: polimorfe (uneori sugestive pentru etiologie)
Eritematoase
Eritemato-pultacee
Pseudomembranoase
Veziculoase
Ulceroase sau ulcero-necrotice

Fenomene generale: febra, curbatura

Se pot intalni ca
a. Entitati independente
b. Manifestari in cadrul unor boli generale, care asociaza si
alte simptome (eruptii, splenomegalie, etc.)

Angina eritematoasa

upload.wikimedia.org/.../190px-Pharyngitis.jpg

Cea mai frecventa manifestare a anginelor

Aspect: mucoasa hiperemiata difuz, interesand
faringele, lojile amigdaliene

Angina eritematoasa
Etiologie:

Virale 60-90%
Rinovirusuri
Coronavirusuri
Virusul sincitial respirator
Virusuri gripale si paragripale
Virusul Epstein-Barr

Bacteriene
SBHA
Rar alti streptococi, haemophilus influenzae,
meningococ, gonococ, fusobacterii

Angine pultacee
Aspect: prezenta unor depozite purulente pe amigdalele inflamate

content.answers.com/.../04/190px-Tonsillitis.jpg

home.hawaii.rr.com/dochazenfield/images/Folli...

a. Angina foliculara:
punctele vizibile sunt depozite
celulare inflamatorii submucoase
sau foliculi limfatici inflamati
Virala si/sau bacteriana

b. Angina criptica:
punctele albe sunt deschiderile
la suprafata a criptelor pline cu
exudat inflamator
Bacteriana (intotdeauna)

Angine pultacee

www.infektionsnetz.at/.../angina_lacunaris_r.jpg

Angine pultacee

Angina pseudo-membranoasa
Caracteristici
Tendinta de extindere in suprafata, depasind
aria amigdalelor
Contine depozit purulent confluent si
mucoasa lezata sub actiunea toxinelor
microbiene

Etiologie:
Corynebacterium diphteriae
VEB
Streptococ Bh, etc

Angina ulceroasa si ulceronecrotica

www.emedicine.com/ent/images/815fig2.jpg

Angina Henoch
varianta cea mai severa
asociaza BGN anaerobi
ulceratiile evolueaza
in profunzime (!perforatii)
si in suprafata

Forme rare ale unor angine

bacteriene cu germeni asociati
sau pe teren cu aparare locala
compromisa
Asociate frecvent leucemiei /
agranulocitozei
!!! HEMOLEUCOGRAMA
sistematic
Angina Vincent
Ulceratii dureroase,
uilaterale, neindurate, cu
false membrane neaderente
Leziuni buco-dentare
Stare generala alterata

Angina ulceroasa si ulceronecrotica

ATENTIE!
Diferenta LUES: induratie
nedureroasa, unilaterala,
superficiala, curata
Daca ulceratia persista
BIOPSIE

www.akhconsilium.at/bilder/angina_ulcerosa_r.jpg

Tratament
Penicilina V 1MU x 3/zi x 10 z
Simptomatice
Tratament dentar

Angina veziculoasa sau aftoasa

www.nypartnersinoralhealth.com/media/images/a...

Complicate deseori cu stomatita

Etiologie frecvent virala
v. Herpetice
unilateralazona IX
bilaterala primoinfectie
VHS1
v. Febrei aftoase
v. Coxackie
~uneori bacteriene (str. anaerobi)
Febra ridicata
Disfagie intensa

Evolutie:
Vezicule izolate / buchete Ulceratii superficiale,
nesangerande, cu aspect mat-cenusiu, relativ dureroase

Angina veziculoasa sau aftoasa

www.medeco.de/typo3temp/pics/ddbd56d5b2.jpg

Herpangina
Copii < 7 ani
Coxsackie A
Debut brusc
Febra, varsaturi +
Vezicule/ ulceratii bilateral
Vindecare 2- 4 zile

www.aafp.org/afp/20070215/501-f5.jpg

Tratament:
Simptomatic: paracetamol 60 mg/kg/zi
Local: gel xilocaina

Angina candidozica

edoc.hu-berlin.de/dissertationen/kiessling-co...

Angina candidozica

Stomatite candidozice

www.usc.edu/.../PTHL312abc/312b/15/Qs/11bb.jpg

www.sexualhealthmatters.com/.../artic2-1.jpg

upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/...

www.dentalgentlecare.com/images/candidiasis.jpg

Diagnosticul anginelor
1.

Recunoasterea anginei pe baza

Simptomelor subiective
Examenul faringelui
Examenul general
2. Diferentierea anginei virale de cea bacteriana
Sd. inflamator (leucocitoza- neutrofilie, VSH,
fibrinogen, PCR, etc)
Evidentierea (neobligatorie) a germenului cauzal
din exudatul faringian

Angine bacteriene:
consideratii epidemiologice
aapredbook.aappublications.org/week/ .gif

< 45% dintre angine

au potential transmisibil ridicat
(streptococica, difterica,
meningococica)
pot evolua clinic sever (forme
toxice, septice, toxico-septice)
anginele streptococice (90% dintre
anginele bacteriene) genereaza
sd. poststreptococice (nefrita,
RAA, valvulopatii)

! Angina streptococica:
aspecte variate

web.indstate.edu/thcme/micro/strep/Slide9.JPG

Algoritm de management al anginelor

TDR
POZITIV

NEGATIV

ANTIBIOTIC*

Factori de
risc RAA
DA

*Antibiotic (AFSSPS-2005):
Penicilina V: 1 MU x 3/zi x 10 z
Amoxi: 2 g/xi x 6 z
Azitromicina: 500mg/zi x 3z
F. Risc RAA
Antecedente RAA
Varsta 5-25 ani

NU

Cultura

POZITIV
ANTIBIOTIC*

Tratament
simptomatic

NEGATIV
Tratament
simptomatic

Angine: tratament
1.

Igieno-dietetic: adaptata tolerantei, corespunzatoare

pierderilor de lichide (febra, transpiratii, varsaturi)
2. Local: priesnitz usor alcoolizat, spalaturi, gargare,
antiseptice, picaturi nazale
3. General
Antipiretice, antialgice: Paracetamol, Aspirina(!)
Antiinflamatorii nesteroidiene: Ibuprofen
4. Antibiotic- in cazul anginelor bacteriene sau
suprainfectiilor
De preferat Penicilina G sau V
Eritromicina la alergici

Angine: complicatii
1. Extinderea in vecinatate a procesului inflamator

Adenita/ adenoflegmon
Otita
Laringita- bronsita
Sinuzita
Meningita

2. Suprainfectia bacteriana sau micotica

3. Toxice: nefrita in focar
4. Imunalergice tardive: RAA, eritemul nodos,
coreea, purpura Henoch-Schonlein

Difteria
Definitie: boala infectioasa acuta si transmisibila, strict
umana, determinata de Corinebacterium diphteriae,
caracterizata printr-o evolutie autolimitanta, cu febra,
fenomene locale patognomonice si afectara toxica
severa, cu imunitate nesemnificativa dupa boala.
Agentul patogen
ramane cantonat la poarta de intrare, unde se
multiplica
produce fenomene locale: edem si false membrane
Toxina
produsa de agent patogen la poarta de intrare
difuzeaza in organism
produce fenomene toxice la distanta: neurologice,
cardiace

Difteria
Etiologie
Corynebacterium diphteriae
BGP aerobi
capete ingrosate
www.mf.uni-lj.si/.../mikrobi/coryn01.jpg
dispusi in forma de litere chinezesti
Toxina:
fragmentul A - toxigen activ
fragmentul B
Necrotic
Hemolitic
Hialuronidazic

Difteria: manifestari clinice

Debut insidios, febra moderata, progresiva, astenie,
greata, varsaturi, disfagie
Obiectiv faringe eritematos exudat opalin
false membrane: alb-galbui, aderente, rezistente;
sangerare dupa tendinta de desprindere
Perioada de stare
Extinderea pseudomembranelor pe lueta, peretele
posterior al faringelui
Edem faringian
Ganglioni regionali mariti (gat proconsular)
Toxemie: febra, varsaturi, tahicardie, hipoTA,
oligurie, alterare senzoriala

Difteria
www.wvvh.be/files/jongendifterie.JPG

idsc.nih.go.jp/.../k02_g1/k02_14/14pic.jpg

Difteria
Evolutie
I. prima saptamana: predomina leziunile locale si semnele de
toxemie
II. saptamanile 2-3: stadiul complicatiilor
cardiovasculare: miocardita
Nervoase: paralizii
valul palatin (N IX, X)
Musculatura faringe, laringe, muschi respiratori
III. dupa 3 saptamani: nevrite periferice (parestezii, slabiciune
musculara, senzatie de arsura)
N. cubital (mana balanta)
N. sciatic popliteu extern (picior balant)
Complicatii
Toxice: renale, hemoragice
Suprainfectii bacteriene (septicemii, bronhopneumonii, otite)

Difteria
Diagnostic
Epidemiologic
Clinic
Laborator
Nespecifice: leucocitoza, neutrofilie, VSH
Bacteriologice
Frotiuri colorate din exudatul faringian: Gram,
albastru metilen, Loffler
Culturi pe medii speciale: OCTS, geloza sange
Gundel-Tietz, Loffler
Imunologice directe (rapide): IF, t. aglutinare
Testul de toxigeneza (Elek-Outcherlony), PCR
Diagnostic diferential: alte angine

Difteria: Tratament
URGENT: spitalizare + izolare + declarare
Specific:
Seroterapie precoce - neutralizeaza toxina circulanta;
preferabil primele 1-3 z de la debut, actioneaza 7-14 z;
!Doza 20000-100000 UI/copil; 40000-200000UI/adult
! Desensibilizare Besredka
Anatoxina difterica: administrata dupa 24 ore de la ser,
ulterior repetat (z. 4, 7, 11, 18)
Antimicrobian: Eritromicina 7-10 zile; PG 4 MU/z x 10 z
Fiziopatogenic
Igieno-dietetic
Profilactic:
vaccinare anti-difterica - inoculari: 2, 4, 6, 12 luni (polivalente)
Revaccinari I: 4 ani, 6 ani, 14 ani
Postexpunere: profilaxie cu PG 7 z