Sunteți pe pagina 1din 18

Studiu de caz II

. Culegerea datelor:
Nume: M
Prenume: V
Sex: M
Vrst: 26 de ani
Stare civil: cstorit
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
Ocupaie: Contabil
Nivel de via: studii superioare
Domiciliu : Focani
Condiii de via :bune :locuiete mpreun cu soia ntr-o cas cu 2 camere
Obinuine de via : are o via sedentar, nu se alimenteaz corespunztor, consum
cafea,fumeaz un pachet de igri pe zi, consum alcool ocazional, nu se odihnete i nu doarme
suficient calitativ i cantitativ .
Semne particulare :

nlime :165cm
Greutate :76 Kg
P :89 p/min
R : 20 r/min
T. A. :110/70 mm Hg
T : 39,4C

nu se tie alergic la medicamente


Antecedente personale : fiziologice: rujeol,varicel
Antecedente heredocolaterale : mama cu hTA, tata cu diabet zaharat tip II
Motivele internrii :disfagie,dureri orbitale, cefalee, tuse uscat persistent, hipertermie,
inapeten, stare general alterat, grea, anorexie
Istoricul bolii :Bolnavul afirm c de 3zile a nceput s tueasc,stare de indispoziie, disfagie,
dureri musculare,ce l-au determinat s mearg la medicul de familie.Bolnavul a fost trimis la
serviciul de specialitate n vederea diagnosticrii i prescrierii tratamentului,unde se hotrte
internarea acestuia la secia de Pneumologie.
Diagnostic la internare:Laringit acut

31

Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele:
D.N. : Vulnerabilitate fa de pericole
2. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:
D.N1 : Dispnee
D.N2 : Obstrucia cilor respiratorii
D.N3: Circulaie inadecvat
3. Nevoia de a se alimenta i hidrata :
D.N. : Alimentaie inadecvat prin deficit
4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite fiziologice :
D.N. : Hipertermie
5. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele curate i integre
D.N: Alterarea tegumentelor i mucoaselor
6. Nevoia de a elimina :
D.N. : Eliminare inadecvat cantitativ i calitativ
7. Nevoia de a dormi i a se odihni :
D.N. :Insomnie

8. Nevoia de a comunica :
D.N. : Comunicare inadecvat la nivel afectiv

9. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea:


D.N. : Ignoran

32

Ziua I
Data/ora
14.03.2014

08

Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele:
D.N: Vulnerabilitate fa de
pericole:
-febr ridicat(T=39,4C)
-tahicardie(P=89p/min)
-tahipnee(R=20r/min)
-cefalee;
-dureri abdominale;
-oligurie( 600ml);
-oboseal;
-inapeten
-anxietate;
-disfagie;
-dureri orbitale;
-tuse uscat persistent;
-grea;
-risc de infecii nosocomiale;
-risc de complicaii ale bolii;
-complicaii iatrogene.

Obiective
Bolnavul s
beneficieze de un
mediu de
siguran, s fie
ferit de pericole.
Suprimarea i
reducerea
riscurilor.

Intervenii
-conduc bolnavul n salon
- l ajut s ocupe o poziie confortabil n pat
(decubit dorsal)
-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate
65%)
-i fac cunotiin cu ceilalti colegi de salon
-discut cu acesta, l linitesc, l ncurajez, i i explic
necesitatea tehnicilor ce urmeaz a-i fi efectuate
- msor i notez funciile vitale i vegetative n F.T.
-supraveghez n permanen bolnavul
-recoltez coform F.O. :probe pentru laborator :
sange pentru :
-VSH
-HLG
-calcemie
-sideremie
-glicemie
urin pentru examen sumar de urin
exudat faringian pentru examen bacteriologic
-etichetez probele i le duc la laborator
-deserbesc bolnavul la pat cu o can de ceai
-urmresc tolerana digestiv
-administrez conform F.O. :
1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
2 picturi Bixtonim
1tb Tussin
-supraveghez bolnavul i urmresc efectul
medicamentelor administrate i eventualele efecte
secundare;
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului;
-schimb lenjeria de corp i pat la nevoie;
-supraveghez n permanen modificrile strii
33

Evaluare
Ora 10
T.A.=110/85mmHg
P=80p/min
R=20r/min
T=39,2C
-cefalee diminuat
-agitaie
-tuse uscat
-secreii nazale seroase
-anxietatea persist
Ora 13
Rezultate laborator:
-eritrocite :4,2mil/mm
Hb :11g/100ml
Leucocite :5000/mm
Trombocite :200000/mm
VSH :20mm/h
Uremie :30mg/1000ml
Acid uric :3mg/1000ml
Creatinina:1mg/1000ml
Hematocrit:30%
Sideremie: 20g/1000ml
Glicemie:100mg%
Fibrinogen:120mg%
Examen sumar de
urin=1040ml
T.A.=110/65mmHg
P=80p/min
R=20r/min
T=39C

08

2.Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie:
D.N1 : Dispnee:
-tahipnee(R=23r/min)
-anxietate
-tuse uscat persistent
D.N2 : Obstrucia cilor
respiratorii:
-catar respirator
D.N3: Circulaie inadecvat:
-tahicardie(P=120p/min)
-tegumente palide
-cefalee

08

3.Nevoia de a se alimenta i
hidrata:
D.N: Alimentaie inadecvat
prin deficit:
- dureri abdominale,
-grea,
- inapeten
- tegumente i mucoase
uscate
- regim alimentar impus

bolnavului i le raportez medicului;


-urmresc eliminrile,msor i le notez
-aduc rezultatele analizelor de laborator i le ataez
la F.O.
-efectuez toate tehnicile corect, la timp,n perfect
stare de asepsie i antisepsie
Bolnavul s
-aerisesc salonul;
respire eficient,s- -creez condiii optime de mediu: t=20C, umiditate
i recapete i s-i 65%, luminozitate redus,ferit de zgomote;
menin n
-m asigur de confortul bolnavului;
parametrii normali -msor i notez funciile vitale i le notez n F.T.;
funcia respiratorie -explic tehnicile bolnavului i l ncurajez;
i circulatorie
-recomand consum crescut de lichide i i ofer o
can de ceai;
-supraveghez bolnavul i observ tolerana
digestiv;
-i explic necesitatea spitalizrii i importana
respectrii tratamentului;
-administrez conform F.O.:
1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
2 picturi Bixtonim
1tb Tussin
-supraveghez n permanen bolnavul;
-urmresc n permanen efectul tratamentului
Bolnavul s se
-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate
alimenteze i s se 65%)
hidrateze conform -discut cu bolnavul,i explic necesitatea i
nevoilor sale;
importana unui consum crescut de lichide i
Bolnavul s
respectarea unui regim(hidro-zaharat)
respecte regimul
-recomand bolnavului un consum crescut de lichide
alimentar impus;
-deservesc bolnavul la pat i i ofer o can de ceai
Bolnavul s fie
-explorez preferinele alimentare ale bolnvului i
echilibrat hidric i mpreun cu aceasta ntocmesc un meniu: sup
nutriional
strecurat (250ml) i iaurt cu fructe;
34

Ora 10
T.A.=110/85mmHg
P=80p/min
R=20r/min
T=39,2C
-cefalee diminuat
-agitaie
-tuse uscat
-secreii nazale seroase
-anxietatea persist
Ora 13
T.A.=120/65mmHg
P=90p/min
R=20r/min
T=39C

Ora 13
T.A.=120/65mmHg
P=90p/min
R=20r/min
T=39C
-sete diminuat
-inapeten selectiv
-a consumat cantitatea de
sup i iaurtul i can

-notez lichidele ingerate,n vederea efecturii


bilanului ingesta-excreta;
-observ apetitul bolnavuluii urmrind tolerana
digestiv.
-supraveghez n permanen bolnavul
-nv bolnavul s efectueze exerciii de respiraie
n vederea dimiurii senzaiei de grea

-slbiciune
-disfagie

de ceai
-bolnavul nu prezint
semne de intoleran
digestiv i de
deshidratare.

-msor i notez lichidele ingerate pentru efectuarea


bilanului ingesta-excreta

08

-creez condiii optime de mediu:aerisesc salonul,


temperatura camerei t=20C,umiditate 65%,lumin
redus,ferit de zgomote);
-recomand consum crescut de lichide i i ofer o
can de ceai cu lmie;
-msor i notez temperatura,observ evoluia febrei;
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului
(37C);
-schimb lenjeria de pat,i ofer lenjerie de corp
curat,din bumbac,l ajut s se schimbe dac are
nevoie;
-terg tegumentele bolnavului cu prosopul personal
al acestuia;
-administrez conform F.O.:
500ml soluie glucoz 10%PEV
1 f. de vitamina B1,B6,B12 2mg I.V;
1 f. Algocalmin I.M.;
-supraveghez n permanen bolnavul
-urmresc n permanen efectul tratamentului
Bolnavul s
-discut cu bolnavul i i explic bolnavului
5.Nevoia de a-i menine
prezinte tegumente necesitatea respectrii normelor de igien
tegumentele i mucoasele
i mucoase curate i -conduc bolnavul la sala de baie,i ofer materialele
curate i integre:
D.N: Alterarea tegumentelor i integre.
necesare,l supraveghez, i ofer lenjerie de corp
4.Nevoia de a-i menine
temperatura corpului n limite
fiziologice:
D.N: Hipertermie:
-febr ridicat(T=39,4C);
-frisoane
-cefalee
-tegumente calde
-sete
-anxietate
-transpiraii
-disconfort

08

Bolnavul s-i
recapete i s-i
menin
temperatura
corpului n limite
ct mai aproape de
limita fiziologic

35

Ora 10
T.A.=115/85mmHg
P=95p/min
R=20r/min
T=39,2C
Ora 13
T.A.=120/65mmHg
P=90p/min
R=20r/min
T=39C
Ora 16
T.A.=110/80mmHg
P=80p/min
R=20r/min
T=38,5C

Ora 15
Bolnavul prezint
tegumente i mucoase
curate i integre

08

08

mucoaselor:
- tuse uscat
- tegumente i mucoase uscate
-disconfort
6.Nevoia de a dormi i a se
odihni:
D.N: Insomnie:
-slbiciune;
-cefalee;
-oboseal;
-somnolen
-anxietate
-somn ntrerupt
-disconfort

Bolnavul s
prezinte o stare de
bine fizic i psihic

-m asigur de confortul su
-i recomand consum crescut de lichide
-asigur linitea i confortul bolnavului

-prezint confort

Bolnavul s se
poat odihni
conform nevoilor
sale i s fie
echilibrat psihic i
fizic.

-creez condiii optime de mediu:aerisesc


salonul,temperatura camerei t=20C; umiditate
65%,reduc luminozitatea;
-explic necesitatea respectrii orelor de odihn i
somn pentru refacerea organismului;
-schimb lenjeria de corp i de pat;
-asigur linitea n salon;
-asigur semiobscuritate pe durata somnului n
ncpere i nltur sursele de zgomot din saloanele
vecine;
-interzic vizitele;
-i ofer bolnavului o can de ceai de tei cu lmie;
- supraveghez bolnavul i evaluez durata i
calitatea somnului;
-ntocmesc un program de odihn corespunztor

Ora 16
-bolnavul a dormit 40min.
-se odihnete n pat;
-semnele de oboseal
diminuate.

7. Nevoia de a elimina:
D.N. : Eliminare inadecvat
cantitativ i calitativ:
-oligurie (600 ml)
-hiperstenurie

Bolnavul s
prezinte eliminri
ct mai apropiate
de valoarile
fiziologice;

-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate


65%)
-discut cu bolnavul i l ncurajez;
-supraveghez n permanen bolnavul
-suprim alimentaia i i explic importana
consumului de lichide,
-i ofer o can de ceai cu lmie conform
preferinei sale;
-i recomand s-l consume n cantiti mici
la intervale scurte de timp;
-urmresc tolerana alimentar;
-urmresc i notez eliminrile;
-administrez conform F.O. :
1 f. 2ml Algocalmin IM ;

Ora 10
T.A.=110/85mmHg
P=80p/min
R=20r/min
T=39,2C
-nu prezint semne de
deshidratare

36

1f. 500ml ser glucozat 5% PEV+ Vitamina


B1,B6,B12
-supraveghez n permanen bolnavul;
-urmresc n permanen efectul
tratamentului.
08

08

Bolnavul s fie
echilibrat psihic,s
neleag
necesitatea
comunicrii
cu echipa de
ngrijire n
vederea
mbuntirii
strii sale.
8. Nevoia de a nva cum s-i Bolnavul s
cunoasc, s
pstreze sntatea:
D.N: Ignoran:
respecte regulile i
- insuficiente cunotine
normele de
despre boal i mediul
pstrare a
spitalicesc
sntii ;
-lipsa cunoaterii despre
Bolnavul s
consecinele bolii
acumuleze
noi cunotine cu
privire la boal i
la obiceiurile
duntoare ;
Bolnavul s fie
echilibrat psihic.

8. Nevoia de a comunica:
D.N: Comunicare inadecvat
la nivel afectiv:
-team ;
-nelinite;
-agitaie
-anxietate
-apatie

-discut cu bolnavul,l linitesc,l ncurajez i ncerc


s-i captez ncrederea ;
-evaluez capacitile bolnavului i cu un limbaj
adecvat i cu atitudine de bunvoin i explic
importana rolului su n echipa de ngrijire ;
-ncurajez bolnavul s-i exprime temerile
i dorinele ;
-acord bolnavului timp suficient pentru a-i
exprima teama i s-i nving timiditatea.

Ora 17
-bolnavul nelege i
colaboreaz,se exprim
scurt,i exprim teama
fa de consecinele bolii

-analizez nivelul de cunotiine a bolnavului


privind boala i modul de manifestare a acestuia ;
-stimulez dorina de cunoatere a bolnavului
oferindu-i pliante i brouri;
-verific dup o perioad de timp dac bolnavul
contientizeaz asupra propriei responsabiliti
privind sntatea ;
-l ncurajez i l ajut la dobndirea noilor
deprinderi ;
-explic bolnavului importana regimului alimentar,
a odihnei ;
-respectarea tratamentului ;
-prevenirea mbolnvirilor.

Ora 18
-bolnavul comunic
cu ceilali colegi de
salon ;
-este interesat de discuii
n ceea ce privete
sntatea sa.

37

Predare de tur ziua


Bolnavul M.V. din salonul nr.210, prezint urmtoarele :
-disfagie,dureri orbitale,cefalee,tuse uscat persistent, hipertermie, inapeten, stare general alterat, grea, anorexie
-P =85 p/min
-R :=18 r/min
-T. A. =120/80 mm Hg
-T = 38,5C
De administrat :
- 1 f. Algocalmin I.M. la nevoie ;
- 500ml soluie glucoz 10%PEV
- 1 f. de vitamina B1, B6, B12.
-1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
-2 picturi Bixtonim
-1tb Tussin
De efectuat :
- Hidratare parenteral conform F.O. ;
- De evaluat eliminrile
- Supraveghere permanent

Pred :

Preia :

38

Asistent medical : B.A

Asistent medical : S.L.

Ziua II
Data/ora
15.03.2014

08

08

Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele:
D.N: Vulnerabilitate fa de
pericole:
-febr moderat(T=38,5C)
-tahicardie(P=85p/min)
-tahipnee(R=18r/min)
-cefalee;
-dureri abdominale;
-oligurie( 600ml);
-oboseal;
-inapeten;
-anxietate;
-disfagie;
-dureri orbitale;
-tuse uscat persistent;
-grea;
-risc de infecii nosocomiale;
-risc de complicaii ale bolii;
-complicaii iatrogene.

Obiective
Bolnavul s
beneficieze de un
mediu de
siguran, s fie
ferit de pericole.
Suprimarea i
reducerea
riscurilor.

2.Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie:
D.N1 : Dispnee:
-tahipnee(R=18r/min)

Bolnavul s
respire eficient,si recapete i s-i
menin n

Intervenii
-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate
65%)
-m asigur de confortul su;
-discut cu bolnavul, l linitesc, l ncurajez, i explic necesitatea tratamentului;
-msor i notez funciile vitale;
-supraveghez n permanen bolnavul;
-urmresc evoluia manifestrilor i eventualele
semne de complicaii;
-ofer bolnavului ceai i urmresc tolerana
digestiv i apetitul;
-administrez conform F.O. :
1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
2 picturi Bixtonim
1tb Tussin
-supraveghez bolnavul i urmresc efectul
medicamentelor administrate i eventualele efecte
secundare;
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului;
-schimb lenjeria de corp i pat la nevoie;
-supraveghez n permanen modificrile strii
bolnavului i le raportez medicului;
-urmresc eliminrile,msor i le notez
-efectuez toate tehnicile corect, la timp,n perfect
stare de asepsie i antisepsie
-aerisesc salonul;
-creez condiii optime de mediu: t=20C, umiditate
65%, luminozitate redus,ferit de zgomote;
-m asigur de confortul bolnavului;
39

Evaluare
Ora 10
T.A.=150/80mmHg
P=85p/min
R=15r/min
T=38,2C
-cefalee diminuat
-agitaie
-tuse uscat
-secreii nazale seroase
-anxietatea persist
Ora 13
T.A.=120/80mmHg
P=83p/min
R=20r/min
T=38,2C

Ora 10
T.A.=150/80mmHg
P=85p/min
R=15r/min

parametrii normali -msor i notez funciile vitale i le notez n F.T.;


funcia respiratorie -explic tehnicile bolnavului i l ncurajez;
i circulatorie
-recomand consum crescut de lichide i i ofer o
D.N2 : Obstrucia cilor
can de ceai;
respiratorii:
-supraveghez bolnavul i observ tolerana digestiv
-catar respirator
-i explic necesitatea spitalizrii i importana resD.N3: Circulaie inadecvat:
pectrii tratamentului;
-tahicardie(P=85p/min)
-administrez conform F.O.:
-tegumente palide
1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
-cefalee
2 picturi Bixtonim
1tb Tussin
-supraveghez n permanen bolnavul;
-urmresc n permanen efectul tratamentului
Bolnavul
s
se
-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate
3.Nevoia de a se alimenta i
alimenteze i s se 65%)
hidrata:
D.N: Alimentaie inadecvat
hidrateze conform -discut cu bolnavul,i explic necesitatea i
prin deficit:
nevoilor sale;
importana unui consum crescut de lichide i
- dureri abdominale,
Bolnavul s
respectarea unui regim(hidro-zaharat)
-grea,
respecte regimul
-recomand bolnavului un consum crescut de lichide
- inapeten
alimentar impus;
-deservesc bolnavul la pat i i ofer o can de ceai
- tegumente i mucoase
Bolnavul s fie
-explorez preferinele alimentare ale bolnvului i
uscate
echilibrat hidric i mpreun cu aceasta ntocmesc un meniu: sup
- regim alimentar impus
nutriional
strecurat (250ml) i piure de cartofi ;
-slbiciune
-notez lichidele ingerate,n vederea efecturii
bilanului ingesta-excreta;
-disfagie
-observ apetitul bolnavuluii urmrind tolerana
digestiv.
-supraveghez n permanen bolnavul
-nv bolnavul s efectueze exerciii de respiraie
n vederea dimiurii senzaiei de grea
-msor i notez lichidele ingerate pentru efectuarea
bilanului ingesta-excreta
Bolnavul s-i
-creez condiii optime de mediu:aerisesc salonul,
4.Nevoia de a-i menine
temperatura camerei t=20C,umiditate 65%,lumin
temperatura corpului n limite recapete i s-i
-anxietate
-tuse uscat persistent

08

08

40

T=38,2C
Ora 13
T.A.=120/80mmHg
P=83p/min
R=20r/min
T=38,2C

Ora 10
T.A.=150/80mmHg
P=85p/min
R=15r/min
T=38,2C
-sete diminuat
-inapeten selectiv
-a consumat cantitatea de
sup i piureul de cartofi
i can de ceai
-bolnavul nu prezint
semne de intoleran
digestiv i de
deshidratare.

Ora 10
T.A.=150/80mmHg

redus,ferit de zgomote);
-recomand consum crescut de lichide i i ofer o
can de ceai cu lmie;
-msor i notez temperatura,observ evoluia febrei;
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului
(37C);
-schimb lenjeria de pat,i ofer lenjerie de corp
curat,din bumbac,l ajut s se schimbe dac are
nevoie;
-terg tegumentele bolnavului cu prosopul personal
al acestuia;
-administrez conform F.O.:
500ml soluie glucoz 10%PEV
1 f. de vitamina B1,B6,B12 2mg I.V;
1 f. Algocalmin I.M.;
-supraveghez n permanen bolnavul
-urmresc n permanen efectul tratamentului
Bolnavul s
-discut cu bolnavul i i explic bolnavului
5.Nevoia de a-i menine
prezinte tegumente necesitatea respectrii normelor de igien
tegumentele i mucoasele
i mucoase curate i -conduc bolnavul la sala de baie,i ofer materialele
curate i integre:
D.N: Alterarea tegumentelor i integre.
necesare,l supraveghez, i ofer lenjerie de corp
mucoaselor:
Bolnavul s
-m asigur de confortul su
- tuse uscat
prezinte o stare de -i recomand consum crescut de lichide
- tegumente i mucoase uscate bine fizic i psihic -asigur linitea i confortul bolnavului
-disconfort
fiziologice:
D.N: Hipertermie:
-febr moderat(T=38,5C);
-frisoane
-cefalee
-tegumente calde
-sete
-anxietate
-transpiraii
-disconfort

08

08

6.Nevoia de a dormi i a se
odihni:
D.N: Insomnie:
-slbiciune;
-cefalee;
-oboseal;
-somnolen
-anxietate

menin
temperatura
corpului n limite
ct mai aproape de
limita fiziologic

Bolnavul s se
poat odihni
conform nevoilor
sale i s fie
echilibrat psihic i
fizic.

-creez condiii optime de mediu:aerisesc


salonul,temperatura camerei t=20C; umiditate
65%,reduc luminozitatea;
-explic necesitatea respectrii orelor de odihn i
somn pentru refacerea organismului;
-schimb lenjeria de corp i de pat;
-asigur linitea n salon;
-asigur semiobscuritate pe durata somnului n
41

P=85p/min
R=15r/min
T=38,2C
Ora 13
T.A.=120/80mmHg
P=83p/min
R=20r/min
T=38,2C
Ora 16
T.A.=120/80mmHg
P=78p/min
R=16r/min
T=38C

Ora 15
Bolnavul prezint
tegumente i mucoase
curate i integre
-prezint confort

Ora 16
-bolnavul a dormit 40min.
-se odihnete n pat;
-semnele de oboseal
diminuate.

ncpere i nltur sursele de zgomot din saloanele


vecine;
-interzic vizitele;
-i ofer bolnavului o can de ceai de tei cu lmie;
- supraveghez bolnavul i evaluez durata i
calitatea somnului;
-ntocmesc un program de odihn corespunztor

-somn ntrerupt
-disconfort

08

7. Nevoia de a elimina:
D.N. : Eliminare inadecvat
cantitativ i calitativ:
-oligurie (600 ml)
-hiperstenurie

Bolnavul s
prezinte eliminri
ct mai apropiate
de valoarile
fiziologice;

08

8. Nevoia de a comunica:
D.N: Comunicare inadecvat
la nivel afectiv:
-team ;
-nelinite;
-agitaie
-anxietate
-apatie

Bolnavul s fie
echilibrat psihic,s
neleag necesitatea comunicrii cu
echipa de ngrijire
n vederea mbuntirii strii sale.

-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate


65%)
-discut cu bolnavul i l ncurajez;
-supraveghez n permanen bolnavul
-suprim alimentaia i i explic importana consumului de lichide,
-i ofer o can de ceai cu lmie conform preferinei sale;
-i recomand s-l consume n cantiti mici la intervale scurte de timp;
-urmresc tolerana alimentar;
-urmresc i notez eliminrile;
-administrez conform F.O. :
1 f. 2ml Algocalmin IM ;
1f. 500ml ser glucozat 5% PEV+ Vitamina
B1,B6,B12
-supraveghez n permanen bolnavul;
-urmresc n permanen efectul tratamentului.
-discut cu bolnavul,l linitesc,l ncurajez i ncerc
s-i captez ncrederea ;
-evaluez capacitile bolnavului i cu un limbaj adecvat i cu atitudine de bunvoin i explic
importana rolului su n echipa de ngrijire ;
-ncurajez bolnavul s-i exprime temerile i dorinele ;
-acord bolnavului timp suficient pentru a-i expri42

Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=83p/min
R=18r/min
T=38,2C
-nu prezint semne de
deshidratare

Ora 17
-bolnavul nelege i
colaboreaz, se exprim
scurt,i exprim teama
fa de consecinele bolii

ma teama i s-i nving timiditatea.


08

8. Nevoia de a nva cum s-i


pstreze sntatea:
D.N: Ignoran:
- insuficiente cunotine
despre boal i mediul
spitalicesc
-lipsa cunoaterii despre
consecinele bolii

Bolnavul s cunoasc, s respecte


regulile i normele
de pstrare a
sntii ;
Bolnavul s acumuleze noi cunotine cu privire la
boal i la obiceiurile duntoare ;
Bolnavul s fie
echilibrat psihic.

-analizez nivelul de cunotiine a bolnavului


privind boala i modul de manifestare a acestuia ;
-stimulez dorina de cunoatere a bolnavului
oferindu-i pliante i brouri;
-verific dup o perioad de timp dac bolnavul
contientizeaz asupra propriei responsabiliti
privind sntatea ;
-l ncurajez i l ajut la dobndirea noilor
deprinderi ;
-explic bolnavului importana regimului alimentar,
a odihnei ;
-respectarea tratamentului ;
-prevenirea mbolnvirilor.

43

Ora 18
-bolnavul comunic cu
ceilali colegi de salon ;
-este interesat de discuii
n ceea ce privete
sntatea sa.

Predare de tur ziua I


Bolnavul M.V. din salonul nr.210, prezint urmtoarele :
-disfagie,dureri orbitale,cefalee,tuse uscat persistent, hipertermie, inapeten, stare general alterat, grea, anorexie
-P =78 p/min
-R :=16 r/min
-T. A. =120/80 mm Hg
-T = 38C
De administrat :
- 1 f. Algocalmin I.M. la nevoie ;
- 500ml soluie glucoz 10%PEV
- 1 f. de vitamina B1, B6, B12.
-1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
-2 picturi Bixtonim
-1tb Tussin
De efectuat :
- Hidratare parenteral conform F.O. ;
- De evaluat eliminrile
- Supraveghere permanent

Pred :

Preia :

Asistent medical : S.L

Asistent medical : M.A.


44

Ziua III
Data/ora
12.03.2014

08

Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele:
D.N: Vulnerabilitate fa de
pericole:
-febr moderat(T=38C)
-cefalee;
-dureri abdominale;
-oligurie( 600ml);
-oboseal;
-inapeten;
-anxietate;
-disfagie;
-dureri orbitale;
-tuse uscat persistent;
-grea;
-risc de infecii nosocomiale;
-risc de complicaii ale bolii;
-complicaii iatrogene.

Obiective
Bolnavul s
beneficieze de un
mediu de
siguran, s fie
ferit de pericole.
Suprimarea i
reducerea
riscurilor.

Intervenii
-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate
65%)
-m asigur de confortul su;
-discut cu bolnavul, l linitesc, l ncurajez, i
explic necesitatea tratamentului;
-msor i notez funciile vitale;
-supraveghez n permanen bolnavul;
-urmresc evoluia manifestrilor i eventualele
semne de complicaii;
-ofer bolnavului ceai i urmresc tolerana
digestiv i apetitul;
-administrez conform F.O. :
1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
2 picturi Bixtonim
1tb Tussin
-supraveghez bolnavul i urmresc efectul
medicamentelor administrate i eventualele efecte
secundare;
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului;
-schimb lenjeria de corp i pat la nevoie;
-supraveghez n permanen modificrile strii
bolnavului i le raportez medicului;
-urmresc eliminrile,msor i le notez
-efectuez toate tehnicile corect, la timp,n perfect
stare de asepsie i antisepsie

45

Evaluare
Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=75p/min
R=15r/min
T=37,8C
-cefalee diminuat
-agitaie
-tuse uscat
-secreii nazale seroase
-anxietatea persist
Ora 13
T.A.=120/80mmHg
P=75p/min
R=14r/min
T=37,6C

08

08

2.Nevoia de a se alimenta i
hidrata:
D.N: Alimentaie inadecvat
prin deficit:
- dureri abdominale,
-grea,
- inapeten
- tegumente i mucoase
uscate
- regim alimentar impus
-slbiciune
-disfagie

Bolnavul s se
alimenteze i s se
hidrateze conform
nevoilor sale;
Bolnavul s
respecte regimul
alimentar impus;
Bolnavul s fie
echilibrat hidric i
nutriional

-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate


65%)
-discut cu bolnavul,i explic necesitatea i
importana unui consum crescut de lichide i
respectarea unui regim(hidro-zaharat)
-recomand bolnavului un consum crescut de lichide
-deservesc bolnavul la pat i i ofer o can de ceai
-explorez preferinele alimentare ale bolnvului i
mpreun cu aceasta ntocmesc un meniu: sup
strecurat (250ml) i piure de morcov ;
-notez lichidele ingerate,n vederea efecturii
bilanului ingesta-excreta;
-observ apetitul bolnavuluii urmrind tolerana
digestiv.
-supraveghez n permanen bolnavul
-nv bolnavul s efectueze exerciii de respiraie
n vederea dimiurii senzaiei de grea
-msor i notez lichidele ingerate pentru efectuarea
bilanului ingesta-excreta
Bolnavul s-i re- -creez condiii optime de mediu:aerisesc salonul,
3.Nevoia de a-i menine
temperatura camerei t=20C,umiditate 65%,lumin
temperatura corpului n limite capete i s-i
menin temperatu- redus,ferit de zgomote);
fiziologice:
D.N: Hipertermie:
ra corpului n limite -recomand consum crescut de lichide i i ofer o
-febr moderat(T=38C);
ct mai aproape de can de ceai cu lmie;
-frisoane
limita fiziologic
-msor i notez temperatura,observ evoluia febrei;
-cefalee
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului
-tegumente calde
(37C);
-sete
-schimb lenjeria de pat,i ofer lenjerie de corp
-anxietate
curat,din bumbac,l ajut s se schimbe dac are
-transpiraii
nevoie;
-terg tegumentele bolnavului cu prosopul personal
-disconfort
al acestuia;
-administrez conform F.O.:
500ml soluie glucoz 10%PEV
46

Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=75p/min
R=15r/min
T=37,8C
-sete diminuat
-inapeten selectiv
-a consumat cantitatea de
sup i piureul de morcovi
i can de ceai
-bolnavul nu prezint
semne de intoleran
digestiv i de
deshidratare.

Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=75p/min
R=15r/min
T=37,8C
Ora 13
T.A.=120/80mmHg
P=75p/min
R=14r/min
T=37,6C

1 f. de vitamina B1,B6,B12 2mg I.V;


1 f. Algocalmin I.M.;
-supraveghez n permanen bolnavul
-urmresc n permanen efectul tratamentului

08

4.Nevoia de a dormi i a se
odihni:
D.N: Insomnie:
-slbiciune;
-cefalee;
-oboseal;
-somnolen
-anxietate
-somn ntrerupt
-disconfort

Bolnavul s se
poat odihni
conform nevoilor
sale i s fie
echilibrat psihic i
fizic.

-creez condiii optime de mediu:aerisesc salonul,


temperatura camerei t=20C; umiditate 65%,reduc
luminozitatea;
-explic necesitatea respectrii orelor de odihn i
somn pentru refacerea organismului;
-schimb lenjeria de corp i de pat;
-asigur linitea n salon;
-asigur semiobscuritate pe durata somnului n
ncpere i nltur sursele de zgomot din saloanele
vecine;
-interzic vizitele;
-i ofer bolnavului o can de ceai de tei cu lmie;
- supraveghez bolnavul i evaluez durata i calitatea somnului;
-ntocmesc un program de odihn corespunztor

47

Ora 16
-bolnavul a dormit 40min.
-se odihnete n pat;
-semnele de oboseal
diminuate.

Predare de tur ziua II


Bolnavul M.V. din salonul nr.210, prezint urmtoarele :
-disfagie,dureri orbitale,cefalee,tuse uscat persistent, hipertermie, inapeten, stare general alterat, grea, anorexie
-P =75 p/min
-R :=15 r/min
-T. A. =120/80 mm Hg
-T = 37,8C
De administrat :
- 1 f. Algocalmin I.M. la nevoie ;
- 500ml soluie glucoz 10%PEV
- 1 f. de vitamina B1, B6, B12.
-1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
-2 picturi Bixtonim
-1tb Tussin
De efectuat :
- Hidratare parenteral conform F.O. ;
- De evaluat eliminrile
- Supraveghere permanent

Pred :

Preia :

Asistent medical : B.A.

Asistent medical : A.S.


48