Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROTETICA
STADIUL ACTUAL AL PROBLEMATICII OCLUZALE
M. V. Constantinescu*, Doina Constantinescu**, L. Ene***
Lucrare efectuat n cadrul Facultii de Stomatologie
a Universitii "Titu Maiorescu" Bucureti i a Facultii de Stomatologie
a Universitii de Medicin si Farmacie "Carol Davila" Bucureti
Rezumat
Autorii sistematizeaz datele din literatur cu privire la problematica ocluzal, insistnd asupra diferitelor utilizri ale
cuvntului centric pentru a explica poziiile mandibulo-craniene i ocluzia dentar.
Cuvinte cheie: protetic dentar, ocluzie, relaii mandibulo-craniene.
* ef lucr., Catedra de Reabilitare Oral, Facultatea de Stomatologie, Universitatea "Titu Maiorescu" Bucureti.
** ef. lucr., Catedra de Pedodonie, Facultatea de Stomatologie, Universitatea "Titu Maiorescu" Bucureti. ***
Prof. dr., Catedra de Protetic Mobil, Facultatea de Stomatologie a U.M.F. "Carol Davila" Bucureti.
Stomatologia (Buc)
23
cuspizilor activi n centrul foselor antagoniste. i
pentru ca lucrurile s fie i mai complicate, ali
autori utilizeaz termenul de ocluzie centric pentru
orice fel de intercuspidare maxim indiferent de
relaiile condililor n A.T.M. sau de relaiile cuspizilor cu fosele antagoniste. Suntem de aceeai
prere, numai cu acei autori care utilizeaz termenul
de ocluzie centric exclusiv pentru intercuspidarea
n relaie centric a condililor mandibulari indiferent
de controversele legate de aceast poziie i de
metodele de determinare a poziiei de R.C., de
posibilitile ei de reproducere i de materializare.
Departe de noi intenia de a considera c
aceast ocluzie centric n sensul artat anterior este
singura condiie ocluzal funcional n raport cu
care se pot cataloga ocluziile ca funcionale sau
disfuncionale. Este pur i simplu o lmurire
semantic care permite o posibilitate de comunicare
pentru nelegerea corect a unor situaii ocluzale
care vor fi analizate ulterior.
Pentru a argumenta necesitatea precizrilor
fcute de noi, iat ce se scrie n a patra ediie a
Glossary of Prosthetic Terms (1977) termenul de
ocluzie centric este definit ca poziia de contact
centrat a suprafeelor ocluzale ale dinilor mandibulari fa de suprafeele ocluzale ale dinilor
maxilari deci se refer la cuspizii centrici. Cu toate
acestea, n ediia a cincea (1987) definiia a devenit
ocluzia dinilor antagoniti cnd mandibula se afl
n relaie centric. Acest lucru poate s coincid sau
nu cu poziia de intercuspidare maxim.
Cine mai poate nelege ceva?
n ediia a asea a Glossary of Prosthetic
Terms definiia ocluziei centrice rmne aceeai. n
plus, cititorului i se cere s vad intercuspidarea
maxim, care este definit ca intercuspidarea
complet a dinilor antagoniti independent de
poziia condilian.
Acum, chiar apelnd la o sintagm literar
putem exclama curat exact - confuz.
n concluzie, pentru noi rmne cum am
stabilit:
ocluzie centric = intercuspidare n R.C.
Point Centric
n diferite perioade, n funcie de definirea
unei poziii condiliene optime, s-a propus ca printrun ghidaj corect efectuat de operator sau prin ghidaj
dentar, s se realizeze fixarea condililor n poziia
posterioar maxim n fosele glenoide, exact n
momentul cnd se produce intercuspidarea maxim
a dinilor n poziia de contact retrudat ( B.B.
McCOLLUM, 1939; H. STALLARD, 1965). Acest
concept a fost denumit point centric i dup
POSSELT se ntlnete la circa 12% din indivizi.
Vol. XLV
Nr. 3/1999
24
1962) sau poziia retrudat forat, cea mai
superioar, cea mai median (CE. STUART, I.B.
GOLDEN, 1981) a condililor in relaie centric.
Motivele de revenire la alunecrile centrice
au fost observate cu atenie de ctre F.V. CELENZA
(1973) i au fost sugerate mai multe explicaii
posibile pentru propriile sale cazuri; cu toate
acestea, el a concluzionat c observaiile pe care le-a
fcut nu sugereaz o modificare a metodei de
tratament, deoarece s-a constatat pe baza studiilor
efectuate pe om i pe animale, c dinii i modific
structurile parodontale atunci cnd se realizeaz
restaurri cu relaii ocluzale de tip point centric. S-ar
putea ca, dintr-un motiv oarecare, coincidena
relaiei centrice cu intercuspidarea maxim s fie
incorect din punct de vedere biologic, pacientul
simind o oarecare ncorsetare. Nu trebuie s se
trag concluzia c existena unei diferene ntre
poziia mandibulei n relaie centric i
intercuspidare maxim reprezint premisele unei
disjuncii ocluzale i trebuie ndeprtat profilactic.
Mrimea diferenei poate fi intrinsec pentru un
individ, de exemplu un produs secundar al funciei
mandibulare si al organului de fixare al dinilor
(L.E. JOHNSTON, 1988).
n multe situaii ale stomatologiei restaurative
(F.V. CELENZA, 1973) sau ale ortodoniei, n care
s-a nregistrat o diferen moderat ntre intercuspidarea maxim i relaia centric, este de
ateptat ca dup tratament s se produc o adaptare
pn la un punct n care exist din nou o oarecare
discrepan (L.E. JOHNSTON, 1988).
Este poate momentul cnd trebuie s se aib
n vedere c o diferen ntre o poziie limit a
condililor temporo-mandibulari (relaia centric) i
dini (poziia de intercuspidare) reflect o necesitate
minim pentru adaptare i s nceap cercetarea
problemei biologice dificile, dar interesante a
adaptrii, aa cum a fcut E.P. HARVOLD (1975).
Freedom in centric
Noiunea freedom in centric (C.H.
SCHUYLER, 1969; M.M. ASH, S.P. RAMFJORD,
1982) presupune libertatea ca mandibula s poat
realiza o micare de nchidere n poziia de
intercuspidare maxim n relaie centric - ocluzie
n R.C. (F.V. CELENZA, 1984) anterior fa de
relaia centric (S.P. RAMFJORD, M.M. ASH,
1966) poziia de intercuspidare, obinuit sau
dobndit (fig. 2). Potrivit acestui concept, exist o
regiune orizontal n fosele centrale pe care cuspizii
antagoniti vin n contact, ceea ce permite un grad
de libertate n micrile excentrice, neinfluentat de
nclinarea dinilor (C.H. SCHUYLER, 1969).'
Libertatea n centric (Freedom in centric),
care se obine n urma unei echilibrri ocluzale
Stomatologia (Buc)
n plan sagital.
Long centric
25
Ocluzia funcional este rezultanta unei
micri mandibulare reflexe care se produce n
principal n timpul deglutiiei salivei (1500 - 2000
de ori n 24 de ore) i n cursul masticaiei, deci
ocluzia este rezultanta unor determinani senzoriali
i nu mecanici. Ocluzia se consider funcional
numai atunci cnd ea are loc n armonie cu
funcionarea elementelor componente ale aparatului
dento - maxilar (Ap.D.M). Abraziunea fiziologic
modific progresiv morfologia ocluzal, stabilind un
echilibru morfo - funcional prin reaciile de adaptare lente care au loc att la nivelul esuturilor
dentare i paradentare ct i la nivelul muchilor
mobilizatori ai Ap.D.M.
Deci, forma i funcia se adapteaz reciproc.
In aceast situaie se poate afirma c ocluzia este
considerat ca fiind funcional atunci cnd nu
prezint nici un simptom.
Examenul raportorilor dento - dentare trebuie
practicat ntr-o relaie mandibulo - maxilar condus
de o musculatur mandibular decontractat, relaie
definit de BRILL (1974) i JEANMONOD (1988)
ca relaie muscular (Rm). Este mai bine s definim
aceast
poziie
de
referin
ca
relaie
miodeterminat sau ca relaie miocentric. Pe
diagrama lui POSSELT (1968), linia Rm reprezint
traiectul pe care mandibula este n relaie muscular
cu maxilarul, iar din aceast poziie mandibula se
deplaseaz direct n punctul I", conducnd dinii n
intercuspidare maxim (fig. 3).
Vol. XLV
Relaia centric
Istoricul relaiei centrice este strns legat de
conceptele anterioare de ocluzie protetic, ocluzie
balansat i articulare balansat (W.G.A.
BONWILL, 1887; A. GYSI, 1915; R.L. HANAU,
1930; G. LINDBLOM, 1949, 1969).
Conceptul ocluziei balansate, care a inclus
ideea c poziia posterioar maxim a condililor a
fost poziia funcional optim pentru restaurarea
ocluziei protetice la edentatul total, a fost aplicat de
C.H. SCHUYLER (1929), B.B. McCOLLUM
(1939) i alii.
Utilizarea conceptului de centricitate mandibular i ocluzie protetic balansat a fost aplicat i
la restaurarea complet a dentiiei naturale din anii
1930 pn n anii 1960 (V.O. LUCIA, 1961) cnd
unul dintre grupurile de gnatologi a ajuns la
concluzia c ocluzia balansat nu este adevrat
pentru dinii naturali i probabil nu se potrivete nici
pentru dinii protezelor totale (H. STALLARD,
1965). Se mai credea c, totui, pentru o stare
funcional optim trebuie s se produc intercuspidarea maxim cnd condilii se aflau n poziia
posterioar maxim n fosa glenoid.
Nr. 3/1999
26
Cadrul de referin pentru centricitatea mandibular a fost poziia condililor n fose. Toate
celelalte componente ale Ap.D.M., n special
ocluzia, au trebuit s reflecte aceast ideologie.
Pn n anii '80, pentru gnatologi, poziia
ideal prezumptiv a condililor n fosele glenoide a
fost poziia posterioar maxim. S-a considerat c
materializarea practic a poziiei posterioare
maxime este axa orizontal transvers (balama) de
la care rotaia pur a condililor poate fi transferat
pe un articulator adaptabil.
Poziia axei orizontale transverse a fost
identificat ntr-un moment sau altul cu poziia
centric (B.B. McCOLLUM, 1939) sau relaia
centric (R.L. HANAU, 1930).
Conceptul de ax mandibular a dus la
dezvoltarea articulatoarelor individuale aproape
pn n punctul n care unii medici au considerat c
gura nu mai poate fi acceptat ca cel mai bun
articulator pentru restaurarea unei dentiii (G.
LINDBLOM, 1969).
R. FISCHER, (1935), B.B. McCOLLUM,
(1939) i H. BEYRON, (1942) au demonstrat
existena unei axe orizontale transverse care poate fi
utilizat ca baz pentru micrile mandibulare i
relaiile mandibulo-craniene.
Definirea relaiei centrice
Relaia centric este un termen stomatologic
clasic, dei definiia care i s-a dat iniial, continu s
fie controversat. Acest fapt se reflect n literatura
de specialitate prin numeroasele ncercri de a
descrie i a defini aceast relaie (McHORRIS,
1986).
Definiiile multiple ale R.C. stingheresc
comunicarea verbal n nelegerea general asupra
conceptelor ocluzale. Literatura de specialitate ofer
o mulime de propuneri asupra locului unde trebuie
poziionat condilul mandibular pentru a corespunde
poziiei de R.C. Varietatea definiiilor reflect n
primul rnd diferitele metode de poziionare i
nregistrare a R.C. (AVRIL,1996).
Evaluarea definiiilor R.C. evideniaz faptul
c acestea au urmat drumul parcurs de descrierea i
nelegerea anatomiei i fiziologiei Ap.D.M. de la
RUM position (poziia cea mai posterioar, cea mai
nalt i cea mai median) la RU position (poziia
cea mai posterioar, cea mai nalt) i actualmente la
AUM position (poziia cea mai anterioar, cea mai
nalt i cea mai median).
Stomatologia (Buc)
27
cu poriunea avascular cea mai subire a discurilor
respective, cu complexul condil-disc n poziie
antero-superioar fa de pantele proeminenei
articulare. Acest lucru este vizibil din punct de
vedere clinic cnd mandibula este dirijat superior
i anterior i limitat la o micare de rotaie pur n
jurul unei axe orizontale transverse. Aceast
definiie a relaiei centrice este foarte apropiat de
aceea descris de H. SICHER (1949) pentru poziia
ocluzal i de RE. DAWSON (1989) pentru relaia
centric i metoda sa de obinere a relaiei centrice.
Definiia actualizat a relaiei centrice este :
poziia mandibulo-cranian fiziologic, de referin,
independent de ocluzia dentar, fiind poziia cea
mai nalt i cea mai anterioar de contact
articular condilo-disco-temporal, care favorizeaz
rotaia condililor dup o ax balama terminal,
permind
diferitele
deplasri
mandibulare
(DUPAS, 1993).
Definirea relaiei centrice prin poziia AUM,
poziie de autocontrol neuromuscular, unanim
acceptat de Academia Internaional de
Gnathologie, este verificat clinic i experimental
electromiografic prin metodele i tehnicile de
poziionare mandibular autoghidat.
Relaia centric este determinat, n general,
de ligamentele articulaiilor temporo-mandibulare,
dar poate fi influenat i de tonusul musculaturii
mobilizatoare a mandibulei.
n relaie centric, mandibula este reperat n
cele trei direcii ale spaiului dup cum urmeaz:
n sens transversal - planurile mediane ale
mandibulei i craniului corespund;
n sens vertical - extremitatea anterioar
este caracterizat printr-o dimensiune vertical antropometric corect, iar extremitile distale prin centrarea condililor n
fosele mandibulare;
n sens sagital - prin centrarea condililor n
fosele mandibulare.
Metode i tehnici pentru manipularea
mandibular i nregistrarea relaiei centrice
Dei pare clar c n general pn n anii 1980
gruparea gnathologic a aderat la conceptul c
pentru o restaurare complet optim, condilii
trebuie s fie situai n poziia posterioar maxim
Vol. XLV
Nr. 3/1999
28
Se sper c n ziua cnd se va utiliza
tehnologie nalt s fie create metode exacte,
precise de obinere i nregistrare a relaiei centrice.
Totui, relaia centric nu are n mod normal
legtur cu aciunea muchilor, dezvoltarea sau
funcia articulaiei temporo-mandibulare (E.P.
HARVOLD, 1975) i o localizare precis presupune
un punct de referin n afara ei nsi.
Eroarea n cazul unei axe balama determinate
cinematic este o dispersie de 1,7 x l,7mm la nivelul
punctelor nregistrate pe tegument (A.E. BOSMAN,
1974). Aceasta reflect unul dintre aspectele
mecanice ale problemei de restaurare protetic a
unui point centric. Din pcate actualmente localizarea axei balama nu se poate face prin metode
radiografice, care probabil ar da un plus de
siguran.
Recent au fost descrise ncercri electronomatematice de determinare a centrului de rotaie
mandibular (A. LUCKENBACH, B. EISENMANN, 1991). Totui, deviaia maxim de la
punctul axei localizat cinematic este de 0,5mm i
complexitatea posibilelor surse de eroare necesit
analize cantitative i comparative mai amnunite i
mai greu de realizat.
Problema cea mai dificil cu care s-a
confruntat gruparea gnatologic n anii 1980-1990 a
fost probabil modalitatea de a terge termenii
retrudat (retruded) i cel mai posterior (rearmost)
din noiunea de relaie centric care timp de peste 50
de ani a fost dogma potrivit creia poziia optim a
condililor n fosele glenoide este poziia retrudat
sau cea mai posterioar.
Odat ce s-a artat cu claritate c poziia
condilian este incorect, termeni precum posterioar maxim (rearmost), retrudat (retruded) i
poziie de contact retrudat (retruded contact
position, retrusions kontakt stellung-RK) sau
ocluzie n RC (centric relation occlusion) au czut
n desuetudine. A fost necesar stabilirea altui
termen pentru descrierea poziiei ocluzale de intercuspidare a ocluziilor restaurate complet.
Este posibil, aa cum sugereaz ediia a
cincea a Glossary of Prosthetic Terms (1987), c
termenul de relaie centric s fie pe cale de a iei
din uz.
Stomatologia (Buc)
Semnificaia modificrilor
conceptuale
Dei n definiia relaiei centrice poziia
condililor (complexul condil-disc) n fosele glenoide s-a modificat, semnificaia practic a acestor
modificri trebuie clarificat. Atta timp ct poziia
esuturilor moi i dure care alctuiesc complexul
condil-disc nu poate fi determinat cu exactitate,
atunci cnd mandibula este ghidat clinic n relaie
centric n pofida definiiei relaiei centrice, discuiile, asupra locului unde este poziionat de fapt
complexul disc-condil pentru necesitile de reabilitare ocluzal pot fi doar speculative.
Dup F. V. CELENZA (1984): Relaia centric trebuie considerat ca mijloc ctre o finalitate
i nu opoziie cu capacitate terapeuticnseamn c
restaurarea protetic ntr-o poziie limit (sau relaie
centric) nu este neaprat recomandat.
Totui, reabilitarea protetic n point centric
presupune acum o modificare de la o poziie
tensionat superretrudat a condililor la o poziie
antero-superioar determinat de autocontrol
neuromuscular, care a fost stabilit prin manipularea
adecvat a mandibulei (timp de cteva decenii) ca
relaie centric i considerat ca poziie de referin
indiferent de modul n care poziia a fost definit n
Glossary of Prosthetic Terms de-a lungul timpului
pn la ultima ediie.
n concluzie, ne raliem opiniei lui M.M. ASH
(1995), care consider c termenul de relaie
centric (centric relation) nu s-a perimat deloc i
propunem c termenul de ocluzie n relaie centric
(centric relation occlusion) ar fi mult mai bun pentru
evitarea confuziilor din literatur, prin schimbarea
definiiei de ocluzie centric, spre satisfacia multor
cercettori din domeniul ocluziei.
29
Bibliografie
1. Abjean, J., Korbendau, J.M., L'Occlusion. Aspects
cliniques., directives fherapeutiques, Ed. J.Prelat, Paris,
1977.
2. Ackerman, F., Le mecanisme des machoires, Masson Ed.,
Paris, 1953.
3. Ash, M.M., Philosophy of Occlusion: Past and Present,
Dent.Clin.North Amer, 1995, 39, 2, 233-255.
4. Avril, C.M., Centric a Philosophy, Comunicare la
Academia Europeana de Gnatologie, Dresda, 1996.
5. Bauer, A., Gutowski, A., Gnathologie, ein fuhrung in
theorie und praxis, Quintessenz Verlag, Berlin, 1975.
6. Bazzotti, L., Boschiero, R., Principi di occlusione
neuromuscolare, Ed. Grasso, Bologna, 1991.
7. Bodin, C, Abjean, J., La dysfonction cranio mandibulaire,
Rev.Orthop.Dento Faciale, 1989, 23, 289 299.
8. Bratu, D., i col., Aparatul dento maxilar. Date de
morfologie funcionala clinica, Ed. Helicon, Timiooara,
1997.
9. Chira, Iulia, Morfopatologia funcionala a aparatului
dentomaxilar, Ed. Didactica oi Pedagogica, Bucureoti,
1981.
10. Clayton, J.A., Kotowicz, W.E., and Zahler, J.M.,
Pantographic Tracings of mandibular movements and
occlusion, J.Prosthet. Dent., 1971, 25: 389.
11. Constantinescu, M.V., Constantinescu, Doina, Conceptul
ocluzal osteopatic. II: Definirea conceptului, Stomatologia,
1996, LIX, 1 2,73 80.
12. Constantinescu,
Doina,
Constantinescu,
M.V.,
Podoleanu, L., Componenta compensatorie a sistemului
cranio-saero-mandibular, Buletinul Inf., ANRO nr. 2, Ed.
Medical, 1999.
13. Constantinescu, M.V., Deciu, E, Kinematics of Mandibular
Motion in the Sagital Plane, J.Gnath, 1995, 14, 1, 1 6.
14. Constantinescu, M.V., Deciu, E., Etude du mouvement de
la mandibule dans le plan sagital a 1 aide d un modele
biomecanique, Cah. Prothese, 1998, 102, 47-52.
15. Constantinescu, M.V., Ene, L., Echilibrarea ocluzala prin
lefuire selectiva a dinilor natrurali cu ajutorul
separatorului ocluzal. I: Manipularea mandibulara prin
utilizarea separatorului ocluzal, Stomatologia, 1995, XLII, 3
4, 111 116.
16. Costa, E., Sindromul de disfuncie mandibulara, Ed.
tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987
17. Dawson, P.E., Centric Relation; its effect on occluso
muscle harmony, Dent. Clin.North Amer., 1979, 23, 169.
18. Dawson, P.E., Evaluation, diagnosis and treatment of
Occlusal Problems, The CV. Mosby Co., Saint Louis, 1974.
19. DePietro, A.J., Mandibular Physiology, Kornfeld M.
Mouth Rehabilitation 2 ed Mosby Saint Louis, 1974,644707.
20. Drum, R, et al, Spectral analysis of temporomandibular
joint sounds, J Prosthet Dent., 1987;58(4):485-94.
21.Dupas, P.H., Diagnostic et traitement des dysfonctions
cranio mandibulaires, Ed. CdP, Paris, 1992.
22. Dupas, P.H., L'Occlusion en prothese conjointe, Ed. CdP,
Paris, 1993.
23. Dupas, PH, et al., A proposed prototype for recording and
analysis of mandibular movement, the Cinetic. Cah
Prothese. 1989, (66):90-100.
Vol. XLV
Nr. 3/1999
30
42. Larheim, TA, et al, Reproducibility of rotational panoramic
radiography: mandibular linear dimensions and angles, Am
J Orthod Dentofacial Orthop. 1986, 90(1):45-51.
43. Latino, H., Ajustement occusal en practique courante, Rev.
d'odonto - stomatologie, 1977, 6, 6, 529-535.
44. Lundeen, H.C., Wirth, C.G., Condylar movement patterns
engraved in plastic blocks, J.Prosthet.Dent, 1973, 30, 866.
45. Magnusson, T., Carlsson, G.E., Egermark, I., Changes in
clinical signs of craniomandibular disorders from the age of
15 to 25 years, J.Orofacial Pain. 1994, 8: 207-15.
46. McHorris, W.H., Centric Relation Defined, J.Gnath, 1986,
5,5.
47. McNamara, J.A., Seligmann, D.A., Okeson, J.P.,
Occlusion, orthodontic treatment and temporomandibular
disorders, Review J.Orofacial Pain 1995, 9: 73-90.
48. McNeill, C, Temporomandibular disorders, Ilinois.
Quintessencc books, 1990.
Stomatologia (Buc)