Sunteți pe pagina 1din 74

UMF Iai

Facultatea de Medicin
Direcia de curs: Anestezie-Terapie Intensiv
Prof. Dr. Ioana Grigora

MEDICIN
Anul IV
L. Romn
Suport de curs

Nothing in life is to be feared.


It is only to be understood.
Marie Curie (`868-1934)

STRUCTURA CURSULUI

ANESTEZIA GENERAL
ANESTEZII REGIONALE
ASISTAREA ANESTEZIC MONITORIZAT

STRUCTURA CURSULUI

ANESTEZIA GENERAL
ANESTEZII REGIONALE
ASISTAREA ANESTEZIC MONITORIZAT

STRUCTURA CURSULUI

ANESTEZIA GENERAL
Istoric
Dezideratele anesteziei generale
Indicaiile anesteziei generale
Droguri utilizate n anestezia general
Anestezice inhalatorii
Anestezice intravenoase
Analgetice
Relaxante musculare

Aparatul de anestezie
Monitorizarea intraanestezic
Pregtirea preanestezic
Fazele anesteziei generale
Tehnici de anestezie general
Complicaiile anesteziei generale

Inaintea lui chirurgia insemna agonie.


Epitaf pe un monument dedicat lui W. Morton

Anestezia generala
Dezideratele anesteziei generale :
- Obligatorii: -amnezia/sedarea/hipnoza
-analgezia
-mentinerea homeostaziei organismului
- Optionale: -relaxarea musculara

10

Indicatiile anesteziei generale

Indicatii ce tin de interventia chirurgicala:


-interventii chirurgicale ce necesita analgezie si
relaxare musculara, ce nu pot fi realizate prin
tehnici loco-regionale: chirurgia abdomenului
superior, chirurgia toracica, chirurgia capului si
gatului, chirurgia umarului etc.
-interventii chirurgicale ce presupun
interferenta semnificativa cu functii vitale:
neurochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia
cardiaca chirurgia aortei etc.
11

12

Indicatiile anesteziei generale

Indicatii ce tin de pacient:


-patologie sau tratamente in curs ce fac
contraindicate tehnicile loco-regionale: pacientul cu
tulburari de coagulare, tratamente cu anticoagulante,
infectii sau alte procese patologice in zona de efectuare
a anesteziei locoregionale;
-boli sistemice cu dezechilibre functionale patente:
bolnavul cu insuficienta respiratorie, soc, coma,
dezechilibre majore hidro-electrolitice, acido-bazice.
13

14

Droguri utilizate in anestezia generala


Hipnoza
Analgezia
Relaxarea musculara
Mentinerea homeostaziei

pot fi indeplinite prin administrarea


unuia sau a mai multor droguri
15

Droguri utilizate in anestezia generala

Anestezice inhalatorii:
-forma gazoasa
protoxidul de azot

-lichide volatile
halotan, isofluran, sevofluran si desfluran

Avantajul patrunderii si eliminarii din organism


pe cale respiratorie cu minima metabolizare
Determina sedare, analgezie si modesta relaxare
musculara

16

Potenta unui anestezic inhalator

MAC (minimal alveolar concentration)


= concentratia alveolara care aboleste la 50% din
pacienti, miscarile provocate de incizia cutanata.

Fiecare anestezic inhalator are un MAC propriu.

Anestezia moderna - noi tipuri de MAC:

MAC intubation ( MAC ce asigura conditii de intubatie traheala la 50% din


pacienti);
MAC bar (MAC ce aboleste raspunsul hemodinamic la 50% din pacienti);
MAC awake (MAC la care apare trezirea la 50% din pacienti).
17

Anestezic
inhalator

Clasa

Protoxid
de azot

Gazos

Halotan

Concentratia in
anastezia
balansata

Avantaje/dezavantaje

Efecte
secundare

40-66%

Analgezie modesta
Acumulare in cavitati aerice

Risc de
hipoxemie
euforie

Volatil

1,5-2%

Bronhodilatatie
Dinamica lenta

Depresie
cardiovasculara

Isofluran

Volatil

1,5-2%

Bronhodilatatie
Dinamica medie

Vasodilatatie

Sevofluran

Volatil

2-3%

Bronhodilatatie
Dinamica rapida
Stabilitate cardio-vasculara

Compus A

Desfluran

Volatil

6-8%

Iritatie a cailor aeriene


Vaporizor special

Stimulare
simpatica

18

Anestezice intravenoase:

Cu actiune scurta:
Barbituricele
metohexital
thiopental, tiamital
Compusi imidazolici etomidat
Alchilfenoli
propofol
Steroidici
eltanolone
Cu actiune de lunga durata:
Ketamina
Benzodiazepine
diazepam, midazolam

19

TIOPENTALUL:

-inductie foarte scurta; efect maxim in 40 s;


-somn anestezic superficial;
-NU produce analgezie;
-relaxarea musculara este slaba.
Administrare: i.v. lent
Efecte adverse: risc de deprimare respiratorie si
circulatorie

20

PROPOFOLUL
-AG foarte liposolubil;
-metabolizare hepatica in proportie mare efect
scurt;

Actiune farmacodinamica:
-efecte farmacologice similare cu Thiopentalul;
-efecte sedative reziduale mai reduse.

21

KETAMINA
Actiune farmacodinamica:
Anestezie disociativa:
- desprindere de mediu
- somn superficial
- analgezie puternica
Avantaj: -nu deprima respiratia
-pastreaza stabilitatea hemodinamica, prin
eliberare de catecolamine
-actiune bronhodilatatoare
22

Hipnotic

Clasa

Doza de
inductie

Durata de
actiune a
dozei unice

Efecte
secundare

Thiopental

Barbituric cu
actiune scurta

2-4 mg/kg

5-10 min

hTa, depresie
respiratorie,
tahicardie,
scade debitul
cardiac

Propofol

Alchilfenol

1-2 mg/kg

5-10 min

hTA, depresie
respitatorie,
tahicardie

Etomidat

Compus
imidazolic

0,3 mg/kg

5-10 min

Inhibitia
corticosuprare
nalei

Diazepam

Benzodiazepi
na

0,3 mg/kg

10-60 min

Variabilitate
interindividual
aa
raspunsului

Midazolam

Benzodiazepi
na

0,2-0,3 mg/kg

5-15 min

Depresie
respiratorie
23

Analgetice:
Opioidele:
-sunt grupa de analgetice cu cea mai larga utilizare
intraanestezica;
-determina analgezie profunda dependenta de
doza;
-cu toate ca sunt utilizate cvasiconstant in
anestezia generala, opioidele nu sunt anestezice,
pentru ca efectul de pierdere a constientei e
inconstant;
-determina constant depresie respiratorie
dependenta de doza. Depresia cardio-vasculara e
variabila.
24

Opioid

Clasa

Morfina

Agonist

Petidina

Agonist
/

Fentanyl

Agonist

Doza
medie

Durata
medie de
actiune

Efecte secundare

0,2 mg/kg

30-60 min

Depresie respiratorie,
sedare. hTA, bradicardie

1 mg/kg

20-30 min

Sedare, greturi/varsaturi,
HTA, tahicardie

5-15 g/kg

20 min

Depresie respiratorie

Sufentany Agonist
l

0,3-1
g/kg

Depresie respiratorie

Alfentanyl Agonist

5-50 g/kg

Depresie respiratorie

Remifenta Agonist
nyl

0,5-1
g/kg

1-3 min

Depresie respiratorie

Buprenorf Agonist/
ina
antagonist

0,3 mg

3-4 ore

Efect de plafonare

25

Relaxante musculare:
-substante ce actioneaza la nivelul jonctiunii
neuro-musculare si impiedica transmisia stimulului
fiziologic pentru contractia musculara;
-nu actioneaza asupra SNC, nu influenteaza starea
de constienta, nu determina analgezie;
-sunt utilizate pentru facilitarea instrumentarii caii
aeriene, a ventilatiei mecanice si pentru facilitarea
interventiei chirurgicale;
-produc hipoventilatie alveolara sau apnee, prin
actiunea asupra musculaturii respiratorii;
-efecte cardio-vasculare minime.
26

Relaxant
muscular
Succinilcolina

Clasa

Doza de
intubatie

Durata de
actiune

Indicatii
particulare

1-1,5 mg/kg

10-15 min

Stomac plin

Pancuroniu

ND

0,1 mg/kg

30-40 min

Bradicardie

Vecuroniu

ND

0,08 mg/kg

20-30 min

Afectiuni
cardiace

Atracurium

ND

0,5 mg/kg

20 min

Insuficienta
renala

Cisatracurium

ND

0,2 mg/kg

20 min

Insuficienta
renala

Mivacurium

ND

0,2 mg/kg

10-15 min

Interventii
scurte

Rocuroniu

ND

0,6-0,9 mg/kg

30-60 min

Stomac plin
27

Aparatul de anestezie

28

Aparatul de anestezie

Componente:
-conexiunea cu sursele
de fluide medicinale
-debitmetre
-vaporizoare
-circuitul anestezic
-sistemul de absorbtie a CO2
-sistemul de ventilatie cu balon
-valva de suprepresiune
-aparat de ventilatie mecanica
-circuit pentru alimentarea de urgenta cu oxigen
29

-un modul de setare a parametrilor ventilatori;


-un modul de monitorizare a parametrilor
ventilatori si anestezicelor inhalatorii
-un modul de alarmare;
-sistem de vacuum (aspiratie).

30

31

Monitorizarea intraanestezica

32

Monitorizarea intraanestezica

Standardul I:
-prezenta in incapere a medicului anestezist sau a
unui inlocuitor calificat pe toata durata anesteziei.

Standardul II:
-oxigenarea: concentratia inspiratorie a oxigenului
(FiO2), pulsoximetrie (SpO2);
-ventilatia: clinic, ascultator, capnografie;
-circulatia: electrocardioscopie (continuu), TA
noninvaziva si puls;
-temperatura corporala.
33

Monitorizarea
Respiratie

Presiuni in cai respiratorii, volum curent, ventilatie/minut,


frecventa/minut, concentratia inspiratorie a O2, CO2 si
anestezicelor inhalatorii, pulsoximetrie

Hemodinamica

TA noninvaziv/invaziv, ECG in mai multe derivatii, analiza


computerizata a segmentului ST, presiunea venoasa centrala,
presiunile in artera pulmonara (sistolica, medie, diastolica, de
ocluzie), debit cardiac, apa pulmonara extravasculara, rezistenta
vasculara periferica, ScvO2, SvO2.

Hipnoza

BIS (index bispectral)

Relaxare musculara

Stimulator de nerv periferic

Renal

Diureza

Temperatura

Centrala (rectal, esofagian), periferica (extremitati)

Echilibrul acido-bazic

Analiza gazelor sanguine

Echilibrul electrolitic

Na, K, Cl, Ca

Hemostaza si
coagulare

Trombocite, aPTT, INR

Transport de oxigen

Hb, Ht, debit cardiac, SaO2, PaO2

Metabolica

Glicemie
34

Pregatirea preanestezica

35

Examenul preanestezic:
-pregatirea psihologica a pacientului;
-evaluarea clinica si paraclinica a pacientului;
-incadrarea intr-o grupa de risc anestezic(scala ASA-tabel)
-alegerea tehnicii anestezice si obtinerea consimtamantului
informat;
-elaborarea unui plan anestezic.
Risc I

Pacient fara boli sistemice

Risc II

Pacient cu boli sitemice fara limitare functionala

Risc III

Pacient cu boli sistemice cu limitare functionala

Risc IV

Pacient cu boala sistemica decompensata

Risc V

Pacient muribund

Risc VI

Pacient cu moarte cerebrala, donator de organe

Interventie chirurgicala de urgenta


36

37

Optimizarea statusului pacientului:


-corectarea tuturor disfunctiilor, dezechilibrelor
sau patologiilor corectabile in perioada preoperatorie.
Premedicatia :
-diminuarea anxietatii si scaderea necesarului
intraoperator de anestezice;
-scaderea unor riscuri (de reflexe parasimpatice,
de aspiratie in caile respiratorii);
-facilitarea analgeziei postoperatorii.

38

Fazele anesteziei generale

Faza de inductie:
-perioada de trecere de la starea de constienta la starea de
anestezie generala;
-depresia SNC, depresia ventilatiei, depresie cardiovasculara, relaxare musculara;
-protezarea caii respiratorii.
Faza de mentinere:
-asigurarea pronfunzimii adecvate a anesteziei prin
administrare de analgetic, relaxant muscular.
Faza de trezire:
-se intrerupe administrarea oricarui anestezic inhalator sau
intravenos;
-se antagonizeaza relaxantul muscular.
39

40

41

42

43

44

45

46

Tehnici de anestezie generala

anestezia balansata;
anestezia totala intravenoasa;
anestezie inhalatorie;
tehnici combinate de anestezie generala si
regionala:
-anestezie generala + anestezie peridurala.

47

Complicatiile anesteziei generale


Respiratorii

Hipoxemie, hipercapnie, laringospasm,


aspiratie, ARDS, atelectazia

bronhospasm,

Cardio-vasculare

Hipo/hiperTA, tahi/bradicardia, ischemia miocardica,


tulburari de ritm, hipovolemia, sdr de debit cardiac scazut

Sistem nervos

Convulsii, frison, encefalopatie postanoxica, pareze prin


compresiuni sau elongatii de n. periferici

Digestive

Varsaturi sau regurgitare, sughit

Renale

Oligo/anurie, retentie de urina, insuicienta renala prerenala

Metabolice

Hiper/hipoglicemia, hipertermia maligna

Hidro-electrolitice

Expandare de spatiu extracelular (edem interstitial),


hipo/hiperpotasemia, hipocalcemia

Acido-bazice

Acidoza metabolica hipercloremica, lactacidemica

Fluido-coagulant

Trombocitopenie, coagulopatie dilutionala, tromboza


venoasa profunda

Alergice

Eruptii cutanate, edem Quincke, bronhospasm, soc


anafilactic

Cutanate

Leziuni de decubit, arsuri accidentale

48

STRUCTURA CURSULUI

ANESTEZIA GENERAL
ANESTEZII REGIONALE
Tipuri
Indicaii
Contraindicaii
Fiziologie
Anestezice locale
Anestezia spinal (rahianestezia)
Anestezia peridural
Anestezia secven ial (combinat)
Anestezia caudal
Anestezia de plex sau nerv periferic

ASISTAREA ANESTEZIC MONITORIZAT


49

Anesteziile regionale

Subarahnoidiana
Peridurala
Secventiala
Caudala

50

Anesteziile regionale

Indicatii:
-zona poate fi anesteziata prin blocuri regionale;
-interventia chirurgicala nu influenteaza functiile
vitale;
-exista consimtamantul informat al pacientului;
Contraindicatii:
-refuzul pacientului;
-tulburari de coagulare manifeste sau tratament cu
anticoagulante;
-infectii sau hematom la locul de injectare;
-deficitul neurologic si lipsa de cooperare.
51

-anesteziile spinale:

analgezie
relaxare musculara
simpaticoliza in teritoriul distal
-simpaticoliza: hipotensiune arteriala, bradicardie,
retentie de urina;
-hipovolemia este o contraindicatie absoluta specifica
anesteziilor spinale;
-analgezia peridurala este standard pentru analgezia la
nastere;
-complicatii: sistemice (ascensionarea inadecvata sau
toxicitate sistemica), cefalee.
52

Principalele anestezice locale


Amide
Lidocaina

Esteri

Pilocaina

Procaina

Mepivacaina

Etidocaina

Tetracaina

Bupivacaina

Ropivacaina

Benzocaina

Utilitatile clinice ale anestezicelor locale


Anestezia/analgezia de conducere
Anestezia regionala intravenoasa
Bloc de nervi periferici sau plexuri
Anestezia prin infiltratie
Anestezia topica
Blocarea raspunsului la intubatia traheala
in anesteziile regionale se utilizeaza frecvent combinatia dintre anestezic local
cu adrenalina, opioid sau clonidina, ce creste durata si calitatea blocului
53

In anesteziile regionale obligatoriu:


Aparat de anestezie
Echipamente si materiale pentru instrumentarea caii aeriene
Sursa de oxigen
Monitorizare: ventilatia, oxigenarea, circulatia, TA, ECG.

54

Anestezia spinala (rahianestezia)

55

56

57

58

59

Anestezia peridurala

60

61

62

63

Anestezia secventiala
combinata spinala si peridurala

64

65

Anestezia caudala

66

67

Anestezia de plex sau de nervi periferici


Single-shot
Cateter

68

69

STRUCTURA CURSULUI

ANESTEZIA GENERAL
ANESTEZII REGIONALE
ASISTAREA ANESTEZIC MONITORIZAT

70

Anestezia locala
de contact
topica - tegumente, mucoase
prin infiltratie

71

72

Asistarea anestezica monitorizata


- administrarea intravenoasa de droguri cu efecte
anxiolitice, sedative, analgetice si amnestice fie
izolat, fie ca suplimentare a unei anestezii locale sau
regionale;
- indicata: manevre diagnostice sau terapeutice
neplacute, dureroase sau ca suplimentare in cazul
tehnicilor loco-regionale cu anestezie inadecvata;
- echipamentul de resuscitare trebuie sa fie la
indemana;
- complicatii: depresia respiratorie cu hipoventilatie
si pierderea protectiei cailor aeriene.

73

74