Sunteți pe pagina 1din 16

REGULI SI PRINCIPII UTILIZATE PENTRU

STABILIREA DIAGNOSTICULUI IN
ONCOLOGIE
INDICATII TERAPEUTICE IN ONCOLOGIE
Generalitati
Dg
totalitatea metodelor care urmaresc stabilirea certitudinii prezentei
bolii
stabilirea cit mai corecta a extensiei reale a bolii
precizarea elementelor morfopatologice si biologice cu valoare
prognostica si de orientare terapeutica carecteristice fiecarei localizari
tumorale
DG DE CERTITUDINE-EX CITOLOGIC SI HISTOLOGIC
Initierea tratamentului specific fiecarei localizari tum numai dupa
obtinerea dg de certitudine
Dg de malign bazat numai pe baza argumentelor clinice, radiologice,
endoscopice, tomografice, etc =dg de probabilitate admis numai in
anumite situatii (ex. imposibilitatea prelevarii suficiente de material pt
ex microscopic)

A)

ETAPELE DG

I) Etapa clinica=SUSPICIUNE/ORIENTARE DIAGN.


II) etapa investigatiilor paraclinice=SUSTINEREA DIAGN.
III) diagnosticul de certitudine=CONFIRMAREA MALIGNITATII
IV) EVALUAREA EXTENHSIEI REALE A BOLII
V) EVALUAREA STATUSULUI CLINICOBIOLOGIC AL
PACIENTULUI
NU ESTE OBLIGATORIE RESPECTAREA CRONOLOGIEI
1)ETAPA CLINICA=SUSPICIUNE/ORIENTARE A

DIAGN.DG DE SINDROM
I contact cu pacientul
semne de malignitate semne directe si indirecte
-cresc suspiciunea pt o anumita localizare tum.
-orienteaza investigatiile spre zonele susceptibile de a fi interesate

Semne directe
Expresia unei formatiuni tum care poate corespunde
tum primare evidenta, palpabila in stadii avansate
-localizari superficiale (gl. mamara, tegum, testicule,
parti moi)
adenopatia tum.-motivul principal de consultatie pt 60-70%
pacientii cu limfoame maligne (LCV,
mediastinale), cc. cap si git (LCV), cc mamar
(axilar) , cc pulmonare (SCV)
lipsa de sensibilitate , lipsa durerii la nivelul TP/adenopatiei in
fazele incipiente-linistire=incorect
Semne indirecte
mai frecv decit semnele directe
alarmante pt pacient prin persistenta si jena pe care o produc
scurgeri anormale cu aspect hemoragic, seros, puriform la nivelul
vaginului (femei in postmenop-cc endometru), rect (cc. colorectal), fose
nazale (cc RF), mamelon (cc mamar)
semne de compresiune -mediastinala-sdr de compres VCS (cc pulm)
-intracraniana-sdr de HIC (tu cerebrale)
-abdominala-tulburari de tranzit, polakiurie,
nicturie, icter mecanic
semne neurologice-paralizii, nevralgii, tulburari sfincteriene, dureri
de tip sciatic, paralizii faciale
sdr paraneoplazice-degete hipocratice-cc pulm.
flebite migratorii-cc pelvine
acanthosis nigrans-cc gastric, ORL
erythema gyratum repens-cc mamar, pulmonar
se generale nespecifice-scadere in greutate, febra, transpiratii prof,
prurit, anorexie
se biologice-VSHcrescut, anemie, trombocitopenie
Anamneza
factorii de risc (cresc probabilitatea unui cancer)
virsta, sex, antecedente familiale, antecedente personale fiziologice si
patologice, alimentatie , mod de viata (alcool, fumat), conditii
profesionale (coloranti-cc vezica urinara), conditii hormonale (cc col
uterin-deb precoce viata sexuala, parteneri multipli, nr > sarcini si la
virste tinere) , mediu inconjurator (ag fizici, chimici, biologici)

ex tusea la o persoana tinara sanatoasa nefumatoare sugereaza o afectiune virala


acuta respiratorie , iar tusea persistenta la un barbat virstnic de 60 ani cu istoric de
fumator de circa 40 ani poate sugera un cc pulm avansat
existenta unor stari precanceroase
conditii precc-stari clinice, histologice, sau biologice care au tendinta
crescuta de evolutie spre cc
xeroderma pigmentosum, polipoza rectocolica
familiala, disgenezia
lez precc=precursori tum dezv in urma actiunii unor fact cancerigeni
exo/endogeni
eritroplazii ale CADS, CDIS mamar,
rectocolita ulceroasa
grupe de risc
Barbat >50 ani, fumator, tusitor predispozitie spre cc pulm. dar
necesar aparitia de modificari de metaplazie pavimentoasa a
mucoasei bronsice pt aparitia cc pulm
femeie in postmenopauza cu antecedente de cicluri anovulatorii +
triada clinica (DZ, obezitate, HTA) predispozitie spre cc endometru
dar necesar aparitia de modificari de displazie endometriala pt
aparitia cc endometru
Examenul clinic (fizic)-f. important
concura la stabilirea dg pozitiv si stadial
presupune inspectia tegumentelor, palp reg gangl., inspectia cavitatii
orale, exam sini, testicule, TR, ex ginecologic.
precizeaza sediul si numarul leziunilor, dimensiunile, consistenta,
limitele si raporturile cu structurile vecine.
sustine dg la caz sdt I si acurateta creste in cazul lez avansate
localizari tu dg numai prin ex clinic:
ex ginecologic (cc col uterin)
ex ORL (cc amigdalian,
baza limba-asp. sugestiv: lez
burjonata, ulcerata ,
infiltrativa pers)
TR (cc prostata)
evidentierea unor elem suplimentare de suspiciune investigatii
suplimentare
disfonie ex ORL:paralizie coarda vocala datorita unei form
mediastinalenecesar CT torace +Bcv
tulb mictionale-TR: prostata dura , neregulatanecesar punctie biopsie

limitele ex clinic decelarea faze infraclinice


DIAGN. DE SINDROM
Imp.-situatii de urgenta = necesitatea stabilirii unui dg orientativ in
vederea initierii terapiei
1) Exemplu practic
Barbat>50 ani, fumator, se prezinta pt dispnee la eforturi<, hemoptizii
in ultimele 6 luni in cant mare, vechi tusitor cu modificarea caracterului
tusei in ultimele 2-3 sapt , scadere marcata in greutate in ultimele 6
luni/mai putin, formatiune LCV drp
Obiectiv:
Pacient casectic, palid, bloc adenopatic LCV drept
reducerea MV, amplitudinii respiratorii, diminuarea sonoritatii
pulmonare
DIAGN DE SINDROM
1) hemoptizii recente in cantitate mare
2) Insuficienta respiratorie
3) Sdr anemic sever
4) Sdr casectic/sdr de scadere ponderala
5) bloc adenopatic LCV drept
6) sdr bronsitic
2) Exemplu practic
Femeie > 60 ani se prezinta pt aparitia unui nodul la nivelul glandei
mamare stingi
Obiectiv
palparea form tu la nivelul gl. mamare stingi + adenopatie axilara
stinga
DIAGN. DE SINDROM
1) formatiune gl. mamara stinga
2) adenopatie axilara stinga

Greseli de dg (erori)-33% cauza medicala


subdiagnosticare (mai grave)
supradiagnosticare

II)

EXPLORARI PARACLINICE ELEMENTE DE


SUSTINERE A DG

Efectuate in ordinea importantei informatiilor aduse-cronologic


Numai investigatii specifice localizarii respective
Teste de laborator
Uzuale: HL- scad Hg=anemie, crest leucocite=infectie/leucemie
PFH, PFR toleranta pacientului de a metaboliza sau tolera
chimioterapia
(saruri platina-toxicitate renala-creatinina
antracicline-toxicitate cardiaca, hepatica-BR)
Specifice(marker tu)
CA15.3-cc mamar, ACE-cc colorectal, CA125-cc ovarian
PSA, fosfataza acida prostatica-cc prostata
Alfa fetoproteina si antigenul oncofetal pancreatic-hepatom si
cc pancreatic
Cc BP microcelular- sdr paraneoplazice cu secretia de h. ectopici:
ADH, ACTH, PTH
betaHCG-cc testicular, cc placentare
fosfataza acida serica, LDH, TA-metastaze hepatice
Metode imagistice
Radiologia
Rgrafie pulm-tu ce ocupa o parte din spatiul ce contine normal aer
opacitate cu caracter retractil
Rgrafie osoasa-tu determ distructie osoasa
Rgrafii cu s.c.-modificari de umplere sau evacuare in tu digestive
Urografia-modificari ale tractului urinar
Mamografia-cc mamar: opacitate cu aspect stelat
Ultrasonografia (ecografia)
diferentiere tu/adenopatie pe baza diferentelor de densitate dintre
acestea si tes normale
Tomografia computerizata
detectarea tum din zone inaccesibile: creier, maduva spinarii,
reg. retroperitoneala
ex cc pulm.-CT superior bronhoscopiei, Rgrafiei
necesar ex CT torace + abdomen superior (suprarenale)

Rezonanta magnetica nucleara


Explorari radioizotopice
decelarea TP (tiroida, pancreas, rinichi) zone hiper/hipofixante (zona
rece/lacunara in cc tiroidian)
metastaze osoase (scintigrafia super. Rgrafiei , dar poate da rez fals poz
in cazul infectiilor osoase benigne)
Tehnici endoscopice-descrierea macroscopica a leziunii si permite
prelevarea de material pt ex citologic/histologic
explorarea cai aeriene (nas, git, trahee, bronhii-bronhoscopie),
tub digestiv (gastro, colono, recto-scopii), vezica urinara (cistoscopie)
colposcopia-cc col uterin
laparascopia-explorarea peritoneului si a cavitatii abdominale
(laparascopie exploratorie-dg si stad cc ovarian)

III)

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE

CITOLOGIA EXFOLIATIVA
Studiul celulelor descuamate fiziologic din stratul superf al epiteliilor, si
acumularea lor in sucul gastric, urina, secretii bronsice, fund de sac
vaginal posterior
Metoda screening de dg precoce al cc dar si de diagnostic.
EXAMENUL CITOLOGIC
al lichidului pleural (cc pulm), ascita (cc ovarian), secretii mamelonare
(cc mamar)
citologie prin punctie aspirativa din tu solide sau ganglioni (cc mamar)
EXAMENUL HISTOLOGIC
Biopsie incizionala obtinerea fragm tu
Biopsie excizionala ablatia tu din tesutul sanatos (cc mamar, melanom
malign, sarcoame de tes moi)
minim invaziva si cu acurateta crescuta
singura metoda care ofera certitudinea malignitatii
ofera date cu imp prognostica si terapeutica (tip histologic, RH,
markeri biologici si imunologici, grd de malign, invazia limf., vasc.,
neuronala, activitate mitotica)

Exemplu practic
Cc mamar
CLI (lobi gl mamare), CDI (canale galactofere), sarcom (tesut
conjunctiv dintre ducte), melanom (melanocite de la nivelul ductelor),
limfomul gl mamare
DG PRECOCE
1) adresabilitatea pacientului catre medic la aparitia unor
simptome sau semne directe sau indirecte
2) medicul trebuie sa aiba in vedere si posibilitatea existentei unui
cancer activitatea sa fiind orientata spre depistarea cit mai
precoce a acestei afectiuni
3) localizarea tum si evolutia naturala a bolii care pot influenta diagn
mai ales in sensul descoperirii tardive a neoplaziei
Dg in cancer este guvernat de 2 mari principii:
certirudinea dg
precocitatea dg de certirudine

IV) EVALUAREA EXTENSIEI REALA A BOLII


Bazata pe 3 cai de extindere- locala
- ganglionara (limfatica)
- metastatica (hematogena)
a) EXTENSIA LOCALA (EXTENSIA ANATOMICA)
Stabilirea volumului tum + extensia la organele vecine
Cc esofagian extensia la arborele traheobronsic
Cc col uterin-extensia la parametre, vagin
Investigatii specifice fiecarei localizari

Ex clinic-indispensabil
Inspectia si palparea leziunii cc col uterin :
EV (vol tu),TV (ext. la vagin)
TR ((infiltrarea parametriala)
-cc prostata-TR: extensia locala
Descrierea cu max precizie a fiecarei leziuni, cu precizarea
localizarii anatomice, dimensiuni, contur, consistenta, aspect
macroscopic, relatia cu structurile invecinate, mobilitateschema anatomica a leziunii
Ex. Paraclinice
IMAGISTICE:
Radiografii simple-cc mamar (mamografie), tu osoase, cc pulm.
Radiografii cu substanta de contrast-cc colon (tranzit baritat), cc col
uterin (urografie iv)
CT si RMN-tu cerebrale, tu parti moi, rinichi, pancreas
Ecografie-cc prostata, hepatic, ovar
Scintigrafie-cerebrala (tumora, metastaze cerebrale)
-osoasa (tumora, metastaze osoase)
-tiroidiana (tum tiroidiana)
ENDOSCOPICE
Avantaj-vizualizare directa a leziunilor+posibilitatea biopsiei
Toate tu ORL, aparat digestiv (esofag, stomac, colon, rect)
Aparat respirator(fibroscopia bronsica)
Tu ginecologice (colposcopie, histeroscopie)
Tu urologice (cistoscopie)
b) BILANTUL EXTENSIEI GANGLIONARE
Efectuat sistematic
Ariile ganglionare explorate difera in functie de TP
Ex clinic
palparea regiunilor ganglionare superficiale: cervicale, axilare,
inghinale, supraclaviculare
palparea gangl. LA voluminosi -cc col uterin ,
limfoame, tu testiculare
TR-palp. adenopatiilor pelvine iliace, hipogastrice
cc col uterin, cc. prostata
descrierea exacta a numarului, localizarii, dimensiunii,
mobilitatii-schema anatomica a adenopatiilor
Ex paraclinice: imagistice

Radiografie standard-vizualizarea ggl mediastinali , hilari pulmonari


Ecografia-ggl LA, adenopatii iliace, ggl hil hepatic
CT-ggl mediastinali , ggl abdominali
Chirurgia
In absenta ggl palpabili chirurgia de principiu explor extens. ggl
-chirurgia ggl asociata chirurgiei de excizie a TP
-chirurgia ggl izolata de principiu (limfadenect axilara in cc mamar)
c) BILANTUL EXTENSIEI METASTATICE

Ex clinic rar evidentiaza metastaze cu ocazia bilantului initial


(hepatomegalie, metastaze cutanate)
Ex paraclinice selectionate in functie de
organul explorat
fiabilitate (sensibilitate, specificitate)
metastaze pulmonare Rgrafie toracica examinare de baza
-CT torace-mai sensibil
-punctia sub control scopic-confirmare HP
metastaze hepatice-ex de baza: ecografie abdominala, GGT, FA, TA
-CT-permite o mai buna vizualizare a topografiei
leziunilor
-scintigrafie-val limitata fata de celelalte exam
-confirmare HP-punctie sub ecografie,laparascopie
Metastaze cerebrale-scintigrafie cerebrala-cel mai des utilizata
CT-cea mai sensibila
EEG-pozitiva in peste 2/3 din metast cerebrale
Punctie lombara + ex citologic al LCR
(dg meningitei carcinomatoase in LNH)
MARKERI BIOLOGICI TUMORALI
Bilantul extensiei locale
metastatice (val>>>)
Reflecta prezenta masei tum sau extensia importanta locala,
regionala, sau metastatica
Indicatii ideal in dg precoce al cc
-fact de progn (reflecta vol tu)
-evalurea eficacitatii tratam.

-monitorizare postterapeutica
nu exista niciun marker cu specificitate sau sensibilitate care sa
determine cu siguranta dg precoce al unui cc sau resute
Valoarea markerilor tum trebuie apreciata in functie de
tehnica de dozare
sensibilitate, specificitate
evolutia in timp (dozare la diferite intervale
FORMULARE DIAGN DUPA STABILIREA EXTENSIEI
REALE
(localggl regionaliggl la distantametast la distanta)
Ex neoplasm bronhopulmonar lob superior sting (cc epidermoid)
TxN3Mx std IIIB
N- se poate stabilii N3=ggl SCV stg
T-nu exista suficiente examinari pt aprecierea extensiei reale a tum
se ia in considerare stadiul cel mai mic

V) EVALUAREA STATUSULUICLINICOBIOLOGIC
AL PACIENTULUI
APRECIEREA DIAGNOSTICULUI DE EVOLUTIVITATE SAU
AGRESIVITATE A BOLII
Valoare prognostica
Comportament diferit al tumorilor cu extindere anatomica identica
potential biologic evolutiv (ritm de crestere) diferit
Bazata pe: anamneza (cresterea in dimensiuni a unei tu palpabile)
ex clinic (semne inflamatorii nespecifice-mastita
carcinomatoasa)
date obiective (masuratori directe sau imagistice a unei
tu palpabile)
ex de laborator (val initiale si evolutia lor)
REACTIVITATEA BOLNAVULUI
Rol in determinarea prognosticului
conduitei terapeutice-curative/paliative
Bazat pe : curba ponderala
Indice de performanta:

0
scala Zubrod 1: <5% G, astenie usoara, lucru usor
2: 5-10%G , astenie moderata, mers pe jos
moderat igiena personala usor, lucru moderat
3: >10%G, astenie severa, mers pe jos
sever, igiena personala moderat-sever, lucru
sever
scala Karnofsky: 100%, 90%.......0=deces
IP=uneori mai important decit stad bolii/tipul histologic (cc pulm) in
stabilirea indicatiei terapeutice
prezenta sau absenta altor comorbiditati
explorarea functiilor respiratorii, renale, hepatice in vederea
stabilirii conduitei terapeutice

STADIALIZAREA
Stabilirea extinderii anatomice cu includerea bolnavului intr-un grup
pt care tratamentul si prognosticul sint similare
Obiective:
stabilirea conduitei terapeutice
valoare prognostica
limbaj comun pt evaluarea rezultatelor terapeutice
dezvoltarea cercetarii prin comparea rezultatelor diferitelor trialuri
clinice , precum si a eficacitatii diferitelor metode terapeutice
metode de stadializare
clinica-neinvaziva
-bazata pe minimum de investigatii clinice si paraclinice
obligatorii specifice localizarii respective
-indicat in localizari accesibile-cap, git, sin
Chirurgicala-bazata pe informatii obtinute prin proceduri
chirurgicale
-indicat in localizari inaccesibile-ovar, stomac, colon
Ex HP corect si complect tip histol
-fact progn.
-grd de malign >std
(G3-sarcoame)
Sistemul de stadializare anatomica TNM
Categoria T (TP)-dimensiune (cm), extindere in supraf., prof.
invaziei, nr struct invecinate afectate

Categoria N (extinderea ggl)- dimensiuni (cm), numar, consistenta,


mobilitate, topografie, distributie
(ipsilateral, contralateral, bilateral)
Categoria M ((extensia la distanta)
prezenta sau absenta, localizare, numar
Reguli generale de stadializare
1) toate cazurile trebuie conf histopatologic
2) categoriile T,N,M odata stabilite nu se mai modifica indiferent de
evolutia ulterioara a afectiunii
3) in evaluarea clinica a pacientului se folosesc informatii diferite pt
determinarea corecta a fiecarui stadiu al clasificarii , pt fiecare
localizare primara
4) pt toate localizarile ex minim necesare pt evaluarea categoriilor
T,N,M sint bine stabilite si sint obligatorii
5) dupa definirea categoriilor T,N,M acestea pot fi grupate pe stadii
clinice cu acelasi prognostic si aceiasi indicatie terapeutica
6) clasificarea TNM prezinta o importanta deeosebita pentru
scopurile raportarii si evaluarii afectiunii maligne
7)daca exista o indoiala asupra categoriei corecte TNM trebuie
aleasa categoria si implicit si stadiul cel mai putin avansat pt a nu
falsifica rezultatele terapiei
8)folosirea unui factor de certitudine C este optionala
9)statusul de performanta al gazdei se codifica cu litera H (host)
10)clasificarea postoperatorie si histologica pTNM completeaza
categoria clinica TNM si se refera la cazurile la care a fost
posibila interventia chirurgicala cu intentie de radicalitate
11) categoriile T:x=nu poate fi evaluata
O= nu se evidentiaza TP
Is=cc in situ
1,2,3,4cresterea progresiva in vol., extensia in
suprafata, invazia in prof.
12) categoriile Nx=ggl regionali nu pot fi evaluati clinic
O=nu se constata invazie ggl
1,2,3,4=modificari ggl=reflectate in numar,
dimensiune, consistenta, invazie capsulara,
fixare la tes/struct anat din jurul ggl multipli
ipsi/contra/bilaterali

13) categoriile M x=nu au fost evaluate


0=fara meta la distanta
1=prez meta la dist cu specificarea localizarii

Prin consens in majoritatea localizarilor


Stadiul o=carcinom in situ
I=tu de volum mic, fara adenopatii sau metastaze
II=tu cu extensie locala + ggl minima
III=tu cu extensie locala + ggl importanta
IV=metastaza
subdivizare a stadiilor-pt unele localizari evidentierea
diferentelor de progn in cadrul aceleiasi grupari stadiale
ex. Cc col uterin : stad I-IV subdivizate in A si B
ameliorare continua a sistemelor de stadializare
-identificarea de noi fact de progn.
-individualizarea tratamentelor
EXEMPLU PRACTIC diagnostic complet
Neoplasm bronhopulmonar lob superior sting (cc. epidermoid)
T4N3M0 std IIIB
Neoplasm al glandei mamare stingi CSE (ex citologic+) T2N1M0 std
IIB tratat chimioterapic neoadjuvant (4FEC)-RP, operat radical
MRMM (CDI), pT2N1M0 std IIB tratat chimioterapic adjuvant
(4FEC), iradiat extern, in curs de hormonoterapie adjuvanta
Incorect pT2N0M0 std IIA
Diagn de localizare anatomica (de organ-BP)
de sublocalizare in cadrul organului (lob super)
anatomopatologic (ex citologic +RHP:CDI)
de evolutivitate

INDICATII TERAPEUTICE
CURATIVE=VINDECARE 100% (CIS)
CU INTENTIE DE CURATIVITATE=VINDECARE 99%
1) TUM LOCALIZATE
a)
Dimensiuni mici T1,2- CH/RT
histologie, localizare, sechele postterapeutice
CH: tu limitate accesibile cu posibilitatea obtinerii MR
(cc cutanate, melamoame maligne, SPM)
RTE: ac indicatii ca CH (cc vezica, prostata)
b)
Dimensiuni mici/medii - CH+RTE
CH necesar sa inlature centrul tu (hipoxie =radiorezistenta)
AV: ameliorarea CL
mentinerea configuratiei anatomice si functionale cu evitarea CH
mutilante-cc mamar-sector+LA+ RTE
-cc rectal- coborirea lim de rezectie (cel tu mai sus
situate sint distruse prin RTE)
- SPM
2) TUM LOCALIZATE DAR CU FACT. DE RISC pt RL/MD
CH
-postoperator (RHP) + ex biochimice si imunologice-decelarea
FR=orientarea trat adjuvant RTE/chimiterapie/ HT in functie de riscul
resutei si rasp la trat
3) TUM AVANSATE LOCOREGIONAL- SCADERE VOL TU
4 c. CHIMIOTERAPIE NEOADJUVANTA :
RP urmata de CH + trat ADJUV.
BS/BEV-chimioterapie de linia II
RT-CT : 40-50 Gy: RP urmata la 4-6 sapt de CH
BS/BEV-RT-CT exclusiva
Bazele clinice ale trat multidisciplinar
-cresterea control local imp. pt vindecare/chiar in lipsa vindecarii pt

efectul paliativ=ameliorarea calitatii vietii


-scaderea riscului de metastazare-impune chimioterapia neo/
adjuv/concomitenta pt eradicarea
micrometastazelor
-impune RTE pt distrugerea sanctuare
farmacologice: irad profilactica pe
cutia craniana in cc BP microcelular
-conservarea functionalitatii si a integritatii anatomice a organului cu
evitarea CH mutilante
Bazele biologice ale trat multidisciplinar
Modificarea curbei de supravietuire celulara
Cooperare
spatiala RTE: tt LR+sanctuare farmacologice
-chimioterapia:eradicarea metast + tt LR
temporala- RTE-scad vol tu crest aport sangvin=crest eficacitatii CT
-chimioterapia- crest aport oxigen=Rsensibilitate
Toxicitate selectiva
pe celulele hipoxice (f cc Rrezistente S, G1-cisplatin, TXT, camptotecan)
in functie de fazele ciclului celular: Rsensibile=G2, M Rrezist=S,G1
Cresterea apoptozei pe cai complementare cu cresterea mortii celulare
4)TUM GENERALIZATE
a) afectiuni hematologice maligne-RT-CT secventiala
de electie chimioterapia (RT=vol > cu imposibilitatea patrunderii
suficiente a CT)
b)tum solide metastatice
-meta prezente la dg TP=[prog. cel mai nefavorabil]
chimiosensibile: cc RF, testicular, coriocc
HT in tu hormonosensibile: sin, prostata, endometru
-meta dupa dg TP-progn. in functie de controlul TP +ILB
meta concomitent cu TP=lipsa rasp la trat-chimioterapie de l. II
meta unica dupa ILB> =CH+RTE+CT (progn favorabil-meta
pulm, cerebrale, hepatice)
-meta cu punct de plecare neprecizat
depistarea punct de plecare dupa un minim de investigatii
-cc Hdependente: sin, prostata, endometru
Formele asimptomatice-temporizarea tratament
Formele simptomatice-tratamente paliative