Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Manual de Chirurgie Pentru Studenti V2
Manual de Chirurgie Pentru Studenti V2
MANUAL DE CHIRURGIE
PENTRU STUDENI
VOLUMUL II
ISBN: 978-973-708-377-7
ISBN: 978-973-708-422-4
VOLUMUL II
sub redacia
Eugen Brtucu
_____________________________________________________________________
MANUAL DE CHIRURGIE
PENTRU STUDENI
VOLUMUL 2
Cuprins
Cap. 12. Patologia chirurgical a intestinului subire - C. avlovschi, S. Grdinaru, R. Borcea ......479
- Boala Crohn a intestinului
- Boala diverticular
- Tuberculoza intestinal
- Invaginaia intestinal
- Volvulusul intestinal
- Ischemia cronic mezenteric
- Enterita radic
- Tumorile intestinului subire
Cap. 13. Patologia apendicelui cecal Tr. Ptracu.........................................................................523
Cap. 14. Patologia chirurgical a colonului Fl. Popa ...................................................................537
- Boala diverticular a colonului - Fl. Popa, Cristina Pucu, C. Iorga, Radu Petru
- Bolile inflamatorii ale colonului - Fl. Popa, Cristina Pucu, C. Iorga, Radu Petru
- Rectocolita ulcero-hemoragic - Fl. Popa, Cristina Pucu, C. Iorga, Radu Petru
- Cancerul de colon - Fl. Popa, V. Strmbu
Cap. 15. Patologia chirurgical a rectului - Tr. Ptracu, H. Doran ...............................................569
- Tumori benigne
- Tumori maligne
Cap. 16. Patologie ano-perineal - Tr. Burco ..................................................................................589
- Boala hemoroidal - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu
- Fisura anal - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu
- Leziuni ano-perianale inflamatorii - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu
- Rectitele - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu
- Leziuni ano-perianale n boli dermatologice - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu
- Supuraii ano-perianale - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu
- Fistule perianale - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu
- Tumori benigne - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu
- Tumori maligne - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu
Cap. 17. Patologia chirurgical a ficatului I. Popescu ..................................................................607
- Abcesele hepatice B. Dorobanu, I. Popescu
- Chistul hidatic hepatic Mirela P. Srbu-Boei, I.. Popescu
- Tumori maligne primare - Mirela P. Srbu-Boei, I.. Popescu
- Tumori secundare hepatice S. Alexandrescu, I. Popescu
Cap. 18. Patologia chirurgical a cilor biliare R. Palade............................................................641
- Litiaza biliar
- Colecistopatii cronice nelitiaziace
- Neoplasmul veziculei biliare
- Icterul mecanic:
Litiaza cii biliare principale
Ictere mecanice neoplazice
Cap. 19. Patologia chirurgical a pancreasului S. Gavrilescu, V. Grigorian ...............................675
- Pancreatita acut
- Pancreatita cronic
- Chisturi i pseudochisturi pancreatice
- Tumorile pancreatice
- Tumorile pancreasului endocrin
PATOLOGIA CHIRURGICAL A
INTESTINULUI SUBIRE
C. avlovschi
INTESTINUL SUBIRE
COSTEL SAVLOVSCHI profesor universitar
SEBASTIAN GRADINARU asistent universitar
RAZVAN BORCAN preparator universitar
481
482
- Manual de chirurgie pentru studeni Aspectele radiologice tipice sunt reprezentate de piatra de pavaj, semnul franghiei
(segmentul ileal afectat apare stenozat si rigid cu aspect de franghie scamosata), ulcere fisurare si
fistule. Aparitia unor modificari la pasajul baritat standard impune explorari complementare.
Entereoclisma se asociaza cu examinarea in dublu contrast a intestinului subtire. Irigografia poate
pune in evidenta incompetenta si rigiditatea valvulei Bauhin. Ileocolonoscopia si ileoscopia orala pot
oferi date de acuratete diagnostica pemitand si efectuarea biopsiei.Leococitele marcate cu TC99 sau
IN 111 ofera date utile privind evolutia si extensia BC.
Diagnosticul diferential
Colita ulceroasa (tabelul 1);
Tuberculoza ileocecala: testul la tuberculina, evidentierea tuberculilor si a necrozei
cazeoase orienteaza diagnosticul;
Sindromul JOHNE (paratuberculoza) este o zoonoza ce poate fi transmisa si la om;
Limfomul: biopsia prin laparotomie sau punctie ghidata stabileste diagnosticul;
Ileitele acute distale: evidentierea popularii cu H. pylori poate transa diagnosticul;
Endometrioza: poate mima BC prin apritia stricturilor;
Tumorile carcinoide ileale: rezistenta la tratament si markerii urinari pot orienta
diagnosticul.
Tabelul 1
Boala Crohn
Colita ulceroasa
Clinic
y
Diaree
y
Rectoragii
y
Dureri abdominale
y
Mase abdominale palpabile
y
Fistule
y
Stricturi
Histopatologie
y
Localizare segmentara a
inflamatiei
y
Fibroza
y
Fisuri, Fistule
y
Grasime
mezenterica,
afectare ganglionara
y
Granuloame
+
+/++
++
++
++
++
++
+
0
+/+/
++
++
++
++
+/+/0
++
483
- sub redacia Eugen Brtucu 3. Hemoragia - este de regula oculta determinand un sindrom anemic secundar.
4. Uropatia obstructiva apare in cazul unei fibroze postoperatorii sau prin
compresiunea externa a ureterului de catre o colectie de vecinatate.
5. Malignizarea
Tratamentul Bolii Crohn
1. Tratamentul medical:
A. Alimentatia:
a) enterala are la baza regimul hipercaloric si hiperproteic; tratament
medicamentos care are doua aspecte: simptomatic si patogenic
b) parenterala in varianta sa de nutritie parenterala totala (NPT) nu
trebuie aplicata primar decat in situatii nutritionale extreme si ca
pregatire pentru chirurgia programata.
B. Tratamentul medicamentos:
a) Patogenic:
- Sulfasalazina
- Acid 5- aminosalicilic
- Imunosupresoare:
o Steroizii pot fi utilizati sistemic sau topic avand efect de
stimulare a absorbtiei principiilor nutritive
o Azatioprina poate fi utila atunci cand doza de steroizi
este in crestere sau in conditii de risc mare chirurgical
o Ciclosporina poate fi utilizata in formele refractare.
- Antibiotice:
o Metronidazolul izolat sau asociat cu ciprofloxacina este
bine tolerat favorizand remisia.
b) Simptomatic:
- Tratamentul anemiei: preparate de Fe, acid folic, vitamine din
grupul B si oligoelemente;
- Tratamentul diareic: colestiramina, loperamid, metamucil.
C. Tratamentul chirurgical
1. Indicatii operatorii:
- ocluzia partiala sau completa
- prezenta abceselor intraabdominale sau a peritonitei
- lipsa de raspuns la tratamentul medical, asociata cu agravarea
simptomatologiei
- existenta fistulelor interne si externe
- prezenta tulburarilor de crestere la copii
2. Tehnici operatorii
a) Clasice: derivatie digestiva ileocolica, ileostomie, rezectie segmentara
si stricturoplastie;
b) Miniinvazive: drenajul percutan, ghidat ecografic sau tomografic al
colectiilor si enterectomii laparoscopice.
484
y
y
y
y
y
y
y
485
486
487
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
488
3. TUBERCULOZA INTESTINALA
Definitie
Tuberculoza intestinala este o forma de tuberculoza primara sau secundara ce afecteaza in
principal portiunea terminala a intestinului subtire.
Epidemiologie
y
y
y
Etiopatogenie
1. Forma primara produsa de Mycobacterium bovis din laptele ingerat nefiert.
2. Forma secundara produsa de Mycobacterium tuberculusis din inghitirea sputei.
Fiziopatologie
Bacilul se localizeaza cu predilectie la nivelul ileonului terminal si regiunii ileocecale, in
glandele mucoase, de unde penetreaza in submucoasa, ducand la formarea de granuloame, ulceratii si
ingrosari ale peretelui intestinal. Se asociaza leziuni cazeoase ale ganglionilor mezenterici. Prin
cicatrizarea ulceratiilor apare fibroza care conduce la stenoze intestinale. In functie de gradul de
afectare a ganglionilor limfatici pot sa apara sindroame de malabsorbtie.
Anatomie patologica
Macroscopic
y Ulceratii mucoase friabile;
y Stricturi intestinale;
y Limfadenopatie mezenterica granulomatoasa cazeiforma;
y Perete intestinal ingrosat;
y Tuberculoame pe seroasa intestinului afectat.
Microscopic
y Edem, infiltrat celular limfocitar, hiperplazie limfatica si ulterior fibroza la nivelul
submucoasei intestinale;
y Cazeificari ale granuloamelor de la nivelul placilor Peyer;
y Granulomul tuberculos contine celule gigante Langhans si celule mononucleare;
y Leziunile ganglionilor mezenterici regionali sunt reprezentate de necroza cazeoasa
si calcificari;
y Granuloamele intestinale si mezenterice pot sa conflueze determinand o masa
pseudotumorala tuberculoasa.
Prezentare clinica
Simptome digestive: durere abdominala intermitenta sau colicativa, greturi,
varsaturi, diaree si chiar colica de tip apendicular;
Sindromul de impregnare bacilara: febra sau subfebra, transpiratii nocturne,
scadere ponderala si anorexie;
Sindrom subocluziv: tranzit intestinal incetinit datorita stenozelor tuberculoase;
Formatiune tumorala abdominala: palpabila la examenul clinic.
489
490
491
4. INVAGINATIA INTESTINALA
Definitie
Invaginatia este reprezentata de telescoparea unui segment de intestin subtire in interiorul
segmentului de tub digestiv situat in vecinatatea distala imediata fata de primul. Este important de
deosebit invaginatia idiopatica de cea secundara unei conditii patologice favorizante (polip, diverticul
Meckel, mica duplicatie intestinala).
Epidemiologie
y
y
Este una dintre cele mai frecvente forme de ocluzie intestinala la copii, dar se poate
produce si la adulti daca exista conditii de statica si peristaltica favorizante;
Pentru forma idiopatica, sex ratio este 2:1 in favoarea sexului masculin, varful de
incidenta este intre varstele de 3 luni si 9 luni, trei sferturi din cazuri survenind in
primii 2 ani de viata.
Etiologie
La adulti, invaginatia apare ca si complicatie a unei patologii:
Organice polipi, diverticul Meckel, tumori intestinale, tuberculoza intestinala;
Functionale infectii, intoxicatii, adenopatie mezenterica.
Fiziopatologie
Odata cu telescoparea segmentului invaginat in interiorul acestuia este tractionat si
mezenterul aferent sau corespunzator segmentului invaginat. Astfel, intr-o prima faza apare colabarea
circulatiei venoase la nivelul mezenterului adiacent segmentului invaginat (comprimat intre cele doua
segmente), urmata de edematierea acestora in interiorul segmentului invaginant. Consecinta este
cresterea presiunii in interiorul acestui cilindru extern, fapt care duce atat la blocarea completa a
lumenului intestinal cat si la strangularea circulatiei arteriale mezenterice corespunzatoare segmentului
invaginat. In acest fel se definesc cele doua mecanisme fiziopatologice (ocluziv si vascular)
raspunzatoare de evolutia grava spre perforatie si peritonita hiperseptica aparuta pe fondul ocluziei
intestinale si a infarctului enteromezenteric de la nivelul segmentului invaginat. Fara un tratament
precoce si eficient evolutia este de obicei rapida prin instalarea socului septic.
Anatomie patologica
Complexul de invaginatie este format in majoritatea cazurilor din trei cilindri intestinali.
Cilindrul intern si cel mijlociu reprezinta segmentul invaginat pliat in jumatate si care contine de
obicei formatiunea tumorala ce a determinat invaginatia, localizata la nivelul extremitatii interne
numita cap sau apex. Cilindrul extern sau teaca invaginatiei este reprezentat de segmentul invaginant,
in care se produce telescoparea. Apexul este intotdeauna la mijlocul segmentului invaginat, in timp ce
limita de telescopare (gatul invaginatiei) este variabila in functie de marimea complexului de
invaginatie.
Clasificare
1. Clasificare morfologica:
a) Simpla cu 3 cilindri;
b) Complexa cu 5-7 cilindri (intotdeauna numar impar)
2. Clasificare in functie de localizare:
a) Ileo-cecale;
b) Ileo-colice;
492
2.
493
494
Bailey KA, Wales PW, Gerstle JT. Laparoscopic versus open reduction of intussusception
in
children:
a
single-institution
comparative
experience. J
Pediatr
Surg. May 2007;42(5):845-8.
Doody DP. Intussusception. In: Oldham KT, Colombani PM, Foglia RP, eds. Surgery of
Infants and Children: Scientific Principles and Practice. Lippincott-Raven; 1997:1241-8.
Nica C. Urgente chirurgicale vol.2, Ed. Mirton Timisoara 1999:135-137.
Pricu A., Palade R. Chirurgie vol.2, Ed. Didactic i Pedagogic R.A.,1994.
5. VOLVULUSUL INTESTINAL
Definitie
Volvulusul reprezinta o rotatie axiala a unei portiuni de intestin in jurul axului vascular
mezenteric mai mare de 360o (de obicei in sens orar). Cand rotatia este completa, intestinul formeaza o
bucla inchisa ce are drept consecinte ischemia secundara intreruperii fluxului sangvin.
Etiologie
y Bride congenitale sau dobandite (postinflamator sau postoperator);
y Tumori intestinale voluminoase;
y Blocuri aderentiale intestinale;
y Consumul mare de fibre vegetale;
y Ileus biliar.
Clasificare patogenica
1. Volvulusul primar:
y mai frecvent la copii datorat malrotarii congenitale a intestinului sau
insirarii necorespunzatoare a mezenterului.
y mai rar la adulti datorat unei schimbari rapide de statica si peristaltica
intestinala (ex. postoperator si postpartum).
2. Volvulusul secundar:
y mult mai frecvent la adulti reprezinta rotatia unui segment intestinal
datorita unui obstacol intraluminal sau extraluminal care modifica statica si
peristaltica intestinala; volvulusul pe brida reprezinta varianta cea mai
frecvent intalnita.
Anatomie patologica
edem al intestinului si mezenterului volvulat;
transudat hemoragic intra- si extra-luminal.
vase mezenterice trombozate;
in final necroza de perete intestinal;
perforatia apare de obicei la nivelul inelului de torsiune, dar poate fi si diastatica.
Prezentare clinica
Simptomatologia este similara oricarei alte ocluzii a intestinului subtire si cuprinde varsaturi
fecaloide ce duc la deshidratare rapida, distensie abdominala si colici de lupta dar pot fi si diferente
fata de tabloul clinic al unei ocluzii obisnuite:
y debutul poate fi cu durere violenta caracteristica afecterii ischemice intestinale;
y alterarea rapida a starii generale cu instalarea socului;
y meteorismul abdominal este de obicei localizat, asimetric, dureros si imobil
(semnullui Wahl).
Diagnostic
Examenul clinic asociat cu datele radiologice sugestive pentru ocluzie intestinala (nivele
hidroaerice) sau perforatie intestinala (pneumoperitoneu) sunt de obicei suficiente pentru stabilirea
indicatiei chirurgicale. Sugestive pentru etiologia ocluziei sunt imaginile radiologice ale ansei
volvulate cu aspect de tuburi de orga sau U intors
495
RECOMANDARI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
496
Clark LA, Oldham KT. Malrotation. In: Ashcraft KW, Murphy JP, eds. Pediatric
Surgery. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders and Co; 2000:425-34.
Nica C. Urgente chirurgicale vol.2, Ed. Mirton Timisoara 1999:135-137.
Pricu A., Palade R. CHIRURGIE vol.2, Ed. Didactic i Pedagogic R.A.,1994.
497
IAMT
- Ateroscleroza
- Emboli
cardiaci: IMA, - ICC severa,
IMA
SM, FA,
- Arterite
endocardita
- Trombembolie- Anevrismul
Ao.
ateromatoasa
- Disectia Ao.
aortica
- Cateterizarea - Socul
endotoxinic
arteriala
(CID)
- Displazia
fibromusculara
IAMNO
TVM
- Hipercoagulabilitate:
- Hipovolemia
deficit de prot. C / S,
- Vasopresoare
deficit de AT III,
(cocaina, digitala,
siclemia, trombocitoza,
vasopresina,
disfibrinogenemia,
diuretice,
mutatii ale fact.V Leiden,
ergotamina)
policitemia vera,
- Socul septic
contraceptivele orale,
- ICC severa, IAo
- Chirurgie cardiaca sarcina;
- Infectii (apendicite,
sau abdominala
diverticulite, abcese
peritoneale) p flebite /
pileflebite;
- Tumori p compresiune /
hipercoagulabilitate;
Ciroza p HTP p
congestie venoasa;
- Traumatisme venoase
(accidente, chirurgie);
- Pancreatita.
IAMEV
- Strangulare
- Volvulus
- Invaginare
- Compresie
tumorala
Boala arteriala poate fi impartita in IAM nonocluziva si ocluziva. IAM ocluziva include atat
IAM arterial-embolica cat si IAM arterial-trombotica. Ocazional traumatismele penetrante pot cauza
izolat disectie de mezenterica superioara si pot produce astfel infarct intestinal.
IAME. Ocluzia vasculara este brusca astfel incat pacientul nu dezvolta cresterea
compensatorie a fluxului colateral. Ca urmare, ei dezvolta ischemie mai importanta decat pacientii cu
IAM trombotica. Artera mezenterica superioara este vasul visceral cel mai susceptibil la embolizare
datorita unghiului foarte mic de emergenta din aorta si fluxului crescut. Cel mai des embolii sunt
blocati la 6-8 cm dupa originea arterei la o ingustare apropiata de emergenta arterei colice medii. O
forma speciala de IAM poate rezulta dintr-o embolie sistemica gazoasa la cei cu sindrom de
decompresie sustinuta.
IAMT. Simptomele nu se dezvolta pana cand 2-3 artere sunt stenozate sau complet
obstruate. Inrautatirea progresiva a stenozei aterosclerotice inainte de ocluzia arteriala permite sau
asigura timp pentru dezvoltarea circulatiei colaterale suplimentare. Majoritatea pacientilor cu IAM
trombotica au boala aterosclerotica la alte niveluri, precum boala coronariana, AVC sau boala arteriala
periferica. Tromboza de obicei are loc la originea arterei mezenterice superioare, determinand infarct
intins. Acesti pacienti se prezinta frecvent cu istoric de ischemie mezenterica cronica sub forma
anginei intestinale inainte de evenimentul acut. In bolile inflamatorii vasculare vasele mici sunt
afectate.
IAMNO este precipitata de o scadere severa in perfuzia mezenterica cu spasm arterial
secundar determinat de cauze ca: insuficienta cardiaca , soc septic, hipovolemie sau folosirea
vasopresoarelor la pacientii critici.
TVM. Infarctizarea din TVM este rareori izolata atat timp cat fluxul colateral din arcadele
periferice sau vasa recta nu este de asemenea compromis. Sechestrarea lichidiana si edemul de perete
intestinal sunt mai pronuntate decat in ocluzia arteriala. Colonul este de obicei crutat datorita unei
bune circulatii colaterale. Forma cronica de TVM se poate manifesta ca sangerare din varice
esofagiene.
498
Fluxul arterial
qFluxul venos
Hipoxie
Lez.cel.
Nervoase
Lez.cel.
Endoteliale
Transmigratie
bacteriana
Spasm
arterial
Pareza
intestinala
Lez.cel.
Epiteliale
Hemoragii
Sepsis
qo
Tromboze
Ocluzie
dinamica
Ocluzie
dinamica
Staza venoasa
Permeabilitate
vasculara o
Exudat
serohematic
peritoneal
Edem
enteral si
mezenteric
Hipovolemie
+
opresiunii
intra-abd.
Necroza intestinala
Perforatie
499
- sub redacia Eugen Brtucu greutate, teama de mancare , satietate precoce si tulburari de tranzit intestinal pot fi asociate. Acesti
pacienti au o evolutie graduala a ocluziei arteriale si un aport colateral mai bun. Viabilitatea
intestinului este mai bine pastrata frecvent ducand la o prezentare mai putin severa decat a IAM
embolica. Simptomele tind sa fie mai putin intense cu o instalare progresiva. Asa cum se poate astepta,
acesti pacienti au tipic un istoric de boala aterosclerotica cu alta localizare, precum cea coronariana,
cerebrala, arteriala periferica (in special boala ocluziva aortoiliaca), sau istoric de procedee
reconstructive aortice.
IAM nonocluziva apare frecvent la pacientii mai varstnici. Acesti pacienti sunt frecvent
internati intr-un serviciu de terapie intensiva cu SDRA sau hipotensiune severa asociata socului
cardiogen sau septic sau sub medicatie vasopresoare. Simptomele apar tipic in cateva zile si pacientul
poate sa aiba un prodrom de stare de rau si disconfort abdominal vag. Ulterior, pacientii acuza
cresterea intensitatii durerii asociata cu voma. Ei pot deveni hipotensivi sau tahicardici si pot prezenta
scaun sanghinolent.
TVM este des intalnita la pacientii mai tineri. Frecvent simptomele sunt mai putin
dramatice. Dignosticul poate fi dificil deoarece simptomele pot sa fie prezente de mai multe
saptamani ( 27% au simptome mai vechi de 30 de zile). Simptome tipice ale IAM pot sa existe, dar se
instaleaza progresiv. Forma cronica poate sa se manifeste ca sangerare din varice esofagiene. Multi
pacienti asociaza unul sau mai multi factori de risc pentru hipercoagulabilitate: consumul de ACO,
tromboza venoasa profunda, afectare hepatica, tumori, sau chirurgie porto-cava.
Examenul fizic
In ciuda diferitelor etiologii, datele clinice gasite la examenul fizic al pacientilor cu IAM
sunt similare. Principala diferenta este intre prezentarea rapida sau tardiva. La debutul bolii, in absenta
peritonitei, semnele fizice sunt putine si nespecifice. Ele pot fi grupate in semne clinice generale si
locale
Semne clinice generale
y
Revelatoare pentru factorii de risc: Pacientii cu IAM embolica pot avea FIA
sau sufluri cardiace. Cei cu IAM trombotica sau nonocluziva pot sa aiba sufluri abdominale
sau cicatrice de la o interventie pentru reconstructia aortei abdominale. Cei cu TVM pot sa
aiba semne de cancer, ciroza, tromboza venoasa profunda sau chirurgie abdominala recenta.
Sensibilitate minima/absentapaccentuata
500
Sensibilitate 70-90%;
Specificitate 90-100%;
501
Pancreatita acuta
Diverticulite, colite
Boala Crohn
Apendicita
Socul
Complicatiile sunt determinate de evolutia spontana si rapida a ischemiei acute mezenterice
spre necroza a peretelui intestinal, urmata de perforatie si peritonita septica generalizata, soc toxicoseptic si deces.
Tratament
Tratamentul medical general:
Sonda urinara pentru monitorizarea diurezei in corelatie cu raspunsul la terapia
volemica instituita
Sonda nazo-gastrica ajuta la eliminarea distensiei abdominale si permite evaluarea
stazei si a hemoragiilor superioare gastrointestinale.
Oxigenoterapie si eventual intubatie traheala cu ventilatie asistata pentru stabilizarea
presiunilor partiale ale gazelor sangvine si combaterea acidozei lactice
Masurarea PVC si montarea de cateter Swan-Ganz
Caterer venos periferic / central
Analgezie parenterala / peridurala
Terapie volemica (NU vasopresoare) cu solutii cristaloide in absenta socului (ser
fiziologic si ser Ringer)
Antibioterapie cu spectru larg administrata parenteral : asociere de cefalosporina de
generatia a treia si metronidazol sau clindamicin.
Tratament cardiologic prin care se urmareste optimizarea statusului cardiovascular
prin tratarea aritmiei , a insuficientei cardiace sau a infarctului miocardic acut.
Tratamentul medical specific:
y
Papaverina intra-arterial in doze de 30-60mg/h pentru minim 24 de ore, reduce
vasospasmul reactiv, reprezentand unicul tratament in IAM non-ocluziva, cu exceptia enterectomiei.
Daca varful cateterului aluneca in aorta se observa hipotensiune semnificativa. Papaverina este
incompatibila cu heparina.
y
Trombolitice intra-arterial pot fi terapie vitala pentru anumiti patienti cu IAM
embolica. Tratamentul ar trebui inceput in maxim 8 ore de la aparitia simptomelor si continuat timp de
4 ore. Daca simptomele nu se imbunatatesc sau se declanseaza peritonita se opreste administrarea si
se incepe terapia chirurgicala. Hemoragia este principala complicatie. Administrarea de trombolitice
este riscanta si ar trebui luata in consideratie doar daca peritonita sau alte semne de necroza intestinala
sunt absente.
Angioplastie dupa tromboliza este o tehnica dificila datorita variantelor anatomice ale
arterei mezenterice superioare. In 20-50% din cazuri apar restenozari. Un grup restrans de pacienti
care prezinta placi aterosclerotice la originea AMS dupa tromboliza sunt eligibili pentru angioplastie.
502
- Manual de chirurgie pentru studeni Heparina poate creste rata de complicatii hemoragice, motiv de studiu pentru testarea in viitor a
utilizarii enoxaparinei sau a altor heparine cu greutate moleculara mica in tratamentul TVM.
Tratament chirurgical
Recunoasterea IAM arteriale inaintea aparitiei leziunilor intestinale ireversibile este cel mai
bun mod de a imbunatati supravietuirea pacientilor, si doar angiografia si explorarile chirurgicale fac
posibil diagnosticul precoce. Efectuarea tomografiei computerizate si a MR-angiografiei schimba
rapid abordarea terapeutica, permitand laparotomia rapida la pacientii suspectati de IAM in conditiile
in care angiografia comuna nu este posibila.
Toate tipurile de IAM arteriala pot necesita rezectia intestinului necrozat daca apar semnele
de peritonita. Stabilirea limitelor de viabilitate intestinala se poate imbunatati intraoperator prin
utilizarea fluoresceinei. Datorita lipoadsorbtiei ridicate fluoresceina se poate folosi doar o singura data.
Majoritatea pacientilor pot beneficia de o relaparotomie la 24 sau 48 de ore pentru confirmarea
viabilitatii intestinului ramas.
Revascularizarea reprezinta urgenta chirurgicala in IAM ocluziva. AMS este izolata si
localizarea blocajului este determinata prin palparea pulsului . Deoarece majoritatea embolilor sunt
aproape de originea aterei colice medii se observa pulsul in AMS proximala la pacientii cu IAM
arteriala embolica, spre deosebire de cei cu IAM trombotica la care pulsul este absent la originea
AMS, unde se poate palpa trombul. Procedeele chirurgicale de revascularizare pot fi
trombembolectomia cu sonda Fogarty si/sau by-pass-ul aorto-mezenteric. Endarterectomia transaortica
este o alternativa cand nici o vena nu este disponibila pentru exploatare sau grefa protetica nu este
indicata (contaminare masiva fecala) . Se reevalueaza obligatoriu viabilitatea intestinului dupa
revascularizare, uneori fiind necesara asocierea enterectomiei limitate.
Trombectomia este putin folosita in TVM deoarece este indicata doar daca trombusul este
recent aparut (1-3zile). In TVM , trombectomia are eficacitate scazuta datorita faptului ca trombusul
este de regula diseminat si nu toti trombii pot fi indepartati complet.
Tratamentul eficient al IAM este astazi posibil doar prin permanenta colaborare
interdisciplinara care include:
y
Terapia intensiva si cardiovasculara
y
Radiologia interventionala
y
Chirurgia vasculara si generala
Prognostic
Prognosticul IAM arteriala de orice tip este grav. Pacientii carora nu li se pune diagnosticul
corect pana cand se produce infarctizarea au o rata de mortalitate de 90% . Chiar si cu tratament ,
mortalitatea este de 50-80%. Supravietuirea dupa rezectie larga de intestin duce la complicatii
metabolice pe termen lung si mortalitate de aproximativ 50% in primii 5 ani. Oricum , cu tratament
precoce , rata mortalitatii poate fi redusa considerabil si pacientii pot fi tratati fara enterectomie.
Supravietuitorii unui accident ischemic intestinal sunt educati sa tolereze sindromul de
intestin scurt si sunt invatati despre importanta administrarii warfarinei sau a altor medicamente pentru
a preveni reaparitia IAM.
503
504
505
- sub redacia Eugen Brtucu 12,5-67% . Din larga experienta a stentarii in angioplastia coronariana este posibila scaderea ratei de
recurenta prin folosirea stenturilor pentru AMTP. Prin urmare, exista o medicina bazata pe evidente in
care se stabilesc standarde atat in ceea ce priveste diagnosticul, cat si deciziile de tratament. Astfel,
angiografia CT se foloseste ca investigatie initiala pentru diagnostic, iar tratamentul initial ar trebui sa
fie AMTP in special la pacientii cu risc scazut.
RECOMANDARI BIBLIOGRAFICE
Pricu Al, Palade R CHIRURGIE vol.2, Ed. Didactic i Pedagogic R.A.,1994.
Sabiston DC, Lyerly HK TEXTBOOK OF SURGERY: THE BIOLOGICAL BASIS OF
MODERN SURGICAL PRACTICE 15-th Edition, W.B. Saunders Company, 1997.
Scott HW, Jr., Sawyers JL SURGERY OF THE STOMACH, DUODENUM AND
SMALL INTESTINE Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1987
Sillen W Simptome ale abdomenului acut datorate leziunilor vasculare ,
DIAGNOSTICUL PRECOCE AL ABDOMENULUI ACUT, Ed. Medicala 1994.
506
8. ENTERITA RADICA
Radioterapia in doze mari (peste 5000 de razi), efectuata pentru boli neoplazice abdominale,
pelvine sau retroperitoneale determina leziuni variate in grosimea peretelui intestinal.
Epidemiologie
Incidenta si amploarea leziunilor intestinale depind de mai multi factori:
y Doza totala de radiatii;
y Periodicitatea si durata curelor;
y Sexul feminin;
y Grosimea peretelui abdominal;
y Sensibilitatea la radiatii;
y Prezenta aderentelor peritoneale;
y Asocierea chimioterapiei;
y Asocierea altor boli cu afectare vasculara: diabet, HTA, s.a.
Patogenie
Radioterapia genereaza 4 tipuri de mecanisme lezionale la nivel intestinal:
1. leziuni epiteliale suprimarea reproducerii celulare si denudarea mucoasei;
2. leziuni vasculare submucoase tromboze vasculare si ischemia mucoasei;
3. agresiunea bacteriana secundara genereaza sepsis prin depasirea barierei mucoase;
4. aparitia fibrozei intestinale determina diminuarea peristaltismului intestinal,
formarea stricturilor si fenomene de malabsorbtie selective sau generalizate.
Histopatologie
I. Stadiul acut predomina leziunile epiteliale:
y Turtirea si aplatizarea vilozitatilor mucoasei;
y Ulceratii mucose si submucoase;
y Abcese criptice;
y Infiltrat inflamator polimorfonuclear.
II. Stadiul subacut predomina leziunile vasculare:
y Ingrosarea peretilor si micsorarea lumenului;
y Tromboze ale vaselor din submucoasa;
y Colagenizarea tesutului conjunctiv cu dezvoltarea fibrozei.
III. Stadiul cronic predomina fibroza extensiva intestinala asociata cu:
y Abcese abdominale;
y Fistule entero-enterale si entero-colice;
y Fistule entero-vezicale si entero-vaginale.
Prezentare clinica
Simptomele initiale:
Greata si varsaturi;
Diaree apoasa ce poate contine uneori mucus si sange;
Durere abdominal difuza colicativa;
Tenesme rectale;
Durere pelvina iradiata in sacru.
507
- sub redacia Eugen Brtucu Simptomele tardive (apar dupa luni sau ani prin leziuni ireversibile):
Specifice ocluziei intestinale prin stricturi si stenoze;
Manifestari ale fistulelor: diaree, eliminari de fecale si gaze prin vagin, piurie, s.a.
Sindroame de malabsorbtie.
Diagnostic
Anamneza stabileste legatura cauzala cu radioterapia;
Examenul clinic poate evidentia leziunile cutanate dupa radioterapia de contact
(eczematizari, hiperpigmentari), obiectiveaza durerea abdominala, aspectul
materiilor fecale si, eventual, al scurgerilor vaginale;
Examenul radiologic:
Rx. abdominala simpla nivele hidroaerice si/sau peristaltica diminuata;
Examenul baritat/enteroclisma evidentiaza stergerea reliefului mucoasei,
prezenta ulceratiilor, stricturilor sau a fistulelor si a anselor dilatate si
hipotone.
Colonoscopia utila pentru diagnosticarea leziunilor actinice asociate, de la nivelul
colonului si rectului.
Tratament
A. Profilaxia
a) Dozarea cat mai exacta a radiatiilor;
b) Utilizarea antibioticelor si a antiprostaglandinicelor;
c) Neutralizarea secretiei pancreatice;
d) Clisme cu sucralfat sau 5-ASA;
B. Tratament medical: antialgice,antispastice,nutritie adecvata, salazopirina.
C. Tratamentul endoscopic al sangerarilor
D. Tratamentul chirurgical al abceselor, fistulelor si stenozelor.
RECOMANDARI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
508
y
y
y
Tipul histologic al tumorilor benigne ale intestinului subire i incidena lor relativ:
Leiomioame 17%
Lipoame ..16%
Adenoame ...14%
Polipi ...14%
Polipoz, Peutz-Jeghers.3%
Hemangioame .....10%
Fibroame 10%
Tumori neurogenice .5%
Fibromioame ....5%
Mixoame ..2%
Limfangioame ..2%
Fibroadenoame .....1%
Altele ....1%
509
- sub redacia Eugen Brtucu dect proliferrile maligne ale colonului. Toate aceste date au atras atenia asupra unor posibile
caracteristici antineoplazice ale acestui segment al tractului digestiv:
y Tranzitul prin intestinul subire este relativ rapid n comparaie cu tranzitul prin
colon, contactul mucoasei cu potenialii carcinogeni fiind diminuat
y Orice potenial carcinogen va fi diluat n volumul mare de secreii care formeaz
coninutul lichid al intestinului subire
y Coninutul intestinului subire este mai puin iritant prin mecanism mecanic asupra
mucoasei decat coninutul solid asupra mucoasei colonului
y Intestinul subire conine o populaie bacterian srac i inactiv metabolic,
incapabil s transforme potenialii procarcinogeni n componeni activi
y Contribuia pH-ului alcalin la rezistena intestinului subire fa de neoplasme nu
este cunoscut
y Intestinul subire proximal conine un numr de sisteme enzimatice microzomale
cunoscute ca detoxifiani ai potenialilor carcinogeni; aceste sisteme conin cantiti
mari de benzopiren hidroxilaz cu rol anticarcinogen
y n ileonul distal exist o populaie numeroas de limfocite B ce secret cantiti
importante de IgA n lumenul intestinal, cu rolul de a neutraliza virusurile potenial
carcinogene, ceea ce se coreleaz cu incidena crescut a tumorilor maligne ale
intestinului subire la persoanele imunosupresate sau la cei cu deficien de IgA
cum sunt cei cu maladia Crohn, sindromul Wiskott-Aldrich i SIDA, ce par a fi mai
dispui s dezvolte o proliferare malign, atat limfom cat i sarcom Kaposi n
poriunea distal a intestinului subire
Condiiile specifice premaligne i factorii de risc joac un rol major n patogenia tumorilor
intestinului subire. Un numr de leziuni ale intestinului subire par s predispun pacienii la
dezvoltarea neoplasmelor:
y Succesiunea adenom-carcinom a fost foarte bine evideniat la pacienii cu polipoz
familial;
y hiperplazia limfatic nodular difuz a intestinului subire asociat cu dezvoltarea
unui limfom malign;
y boal Crohn - risc crescut de dezvoltare a carcinomului intestinal;
y boala celiac a adultului ( sprue nontropical ) prezint de asemenea un risc
semnificativ crescut de proliferare malign a intestinului subire, n special a
limfomului cu celule T, dei au fost descrise i cazuri de adenocarcinom.
y Pacienii cu sindrom Peutz-Jeghers pot dezvolta carcinom primitiv de intestin
subire.
y Pacienii cu neurofibromatoza Recklinghausen asociaz frecvent tumori ale
intestinului subire n 12-25% din cazuri, mai ales neurofibroame, ganglioneuroame
i schwannoame.
Ali factori de risc sunt asociai cu imunosupresia: medicaia imunosupresiv n vederea unui
transplant, SIDA, maladii autoimune (artrita reumatoid, granulomatoza Wegener, LES) i
imunodeficiene congenitale (agamaglobulinemia X-linkat i sindromul Wiskott-Aldrich); toi
prezint un risc crescut de dezvoltare a tumorilor maligne, n special a limfoamelor i sarcoamelor.
Virusurile oncogene au fost i ele implicate n patogenia tumorilor maligne la aceti pacieni, fiind
recunoscute asocierile dintre virusul citomegalic sarcomul Kaposi i virusul Epstein-Barr limfomul
Burkitt.
CLASIFICAREA TUMORILOR INTESTINULUI SUBIRE
Niciuna din clasificrile existente nu are pretenia de a fi exhaustiv deoarece pan n prezent
au fost descrise peste 35 de variante histologice ale tumorilor intestinului subire. Din motive practice,
ele pot fi mprite n benigne i maligne i clasificate mai departe n funcie de celula de origine, ca n
tabelul urmtor:
510
BENIGN
MALIGN
Adenom
Fibrom
Adenocarcinom
Fibrosarcom
Leiomiom
Lipom
Hemangiom
Limfangiom
Pseudolimfom
Neurofibrom
Ganglioneurom
Hamartom
Leiomiosarcom
Liposarcom
Angiosarcom
Limfangiosarcom
Limfom
Neurofibrosarcom
Tumor GAN
Carcinoid
-
511
- sub redacia Eugen Brtucu chirurgical n cazul leiomioamelor. Aspectul cel mai frecvent este de hemoragie digestiv inferioar
datorit localizrii cu predilecie la nivelul jejunului.
Adenomul
Adenoamele sunt mprite n trei tipuri principale : polipi adenomatoi i adenoame viloase.
Distribuia adenoamelor n intestinul subire este egal n toate cele trei segmente.
Polipii adenomatoi sunt localizai de obicei n duoden i n general rman asimptomatici.
Prezint potenial malignizant sczut dar pot sangera sau determina ocluzii,n special prin invaginare
care este cea mai comun cauz a sindromului ocluziv intermitent. Polipii adenomatoi sunt n general
unici dar pot fi i multipli n cazul pacienilor cu polipoz familial sau cu sindromul lui Gardner.
Adenoamele viloase ale intestinului subire sunt rare, dar pot fi descoperite cel mai adesea la
nivelul duodenului. Sunt n general sesile i solitare i pot chiar ocupa ntreaga circumferin, atingnd
dimensiuni mari nainte de a produce simptome: durere intermitent i vom, sangerare manifestat
prin melen sau hematemez, scdere n greutate sau icter. Varsta peste 50 de ani , dimensiunea
tumorii mai mare de 4 centimetri i localizarea n a treia sau a patra poriune a duodenului cresc riscul
de malignitate al acestor tumori.
Lipomul
Lipoamele reprezint a treia tumor benign ca frecven ntalnit n intestinul subire, dup
leiomiom i adenom. Majoritatea sunt localizate la nivelul ileonului. Mai mult de 80 % din lipoame
sunt intraluminale i asimptomatice. Cand sunt mai mari de 4 cm, 86% devin simptomatice, iar
pacienii prezint de obicei durere abdominal continu i obstrucie intestinal parial. Lipomatoza
Odelberg este o lipomatoz abdominal n care, alturi de lipoame intestinale, se gsesc multiple
lipoame mezenterice i epiploice.
Sindromul Peutz-Jeghers
Acesta este un sindrom cu transmitere ereditar ce asociaz pigmentaie melanic cutaneomucoas i polipoz gastrointestinal. Transmiterea ereditar este autozomal dominant. Leziunile
pigmentate clasice sunt reprezentate de pete mici, rotunde, sub form de macule de 1-2 mm, maronii
sau negre, localizate perioral, pe mucoasa bucal, pe antebrae, pe palme i plante, pe degete i n
regiunea perianal. Pot fi prezente multiple leziuni pigmentate sau poate exista o singur leziune
bucal. Pigmentarea apare n copilrie. Toate leziunile cutanate se pot depigmenta dup pubertate cu
excepia leziunii bucale, care rmane pigmentat n viaa adult. Cea mai frecvent localizare a
polipilor multipli la nivelul tractului gastrointestinal este reprezentat de jejun-ileon. Polipii sunt n
general hamartomatoi i nu adenomatoi, i ca atare nu sunt considerai leziuni premaligne. Alte
condiii patologice asociate cu acest sindrom includ: chiste sau tumori ovariene, polipi ai veziculei
biliare precum i polipi bronici sau ai mucoasei nazale.
Cel mai comun simptom este durerea colicativ abdominal recurent datorat invaginaiilor
intermitente aprute de obicei n a doua decad de via. Hemoragia survine mai rar i n general este
manifestat clinic printr-un sindrom anemic insidios. Polipii descoperii n intestinul subire la copii
sub 10 ani sunt datorai aproape ntotdeauna sindromului Peutz-Jeghers.
Hemangiomul
Hemangioamele pot fi unice (hemangiomul capilar i hemangiomul cavernos) sau multiple
(venectazia multipl). Acestea din urm sunt hemangioame cavernoase cu diametrul de 1-5 mm care
intereseaz n special jejunul, fiind recunoscute dou forme clinice: ereditar i sporadic. Forma
ereditar se numete boala Rendu-Osler-Weber sau telangiectazia hemoragic ereditar.
Hemangioamele n aceast boal pot fi gsite i n nazofaringe, pe palme sau pe faa dorsal a
mainilor sau la nivelul unghiilor; leziunile intestinale se dezvolt din plexul vascular submucos i cand
apar simptomele predomin sangerarea i durerea. Leziunile sunt n majoritate sesile, dar pot exista i
forme polipoide. Flebectazia multipl reprezint 50% din toate hemangioamele.
Limfangiomul
Ca i hemangioamele, limfangioamele sunt mai degrab anomalii de dezvoltare decat tumori.
Majoritatea sunt descoperite ntampltor intraoperator sau la autopsie. Uneori se pot mri suficient
512
- Manual de chirurgie pentru studeni pentru a determina obstrucie parial sau invaginare.
Fibromul
Fibroamele sunt leziuni rare ale intestinului subire, reprezentand numai 8% din tumorile
benigne intestinale.
Datorit dezvoltrii lor i ischemiei secundare se pot necroza i fistuliza n lumenul
intestinal, formandu-se fibromioame diverticulare. Infectarea prin comunicare direct cu intestinul
sporete necroza tumoral i mrete cavitatea pseudodiverticulului.
Tumorile neurogenice
Neurofibroamele, neurinoamele, neurolipoamele, paraganglioamele i ganglioneuroamele
reprezint tumori neurogene care provin din plexul simpatic mienteric al intestinului subire.
Neurofibroamele sunt mai probabil malformaii hamartomatoase, de obicei solitare, cu
predispoziie pentru ileon atunci cand nu sunt asociate cu maladia lui Recklinghausen. Aceste tumori
pot produce ulceraii ale mucoasei i sangerare, durere epigastric i chiar icter, atunci cand sunt
localizate periampular. La pacienii care prezint sangerri sau ocluzie intestinal asociate cu prezena
neurofibroamlor cutanate i a petelor caf-au-lait trebuie ntotdeauna suspicionat neurofibromatoza
intestinal.
Dezvoltarea tumorilor are dou modaliti diferite, n raport cu lumenul intestinului,
determinand simptomatologii diferite:
1.
Evoluie endoluminal tumor de dimensiuni mici cu simptomatologie dominat
de fenomene ocluzive i hemoragii digestive exteriorizate n general prin melen;
2.
Evoluie extraluminal ( spre cavitatea peritoneal ) tumor de dimensiuni mari
ce determin compresiune pe organele vecine fr a modifica mucoasa intestinal.
Toate tumorile neurogene pot produce aceleai simptome ca i neurofibroamele.
TUMORILE MALIGNE
Tumorile maligne devin de obicei simptomatice n stadiile avansate ale bolii. Perioada medie
pan la apariia simptomelor este de 6-8 luni, fiind mai mare pentru tumorile carcinoide ( uneori chiar
ani ). n momentul diagnosticului, dou treimi din pacienii cu tumori maligne ale intestinului subire
prezint metastaze.
Adenocarcinomul
Adenocarcinomul duodenului. Simptomatologia depinde n primul rand de dimensiunea i
localizarea tumorii. Cea mai frecvent acuz este durerea n etajul superior abdominal care poate fi
postprandial i intermitent la nceput. Durerea poate fi nsoit de greuri i vrsturi. Jumtate din
pacieni prezint sangerare cu anemie, melen sau hematemez. Alte simptome frecvente sunt
scaderea ponderal si icterul.
Adenocarcinomul jejun-ileonului. Pacienii cu adenoacarcinoame ale jejun-ileonului devin
simptomatici mai tarziu decat cei cu adenocarcinoame duodenale. Aceste leziuni pot determina
simptome necaracteristice ca durere abdominal vag, grea, balonare, care preced cu cateva luni
apariia unor simptome mai serioase. Diagnosticul este pus de obicei numai dup apariia ocluziei,
sangerrii sau perforaiei. Ocluzia intestinal este determinat cel mai frecvent de ctre dezvoltarea
circumferenial, stenozant a tumorii. Tumorile polipoide mari determin mai frecvent invaginaie.
Sangerarea este de obicei ocult.
Tumorile carcinoide
Importana tumorilor carcinoide const nu att n posibilitatea de asociere a sindromului
carcinoid, cat mai ales n potenialul malign pe care l posed, manifestat prin capacitatea de
metastazare, care este n strans relaie cu: 1. localizarea; 2. dimensiunea; 3. profunzimea invaziei; 4.
modelul creterii i multiplicrii celulare.
Carcinoidele multiple ale intestinului subire survin n 30% din cazuri, ceea ce reprezint un
record fa de orice alt tumor malign a tractului digestiv. O alt caracteristic neobinuit i nc
513
- sub redacia Eugen Brtucu neexplicat o constituie posibilitatea de asociere a unui alt neoplasm de un tip histologic diferit la 25%
dintre pacienii cu tumori carcinoide primare.
Cel mai frecvent simptom este durerea abdominal difuz nespecific. Aceasta poate fi
datorat mai multor cauze. Pacienii relateaz frecvent o istorie prelungit a crampelor abdominale,
asociate eventual cu greuri sau vrsturi. n jurul tumorii primare exist frecvent o reacie
desmoplastic intens ce determin fibroz extensiv la nivelul mezenterului i peretelui intestinal.
Aceast reacie fibrozant poate duce la formarea de aderene sau torsiuni ale anselor intestinale,
avand ca rezultat ocluzia intestinal total sau parial. La pacienii care prezint reacie desmoplastic
intens a fost descris i un sindrom dureros de ischemie mezenteric cronic, asociat cu o angiopatie
mezenteric denumit scleroz elastic vascular. Pe lang reacia desmoplastic, posibil produs de
ctre agenii umorali elaborai de tumor, metastazele n ganglionii mezenterici au drept rezultat
torsiunea i fixarea anselor sub forma unor mase tumorale metastatice voluminoase.
Pe lang durerea abdominal difuz, cele mai comune simptome sunt reprezentate de
sangerrile oculte manifestate prin anemie feripriv, diareea i scderea ponderal. La majoritatea
pacienilor n absena sindromului carcinoid malign diareea este mai degrab datorat ocluziei
intestinale pariale decat o diaree secretorie.
Manifestri clinice ale sindromului carcinoid
Cutanate
Flush
Telangiectazii
Cianoz
Pelagr
Tract gastrointestinal
Diaree
Dureri abdominale
Aparat cardio-vascular
Hipotensiune arterial
Tahicardie
Leziuni valvulare
- ale inimii drepte
- ale inimii stangi
Aparat respirator
Bronhoconstricie
Renale
Edeme periferice
Articulare
Artralgii
Limfomul
Limfomul poate afecta intestinul subire n mod direct limfom primar sau ca manifestare
a diseminrii sistemice extensive a bolii. Aceast ultim eventualitate apare de zece ori mai frecvent
decat limfomul primar.
Dup aspectul lor macroscopic, limfoamele intestinului subire se mpart n patru grupuri
mari: anevrismale, polipoide, constrictive i ulcerative. Ileonul terminal este localizarea de elecie
pentru limfosarcoamele polipoide, n timp ce tipul ulcerativ afecteaz n special jejunul. Limfoamele
polipoide pot fi pediculate sau sesile i determina frecvent invaginare. Leziunile ulcerative au tendin
la sangerare, perforaie sau fistulizare. Limfoamele anevrismale i constrictive produc ngustarea
lumenului cu caiva centimetri.
Exist cinci tipuri distincte de limfoame primitive ale intestinului subire, din punct de
vedere clinic: 1. tipul occidental al adultului; 2. tipul pediatric; 3. tipul mediteranean sau boala
imunoproliferativ a intestinului subire; 4. enteropatia asociat limfomului cu celule T; 5. limfomul
Hodgkin.
514
515
516
517
518
- Manual de chirurgie pentru studeni Diagnosticul de certitudine se realizeaz prin examen histopatologic. Tumorile cu celule B
sunt mase inelare, exofitice sau polipoide, localizate n general n ileonul distal, n timp ce limfoamele
cu celule T afecteaz n principal intestinul subire proximal, determinand stricturi sau plci ulceroase.
Microscopic, cele mai multe limfoame occidentale sunt formate dintr-un singur tip celular, limfocitic
sau limfoblastic. Leziunile slab difereniate sunt prost organizate, n timp ce leziunile bine difereniate
tind s menin structura ganglionilor limfatici. n cazul limfomului mediteranean examinarea
histologic a fragmentelor de intestin subire arat o progresiune a bolii, ncepand cu ngroarea
peretelui intestinal prin infiltrat plasmocitar bogat. O transformare morfologic de la plasmocite
mature la celule imunoblastice i, n final, spre limfom franc este obinuit i necesit mai muli ani
pentru a fi complet. Aspectul histologic al limfomului copilriei este n general asemntor
limfomului Burkitt.
Pacienii cu limfom gastrointestinal au fost n mod tradiional stadializai conform sistemului
Ann-Arbor modificat:
I E tumor limitat la intestinul subire
II E tumor diseminat la ganglionii limfatici regionali
III E tumor diseminat la ganglionii limfatici nerezecabili
dincolo de ganglionii limfatici regionali
IV E tumor diseminat la alte organe
Sarcomul
Deoarece aceste tumori se dezvolt foarte rar nspre lumenul intestinal, examenele
radiologice cu substan de contrast sau endoscopice nu reuesc s evalueze corect i uneori nici chiar
s depisteze multe dintre aceste leziuni. O cavitate plin cu fluid vzut la tomografie computerizat
poate indica prezena unei necroze centrale la nivelul tumorii. Angiografia este n mod particular util
n evidenierea leiomiosarcoamelor, acestea fiind bine vascularizate, sau n depistarea unor sangerri
active n lumenul intestinal. Cu toate acestea, n multe cazuri, diagnosticul este stabilit intraoperator.
La examenul histopatologic sarcoamele se pot prezenta n patru forme macroscopice:
diverticulare, polipoide, intraparietale sau pediculate. Microscopic, leiomiosarcoamele se
caracterizeaz prin prezena unei bogii de celule aranjate n fascicule, eventual cu dispoziie n
palisad. Celulele snt slab difereniate, inegale, cu anizocorie i anizocromie, cu numeroase
monstruoziti i mitoze atipice. Tumora conine vase fr perei proprii.
DIAGNOSTICUL METASTAZELOR
Examenul radiologic al intestinului subire cu substan de contrast ( anexa XIII D )
poate evidenia aspectul caracteristic n tras la int al metastazelor, datorat acumulrii centrale de
bariu n ulceraiile nodulilor metastatici. Angiografia este util n depistarea sangerrilor acestor
ulceraii.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL TUMORILOR
INTESTINULUI SUBIRE CU ALTE AFECIUNI
Mai multe afeciuni pot mima simptomele neoplasmelor intestinului subire:
endometrioza , care poate cauza obstrucie, aderene i ngroarea seroasei.
maladia Crohn care se poate prezenta ca o mas tumoral inflamatorie la nivelul
intestinului subire.
Malacoplachia poate provoca dureri abdominale, diaree i rareori, n cazuri
avansate, poate produce obstrucie, perforaie sau fistule.
Boala Whipple, o tulburare a acumulrii grsimilor n canalele limfatice, manifestata
prin nodularitate sau chisturi n intestinul proximal, poate determina simptome de
malabsorie.
enterita de iradiere manifestat prin cicatrici i stenoze ale intestinului, poate fi
nsoita de simptome ale ocluziei, malabsorbiei i/sau pierderilor de sange.
519
- sub redacia Eugen Brtucu alte situaii care impun diagnosticul diferenial cu tumorile intestinului subire sunt:
hipersplenismul, resturi congenitale ectopice ale pancreasului i duplicaiile
intestinale.
TRATAMENTUL TUMORILOR INTESTINULUI SUBIRE
TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE
Tratamentul chirurgical al tumorilor benigne este aproape ntotdeauna indicat datorit
riscului complicaiilor ulterioare i pentru c diagnosticul de benignitate nu poate fi stabilit fr
evaluare microscopic. Complicaiile tumorilor benigne care necesit cel mai adesea tratament snt
hemoragia i ocluzia. Rezecia segmentar cu reanastomoz primar este cel mai frecvent folosit, cu
excepia leziunilor foarte mici care pot fi excizate prin enterotomie. Enterotomia longitudinal este
refcut corect prin custur transversal, dac deschiderea nu depete ca lungime diametrul
lumenului intestinal.
Tumorile de dimensiuni mici cu localizare duodenal pot fi ndeprtate prin metode
chirurgicale endoscopice. ntregul intestin subire trebuie examinat intraoperator pentru a depista alte
leziuni, ntrucat acestea snt adesea multiple.
Sindromul Peutz-Jeghers
Tratamentul chirurgical corespunztor hamartoamelor Peutz-Jeghers include enterotomia i
polipectomia. Rezecia chirurgical este indicat numai pentru ocluzie sau sangerare intestinal
persistent. La un pacient cu polipoz Peutz-Jeghers pot fi necesare mai multe intervenii chirurgicale
succesive n timpul vieii, de aceea, la fiecare intervenie, trebuie sacrificat o cat mai mic parte din
intestin.
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
Tratamentul tumorilor maligne ale intestinului subire este reprezentat de rezecia
chirurgical extins, incluzand ganglionii limfatici regionali. Uneori, datorit extinderii leziunii
maligne la momentul diagnosticului, rezecia curativ nu este posibil. Rezecia paleativ trebuie
executat atunci cnd este posibil prevenirea complicaiilor ulterioare precum hemoragia, ocluzia i
perforaia. Dac nici aceast intervenie nu este posibil, atunci scurtcircuitarea segmentului intestinal
implicat este o alternativ care poate avea ca rezultat ameliorarea simptomatologiei i diminuarea
riscului de ocluzie intestinal. Dac este practicat aceast intervenie, captul proximal al segmentului
intestinal scurtcircuitat ar trebui s fie deschis la piele, ca o veritabil fistul mucoas pentru a preveni
dezvoltarea unei anse oarbe ( sau a unui fund de sac ).
Pentru o enterectomie ntins, ligaturile vasculare mezenterice se fac dup proiecia unui con
cu baza corespunznd intestinului care va fi rezecat i cu varful orientat ctre rdcina mezenterului.
Refacerea continuitii intestinului se face prin anastomozarea capetelor intestinale rmase
dup enterectomie, de preferin termino-terminal. Numai n cazuri cu totul particulare, enterectomia
nu poate fi urmat de refacerea continuitii intestinului, situaii n care captul proximal al acestuia va
fi transformat, cel puin temporar, ntr-o enteroproctie.
Din punctul de vedere al zonei topografice exist ns unele particulariti de execuie care
privesc cele dou extremiti ale intestinului subire: jejunul juxtaduodenal i ileonul juxtacecal.
Adenocarcinomul
Ca i n cazul carcinoamelor aprute n alte organe, atitudinea terapeutic fa de
adenocarcinoamele intestinului subire este n funcie de stadiul bolii la momentul diagnosticului.
Leziunile rspund prompt prin rezecie curativ n circa 40-50% din cazuri. Rezecia local ar putea da
rezultate foarte bune cand adenocarcinomul se dezvolt focal la nivelul unui polip adenomatos.
Pancreatoduodenectomia este cea mai indicat n cazul tumorilor din prima i a doua parte a
duodenului sau cand exist o invazie direct a pancreasului, asigurand o supravieuire la 5 ani de 45%.
Rezecia segmentar a duodenului i anastomoza termino-terminal duodeno-jejunal este perfect
acceptabil pentru tumorile celor de a treia i a patra poriuni ale duodenului cand nu exist dovezi
520
- Manual de chirurgie pentru studeni privind invazia n spatele peretelui posterior duodenal. Interveniile paleative includ bypass duodenal
prin gastrojejunostomie pentru a ocoli obstrucia duodenal i bypass bilio-digestiv pentru a mpiedica
sau ntarzia obstrucia biliar ampular.
Pentru adenocarcinoamele jejuno-ileale se impune ca tratament chirurgical o rezecie
segmentar larg n limite oncologice 15-20 cm de o parte i de cealalt a tumorii asociat cu
rezecia coniform a mezenterului adiacent mpreun cu ganglionii limfatici regionali. Oricum,
extinderea rezeciei poate fi limitat de artera mezenteric superioar. Rezecia tumorilor din ileonul
distal include o hemicolectomie dreapt cu ileotransversanastomoz latero-terminal. Din date
statistice recente s-a constatat c, la momentul interveniei chirurgicale, 77-100% din
adenocarcinoamele intestinului subire distal sunt rezecabile, dei metastazele ganglionare regionale
sunt frecvente.
Iradierea terapeutic este dificil de realizat la pacienii cu adenocarcinoame jejunoileale
datorit naturii mobile a mezenterului i imposibilitii localizrii intei. Pentru faptul c aceste tumori
sunt rarisime, orice comentariu despre impactul chimioterapiei n tratarea lor este lipsit de
semnificaie.
Tumorile carcinoide
Tratamentul pacienilor cu tumori carcinoide ale intestinului subire este n funcie de
dimensiunea i localizarea tumorii i prezena sau absena metastazelor. Pentru tumorile primitive mai
mici de 1 cm n diametru, fr eviden de metastaze n ganglionii limfatici regionali este adecvat
rezecia intestinal segmentar simpl. Pentru tumorile mai mari de 1 cm, pentru pacienii cu tumori
multiple i n prezena metastazelor n limfoganglionii regionali indiferent de dimensiunea tumorii este
necesar rezecia larg a tuturor leziunilor vizibile mpreun cu rezecia complet a mezenterului
corespunztor. ntrucat majoritatea carcinoidelor intestinului subire se gsesc la nivelul ileonului
distal, rezecia larg asociaz de obicei o hemicolectomie dreapt cu ileotransversanastomoz lateroterminal. Tumorile carcinoide localizate sunt curabile aproape toate prin rezecie chirurgical, n timp
ce pacienii cu sindrom carcinoid malign, datorit bolii metastatice, pot beneficia de o ameliorare
semnificativ, dar nu sunt curabile prin rezecie chirurgical.
Sindromul carcinoid malign ( SCM ). Tratamentul ideal al SCM ar consta n ndeprtarea
tuturor tumorilor; acest lucru este rareori posibil. Tratamentul tumorilor carcinoide metastazate n ficat
vizeaz n primul rand controlul simptomatologiei SCM. Rezecia metastazelor hepatice voluminoase,
chiar i atunci cand sunt localizate n lobul stang posterior, poate avea ca rezultat remisiunea
prelungit a simptomelor, dei incomplet. Pentru cazurile n care excizia metastazelor hepatice nu
este posibil, s-au observat remisiuni de scurt durat dup dezarterializarea hepatic prin ligatura
arterei hepatice sau dup embolizarea selectiv a ramurilor arterei hepatice care asigur vascularizaia
tumorilor.
Tratamentul medical simptomatic al SCM include o lung list de substane, toate avand o
eficien limitat. n prezent, cel mai activ medicament n controlul acestor simptome este analogul
sintetic de somatostatin cu durat lung de aciune SMS-201. Administrat n injecii subcutanate,
acest medicament controleaz simptomatologia SCM la majoritatea pacienilor. Chimioterapia
sistemic nu a dat rezultatele ateptate n SCM.
Limfomul
Tratamentul pacienilor cu limfom occidental const n rezecia segmentului de intestin
subire afectat mpreun cu mezenterul adiacent. Rolul terapiei adjuvante la pacienii care beneficiaz
de rezecie complet este n dezbatere. Majoritatea autorilor sunt de acord c orice pacient cu limfom
rezidual dup rezecie incomplet sau cu metastaze n ganglionii limfatici regionali poate beneficia de
chimioterapie sistemic adjuvant. Dintre agenii chimioterapici se pot folosi ciclofosfamida,
vincristina i adriamicina. Cei care susin aplicarea radioterapiei n cazul afectrii ganglionare
limfatice recomand doze ntre 3000-4000 rad.
Pacienii n stadiile III i IV beneficiaz de rezecie paleativ pentru a preveni sangerarea,
obstrucia i perforaia care apar n special dup iradiere sau chimioterapie.
Tratamentul pacienilor cu limfom mediteranean const n primul rand n chimioterapie
sistemic, dei exist ncercri de asociere a radioterapiei abdominale. Folosirea cu succes a
521
- sub redacia Eugen Brtucu tetraciclinei n tratamentul primelor faze ale acestui limfom susine rolul etiologiei infecioase.
Chirurgia este rezervat cazurilor n care diagnosticul nu este clar sau n care apar complicaii cum ar
fi ocluzia sau perforaia.
La pacienii cu limfom al copilriei este necesar rezecia chirurgical naintea
chimioterapiei sistemice deoarece perforaia aprut n timpul tratamentului este destul de posibil.
Uneori poate fi asociat i radioterapia.
Limfomul Hodgkin al intestinului subire este foarte rar i necesit intervenia chirurgical
pentru diagnostic i tratament iniial. Baza tratamentului este chimioterapia sistemic.
Sarcomul
Principiile tratamentului chirurgical includ rezecia larg a tumorii primare, inclusiv a
structurilor adiacente ce pot fi invadate. Limfadenectomia extins nu este necesar de rutin, deoarece
aceste tumori invadeaz ganglionii limfatici regionali n mai puin de 15% din cazuri.
Metastazele peritoneale i hepatice sunt cele mai frecvente cauze ale eecului terapiei. Nu
exist nici o dovad c iradierea sau chimioterapia adjuvant, dup rezecia complet ar scdea riscul
recderilor. Tratamentul standard al metastazelor simptomatice const de obicei ntr-o combinaie
chimioterapic bazat pe doxorubicin cu sau fr doze mari de ifosfamid.
Boala metastatic
Dei tratamentul chirurgical poate fi deseori fcut cu intenii curative la pacienii cu invazii
locale de vecintate ale intestinului subire, este de cele mai multe ori paleativ la pacienii cu
metastaze prin diseminare hematogen sau transperitoneal. n acest ultim caz se urmrete
ndeprtarea numai a leziunilor simptomatice i se recomand chimioterapie sistemic i/sau
radioterapie pentru tratamentul tumorii primare.
PROGNOSTICUL NEOPLASMELOR INTESTINULUI SUBIRE
n general, rata de supravieuire i durata medie de supravieuire sunt nesatisfctoare pentru
pacienii cu tumori maligne ale intestinului subire. Adenocarcinoamele prezint cel mai prost
prognostic, n timp ce tumorile carcinoide prezint cele mai mari anse de supravieuire; rata de
supravieuire fiind de 20-30% pentru adenocarcinoame i 60-70% pentru tumori carcinoide.
Radioterapia i chimioterapia joac un rol minor n tratamentul neoplasmelor intestinului subire, de
cele mai multe ori neaducand mbuntiri semnificative ale supravieuirii acestor pacieni. Exist
unele mbuntiri ale ratei de supravieuire dac radioterapia este aplicat la pacienii cu sarcoame
intestinale.
RECOMANDARI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
y
522
APENDICELE CECAL
T. PTRACU
ANATOMIE
Apendicele este un segment al intestinului gros, anexat cecului i trasformat ntr-un organ cu
structur limfoid. n viaa intrauterin, apendicele se dezvolt n jurul sptmnii a 8-a de gestaie. El
se gsete n fosa iliac dreapt, n loja cecal, avnd o lungime medie de 5 - 10 cm, cu variaii
extreme ntre 2 22 cm i un diametru de 5 - 8 mm.
Poziia apendicelui (fig.1) fa de cec este variabil, direcia sa poate fi diferit, dar punctul de
inserie pe cec este ntotdeauna situat posteromedial la 2 - 3 cm sub deschiderea ileonului i este
semnalat de locul de ntlnire la exterior al celor trei tenii musculare.
Variaia sediului su influeneaz simptomatologia i semiologia apendicitei acute precum i
complicaiile acesteia; de asemenea constituie un element de reper pentru alegerea inciziei i tehnicii
chirurgicale.Apendicele poate fi mobil sau fixat; este legat de ileonul terminal prin mezoapendice.
Raporturile apendicelui sunt diferite, n funcie de situaia fa de cec. Dup poziie apendicele poate
fi: paracolic, retrocecal, preileal, retroileal, promontoric, pelvian, subcecal.
Din punct de vedere histologic, structura peretelui apendicular este similar cu a cecului i a
ntregului intestin, cuprinznd cele patru tunici: seroas, muscular, submucoas i mucoas.
Ca particulariti, tunica muscular apendicular nu este organizat sub form de bandelete ci
formeaz un strat continuu, iar tunicile mucoas i submucoas conin esut limfoid foarte bogat ceea
ce confer apendicelui denumirea de amigdal abdominal. Vascularizaia arterial este realizat de
artera apendicular ram din artera ileo-colic, iar venele dreneaz n vena ileo-colic care se vars n
vena mezenteric superioar.
Limfaticele converg ctre nodulii limfatici colectori situai de-a lungul arterei ileocolice, iar
inervaia simpatic a apendicelui este asigurat de plexul nervos al arterei mezenterice superioare
525
526
- Manual de chirurgie pentru studeni - apendicita acut perforat: peretele apendicular este perforat n zona necrozat n urma presiunii
intraluminale crescute, iar coninutul purulent se revars n cavitatea peritoneal determinnd
peritonita.
n funcie de situaia topografic a apendicelui, mrimea i viteza de instalare a perforaiei, precum i
de capacitatea organismului de a rspunde la agresiunea germenilor intraperitoneali, peritonita poate
mbrca i ea diferite forme anatomoclinice i evolutive:
Peritonita difuz, generalizat: infecia afecteaz ntreaga cavitate peritoneal.
Aceast form de peritonit apare la vrstnici sau foarte tineri, la bolnavii cu imunodepresie sau n
cazurile n care leziunea a evoluat spre perforaie foarte rapid, fr posibilitatea de a intra n aciune
mecanismele de aprare.
Peritonita localizat: peritoneul i epiploonul ngrdesc efracia septic instalnd o barier local care
apr marea cavitate peritoneal. Acest tip de peritonit poate avea 2 forme:
- abcesul periapendicular: colecie purulent care poate evolua spre: nchistare, fistulizare
spontan n tubul digestiv (colon sau rect), cu evacuarea puroiului, fistulizare spontan extern la piele
cu evacuare n exterior, deschidere secundar n marea cavitate cu producerea peritonitei generalizate
n trei timpi;
- plastronul apendicular: un bloc polivisceral format din cec, epiploon, anse de intestin subire
cu puroi puin sau absent i cu intens reacie fibrinoid aderenial ntre aceste organe, care realizeaz
o peritonit plastic, adeziv.
Plastronul poate evolua spre rezoluie spontan sau vindecare sub tratament medical ori abcedare cu
constituirea unui abces care evolueaz conform celor descrise mai sus.
DIAGNOSTIC CLINIC
Acesta este determinant n diagnosticul apendicitei acute i primeaz fa de investigaiile de
laborator i radiologice.
Tabloul clinic tipic include simptome i semne clasice, dei apendicita acut se poate
manifesta i atipic, iar diagnosticul poate fi uneori greu de stabilit.
Simptomele sunt:
Durerea debuteaz iniial n regiunea periombilical i epigastric, este difuz, imprecis localizat i
prezint paroxisme sub form de colici. Dup un interval de timp variabil n medie, cteva ore, durerea
se localizeaz n fosa iliac dreapt i devine continu.
Micrile accentueaz durerea, ceea ce sugereaz caracterul peritoneal.
Anorexia este prezent n mod constant n tabloul clinic, fiind att de caracteristic nct, n lipsa ei,
diagnosticul de apendicit acut este discutabil.
Greaa este frecvent i apare precoce.
Vrsturile apar la trei sferturi din cazuri, mai tardiv. De altfel, dac vrstur precede durerea,
diagnosticul de apendicit acut devine improbabil.
Constipaia se instaleaz naintea durerii pacientul relatnd impresia c defecaia ar uura durerea.
Diareea apare mai rar, n special la copii.
Secvena clasic a instalrii simptomelor este: anorexie durere vrsturi.
Febra poate fi uneori crescut, de obicei n jurul a 38rC.
Semnele identificate la examenul clinic al bolnavului cu apendicit acut sunt:
Inspecia relev pacientul culcat care evit micrile i de cele mai multe ori ine coapsa dreapt
flectat pe abdomen. Respiraia este limitat i se blocheaz la tentativa de inspir adnc, iar tusea
determin o durere vie.
Palparea se face prin manevre blnde, ncepnd din zona opus celei n care se resimte durerea
spontan. Uneori palparea n fosa iliac stng provoac dureri n fosa iliac dreapt semnul
Rowsing (prin mpingerea retrograd a gazelor).
Se continu palparea cu zona epigastric i apoi se coboar n fosa iliac dreapt. Aici se poate
constata fie o aprare muscular localizat, generat de contracia reflex a musculaturii ca aprare
mpotriva durerii, fie o rezisten muscular continu care nu poate fi nvins i care este determinat
de contractura muscular adevrat, semn de afectare a peritoneului.
Un alt semn tipic de iritaie peritoneal este semnul Blumberg, care const n exacerbarea
durerii la decompresiunea brusc dup manevra de palpare a fosei iliace drepte.
527
- sub redacia Eugen Brtucu Auscultaia abdomenului are valoare limitat pentru diagnostic i relev zgomote intestinale rare sau
absente.
Tueul rectal este o manevr obligatorie i poate semnala: durere ctre partea dreapt, identificarea
unui plastron solid sau o bombare dureroas a fundului de sac Douglas.
Tueul vaginal se efectueaz ntotdeauna i chiar dac nu ofer prea multe informaii, exclude o
suferin genitat.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Investigaiile paraclinice au o valoare relativ, apendicita acut fiind n primul rnd
diagnosticat pe baza tabloului clinic, dar sunt utile pentru diagnosticul diferenial.
Leucocitoza este moderat, cu valori cuprinse ntre 10000 i 18000 leucocite/mm, cu predominena
polimorfonuclearelor.
ntr-o treime din cazuri numrul de leucocite este normal. Leucocitoza important semnaleaz
de obicei existena perforaiei cu peritonit sau abces.
Leucocituria i mai rar, hematuria pot fi prezente ca manifestare urinar de vecintate prin contactul
apendicelui inflamat cu ureterul sau vezica urinar. n orice caz examenul urinei poate exclude sau
confirma originea urinar a durerilor, n cadrul diagnosticului diferenial.
Radiografia abdominal simpl, fr a fi patognomonic poate evidenia distensia a una sau dou anse
de intestin subire n cadranul inferior drept abdominal sau chiar distensia cecului cu aspect de ileus
localizat.
Se poate de asemenea vizualiza prezena de aer n lumenul apendicelui ceea ce indic
inflamaie acut cu obstrucie proximal.
Uneori se poate evidenia un fecalit radioopac care determin de obicei o apendicit acut
gangrenoas. Examenul radiologic poate evidenia nivele hidroaerice n cec i n ileonul terminal, fapt
ce indic o inflamaie localizat.
Se pot de asemenea observa: creterea densitii esutului moale n cadranul abdominal
inferior drept, delimitarea imprecis a conturului muchiului psoas drept i foarte rar,
pneumoperitoneu instalat tardiv n perforaia apendicular cu peritonit determinat de germeni
anaerobi.
Radiografia abdominal simpl este util i pentru diagnosticul diferenial, putndu-se astfel
exclude pneumoperitoneul masiv ce semnaleaz perforaia ulceroas, nivelele hidroaerice
caracteristice ocluziei intestinale sau calculi radioopaci urinari ce pot determina colic renoureteral
dreapt.
Echografia
Aceast explorare poate vizualiza apendicele inflamat n peste 80% din cazuri. Tehnica nou
de echografie cu rezoluie nalt, efectuat cu compresiune gradat, care realizeaz o penetrare mai
profund a transductorului pune n eviden procesul inflamator apendicular sub forma unei structuri
tubulare fr peristaltic, necompresibil, cu un lumen central dilatat delimitat nuntru de o structur
mai echogen care este mucoasa i nafar de peretele edemaiat, slab echogen.
De asemenea se pot evidenia mrirea ganglionilor mezenterici i ngroarea peretelui ileal n
enterita bacterian cu Yersinia enterocolitica sau Campylobacter jejuni, ceea ce evit o apendicectomie
inutil.
Ecografia poate de asemenea exclude diverticulita cecal precum i patologia uriar sau
ginecologic.
Tomografia computerizat rmne o explorare de excepie, rezervat cazurilor cu simptomatologie
nesistematizat i date paraclinice nerelevante. Este util administrarea substanei de contrast care s
asigure opacifierea cecului i anselor ileale, permind diferenierea lor de apendice.
Laparoscopia
Aceast tehnic tinde s devin uzual i esenial n cazurile de abdomen acut. Ea poate
confirma diagnosticul de apendicit acut, practicndu-se n continuare apendicectomia laparoscopic.
Metoda difereniaz de asemenea suferinele date de ileit, tiflit sau patologia ginecologic.
DIAGNOSTICUL FORMELOR PARTICULARE DE APENDICIT ACUT
Apendicita acut este cea mai frecvent urgen abdominal. Diagnosticul i identificarea
cauzei unei dureri abdominale acute este uneori greu de soluionat, chiar pentru chirurgi experimentai.
De altfel, corectitudinea diagnosticului i mai ales a deciziei terapeutice imediate este de
maxim importan n apendicita acut.
528
- Manual de chirurgie pentru studeni Diagnosticul apendicitei acute se bazeaz n mod esenial pe tabloul clinic, investigaiile de
laborator fiind utile fie pentru confirmarea supoziiei clinice, sau pentru diagnosticul diferenial.
Manifestarea clinic poate fi cea clasic, descris mai sus, sau poate mbrca forme
particulare.
Forme particulare de apendicit acut dup sediul apendicelui
Un sindrom dureros abdominal fr implicarea n mod special a fosei iliace drepte poate
orienta diagnosticul ctre o apendicit acut cu sediu particular.
Retrocecal
Procesul inflamator apendicular se dezvolt n spaiul retroperitoneal.
Durerea spontan iradiaz spre flancul drept, regiunea lombar dreapt, creasta iliac dreapt
sau organele genitale externe. La palpare durerea va fi resimit deasupra crestei iliace drepte, cu
bolnavul aezat n decubit lateral stng.
Simptomatologia poate fi nsoit de semne urinare i de sediment urinar modificat, semnele
peritoneale lipsesc, iar bolnavul are tranzit intestinal normal.
Mezoceliac
Situat n baza mezenterului, ntre ansele de intestin subire, apendicele inflamat este nconjurat
de aceste anse care se aglomereaz n jurul su el devenind astfel greu accesibil palprii abdominale
sau pe cale recto-vaginal.
Evoluia este insidioas i poate prezenta elemente de ocluzie intestinal, caz n care prezena
febrei i lipsa unei operaii abdominale precedente sunt importante pentru orientarea ctre apendicita
acut.
Pelvin
Durerea poate fi resimit n regiunea suprapubian. Semnele abdominale sunt mai puine, dar
apar semne pelvine, de vecintate.Bolnavul acuz disurie i tenesme vezicale sau tenesme rectale
nsoite de false scaune mucoase.
Forme particulare de apendicit acut dup vrsta bolnavului:
La tineri
Boala este grav la vrste mici, deoarece tabloul clinic este atipic, cu febr mare i vrsturi
frecvente. Anamneza i examenul obiectiv se fac mai greu la copil, iar evoluia spre complicaii
gangren, perforaie se face mai rapid. Instalarea peritonitei difuze apare mai frecvent, deoarece
posibilitatea peritoneului de a localiza infecia este mai mic, iar marele epiploon este incomplet
dezvoltat la copii.
Simptomatologia i examenul clinic pot fi necaracteristice, iar durerea se poate remite
spontan. De aceea se recomand de regul operaia la cel mai mic dubiu, deoarece riscul unei
intervenii inutile este mai mic dect cel al ntrzierii tratamentului chirurgical.
La vrstnici
Apendicita acut este grav la btrni comparativ cu adultul tnr, deoarece capacitatea de
aprare i fluxul sanghin scad, iar evoluia spre perforaie i infecie peritoneal este frecvent.
Semnele locale de aprare sunt reduse, iar semnele generale febra, leucocitoza sunt mai
puin intense. La aceasta se adaug ntrzierea n prezentarea de consultaie precum i asocierea altor
boli care altereaz starea general a bolnavului vrstnic.
Mai frecvent la aceast vrst se poate ntlni forma pseudotumoral, cu apariia progresiv n
fosa iliac dreapt a unei mase palpabile, puin dureroase, nsoit de subfebrilitate, inapeten i
alterarea strii generale.
Apendicita acut la gravide
Diagnosticul apendicitei acute la femeia gravid este dificil. Frecvena apendicitei acute la
gravide este mai mare n primele dou trimestre. n schimb mortalitatea n trimestrul trei este de 5 ori
mai mare dect n primele dou.
La nceputul sarcinii istoricul de amenoree asociat cu semnele de fos iliac dreapt pot duce
la confuzia cu o sarcin extrauterin rupt. De asemenea greaa i vrsturile pot fi considerate ca
semne de disgravidie precoce.
Pe msur ce sarcina crete, uterul gravid deplaseaz cecul i deci apendicele, iar sediul
durerii i al modificrilor obiective la palpare se schimb (Fig.2). Durerea i aprarea se percep ntr-o
529
- sub redacia Eugen Brtucu poziie mai nalt i lateral, iar leucocitoza este prezent n timpul sarcinii i deci nu are valoare
diagnostic.
Fig.2 Modificarea poziiei apendicelui n sarcin (modificat dup Baer J.L. .a)
Din punct de vedere anatomic epiploonul este deplasat i deci incapabil s limiteze difuziunea
infeciei n cavitatea peritoneal.
Laparoscopia poate fi folosit n cazurile atipice pentru a evita laparotomia inutil, dar i
pentru a rezolva chirurgical apendicita acut nainte de a se produce perforaia. n ultimul trimestru de
sarcin naterea prematur poate apare la jumtate din gravidele cu apendicit acut.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
ntruct durerea abdominal este o manifestare comun multor boli viscere abdominale,
inclusiv cele pelvine, organe retroperitoneale, boli ale organelor toracice, afeciuni ale sistemului
nervos central, patologia ORL, tulburri metabolice diagnosticul diferenial al apendicitei acute este
uneori extrem de laborios, iar lista afeciunilor luate n discuie este impresionant.
Bolile abdominale care au simptome asemntoare cu apendicita acut sunt:
Limfadenita acut mezenteric
Ea apare mai ales la copii, care au sau au avut recent o infecie acut de ci respiratorii
superioare. n acest caz durerea este mai puin intens, difuz, iar la palpare poate apare uneori aprare
muscular, dar contractura nu este obinuit. Dintre probele de laborator se remarc o limfocitoz
relativ. De multe ori diagnosticul nu poate fi tranat dect prin laparotomie.
Gastroenterita acut
Este o boal infecioas, viral sau bacterian manifestat prin colici abdominale, scaune
diareice, apoase, vrsturi, febr, frisoane elemente clinice comune i pentru apendicita acut.
Diverticulita acut a diverticulului Meckel
Apare mai frecvent la copii i este uneori imposibil de difereniat preoperator de apendicita
acut.
Invaginaia intestinal
Aceasta apare n general la copii foarte mici, sub vrsta de 2 ani, cnd apendicita acut este
rar. Se manifest prin episoade de dureri colicative abdominale, urmate dup cteva ore de scaune
mucoase hemoragice.
n fosa iliac dreapt se palpeaz o formaiune longitudinal care tinde s ocupe regiunea
inferioar dreapt a abdomenului.
Aceast afeciune se poate rezolva uneori prin clisma baritat, n absena peritonitei.
Enterita acut regional (boala Crohn cu localizare pe ileonul terminal)
Se manifest prin febr, durere n fosa iliac dreapt, mpstarea zonei i leucocitoz. n unele
cazuri numai laparoscopia traneaz diagnosticul. Alteori ns, bolnavul relateaz c a mai prezentat
astfel de episoade, o caracteristic a bolii fiind evoluia ei n pusee periodice.
530
531
- sub redacia Eugen Brtucu Dac organismul localizeaz infecia apare peritonita localizat sub form de abces
apendicular sau plastron apendicular.
Abcesul apendicular
Capacitatea de a localiza infecia depind de vrsta pacientului, ritmul de progresie a fazelor
inflamaiei apendiculare, sediul i direcia inflamaiei apendiculare, sediul i direcia apendicelui,
precum i de virulena bacteriilor. La copii epiploonul este incomplet dezvoltat i deci mai puin apt s
localizeze difuziunea puroiului.
La vrstnici de asemenea capacitatea de aprare este mai mic. Dac procesul
anatomopatologic progreseaz rapid spre gangren i perforaie nu este timp suficient pentru
declanarea mecanismelor de limitare a infeciei n cavitatea peritoneal.
Pe de alt parte sediul retrocecal sau pelvian al apendicelui preteaz mai curnd la formarea
unui abces dect atunci cnd apendicul este situat n poziie preileal sau subcecal.
Clinica abcesului apendicular cuprinde: leucocitoz important, peste 20 000 leucocite/mm,
febr cu aspect de tip septic, frisoane. La examenul clinic se palpeaz n fosa iliac dreapt o mas
dureroas de consisten relativ moale, neomogen, cu margini imprecis delimitate. n funcie de
localizarea abcesului acesta se poate percepe i prin tactul rectal.
Abcesul apendicular poate evolua spre nchistare, fistulizare spontan n tubul digestiv sau
extern i deschiderea secundar n marea cavitate peritoneal.
Plastronul apendicular
Se formeaz prin aglomerarea de anse intestinale i epiploon n jurul apendicelui inflamat, cu
stimularea unei reacii fibrinoide care realizeaz aderene ntre aceste organe. Clinic masa palpabil n
fosa iliac dreapt este dureroas, de consisten ferm, mai cert delimitat, mat la percuie.Febra are
aspect n platou 37,5-38C.
Plastronul poate evolua spre rezoluie spontan sau abcedare.
Peritonita difuz
Se produce prin difuziunea infeciei n cavitatea peritoneal secundar rupturii peretelui
apendicular, sau prin ruptura abcesului apendicular. Puroiul difuzeaz cu predilecie n pelvis spre
fundul de sac Douglas sau spre spaiul subhepatic.
Examenul clinic al bolnavului cu peritonit difuz evideniaz un pacient cu stare general
alterat, deshidratat, febril. Abdomenul este destins cu durere difuz care depete fosa iliac dreapt.
La unii bolnavi intensitatea durerii scade la momentul perforaiei, datorit dispariiei distensiei
lumenului apendicular. Obiectiv se constat aprare muscular sau contractur generalizat precum i
semne de ileus paralitic.
Peritonita difuz poate avea mai multe forme clinice:
a) forma purulent difuz clasic
n acest caz durerea i contractura sunt generalizate, instalarea lor fiind brusc sau progresiv.
b) forma purulent difuz n doi timpi
Dup un episod iniial de durere localizat n fosa iliac dreapt se instaleaz o stare de
aparent acalmie, survenit spontan sau sub tratament medical, care poate dura ore sau zile. Apoi
apare n mod brutal peritonita generalizat.
c) forma hipertoxic
La copil sau la pacienii debilitai, imunodeprimai poate apare o form de peritonit cu
semnele locale foarte atenuate, tabloul clinic fiind dominat de semne generale. Bolnavul poate fi
afebril, dar cu stare generat care se altereaz rapid, deshidratare i semne de oc septic.
n afara peritonitei, apendicita acut gangrenoas perforat poate determina i o alt
complicaie septic i anume tromboflebita sistemului venos portal. Se manifest prin febr de tip
septic, frisoane, durere n cadranul superior drept abdominal i icter. De asemenea, pe cale
hematogen mezenteric embolii septici pot genera multiple abcese hepatice.
TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE
Tratamentul apendicitei acute este chirurgical cu excepia unei contraindicaii de moment care
este reprezentat de plastronul apendicular.
Tentativa de tratament medical cu antibiotice este periculoas i lipsit de sens dac inem
seama de etiologia obstructiv a procesului inflamator. Nu se poate obine de obicei dect o atenuare a
simptomatologiei, procesul anatomopatologic local evolund n continuare pn la gangren,
perforaie i peritonit.
532
- Manual de chirurgie pentru studeni Exist o serie de particulariti terapeutice care sunt specifice formei clinice de apendicit
acut pe care o prezint pacientul.
Tratamentul formei necomplicate
Tratamentul apendicitei acute fr perforaie se face la prezentare, fiind posibil o scurt
temporizare necesar prelevrii unei probe de snge, instalrii unei perfuzii de corectare a eventualelor
tulburri hidroelectrolitice i instalrii unei sonde de aspiraie nazogastrice (atunci cnd este cazul).
Antibioticoterapia profilactic pe cale intravenoas este obligatorie, alegnd un antibiotic cu
aciune pe germeni Gram negativi i anaerobi.
Cefalosporinele de generaia III i V acoper n general flora specific apendicitei acute. n
absena lor se poate utiliza o combinaie din care nu trebuie s lipseasc metronidazolul, activ pe flora
anaerob .
Anestezia poate fi rahidian, peridural sau general. Incizia n fosa iliac dreapt poate fi
fcut n mai multe feluri, cea mai folosit fiind cea clasic descris de Mac Burney, oblic, interesnd
linia spinoombilical la unirea a 2/3 interne cu 1/3 extern. Se practic ablaia apendicelui inflamat
dup ligatura arterei apendiculare. Atitudinea fa de bontul apendicular este diferit n funcie de
situaie i/sau preferina chirurgului.
Astfel sunt chirurgi care prefer nfundarea bontului apendicular ntr-o burs cecal, alii din
care facem parte i noi prefernd simpla sa ligatur, efectuat de obicei cu fir lent rezorbabil. De
regul, n aceste forme nu este necesar drenajul peritoneal, lichidul de reacie pe care l gsim n fosa
iliac dreapt, fiind steril, este suficient ndeprtarea lui prin aspiraie urmat de lavaj cu ser
fiziologic.
Tratamentul apendicitei acute perforate cu peritonit localizat
Se face tot la prezentare, dup o scurt pregtire, care nu trebuie s dureze mai mult de 3-4 ore
i care este identic cu cea descris mai sus. Incizia va fi de obicei tot cea descris de Mac Burney,
mrit n funcie de necesiti.
De aceast dat lichidul de reacie din fosa iliac dreapt este franc purulent, urt mirositor
(specific germenilor anaerobi), apendicele prezint o zon de soluie de continuitate a peretelui su, de
obicei n 1/3 mijlocie antimezostenic.
Dup izolarea i ablaia apendicelui este necesar lavajul peritoneal cu ser fiziologic cald i
chiar drenajul fundului de sac Douglas cu un tub de politen. Este important s ne convingem c
peritonita este localizat numai n fosa iliac dreapt i s evitm, pe ct este posibil contaminarea
peretelui abdominal la nivelul inciziei.
Tratamentul cu antibiotice va fi meninut pentru urmtoarele 5 zile.
Tratamentul apendicitei acute cu peritonit difuz
Pregtirea preoperatorie este comun, anestezia trebuie ns s fie general. Incizia va fi una
larg, median supra i subombilical care s permit o toalet complet i minuioas a cavitii
peritoneale care va fi splat abundent cu ser fiziologic. Apendicele este ndeprtat. Operaia se
termin cu drenajul cavitii peritoneale.
Este obligatorie recoltarea de puroi din peritoneu pentru examen bacteriologic. Tratamentul
general cu antibiotice i de reechilibrare hidro-ionic va fi atent condus, urmrindu-se corectarea
deficitelor.
Tratamentul apendicitei acute cu abces periapendicular
Abcesul apendicular se dreneaz de obicei fr a se realiza i apendicectomia, prin puncie
ghidat ecografic sau pe cale chirurgical. Se alege de obicei calea cea mai direct i dac este posibil
extraperitoneal. Cavitatea abcesului se evacueaz i se dreneaz. Apendicectomia se va realiza
ulterior dup 4-6 luni.
Atunci cnd abcesele sunt localizate pelvin ele pot fi abordate transrectal, realizndu-se pe
cale trans-ano-rectal o rectotomie de drenaj.
Tratamentul apendicitei acute cu plastron
Tratamentul este medical i const din antibioterapie, diet i pung cu ghea aplicat pe
peretele abdominal n fosa iliac dreapt. n mod obinuit evoluia este spre rezoluie anunat de
diminuarea durerilor, scderea febrei i leucocitozei i reluarea tranzitului. La palpare dimensiunile
pseudotumorii scad de la o zi la alta.
Tratamentul se menine 7-10 zile bolnavul fiind rechemat pentru apendicectomie dup 4-6
luni.
533
- sub redacia Eugen Brtucu Exist ns i posibilitatea evoluiei spre abcedare, anunat de febr oscilant, persistena i
localizarea durerii, frisoane, creterea leucocitozei i uneori apariia fluctuenei la palparea unei zone a
plastronului. Tratamentul este cel al abcesului apendicular i a fost deja descris.
Dac nu este recunoscut i drenat la timp abcesul se poate rupe n cavitatea peritoneal
genernd o peritonit difuz numit i peritonit n 3 timpi (apendicita acut plastron rupere n
marea cavitate). Tratamentul peritonitei difuze apendiculare a fost deja descris.
Antibioticele n tratamentul apendicitei acute
Folosirea din perioada preoperatorie a antibioticelor a sczut foarte mult numrul de
complicaii infecioase postoperatorii.
Dac apendicita acut se confirm operator antibioticele vor fi continuate 5 zile n funcie de
severitatea infeciei. Flora responsabil de infecie este de obicei polimorf i a fost deja descris, cu o
meniune special pentru Bacterioides-fragilis, sensibil la clindamicin sau metronidazol.
Pentru tratamentul peritonitei apendiculare sunt foarte frecvent folosite cefalosporinele de
ultim generaie i carbapenemii.
Tratamentul apendicitei acute prin laparoscopie
Dei aprut de mai muli ani, acest tip de tratament nu s-a impus n practica curent.
S-au selectat totui unele indicaii i anume:
- pacieni, n special femei, cu obezitate la care intervenia clasic ar necesita o incizie larg cu
riscul contaminrii peretelui abdominal;
- femei la care diagnosticul este incert, tabloul clinic putnd fi generat i de o suferin n sfera
genital;
- n fine, pacieni (n special femei) care solicit n mod expres acest tip de intervenie din motive
estetice.
n ultimul timp, a aprut n practica medical un nou tip de intervenie chirurgical, aa numita
metod NOTES (Natural Orificies Transluminal Endoscopic Surgery) care reprezint o variant de
chirurgie laparoscopic, utiliznd orificiile naturale (vagin, rect etc.).
Pn n prezent s-au efectuat i n ara noastr mai multe apendicectomii pe cale vaginal.
Rmne ca viitorul s confirme impunerea acestor tehnici n practica curent.
Mortalitatea postoperatorie
Datele din literatur sunt foarte diferite, ns ceea ce trebuie reinut este c, dac pentru
apendicita acut necomplicat mortalitatea este sub 1, ea crete direct proporional cu gravitatea
formei clinice ajungnd la 5% n formele complicate cu peritonit.
Morbiditatea postoperatorie
Complicaiile postoperatorii sunt de regul infecioase i sunt i ele legate de forma clinic de
apendicit acut. Astfel la pacienii cu apendicit acut neperforat supuraiile postoperatorii apar n
procent de 3 - 5%, numrul lor crescnd pn la 30 - 40% la cei cu perforaie apendicular.
Aceste supuraii parietale pot apare n perioada postoperatorie imediat, dar i tardiv, uneori la
ani dup operaie (supuraiile subaponevrotice). Antibioterapia sistematic actual a sczut mult acest
tip de complicaii.
Alte complicaii ce pot apare sunt colecii purulente intraperitoneale localizate sau difuze.
De asemenea pot apare i hemoragii intraperitoneale sau parietale, ocluzia intestinal sau
fistula stercoral postoperatorie (prin dehiscena bursei de nfundare a bontului apendicular).
APENDICITA CRONIC
Conceptul de apendicit cronic este unul controversat. Adversarii si susin c sub acest
diagnostic se ascund multe afeciuni abdominale de natur psihosomatic, dintre care evident cea mai
frecvent este colonul iritabil.
Aceast idee este confirmat n parte i de constatarea c, dup apendicectomia pentru
apendicit cronic, mai mult de jumtate din bolnavi acuz aceeai simptomatologie.
Acest fapt susine ideea c o gam larg de simptome se atribuie n mod abuziv apendicitei
cronice. De asemenea, pe lng aceste elemente clinice, exist i argumentul anatomopatologic:
apendicele extirpat pentru apendicit cronic prezint fie structur normal, fie modificri involutive,
fibroase, ce sunt considerate de unii autori ca fiind efectul unei involuii normale i nu al unei
inflamaii persistente.
534
- Manual de chirurgie pentru studeni Partizanii diagnosticului de apendicit cronic se bazeaz pe ameliorarea uneori cert a
simptomelor dup apendicectomie, chiar dac apendicele nu prezint leziuni inflamatorii. Aceste
cazuri sunt mai frecvente n rndul copiilor.
La aceast idee se adaug, ca argument pro, avantajul unei apendicectomii la rece,
practicat n special la copil i adolesceni, care scutete aceast categorie de bolnavi de riscul mult
mai mare al unei apendicite acute.
Sindromul dureros de fos iliac dreapt const n dureri continue sau intermitente, nsoite de
inapeten, tulburri de tranzit constipaie sau diaree, grea matinal i oboseal cronic.
Diagnosticul radiologic prin examinare cu bariu al apendicitei cronice cuprinde semne cu
valoare relativ: resturi de bariu sau calculi vizibili n lumenul apendicular. Lumenul neinjectat sau
injectat fragmentar, staz n ileon sau n genunchiul inferior duodenal.
Diagnosticul diferenial al apendicitei cronice comport investigaii pentru: parazitoze la copil;
patologie genital sau de colecist la femeie; neoplasm de colon la vrstnici; boala ulceroas; litiaza
renoureteral.
Decizia operatorie trebuie luat cu pruden, dup eliminarea altei patologii digestive sau
regionale i n urma cntririi judicioase a riscurilor versus beneficiului interveniei.
TUMORILE APENDICULARE
Acestea sunt afeciuni rare, deoarece dimensiunea organului ofer o suprafa mic de
mucoas susceptibil de a suferi transformri proliferative.
Dintre tumorile maligne se remarc n principal carcinoidul malign (85% dintre tumori) apoi
adenocarcinomul vilos i adenocarcinomul de tip colonic.
Tumorile benigne pot fi: polipi adenomatoi, chistadenom mucos, fibrom, leiomiom i
neurinom.
Tumorile carcinoide
Aproape jumtate din tumorile carcinoide de tub digestiv se gsesc localizate la nivelul
apendicelui.
Macroscopic, tumorile carcinoide sunt formaiuni mici, sferoide, cu dimensiuni de civa
milimetri, de consisten ferm i culoare glbui-cenuie, ncastrate n peretele apendicular care
rmne suplu, neinfiltrat.
Localizarea de elecie a acestora este vrful apendicelui, cele situate la nivelul corpului sau
bazei putnd fi confundate cu un fecalit.
Din punct de vedere histopatologic, originea tumorii o reprezint celulele argentafine (celulele
Kulchitsky), situate la baza criptelor din mucoasa intestinal. n evoluia lor tumora invadeaz peretele
muscular i peritoneul, dar metastazarea la distan este rar.
Celulele argentafine secret serotonin, care, n doze mari produce manifestri clinice
ncadrate sub forma sindromului carcinoid.
Manifestrile vasculocutanate constau n apariia postprandial a unei coloraii roii paroxistice
a feei i gtului, sub form de placarde roii-violacei. n timp se instaleaz cianoz persistent i apoi
hiperpigmentare n pete pelagroide persistente.
Manifestrile cardiace implic insuficien cardiac dreapt, iar cele abdominale sunt
reprezentate de colici abdominale i diaree.
Diagnosticul se bazeaz pe manifestrile clinice la care se adaug dozarea concentraiei serice
a serotoninei i a cantitii de acid 5 hidroxiindolacetic n urin (produsul de degradare i eliminare
urinar a serotoninei). Rareori carcinoidul determin obstrucia lumenului apendicular cu manifestarea
clinic de apendicit acut. De cele mai multe ori tumora se identific incidental n cursul laparotomiei
pentru alt intervenie chirurgical. Atitudinea terapeutic depinde de dimensiunea i sediul tumorii.
Astfel, tumorile de pn la 1 cm i cele ntre 1 i 2 cm localizate la vrful apendicelui pot fi
tratate corespunztor printr-o simpl apendicectomie, deoarece ele determin rareori metastaze.
Tumorile cu dimensiunea ntre 1 i 2 cm localizate la baza apendicelui, ca i cele mai mari de
2 cm necesit o ileo-hemicolectomie dreapt, deoarece ele sunt nsoite frecvent de determinri
secundare regionale. Se apreciaz c supravieuirea la 5 ani scade de la 94% - n tumorile localizate la
85% - n cazurile cu invazie regional i la 34% - n cele cu metastaze la distan.
Nu trebuie uitat c aproximativ 15% dintre pacienii cu tumori carcinoide ale apendicelui cecal
au i alte localizri, sincrone, care necesit identificare i sanciune terapeutic.
535
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
y
y
y
y
536
Ciurea M. Apendicele - Patologia chirurgical sub red. Pricu A., Bucureti, 1980, p. 244 256.
Ellis H., Nathanson L.K. Appendix and Appendectomy In Maingots (sub red.)
Abdominal Operation, vol.II, Tenth Edition, Edit. Prentice Hall International Inc., 1997,
1191 1227.
Jecu A. Patologia chirurgical a apendicelui n Tratat de patologie chirurgical, sub
redacaia Nicolae Angelescu, Ed.Medical, Bucureti, 2001, p.1595-1613.
Lally P.K., Cox C.S., Andrassy R.J. Appendix n Sabiston Textbook of Surgery,
W.B.Saunders Company, 17th Edition, 2004, pag.1381 1400.
Patrascu TR., Patrascu Ruxandra Apendicele cecal n Patologie chirurgical, sub redacia
Ion Vereanu, Ed.Tehnoplast, Bucureti, 2000, p.139 - 158.
Popa F. Patologia chirurgical a apendicelui cecal n Angelescu N., Andronescu P.D.
(sub red.) Chirurgie general, Ed.Medical, Bucureti 2000, p.440-453.
Papilian V. Anatomia omului vol.II, Ed.Didactic i pedagogic, Bucureti, 1979, p. 119 122.
Schwartz S.I. Appendix n Schwartz Principles of Surgery, McGraw Hill Book
Company, 1989, p.1315-1325.
SCHWARTZ S.I. Appendix In Schwartz SI (sub red.) - Principles of Surgery, Sixth
Edition, Edit McGraw Hill, 1994, p. 1307 - 1318.
A.
Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Cristina Puscu, Dr. Iorga Cristian, Dr. Radu Petru
Diverticulii sunt pungi de dimensiuni diferite formate prin protruzia mucoasei colice in afara
lumenului.
Exista doua tipuri de diverticuli: adevarati si falsi (pseudo-diverticuli).
Diverticulii adevarati implica toate straturile peretelui colic, sunt congenitali si sunt localizati
mai frecvent pe colonul drept (cec si colonul ascendent), fiind de obicei unici.
Diverticulii falsi implica numai mucoasa colica, aceasta protruzionand printre fibrele
musculare, sunt dobanditi si sunt localizati mai frecvent pe colonul stang, fiind de obicei multipli.
ETIOPATOGENIE
Locurile in care apar diverticulii sunt reprezentate de zonele slabe ale peretelui, si anume locul
in care vasele abordeaza peretele colic (vasa recta brevia). Aceasta zona slaba este mai frecvent situata
intre tenia mezostenica si cea anti-mezostenica.
Boala diverticulara este produsul dezvoltarii economice si a aparut odata cu revolutia
industriala. Astfel, prin prelucrarea alimentelor a scazut mult cantitatea de fibre continute in acestea.
Fibrele nu se absorb, ele atragand apa si realizand un bol fecal de volum crescut si de consistenta
scazuta. Lipsa fibrelor va determina un bol fecal de consistenta crescuta ceea ce in final va duce la o
evacuare intarziata a colonului, la cresterea tonusului musculaturii si favorizarea aparitiei
diverticulilor.
Boala diverticulara este rara la tineri incidenta ei crescand cu varsta, avand un maxim de
frecventa la persoane peste 60 de ani. In ultimul timp se observa o crestere o incidentei la varste mai
tinere.
TERMINOLOGIE
Consideram necesara o discutie asupra terminologiei folosite in boala diverticulara deoarece in
momentul de fata nu exista o conceptie unitara referitoare la acest lucru.
DIVERTICULOZA reprezinta prezenta diverticulilor asimptomatici.
DIVERTICULITA reprezinta prezenta simptomelor generate de inflamatia diverticulara.
BOALA DIVERTICULARA COMPLICATA consat in aparitia de abcese, perforatii, fistule,
stenoze/obstructii.
CLASIFICARE
Clasificarea bolii diverticulare colonice
- diverticuloza asimptomatica
diverticulita
boala simptomatica fara semne de inflamatie
simptome acute cu semne de inflamatie
boala simpla localizata
boala complicata prin perforatie
boala cronica persistenta
simptomatologie atipica fara semne sistemice
simptome persistente recurente, cu semne sistemice
boala complexa complicata cu fistula, stenoza, obstructie
boala cu evolutie maligna, severa.
Pacientii cu diverticulita acuta, prezinta la examinarea abdomenului in cadranul inferior stang
si in fosa iliaca stanga aparare musculara localizata la palparea profunda. Dupa remiterea fazei acute,
palparea poate evidentia o masa intraabdominala in flancul stang abdominal. Semnul psoasului pozitiv
539
- sub redacia Eugen Brtucu semnifica implicarea spatiului retroperitoneal in procesul inflamator. In cazul aparitiei perforatiei, apar
semnele peritonitei purulente sau fecaloide, apare la palpare apararea musculara generalizata
(abdomenul de lemn).
Din punct de vedere clinic boala diverticulara se imparte in boala asimptomatica si
simptomatica.
I. Boala asimptomatica se numeste diverticuloza si are o incidenta in crestere in raport cu
ritmul de imbatranire a populatiei, reprezentand din populatia cu diverticuli colici.
Rareori, din punct de vedere clinic putem intalni dureri abdominale difuze, tendinta la
constipatie si meteorism abdominal. Aceste simptome nu sunt neaparat cauzate de prezenta
diverticulilor, cat mai ales terenului care duce la aparitia acestora.
Diagnosticul reprezinta fie o descoperire intamplatoare, fie este stabilit in cadrul
investigatiilor pentru diagnosticul diferential al altor suferinte digestive.
Diagnosticul se stabileste paraclinic, prin investigatii imagistice (irigografie, colonoscopie).
Investigatiile de laborator nu prezinta relevanta in stabilirea diagnosticului.
La irigografie diverticulii apar ca plusuri de umplere ce depasesc conturul colonului, cu
dimensiuni variabile, de forma rotund-ovalara, cu contur regulat. Diverticulii de dimensiuni mici pot fi
evidentiati dupa insuflarea colonului (irigografia cu dublu contrast in strat subtire). Alte semne
sugestive pentru prezenta diverticulilor sunt diminuarea lumenului si prezenta de contractii
neuniforme ale haustrelor.
Colonoscopia evidentiaza scaderea motilitatii si prezenta orificiilor de comunicare a
diverticulilor cu lumenul colonului.
540
- Manual de chirurgie pentru studeni Diagnosticul se stabileste clinic si paraclinic. Investigatiile paraclinice de laborator evidentiaza
leucocitoza cu neutrofilie, cresterea VSH si PCR (teste de inflamatie nespecifice), scaderea
hemoglobinei si a hematocritului in cazurile cu sangerare. Sumarul de urina este util pentru stabilirea
diagnosticului diferential.
Investigatiile imagistice includ: Radiografia abdominala simpla, CT abdominal, RMN,
ecografia abdominala. Sunt de evitat irigografia cu bariu si colonoscopia in plin puseu acut, din cauza
riscului de perforare. Totusi, se poate utiliza irigografia cu substanta de contrast solubila
(Gastrografin) fara riscul aparitiei peritonitei ca in cazul bariului.
In cazurile cu sangerare este utila angiografia de artera mezenterica inferioara ce poate
preciza sediul hemoragiei si poate ajuta la oprirea ei (prin embolizarea arteriala selectiva sau injectare
locala de vasopresina).
Radiografia abdominala simpla, efectuata in ortostatism, poate evidentia aerocolie la nivelul
colonului descendent, prezenta de imagini hidroaerice in ansele subtiri adiacente zonei de inflamatie,
eventual pneumoperitoneu in cazurile complicate cu perforatie.
CT abdominal este testul preferat de majoritatea chirurgilor, fiind atat un mijloc de diagnostic
cat si de tratament. CT arata localizarea procesului inflamator, extinderea lui, influenta asupra
organelor vecine, prezenta perforatiei (prin evidentierea gazului intraperitoneal) sau a abcesului. De
asemenea permite drenajul percutanat al abceselor diverticulare.
RMN ofera aceleasi date ca si CT, insa experienta in utilizare este mai limitata.
Ecografia abdominala are mai multe limite cauzate de meteorismul abdominal, prezenta
ileusului, identificand intr-o masura mai mica zona colonica inflamata sau prezenta abceselor. De
asemenea poate fi folosita pentru punctia si evacuarea abceselor.
Tratament
Tratamentul diverticulitei este de regula medical, la primul puseu; puseele repetate pot avea
indicatie de tratament chirurgical.
Tratamentul medical include repaus digestiv total (interzicerea alimentarii orale, montare de
sonda nazogastrica pentru ameliorarea ileusului), reechilibrare hidroelectolitica prin montarea de
perfuzii venoase, administrarea de antibiotice cu spectru larg (pentru bacterii gram-negative si pentru
anaerobi) si monitorizare clinica pentru aprecierea raspunsului la tratament si pentru identificarea
complicatiilor.
Ulterior, dupa remiterea puseului acut se prescrie un regim alimentar preponderent hidric,
sarac in fibre, se administreaza antibiotice neabsorbabile, active pe flora colonica (Normix) ce scad
riscul de suprainfectie; se interzice administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene (ce cresc riscul de
perforatie diverticulara). Mai tarziu se administreaza dieta bogata in fibre alimentare.
Tratamentul chirurgical se indica la acei pacienti care nu raspund la tratamentul medical sau in
cazul aparitiei complicatiilor (peritonita, abcese).
Tratamentul chirurgical electiv (in afara puseului acut) are mai multe indicatii:
y Pacienti cu risc de reaparitie a fenomenelor inflamatorii
541
542
- Manual de chirurgie pentru studeni 3. Fistula apare cel mai frecvent prin deschiderea unui abces intr-un organ de vecinatate sau la
exterior. Apar astfel fistule colo-vezicale, colo-vaginale, colo-enterale, colo-colice, colocutanate. Fistulele colo-cutanate pot sa apara si dupa proceduri de drenaj percutanat al
abceselor.
Fistulele colo-vezicale apar mai frecvent la barbati.
Diagnosticul este clinic si paraclinic. Clinic fistula colovezicala se manifesta prin eliminarea de
materii fecale prin urina (fecalurie), pneumaturie (eliminarea de aer la sfarsitul mictiunii) si infectii
recurente de tract urinar . Pe langa semnele clinice in precizarea diagnosticului sunt utile investigatii
imagistice : urografie intravenoasa si cistografie retrograda, cistoscopie, irigografia, colonoscopie, CT
pelvin.
Fistulele colo-colice sau colo-enterale se manifesta clinic prin debaclu diareic cu puroi.
Imagistic diagnosticul este sustinut de irigografie, colonoscopie.
In fistula colo-cutanata pe orificiul prin care se exteriorizeaza materii fecale se poate realiza
fistulografie prin injectarea de substanta de contrast care va preciza traiectul fistulos, lungimea sa.
Fistula colo-vaginala se manifesta prin exteriorizarea de materii fecale prin vagin.
Diagnosticul poate fi sustinut prin realizarea unei fistulografii.
In toate tipurile de fistule descrise anterior colonoscopia poate evidentia orificiul fistulos si
ajuta la realizarea diagnosticului diferential cu cancerul de colon si boala Crohn.
Tratamentul este medical si chirurgical. Tratamentul medical este cel descris anterior la
diverticulita acuta si este necesar pentru a controla procesul infectios si inflamator. Tot in cadrul
tratamentului medical se realizeaza pregatirea preoperatorie a colonului (mecanica si antibiotica).
Tratamentul chirurgical are ca scop desfiintarea traiectului fistulos, rezectia segmentului colic
afectat cu anastomoza primara daca este posibil si sutura peretelui visceral afectat (vezica urinara,
vagin).
4. Stenoza colica apare prin vindecarea prin fibroza a puseelor repetate de diverticulita acuta.
Clinic se manifesta prin semne de subocluzie sau ocluzie intestinala joasa. Imagistic
diagnosticul se realizeaza prin radiografie abdominala simpla (ce evidentiaza prezenta de imagini
hidroaerice), irigografie si colonoscopie (care precizeaza diagnosticul de stenoza de colon). Stenoza
colica pune cele mai mari probleme de diagnostic diferential cu cancerul de colon, in situatiile de
dubiu interventia chirurgicala avand indicatie majora.
Tratamentul este medical si chirurgical. Tratamentul medical are viza de pregatire
preoperatorie, incluzand pregatirea mecanica o colonului (in absenta ocluziei patente). Taratmentul
chirurgical se poate realiza in unul sau doi timpi (in cazurile de ocluzie cand nu se poate realiza golirea
satisfacatoare a colonului se prefera initial procedeul Hartmann, ulterior practicand-se reintegrarea
colonului in circuitul digestiv).
Flegmonul reprezinta o masa inflamatorie, ce poate sau nu fi asociata cu un abces central.
Acesata complicatie poate complica semnificativ aspectele tehnice ale rezectiei colice.
Cele mai multe flegmoane se pot rezolva prin antibioterapie. Este recomandabila rezolvarea
procesului inflamator inainte de a tenta o rezectie colica. Exista insa situatii in care interventuia
chirurgicala este impusa de evolutia unui flagmon, aceasta situatie fiind descrisa ca diverticulita
maligna.
Triada Saint. Este definita ca asocierea diverticulozei, cole-litiazei si a herniei hiatale. Apare
cu o frecventa de 3-6% in populatia generala.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al diverticulozei se face cu sindromul intestinului iritabil, carcinomul,
apendicita, ocluzia intestinala, colita ischemica, afectiuni ginecologice, afectiuni urologice.
Intestinul iritabil; in cele mai multe cazuri distinctia intre diverticulita cronica si boala
diverticulara neinflamatorie ramane a fi facuta de examenul anatomopatologic. Datorita prevalentei
bolii diverticulare, multi pacienti cu sindrom de intestin iritabil pot prezenta si diverticuli. Totusi
deoarece boala diverticulara este de obicei asimptomatica, prezenta diverticulilor la acesti pacienti nu
va fi cauza simptomatologiei ci va preta la erori diagnostice.
543
- sub redacia Eugen Brtucu Neoplasmul colic; diagnosticul diferential dintre boala diverticulara si neoplasm poate fi de
multe ori dificila. Tehnicile imagistice ofera suficiente date de diagnostic diferential, insa in anumite
cazuri rezectia este necesara pentru stabilirea diagnosticului.
Desi colonoscopia poate rezolva multe asemenea neclaritati de diagnostic, nu este intotdeauna
relevanta datorita unei angulari acute sau ingustarii lumenului., Examenul CT poate evalua intreg
abdomenul, poate identificca alte leziuni intraabdominale concomitente.
B.
Cuprind doua entitati, Boala Crohn si Rectocolita ulcero-hemoragica. Sunt boli inflamatorii
intestinale cronice, de etiologie necunsocuta.
BOALA CROHN
Boala Crohn este reprezentata de o inflamatie cronica afectand potential oricare segment al
tractului digestiv dar cu prevalenta crescuta pentru portiunea distala a intestinului subtire si portiunea
proximala a intestinului gros.
Incidenta bolii Crohn este in continua crestere si variaza intre 1-6/100 000 de locuitori, in
functie de aria geografica. Nu exista diferenta intre sexe, incidenta este maxima la varste cuprinse intre
15-30 de ani si 55-80 de ani. Incidenta este mai mare la rasa alba si in special la evrei, si pentru mediul
urban.
Desi etiologia este necunoscuta sunt acceptate mai multe teorii etiopatogenice. Factorii
infectiosi declanseaza si intretin inflamatia cronica, fie direct prin intermediul toxinelor, fie indirect
prin declansarea unui raspuns imun. Factorii genetici explica variatiile rasiale, entice ale incidentei
precum si agregarea familiala si asocierea cu unele sindroame genetice rare.
Afectarea inflamatorie a peretelui intestinal in boala Crohn este discontinua de-a lungul axului
longitudinal al intestinului, insa poate afecta toate straturile, de la mucoasa la seroasa. Persoanele
afectate prezinta de obicei simptomele cardinale: diaree, dureri abdominale, scadere ponderala.
Complicatiile frecvente sunt stenoza si fistula, necesitand de cele mai multe ori interventia
chirurgicala. Alte manifestari extraintestinale pot fi prezente.
Etiologia acestei afectiuni nu este pe deplin inteleasa, si tratamentul, de obicei eficient in
ameliorarea simptomatologiei, nu are viza curativa.
Istoric
Desi denumirea de boala Crohn a castigat teren numai in ultimii ani, au fost facute referiri
clinico-patologice la acesta afectiune in ulimele doua secole. In 1761 Morgagni a descris inflamatia
intestinului caracteristica pentru boala Crohn. Dupa identificarea bacilului Koch in 1882, au fost
descrise leziuni la nivelul ileonului terminal si al cecului similare cu cele din tuberculoza intestinala
dar fara a putea identifica microorganismul implicat.
In 1932 Crohn, Ginzburg si Oppenheimer au numit aceasta afectiune ileita terminala.
Termenul a fost repede abandonat. Termenul de enterocolita granulomatoasa a fost de asemeni
abandonat deoarece granuloamele nu reprezentau un sine qua non pentru diagnostic. Intrun final a fost
acceptata denumirea de boala Crohn pentru a cuprinde multele caracteristici clinco-pataologice ale
acestei entitati. Denumirea de boala Crohn a fost data pentru a respecta ordinea alfabetica, boala
putandu-se numi la fel de bine Ginzburg sau Oppenheimer.
Conditii de mediu
Desi cel mai mare risc de a dezvolta boala Crohn il au rudele de gradul unu ale unei persoane
bolnave, factorii de mediu joaca fara indoiala un rol important. Studii epidemiologice au examinat
acesti factori de risc. Cele mai multe studii confirma hranirea la san, ca fiind protectoare pentru bolile
544
- Manual de chirurgie pentru studeni inflamtorii intestinale, probabil prin actiunea asupra raspunsului imun in dezvoltarea tractului gastrointestinal. Persoanele ce au activitati fizice in aer liber sunt slab reprezentate printre bolnavii cu boala
Crohn. Boala Crohn a fost asociata cu un status inalt socio-economic, probabil prin expunerea mai
limitata la antigene in copilarie. Alte studii afirma riscul mai mare de a dezvola boala Crohn printre
femeile care utilizeaza contraceptivele orale. Medicamentele anti-inflamatoare par a fi implicate nu
numai in exacerbarea episoadelor de boala Crohn, dar si ca factor precipitant in aparitia de noi cazuri,
probabil prin cresterea permeabilitatii intestinale. Aportul crescut de zaharuri rafinate si lipsa din
alimentatie a fructelor si legumelor par a fi de asemenea factori de risc.
Alte observatii se refera la oxidul de titan din dieta, in primul rand ca ingredient al pastei de
dinti. Studiile efectuate releva faptul ca particulele ultrafine de oxid de titaniu actioneaza ca ua
adsorbant pentru lipopolizaharide si duc la o crestere importanta a raspunsului limfocitar la nivel
intestinal.
Unul din cei mai importanti factori de mediu implicati in patogenia bolii inflamatorii
intestinale este fumatul. Daca colita ulcerativa este o boala ce apare atat lla fumatori cat si la
neefumatori, boala Crohn este asociata cu fumatul. Boala este mai frecventa in randul fumatorilor,
care ajung mai repede la interventia chirurgicala, si au risc mare de recadere dupa actul operator.
Mecanismele implicate, inca neelucidate pe deplin, par a fi cresterea permeabilitatii intestinale,
cresterea productiei de citikine, formarea de microcheaguri la nivel capilar. Legatura dintre stress si
boala Crohn, desi sugerata de unii autori nu a putut fi dovedita in experimente animale.
Etiologie si patogeneza
In lumina cercetarilor de patologie in boala Crohn si in colita ulcerativa, se poate afirma ca
bolile inflamatorii intestinale reprezinta o stare de raspuns imun intens. De-a lungul anilor multi agenti
infectiosi au fost propusi ca agenti cauzali pentru boala Crohn; se include aici Chlamydia, Listeria
monocytogenes, Pseudomonas, Reovirusuri, etc.
Avand in vedere diversitatea de substante si bacterii ce se gasesc in lumenul intestinal, este paradoxal
faptul ca intestinul nu este mereu inflamat. Procesul inflamator este tinut sub control prin mecanisme
active de toleranta imunologica. Aceste mecanisme sunt mediate de limfocite T helper CD4+ produse
la nivelul muoasei intestinale; doua populatii celulare specifice , celulele T regulatoare si T helper
(Th3), par sa aiba roluri similare in mentinerea tolerantei mucoasei intestinale.
Interactiunea dintre celulele T si macrofage este de asemeni importanta in patogeneza bolii
Crohn. Ambele tipuri de celule se regasesc in leziunile precoce din boala Crohn.
Leziunile generate de boala Crohn pot fi localizate oriunde de-a lungul tractului digestiv, cu
frecventa cea mai mare la nivelul ileonului, urmat de colon. Leziunile au caracter segmentar,
discontinuu, sediul variaza de la un pacient la altul si chiar la acelasi pacient in cursul diferitelor pusee
inflamatorii.
Macroscopic leziunile caracteristice pot fi reprezentate de:
- ulceratii aftoide
- ulceratii profunde, liniare
- aspectul de piatra de pavaj
- friabilitatea mucoasei
- stricturi (unice/multiple)
- ingrosarea peretelui intestinal
- infiltrarea mezourilor
Microscopic inflamatia este transmurala si de tip granulomatos. Un abundent infiltrat
limfoplasmocitar se intalneste in toate straturile peretelui intestinal; in fazele avansate ale bolii apare
fibroza ce da nastere unor stenoze stranse. Leziunile granulomatoase, desi inalt caracteristice, se
intalnesc rar pe piesele de biopsie colonoscopica. Sunt localizate in orice strat al peretelui intestinal
sau in ganglionii adiacenti.
Clinic, boala are o evolutie cronica, progresiva, marcata de pusee de acutizare. Semnele
clinice sunt nespecifice, boala debutand insidios, cu dureri abdominale cu caracter colicativ, diaree,
scadere ponderala, febra de lunga durata. Manifestarile extradigestive constau in: uveite, artrite,
leziuni cutanate (eritem nodos), spondilita ankilopietica, prezenta de fisuri si fistule perianale.
545
- sub redacia Eugen Brtucu Inflamatia localizata este expresia patologica caracteristica pentru boala Crohn. Tendinta
pentru localizarea inflamatiei este foarte bine evidentiata prin existenta de focare inflamatorii, de
prezenta aftelor si ulcerelor pe o mucoasa cu inflamatie cronica minima sau absenta.
546
- Manual de chirurgie pentru studeni Prin prezenta inflamatiei in toata grosimea peretelui intestinal, inclusiv la nivelul seroasei, se
explica aderentele formate cu alte anse de intestin gros sau subtire sau cu alte organe adiacente.
Fibroza este o alta complicatie derivata din invazia transmurala a peretelui intestinal. Fibroza
se prezinta ca o ingrosare a peretelui intestinal, si impreuna cu hipertrofia muscularis mucosae
contribuie la formarea stenozei. TGF este eliberat local in przenta inflamatiei fiind o citokina
importanta pentru vindecare. Efectele TGF in boala Crohn sunt duale, datorita faptului ca fibrogeneza
prin care in mod obisnuit se produce vindecarea tesuturilor duce la aparitia stenozei in boala Crohn.
< 40 ani
A2
Peste 40 ani
Localizarea leziunii
L1
Ileonul terminal
L2
Colon
L3
Ileo-colonul
L4
Complicatii
B1
B2
Stenoza
B3
perforatie
Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J, et al. A simple classification of Crohns disease: report of the
Working Party for the World, Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflam Bowel Dis 6:11,
2000,
Diagnosticul
Se bazeaza pe investigatiile imagistice ce constau in irigografie si colonoscopie.
Irigografia deceleaza ca leziune precoce ulceratia aftoida (plus de umplere inconjurat de halou
transparent). In formele severe se evidentiaza ulceratii neregulate, stelate si zone de stenoza. Stenozele
sunt determinate de fibroza transmurala ce provoaca scurtarea, ingrosarea si rigidizarea peretelui
intestinal. Zonele de stenoza alterneaza cu zone dilatate, mai ales in localizarile pe intestinul subtire.
Colonoscopia este examenul de electie permitand diagnosticul precoce al leziunilor,
localizarea si intinderea acestora, prelevarea de biopsii pentru diagnosticul pozitiv si diferential (cu
RCUH si cancerul colonic). Caracteristic, in fazele incipiente se observa ulceratiile aftoide, in fazele
avansate se evidentiaza stenoze (cu caracter parcelar),fisuri.
Diagnosticul diferential
Stabilirea diagnosticului de boala Crohn este destul de simplu, odata luat in consideratie.
Totusi un mare numar de afectiuni trebuie luat in considerare in diversele etape de diagnostic.
Erorile diagnostice pot fi atribuite simptomatologiei fruste, distributiei anatomice a leziunii,
diferitelor grade de inflamatie, diversitatii complicatiilor.
Sunt cateva situatii clinice in care trebuie facut diagnosticul diferential. Aceste sunt
reprezentate de durerile abdominale, mai ales cand sunt localizate in cadranul inferior drept al
abdomenului, diareea, prezenta semnelor de inflamatie intestinala la colonocopie, evidentierea de
stenoze sau semne de fistula, prezenta inflamtiei nespecifice sau a granuloamelor la examenul
histologic.
547
548
549
RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA
550
- Manual de chirurgie pentru studeni Cei mai multi pacienti au leziuni limitate la rect si recto-sigmoid, doar in proximativ 20% din
cazuri leziunile sunt prezente la nivelul intregului colon. Cele mai severe leziuni sunt prezente la
nivelul rectului.
In cazurile cu inflamatie moderata mucoasa este hiperemica, edematiata, cu zone de
granulatie. Cand boala se agraveaza mucoasa intestinala devine intens hemoragica, remarcandu-se
prezenta de mici leziuni ulcerate care pot ajunge pana in lamina propria. In cazurile cu evolutie lunga
apar polipi inflamatori, ca rezultat al regenerarii exuberante a mucoasei. In perioadele de remisie
mucoasa redevine normala, putand fi usor atrofica la pacientii cu multiple recaderi ale bolii. De
asemenea la acesti pacienti se ramraca o scurtare a colonului cu ingustarea lumenului ca urmare a
procesului inflamator extins la straturile muculare.spre deosebire de boala Crohn stenoza nu apara in
colita ulceroasa. In cazuri exceptionale este descrisa dilatatia acuta a colonului, foarte rar complicata
de perforatie.
Microscopic Leziunile apar limitate la nivelul mucoasei si submucoasei spre deosebire de
boala Crohn unde este afectat peretele in intregime. Tipic leziunile constau
in infiltrate de polimorfonucleare la nivelul glandelor Lieberkuhn si formarea de abcese la acest nivel.
Eozinofilele si mastocitele sunt prezente in numar mare. Complementul activat, factorul activator
plachetar, LTB4 sunt constituenti cu rol chemoatractant care sunt prezenti in mucoasa inflamata fiind
responsabili de migrarea neutrofilelor.
In stadiile avansate de boala se constata o confluare a abceselor care vor determina aparitia de
ulcere limitate la mucoasa si submucoasa.
Caracteristici specifice intrun anumit grad pentru colita ulcerativa sunt: arhitectura
dezorganizata la nivelul criptelor, atrofierea acestora, iregularitatea la nivelul mucoasei, prezenta
agregatelor limfoide bazale, prezenta unui infiltrat inflamator la nivelul mucoasei. Ulterior mucoasa
devine palida, aplatizata si apar ulceratiile care pot ajunge pana la stratul mucular. In general toate
aceste leziuni se remit in totalitate.
Clinica
Desi manifestarile clinice in RCUH sunt polimorfe, cel mai constant semn ramane diareea
sangvinolenta. Intensitatea simptomelor este asociata cu severitatea bolii. Alte semne clinice care
insotesc sau nu diareea sangvinolenta sunt: dureri abdominale, tenesme, varsaturi. Frecvent afectiunea
este dificil de diagnosticat fiind confundata cu o afectiune infectioasa comuna. Mai rar si in contrast
fata de boala Cronh pot apare afectiuni perianale, (abcese, fistule, fisuri), sindroame subocluzive sau
ocluzive. Manifestarile extraintestinale includ: artrite periferice, spondilita ankilopoietica, colangita
sclerozanta primara.
Rectoragiile pot fi minimizate de pacient si de medic fiind in mod eronat atribuite unor
hemoroizi.
Diareea nu este prezenta intotdeauna, uneori fiind inlocuita de constipatie, mai ales la pacientii
cu localizare rectala a afectiunii. Diareea postprandiala este comuna. Senzatia acuta de incontinenta
este prezenta uneori fiind foarte stresanta pentru pacient. Cauza acestui simptom este inflamati
rectului.
551
- sub redacia Eugen Brtucu Durerea abdominala nu este un simptom specific, avand caracter vag in colita ulcerativa, cu
sediul in etajul abdominal inferior, rar avand caracter de colica, in cazurile severe.
La examenul clinic paloarea tegumentara si scaderea ponderala, insotite de fatigabilitate,
astenie, subfebrilitate sunt semnele cel mai frecvent intalnite. La tuseul rectal care poste fi normal se
poate simti o usoara modificare a mucoasei rectale care are un caracter catifelat si uneori poate aparea
sange pe manusa examinatoare. Mai pot fi prezente edeme la nivelul membrelor inferioare datorate
anemiei si hipoproteinemiei.
Un sistem de stadializare nu a fost inca acceptat de lumea medicala
0 mucoasa normala
1 disparitia desenului vascular
2 mucoasa friabila, cu granulatii
3 friabilitate la atingere
4 sangerare spontana, ulceratii
Diagnostic
Investigatiile de laborator nu sunt specifice, de obicei hemoleucograma arata anemie
microcitara.
Investigatiile imagistice includ colonoscopia si irigografia cu bariu.Uneori sunt suficiente doar
proctoscopia sau sigmoidoscopia , avand in vedere faptul ca rectul este aproape intotdeauna afectat de
boala, iar colonoscopia completa poate creste riscul de perforatie a colonului.
La colonoscopie mucoasa are un aspect diferit, in functie de severitatea bolii, leziunile variind
de la edem si friabilitate in formele usoare pana la o mucoasa ulcerata, cu edem si sangerare in formele
severe. Se recomanda recoltarea de multiple biopsii, pentru diagnosticul diferential cu cancerul colorectal. Este in special important la pacientii cu boala evolutiva de mai mult de 10 ani, fiind
recunoscuta incidenta mare a neoplaziei colo-rectale la acesti pacienti. Sigmoidoscopia este de preferat
a fi efectuata fara pregatire prealabila a colonului, pentru a nu confunda semnele precoce de colita
ulcerativa cu hiperemia aparuta dupa clismele evacuatorii.
552
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
y
y
y
553
D.
CANCERUL DE COLON
INTRODUCERE
Neoplasmul colonic este recunoscut pe plan mondial si in special in emisfera vestica ca cea de
a treia cauza de deces prin neoplazii dupa cancerul pulmonar si cel de san. In acest moment putem
spune ca incidenta sa globala a ramas destul de stabila in ultimele decade variind insa in functie de
diversi factori printe care se remarca dieta saraca in fibre, sedentarismul, factorul rasial si factori
socio-economici. Ca determinism sexual, neoplasmul de colon afecteaza in mod egal ambele sexe.
EPIDEMIOLOGIE SI ETIOLOGIE
Arealul geografic, factorul rasial, varsta si sexul
Pe plan mondial se remarca o incidenta crescuta a neoplasmului colonic in tarile Europei de
Vest, Statele Unite, Canada, Australia si Noua Zeelanda. Tarile Europei Centrale si de Est recunosc o
rata ceva mai scazuta decat cea a emisferei vestice. Rata cea mai scazuta de neoplasm colonic este
remarcata in tarile Asiei (China si Japonia in special). Un fapt demn de remarcat este cresterea
incidentei cancerului colic in functie de migratia populatiei dintr-o zona cu risc scazut intr-una cu
risc crescut, fapt ce poate fi legat de schimbarea obiceiurilor alimentare. Se remarca insa si diferente
ale incidentei neoplasmului colic la nivel de tara, populatia urbana avand o rata mai crescuta decat cea
rurala. Din punct de vedere rasial nu se constata diferente intre rasa alba si populatia de culoare. S-au
constatat insa diferite incidente in localizarea neoplasmului colic. Astfel populatia de culoare are o
incidenta mai mare a localizarii neoplasmului la nivelul colonului stang pe cand populatia alba
prezinta o incidenta mai mare a neoplasmului de colon drept. Din punct de vedere al raportului pe
sexe neoplamul colonic afecteaza in egala masura ambele sexe cu preponderenta dupa varsta de 50 de
ani.
Factorul alimentar
Factorul alimentar a fost si ramane unul dintre cei cei mai studiati factori epidemiologici.
Este demonstrat faptul ca dietele bogate in fibre reprezinta un factor de protectie in aparitia
neoplasmului colic. Primele studii ce sustin efectul protectiv al consumului crescut de fibre au fost
facute de Burkitt in 1969; Metaanalizele asupra acestui factor protectiv demonstreaza ca fibrele greu
solubile duc la o crestere de saruri ale acidului butiric, la nivelul colonului, reprezintand unul dintre
principalii factori protectivi ai mucoasei colonice impotriva factorilor carcinogenici. Alte mecanisme
de actiune sunt reprezentate de accelerarea tranzitului intestinal si implicit scaderea timpului de
actiune al substantelor carcinogenice, de asemeni ele dilueaza si absorb aceste substante, si in special
sarurile biliare. Studiile efectuate insa nu dovedesc efectul protectiv al consumului crescut de fibre
vegetale singur, efectual fiind mai curand legat de un stil de viata si de un stil alimentar sanatos.
Calciul are de asemenea un efect protectiv dovedit de numeroase studii, prin capacitatea de a lega si
de a precipita acizii biliari, influentand de asemeni si proliferarea celulelor mucoasei colonice.
Ramane de demonstrat prin studii ulterioare daca suplimentarea cu calciu a dietei are efectele
scontate.
Folatii, o vitamina din grupul vitaminelor B, are un rol importanta in metilarea ADN-ului.
Deficitul de folati poate duce la dezvoltarea cancerului de colon prin afectarea sintezei de ADN, sau
prin lipsa controlului aspra proto-oncogenelor. Numeroase studii confirma faptul ca cresterea
aportului de folati reduce riscul de cancer colonic. Totusi relatia dintre acidul folic si cancerul de
colon nu este una uniforma, fapt confirmat de alte studii epidemiologice.
Aportul vitaminic reprezinta de asemenea un factor care pare sa influenteze aparitia acestui
neoplasm. Astfel aportul crescut de vitamine C, D si E reprezinta un factor de protectie.
Aportul crescut de fructe si vegetale a fost intens studiat in ultimii ani. Acestea sunt o sursa
foarte importanta de antioxidanti, inclusiv carotenoizi si acid ascorbic. Alti constituenti bioactivi cu
rol protectiv din legume si fructe sunt reprezentati de indoli si tiocianati.
Aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene au efecte protective in toate stadiile
carcinogenezei colonice, fapt evidentiat de numeroase studii observationale. Mecanismul de actiune
antineoplazic este incomplet cunoscut, dar se pare ca ambele cai de actinue COX-dependent si COX-
554
- Manual de chirurgie pentru studeni independenta au un rol important. Cel putin 30 studii sustin reducerea consistenta a incidentei
neoplasmului colo-rectal la utilizatorii de AINS.
Terapia hormonala substitutiva. Studiile observationale au demonstrat asocierea intre
terapia hormonala substitutiva la femei si reducerea incidentei si mortalitatii prin cancer de colon. Ca
si posibil mecanism de actiune este mentionata reducerea cantitatiii de bila secretata, cat si actiunea
estrogenilor la nivelul mucoasei colonice. Numeroase studii sustin reducerea cu 20% a incidentei
cancerului de colon la femeile care primesc terapie hormonala substitutiva.
Activitatea fizica scade riscul de aparitie a cancerului colonic. Efectul este relativ redus, si
pare a fi legat mai ales de alti factori ce se refera la stilul de viata (dieta, fumat, greutatea corporala).
Activitatea fizica intensa duce la modificari ale sensibilitatii la insulina si ale nivelului de IGF.
Oricum activitatea fizica moderata trebuie recomandata fara ezitare tuturor pacientilor.
Consumul de alcool si fumatul reprezinta factori de risc demonstrati in cresterea incidentei
cancerului de colon, in special in localizarile proximale. Alcoolul altereaza absorbtia folatilor,
crescand riscul de aparitie a cancerului colonic prin reducerea biodisponibilitatii folatilor. De asemeni
acetaldehida, un produs de metabolizare a alocoolului se pare ca altereaza metilarea ADN-ului. Nu
exista diferente sesizabile pentru riscul atribuit diferitelor tipuri de alcool consumat (bere, vin,
distilate) desi unele studii mentioneaza un risc crescut la consumatorii de bere. Fumatul. Intro analiza
a literaturii de specialitate in 21 din 22 studii mari se remarca o crestere riscului de cancer de doua
pana la trei ori in comparatie cu nefumatorii.
Un alt factor incriminat in aparitia cancerului colonic este reprezentat de dietele bogate in
grasimi, atat saturate cat si nesaturate. Dieta bogata in grasimi si in special grasimi saturate animale
pare a fi implicata in carcinogeneza.
Dietele bogate in proteine provenite din carne (in special carne rosie) par de asemenea sa
reprezinte un factor de risc in aparitia cancerului colic (creste riscul de 2,5 ori). Mecanismele prin care
consumul crescut de carne rosie creste riscul de aparitie a cancerului colonic par a fi reprezentate de
concentratia crescuta in fier, care este un pro-oxidant. Acesta creste cantitatea de radicali liberi in
colon , producand leziuni la nivelul mucoasei, si facilitand actiunea celorlalti factori carcinogenici. De
asemeni este crescuta productia de produsi N-nitroso cu efecte carcinogenice.
Acizii biliari si flora bacteriana. Productia crescuta de acizi biliari si colesterol, la indivizii
avand diete bogate in grasimi, duce, sub influenta florei bacteriene colonice, la aparitia leziunilor
mucoasei colonice (factor important de protectie in fata agentilor carcinogenici) cat si la aparitia
proliferarilor celulare anormale la acest nivel. Aceste mecanisme par a fi inhibate de catre inhibitorii
de ciclooxigenaza (COX-2) si de AINS, prin scaderea sintezei anumitor prostaglandine. In ceea ce
priveste flora bacteriana exista studii care demonstreaza eliberarea de factori carcinogenici (enzime de
tip 7--dehidroxilaza, -glucuronidaza) de catre aceasta populatie microbiana, mai ales sub influenta
grasimilor.
Obezitatea pare sa creasca riscul dezvoltarii cancerului de colon la barbati si la femeile in
pre-menopauza. Obezitatea are ca mecanism de actiune insulino-rezistenta existenta de obicei la acesti
pacienti, care duce la hiperinsulinism si la cresterea activitatii IGF. Nivelele crescute de IGF sunt
asociate cu proliferea celulara si implicit cu un risc crecut de neoplasm colonic. Studii mai recente
releva ca la femei, cresterea riscului de cancer colonic prin asocierea obezitatii poate fi modificat de
estrogeni.
Colecistectomia favarizeaza cresterea cantitatii de acizi biliari secundari in materiile fecale cu
influenta in dezvoltarea cancerului. Studii recente pe cohorte mari de pacienti releva cresterea
incidentei cancerului la nivelul intestinului subtire si primei portiuni a colonului la pacientii
colecistectomizati. Alte studii infirma aceste rezultate.
Bolile inflamatorii intestinale. Pacientii cu afectiuni inflamatorii ale colonului sunt mai
predispusi la aparitia unui cancer de colon. Pacientii cu suferinte inflamatorii de lunga durata ale
colonului sunt cunoscuti a prezenta un risc crescut de dezvoltare a unui cancer de colon. Studiile
existente se refera mai ales la pacientii cu colita ulcerativa.
Riscul crescut de dezvoltare a unui cancer de colon la pacientii care sufera de boli
inflamatorii ale colonului este bine dovedit, cu o incidenta de 6% la pacientii cu colita ulcerativa.
Riscul este scazut in primii 8 ani de boala, dupa care acesta creste exponential de pana la 56 ori fata
de populatia generala, in a patra decada de evolutie a bolii. Gradul de risc depinde de asemenea de
gradul de afectare a intestinului. Cel mai important factor predispozant pentru cancer este reprezentata
555
- sub redacia Eugen Brtucu de extinderea anatomica a procesului inflamator, riscul cel mai mare fiind prezent daca pacientii
prezinta pancolita sau ulceratii ce se extind proximal pana la flexura splenica, iar riscul cel mai mic
fiind prezent la cei ce au procesul inflamator limitat la rectosigmoid. Datorita faptului ca riscul de
dezvoltare a displaziei sau cancerului creste cu durata afectiunii inflamatorii, este necesara
intensificareaa supravegherii pacientilor. Este deja o practica comuna efectuarea colonoscopiei la
fiecare 1-2 ani dupa 8 ani de boala, la pacientii cu pancolita, sau dupa 15 ani de boala la pacientii cu
colita limitata la colonul stang. Proctita ulcerativa nu necesita o supraveghere deosebita.
Boala Crohn. Pacientii cu boala Crohn au un risc de a dezvolta cancer de colon de cira 20
ori mai mare ca populatia generala, insa ceva mai mic ca cei cu colita ulcerativa. In comparatie cu
cazurile sporadice de cancer de colon, la pacientii cu boala Crohn cancerul apare la varste mai tinere
(48 ani fata de 60), sunt mai adesea localizate la nivelul colonului drept, si sunt mai frecvent tumori
multiple. Recomandarea existenta in literatura de specialitate este de a se efectua colonoscopie la
fiecare 1-2 ani dupa 15 ani de evolutie a bolii. Relatia intre Boala Crohn si cancerul de colon nu a
putut fi demonstrata in doua mari studii canadiene.
Istoricul familial. Pacientii cu istoric familial de cancer de colon prezinta un risc crescut de
dezvoltare a unei tumori de colon. Cresterea riscului de aparitie a unui cancer in anumite familii pot fi
atribuite unei susceptibilitati genetice, expunerii la factori de mediu similari, sau o combinatie a celor
doua.
Alti factori de risc
Iradierea. Au fost descrise tumori de colon la pacientii care au fost iradiati pentru diverse alte
afectiuni (in special cancer cervical si cancer de prostata). Aceste cancere apar la distanta de
momentul iradierii la pacienti ce supravietuiesc unei tumori pelvine, fiind insa greu de afirmat
legatura de cauzalitate intre iradiere si aparitia cancerului de colon, avand in vedere ca si mai multi
pacienti iradiati nu dezvolta niciodata un cancer colonic.
Ureterosigmoidostomia. Prezenta unei ureterosigmoidostomii este asociata cu cresterea
riscului de aparitie a unui cancer de colon in jurul anastomozei uretero-sigmoidiene. Ca si factor
adjuvant este mentionata prezenta compusilor nitroso din urina, perioada de latenta pana la aparitia
cancerului de colon fiind in medie de cca 26 ani.
Pentru aceasta etapa putem enunta factori care influenteaza aparitia cancerului de colon dupa
Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.(tab1):
Factori potentiali care pot sa influenteze carcinogeneza in neoplasmul de colon
Probabili agresivi
Dieta cu grasimi in exces si saraca in fibre
Consumul de carne rosie
Posibili agresivi
Consumul in exces de bere
Diete sarace in seleniu
Factori mutageni si carcinogenici externi
Substante aminate heterociclice(afumaturi)
Probabili protectivi
Consumul zilnic de fibre
Activitatea fizica
Scaderea masei corporale
Aspirina si AINS
Calciu
Terapia de substitutie hormonala (estrogeni)
Posibili protectivi
Vegetale din familia crucifere (varza, conopida, brocoli)
Alimente bogate in caroten
Vitaminele C, E si D
Inhibitorii de ciclooxigenaza-2
556
557
Cancerul colo-rectal este poate cel mai usor de depistat, incidenta sa facandu-l unul dintre
cele mai importante afectiuni. Nu este deloc lipsit de importanta faptul ca aproximativ 65% dintre
pacientii cu cancer colonic sunt depistati in stadii avansate. Este raportat in literatura de specialitate ca
daca tumora este depistata in stadii precoce, supravietuirea la 5 ani ajunge pana la 90%. Ghidurile de
practica au facut recomandari in doua directii: indivizii fara factori de risc si indivizii cu risc crescut
pentru dezvoltarea unui cancer colo-rectal. Toate metodele de screening, inclusiv testul haemocult
efectuat anual, sigmoidoscopia efectuata la fiecare 5 ani, screening prin test haemocult efectuat anual
impreuna cu sigmoidoscopie efectuata la fiecare 5 ani, irigografia cu dublu contrst la fiecare 5-10 ani,
colonoscopia efectuata la fiecare 10 ani s-au dovedit a avea un beneficiu net in depistarea cancerului
de colon.
Noile ghiduri americane impart populatiile in trei categorii: cu risc scazut, cu risc moderat si
cu risc crescut cu recomandari specifice pentru fiecare.
558
- Manual de chirurgie pentru studeni Recomandari de screening (The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, 2007)
Riscul
Procedura
Varsta
Frecventa
I. Risc scazut sau mediu 65- Tuseul rectal
urmatoarele:
75%
si
una
din 50
Anual
50
testul haemocult
anual
si
sigmoidoscopia
la fiecare 5 ani
la fiecare 5-10
ani
- 12-14 ani
21-40
40
la fiecare 2 ani
anual
15 ani
evolutie
8
ani
evolutie
559
Varsta. Riscul de a dezvolta un cancer colorectal creste dupa varsta de 40 ani, riscul maxim
fiind prezent la persoanele peste 50 ani. Studiile efectuate sustin ca pentru o persoana de 50 ani riscul
de a dezvolta un cancer de colon este de cca 5 %, si daca persoana respectiva supravietuieste pana la
varsta de 80 riscul de deces datorat cancerului colo-rectal este de cca 2,5 %. Aceste elemente au o
importanta deosebita pentru screening-ul populational. Cancerele dezvoltate la varste mai tinere sunt
considerate a fi cazuri sporadice sau asociate sindroamelor polipozice familiale.
Stadializare
Toate cancerele de colon se dezvolta dintro singura celula transformata care trece prin
multiple diviziuni celulare, si formeaza o leziune macroscopica la nivelul intestinului gros.
Stadializarea cancerului de colon trebuie sa aiba in vedere penetrarea in peretele intestinal,
diseminarea la nivelul nodulilor limfatici regionali, afectarea organelor adiacente, prezenta sau
absenta determinarilor secundare la distanta.
Sistemul original de stadializare pentru cancerul colonic a fost introdus de Charles Dukes in
1930 si modificat in 1932. aceasta clasificare are trei stadii: A, B, C. Stadiul A tumora limitata la
peretele intestinal, Stadiul B tumora are extensie directa la tesuturile adiacente si stadiul C
extensie la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Stadiul D a fost adaugat ulterior pentru a defini
cazurile cu metastaze la distanta.
560
- Manual de chirurgie pentru studeni Cea mai cunoscuta modificare cunoscuta este cunoscuta sub numele de Astler-Coller. In
aceasta varianta de clasificare stadiile Dukes B si C sunt subdivizate in cate doua grupuri; Stadiul B1 invazie a muscularis propria fara insa a o depasi, fara implicare ganglionara si B2 -extensie prin
muscularis propria fara implicare ganglionara. Similar pentru stadiul C1 aceeasi situatie ca B1, insa
cu ganglioni pozitivi, si C2 aceeasi situatie ca B2, cu implicare ganglionara.
Desi ambele sisteme de clasificare sunt inca des uzitate in practica medicala, stadializarea
TMN ramane preferata in utilizarea curenta.
Aceasta clasificare, dezvoltata de Comitetul American pentru Cancer, utilizeaza trei tipuri de
descrieri; T pentru tumora, N pentru implicarea ganglionara si M pentru mestataze. Ultima revizuire a
sistemului a fost facuta in 2002.
Tis
Carcinom in situ
T1
Invazie a submucoasei
T2
T3
T4
N0
N1
N2
M0
M1
Stadiul
Stadiul 0
Tis, N0, M0
Stadiul 1
Stadiul 2
Stadiul IIa
T3, N0, M0
Stadiul IIb
T4, N0, M0
Stadiul 3
Stadiul IIIa
Stadiul IIIb
Stadiul IIIc
Orice T, N2, M0
Stadiul 4
Orice T, orice N, M1
561
- sub redacia Eugen Brtucu Factori clinici si paraclinici ce afecteaza prognosticul pacientilor cu cancer de colon
(Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease 7th Edition)
Caracteristica
Prognostic
Stadiu patologico-chirurgical
Penetrarea in peretele intestinal
Elemente histopatologice
Gradul de diferentiere tumorala
Prognostic nefavorabil
Invazia venoasa
Prognostic nefavorabil
Invazia limfatica
Prognostic nefavorabil
Invazie perineurala
Prognostic nefavorabil
Imbunatateste prognosticul
Morfologia tumorala
Dimensiunile tumorii
Elemente clinice
Diagnostic la pacienti asimptomatici
Imbunatateste prognosticul
Imbunatateste prognosticul
Ocluzie intestinala
Prognostic nefavorabil
Perforatie intestinala
Prognostic nefavorabil
Prognostic nefavorabil
Metastaze la distanta
Prognostic nefavorabil
Diagnosticul diferential
Mase tumorale prezente:
- tumori benigne
- diverticuloza
Mase inflamatorii
- diverticulita
- boala inflamatorie intestinala
- ischemie
- boli infectioaase (tuberculoza, amoebiaza, infectii fungice)
Stricturi la nivelul colonului
- afectiuni inflamatorii (B. Crohn)
- ischemie
- sechele postiradiere
562
sigmoidoscopia rigida
sigmoidoscopia flexibila
colonoscopia
irigografia cu dublu contrast
irigografia simpla
Antigenii carcinoembrionari si markerii tumorali serologici
S-au facut numeroase cerecetari in determinarea unor markeri tumorali care sa poata permite
detectarea precoce si diagnosticul in cancerul colorectal. O gama larga de proteine, glicoproteine,
substante celulare si umorale au fost studiate ca si potentiali markeri tumorali, dar nici una dintre ele
nu este specifica pentru cancerul colorectal. Cel mai studiat marker tumoral in cazul cancerului
colorectal este antigenul carcinoembrionar CEA. Acesta poate fi util in urmarirea pacientilor cu
cancer colonic dar are o slaba valoare predictiva in detectarea cancerului la pacienti asimptomatici.
Testul are o slaba specificitate si sensibilitate, ceea ce il face nepotrivit pentru screening.
Tratament chirurgical
Rezectia chirurgicala este tratamentul de electie in cele mai multe cazuri de cancer de colon.
Colonoscopia trebuie obligatoriu sa preceada orice gest chirurgical, pentru a detecta eventuala leziuni
sincrone. CT-ul nu este indicat ca procedura diagnostica preoperatorie de rutina. Este util pentru
evaluarea determinarilor secundare hepatice. Este util de asemenea in evaluarea recurentelor
locoregionale pelvice in cazurile de tumori rectosigmoidiane.
Ecografia transrectala este un mijloc valoros de evaluare preoperatorie.
Scopul interventiei chirurgicale este de a indeparta segmentul colonic afectat impreuna cu
vasele limfatice. Extensia rezectiei colice este determinata de caracteristicile vascularizatiei si ale
drenajului limfatic. Limita de siguranta in rezectii este considerat a fi de cel putin 5 cm de marginile
tumorii. Desi de multe ori aceasta limita este mai larga datorita vascularizatiei. Rezectiile largite nu
par a creste supravietuirea fata de cazurile cu rezectii segmentare, crescand insa morbiditatea.
Incidenta recurentelor dupa rezectie in cancerul colonic este mai mare la pacientii care
prezinta penetrare seroasei sau implicare ganglionara.in plus, incidenta tumorilor metacrone in
cancerul colonic este de pana la 5%. Colonoscopia este utila in evidentierea si indepartarea polipilor
adenomatosi sincroni si metacroni la populatiile cu risc crescut. Examenul clinic periodic combinat cu
determinarea CEA la intervale regulate, poate reprezenta o metoda eficienta de screening.
563
- sub redacia Eugen Brtucu Senzitivitatea in detectarea precoce a recurentelor este de circa 61% atunci cand se utilizeaza
fie examenul CT sau CEA, dar examenul CT este util in detectarea recurentelor pelvine dupa rezectii
de rectosigmoid. Portografia CT este folosita pentru evaluarea metastazelor hepatice.
Imunoscintigrafia dupa administrarea de anticorpi monoclonali marcati radioactiv aduce
informatiii suplimentare in stadializarea si evaluarea peoperatorie a pacientilor , sau in evaluarea
recurentelor, fara a fi insa o metoda standardizata. Rolul PET este in curs de evaluare. RMN-ul
furnizeaza cele mai bune informatii cu privire la determinarile secundare hepatice. Ultrasonografia
intraoperatorie este utile de asemenea pentru detectarea metastazelor hepatice situate in profunzime si
nu sunt accesibile palparii. Determinarea seriata a CEA a fost folosita impreuna cu chirurgia secondlook. Masurarea nivelelor de CEA cel putin la fiecare 2 luni in primii 2 de la interventia chirurgicala,
si la fiecare 4 luni pentru urmatorii 3 ani, permite unui procent mic de pacienti (5 %) stabilirea
indicatiei chirurgicale second-look. Supravietuirea in urma interventiei second-look este mai mare
cand echipa chirurgicala are experienta in chirurgia oncologica.
Colostomia
Colostomia este procedura chirurgicala prin care se exteriorizeaza la peretele abdominal o
portiune a intestinului gros, ca si cale de evacuare a materiilor fecale.
Colostomia este folosita in tratamentul chirurgical al diverselor afectiuni ale intestinului gros
(cancer, ocluzia intestinala, boala inflamatorie a intestinului, diverticul perforat, leziuni traumatice,
etc). Colostomia temporara este utilizata pentru a permite vindecare diverselor leziuni, urmand ca
intrun timp ulterior sa se procedeze la reintegrarea sa in circuitul digestiv. Colostomia permanenta
este utilizata cand segmentul de intestin distal trebuie indepartat, sau este inutilizabil. Desi cancerul
colo-rectal este cea mai comuna indicatie pentru colostomia permanenta, numai 10-15% dinatre
pacientii operati pentru acest diagnostic necesita o colostomie.
Complicatiile colostomiei sunt:
- necroza tesutului stomal, se datoreaza unei vascularizatii ineficienta a stomei, poate necesita
reinterventie chirurgicala
retractia stomei (la nivelul pielii sau sub acest nivel); este cauzata de o lungime insuficienta a
stomei.
Prolapsul stomei; este cauzat de un orificiu parietal prea mare, sau de o fixare neadecvata a stomei
la peretele abdominal
stenoza; deseori asociata cu infectia peristomala
hernia parastomala; perete abdominal slab sau orificiu prea mare
Rezectia chirurgicala a metastazelor hepatice
Cel mai comun sediu pentru metastazele la distanta in cancerul colonic este ficatul. Sunt
prezente la 10% pana la 25% dintre pacientii cu cancer colorectal. 70-80 % din metastazele hepatice
apar in primii 2 ani de la rezectia primara cu viza radicala. Prognosticul constant prost al pacientilor
cu metastaze hepatice netratate sustine abordarea agresiva a acestora. Rezectia hepatica este deci
recomandata in majoritatea cazurilor cu metastaze hepatice. Indicatia chirurgicala au pacientii care au
suferit o rezectie colica pentru tumora primara cu viza radicala, fara alte determinari secundare
564
- Manual de chirurgie pentru studeni extrahepatice. Tehnicile moderne permit in prezent efectuarea de rezectii hepatice ne-anatomice cu
extirparea a multiple leziuni, care in trecut erau considerate nerezecabile. Supravietuirea la 5 ani este
de 20-34% in cazurile selectionate. Supravietuirea la distanta variaza in diferite studii in functie de
absenta sau prezenta altor determinari secundare, si de limitele de siguranta oncologica. Pacientii cu
determinari secundare hepatice la nivelul ambilor lobi au risc mai mare de dezvoltare a recurentelor
dupa rezectie. Daca sunt prezente mai mult de 4 metastaze, rezectia nu este indicata.
Au fost de asemenea descrise in literatura imbunatatiri ale ratei supravietuirii la pacienti la
care s-a practicat rezectie pulmonara pentru metastaze dupa cancer de colon.
Prognosticul pentru pacientii cu cancer colorectal care sufera o interventie chirurgicala
potential curativa este corelat cu stadiul tumoral in momentul interventiei chirurgicale. In ciuda
extirparii tuturor tumorilor macroscopice, pacientii cu tumori care au penetrat seroasa sau care
prezinta la momentul interventiei ganglioni invadati, prezinta un risc foarte mare de recurenta.
Managementul terapeutic al cancerului colonic
A. rezectia chirurgicala este indicata in cancerele colonice, in functie de stadiu. Rezectia leziunii
primare previne ocluzia intestinala sau perforatie.
B. tumorile avansate , nerezecabila chirurgical pot beneficia de radioterapie paleativa si de colostomie
in amonte.
C. extinderea rezectiei este determinata de relatia leziunii cu drenajul limfatic si cu vascularizatia
segmentului respectiv
1. afectare a cecului sau colonului ascendent hemicolectomie dreapta
2. afectare a unghiului hepatic hemicolectomie dreapta largita
3. afectare a colonului transvers colectomie segmentara a colonului transvers sau
hemicolectomie stanga sau dreapta largita
4. afectare a unghiului splenic hemicolectomie stanga
5. afectare a colonului sigmoid colectomie segmentara
6. afectare a regiuniii rectosigmoidiene rezectie rectala pe cale anterioara cu anastomoza
primara
D. pregatirea preoperatorie a intestinului gros
1. golirea mecanica a intestinului gros, urmata de decontaminare cu antibiotice administrate pe
cale orala. Pacientii cu obstructie totala a intestinului nu pot beneficia de aceasta pregatire si
in aceste cazuri este indicata colostomie temporara
2. solutia de polietilen glicol este administrata de obicei in ziua premergatoare operatiei.
E. Chimioterapia adjuvanta este recomandata pentru tumorile avansate de colon
F. Stadializarea finala este facuta in urma examenului histopatologic postoperator
Riscuri
Riscurile potentiale pentru chirugia colorectala sunt acelea ale oricarei interventii chirurgicale
majore si apar de obicei pe perioada internarii. Starea generaa a pacientului inaintea interventiei
chirurgicale este un indicator al riscului potential de complicatii. Problemele psihologice ce pot aparea
in perioada imediat post-operatorie apar de obicei la pacientii stomizati, si sunt legate de aspectele
sociale ale purtarii pungii de colostoma. Consilierea si educatia sunt necesare pentru fiecare pacient in
parte.
Rezultate
Vindecarea postoperatorie fara complicatii este de aasteptata sa fie regula in aceste ccazuri.
Perioada de convalescenta postoperatorie variaza in functie de starea de sanatate a fiecarui pacient.
Morbiditate si mortalitate
Mortalitatea a scazut pana la circa 6% prin folosire antibioterapiei pre si post-operator.
Comorbiditatile pacientilor trebuiesc investigate si controlate preoperator, fiind cele care
determina rata de mortalitate a acestor pacienti.
565
Polipii hiperplastici
Polipii hiperplastici(denumirea americana) sau metaplastici (denumirea englezeasca) sunt
mici, sunt sesili si se afla situati in regiunea distala a colonului si la nivelul rectului. Sunt prezenti in
numar mare, cu mucoasa supraicenta normal colorata sau mai palida, putand fi confundati cu polipoza
familiala. Ei nu prezinta potential malign, si nu exista evidente clare ca adenoamele se dezvolta din
polipii hiperplastici. Polipii hiperplastici se regasesc la o treime din populatia de peste 50 ani, si
adesea coexista cu adenoamele. Avand in vedere dimensiunile mici, de pana la 5 mm, tratamentul este
reprezentat de colonoscopie cu biopsie si cauterizarea leziunilor. Evaluare si conduita; deoarece este
general acceptat ca nu degenereaza malign
Daca polipii hiperplastici sunt singurele leziuni evidentiabile la colonocopie, trebuie umate
procedurile de screening.
Polipii mucosi
Sunt polipi de dimensiuni mici, sesili, cu mucoasa supraiacenta normala. La examenul
histologic. Tratamentul este similar celui al polipilor hiperplastici, si anume cauterizare pe cale
colonosopica.
Polipii juvenili
Polipii juvenili, denumti si polipi de retentie prezinta ca semn cardinal sangerarea. Pot fi
asociati cu sindroamele familiale. Nu au potential malign dar trebuie indepartati pentru a preveni
complicatiile. Vorbim despre sindromul polipozic juvenil daca la examenul colonocopic sunnt gasiti
in numar mare. Acesti copii au un risc de circa 10-15 % de dezvoltare a cancerului colo-rectal.
Asocierea dintre polipoza juvenila si polipoza adenomatoasa poate creste riscul transformarilor
maligne. Colectomia profilactica si mucosectomia rectala sunt tehnicile agreate pentru acesti pacienti.
Sindromul Peutz-Jeghers
Este o boala trannsmisa autosomal dominant ce se asociaza frecvent cu hamartoamele nonneoplazice ale tractului digestiv. Ori de cate ori este posibil ei trebuie indepartati pe cale
colonoscopica si toti polipii mai mari de 1,5 cm trebuie rezecati. Riscul de transfomare maligna este
scazut.
566
567
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
y
y
y
y
568
Noiuni de anatomie
Rectul este segmentul terminal al tubului digestiv, avnd rolul fiziologic de rezervor pentru
materiile fecale, mpreun cu sigmoidul. Clasic, se consider c lungimea rectului este de 16-19 cm;
ampula rectal, situat cranial, are 12-15 cm, iar canalul anal, aflat caudal - 4 cm. Limita superioar a
rectului corespunde, dup unii autori, promontoriului sacrat, iar dup alii- punctului n care cele 3
tenii longitudinale de pe suprafaa exterioar a sigmoidului se transform ntr-un strat muscular
uniform.n ceea ce privete delimitarea dintre ampula rectal i canalul anal, ea este marcat de locul
n care epiteliul cilindric specific mucoasei tubului digestiv este nlocuit cu cel columnar i epitelial
scuamos.
Rectului i se descriu 3 curburi fiziologice, numite valvulele lui Houston. Cea proximal i cea
distal sunt orientate spre dreapta, iar cea mijlocie-spre stnga. Mobilizarea chirurgical determin
dispariia acestor curburi, avnd ca rezultat o alungire a rectului cu aproximativ 5 cm, ceea ce ofer
chirurgului posibilitatea tehnic de efectuare a unor anastomoze joase, n profunzimea pelvisului.
Faa anterioar a rectului este acoperit n 1/3 superioar de peritoneu, care se reflect pe faa
posterioar a uterului (la femei) sau a vezicii urinare (la brbai), formnd fundul de sac Douglas.
Aceast zon decliv a cavitii peritoneale este sediul de elecie al acumulrii unor revrsate
patologice intra-peritoneale, ca i al localizrii unor metastaze, provenite de la tumori viscerale.
Faa posterioar a rectului se afl n ntregime n spaiul subperitoneal i se continu cu
mezorectul- structur bogat n vase i ganglioni limfatici, a crei ndeprtare complet (TEM- total
mesorectal excision) este considerat cheia radicalitii oncologice n cancerele de rect. Mezorectul
este nvelit de o prelungire a fasciei propria, care este distinct de fascia presacrat; ele sunt separate
prin aa-numita fascie recto-sacrat, descris de Waldeyer (Fig.1).
Interveniile de exerez pentru neoplasme rectale urmresc meninerea diseciei strict n planul
fasciei Waldeyer, ceea ce asigur o sngerare minim i, n acelai timp, respectarea principiilor
oncologice. Lezarea fasciei presacrate prezint riscul unor sngerri venoase difuze, dificil de
controlat, prin interesarea plexului venos presacrat. Pe de alt parte, ntreruperea integritii fasciei
propria determin cu mare probabilitate recidive locale, prin diseminarea intra-operatorie a unor
fragmente tisulare neoplazice.
Lateral, fascia propria se continu cu 2 prelungiri conjunctive, numite aripioarele rectale,
care conin arterele rectale mijlocii. Aceste prelungiri sunt situate n imediata vecintate a plexurilor
nervoase autonome, a cror lezare trebuie evitat n cursul exerezei chirurgicale, pentru a preveni
disfuncii majore- erectile i ale vezicii urinare.
571
- sub redacia Eugen Brtucu Vascularizaia arterial a rectului superior provine din artera rectal superioar (ramur
terminal a mezentericei inferioare), care ptrunde n mezorect i se ramific apoi n ramuri distribuite
submucoasei. Poriunea distal a ampulei rectale i canalul anal sunt vascularizate de arterele:
- rectal mijlocie, provenit din artera iliac intern; ea a fost identificat pe studii anatomice la
numai 40-80% dintre subieci
- rectal inferioar, din artera ruinoas, care este ramur distal a arterei iliace interne (Fig.2).
572
- Manual de chirurgie pentru studeni Lezarea nervului se poate datora unui traumatism obstetrical sau neuropatiei diabetice i ar putea
constitui veriga patogenic comun, responsabil de apariia ambelor afeciuni- att a prolapsului
rectal, ct i a incontinenei.
Totodat, prolapsul rectal este favorizat de: factori care cresc presiunea abdominal
(constipaia- ntlnit la peste 50% dintre cazurile de prolaps, adenomul de prostat); boli
consumptive, care slbesc structurile implicate n statica pelvin normal; traumatisme ano-rectale i
polipi rectali.
Pe fondul slbirii structurilor anatomice care alctuiesc planeul pelvin, n principal a fasciei
parietale, se produce hernierea prin alunecare a fundului de sac Douglas, prin peretele anterior al
rectului, antrenndu-l n exterior.
Diagnostic pozitiv
n stadiile incipiente, pacientul descrie o senzaie de umezeal permanent i prezena unei
secreii n regiunea perineal, care se datoreaz exteriorizrii pariale, reductibile spontan, a mucoasei
rectale. n aceast faz evolutiv, simpla inspecie a regiunii poate s nu arate modificri. De aceea, se
va cere pacientului s efectueze o manevr de pres abdominal, ca n momentul defecaiei; prin
orificiul anal va aprea mucoasa rectal prolabat.
Progresiv, prolapsul crete, se cronicizeaz i necesit reducere digital. Mucoasa va prezenta
tulburri trofice, fiind subiat, cu eroziuni parcelare i chiar sngerri. n fazele avansate, modificarea
dimensiunilor poate fi uneori impresionant, cu exteriorizarea unei formaiuni voluminoase, acoperit
de mucoas cu leziuni ulcerative (Fig.3).
573
Prolapsul voluminos poate fi nsoit uneori de coborrea transanal a fundului de sac Douglas,
iar n sacul herniar respectiv se poate angaja intestin, constituind hedrocelul.
Diagnosticul diferenial se face n principal cu hemoroizii interni prolabai, ncarcerai. Elementul
clinic distinctiv este reprezentat de aspectul pliurilor mucoasei: n prolaps, acesta este concentric, n
timp ce hemoroizii prezint invaginaii radiare, fiind totodat nsoii de dureri intense, febr i retenie
acut de urin.
Prolapsul rectal poate fi i secundar unei tumori rectale sau a sigmoidului distal, motiv pentru
care intervenia chirurgical trebuie precedat de o investigaie radiologic sau colonoscopic, care s
exclud aceast posibilitate.
Complicaii
Cele mai frecvente sunt cele inflamatorii, cu interesarea mucoasei rectale protruzionate n
exterior i a tegumentului supus aciunii iritative a acesteia.
O complicaie mecanic redutabil este strangularea prolapsului la nivelul orificiului anal
extern, ceea ce constituie o urgen chirurgical, dat fiind potenialul evolutiv sever, spre ischemiere
ireversibil a structurilor prolabate. n mod similar, strangularea poate interesa hedrocelul, atitudinea
terapeutic fiind aceeai.
574
Metoda are o rat a recidivelor post-operatorii de numai 2-5%, dar dezavantajele sunt
reprezentate de: instalarea sau accentuarea constipaiei pre-existente, meninerea incontinenei anale,
dar mai ales de posibilitatea producerii unor leziuni de decubit, la nivelul la care materialul sintetic
vine n contact cu peretele rectal.
575
- sub redacia Eugen Brtucu Utilizarea plaselor absorbabile nltur acest inconvenient, dar costul ridicat le limiteaz
deocamdat accesibilitatea.
Varianta tehnic descris de Wells, care fixeaz plasa numai posterior, solidariznd astfel
fascia rectal proprie de fascia presacrat, ndeplinete acelai obiectiv, de evitare a contactului direct
dintre plas i peretele rectului.
Tumorile benigne
Polipii rectali
Sunt tumori benigne derivate histologic din mucoasa rectal, care pot varia considerabil n
ceea ce privete dimensiunea i gradul de difereniere.
Polipul adenomatos tubular este de obicei bine difereniat; macroscopic, apare ca o
formaiune pediculat, favoriznd rezecia pe cale endoscopic sau chiar dup simpla dilataie anal.
Polipul adenomatos vilos poate atinge dimensiuni considerabile, fiind cel mai adesea de
form sesil. Este mai slab difereniat; numeroi autori l asimileaz chiar unei leziuni pre-neoplazice.
Incidena transformrii maligne este corelat cu creterea dimensiunilor tumorii. Aspectul
macroscopic este caracteristic: formaiune vegetant, cu dezvoltare exuberant, care la palpare este
moale, catifelat, uor friabil. Microscopic, este alctuit dintr-un ax conjunctivo-vascular, tapetat de
un epiteliu cilindric.
Manifestrile clinice sunt determinate de producia abundent de mucus, care realizeaz o
depleie electrolitic semnificativ. Secreia se elimin pe cale anal, cu un aspect tipic de diaree
mucoas, uneori amestecat cu snge.
Diagnosticul se bazeaz pe irigografie i colonoscopie (Fig.7), completat n mod obligatoriu
cu biopsii.
576
- Manual de chirurgie pentru studeni Polipii rectali metaplazici au de obicei dimensiuni variabile, cuprinse ntre 2-3 i 10 mm diametru.
Ca i n cazul colonului, se descriu formele de: polip solitar, polipoz multipl (2 sau mai
muli polipi) i polipoz difuz-de regul, familial, caracterizat prin prezena unui numr
impresionant de formaiuni, care nlocuiesc complet mucoasa normal (Fig.9).
Macroscopic, proemin n lumen, fiind acoperii de mucoas palid, la nivelul creia
examenul histologic deceleaz modificri de tip metaplazic. Acestea sunt responsabile de posibila
transformare malign, filiaia ntre acest tip de polipi i neoplasm fiind dovedit.
Diagnosticul tumorilor benigne rectale este sugerat de tueul rectal (formaiuni de consisten
redus, bine delimitate, mobile, fr infiltrarea peretelui rectal sau a structurilor adiacente) sau de
irigografie. Aspectul caracteristic este cel de lacun cu contur net, regulat, care respect pliurile
mucoasei. Colonoscopia cu biopsie stabilete diagnosticul pozitiv i permite de obicei i rezolvarea,
prin rezecia tumorii.
n mod specific, polipoza rectal necesit monitorizare endoscopic i biopsii periodice.
Polipii de dimensiuni mari, care au i cea mai ridicat rat de malignizare, ca i cei cu atipii celulare
au indicaie de exerez, pe cale endoscopic sau clasic. Polipoza difuz recto-colonic poate constitui
o indicaie pentru procto-colectomie total, urmat de ileostomie sau anastomoz ileo-anal.
Tumorile mezenchimale
Provin din esuturile conjunctive care particip la formarea peretelui rectal i au o inciden
mult mai redus dect adenoamele. Cele mai ntlnite sunt lipoamele, care se dezvolt la nivelul
submucoasei, au dimensiuni mici i protruzioneaz n lumen, fiind acoperite de mucoas normal; mai
rar, se pot extinde subseros, caz n care pot ajunge la dimensiuni de civa cm.
Diagnosticul poate fi sugerat de irigografie, pe care apar imagini lacunare regulate, bine
conturate i confirmat de examinarea endoscopic (Fig.10), cu biopsie; pe aceast cale, se realizeaz i
rezecia lipoamelor.
577
- sub redacia Eugen Brtucu Fibromul i fibromionul sunt foarte rare, de mici dimensiuni, cu originea n tunica muscular;
produc sngerri reduse cantitativ, nsoite de tenesme rectale. Ambele tipuri beneficiaz de rezecie pe
cale endoscopic.
Angiomul rectal este o tumor vascular, de form circumscris sau difuz, care intereseaz
toate straturile peretelui, cu excepia mucoasei. Se manifest clinic prin rectoragii. Colonoscopic,
aspectul este caracteristic, aprnd sub forma unei pete vasculare violacee, dezvoltat sub mucoas.
ndeprtarea tumorii presupune excizia sa-n formele circumscrise i rezecie rectal, n cele
difuze.
Neurinomul sau schwannomul are originea histologic n plexul mienteric Auerbach. Poate
atinge dimensiuni variabile, ulcernd mucoasa supraiacent. Necesit electrorezecie pn n esut
sntos, pentru prevenirea recidivei.
Endometrioza rectal const n dezvoltarea la acest nivel (congenital sau secundar
epiziotomiei efectuate la naterea pe cale natural) a unor insule de esut endometrial, care sufer n
timpul ciclului menstrual aceleai modificri ca endometrul uterin normal. Ele vor genera rectoragii i
dureri locale n perioada menstruaiei, necesitnd identificarea histologic exact i excizia zonelor
implicate.
Tumorile maligne
Etio-patogenie
Cancerul colo-rectal ocup locul III n ceea ce privete incidena cazurilor noi diagnosticate
anual, constituind totodat a 3-a cauz de mortalitate prin afeciuni neoplazice.
Exist actualmente o preocupare general a lumii medicale, focalizat pe componenta genetic
a cancerului, care a permis aprofundarea mecanismelor de declanare i propagare pn la nivel
molecular. Cercetrile efectuate la pacienii cu localizarea colo-rectal a bolii au permis definirea a 3
forme patogenice: ereditar, sporadic i familial.
Forma ereditar se caracterizez prin antecedente heredo-colaterale semnificative, apariia la
vrste mai tinere i asocierea altor leziuni, dintre care cel mai frecvent este menionat polipoza
adenomatoas familial.
Forma sporadic apare la vrste mai naintate, cuprinse ntre 60 i 80 de ani, la pacieni fr o
istorie familial sugestiv, sub forma unor leziuni izolate. Caracteristica ultra-structural este limitarea
modificrilor genetice doar la tumora propriu-zis, spre deosebire de forma ereditar, n care mutaiile
sunt prezente n ADN-ul tuturor celulelor din organism.
Forma familial are la baz un concept statistic, plecnd de la constatarea unui risc sporit de
apariie a cancerului la membrii familiei unui pacient deja diagnosticat. Acest risc crete proporional
cu apropierea gradului de rudenie i cu precocitatea instalrii primului neoplasm. Substratul este
evident tot de natur genetic, ca i n cazul formei ereditare.
Mecanismele genetice propriu-zise implicate n oncogenez sunt:
- Tulburrile de reglare a activitii genelor supresoare tumorale, care antreneaz pierderea
funciei lor. Cel mai frecvent, este afectat gena supresoare p53, localizat pe cromozomul
17p, care a fost supra-numit gardianul genomului. Mutaii la nivelul su au fost descrise la
75% dintre pacienii cu cancer colo-rectal.
- Defecte ale genelor numite reparatoare, care au rolul de meninere a integritii genomului,
prin corectarea erorilor de replicare ale ADN. Disfunciile lor permit apariia i dezvoltarea
neoplaziilor.
- Protooncogenele sunt gene care au, n condiii normale, rolul de stimulare a creterii i
proliferrii celulare. Mutaiile aprute ar favoriza proliferarea celular necontrolat, definitorie
pentru procesele neoplazice.
Nu n ultimul rnd, a fost demonstrat filiaia dintre polipi i cancer. Riscul este corelat cu
dimensiunile mari ale polipilor i cu numrul lor, fiind incriminate ndeosebi polipoza multipl i cea
difuz. Un argument n favoarea acestei teorii a fost furnizat de datele statistice, care au evideniat
scderea important a incidenei cancerului dup exereza sistematic a polipilor.
Exist de asemenea studii care demonstreaz c att rectocolita ulcero-hemoragic, ct i
boala Crohn pot fi considerate stri pre-canceroase. n rectocolit, malignizarea este mai frecvent la
formele cu debut n copilrie sau adolescen i se produce n jurul vrstei de 40-45 de ani. n aceste
578
- Manual de chirurgie pentru studeni cazuri pot aprea neoplasme multiple, sincrone. Boala Crohn are o rat a transformrii maligne mai
redus, afectnd ndeosebi pacienii cu debut precoce i evoluie ndelungat a afeciunii.
S-au descris i factori exogeni, alimentari, cu rol n favorizarea apariiei neoplasmului rectal,
n aceast categorie intrnd regimul bogat n proteine i grsimi, care prin degradare genereaz produi
cancerigeni.
n acest sens, este larg acceptat rolul nitrozaminelor, implicate de altfel i n etio-patogenia
altor neoplasme digestive, cum sunt cele gastrice, pancreatice sau colonice. Un efect similar a fost
atribuit acizilor biliari secundari, rezultai prin conversia celor primari.
Se admite c fibrele alimentare i vegetalele au un rol protector, n principal prin accelerarea
tranzitului, ceea ce reduce timpul de contact dintre factorii cancerigeni i mucoasa rectal. Totodat,
exist date privitoare la efectul benefic al vitaminelor A,C i E, precum i al anti-oxidanilor.
Anatomie patologic
Macroscopic, cancerul rectal poate prezenta urmtoarele forme:
- vegetant- tumor exofitic, conopidiform, neregulat, eventual cu zone de ulceraie. Adesea,
aceste tumori provin prin malignizarea unor polipi voluminoi sau tumori viloase.
- ulcerat- tumor cu margini dure, proeminente, cu craterul ulceros acoperit cu mucus i
detritus necrotic
- infiltrativ- realizeaz stenoze circumfereniale n virol, localizate frecvent la nivelul
jonciunii recto-sigmoidiene.
Microscopic, neoplasmele ampulei rectale sunt cel mai adesea adenocarcinoame. Mai pot fi
ntlnite: adenocarcinoame mucinoase, n interiorul crora se gsete o mare cantitate de mucin i
carcinoame cu celule n inel cu pecete, numite astfel datorit aspectului caracteristic, cu depunerea
mucinei intra-citoplasmatic, mpingnd nucleul la periferie.
La nivelul canalului anal, structura histologic diferit determin alte tipuri de transformare
neoplazic. Sunt mai frecvente: carcinomul cu celule scuamoase, cu puni intercelulare i de keratin
i cel adenoscuamos, care conine celule aparinnd ambelor tipuri descrise.
Att la nivelul ampulei rectale, ct i al canalului anal se poate dezvolta un carcinom
nedifereniat, la care gradul de atipie este foarte avansat, cu un aspect citologic haotic, n care nu se
mai poate deosebi matricea structural iniial.
Ca i n cazul altor localizri, gradding-ul histologic este codificat astfel:
G1- neoplasm bine difereniat
G2- neoplasm moderat difereniat
G3- neoplasm slab difereniat
G4- neoplasm nedifereniat.
Precizarea gradului de difereniere este util pentru conturarea ct mai exact a prognosticului,
dar este mai ales un criteriu de alegere a conduitei terapeutice adecvate.
Cile posibile de extensie a cancerului de rect sunt:
- local- se face n sens axial i circumferenial. Se admite c invazia microscopic depete cu
2 cm limitele macroscopice ale tumorii, n sens axial. Totodat, procesul neoplazic se extinde
progresiv de la mucoas, prin peretele rectal, pe care l depete, invadnd organele
nvecinate.
limfatic- se realizeaz att prin permeaie, cu invazia colectoarelor limfatice din aproape n
aproape, ct i prin embolizare, ceea ce explic prezena celulelor neoplazice n curentul
limfatic i n ganglioni. Marea majoritate a tumorilor rectale disemineaz pe cale limfatic
ascendent, spre ganglionii de la originea mezentericei inferioare i paraaortici; n mai mic
msur, este posibil drenajul lateral, n ganglionii iliaci interni i comuni. Neoplasmele
poriunii distale a canalului anal dreneaz limfa retrograd, spre regiunea inghinal.
- hematogen- pe calea venelor tributare sistemului port, cancerul rectal poate determina
metastaze hepatice i, mai rar, pulmonare, scheletice sau cerebrale.
- intra-peritoneal- explic posibilitatea de colonizare malign a organelor pelvine, chiar n
absena unei invazii directe, prin contiguitate. Cel mai frecvent, astfel de metastaze sunt
identificate la nivelul ovarelor- tumori Krukenberg.
579
580
- Manual de chirurgie pentru studeni - distana fa de linia ano-cutanat; aceast informaie permite aprecierea lungimii segmentului de
rect restant dup rezecia cu viz oncologic i a posibilitii tehnice de efectuare a unei anastomoze la
acest nivel.
Exist ns posibilitatea ca o tumor voluminoas s fie tracionat caudal de propria greutate,
ajungnd s fie palpat la un nivel inferior limitei sale reale. De aceea, aprecierea exact a distanei
fa de linia ano-cutanat necesit o mare experien clinic i completarea datelor obinute cu cele
furnizate de explorrile paraclinice.
- mobilitatea tumorii fa de structurile nvecinate este elementul clinic esenial pentru aprecierea
rezecabilitii, urmnd s fie comparat cu datele obiective imagistice.
Tueul rectal trebuie nsoit n mod obligatoriu de examenul genital la femei, care ofer
elemente clinice suplimentare privitoare la extensia pelvin a unei tumori rectale.
Reamintim c n neoplasmele rectale inferioare limfa poate fi drenat retrograd n ganglionii
regiunii inghino-femurale, care trebuie examinai n mod sistematic.
Diagnostic paraclinic
Dintre probele biologice, anemia hipocrom, microcitar, secundar rectoragiilor, creterea
VSH i, uneori, a fibrinogenului i testul sngerrilor oculte pozitiv sunt constatrile cele mai
frecvente, fiind ns lipsite de specificitate.
Dozarea antigenului carcino-embrionar este util, pentru c urmrirea sa n dinamic n
perioada de monitorizare post-operatorie permite semnalarea precoce a recidivelor neoplazice.
Diagnosticul pozitiv este precizat de examinarea direct a rectului cu rectoscopul rigid sau
cu colonoscopul, care permit vizualizarea formaiunii tumorale (Fig.11), aprecierea mai exact a
poziiei i dimensiunilor, precum i recoltarea de material bioptic pentru examenul histo-patologic.
Irigografia (Fig.12) are avantajul unei localizri mai precise a tumorii, ntruct aprecierea
distanelor intra-lumenale cu ajutorul colonoscopului flexibil poate genera erori, cu impact asupra
deciziei terapeutice (se apreciaz n mod greit posibilitatea efecturii unei anastomoze).
581
- sub redacia Eugen Brtucu Extinderea circumferenial a tumorii, cu invazia diferitelor straturi ale peretelui rectal i a
organelor nvecinate, poate fi apreciat prin ecografie endolumenal, tomografie computerizat
(Fig.13) sau RMN. Exist astzi o opinie net conturat n favoarea RMN, considerat ca standard of
care pentru stadializarea corect a tumorilor rectale (Fig.14).
Invazia de vecintate a organelor aparatului urinar poate fi evideniat prin efectuarea unei
cistoscopii sau a unei urografii intra-venoase; n plus, aceasta furnizeaz informaii privitoare la
traiectul ureterelor i eventuala lor interesare de extinderea procesului neoplazic.
Echografia abdominal i radiografia pulmonar sunt explorri utile pentru depistarea
metastazelor hepatice sau pulmonare, completnd astfel diagnosticul stadial. Determinrile secundare
extra-pelvine pot fi identificate cu mai mare acuratee prin metode imagistice moderne, cum sunt
scintigrama hepatic (Fig.15) sau TC spiral. Valoarea lor diagnostic este ridicat, dar accesibilitatea
rmne deocamdat destul de redus pentru majoritatea pacienilor.
Alteori, chiar banala radiografie abdominal sau pelvin simpl pot releva modificri
neateptate: nivele hidroaerice, determinate de ocluzia intestinal de etiologie neoplazic sau
metastaze osteolitice la nivelul oaselor bazinului, care pot constitui primul element sugestiv pentru
diagnostic (Fig.16).
582
583
584
Fig.17- Amputaie de rect pe cale abdomino-perineal- operaia Miles (modificat,dup Keighley i Williams)
Principalul dezavantaj este cel funcional, derivaia extern definitiv a tranzitului intestinal
fiind considerat, pe bun dreptate, un handicap major. Progresele nregistrate de tehnicile oncologice
adjuvante, n principal de radioterapie, au permis restrngerea continu a ntinderii axiale a exerezei
chirurgicale; astfel, dac n lucrrile clasice limita de siguran oncologic trebuia s depeasc
tumora cu 6-8 cm, actualmente se accept c rezecia efectuat la 2 cm de marginile macroscopice
inferioare ale acesteia (cu examen histo-patologic extemporaneu) este corect din punct de vedere al
radicalitii, cu condiia obligatorie a asocierii terapiei oncologice multimodale.
n consecin, amputaia de rect mai este indicat actualmente doar la pacienii la care tumora
invadeaz sfincterul anal sau este situat prea distal pentru a permite anastomoza colo-anal.
2. Rezecia colo-rectal pe cale abdominal anterioar rspunde n mod optim celor 2 obiective
eseniale: asigurarea radicalitii oncologice i prezervarea sfincterului anal. Terminologia chirurgical
cuprinde noiunile de rezecie anterioar- pentru exereza rectului proximal, intraperitonal, indicat n
neoplasmele rectului superior i mijlociu. Necesitatea ligaturii nalte a pediculului mezenteric inferior,
cu evidarea grupului ganglionar central, impus de raiuni oncologice, determin i ndeprtarea
colonului sigmoid (Fig.18).
Localizarea tumorii la nivelul rectului inferior impune o rezecie anterioar joas, extins n
spaiul subperitoneal. Dup cum am mai subliniat, intervenia include n mod obligatoriu rezecia
total a mezorectului (TME-total mesorectal excision), adic exereza complet a rectului i
mezorectului adiacent, bogat n ganglioni i vase eferente limfatice, nconjurate de fascia pelvin
visceral (Fig.19).
Generalizarea acestei manevre chirurgicale a furnizat rezultate dintre cele mai optimiste, cu
reducerea ratei recidivelor locale de la 30% la 5%, n condiiile scderii concomitente a incidenei
disfunciilor erectile i ale vezicii urinare.
585
586
Progresul general al tehnicilor mini-invazive s-a manifestat din plin i n domeniul chirurgiei
oncologice a rectului. Actualmente, rezeciile de rect, incluznd mezorectul, pe cale laparoscopic au
devenit intervenii codificate integral. Instrumentele din ce n ce mai perfecionate ofer chirurgilor o
vizibilitate perfect i un confort operator optim, care s-au concretizat n rezultate oncologice, imediate
i la distan, cel puin la fel de bune ca n tehnica clasic, avnd n plus toate avantajele bine
cunoscute ale tehnicilor mini-invazive.
Vizualizarea foarte bun a structurilor anatomice, n special a nervilor, a condus la rezultate
funcionale superioare: tulburrile de dinamic sexual i ale vezicii urinare au sczut de la 60-70% la
valori mai mici de 40%.
4. Rezecia recto-sigmoidian Hartmann este tot o intervenie cu intenie de radicalitate, adresat
tumorilor rectului superior i jonciunii recto-sigmoidiene. Ea ndeprteaz rectul mpreun cu tumora
dezvoltat la nivelul su, cu nchiderea segmentului distal i exteriorizarea celui proximal n
colostomie. Este indicat la pacienii cu tumori avansate, ocluzive, cu status biologic precar, la care
efectuarea unei anstomoze primare este grevat de un risc nalt de dehiscen. n cazul evoluiei
favorabile i a absenei unor recidive locale sau generale, dup un interval de 4-6 luni se poate restabili
tranzitul digestiv printr-o anastomoz colo-rectal.
5. Excizia local a tumorii, pe cale endoscopic transanal (TEM- transanal endoscopic
microsurgery) realizeaz o exerez inevitabil limitat, ndeprtnd formaiunea neoplazic i straturile
subiacente ale peretelui rectal. Nu este posibil abordul structurilor limfatice foarte bogate din
mezorect, considerate ca fiind cheia radicalitii oncologice. De aceea, indicaiiile acestei tehnici
sunt restrnse la cancerele diagnosticate n stadii precoce-T1. Practic, sunt incluse tumorile cu
diametru mai mic de 4 cm, mobile, care nu intereseaz dect cel mult 40% din circumferina peretelui
i sunt situate la maximum 6 cm de linia ano-cutanat. n mod previzibil, incidena recidivelor postoperatorii rmne destul de ridicat, justificnd monitorizarea sistematic i asocierea, la nevoie, a
radioterapiei adjuvante sau a unei intervenii mai extinse. O alt categorie de indicaii sunt
reprezentate de cele paliative, la pacienii cu co-morbiditi severe i speran de via limitat.
Tratamentul chirurgical paliativ
Tratamentul paliativ este indicat n cazul cancerelor invazive, inextirpabile, complicate cu:
hemoragie, ocluzie intestinal sau fistulizate n organele nvecinate. Aceste tumori necesit uneori
rezecii paliative n scop hemostatic, dar cel mai adesea obiectivul principal const n asigurarea
tranzitului printr-o derivaie extern.
Colostomia lateral la nivelul sigmoidului constituie cea mai simpl operaie paliativ.
Derivarea extern asigur rezolvarea urgenei amenintoare pentru viaa pacientului, avnd uneori
caracter definitiv. Ea permite ns i reevaluarea ulterioar, dup tratament oncologic n scop de
reconversie, ntr-un stadiu n care abordul chirurgical devine posibil.
Rezultatele tratamentului cancerului rectal
587
- sub redacia Eugen Brtucu Rezultatele imediate favorabile constau n reluarea tranzitului pe cale natural, ceea ce atest
cicatrizarea i buna funcionare a anastomozei. Apariia unei fistule anastomotice va fi tratat
difereniat, conservator sau chirurgical, pe baza mai multor criterii.
Astfel, o fistul instalat precoce, n a 2-a sau a 3-a zi post-operator, cu debit mare sau cu
semne de iritaie peritoneal impune reintervenia, cu desfiinarea anastomozei, nchiderea captului
distal i exteriorizarea celui proximal, sub forma unei colostomii.
Dac fistula anastomotic survine mai trziu, ea are un debit redus, iar viscerele mobile din
vecintate blocheaz extinderea procesului inflamator i septic n ntreaga cavitate peritoneal.
Tranzitul intestinal, dei ngreunat, este de regul meninut. n aceste condiii, este justificat o
atitudine conservatoare, de expectativ i urmrire clinic atent; adesea, aceste fistule se nchid
spontan.
Incidena fistulelor anastomotice este greu de apreciat, deoarece comparaiiile se realizeaz pe
loturi clinice heterogene, n ceea ce privete: structura demografic a pacienilor, stadiul tumorii i
tehnica propriu-zis de realizare a anastomozei. Valorile medii sunt cuprinse actualmente ntre 8 i
16%.
Mortalitatea post-operatorie s-a redus n ultimele decenii de la 14,5% la 8,5%.
n ceea ce privete rezultatele oncologice, la distan, trebuie subliniat progresul substanial
nregistrat n ultimii 20 de ani. Astfel, supravieuirea la 5 ani a pacienilor cu cancer rectal a crescut de
la 40,1% la 60,5%.
Explicaiile sunt reprezentate de: extinderea utilizrii RMN pentru stadializarea corect preoperatorie a tumorilor, ca i de nelegerea mai profund a importanei invaziei fasciei rectale proprii
pentru definirea unei strategii terapeutice corecte.
n concluzie, putem afirma c perspectivele de mbuntire continu a rezultatelor
tratamentului cancerului de rect sunt realiste. Pe de o parte, diagnosticul este, cel puin teoretic, facil,
fiind sugerat de constatrile unui simplu tueu rectal sau ale colonoscopiei, care devine treptat tot mai
accesibil.
Progresele tehnicilor oncologice permit intervenii de exerez chirurgical tot mai limitate, cu
conservarea aparatului sfincterian i meninerea funciei sale (sphincter saving) dar, totodat, cu
mbuntirea ratei de vindecare i supravieuire. Se menine deci obiectivul de depistare precoce a
acestei afeciuni, rolul esenial revenind primului medic care examineaz pacientul.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
588
PATOLOGIE ANO-PERINEAL
Tr. Burco
Circulaia venoas a canalului anal este format din dou plexuri venoase care realizeaz un
flux venos superior i altul inferior pectenului.
Plexul hemoroidal intern (superior pectenului) este situat submucos i prezint n mod normal
mici ectazii venoase (ampulele Duret) cu rol n etaneizarea canalului anal. Aceste dilataii devin
hemoroizi interni, entitate patologic cu semne i simptome specifice la dimensiuni de 2-15 mm.
Aceste caviti delimitate de un endoteliu venos conin i anastomoze arterio-venoase care determin
apariia unor structuri de tip cavernos care se complic cu sngerri importante sau mai mici i
repetate, cauze de anemii severe. Aceste structuri vasculare sunt meninute n poziie prin 3 elemente
anatomice: esutul de susinere fibroelastic, ligamentul lui Parks i musculara mucoasei anale
(muchiul Treitz).
591
- sub redacia Eugen Brtucu Plexul hemoroidal intern dreneaz n v. rectal superioar (tributar v. porte) i v. rectal
mijlocie (tributar v. cave inferioare) constituind o anastomoz porto-cav dar fr semnificaie
derivativ major n sindromul de hipertensiune portal.
Plexul hemoroidal extern const n mici vene subcutanate care dreneaz marginea anusului i
corespund fasciculului subcutanat al sfincterului anal extern.
Vascularizaia arterial a canalului anal are trei surse: a. rectal superioar (ramur a arterei
mezenterice inferioare), a. rectal medie (ramur a arterei iliace interne) i a. rectal inferioar (ramur
a arterei ruinoase).
1.b. Boala hemoroidal
Boala hemoroidal este cea mai frecvent n patologia anorectal, motivnd 25% din
consultaiile gastroenterologice. Boala afecteaz plexurile hemoroidale extern i intern, cu
individualitate anatomic i fiziopatologic bine definite.
Hemoroizii externi sunt situai sub linia pectinee, la nivelul marginii anale epidermizate.
Vascularizaia acestora depinde de artera ruinoas intern, ramur a arterei iliace interne.
Hemoroizii interni sunt situai n spaiul submucos a prii nalte a canalului anal, deasupra
liniei pectinee avnd rol n etaneizarea nchiderii canalului anal (ampulele lui Duret).
Hemoroizii interni sunt dispui clasic n trei pachete hemoroidale dup emergena celor 3
ramuri ale arterei rectale superioare: lateral stng, posterior drept i anterior drept. Aceast
sistematizare st la baza principiului chirurgical al hemoroidectomiei pediculare. n acelai timp exist
numeroase variante individuale i anastomoze ntre aceste ramuri arteriale i arterele rectale medii i
inferioare. ntoarcerea venoas este asigurat de venele rectale superioare, mijlocii i inferioare spre
circulaia port i cav inferioar.
Aceste pachete hemoroidale au un perete cu o structur histologic complex ce cuprinde
printre altele fibre colagene, lacuri sanguine, unturi arterio-venoase superficiale i profunde, fante
vasculare anastomozate ntre ele cu aspect de corp cavernos precum i celule cu funcie vasomotorie.
Hemoroizii interni sunt n mod normal fixai n dreptul sfincterului anal intern n canalul anal
de un esut de susinere fibroelastic, n care un rol important l are ligamentul lui Parks i musculara
mucoasei anale (muchiul Treitz sau ligamentul suspensor al hemoroizilor). Acest esut de susinere
asigur mobilitatea pachetelor hemoroidale n timpul defecaiei i alunecarea lor n momentul
deschiderii canalului anal.
Fiziopatologia Bolii Hemoroidale
592
593
- sub redacia Eugen Brtucu Hemoroizii interni. Semnele funcionale cele mai frecvente sunt: hemoragia, scurgerile seromuco-purulente, durerea, prolapsul hemoroidal, tulburrile dispeptice gastrointestinale i pruritul.
Hemoragia (anoragia) apare de regul dup defecaie, coafeaz scaunul sau apar striuri
sanguinolente pe scaun, de aspect rou aprins, fr a se amesteca cu materiile fecale. Hemoragia poate
pare la fiecare scaun sau poate fi capricioas. Dei de obicei minor, n timp poate determina o anemie
cronic sever.
Scurgerile sero-muco-purulente apar mai ales n inflamaiile mucoasei anale din anorectitele
ce nsoesc hemoroizii procideni i prolapsurile permanente. Hipersecreia glandelor mucoase
ntreine umiditatea permanent a regiunii ano-perianale cu iritaia tegumentelor vecine i apariia
dermatitelor.
Durerea vie, cu caracter de arsur dup defecaie evoc o fisur anal, o tromboz sau o anit
hemoroidal asociat. Durerea cu caracter pulsatil poate semnifica asocierea unui abces perianal iar
durerea continu i intens poate semnifica o tromboz hemoroidal acut.
Prolapsul hemoroidal poate fi reductibil (intermitent sau permanent), permanent sau
ireductibil.
Tulburrile gastrointestinale legate de grija permanent a ritmicitii i calitii scaunului poate
varia de la constipaie prin restricie alimentar pn la diaree favorizat de abuzul de laxative.
Complicaiile bolii hemoroidale
Hemoragiile sunt rareori semnificative, cel mai frecvent sunt mici i repetate determinnd o
anemie feripriv rezistent la tratamentul antianemic obinuit i punnd uneori serioase probleme de
diagnostic diferenial.
Tromboza hemoroidal poate fi extern, intern i tromboflebita suprahemoroidal.
Tromboza hemoroidal extern se manifest prin durere vie intens i apariia unei tumefacii
dure albastre-violacee, cu diametrul de 2-3 cm, nereductibil, dureroas, situat perianal. Debutul este
brusc de obicei dup un scaun consistent, cu efort fizic sau un abuz alimentar n alcool i condimente.
Tromboza evolueaz spre ulceraie cu evacuarea trombusului sau suprainfecie cu abces; cu un
tratament corect, dup dispariia trombusului urmeaz scderea inflamaiei i cicatrizarea sub forma
maritei hemoroidale.
Tromboza hemoroidal intern n cazul hemoroizilor interni de gradul I i II se manifest prin
durere anal, senzaie de corp strin intraanal i detectarea la tueul rectal a uneia sau mai multor
tumefacii dureroase indurate submucoase.
Tromboza hemoroizilor de gradul III i IV (prolabai) se manifest prin durere violent cu
creterea brusc de volum al prolapsului care devine ireductibil.
La examenul clinic hemoroizii trombozai prolabai formeaz o zon circumferenial
periorificial de culoare violacee care la periferie are aspect albicios-rozat determinat de edemul
intens. Complicaiile apar frecvent n evoluia prolapsului hemoroidal trombozat i sunt: ulceraii,
sfaceluri, secreii fetide, gangrene, supuraii locale, embolii septice, pileflebite, etc.
Tromboflebita suprahemoroidal apare prin extensia procesului pe ramurile eferente ale
plexului venos hemoroidal superior i se manifest prin dureri mai profunde ano-rectale cu apariia
cordonului dur, dureros detectabil la TR de pe peretele rectal, ascendent spre peretele ampulei rectale.
Alte complicaii sunt:
y Supuraiile anale i perianale;
y Polipii i pseudopolipii hemoroidali;
y Tulburrile de tranzit intestinal (constipaia prin reducerea ingestiei alimentare i
amnarea voluntar a defecaiei);
y Complicaiile prostato-urinare (retenie acut de urin, tenesme vezicale, etc);
y Tulburri psihice la pacienii labili psihic, cu suferin ndelungat (anxietate, sindroame
nevrotice, etc).
Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv are n vedere anamneza bolnavului, semnele subiective i examenul
obiectiv al regiunii ano-perianale ce cuprinde inspecia, palparea (TR, TV), anuscopia i rectoscopia.
Diagnosticul diferenial cuprinde o multitudine de afeciuni:
594
Tratamentul
La pacienii cu antecedente familiale de boal hemoroidal msurile profilactice sunt
importante n evitarea congestiei plexurilor venoase i apariiei dilataiilor venoase. Evitarea
sedentarismului, a constipaiei, regimul alimentar bogat n fibre vegetale, evitarea condimentelor,
alcoolului i conservelor sunt cteva msuri profilactice benefice.
Tratamentul curativ este medical (conservator) i chirurgical (radical, de exerez a
hemoroizilor).
Tratamentul medical se adreseaz hemoroizilor necomplicai interni de gradul I i II,
hemorizilor simptomatici i hemoroizilor de diverse grade dar aprui la bolnavi cu stare general
alterat. Acesta cuprinde:
y Adoptarea unui regim igieno-dietetic corect (igien local riguroas urmat de bi de ezut
caldue cu dezinfectante uoare de tip hipermanganat de potasiu, betadin sau ceai de
glbenele);
y Combaterea constipaiei cu laxative (ulei de parafin, mucilagii masalax, ceaiuri
laxative, dulcolax, dulcopic, etc);
y Tratamentul local, dup toalet local i bi de ezut se pot aplica pomezi cu cortizon
(Neopreol, Fluocinolon, Nidoflor) pomezi i unguente care au n compoziie oxid de zinc,
talc, anestezice locale, cicatrizante, cortizon, hemostatice, etc.
y Tratamentul afeciunilor asociate (hepatice, cardiace, diabetul zaharat, etc) este imperios
necesar.
Tratamentul sclerozant. Se prefer tratamentul prin ligaturi elastice sclerozante aplicate
succesiv, datorit evitrii cheltuielilor de spitalizare. De asemenea s-au practicat i injecii sclerozante
n submucoasa hemoroidal (glucoz 30-50%, salicilat de sodiu 30%, etc) dar ambele metode sunt
grevate de discomfort local i numeroase complicaii: necroze, ulceraii, abcese submucoase, abcese i
flegmoane perianale, etc.
Tratamentul chirurgical corect i radical presupune spitalizare, investigare corect a
bolnavului, anestezie adecvat i tehnic adaptat stadiului bolii.
Intervenia chirurgical trebuie programat n afara puseelor inflamatorii i ntre crizele
congestiv-trombotice dureroase. Aceasta se adreseaz hemoroizilor cu prolaps de diverse grade II, III
i IV cu sngerri repetate, crize dureroase i complicaii repetate n antecedente.
Interveniile chirurgicale cuprind dou mari categorii: rezecii totale circumfereniale i
rezeciile pariale sau segmentare:
y Rezecia total circumferenial a mucoasei n bloc cu pachetele hemoroidale urmat de
sutur cutaneo-mucoas a fost descris de Vercescu i Whitehead. Indicaia corect a
procedeului evit sechele (stenoza anal, incontinena anal, anusul umed prin ectropion
de mucoas, etc); el se adreseaz predilect hemoroizilor dispui circumferenial nsoii de
un prolaps permanent;
y Rezeciile pariale sau segmentare constau n ligatura cu fir transfixiant a pediculului i
rezecia pachetelor hemoroidale. Un procedeu frecvent practicat este Milligan-Morgan, n
care dup rezecia pachetelor principale de hemoroizi micti se practic i sutura cutaneomucoas cu fire resorbabile;
y Rezecia hemoroizilor cu stapler circular (mucosectomia circumferenial, operaia de
Longo);
595
Rezecia unei benzi circulare din mucoasa prolabat mpreun cu esutul hemoroidal n
exces, restul hemoroizilor rmne n poziia anatomic iniial.
n diversele procedee amintite i nc n multe altele secionarea, disecia i hemostaza se
efectueaz, n funcie de dotarea serviciului, cu bisturiul clasic, electric, cu ultrasunete, cu
radiofrecven sau cu laserul.
n tromboza hemoroidal diagnosticat n primele 24-48 ore se poate practica, sub anestezie
local, trombectomia adic incizia i evacuarea cheagului.
n prolapsul hemoroidal trombozat ireductibil tratamentul este conservator: repaus la pat, bi
de ezut, pomezi cu cortizon, antibiotice, anticoagulante i tratament antibiotic cu spectru larg i
antiinflamator pe cale oral. Local, dup infiltrarea sfincterului anal cu xilin 1% se urmrete
reducerea manual a prolapsului.
1.c. Fisura anal
Fisura anal este o soluie de continuitate longitudinal muco-cutanat, situat la nivelul
poriunii distale a canalului anal. Leziunea poate fi ntlnit la orice vrst, dar mai frecvent o ntlnim
la adulii tineri. Ambele sexe sunt afectate n mod egal.
Majoritatea sunt situate la nivelul comisurii posterioare, 10-15% fiind situate anterior. Cnd
apar n afara liniei mediane (lateral) sunt suspectate ca fiind asociate altor afeciuni: boala Crohn,
SIDA, tuberculoz, sifilis, herpes, gonoree, carcinom anal, etc.
Etiopatogenie
n general apariia fisurii anale este atribuit efortului de defecaie n contexul unei constipaii
cronice. Factorul declanator este citat de obicei ca fiind traumatismul produs de pasajul unui bol fecal
mare i solid. Cu toate acestea exist un numr de pacieni care nu au n istoric un asemenea
eveniment, ba dimpotriv relev prezena unor episoade de diaree.
n urma mai multor studii s-a demonstrat c un rol central n etiopatogenie este ocupat de
hemodinamica de la nivelul poriunii distale a canalului anal: 85% dintre cazuri prezint o
paucivascularizaie la nivelul comisurii posterioare comparativ cu alte zone de la nivelul canalului
anal, aspect care explic incidena topografic a apariiei fisurii anale.
Ali factori care pot favoriza apariia unei fisuri anale sunt:
y Staza venoas (hemoroizi);
y Inflamaii de vecintate;
y Colecii de vecintate (abcese, flegmoane);
y Stil de via neadecvat (sedentarism, obezitate, consum n exces de condimente, alimente
conservate prin afumare, pine alb, etc).
Anatomie patologic
Fisura anal poate fi acut sau cronic (de obicei fisura cu evoluie de 2 luni), aprnd cu
predilecie la nivelul comisurii posterioare, unde mucoasa are o troficitate mai slab.
Macroscopic, dup dilataie anal, fisura acut apare ca o simpl tietur n anoderm, cu un
pol inferior la limita cutaneo-mucoas i un pol superior care poate ajunge la linia pectinee. Cu
trecerea timpului i fr un tratament adecvat se dezvolt fisura cronic sub forma unei ulceraii
triunghiulare sau ovalare bine circumscrise, cu fundul i margini indurate, n baza acesteia devenind
vizibile fibrele sfincterului anal intern. n plus, la un numr mare de cazuri, fisurii anale cronice i se
asociaz un hemoroid santinel n polul distal i o hipertrofie a papilei anale proximal de fisur, n
canalul anal.
Microscopic, se descrie un proces de fibroz: esut de granulaie i modificri inflamatorii
cronice ale terminaiilor nervoase i ale fibrelor musculare.
Forme anatomo-clince:
y Fisur anal simpl (superficial, recent): intereseaz doar mucoasa, are dimensiuni mici,
sfincterul intern este hiperton fr leziuni de miozit;
y Fisura anal complicat (profund, veche): ulceraie de 2-3 cm, cu fund cu detritus
murdar, posibil infectat, cu margini decolate i sfincter intern hiperton fibrozat.
596
597
Sfincterotomia intern: este cea mai frecvent intervenie chirurgical i cea mai comun
n tratamentul fisurii anale cronice, constnd n secionarea sfincterului anal intern (pentru
a preveni incontinena anal, sfincterul trebuie secionat doar ntr-un singur loc). Se poate
efectua sfincterotomie intern nchis (realizat de obicei lateral, fr secionarea
mucoasei) sau sfincterotomie intern deschis (realizat pe linia de excizie a fisurii, sau pe
linia de fisur dup chiuretajul acesteia, sau paramedian, cu secionarea mucoasei anale).
y Sfincterotomia intern se poate realiza i prin chirurgie cu laser sau cu radiofrecven, dar
costurile acestor tipuri de intervenii sunt destul de ridicate.
n fisurile anale asociate altor afeciuni ano-perianale (hemoroizi, abcese, fistule, etc)
tratamentul trebuie s rezolve n primul rnd aceste leziuni.
2.a. Leziunile ano-perianale (LAP) n bolile inflamatorii cronice intestinale (BICI)
BICI sunt reprezentate n esen de rectocolita hemoragic (RCH) i boala Crohn (BC) care au
n comun inflamaia cronic nespecific continu (RCH) sau discontinu (BC) a mucoasei (RCH) sau
a peretelui intestinal (BC) i care evolueaz succesiv cu faze de acutizare i remisiune.
BICI au nc o fiziopatologie neclarificat, dar ipoteza cea mai plauzibil este cea a unui
rspuns inflamator anormal la nivelul mucoasei digestive determinat de flora obinuit favorizat de
factori genetici i de mediu.
Incidena leziunilor anoperianale este mai mare n bola Crohn: 15-80% ele fiind caracteristice
i afecteaz unul din doi bolnavi. LAP sunt clasificate fiziopatologic de ctre Hugues (Clasificarea
Cardiff revizuit n 1992) astfel:
y LAP primare (tip I): ulcere, fisuri, pseudomarite care evolueaz paralel cu leziunile
intestinale;
y LAP secundare (tip II) infeciei leziunilor de tip I pot apare n afara puseelor inflamatorii
i pot persista dup acestea i sunt fistulele i abcesele;
y LAP secundare mecanice (tip III) sunt leziuni cicatriciale ca de exemplu stenozele care se
dezvolt ntre puseele bolii dar apoi evolueaz pe cont propriu.
Clasificarea principal mai are n vedere sediul leziunilor (anus, rect distal, etc), profunzime i
gradul de activitate (aspectul eritematos, translucid, edematos, etc). O clasificare practic propus de
American Gastroenterological Association (AGA), pentru fistulele din BC este n fistule simple cu un
singur orificiu extern i fistule complexe care sunt de obicei nalte (transsfincteriene superioare sau
suprasfincteriene) cu mai multe orificii externe i leziuni rectale active inclusiv orificii fistuloase
rectale sau rectovaginale.
Tratamentul are ca principale obiective controlul rapid al puseelor, prevenirea recderilor i
tratament chirurgical adaptat gravitii i topografiei bolii. Se folosesc patru categorii de medicamente:
y Antiinflamatoriile (derivai de salicilai i corticoizi);
y Imunosupresoarele (infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate);
y Imunomodulatoarele (Polidin, Delbet);
y Antibioticele (ciprofloxacin, metronidazol, etc).
Tratamentul chirurgical are obiective i posibiliti diferite. n RCH este posibil o intervenie
radical care permite vindecarea bolnavului: ridicarea n totalitate a mucoasei colorectale
(rectocolectomia total urmat de anastomoza ileo-anal). n bola Crohn, chirurgia este necesar n
80% din cazuri dar nu vindec boala ci trateaz leziunile i complicaiile locale.
Supuraiile perianale impun o chirurgie de urgen rapid i simpl (incizie i drenaj).
Fistulele nalte i complexe, cu risc de recidiv de 30-50%, se preteaz la drenajul i seciunea lent n
seton. Asocierea drenaj n seton cu infliximab crete rata de vindecare i scade gradul de recidiv.
Colostomia sau ileostomia sunt indicate doar n cazurile grave dup eecul diverselor
tratamente medicale i chirurgicale.
2.b. Rectitele
Bolnavii acuz un sindrom rectal (tenesme rectale, senzaie fals de scaun, glere
sanguinolente, incontinen anal) i la examenul obiectiv completat de anuscopie i endoscopie se
constat o mucoas eritematoas, fragil cu peteii i/sau hemoragii spontane.
598
599
600
Papilita este de obicei asociat criptitei, dar poate fi singular, determinat de traumatisme
(constipaie, explorri endoscopice). Durerile anale sunt nsoite de tenesme i constipaie
iar la TR se constat spasm sfincterian i o ridictur dur i dureroas pe linia anocutanat.
y Abcesul poate fi localizat superficial, perianal submucos sau subcutanat cnd apare ca o
tumoret roie, bine delimitat, dureroas i fluctuent la palpare. Localizarea profund,
spre canalul anal necesit TR i uneori examinare bidigital, endoanal i perineal sub
anestezie adecvat. Toate semne de inflamaie acut sunt prezente (calor, rubor, dolor,
tumor), febra, frisonul i alterarea strii generale fiind mai intense.
y Stadiul de fistulizare reprezint modalitatea cea mai frecvent de evoluie n absena
tratamentului. Abcesul se deschide spontan la tegument sau endoanal, evacuarea parial a
puroiului determinnd retrocedarea durerii, febrei i a fenomenelor inflamatorii locale. Se
constituie astfel fistula perianal.
y Flegmonul ischiorectal (anorectal lateroanal) se dezvolt n fosa ischiorectal i prezint o
zon central ca punct de plecare a supuraiei: subcutanat, juxtasfincterian sau profund
sub ridictorii anali de unde necroza septic se extinde progresiv prin fuzee de expansiune
spre prelungirile anatomice anterioar, posteriar sau contralateral.
Clinica este dominat de sindromul septic general grav cu febr mare (39-40 0C), frison i
fenomene urinare. Examenul obiectiv relev bombarea regiunii lateroanale, hiperemie i edem locoregional. TR i palparea deceleaz o zon de mpstare profund, foarte dureroas, uneori localizat
nalt anorectal. Formele anatomoclinice sunt: flegmonul ischiorectal unilateral, n potcoav
(bilateral), n buton de cma (asociat cu o colecie n spaiul pelvi-subperitoneal), flegmonul
cvadruplu i formele intermediare.
y Flegmonul perirectal superior (pelvi-subperitoneal) este frecvent o complicaie a unui
flegmon ischiorectal care fuzeaz ascendent sau a unui abces anal ce fuzeaz longitudinal.
Grsimea pelvisubperitoneal poate fi sediul metastazelor septice n cursul infeciilor
hematogene.
Semnele clinice dominante sunt de obicei cele generale cu febr mare, frison, alterarea
strii generale pn la oc toxico-septic. Semnele locale pot fi mai discrete cu roea, edem
cutanat, mpstare profund laterorectal i semne genito-urinare. Alturi de TR ecografia cu
transductor intrarectal ajut la precizarea diagnosticului.
y Supuraiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectal) sunt de o gravitate maxim
deoarece asociaz germeni aerobi i anaerobi i reprezint complicaii septice ale supuraiilor
anorectale neglijate, incorect tratate sau pe teren tarat imunodeprimat.
Gangrena Fournier se caracterizeaz prin prezena crepitaiilor subtegumentare, secreii fetide
din focare septice abcedate i extensia necrozei rapid spre organele genitale, baza coapselor i
peretele abdominal anterior. n formele necrotice ocul toxico-septic se instaleaz rapid, tratamentul
rapid i energic fiind de urgen maxim. Vindecarea se face cu sechele: distrugerea aparatului
sfincterian, a nervilor anali, incontinena anal permanent, cicatrici cheloide, etc.
Diagnosticul diferenial al supuraiilor ano-perianale trebuie fcut i cu supuraiile specifice i
alte afeciuni mai rare.
- Tbc perineal sau boala Favre (limfogranulomatoza benign ano-perianal) n care apar
focare multiple de fistulizare n stadii diferite de evoluie;
- Boala Verneuil caracterizat de multiple fistule cu punct de plecare n glandele apocrine
ale aparatului pilo-sebaceu;
- Epiteliomul ano-perianal cu aspect de ulceraie trenant cu secreie muco-purulent rebel
la tratament.
Tratamentul
Tratamentele medical i chirurgical au un caracter de urgen i complexitate pentru evitarea
complicaiilor vitale de tip oc toxico-septic i a sechelelor invalidante.
Tratamentul medical cuprinde antibioterapia cu spectru larg, bine dozat, cu aplicare imediat
i tratamentul complex al ocului toxico-septic dac este cazul.
601
- sub redacia Eugen Brtucu Tratamentul chirurgical este individualizat formei anatomo-clinice:
y Abcesele superficiale sunt incizate radiar fa de orificiul anal;
y Flegmoanele ischiorectale se trateaz prin incizii latero-anale largi urmate de debridare,
excizia esuturilor necrozate, evacuarea puroiului, drenaj-meaj i uneori sfincterotomie
parial;
y Flegmoanele n potcoav necesit incizii latero-anale bilaterale, debridare, explorarea
digital a ridictorilor anali i meajul cavitilor pentru 24-72 ore;
y Flegmonul pelvi-subperitoneal necesit abordul bipolar prin fosa ischiorectal cu
disocierea fibrelor ridictorilor anali i prin rect dup dilataie anal i sfincterotomie
intern parial;
y n supuraiile difuze (celulita crepitant ano-perianal) se practic inciziile multiple, pn
n esut sntos, cu sisteme de drenaj-lavaj continuu i debridri succesive.
Plgile sunt lsate meate i apoi deschise cu intenia de vindecare per-secundam, cu sau fr
suturi secundare. Este esenial cutarea i desfiinarea tuturor fuzeelor de expansiune prin explorare
digital atent i repetat.
3.b. Fistulele perianale
Au o frecven de circa 37% din totalul supuraiilor ano-perianale i reprezint forma cronic
de evoluie a supuraiilor perianale netratate sau tratate incorect, incomplet sau tardiv.
Supuraia netratat chirurgical fistulizeaz spontan drennd colecia prin orificiul de fistul,
dar ineficient. Mai mult, persist i se formeaz noi traiecte de expansiune care nu pot fi drenate
complet de orificiul de abcedare, procesul septic se cronicizeaz i apare o scleroz tisular i esut de
granulaie la nivelul traiectului fistulos care se maturizeaz n 5-6 luni.
Tratamentul chirurgical incorect sau incomplet const fie n temporizarea excesiv a
interveniei sau chiar n deficiene de tehnic chirurgical. Cele mai frecvente greeli tehnice sunt:
inciziile economice, netratarea fuzeelor de expansiune, drenajul insuficient, sutura per-primam i
evitarea sfincterotomiei chair dac este indicat.
ngrijirea postoperatorie poate constitui i o cauz a formrii fistulelor atunci cnd
pansamentele nu se efectueaz la timp i se menine prea mult meajul i drenajul cu tuburi care pot
determina scleroz hipertrofic cu organizare de traiecte fistuloase.
Mai rar fistulele perianale pot fi consecina infeciei tuberculoase i secundare unor neoplasme
anorectale de tip carcinom coloid fistulizat. Diagnosticul de certitudine este dat de examenul
histopatologic.
Clasificare
Dup aspectul traiectului se descriu dou tipuri:
y Fisutle perianale simple care au un traiect unic complet (cu dou orificii) sau incomplet
(cu un orificiu-fistula oarb);
y Fistulele perianale complexe au traiecte cu 2 sau mai multe ramificaii sau orificii.
n raport cu nlimea i aparatul sfincterian se ntlnesc:
y Fistulele subcutanate sau subcutaneo-mucoase situate n vecintatea liniei muco-cutanate,
n partea inferioar a canalului anal;
y Fistulele anale joase (transsfincteriene joase) care se deschid endoanal la nivelul criptelor
iar extern la nivelul liniei pectineale dup ce traverseaz distal fibrele sfincterului anal
intern;
y Fistule anale nalte (transsfincteriene nalte) au raporturi cu treimea superioar a
sfincterului;
y Fistulele suprasfincteriene (extrasfincteriene) se dezvolt n afara aparatului sfincterian cu
sau fr depirea planului ridictorilor anali.
Dup dispoziia n plan orizontal a orificiului extern al fistulei (regula lui Goodsall) se
apreciaz traiectul posibil. Zona ano-perianal este mprit de o linie orizontal ntr-o jumtate
anterioar i una posterioar. Orificiile situate la sub 4 cm de anus n jumtatea anterioar sunt
rectilinii i se deschid n peretele anal anterior. Orificiile situate n jumtatea posterioar la sub 4 cm
602
- Manual de chirurgie pentru studeni de anus au un traiect curb i se deschid pe peretele anal posterior. Orificiile situate la peste 4 cm de
anus au un traiect curb i se deschid pe peretele anal posterior.
Clinic
Anamneza precizeaz supuraia i alte afeciuni perianale n antecedente. Bolnavul relateaz
prezena de scurgeri locale purulente, neregulate, i nsoite uneori de dureri locale, tenesme rectale i
mici hemoragii.
La examenul local se constat orificiul fistulos cutanat din care se scurg secreii purulente
spontan sau la exprimare. La TR se deceleaz o zon indurat pe peretele canalului anal. Dup
injectarea orificiului extern cu albastru de metilen, la anuscopie se paote evidenia orificiul intern al
fistulei.
Examenul radiologic const n injectarea orificiului extern cu substan de contrast (lipiodol)
i este util n explorarea fistulelor complexe recidivate (fistulografie).
Intraoperator, sub anestezie adecvat se completeaz cu explorarea instrumental a fistulei i
injectarea traiectului cu albastru de metilen.
Tratament
Tratamentul chirurgical are cteva principii de baz care urmresc evitarea recidivelor i a
sechelelor:
y Excizia traiectului fistulos (fistulectomia), a ramificaiilor colaterale i a esutlui sclerolipomatos nconjurtor (fistulectomia n bloc) trebuie nsoit de un meaj i drenaj corect
al plgii ce se las a plat;
y Evaluarea corect preoperatorie a continenei sfincteriene, mai ales n fistulele recidivate
i n cele vechi cu scleroz de aparat sfincterian;
y Evidenierea complet a fistulei i traiectelor colaterale prin injectarea intraoperatorie de
albastru de metilen prin orificiul extern;
y Sfincterotomia anal intern se practic numai unilateral i de preferin parial fr
excizii de sfincter.
Cazuri particulare sunt date de fistulele complexe, n potcoav, recidivate. Fistulele n
potcoav pot fi abordate n una sau mai multe edine, abordnd iniial traiectul fistulos principal i
apoi fosa ischiorectal contralateral evitnd astfel i lezarea bilateral a nervilor anali.
n fistulele complexe, recidivate se poate practica sfincterotomia lent (Silvestri) cu ajutorul
unei sonde Nelaton sau procedeul Tourniqu.
Artificiile tehnice i operaiile seriate urmresc evitarea sechelelor invalidante cum sunt
incontinena anal i cicatricile vicioase nsoite de grade diferite de incontinen.
4.a. Tumori anale benigne
n regiunea ano-perianal se ntlnesc multe forme anatomoclinice de tumori benigne:
lipoame, fibrolipoame, chisturi sebacee i dermoide, angioame i pseudotumori inflamatorii.
Angioamele marginii anusului, foarte rare, ridic probleme de diagnostic cnd sngerez dar
au un aspect particular al lacurilor sanguine anatomopatologic macro i microscopic.
Cele mai frecvente sunt pseudotumorile inflamatorii (condilomul, marisca hemoroidal),
papiloamele i polipii.
Marisca hemoroidal are aspectul de ciucure cutanat uscat, avascular, verucos, reprezentnd
aspectul tardiv al unui hemoroid extern trombozat i apoi fibrozat cu scleroz a esutlui
subcutaneomucos perivenos.
Condilomul este o tumor benign format prin hiperplazia dermului cu proliferarea epitelial
i fenomene inflamatorii. Are aspect alb-cenusiu, polipoid sau sesil dezvoltat n pliurile radiare ale
anusului i de obicei nu recidiveaz postexcizie.
Papilomul are de cele mai multe ori origine venerian, infecia cu papiloma virus determin
apariia de papiloame multiple. Iniial de dimensiuni reduse cresc relativ rapid lund aspectul de
creast de coco i de mas conopidiform care ulcereaz i sngereaz uor. La dimensiuni mari
determin jen local, durere, usturime, prurit i se acoper cu secreii fetide. Pentru diagnostic
necesit examen serologic i histopatologic care arat hiperplazia benign a epiteliului pavimentos
stratificat i leziuni de rectit.
603
- sub redacia Eugen Brtucu Tratamentul const n electrorezecie, dar este grevat de recidive.
Polipul are aspectul unei tumori pediculate sau sesile, cu suprafa neted sau vegetant,
neregulat sau ulcerat. Polipul canalului anal pediculat se poate exterioriza doar la efort (defecaie,
tuse) sau se manifest cu anoragii, dureri anale, tulburri de defecaie i secreii gleroase.
Examenul histopatologic confirm aspectul benign prin proliferarea epiteliului cilindric sau
cubic de suprafa.
4.b. Tumori maligne
Tumorile maligne ano-perianale apar mai frecvent n decada a 6-a de via. Etiologia este
multifactorial cu implicarea: factorilor de mediu, factorilor genetici, bolilor cronice anale (boala
hemoroidal, papilomatoza, condiloma acuminate, leucoplazia, fistulele ano-perianale, boala Crohn,
etc), infeciilor virale (papiloma virus uman-HPV tipurile 16-18), radioterapiei, etc.
Anatomie patologic
Macroscopic deosebim dou forme: tumori ale marginii anusului i tumori ale canalului anal.
La marginea anusului ntlnim:
y Carcinomul scuamos bazocelular;
y Carcinomul scuamos spinocelular;
y Sarcomul Kaposi (la homosexuali, n cadrul bolii SIDA);
y Melanomul malign.
Tumorile canalului anal se dezvolt din epiteliul pavimentos nekeratinizat, din insulele
ectopice glandulare i glandele sebacee perianale. Formele anatomopatologice ale tumorilor canalului
anal sunt:
y Carcinomul scuamos (80% din totalul tumorilor maligne);
y Adenocarcinomul (circa 8%).
Forma coloid este uneori asociat cu fistule perianale.
Propagarea tumorilor se face prin contiguitate (locoregional) i limfatic cu interesarea staiilor
ganglionare rectale.
Clinica
Semnele clinice sunt iniial nespecifice dar suspiciunea trebuie s existe ori de cte ori acestea
se prelungesc nejustificat i fr o cauz clar.
Jena dureroas la i dup defecaie, pruritul anal, anoragia i rectoragia trebuie s conduc
rapid la diagnostic. n timp ce tumorile distale evolueaz mai frecvent cu ulceraii i invazie
circumferenial, tumorile din jumtatea superioar au caracter infiltrativ nodular.
Neglijate, tumorile invadeaz sfincterul anal, vaginul, vezica urinar sau prostata determinnd
stenoze rectale (subocluzie, ocluzie joas), stenoze i fistule recto-vaginale.
Diagnosticul
Pentru precizarea diagnosticului examenul clinic complet, tueul rectal i vaginal trebuie
obligatoriu completate cu rectoscopia cu biopsie i examen histopatologic al tumorii.
Pentru stadializarea tumorii se utilizeaz ecografia cu transductor intraanal, tomografia
computerizat, iar pentru stadializarea bolii ecografia abdominal, examenele radiologice, TC i RMN
pot depista metastazele hepatice sau carcinomatoza peritoneal.
Diagnosticul stadial TNM dup UICC 1997:
T tumor primar:
Tx tumora primar nu poate fi precizat
T0 tumora primar nu este evideniat
Tis carcinom in situ
T1 tumor sub 2 cm
T2 tumor 2-5 cm
T3 tumor peste 5 cm
T4 tumora invadeaz organele vecine.
604
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
y
y
y
Corman M.L.: Colon and Rectal Surgery. 5th edition, Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia, 2005.
Mandache F.: Chirurgia rectului. Ed. Medical, Bucureti, 1971.
Srbu V., Iusuf T.: Patologie chirurgicala ano-perianal. n Tratat de Patologie
Chirurgical sub redacia lui N. Angelescu, Ed. Medical, Bucureti 2003, pag. 1729-64.
Punescu V.: Patologie chirurgical a regiunii anoperianale. n Chirurgie General sub
redacia: N. Angelescu i P. D. Andronescu, Ed. Medical, Bucureti 2000, pag. 513-46..
Gordon P.H., S. Nivatvongs S.: Colon, rectum and anus. Quality Medical Publishing, St.
Louis Missouri, 1992.
Pricu Al.: Hemoroizii i supuraiile anale. Ed. Medical, Bucureti, 1972..
Sarles J., Cope R.: Proctologie. Ed. Masson, 1990.
Decosse J.J., Todd I.P.: Anorectal surgery. Churchil Livingstone, Edinburgh, 1988.
605
606
ABCESELE HEPATICE
Bogdan Dorobanu, Irinel Popescu
1. DEFINIIE
Abcesul hepatic reprezint o colecie purulenta dezvoltata intrahepatic, si poate fi unic sau
multiplu.
2. ISTORIC
Hippocrate (cca. 400 IC) a fost printre primii care a recunoscut entitatea de abces hepatic, iar
la nceputul secolului al 19-lea Bright i ulterior Fitz i Dieulafoy au sugerat implicarea patogenica a
ameobei n etiologia abceselor hepatice, primul caz de abces ameobian fiind documentat de ctre Osler
n 1890.
3. INCIDENA
Incidena abceselor hepatice a rmas n general neschimbata n ultimii 60 de ani, cu o
prevalenta de aproximativ 8-16 cazuri la 100000 de internri, dar cu modificarea grupelor de virsta de
la decadele 3-4 la decadele 4-6 (n ultima perioada cu creterea incidenei la pacientii peste 60 de ani)
si cu egalizarea repartitiei intre barbati si femei (cu excepia abceselor amoebiene unde raportul este de
9-10:1 :).
In centrele cu predominenta patologiei hepatice incidena este mult mai mare, n cazul
Clinincii de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni ajungind la 128 de
cazuri de abcese hepatice intr-o perioada de 7 ani (2002-2008) raportate la aproximativ 34000 de
internri, cu o distributie pe sexe de 76 la 52(1,46:1) .
4. ETIOLOGIE
Abcesele hepatice pot avea etiologie bacteriana (nespecifica sau specifica), fungica sau
amoebiana.
Flora gastrointestinala este implicata patologic in peste 75% din abcesele hepatice cu
Escherichia coli pe primul loc (35-45%) urmata de Klebsiella pneumoniae (infecie mai severa
asociata cu formare de bule de gaz, i mai frecventa la pacienii diabetici) i de Staphylococcus aureus
i streptococi de grup A n aproximativ 20-25% din cazuri.
Bacteroides fragilis , dar i Fusobacterium Spp. i Clostridium Spp sunt cei mai frecveni
germeni anaerobi izolati in AH anaeorbe. Prin utilizarea unor metode microbacteriologice adecvate au
fost evideniate i abcese cu streptococi microaerofili (S. milleri fiind extrem de agresiv). Prin
introducerea acestor noi metode microbiologice s-a reuit scderea drastica a numrului de abcese
criptogenice la 13%, iar pina la 90% din culturi sunt pozitive.
Abcesele cu diferite specii de Candida apar mai ales la pacienii cu transplant hepatic sau
aflai sub chimioterapie pentru leucemie.
5. PATOGENIE
In cazul abceselor piogene au fost descrise mai multe mecanisme:
1. contaminare ascendenta biliara
cea mai frecventa cale de contaminare, obstrucia ductala
extrahepatica(litiazica, cancer- biliar sau pancreatic, sau iatrogena) i colangita secundara Fig. 1
reprezentind 30-50% din cazuri.
In cazul obstruciei complete asociate cu presiuni crescute n arborele biliar apare aa numita
colangita acuta supurativa cu microabcese miliare, iar dac obstrucia nu este completa se constitue
abcese unice, macroscopice. Acelai mecanism ascendent este incriminat i n cazul contaminrii
chistelor hepatice (hidatice sau seroase) ca i n cazul bolii Caroli.
609
Fig. 1 Abces hepatic segmente 5-6 dupa abces hepatic segmente 3-4 operat (hepatectomie atipica 1998) prin litiaza colecisto-coledociana operata (colecistectomie , hepaticojejunoanastomoza - 1996)
Piesa de hepatectomie atipica segmente 5-6 (s-a efectuat si enterotomie - explorarea anastomozei
hepatico-jejunale enterorafie)
2. contaminare hematogena cu doua cai de diseminare portala sau arteriala.
In primul caz AH apar prin tromboflebita supurativa a venei porte secundara apendicitei Fig.2 ,
diverticulitei, pancreatitei i a hemoroizilor infectai.
Fig.2 Abcese hepatice multiple lob drept la un pacient cu pileflebita, peritonita acuta generalizata si
sepsis sever prin apendicita acuta gangrenoasa perforata cu plastron periapendicular abcedat si eclatat
intraperitoneal
610
- Manual de chirurgie pentru studeni Infecia arteriala hepatica poate apare prin bacteriemii sistemice(cel mai frecvent microabcese
miliare) fie prin tromboza arterei hepatice dup transplant hepatic(mai frecvent la copii) sau n cadrul
trombozei terapeutice AH (hemobilie, tumori hepatice)
3. traumatismele hepatice penetrante sau nepenetrante se pot complica cu abcese Fig.3 prin necroza,
hemoragie i biliragie la nivelul acestora, sau iatrogen n urma manevrelor chirurgicale (hepatorafiile
ce apropie marginile plgii au fost proscrise).
Fig.3 Abces hepatic segment III prin corp strain -os de peste
4. contaminare directa prin propagarea unui proces infecios de vecintate(piocolecistita, abces
subfrenic, perforaie gastrica sau intestinala)
5. alte mecanisme pot fi reprezentate de necroze tumorale hepatice , infectarea cavitatii restante dupa
chist hidatic hepatic operat, sau n cadrul tratamentului tumorilor hepatice prin crioterapie sau
radiofrecvena.
In Clininca de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic mecanismele implicate au fost in
ordinea frecventei colangita (secundara litiazei colecistocoledociene, iatrogena in urma refluxului la
nivelul diverselor montaje biliodigestive, dar si in contextul unor tumori de CBP sau pancreatice, si
mult mai rar in boala Caroli), infectarea cavitatilor restante postoperatorii (pentru CHH cel mai
frecvent , dar si dupa rezectii hepatice atipice sau reglate), si nu in ultimul rind contaminarea directa
prin infectii de vecinatate (piocolecistite, abcese intraabdominale) sau tumori hepatice infectate (per
primam/dupa radiofrecventa). Dintre cauzele rare sunt de mentionat 2 traumatisme directe prin os de
peste si respectiv, de pui.
6. CLASIFICARE
Abcesele hepatice au fost impartite dup distribuia leziunilor, dimensiuni, clinica i tipul
tratamentului necesar n macro i microabcese. Astfel, macroabcesele hepatice sunt de regula unice
sau confluente, limitate la un lob hepatic (55% din cazuri n segmentele posterioare hemificat drept) cu
simptomatologie subacuta i necesita drenaj. Macroabcesele se pot complica cu fisurare
intraperitoneala i peritonita secundara, ruptura n cavitatea pleurala sau pericard, ruptura intr-un organ
cavitar.
Microabcesele reprezint 35% din cazuri, sunt multiple, bilaterale, cu forme clinice acute i
necesita tratament medical ce vizeaz leziunea primara.
611
612
- Manual de chirurgie pentru studeni b. Examinarea TC Fig.4 are cea mai mare sensibilitate (95-100%) pentru stabilirea
diagnosticului AH peste 0,5 cm i poate decela i focarul de plecare.
Fig.4B Pseudotumora inflamatorie hepatica centrala abcedata, initial drenata percutanat si in ciuda
tratamentului AB tintit, cu mentinerea tabloului septic, pentru care s-a decis efectuarea
hepatectomiei centrale
c. Rezonanta magnetica nucleara ofer date comparabile cu ecografia i TC dar este mai puin
accesibila datorita costurilor. Asociata cu administrarea unei substane de contrast
(colangioRMN sau angioRMN) permite obinerea unor detalii fine ale arborelui biliar i ale
vascularizaiei hepatice care pot fi utile, cit i diferenierea abceselor sub 3 mm de alte leziuni
(hemangioame sau metastaze).
613
- sub redacia Eugen Brtucu d. Radiografia simpla poate decela atelectazii pulmonare drepte, ascensionarea hemidiafragmului
drept sau revrsat pleural reactiv, iar n cazul abceselor cu microorganisme ce elibereaz gaz
se pot evidenia nivele hidroaerice in aria hepatica.
7.4 Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial este dificil de realizat datorita manifestrilor clinice de multe ori
nespecifice ceea ce determina dificultatea delimitarii AH de colecistita acuta, colangita, abcesele
subfrenice sau subhepatice, neoplasmele hepatice(entitati ce pot detremina la rindul lor abcese). Chiar
i n prezenta metodelor imagistice moderne, exista situaii n care diagnosticul preoperator al AH nu
este uor de precizat. Astfel supuraiile cu microabcese multiple, cu carnificarea parenchimului hepatic
pot mbrca aspecte pseudotumorale care le fac greu de difereniat imagistic i chiar intraoperator de
tumorile abcedate, i invers, leziunile cu clinica i imagistica sugestive pentru metastaze hepatice au
constituit surprize dup puncia bioptica sau la examenul histopatologic diagnosticul final fiind de
abcese hepatice multiple Fig.5. Aceleai dificultati de diagnostic apar i n cazul prezentei de esut
necrotic , cheaguri de singe sau puroi la nivelul macroabceselor.
614
615
- sub redacia Eugen Brtucu Abordul laparoscopic este rezervat cazurilor atent selecionate (abces unic situat n segmentele
abordabile laparoscopic). In toate aceste cazuri incizia i evacuarea abcesului este urmata de debridare
i lavajul cavitaii, urmate de drenaj extern cu tuburi de dren plasate decliv. Ca i n cazul drenajului
percutanat, i aici este obligatorie prelevarea probelor bacteriologice i n plus a unui fragment din
peretele abcesului pentru examen histologic(pentru excluderea unei tumori abcedate). Un alt avantaj al
abordului deschis l constitue ecografia intraoperatorie care poate localiza abcesele la nivelul
parenchimului hepatic.
Unii autori recomanda n cazul AH secundare colangitei supurate de cauza litiazica efectuarea
papilosfincterotomiei endoscopice urmata de extragerea calculilor i plasarea unui cateter nazo-biliar
ce permite efectuarea lavajelor cu antibiotice.
Rezecia hepatica se adreseaz unor cazuri bine codificate, n care condiia clinico-biologica a
pacienilor permite efectuarea acesteia i care prezint abcese multiple intr-o zona limitata, sau abcese
care afecteaz un ntreg hemificat Fig.7, i dup cum am menionat deja n prezenta suspiciunii unei
tumori hepatice abcedate sau a abceselor hepatice asociate granulomatozei cronice.
616
617
- sub redacia Eugen Brtucu Clinic se manifesta prin evoluie subacuta de saptamini sau luni, cu prezenta febrei i a
durerilor la nivelul hipocondrului drept; n timp ce hepatomegalia este aproape omniprezenta, icterul
este destul de rar.
Anemia i leucocitoza sunt modificrile biologice cele mai frecvente, dar cu predominenta
leucocitozei n stadiile acute, i a anemiei n cazul evoluiei ndelungate. Testul de hemaglutinare
indirecta este pozitiv n 90% din cazuri. Diagnosticul este stabilit n o treime din cazuri prin examenul
parazitologic din aspirat, iar n cazul tratamentului chirurgical prin examinare histologica.
Complicaiile abceselor amoebiene sunt n 22% din cazuri suprainfecia i n 20%
complicaiile pleuropulmonare. In 6-9% din cazuri apar rupturile abceselor n cavitatea peritoneala sau
la nivelul viscerelor abdominale( cea mai periculoasa situaie fiind reprezentata de ruptura la nivelul
pericardului a abceselor extinse la nivelul lobului sting hepatic).
Tratamentul este de prima intenie medical cu ageni anti amoebieni: metronidazol (750
mg*3/zi timp de 7-14 zile) sau emetin, dehydroemetin, sau chloroquine. Dac la 48 de ore de la
nceperea tratamentului simptomatologia nu se amelioreaz trebuie suspicionata o suprainfecie sau o
eroare de diagnostic, n ambele cazuri drenajul constituind alternativa tratamentului medical. De
asemenea n cazul complicaiilor de tipul rupturilor, fisurrii, sau perforaiei, precum i n cazul
ineficientei drenajului percutanat tratamentul chirurgical(evacuarea si drenajul extern al cavitatii) se
impune.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
618
Popescu I., Dorobantu B. Abcesele Hepatice. In Popescu I., Beuran M., Manual de chirurgie.
2007 Vol. 2.
Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001.
Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993.
Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996.
619
- sub redacia Eugen Brtucu Chistul hidatic este constituit dintr-un endochist i un ectochist (Figura 2).
endochist
ectochist
620
Complicaii biliare
fisurarea n cile biliare reprezint comunicarea de mici dimensiuni ntre chist i
cile biliare, care permite numai pasajul lichidelor: lichid hidatic din chist n cile
biliare i bil din cile biliare n chist.
fistulizarea n cile biliare cu sindrom de migrare n cile biliare reprezint
comunicare de dimensiuni mari ntre chist i cile biliare, care permite pasajul
lichidelor, precum i a elementelor hidatice (fragmente de membran proliger,
vezicule fiice, nisip hidatic). Ca rezultat al fisurrii n cile biliare pot apare:
Icter
Angiocolit
Papilooddit scleroas
litiaza biliar care nsoete boala hidatic hepatic poate fi:
II.
Complicaii septice
infecia chistului este recunoscut prin extragerea de lichid tulbure, existena
veziculor fiice, ngroarea i calcificarea perichistului.
supuraia chistului poate determina apariia abcesului hepatic, care se manifest
clinic cu dureri, febr, frison i icter. Supuraia cu germeni anaerobi determin
aspectul de nivel hidroaeric i poate evolua extrem de grav. Odat cu evacuarea
puroiului n cile biliare apare i colangita acut supurat.
ruptura chistului supurat apare secundar supuraiei chistului, ca urmare a ramolirii
peretelui acestuia.
III. Ruptura chistului se produce cel mai adesea n cazul CHH supurate, dar poate complica i
CHH aseptic fie spontan, fie secundar unui traumatism (accident, puncie, intraoperator). n funcie de
localizare, CHH se poate rupe n:
1. cavitatea peritoneal
hidatidoperitonita/colehidatidoperitonit sub forma unei colecii nchistate a
hidatidelor migrate, delimitate de o membran de aspect granulomatos, ulterior
fibrinos i mai trziu fibros.
peritonita nchistat a Douglas-ului prin migrarea elementelor hidatice n fundul
de sac respectiv.
echinococoza peritoneal secundar
2. pleura liber cu apariia pleureziei hidatice sau a coletoraxului hidatic (bil i elemente
hidatice)
3. plmn, bronhii cu apariia unei fistule bilio-bronice prin care la efortul de tuse se
evacueaz elemente hidatice (vomica hidatic sau hidatidoptizia) sau bil (bilioftizie).
621
- sub redacia Eugen Brtucu 4. tubul digestiv: stomac, duoden, colon. Elementele hidatice se elimin prin vom
(hidatidemez) sau prin fecale (hidatidenterie).
5. bazinetul renal, cu eliminarea prin urin (hidatiduria).
6. VCI
7. pericard
Ruptura CHH fie n caviti, fie n organe cavitare determin cel mai adesea instalarea ocului
anafilactic i chiar decesul pacientului. Exist ns i cazuri nensoite de oc anafilactic, n care CHH
cu localizare superficial se poate detaa de parenchimul hepatic i migra n cavitatea peritoneal,
acesta reprezentnd o surpriz intraoperatorie.
IV. Ciroza hidatic poate apare n cazul unor evoluii ndelungate a CHH i este determinat de
urmtorii factori:
1. Factori biliari
fistulizarea i migrarea elementelor hidatice n calea biliar principal (CBP)
compresiune pe cile biliare intrahepatice/extrahepatice
litiaz secundar de CBP
spasm oddian
papilooddita scleroas secundar
2. Factori vasculari
compresiunea v. porte
compresiunea venei cave inferioare (VCI)
compresiunea vv. suprahepatice
fibroza secundar perihepatic
3. Factori locali
mecanici: distrucia reelei vasculo-biliare, multiplicitatea CHH
alergici
V.
apare
Sindromul de hipertensiune portal poate nsoi CHH voluminoase, multiple sau centrale i
Examenele paraclinice
Anamneza i examenul clinic pot sugera diagnosticul de boal hidatic hepatic, dar acesta
este susinut de rezultatul investigaiilor biologice i imagistice.
Investigaiile biologice negative nu pot exclude diagnosticul de boal hidatic.
Ca metod de screening a populaiei din zonele endemice este indicat testul de hemaglutinare
indirect (HAI) sau testul de aglutinare la latex (LA).
Eozinofilia are valoare diagnostic dac este mai mare de 8%.
Testul eozinofiliei provocate evideniaz o cretere sau scdere a acesteia la 30 minute dup
efectuarea intradermoreaciei (IDR) Cassoni. IDR Cassoni const n injectarea intradermic de antigen
hidatic i urmrirea apariiei unei zone eritematoase la 30 minute i 24 ore.
Testul de imunoadsorbie enzimatic (ELISA) este cel mai utilizat n prezent, avnd valoare
diagnostic. Nu are ns o mare utilitate clinic n monitorizarea pacienilor operai sau tratai cu
antiparazitare.
Testul degranulrii bazofilelor, neintrat nc n practica clinic, se pare c are o sensibilitate
nalt i c se negativeaz la o sptmn dup operaie.
Radiografia abdominal poate stabili diagnosticul de CHH dac acesta are pereii calcificai,
imaginea fiind fie de lizereu calcar, fie de bil calcificat. Poate evidenia o imagine hidroaeric n
cazul suprainfectrii sau fistulizrii chistului n cile biliare.
622
- Manual de chirurgie pentru studeni Radiografia toracic este util n cursul evalurii preoperatorii, pentru evidenierea unor
eventuale complicaii pleuro-pulmonare, precum i pentru depistarea unei concomitene chistice
pulmonare. n cazul dublei localizri, se ridic problema prioritii terapeutice. n cazul unor chiste
hidatice pulmonare mari, care se pot deschide intrabronic, ca urmare a ventilaiei artificiale, se indic
rezolvarea iniial a acestora, urmat de cea a bolii hidatice hepatice n cursul aceleiai intervenii
chirurgicale sau la distan.
Ecografia hepatic este examenul diagnostic de prim linie i uneori i singurul necesar.
Concomitent cu aprecierea numrului, localizrii, extensiei i complicaiilor bolii hidatice hepatice,
permite explorarea ntregului abdomen. n plus la cazurile selecionate permite abordul i rezolvarea
percutanat a unor CHH. Extrem de util este ecografia intraoperatorie pentru decelarea i localizarea
CHH necorticalizate, precum i pentru stabilirea raporturilor cu elemtele vasculo-biliare importante.
Tomografia computerizat reprezint o metod diagnostic extrem de performant, care este
folosit n completarea ecografiei (Figura 3). Sub ghidaj computer tomografic anumite CHH pot fi
rezolvate percutanat.
Rezonana magnetic este rareori necesar, putnd oferi relaii n cazul asocierii cu icter, prin
explorarea arborelui biliar dup administrarea de substan de contrast pentru cile biliare colangio
RM.
Diagnosticul CHH prin ecografie, CT i RM se stabilete pe baza semnelor de certitudine i de
probabilitate. Cele dou semne de certitudine sunt prezena de vezicule fiice (Figura 3) i a
membranei proligere detaate. Semnele de probabilitate sunt: 1) formaiune rotund-ovalar, cu
coninut lichidian i perete dublu; 2) prezena intrachistic de sediment (nisip); 3) calcificri ale
peretelui chistului.
623
- sub redacia Eugen Brtucu (renal, pancreatic), precum i existena unor antecedente heredocolaterale n acest caz. Explorarea
laparoscopic poate trana diagnosticul.
Se mai face diagnostic diferenial cu abcesul hepatic, care se nsoete de stare septic.
Simptomatologia este similar n CHH suprainfectat, ns tratamentul este acelai, de evacuare a
coleciei.
Diagnosticul diferenial cu tumorile hepatice solide se face pe baza anamnezei,
simptomatologiei clinice, testelor serologice i examenelor imagistice.
Tratament
CHH mici calcificate, situate intraparenchimatos nu necesit tratament. CHH mici,
necomplicate i necorticalizate (care nu au expresie pe suprafaa ficatului) se trateaz medicamentos
i se monitorizeaz periodic ecografic.
Chistele simptomatice i cele complicate necesit tratament.
Tratamentul medical
Const n administrarea sistemic sau local de antiparazitare. Cel mai utilizat este
Albendazolul (10 mg/kg corp/zi) fracionat n dou doze zilnice, n cure de 28 de zile, cu pauz de 14
zile. Terapia medicamentoas este utilizat n special ca adjuvant al tratamentului chirurgical sau
percutanat, cu scop de prevenire a recidivelor.
Tratamentul percutanat
Tratamentul percutanat este indicat n cazul CHH necomplicate, bolnavilor cu stare general
grav (chiste hidatice abcedate) sau cu tare asociate severe, ce contraindic intervenia chirugical sau
bolnavilor care refuz tratamentul chirurgical. Se efectueaza sub ghidaj ecografic sau computer
tomografic.
Modalitile terapeutice sunt urmtoarele:
- PAIR = puncie ghidat, aspiraie, instilaie de paraziticid, reaspiraie
- PAIRD = puncie ghidat, aspiraie, instilaie de paraziticid, reaspiraie, drenaj
- DPAI = dubl puncie ghidat, aspiraie, instilaie de paraziticid (fr reaspiraie)
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical rmne tratamentul de elecie al CHH. Procedeele practicate iau n
considerare numrul, localizarea, tipul chistului i prezena complicaiilor.
n funcie de conduita fa de perichist se disting urmtoarele procedee chirurgicale:
- procedee care nu rezec perichistulDrenajul extern cu tub de dren
2. Drenajul bipolar (al cavitii restante i al CBP)Reducerea cavitii
restante prin: capitonaj cu/fr drenaj, tunelizare cu/fr drenaj, plombaj
cu mare epiploon cu/fr drenaj
4. Drenajul intern al cavitii prin anastomoz perichistodigestiv:
perichistogastroanastomoz, perichistoduodenoanastomoz, perichistojejunoanastomoz pe ans n Y sau : procedee care rezec perichistul
perichistectomii pariale, perichistectomii ideale cu chistul nchis sau
deschis, perichistorezecie, hepatectomii
n majoritatea situaiilor este necesar deschiderea chistului hidatic hepatic, principiile
urmrite fiind: 1) inactivarea parazitului; 2) evacuarea parazitului; 3) rezolvarea cavitii restante.
Trebuie evitat deschiderea accidental a chistului, deoarece exist riscul imediat de instalare a ocului
anafilactic i tardiv de apariie a echinococozei peritoneale secundare.
Inactivarea chistului se poate face cu ser salin hiperton (20-30%), alcool etilic 95%, ap
oxigenat 10%, azotat de argint 0,5%, soluie de povidon iodine (Betadine), albendazol 1%.
Dup inactivare coninutul chistului se aspir ct mai complet, apoi se deschide printr-o
perichistotomie minim i parazitul se evacueaz n totalitate (Figura 4).
624
Figura 4. Aspect intraoperator. Evacuarea veziculelor chistice cu lingura prin practicarea unei
perichistotomii largi.
Cavitatea restant se spal repetat cu ser fiziologic, ap oxigenat sau soluie de betadin.
Pereii cavitii sunt controlai pentru a identifica resturi ale membranei proligere sau orificiile de
comunicare cu arborele biliar. Dac fistulele biliare sunt punctiforme, simpla sutur a acestora este
suficient. Dac comunicrile sunt largi, este obligatorie explorarea cilor biliare extrahepatice, care
pot fi locuite de material hidatic. La explorarea instrumentar a CBP se poate extrage material hidatic.
Intervenia pe CBP necesit colecistectomie i drenaj biliar extern pe tub Kehr (tub n T).
Pentru rezolvarea cavitii restante cel mai frecvent se practic perichistectomia parial
Lagrot, care aplatizeaz cavitatea restant i care las o zon de perichist la nivelul parenchimului
hepatic (Figura 5), tocmai pentru a evita complicaiile bilio-vasculare ce pot surveni n cazul
ndeprtrii complete a acestuia.
625
626
Angelescu N., Andronescu P. Dorin (sub red.): Chirurgie generala, Edit.Medicala, Bucuresti,
2000.
Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001.
Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993.
Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996.
Palade R. : Manual de Chirurgie generala, Editura ALL, 1999.
Pricu Al. (sub red.): Chirurgie. VoI.I. Edit. Didactic i Pedagogic, 1992.
Sabiston D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, 1997.
Schwartz S. : Principles of Surgery, Mc Graw-Hill Book Co, 1994.
Simici P. : Elemente de semiologie clinica chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1982.
Mc Phee S., Papadakis M., Tierney L., Gonzales R.: Current Medical Diagnosis &
Treatment, Ed. Lange, 2008
627
628
629
630
631
- sub redacia Eugen Brtucu laparoscopice. Metodele pot fi repetate n timp, se pot combina ntre ele i se pot asocia rezeciei
hepatice.
Distrucia prin alcoolizarea tumorilor hepatice maligne se obine prin injectarea intratumoral
de alcool absolut de 960. Alcoolul provoac denaturarea proteinelor, deshidratarea celular i tromboza
vascular, rezultatul fiind necroza tumorii. Cu rezultate superioare s-a utilizat acidul acetic injectat
intratumoral.
Distrucia prin hipotermie sau crioterapia se bazeaz pe obinerea unor temperaturi sub -200 C
- -300 C prin rcirea unei sonde introduse n tumor, prin vehicularea unei substane criogene (azot
lichid sau argon).
Hipertermia se realizeaz prin metode fizice: microunde, radiofrecven, laser, ultrasunete de
nalt frecven. La temperaturi peste 500 C se produce necroza de coagulare. Volumul esutului
necrozat prin hipertermie trebuie s depeasc cu 1 cm marginile macroscopice ale tumorii, pentru a
respecta criteriul de siguran oncologic.
Rata complicaiilor prin aceste metode este redus, iar mortalitatea este aproape nul.
Metodele de realizare a ischemiei tumorale au drept scop reducerea diametrului tumoral.
Ischemia tumoral se poate realiza prin ocluzia arterei hepatice sau a venei porte. Ocluzia poate fi
permanent (ligatura chirurgical sau embolizarea cu particule inerte a vasului) sau intermitent
(ocluzia cu balona sau embolizarea cu particule biodegradabile).
Embolizarea transarterial se poate efectua folosind lipiodol, etiodol, particule de ivalonpolivinil, fragmente de gelaspon, particule de colagen sau microsfere de amidon. Materialul emboligen
este introdus prin cateterizarea selectiv a arterei hepatice.
Chimioembolizarea const n injectarea selectiv n artera hepatic a unui citostatic i a unui
agent de ocluzie (particule sau pulbere de Gelfoam/Gelaspon, Ivalon, amidon etc). Chimioembolizarea
se poate efectua cu microsfere biodegradabile (albumin sau amidon) n asociere cu mitomicina C sau
cu microsfere nonbiodegradabile n asociere cu un izotop radioactiv (Ytrium90).
Chimiolipidolizarea combin administrarea intrarterial a lipiodolului cu un citostatic.
Utilitatea asocierii deriv din faptul c lipiodolul se comport ca un transportor pentru citostatic i c
are un tropism pentru endoteliul vaselor sangvine de neoformaie de la nivelul tumorii. Concomitent
cu lipiodolul se administreaz doxorubicin, fluorodeoxiuridin, mitomicin C, epirubicin sau
cisplatin.
Chimiolipioembolizarea const n administrarea asociat de citostatic, lipiodol i agent de
ocluzie. Embolizarea favorizeaz reinerea lipiodolului i citostaticului un timp mai ndelungat.
Retenia lipiodolului la nivelul tumorii permite aprecierea eficacitii chimiolipioembolizrii tumorii
care apare hiperdens la controlul computer tomografic nativ efectuat la o lun.
Chimioterapia se practic n scop paliativ pentru tumori avansate, nerezecabile chirurgical, n
scop de downstaging (conversie dintr-un stadiu avansat ntr-un stadiu inferior) ca terapie neoadjuvant
i n scop adjuvant pentru optimizarea rezultatelor la pacienii rezecai.
n funcie de calea de administrare se practic chimioterapie sistemic sau local.
Chimioterapia sistemic se practic ca mono- sau polichimioterapie. Rezultate bune n tratamentul
CHC avansat au fost nregistrate la administrarea de Sorafenib (Nexavar). Acesta acioneaz ca
inhibitor kinazic cu int multipl, demonstrnd proprieti antiproliferative i antiangiogenice att in
vitro, ct i in vivo.
Chimioterapia intraarterial s-a impus n urma observaiei c tumorile maligne hepatice au
preponderent vascularizaie arterial i c chimioterapia sistemic are rezultate nesatisfctoare.
Administrarea citostaticelor direct n artera hepatic crete concentraia regional a acestora cu
reducerea efectelor secundare. La acest tip de administrare cel mai bine se preteaz fluorodeoxiuridina.
Perfuzia intraarterial hepatic cu citostatice asociat cu izolarea venoas a ficatului i
chimiofiltrarea extracorporeal (chimioperfuzia ficatului izolat) este un tratament paliativ, rezervat
pacienilor cu tumori nerezecabile, dar care se nsoete de supravieuiri la 5 ani de cca. 40% la aceti
pacieni.
632
- Manual de chirurgie pentru studeni Radioterapia extern simpl se practic la un numr redus de cazuri, din cauza sensibilitii
sczute a cancerelor hepatobiliare la iradiere i riscului de apariie a hepatitei radice. Radioterapia
extern computerizat/stereotaxic este o iradiere intit pe tumor, care permite protejarea
parenchimului hepatic normal i organelor vecine (rinichi, mduva spinrii).
Imunoterapia este n faza de pionierat. S-a folosit cu rezultate controversate interferonul.
Sunt n curs de testare interleukina 2 i limfocitele K activate. Rezultate promitoare s-au obinut prin
administrarea de interleukin 6 fuzionat cu o exotoxin produs de Pseudomonas.
Chimioimunoterapia. Rezultate bune s-au obinut prin administrarea de anticorpi anti-AFP,
anti-ACE, anti-feritin i anti-izoferitin cuplai cu adriamicin.
Radioimunoterapia cu anticorpi anti-AFP, anti-ACE, anti-feritin sau anti-izoferitin cuplai
cu I131 sau Ytrium90a dat rezultate ncurajatoare.
Hormonoterapia
Tamoxifenul (antiestrogenic) s-a dovedit eficient la pacienii cu tumori hepatice nerezecabile,
n asociere cu doxorubicina. i tratamentul cu un blocant al receptorilor progesteronici a semnalat
unele ameliorri.
Terapia genic i propune modelarea rspunsului imun al pacientului rezecat hepatic.
Informaia genetic se inser prin vectori virali sau plasmidici.
Tratamentul profilactic se adreseaz infeciei cu virusurile hepatitice:
1. Vaccinul mpotriva virusului hepatitei B se recomand a fi utilizat n ariile endemice.
2. Interferonul alfa se recomand n primul rnd pentru aciunea sa mpotriva virusurilor hepatitice B
i C, dar i datorit capacitii demonstrate de a inhiba creterea liniilor celulare tumorale derivate
din CHC uman.
Colangiocarcinomul periferic
Incidena
Colangiocarcinomul periferic este o tumor hepatic ce i are originea n epiteliul ductelor
mici din interiorul ficatului. Reprezint 5-20% din cancerele hepatice primare i cca 10% din totalul
tumorilor maligne de orgine biliar (restul fiind reprezentate de colangiocarcinomul de cale biliar
principal).
Etiologie
Apare de regul pe ficat normal, dar poate apare i pe ficat cirotic. Factorii etiologici sunt
leziunile de colangita sclerogen i boala Caroli, iar n unele ri din Asia infecia cu parazitul
Clonorchis sinensis.
Anatomopatologie
Colangiocarcinomul periferic are aspect de proliferare glandular secretoare de mucin,
nconjurat de o strom fibroas dens, cu originea la nivelul ductelor biliare mici.
Diferenierea de carcinomul hepatocelular se face pe baza profilului imunohistochimic.
Uneori diagnosticul diferenial cu metastazele de adenocarcinom cu punct de plecare digestiv nu
numai pe baza examenului microscopic, dar i testelor imunohistochimice este aproape imposibil de
stabilit.
Diagnosticul
Examenul clinic evideniaz hepatomegalie dureroas cu prezena icterului, precum i semne
generale ca febra i scderea ponderal.Paraclinic se pune n eviden alterarea probelor hepatice.
Examenele paraclinice de elecie rmn ecografia i computer tomografia abdominal, precum i
markerii tumorali specifici (CEA, CA 19-9, CA 50).
633
634
635
- sub redacia Eugen Brtucu Evaluarea calitativ a parenchimului hepatic se bazeaz pe:
- contextul anamnestic antecedente personale de infecie cu virusuri hepatitice, tratament
chimioterapic prelungit/agresiv, consum excesiv de alcool
- probe de laborator transaminaze, enzime de colestaz, probe de coagulare, testul cu
verde de indocianin
- rezultatul histopatologic al fragmentelor hepatice recoltate prin puncie-biopsie hepatic
Evaluarea cantitativ a parenchimului hepatic restant dup hepatectomie se apreciaz prin
volumetrie hepatic efectuat prin tomografie computerizat cu ajutorul unui soft se calculeaz
volumul viitorului ficat restant, iar acesta se raporteaz la volumul hepatic funcional (care reprezint
diferena ntre volumul hepatic total i volumul tumoral). Se estimeaz c la pacienii cu funcie
hepatic normal acest raport trebuie s fie mai mare de 25%, n timp ce la pacienii cu afeciuni
hepatice cronice sau cu multiple cure de chimioterapie acesta trebuie s depeasc 40%, pentru a se
evita insuficiena hepatic postoperatorie.
n cazul prezenei unor metastaze extrahepatice concomitente cu MHCR se consider c atunci
cnd i metastazele extrahepatice pot fi rezecate complet este recomandabil efectuarea rezeciei
tuturor metastazelor (fie simultan cu rezecia MH, fie seriat).
c. Momentul rezeciei hepatice
Referitor la acest aspect distingem dou situaii:
- n cazul MH metacrone majoritatea autorilor recomand rezecia acestora imediat ce au
fost diagnosticate, dac acestea nu prezint criterii de nerezecabilitate
- pentru metastazele sincrone exist dou atitudini terapeutice, nefiind nc demonstrat
superioritatea vreuneia:
o rezecia simultan a tumorii primare i a metastazelor atitudine pe care a
adoptat-o i centrul nostru de mai mult de zece ani, prezint avantajul c evit
dou intervenii chirurgicale (confortul pacientului fiind mai bun), iar
morbiditatea, mortalitatea i supravieuirea la 5 ani sunt similare celor
nregistrate la pacienii la care s-a efectuat rezecie seriat (Figura 1). Trebuie
totui amintit c aceast atitudine terapeutic nu poate fi aplicat dect n
centre cu experien n chirurgia oncologic hepatic i colorectal.
o rezecia seriat a tumorii primare i a metastazelor hepatice const n rezecia
n primul timp operator a tumorii primare, urmat de rezecia ulterioar (dup
o perioad de aproximativ 3 luni n care pacientul efectueaz chimioterapie) a
metastazelor. Considerm c aceast abordare este recomandabil atunci cnd
riscul anestezico-chirurgical este foarte mare (complicaii ale tumorii primare
ocluzie, perforaie) sau n cazul unor tumori rectale pentru a cror rezecie
sunt necesare intervenii laborioase.
Figura 1. Tumor de rect mediu cu 2 MH (segmetele 3,4 i 7,8), pentru care s-a practicat
hemicolectomie stng tip Hartmann, hemihepatectomie stng, hepatectomie atipic segmente 7,8,
limfadenectomie pedicul hepatic i montare cateter pentru chimioterapie intraarterial (introdus n
artera hepatic prin artera gastroduodenal).
636
Figura 2. MHCR multiple localizate n segmentul IV i hemificatul drept pentru care s-a
practicat ligatura ramului drept portal i a ramurilor portale ale segmentului IV.
637
Rolul acestei urmriri postoperatorii este acela de a identifica precoce o recidiv neoplazic,
pentru a putea iniia ct mai rapid tratamentul adecvat.
g. Recidiva dup rezecia hepatic
Rata recidivei neoplazice dup rezecia MHCR este de circa 60-70%, n circa dou treimi din
cazuri recidiva interesnd ficatul (n aproximativ 40% din situaii recidiva este localizat numai la
nivel hepatic, 25% din pacieni prezentnd recidiv hepatic i extrahepatic). Dei eficiena rezeciei
hepatice iterative pentru MHCR recidivate a fost privit cu mare reticen de muli autori, ratele
supravieuirii la 5 ani de peste 30% justific pe deplin acest tratament chirurgical agresiv. Experiena
centrului nostru cuprinde 39 de rezecii iterative efectuate la 34 de pacieni (la 5 pacieni s-au efectuat
cte 2 rezecii iterative), rata mortalitii n ultimii 5 ani fiind de 4%, iar supravieuirea la 30 de luni de
37%.
B. ABLATIA PRIN MIJLOACE FIZICE
Ablaia MHCR se poate realiza prin una din modalitile prezentate anterior i reprezint o
metod alternativ de tratament pentru pacienii care nu pot beneficia de rezecie hepatic. La pacienii
cu MHCR este recomandat atunci cnd metastazele sunt dificil de abordat datorit localizrii lor, n
cazul metastazelor recidivate care nu pot fi rezecate, sau atunci cnd aceste metastaze apar la pacieni
cu rezerv funcional hepatic foarte redus (pacieni cirotici, sau cu hepatopatii care au primit
tratament chimioterapic agresiv). Cea mai utilizat dintre metodele de ablaie la ora actual este cea
care utilizeaz cureni de radiofrecven. Metodele ablative se pot aplica intraoperator (laparotomie,
laparoscopie) sau percutanat.
Urmrirea n timp real a ablaiei tumorale se face cu ajutorul ecografiei, iar eficiena metodei
se apreciaz prin efectuarea unei TC la 1 lun postintervenie i prin determinarea nivelului seric al
ACE, care scade la valori normale atunci procedeul a fost eficient, obinndu-se distrucia complet a
metastazei.
Rata morbiditii nu depete 20%, iar rata mortalitii este cuprins ntre 0 i 2,3%. Ratele
supravieuirii dup ablaia prin radiofrecven sunt semnificativ mai mici dect cele nregistrate dup
rezecia hepatic (R0), dar sunt net superioare fa de cele obinute la pacienii care au beneficiat
numai de chimioterapie adjuvant.
638
639
640
643
- sub redacia Eugen Brtucu Repartiia geografic. S-a remarcat c boala este mai frecvent n Europa, mai ales n rile
scandinave i n America de Nord. Se pare c repartiia geografic inegal a litiazei biliare ine att de
factori genetici dar i de factori de mediu i mai ales de obiceiurile alimentare.
Alimentaia pare a avea un rol important n etiologia litiazei biliare. Regimul alimentar hipercaloric
favorizeaz litogeneza. Creterea aportului alimentar de colesterol duce la creterea secreiei biliare a
acestuia i la suprasaturarea bilei n colesterol.
Obezitatea nsoete foarte frecvent litiaza biliar, fapt dovedit de numeroase studii clinice i
epidemiologice.
Diabetul zaharat este considerat ca factor favorizant n etiologia litiazei biliare.
Tulburrile metabolismului lipidic ar favoriza de asemenea apariia acestei afeciuni.
Unele medicamente, crescnd secreia biliar de colesterol, favorizeaz de asemenea
litogeneza: estrogenii de sintez, anticoncepionalele, clofibratul, acidul nicotinic, insulina.
Bolile intestinului subire care peturb absorbia ileal a acizilor biliari, crescnd concentraia
colesterolului din bil, favorizeaz litogeneza (boala Crohn, rezeciile ileale, scurtcircuitrile
intestinale pentru tratamentul obezitii.).
Interveniile chirugicale gastrice i mai ales vagotomia troncular sunt urmate de creterea incidenei
litiazei biliare, mai ales veziculare.
Litiaza biliar pigmentar este favorizat de anumii factori.
Anemiile hemolitice, prin eliminarea unor cantiti mari de bilirubin indirect (neconjugat) prin bil,
favorizeaz apariia litiazei pigmentare. n boala Minkowski-Chauffard (microsferocitoza
congenital), litiaza biliar se ntlnete n 50-70 %din cazuri.
Ciroza hepatic este adeseori nsoit de litiaz pigmentar, se pare prin existena unui moderat proces
de hemoliz cronic.
Infecia biliar, n special cu Escherichia coli, favorizeaz litiaza pigmentar. Bacilul Coli
produce beta-glicuronidaz, care hidrolizeaz bilirubina direct (conjugat) n bilirubin indirect
(neconjugat) i insolubil. Aceasta precipit sub form de bilirubinat de calciu. Infecia biliar i n
special cea vezicular, genereaz modificri chimice locale. Lecitina este hidrolizat n lizolecitin,
substan cu o aciune puternic iritant pentru mucoasa cilor biliare, ceea ce favorizeaz precipitarea
srurilor de calciu. Staza i infecia sunt factorii principali considerai rspunztori de producerea
litiazei biliare.
Litogeneza s-ar datora faptului c bila, o soluie coloidal n care elementele constituente nu
precipit, sufer o modificare fizic, trecnd din starea de sol n cea de gel. Aceast instabilitate
coloidal este considerat a fi cauza determinant a litogenezei, ca urmare a modificrilor fizicochimice ce au loc n compoziia bilei.
n mod natural bila conine substane hidrosolubile (sruri minerale, bilirubin conjugat) i
substane liposolubile (colesterolul) care devin solubile n mediul apos al bilei datorit formrii
miceliilor mixte. Acestea din urm sunt ansambluri macromoleculare constituite din sruri biliare i
lecitine, substane bipolare, care prin gruprile lor hidrofobe fixeaz colesterolul i prin cele hidrofile
sunt solubile n ap.
Colesterolul se gsete n bil ntr-o concentraie vecin cu saturaia. Solubilitatea sa necesit
prezena srurilor biliare i a lecitinei. n soluiile micelare, colesterolul nu poate depi valoarea de
10-15%, cifr peste care el precipit.
Colesterolul este secretat de ficat n bil. Producia de 1-1,5 g/zi depinde de aport i de
eliminare. O cretere a concentraiei colesterolului n bil poate ine de un aport excesiv la nivelul
ficatului sau de o sintez crescut, ca i de o tulburare a echilibrului ce exist ntre diferitele sale ci de
eliminare.
Srurile biliare au un rol esenial n solubilizarea colesterolului. Acizii biliari primari (acidul
colic i chenodezoxicolic) sunt sintetizai la nivelul hepatocitului, plecnd de la colesterol. La nivel
hepatocitar acizii biliari sunt conjugai cu glicocol i taurin, formnd srurile biliare. Acestea sunt
eliminate n bil i circa 80 % sufer ciclul entero-hepatic, fiind reabsorbite la nivelul ileonului
terminal. Dup mese, circulaia enterohepatic crete i o dat cu ea i secreia de acizi biliari, ceea ce
duce la o scdere a saturaiei bilei n colesterol.
Lecitinele reprezint peste 90% din fosfolipidele pe care le conine bila. Ele poteneaz aciunea
acizilor biliari de solubilizare a colesterolului. Miceliile mixte, care cuprind i lecitinele, au o
644
- Manual de chirurgie pentru studeni capacitate crescut de solubilizare a colesterolului, proporia fiind de o molecul de lecitin pentru
trei-patru molecule de acizi biliari.
Bila normal este o soluie apoas care conine colesterol n cantitate de 4-5 g la litru.
Solubilizarea colesterolului se datoreaz deci miceliilor mixte. Bila devine litogen atunci cnd este
suprasaturat n colesterol i/sau cnd diminu concentraia substanelor solubilizante (sruri biliare,
lecitine), aceste dou tulburri putndu-se asocia.
Small i Admirand (1968) au artat c pentru o proporie constant de ap (90%) i la o
temperatur determinat (37oC), solubilitatea micelar a colesterolului depinde de trei variabile:
concentraia n sruri biliare, n lecitin i n colesterol.
Reprezentarea acestora ntr-o diagram tridimensional arat c solubilizarea complet a
colesterolului nu este posibil dect ntr-o zon limitat.
Recent s-a subliniat i importana coninutului bilei n ap pentru stabilirea limitei de
solubilizare a colesterolului. Astfel, pentru aceeai concentraie de sruri biliare, lecitine i colesterol,
solubilitatea acestuia este cu att mai ridicat cu ct bila e mai concentrat. Cantitatea de ap a bilei
variaz n mod normal ntre 75-98%. n consecin, diagrama tridimensional a lui Small nu cuprinde
totalitatea fenomenelor fizico-chimice care duc la apariia calculilor de colesterol. Pe de alt parte, s-a
constatat c bila suprasaturat n colesterol nu implic n mod inevitabil apariia calculilor.
Se admite c la bolnavii cu litiaz colesterolic, ficatul secret o bil saturat sau suprasaturat n
colesterol. Saturarea bilei poate fi consecina fie a unei diminuri a secreiei de acizi biliari i
fosfolipide, fie, se pare mai frecvent, a creterii secreiei biliare de colesterol, explicat prin creterea
sintezei hepatice. S-a observat la aceti bolnavi o cretere a activitii enzimei care regleaz sinteza
colesterolului n ficat HMG-CoA-reductaza (3-hidroxi-3-metil-glutamil-CoA- reductaza).
Pe de alt parte, s-a remarcat o diminuare a sintezei de acizi biliari din colesterol, activitatea
enzimei care controleaz aceast reacie (7-alfa-hidroxilaza) fiind mult diminuat.
n bila suprasaturat n colesterol, moleculele acestuia agreg cu uurin, formnd un nucleu
(procesul de nucleere a calculilor), n jurul cruia precipit alte molecule, concurnd la creterea
calculului. Deseori nucleul calculului este format din resturi celulare, mucus, material microbian sau
parazitar, bilirubinat sau alte sruri de calciu.
Vezicula biliar are, se pare, un rol important n procesul de litogenez, fiind locul de
predilecie al formrii calculilor colesterolici. Capacitatea mare a veziculei biliare de a concentra bila,
tulburrile de motilitate precum i secreia n exces a mucusului sunt principalele elemente incriminate
n litogenez. Reabsorbia n exces a apei poate modifica compoziia bilei. Colecistatonia reine o
cantitate mare a srurilor biliare, care astfel sunt excluse din circuitul entero-hepatic. Celulele
descuamate ale mucoasei veziculare, mucusul n exces secretat de aceast mucoas, corpii bacterieni,
pot agrega cristalele de colesterol.
n afara factorilor generali de litogenez, care determin excreia de ctre ficat a unei bile
litogenice, exist i factori favorizani locali, dintre care staza biliar (Aschoff) i infecia biliar
(catarul litogen Naunyn) sunt cel mai des citai.
Staza i infecia, n special la nivelul veziculei biliare, sunt capabile s genereze formarea
calculilor.
Anatomie patologic
Rareori vezicula biliar litiazic are un aspect macroscopic normal. De cele mai multe ori,
colecistul prezint leziuni anatomo-patologice determinate de cauze multiple: mecanice, inflamatorii,
trofice sau degenerative (adesea asociate variabil).
Remanierile morfologice cele mai frecvente sunt cele mecanice, datorate aciunii calculilor din
lumen. Astfel, apar pungi diverticulare n special n regiunea infundibular, datorit inclavrii unui
calcul voluminos, leziune cunoscut sub numele de bursa Hartmann.
n cazul inclavrii unui calcul n canalul cistic, drenajul biliar al colecistului fiind mpiedicat,
vezicula se mrete global.
Leziunile inflamatorii i degenerative se proiectez foarte diferit, n raport cu gradul
septicitii mediului vezicular, cu vechimea evoluiei i fenomenele reactive.
645
- sub redacia Eugen Brtucu Rmn cteva aspecte anatomopatologice caracteristice, foarte utile n orientarea diagnosticului
chirurgical:
-vezicula frag este caracterizat de leziuni ale mucoasei colecistice, care apare intens hiperemiat, cu
multiple granulaii mici, de culoare glbuie, generate de depunerea n corion a unor achene de
colesterol;
-hidrocolecistul (hidropsul vezicular) apare atunci cnd un calcul se inclaveaz n canalul cistic sau
regiunea infundibular, excluznd astfel vezicula biliar din circuitul digestiv normal. Colecistul este
n aceste cazuri mult destins, n tensiune, uneori cu un coninut vscos, albicios, datorit acumulrii
excesive de mucus (mucocelul vezicular);
-n colecistita acut litiazic, vezicula biliar prezint semne certe de inflamaie acut, corespunztoare
fazei evolutive a procesului patologic: cataral, edematos, flegmonos. Seroasa colecistului este intens
hiperemiat, peretele mult ngroat, edemaiat. n interiorul vezicii se gsesc unul sau mai muli
calculi, bil purulent, cu detritusuri celulare. Alteori coninutul veziculei biliare este foarte purulent
(piocolecist). Cnd agresivitatea septic a florei microbiene este foarte mare, apar zone de gangren
parcelar a mucoasei sau a ntregului perete colecistic, zonele respective avnd o culoare brun-verzuie
sau lund chiar aspect de sfacel. Pot aprea perforaii ale peretelui vezicular, prin care se poate
contamina cavitatea peritoneal, realizndu-se fie o peritonit localizat subhepatic, fie o peritonit
acut difuz.
n general procesul septic peritoneal are tendina de a se limita n jurul colecistului inflamat
printr-un proces de peritonit plastic, la care particip marele epiplon, colonul transvers, duodenul,
pilorul (plastronul pericolecistic). Se pare c, alturi de factorul septic, n patogenia leziunilor
destructive, caracteristice colecistitei acute mai intervin i ali factori ca: ischemia vascular, leziunile
mecanice generate de compresia calculului la nivelul regiunii infundibulare mai ales, unde determin
tulburri ischemice i trofice;
-vezicula scleroatrofic apare n urma unor episoade repetate de inflamaie acut a colecistului care au
fost ndelung tratate medical. Vezicula biliar este redus ca volum, cu pereii mult ngroai, printr-un
proces de scleroz degenerativ i mulai pe coninutul litiazic.
COLECISTITA CRONIC LITIAZIC
Se poate pezenta sub trei forme clinice diferite.
Colecistit cronic asimptomatic (latent) este diagnosticat ntmpltor cu ocazia unei explorri
ecografice sau mai rar radiologice abdominale sau intraoperator, cnd se intervine chirurgical pentru o
alt afeciune. Alteori ea este diagnosticat necroptic, fr s fi avut nici o manifestare clinic
anterioar. Aceast form clinic reprezint circa 40-50 % din totalul litiazelor biliare.
Forma dispeptic se caracterizeaz printr-o simptomatologie subiectiv sugestiv pentru o suferin
biliar.
O serie de tulburri dispeptice ca balonri postprandiale, disconfort digestiv, grea, rare
vrsturi bilioase, tulburri de tranzit digestiv inexplicabile, gust amar, cefalee de tip migrenos, mai
ales dac apar dup prnzuri bogate n alimente colecistokinetice, la o pacient obez, peste 40 de ani,
trebuie s sugereze clinicianului posibilitatea unei litiaze veziculare.
Forma dureroas este caracterizat de prezena colicilor veziculare. Aceste dureri colicative
survin dup mese colecistochinetice (grsimi, maionez, smntn, rntauri, prjeli), relativ brusc, la
cteva ore postprandial i se caracterizeaz printr-o durere mai ales epigastric, mai rar n hipocondrul
drept. Durerea, cu un caracter colicativ, iradiaz posterior n regiunea lombar dreapt, n regiunea
dorsal a coloanei vertebrale i ascendent spre vrful scapulei i umrul drept; ea poate fi exacerbat
uneori de respiraia profund (semnul tusei) i poate fi asociat cu grea, vrsturi alimenare i apoi
bilioase, care prin persisten devin foarte greu de suportat.
Simptomatologia dureaz cteva ore, fiind de obicei uor calmat de medicaia antispastic i
antialgic uzual. Aceste manifestri simptomatice pot surveni la intervale variabile de timp, de la ani,
luni sau cteva zile. ntre episoadele colicative pacientul poate fi complet asimptomatic sau poate
prezenta un sindrom dispeptic de tip biliar
La examenul obiectiv, n timpul colicii biliare, se poate evidenia o durere vie la palparea
hipocondrului drept, deseori nsoit de hiperestezie cutanat i discret aprare muscular. n afara
episodului acut dureros, sugestiv pentru diagnostic este manevra Murphy pozitiv, durere cert la
presiunea n punctul cistic, cnd bolnavul tuete sau respir adnc. O dat cu generalizarea examinrii
646
- Manual de chirurgie pentru studeni ecografice n cadrul acestei afeciuni este descris de ctre medicii ecografiti manevra Murphy
ecografic, identic cu cea descris anterior, doar c presiunea n punctul cistic o realizeaz medicul
examinator cu sonda (transductorul) aparatului ecografic.
Explorri paraclinice
O simptomatologie clinic sugestiv pentru litiaz biliar oblig la o explorare paraclinic atent i
complex, uneori pentru a stabili diagnosticul.
Ecografia este principala investigaie imagistic n litiaza vezicular, aducnd informaii diagnostice majore, fiind n acelai timp o metod neinvaziv, simpl, rapid i repetabil. Calculii veziculari
sunt hiperecogeni i se nsoesc de un con de umbr acustic posterior, dac sunt mai mari de 3 mm.
Figura 1
Litiaz biliar aspect ecografic.
647
- sub redacia Eugen Brtucu Hernia hiatal se poate i ea asocia litiazei (triada lui SAINT: hernie hiatal, diverticuloz
digestiv i litiaz biliar).
Apendicita acut cu sediu subhepatic, colonul iritabil, litiaza renal dreapt pot ridica
probleme de diagnostic diferenial, examenele paraclinice, ecografia i explorrile radiologice
elucidnd diagnosticul. Calculii biliari pot fi confundai cu cheaguri de snge consecutiv unei
hemobilii, dei bila are o aciune fibrinolitic mare, care de obicei i dizolv rapid.
Evoluie i complicaii
Evoluia unei litiaze veziculare nu poate fi previzibil, ceea ce are o mare importan n
orientarea terapeutic.
Din motive didactice difereniem complicaiile evolutive ale litiazei veziculare n trei
categorii: mecanice, infecioase i degenerative, dei aceast mprire este oarecum arbitrar, avnd n
vedere complexitatea patogenic a mecanismelor, care evolueaz deseori intricat.
Complicaii mecanice
Hidropsul vezicular acut i cronic (hidrocolecistul) apare ca urmare a inclavrii unui calcul n
regiunea infundibular sau n canalul cistic. Debutul clinic este de obicei sub forma unei colici biliare,
mai rar apare insidios.
Obiectiv, constatm o formaiune ovalar, sensibil, de consisten renitent-elastic, mobil cu
respiraia n sens cranio-caudal, situat sub marginea inferioar a ficatului, n regiunea de proiecie
topografic a veziculei biliare.
Uneori, sub tratament medical sau spontan, hidropsul vezicular poate disprea, ca urmare a
repermeabilizrii zonei infundibulo-cistice, dar recidivele sunt posibile (colecistul n acordeon).
Mai rar, hidropsul vezicular poate perfora, genernd o peritonit acut difuz. Alteori,
coninutul se poate suprainfecta, realiznd un tablou clinic de colecistit acut.
Litiaza secundar a C.B.P.: poate aprea ca urmare a migrrii unor calculi mici prin canalul cistic n
hepatocoledoc sau mai rar prin constituirea unei fistule bilio-biliare (ntre vezicula biliar i C.B.P.),
cu evacuarea coninutului vezicular n coledoc (de cele mai multe ori calculi mari).
Clinic, apariia acestei complicaii trebuie bnuit atunci cnd simptomatologia dureroas este
deosebit de violent, persistent i nu cedeaz la medicaia antispastic i antialgic uzual.
Fistulele veziculare. n afara migrrii calculilor n sistemul canalar biliar, ei pot prsi lumenul
vezicular i prin efracia peretelui acestuia. Numeroi factori contribuie la realizarea acestei
complicaii, printre care amintim: tensiunea crescut din lumenul colecistului, modificrile trofice ale
peretelui vezicular, leziunile de decubit realizate de calculi n special n regiunea infundibular. Dup
sensul traiectului pe care l urmeaz coninutul vezicular deosebim:
Fistula biliar extern este de obicei consecina unei colecistite acute, care a evoluat mult timp
netratat. Ea genereaz un flegmon al peretelui abdominal, iar apoi, printr-o soluie de continuitate, o
comunicare ntre colecist i exterior, cu instalarea unei fistule biliare externe.
Fistula biliar intern apare mai des i se poate prezenta n dou variante morfopatologice:
Fistula bilio-biliar se datoreaz unui calcul vezicular inclavat n regiunea infundibulo-cistic.
Presiunea crescut din lumenul vezicular, leziunea de decubit realizat de calcul la nivelul
zonei de inclavare, tulburrile locale circulatorii i procesul inflamator septic de vecintate duc pentru
nceput la apariia unei burse Hartmann, care se alipete i apoi ader la peretele C.B.P. Ulterior, prin
necroza peretelui vezicular, se va realiza o comunicare direct ntre cele dou lumene. n acest fel,
coninutul VB se poate evacua n C.B.P., calculii de dimensiuni mari ajungnd n coledoc. Fistula
bilio-biliar apare mai ales n litiazele veziculare cu evoluie ndelungat, cu episoade acute
inflamatorii repetate. Uneori instalarea fistulei este precedat de un episod de colecistit acut urmat
de icter i colangit. Alteori este o descoperire intraoperatorie.
Fistulele bilio-digestive apar printr-un proces morfopatologic asemntor. Peretele VB se alipete de duoden, mai rar de colonul transvers. Prin aceleai leziuni trofice, septice, inflamatorii, lumenul VB ajunge s comunice direct sau prin intermediul unei caviti intermediare (peritonit nchistat) cu lumenul digestiv (duoden, colon). Simptomatologia difer dup modul de constituire a fistulei
(direct sau printr-o cavitate intermediar, caz n care fistula este precedat de un episod de peritonit
acut localizat). Mai rar, fistula biliodigestiv se constituie insidios, primul semn fiind o complicaie
evolutiv a ei. De obicei, deci, apariia fistulei este precedat de un episod clinic de colecistit acut.
Dup constituire, fistula biliodigestiv poate fi insoit de o simptomatologie variabil.
648
- Manual de chirurgie pentru studeni Uneori se remarc o ameliorare clinic a simptomatologiei acute biliare, lucru explicabil prin
efectul de drenaj al coninutului septic vezicular. n cazul eliminrii unor calculi de dimensiuni mici n
lumenul digestiv, remisiunea poate fi de lung durat. Dac n lumenul duodenal migreaz un calcul
voluminos, acesta poate realiza, prin inclavare, o obstrucie a lumenului digestiv, mai rar la nivelul
duodenului, mai frecvent n regiunea ileonului terminal. Clinic apar semnele unei ocluzii intestinale
nalte prin obstrucie, cunoscute sub denumirea de ileus biliar.
Fistula colecisto-colic este o complicaie de o gravitate deosebit, datorit contaminrii cilor
biliare cu flor colic i apariiei unei angiocolite severe consecutive.
Mai rar, apariia fistulelor biliodigestive debuteaz clinic printr-un episod de hemoragie digestiv,
datorit ulceraiilor de decubit determinate de un calcul voluminos inclavat.
Diagnosticul de fistul biliodigestiv poate fi sugerat de o radiografie abdominal simpl, pe
care apare pneumobilia (aer n cile biliare). Tranzitul baritat evideniaz refluxul substanei de
contrast din lumenul digestiv n cile biliare, stabilind astfel diagnosticul de fistul bilio-digestiv,
care poate fi doar sugerat clinicianului de anamnez.
Complicaii infecioase
COLECISTITA ACUT
Colecistita acut (C.A.) este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare, n 32% din cazuri putnd
fi prima manifestare a acesteia. Ea apare cu o frecven crescut n intervalul de vrst 50-70 de ani i
determin 20 % din interveniile chirurgicale efectuate pe cile biliare. Datorit evoluiei sale
imprevizibile, 40% din cazurile de C.A. sunt operate trziu, n urma unui tratament medical prea lung.
Gravitatea acestei afeciuni depinde de forma anatomopatologic a C.A., intensitatea procesului
distructiv i infecios, vrst, precum i de tulburrile metabolice secundare induse de boal.
Fiziopatologie. Mult timp s-a considerat C.A. ca fiind datorat unui proces strict infecios. Constatarea
c, frecvent, nu pot fi depistai germeni n bila vezicular a pus n discuie existena i a altui
mecanism declanator n afara celui infecios S-a constatat c ntr-un procent important din cazuri bila
este steril, microbismul fiind mai degrab cantonat n pereii veziculei biliare. Iat de ce, actualmente,
C.A. este considerat mai ales o complicaie mecanic major a litiazei biliare. Ea apare secundar
inclavrii unui calcul n regiunea infundibular sau la nivelul cisticului, situaie care creeaz o
hipertensiune intravezicular cu rol de factor declanator al procesului acut colecistic.
Exist actualmente mai multe teorii care caut s explice modul de declanare a afeciunii:
Teoria iritaiei chimice. Obstrucia cisticului sau a regiunii infundibulare face ca bila s se concentreze
n VB. Aceast bil hiperconcentrat, bogat n pigmeni biliari, reprezint un factor major de iritare
chimic a mucoasei veziculare, producnd ntr-un prim timp o inflamaie aseptic a acesteia, cu edem
masiv i un infiltrat inflamator bogat n celule a tuturor straturilor VB. Se produce i o modificare
concomitent a permeabilitii mucoasei VB, ceea ce conduce la o acumulare excesiv de lichid n
lumenul vezicular.
Astfel, are loc o cretere progresiv a presiunii intraveziculare. Coninutul VB este de obicei steril n
primele zile, iar dac ntre timp survine dezobstrucia lumenului, evoluia procesului fiziopatologic se
face spre fenomene de fibroz parietal, concomitent cu ameliorarea clinic. Dac un astfel de ciclu
evolutiv se repet de cteva ori, va conduce la apariia unei VB scleroatrofice. n cazul n care
obstrucia iniial se menine, apare suprainfecia coninutului vezicular, ceea ce duce la accentuarea
modificrilor parietale cu evoluie spre gangren a VB. Datorit hiperpresiunii i edemului, apare
compresiunea vaselor sanguine parietale cu delimitarea unor zone de ischemie. Acest proces are o
evoluie mai grav la vrstnici (care au i leziuni ateromatoase vasculare), ceea ce explic apariia unor
leziuni ntinse de gangren parietal.
Cnd exist un calcul de dimensiuni mari inclavat infundibular, acesta poate exercita o
compresiune mecanic direct, de aceea fenomenele de gangren sunt n aceste situaii de maxim
intensitate n regiunea respectiv.
Teoria enzimelor pancreatice. Experimente efectuate prin injectarea de suc pancreatic n VB cu
cisticul obstruat au declanat o C.A. Dup Donald Wagner, tripsina, acionnd asupra mucoasei
veziculare prin hidroliza proteinelor, determin o inflamaie asemntoare iritaiei chimice. Aceast
teorie poate explica geneza C.A. de origine coledocian, prin obstrucia litiazic a C.B.P., cnd cisticul
i zona infundibular sunt libere.
649
- sub redacia Eugen Brtucu Rolul factorului septic. Germenii izolai din bila vezicular n colecistita acut sunt foarte diferii. Cel
mai frecvent ntlnii sunt: E. coli (50%), Stafilococ auriu, Streptococ nehemolitic, Bacilul tific,
Streptococ hemolitic, Clostridium perfringens. De remarcat sunt asocierile microbiene n C.A. grave,
mai ales la vrstnici. Intruct bila rmne des steril, sunt frecvent necesare culturi din peretele vezicii
biliare.
Multiplicarea germenilor n peretele vezicular explic pe de-o parte ntinderea maxim a
leziunilor distructive pe suprafaa extraperitoneal a VB, ct i importanei mari atribuit intraoperator
decolrii VB din foseta cistic, un timp septic principal al interveniei. Exist trei maniere de
producere a infeciei mediului vezicular:
-calea hematogen portal (intestin v. port ficat ci biliare);
-calea hematogen (infecie de focar ci biliare);
-calea canalar ascendent (de excepie).
Rolul factorilor anatomici. Vezica biliar este din punct de vedere anatomic un diverticul al cilor
biliare extrahepatice, avnd raporturi strnse cu calea biliar principal, duodenul, pancreasul, colonul
transvers. Colecistul este un organ anex al ficatului i al tubului digestiv, fiind profund influenat de
disfunciile acestora. Vezicula biliar are n majoritatea cazurilor 2/3 din suprafa intraperitoneal,
inflamaia ei interesnd seroasa, dar procesul rmnnd ns limitat de cele mai multe ori la loja
subhepatic.
n 98 % din C.A., cauza este litiazic, majoritatea (92%) fiind produse prin inclavarea unui
calcul n cistic sau n regiunea infundibular. Mai rar C.A. apare prin obstrucia litiazic a C.B.P.
terminale (6%).
Exist i alte cauze anatomice care pot determina ocluzia temporar sau definitiv a lumenului
VB n afara litiazei:
-malformaii congenitale ale VB (corp, fundus, canal cistic);
-deformaii anatomice congenitale la nivelul canalului cistic: implantarea cisticului pe flancul stng al
C.B.P., cisticul dublu cudat, cistic cudat printr-o malformaie vascular, valvule anormal dispuse;
-deformaii anatomice ctigate: prin procese inflamatorii cronice, cisticite, remanieri postoperatorii
dup chirurgia gastroduodenal, parazitoze, tumori benigne sau maligne ale canalului cistic.
Prezena germenilor n VB litiazic reprezint un factor favorizant n producerea C.A.
Elementul esenial rmne ns obstrucia lumenal, care, realiznd o cavitate nchis, poate
exacerba o flor preexistent n lumen, ceea ce va determina o evoluie rapid a procesului septic.
n parazitozele VB (Giardia lamblia), procesul inflamator cronic poate uneori obstrua lumenul
cistic prin dopuri de fibrin, realiznd o C.A. i n acelai timp o exacerbare a florei existente n
colecist.
n hidatidoza hepatic, deschiderea chistului n cile biliare poate colmata lumenul C.B.P. i
realiza condiii pentru o C.A. hidatic.
Anatomie patologic Leziunile anatomopatologice n colecistita acut sunt nespecifice,
caracterizate prin hipertrofia peretelui vezicular. Acesta poate fi sediul unui edem accentuat, cu
hiperemie intens i leziuni inflamatorii difuze ce evolueaz spre ulceraie i necroz parietal.
Figura 2
Colecistit acut litiazic perete vezicular n tensiune, seroas hiperemic, edem important (imagine
intraoperatorie)
650
- Manual de chirurgie pentru studeni Leziunile inflamatorii pot depi limitele VB, propagndu-se la organele vecine:
-spre hilul hepatic (pediculit hepatic);
-spre faa inferioar a ficatului;
-n foseta cistic (abcese);
-spre foia peritoneal posterioar a duodenului, capsula pancreasului, mezocolonul transvers i marele
epiplon, toate aceste organe participnd la constituirea plastronului pericolecistic.
Figura 3
Colecistit acut litiazic plastron pericolecistic, se remarc la polul superior peretele VB n tensiune (imagine
intraoperatorie).
Figura 4
Colecistit acut litiazic plastron voluminos pericolecistic, parial disecat. n mijlocul imaginii VB n
tensiune, cu perete mult ngroat, hiperemie intens, edem i zone hemoragice multiple (imagine intraoperatorie).
Calculul inclavat infundibular creeaz prin aciune mecanic o zon de distrucie maxim ce
poate evolua spre constituirea unui abces juxtapedicular.
n cazul unei evoluii favorabile, leziunile inflamatorii acute cedeaz i apare o reacie
conjunctiv cu scleroz retractil ce se constituie treptat ntre 10-12 zile i 4 luni. Acest proces de
fibroz afecteaz i organele din jur, crend ulterior condiii dificile de operabilitate.
Criteriul morfologic de clasificare a colecistitelor acute
1.
C.A. catarale sunt colecistitele acute hidropice
2.
C.A. distructive
-flegmonoase
-gangrenoase,
-perforate.
Clasificarea formelor clinice de colecistit acut
1. Forme supraacute cu semne clinice grave, date n special de perforaia macroscopic sau
microscopic a VB, cu un coleperitoneu localizat sau generalizat, cu gangren masiv a peretelui
vezicular. Formele distructive de C.A. se datoreaz alterrilor trofice ale VB, care apar consecutiv
creterii brutale a presiunii intralumenale, ceea ce compromite vascularizaia parietal i creeaz rapid
condiii de ischemie, necroz i gangren.
651
652
- Manual de chirurgie pentru studeni -compresiunii directe a C.B.P. prin calcul inclavat n regiunea infundibular sau n canalul cistic
(situaie cnd cedeaz repede la tratamentul medical);
-compresiune indirect a C.B.P. cnd vezica biliar aezat ntr-o foset cistic profund face ca
acute gangrenoase sau chiar perforate evolueaz cu subfebr 37,5 grade Celsius), dar este nsoit de
regiunea fundusului s apese ca un clu pe coledoc, pe care l deplaseaz.
Dac icterul nu cedeaz la tratament medical, este intens, progresiv, atunci ne putem gndi la
litiaza C.B.P.
Explorri paraclinice
Ecografia este explorarea de elecie, neinvaziv, repetabil care poate preciza diagnosticul n
urgen, evideniind att litiaza vezicular, ct mai ales modificrile de volum ale VB, ngroarea
pereilor, aspectul coninutului, dimensiunile lumenului coledocian, starea organelor vecine ficat,
pancreas (fig. 5, fig. 6, fig. 7).
Explorarea radiologic fr a mai avea rolul primordial atribuit n trecut, rmne foarte util
nu att pentru depistarea eventualilor calculi radioopaci (puini), ct mai ales pentru diagnosticul
diferenial cu alte afeciuni acute ntlnite n urgen (nivele hidoraerice n ocluzia intestinal, ansa
santinel n pancreatita acut, pneumoperitoneu n ulcerul perforat etc.).
Radiografia abdominal simpl, n ortostatism poate evidenia pneumobiliaaer n cile biliare
n cazul unei fistule bilio-biliare sau chiar un pneumocolecist n leziunile gangrenoase supraacute, cu
germeni anaerobi, ale VB.
Analizele de laborator sunt foarte importante att pentru evaluarea gravitii stadiului evolutiv,
ct mai ales pentru stabilirea strategiei operatorii.
Se urmrete leucocitoza, care ntr-o colecistit acut necomplicat are valori de 8000-14000 /
dl, iar n formele complicate depete 20 000 /dl.
Bilirubinemia, n colecistitele acute care evolueaz cu icter, ne ofer indicaii asupra existenei sau nu
a litiazei C.B.P asociate (n general o bilirubin mai mare de 5 mg% pledeaz pentru o litiaz a
C.B.P.).
Amilazemia i amilazuria crescute atest o paticipare pancreatic.
Modificrile ECG pot fi sugestive pentru o suferin cardiac indus de procesul acut septic
abdominal subdenivelarea segmentului ST, reducerea de amplitudine a undei T etc.
653
654
- Manual de chirurgie pentru studeni prim etap de tratament medical, momentul operator fiind fixat n urmtoarele 4-10 zile de la debutul
bolii, cu asigurarea unor condiii de confort operator maxim.
1.
Colecistectomia reprezint tratamentul ideal al colecistitei litiazice, care duce la vindecarea
bolnavului. Ea presupune excizia organului din foseta cistic, ligatura canalului cistic i a surselor
principale de vascularizaie artera cistic sau ramurile ei. Aceste lucruri sunt mai dificil de efectuat n
colecistita acut, unde procesul inflamator de pediculit hepatic face de multe ori imposibil identificarea jonciunii cistico-hepatice.
Iat de ce maniera anterograd de abord a colecistecomiei de la fundus spre cistic este mai
sigur, permind avansarea pas cu pas spre zona de risc maxim, pe msura decolrii colecistului din
foseta cistic.
Exist i o alt modalitate tehnic colecistectomia retrograd neindicat n colecistita
acut, pentru c excizia VB ncepe de la jonciunea cistico-infundibular, n apropierea pediculului
hepatic, existnd riscuri mari de ligatur accidental sau de lezare a C.B.P., prin confuzia cu canalul
cistic.
n ceea ce privete colecistectomia laparoscopic, dei indicaiile ei, restrnse la nceput doar
la cazurile cronice, necomplicate, se ndreapt n zilele noastre tot mai mult i spre colecistita acut,
datorit avantajelor pe care le ofer (abord miniinvaziv, stres operator minim, vizibilitate optim a
structurilor anatomice). Ea nu reprezint o metod de elecie n tratamentul colecistitei acute.
Colecistectomia este urmat de toaleta minuioas a spaiului subhepatic i drenaj.
Tratamentul intensiv parenteral postoperator trebuie continuat pn la reluarea toleranei digestive i a
tranzitului intestinal.
2.
Colecistostomia este o intervenie chirurgical de mai mic amploare, care const n golirea
lumenului VB de calculi i puroi, urmate de drenajul la exterior al colecistului inflamat. Aceast
intervenie este indicat atunci cnd nu este posibil extirparea organului, la vrste naintate, la
pacieni cu tare asociate importante, care nu pot suporta o intervenie chirurgical de durat.
Complicaii degenerative
Litiaza VB este considerat o stare precanceroas. Nu se poate ignora faptul c 87 % din
cancerele VB survin pe vezicule purttoare de calculi. De aceea indicaia colecistectomiei la pacienii
cu litiaz a VB s-a extins n ultimul timp.
Alte complicaii degenerative observate n timpul interveniilor chirurgicale pentru tratarea
unor litiaze VB care au evoluat mult timp sunt:
hepatita i prihepatita satelit;
pancreatita cronic cefalic nodular;
pediculita hepatic.
B. COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE
n capitolul de colecistopatii cronice nelitiazice sunt incluse o serie variat de afeciuni ale
veziculei biliare, care au n comun urmtoarele:
a) lipsa litiazei, element major de diagnostic;
b) suferin clinic sugestiv pentru o afectare a veziculei biliare;
c) varietate mare a substratului anatomopatologic al suferinei VB, care poate mbrca aspecte
inflamatorii, displazice, degenerative.
Clasificare
Colecistopatiile cronice nelitiazice sunt clasificate n:
I. Colecistoze
Arianoff (1966) a clasificat colecistozele n trei mari clase:
A. Colesterolozele afeciuni caracterizate prin prezena la nivelul mucoasei veziculare a unor
depuneri patologice de esteri ai colesterolului. Ele se pot ntlni sub mai multe aspecte.
a) Forme difuze vezicula frag, manifest prin hiperemia intens a mucoasei, care prezint
multiple proeminene (granulaii) de culoare galben. Acestea corespund unor acumulri anormale de
celule histiocitare ncrcate cu esteri de colesterol i lipide n chorion i submucoas.
b) Forme localizate (infundibulare).
c) Polipul colesterolic este de fapt manifestarea local a colesterolozei. Histologic el are acelai aspect
al colesterolozei.
655
- sub redacia Eugen Brtucu Se poate desprinde uor i astfel ajunge liber n lumen, genernd o simptomatologie
caracterizat prin colici biliare.
Caracteristic pentru colesteroloze este desprinderea achenelor sau polipilor colesterinici n lumenul
VB. De aici ei pot migra transcistic n C.B.P., iar mai departe transpapilar. Acest parcurs poate fi
nsoit de o simptomatologie clinic acut i poate fi responsabil de declanarea unor episoade repetate
de pancreatit acut (pancreatita acut recidivant).
d) Vezicula de portelan (calcinoza vezicular) se caracterizeaz printr-o infiltraie fibrohialin cu
depozite calcare a peretelui vezicular. Radiografia simpl de hipocondru drept pune n eviden pereii
groi, cu impregnaie calcar ai VB.
Figura 8
Radiografie simpl de hipocondru drept. Se observ calcificarea peretelui VB (aspect tipic al veziculei de
porelan).
Figura 9
Computer tomograf abdominal. Calcificarea peretelui VB aspect tipic al veziculei de porelan.
Figura 10
Vezicul de porelan. Se remarc ngroarea peretelui VB, care este sediul unui proces degenerativ.
656
Figura 11
Vezicul de porelan. Pe seciune se observ calcificarea peretelui VB, care este mult ngroat i rigid.
Vezicula calcar nu trebuie confundat cu bila calcic, n care coninutul VB este alb-lptos, bogat n
sruri calcare, radioopace.
B. Polipozele cuprind:
a) Papilomatoza vezicular (colecistites glandularis proliferans) este rar i se manifest sub forma
unor proliferri ale peretelui V.B. Microscopic este vorba de o hiperplazie a stratului muscular.
b) Adenomiomatoza apare macroscopic drept o aglomerare de noduli sau o simpl ngroare a
peretelui VB. Leziunile au n general dimensiuni mici i sunt relativ greu de identificat. Histopatologic
este vorba de o aglomerare de acini, nconjurai de fibre musculare i esut fibros (adenomiomatoze,
adenofibromatoze).
C. Diverticulozele intramurale pot fi relativ frecvent ntlnite. Se caracterizeaz prin prezena de
invaginri ale mucoasei VB (sinusurile Rokitansky Aschoff), nsoite de proliferri i hiperplazii,
care strbat stratul muscular pn la seroas.
Microscopic au nveli epitelial asemntor mucoasei VB n unele cazuri diverticuloza este
localizat, alteori difuz. Cnd i pierde comunicarea cu lumenul VB, apar mici chisturi parietale
(colecistita chistic).
II. Colecistitele cronice nelitiazice sunt afeciuni care se manifest clinic printr-o simptomatologie
caracteristic unei suferine a VB, dar la care examene repetate ecografice i colecistografice nu au
putut demonstra existena calculilor n interiorul veziculei. Prezena cristalelor de colesterol i de
sruri amorfe n bil, alturi de leucocite i eventual o bilicultur pozitiv sunt elementele care susin
diagnosticul. Recent, tubajul duodenal cu administrare de colecistokinin pentru a obine un eantion
de bil vezicular n vederea examinrii sedimentului i a recoltrii biliculturii este recomandat.
Colecistografia cu acid iopanoic, pentru a opacifia VB i a urmri la monitorul cu fluorescen
contracia ei, este foarte util pentru diagnostic.
Criteriul pozitiv de diagnostic include prezena unui sediment patologic, eventual a unei
biliculturi pozitive, reproducerea n timpul explorrilor a simptomatologiei clinice, evidenierea
tulburrilor de contractilitate ale V.B. (hipocontracie sau hipercontracie).
Rspunsul pozitiv la aceste teste exploratorii se ntlnete ntr-un procent ridicat la pacienii
care prezint colesteroloze sau colecistite cronice alitiazice. Indicaia colecistectomiei n aceste cazuri
duce la un rezultat bun postoperator, n sensul c majoritatea pacienilor devin asimptomatici.
Succesul depinde n primul rnd de o corect explorare i de o judicioas indicaie operatorie.
C. NEOPLASMUL VEZICULEI BILIARE
Inciden etiologie
Neoplasmul veziculei biliare este cea mai frecvent localizare a cancerului la nivelul cilor
biliare i una dintre cele mai grave. Reprezint circa 5% din toate tumorile maligne gsite la autopsie.
Marea majoritate a pacienilor (91%) au peste 50 de ani. Raportul incidenei bolii ntre femei
i brbai este de 4 la 1.
Incidena bolii crete o dat cu vrsta i apare mai ales la unele grupuri etnice (indienii din
SUA, populaia din Alaska, europenii din nord-estul continentului, japonezii care au emigrat n SUA).
657
- sub redacia Eugen Brtucu Concomitena cu litiaza vezicular sugereaz c aceasta ar juca un rol n apariia neoplaziei. Se pare c
ntre 70% i 87% dintre pacieni au litiaz V.B.
n rndul bolnavilor operai pentru litiaz V.B. n timpul colecistectomiei se descoper un
neoplasm la 1 2%.
Dei nu exist o relaie clar ntre mrimea calculilor i incidena neoplasmului de V.B., se
pare totui c un bolnav cu o piatr mai mare de 3 cm are anse de zece ori mai mari de a dezvolta un
cancer, comparativ cu un alt pacient care are calculi sub 1 cm.
i alte condiii patologice ale V.B. sunt asociate cu dezvoltarea unui neoplasm la acest nivel:
fistulele colecistodigestive, vezicula de porelan (12,5%-61 %), colecistita cronic
xantogranulomatoas. Astzi este unanim acceptat ideea c adenoamele V.B. sunt leziuni
precanceroase. De aceea se recomand tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor polipoide mai mari
de 1 cm, chiar dac sunt solitare sau asociate cu litiaza colecistic, mai ales peste vrsta de 50 de ani.
Neoplasmul V.B. are o inciden mai mare la bolnavii cu dilataie congenital de ci biliare.
Colita ulcerativ este adesea nsoit de tumori maligne ale cilor biliare, majoritatea interesnd C.B.P.
i doar 13% V.B.
Patogenie
Exist studii experimentale care sugereaz c transformarea malign ar putea fi determinat de
existena
unor corpuri strine mediului natural al V.B. Au fost incriminate i unele substane
eliminate prin bil care ar avea rol carcinogenetic, pornind de la asemnri ntre structura chimic a
colesterolului i cea a metilcolantrenului. Experimentele sugereaz c litiaza V.B. n prezena unui
carcinogen ar facilita apariia cancerului. Este posibil ca n prezena litiazei unele bacterii s produc
un carcinogen n mediul vezicular.
Toate aceste date experimentale nu au fost ns pn acum confirmate n clinica uman.
Anatomie patologic
Urmtoarele tipuri de neoplasme au fost semnalate la nivelul V.B.:
-adenocarcinom (82%) el poate mbrca o form schiroas, papilar sau mucinoas;
-carcinom nedifereniat (7%);
-neoplasm cu celule scuamoase (3%);
-carcinom mixt adenoacanthom (1%);
-tumori maligne rare: limfosarcom, rabdosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom, melanom, carcinoid,
carcinosarcom.
Macroscopic putem ntlni urmtoarele aspecte anatomo-clinice:
-forma coloid V.B. apare mult mrit de volum, dur, cu perete gros, infiltrat;
-forma schiroas V.B. este rigid, retractat, dur;
-forma encefaloid V.B. conine n lumen o tumor mare, boselat, vegetant, friabil, care
sngereaz uor spontan sau la palpare.
Figura 12
Neoplasm al veziculei biliare. Pe seciune se remarc proliferarea tumoral malign a peretelui.
658
intraperitoneal;
neuronal;
intraductal prin contiguitate (direct, din aproape n aproape).
Dei se pot ntlni metastaze n orice organ, aceast situaie constituie un fenomen final n
evoluia bolii, diseminarea producndu-se pe cale venoas.
Extinderea prin contiguitate apare frecvent i n mod obinuit. Sunt interesate foseta cistic a
ficatului, regiunea piloric i a duodenului, unghiul hepatic al colonului, peretele abdominal, marele
epiplon.
Metastazele limfatice apar n ganglionii pericoledocieni, din micul epiplon, n special posterior de D I.
Majoritatea trunchiurilor limfatice de pe latura stng a V.B. dreneaz n ganglionul cistic
(Mascagni). Trunchiurile limfatice de pe latura dreapt a V.B. se vars n ganglionii pericoledocieni,
care se afl pe marginea dreapt a C.B.P. Din aceste staii extensia se face spre ganglionii limfatici
situai posterior de regiunea cefalic a pancreasului i apoi mai departe n ganglionii interaortocavi i
din jurul venei renale stngi.
Metastazarea hepatic apare precoce i se realizeaz pe multiple ci: venoas, limfatic,
direct, canalar. Extinderea direct prin contiguitate i cea limfatic sunt cele mai obinuite.
Metastazarea masiv hepatic poate s apar chiar n absena metastazelor nodulilor limfatici.
Metastazarea pe cale venoas se face frecvent la nivelul fosetei cistice i a segmentului IV hepatic.
Extensia pe cale canalar se realizeaz prin canalul cistic n C.B.P., mai ales n adenocarcinomul
papilar.
Diagnostic
Simptomatologia neoplasmului V.B. nu este specific.
Cele mai frecvente simptome i semne sunt:
durerea (66%);
pierderea ponderal (59%);
icterul mecanic ( 51%);
anorexia (40%);
tumor palpabil n hipocondrul drept (40%).
Simptomatologia difer n raport cu stadiul evolutiv al bolii, extensia ei, absena sau prezena
unor simptome biliare anterior de debutul neoplaziei.
n general palparea unei V.B. tumorale reprezint un stadiu avansat al bolii.
Icterul este produs de cele mai multe ori de invazia C.B.P. sau de compresia extrinsec a acesteia de
ctre metastazele ganglionare voluminoase i multiple. Mai rar icterul se datoreaz metastazelor
hepatice multiple.
Neoplasmul V.B. poate perfora ntr-un organ vecin sau n cavitatea peritoneal (5 %). Invazia
n organele vecine poate genera stenoze (duodenale, pilorice) sau sngerri.
Hemoragia digestiv superioar poate s apar fie prin invazia unor organe, fie secundar
hemobiliei sau insuficienei hepatice.
Diagnosticul preoperator este rareori stabilit. Clinic, bnuiala de neoplasm V.B. poate fi
susinut de prezena unor manifestri biliare la o femeie n vrst, cu dureri continue i intense n
hipocondrul drept, unde se constat la palpare o formaiune dur i o hepatomegalie boselat.
Explorarea paraclinic poate aduce date suplimentare pentru diagnostic.
Colecistografia oral arat de obicei o V.B. neopacifiat (exclus radiologic). Rareori tumora poate fi
vizualizat (1-2%) n lumenul V.B., dar imaginile sunt de calitate ndoielnic pentru a susine
diagnosticul.
Tranzitul baritat poate evidenia o compresiune extrinsec a regiunii antro-duodenale, dar
aceasta nu este specific i poate aprea i n alte afeciuni benigne ale V.B.
Tomografia computerizat stabilete diagnosticul n circa 2/3 din cazuri.
Asocierea ecografiei la explorarea CT abdominal precizeaz diagnosticul la 70% dintre
pacieni.
Angiografia selectiv crete rata diagnosticului corect preoperator, dar majoritatea pacienilor sunt n
stadii nerezecabile.
Prognostic
Neoplasmul de V.B. are un prognostic sever. 88% dintre bolnavi mor n primul an de la
diagnostic i numai 4% supravieuiesc la 5 ani. Cei care supravieuiesc mai mult timp sunt pacienii la
659
- sub redacia Eugen Brtucu care diagnosticul a fost pus de examenul histopatologic i a reprezentat o surpriz dup
colecistectomie.
Dac tumora este limitat pn la stratul muscular al V.B. ansa de supravieuire este mare,
dar aceste cazuri sunt foarte rare. Practic toi bolnavii cu o neoplazie a V.B. limitat la mucoas i
muscular au anse de supravieuire la 5 ani, n timp ce numai 7% dintre pacienii cu interesarea
seroasei mai sunt n via la acelai interval de timp. Supravieuirea depinde i de tipul histopatologic
al neoplaziei:
-adenocarcinomul papilar supravieuire medie 6 luni, 24 % la un an;
-carcinomul anaplazic supravieuire medie de o lun de la diagnostic, 4% la un an.
Tratament
Cele mai optimiste statistici arat c doar 30% dintre bolnavi pot beneficia de o intervenie cu
intenie de radicalitate oncologic, adic: colecistectomie cu rezecia parenchimului hepatic de la
nivelul fosetei cistice sau chiar trisegmentectomie ori lobectomie hepatic dreapt, acestea asociate cu
limfadenectomie regional.
Morbiditatea i mortalitatea postoperatorie sunt ridicate dup aceste intervenii, iar
prognosticul este extrem de rezervat. n ciuda unor intervenii radicale complexe la dou luni
postoperator s-au constatat frecvent metastaze diseminate.
n general se consider c rezeciile largi nu influeneaz semnificativ prognosticul.
O moderat ameliorare a calitii vieii poate fi uneori obinut postoperator, dar acest
beneficiu este n general de scurt durat.
Intervenii paliative sunt recomandate pentru a combate icterul mecanic, prin invazia C.B.P.,
printr-o derivaie sau stent, ori n cazul unei stenoze digestive nalte printr-o GEA
(gastroenteroanastomoz).
O ameliorare poate fi obinut i prin extirparea V.B. tumorale (atunci cnd e posibil tehnic) n
ideea de a preveni invazia rapid a organelor vecine i a scdea rata complicaiilor bolii.
Chimioterapia i/ sau radioterapia au artat c beneficiul acestor mijloace de tratament este
discutabil.
Icterul mecanic neoplazic care apare dup colecistectomie poate fi dificil de tratat pentru c, de obicei,
tumora intereseaz porta hepatic. Plasarea endoscopic a unei proteze, retrograd prin structurile
maligne, dup cateterizarea C.B.P. i apoi a canalelor situate mai sus de bifurcaie poate reduce
simptomatologia obstruciei biliare.
Inseria percutan a unei proteze biliare, sub control ecografic sau tomografic, poate realiza
decompresia arborelui biliar, dar utilizarea metodei este ocazional, deoarece rata complicaiilor este
mare, iar colmatarea cateterului cu material neoplazic frecvent.
Pentru c prognosticul n neoplasmul V.B. este att de grav, muli specialiti recomand
colecistectomia la toi pacienii care au litiaz, chiar paucisimptomatic.
Exist anumite leziuni macroscopice la nivelul peretelui V.B., care trebuie s trezeasc
bnuiala unei neoplazii: induraii, ulceraii limitate, placarde albicioase i dure, un nodul sesil sau
pediculat proeminent n lumen etc.
Deschiderea lumenului V.B. i examinarea lui atent de ctre operator este obligatorie n orice
colecistectomie, pentru a putea preveni o eroare grav de diagnostic.
Dac n timpul unei colecistectomii laparoscopice se bnuiete un cancer de V.B. este
recomandat reconversia la chirurgia deschis, mai ales dac extirparea V.B. pare posibil. Biopsiile
tumorilor din lumenul V.B. sunt contraindicate n timpul interveniilor laparoscopice.
Dac neoplazia V.B. nu a fost recunoscut n timpul colecistectomiei laparoscopice s-au remarcat
metastaze la nivelul locurilor de introducere a trocarelor i diseminare peritoneal la scurt timp
postoperator.
Se discut nc dac este recomadat reintervenia cu intenie de radicalitate oncologic la
pacienii la care s-a descoperit histopatologic un neoplasm de V.B. dup colecistectomie.
Intervenia chirurgical este contraindicat la pacienii cu metastaze hepatice multiple i/ sau
carcinomatoz peritoneal.
660
661
662
Figura 13
Colangiopancreatografie endoscopic retrograd se observ multiplii calculi n infundibulul VB i n CBP
Figura 14
Coledocoscopie intraoperatorie. n lumenul coledocului se observ dou imagini de calculi.
663
- sub redacia Eugen Brtucu Al treilea semn, ce debuteaz la 24 de ore dup colic, este icterul. El este precedat de
coloraia caracteristic a urinilor.
O astfel de cronologie stabilit anamnestic este n general suficient pentru a afirma
diagnosticul de litiaz de C.B.P.
Examenul clinic pune n eviden, n primele zile, hepatomegalia de colestaz, care dac survine brusc
(n stazele biliare acute), poate fi sensibil ca un ficat cardiac. Dac vezica biliar este scleroatrofic
sau/ i burat de calculi, ea nu se destinde, fiind nepalpabil la examenul local.
Evoluia pune n valoare un alt simptom capital i anume variabilitatea icterului, care cunoate
regresiuni i recderi la diferite intervale de timp.
Un asemenea exemplu semiotic nu trebuie s creeze ndoieli de diagnostic i bolnavul trebuie
operat n cteva zile, dup o terapie intensiv complex, absolut necesar pentru reuita interveniei
(urgen amnat). Lsat s evolueze natural, litiaza C.B.P. va genera o infecie grav a cilor biliare
intrahepatice, cu abcese miliare n ficat i exitus prin oc toxicoseptic. Dac factorul septic este
atenuat, n timp se va dezvolta o ciroz biliar secundar obstruciei i/ sau colangitei intrahepatice.
2. Forma icteric, cu obstrucia complet a C.B.P., se datoreaz n general unui calcul inclavat la
nivelul coledocului terminal. Cronologia caracteristic a simptomatologiei nu creeaz dificulti de
diagnostic. Nici o remisiune clinic nu se produce, icterul persist i se accentueaz.
3. Colangita ictero-uremigen (Caroli) este o form clinic rar. Anamnestic regsim cronologia
caracteristic a simptomatologiei. Particularitatea semiotic a acestei forme clinice const n
dezvoltarea precoce a unei insuficiene hepato-renale, datorat de obicei florei microbiene extrem de
virulente i/ sau terenului i reactivitii precare a pacientului. Clinic apar icter, oligoanurie, sindrom
hemoragipar, com hepatic, oc toxicoseptic sever. Prognosticul este grav. Antibioticoterapia,
mijloacele moderne de terapie intensiv i drenajul chirurgical al C.B.P. (care trebuie fcut de maxim
urgen) pot salva uneori viaa bolnavilor.
4. Alte forme clinice ale litiazei C.B.P.
a) Forma dureroas este caracterizat de colici biliare repetate, urmate de subicter scleral sau doar de
colurie, semne deseori nesesizate de bolnav.
b) Forma colangitic este nsoit de febr mare, precedat sau nu de colici.
c) Forma dispeptic se manifest prin existena unor simptome ca: grea, vrsturi bilioase,
meteorism postprandial, disconfort digestiv, gust amar matinal.
d) Forma latent n care nu exist nici o simptomatologie clinic.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al litiazei C.B.P. se face cu:
1. Litiaza icterigen a cisticului sau a V.B. n care icterul se datoreaz unei compresiuni extrinseci a
C.B.P. De obicei tabloul clinic debuteaz acut i evolueaz ca o colecistit acut. Intervenia
chirurgical impus de evoluia clinic va stabili cauza icterului.
2. Icterele satelite litiazei V.B. n cursul unei litiaze cunoscute a V.B., dac apare un icter trebuie s
ne gndim i la urmtoarele trei eventualiti: o maladie hemolitic, un calcul sau cancer al V.B., o
hepatit icterigen infecioas.
3. Ictere nelitiazice care pot simula litiaza C.B.P.:
a) hepatita viral semnele pseudolitiazice nu preced icterul, ci din contr survin tardiv n cursul unui
icter care se prelungete. Este recomandabil s se efectueze testele imunologice pentru depistarea
hepatitelor de tip A, B i C, precum i a anticorpilor anti-muchi neted i anti-mitocondriali pentru a
putea exclude o hepatit cronic activ sau o ciroz biliar primitiv, afeciuni ce pot evolua cu tabloul
unei colestaze intrahepatice;
b) neoplasmele periampulare i n acest caz durerea i colangita survin tardiv, dup apariia icterului;
c) calculul migrator d o simptomatologie identic cu cea a calculului restant;
d) coledocitele i papilitele icterigene dau o simptomatologie identic cu cea a litiazei C.B.P.
Diagnosticul corect este stabilit prin ERCP sau intraoperator.
Diagnosticul litiazei C.B.P.este nainte de toate un diagnostic clinic, bazat pe studiul
cronologiei simptomelor de debut, pe datele examenului clinic i pe urmrirea dinamic a explorrilor
paraclinice, radiologice i endoscopice amintite mai sus. Scderea elementelor complexului
protrombinic i proconvertinic nu are aici semnificaia insuficienei hepatocelulare. Absena srurilor
biliare datorat obstruciei C.B.P. genereaz un deficit de absorbie din tubul digestiv de vitamin K
664
- Manual de chirurgie pentru studeni (vitamin liposolubil). Administrarea parenteral a vitaminei K (testul Khler) duce rapid la
normalizarea coagulogramei.
Tratamentul medical este un tratament adjuvant, pregtitor al interveniei chirurgicale.
Diagnosticul de litiaz a C.B.P. impune o intervenie chirurgical imediat.
Complicaii
Complicaiile litiazei C.B.P. pot fi:
1. Complicaii mecanice
Icterul se instaleaz atunci cnd pasajul bilei din C.B.P. n duoden este blocat.
Dac exist un calcul mic (de circa 3 mm) care obstrueaz intermitent coledocul terminal, icterul va fi
moderat i variabil. Dac un calcul este inclavat n coledocul terminal sau n papil, atunci icterul va fi
intens i persistent.
2. Complicaii inflamatorii
Colangita acut definete existena unui proces inflamator septic la nivelul C.B.P.
Termenul de colangit se refer la existena unui proces inflamator cantonat la nivelul cilor
biliare intrahepatice. El se asociaz cu un proces de pericolangit (inflamaia structurilor din jurul
canalelor biliare).
Staza secundar tulburrilor de tranzit ale bilei explic instalarea fenomenelor de colangit.
Infecia bilei se produce de cele mai multe ori pe cale hematogen, mai rar de la nivelul unui focar
septic extradigestiv.
Colangita purulent este o form hiperseptic n care bila capt un aspect franc purulent.
Aceasta explic apariia microabceselor multiple hepatice i instalarea unui oc toxico-septic sever.
Expresia clinic cea mai grav o reprezint colangita ictero-uremigen.
3. Alte complicaii
stenoze ale C.B.P.
n litiaza mixt colecisto-coledocian exist dou obiective majore pe care trebuie s le realizeze
tratamentul:
a) Ciroza biliar este secundar episoadelor repetate de colangit. Staza i infecia biliar conduc la o
suferin hepatocelular i la declanarea unui proces scleroinflamator n spaiile porte. Odat amorsat
acest proces cirogen, el i continu evoluia n mod autonom.
b) Stenoza benign a papilei Vater se datoreaz inclavrii calculilor la acest nivel. Alturi de edem, la
locul obstruciei litiazice apar ulceraii ale mucoasei, care prin fibroza cicatriceal vor genera stenoze
oddiene.
c) Pancreatita acut de etiologie biliar se datoreaz pasajului repetat al calculilor mici prin papil sau
inclavrii calculilor mai mari la acest nivel. Colesterolozele veziculare sunt capabile s genereze prin
intermediul achenelor de colesterin migrate n C.B.P. traumatizarea repetat a papilei (coledoc de
pasaj). Papila Vater reacioneaz prin spasm, iar pe de alt parte survin edemul i hiperemia intens,
toate acestea putnd genera o hiperpresiune canalar n arborele pancreatic. Dac la acestea se adaug
i refluxul biliopancreatic, pe fondul unui sepsis biliar preexistent, condiiile de declanare a
pancreatitei acute sunt ntrunite.
d) Pancreatita cronic nsoete de principiu o litiaz a C.B.P., care evolueaz de mai mult timp.
Tratamentul litiazei C.B.P.
Tratamentul actual al litiazei C.B.P. se poate realiza prin metode neconvenionale, de dat
relativ recent i prin metoda clasic a chirurgiei deschise.
A. Tehnicile neconvenionale sunt recomandate n litiaza C.B.P. simpl, n care calculii sunt migrai
din V.B., lipsete colangita, pasajul oddian e liber i nu exist
extirparea V.B.;
dezobstrucia C.B.P.
Extirparea V.B. se realizeaz astzi printr-o colecistectomie laparoscopic.
Dezobstrucia C.B.P.se poate face prin trei metode:
1) laparoscopic;
2) endoscopic;
3) radiologic.
1) Dezobstrucia laparoscopic se poate efectua transcistic, eventual dup dilataia progresiv a
acestuia, cu ajutorul unui coledocoscop. Acesta permite vizualizarea calculilor i extragerea lor cu
665
- sub redacia Eugen Brtucu ajutorul unei sonde Dormia sau cateter Fogarty. Dezobstrucia laparoscopic se poate face i printr-o
coledocotomie supraduodenal, ceea ce permite o explorare coledocoscopic complet a cilor biliare
i extragerea calculilor prin aceleai metode.
2) Dezobstrucia endoscopic presupune ca prim timp efectuarea unei colangiografii retrograde
endoscopice, urmat de sfincterotomie oddian, care va permite accesul endocoledocian al
instrumentelor de evacuare a calculilor.
Dezobstrucia C.B.P. const n:
a) litotriie (sfrmarea calculilor);
b) litoextracie (evacuarea calculilor din C.B.P.).
Calculii mai mari de 5 mm vor fi supui litotriiei. Sfrmarea se poate realiza prin metode mecanice,
electrohidraulice, ultrasonice sau cu ajutorul laserului.
Litoextracia se execut cu sonda Dormia, catetere Fogarty sau cu sonde tip forceps.
Figura 15
Litoextracie a unui calcul din CBP cu sonda Dormia (imagine endoscopic).
Figura 16
Extracie transpapilar a unui calcul din CBP cu sonda Dormia.
666
- Manual de chirurgie pentru studeni S-a ncercat disoluia chimic a calculilor voluminoi cu MONOOCTANOIN. Cnd volumul
s-a redus convenabil, calculii sunt mpini transpapilar n duoden cu un cateter Fogarty sau cu o sond
Dormia.
B. Tratamentul chirurgical clasic
Indicaiile acestei metode sunt reprezentate de:
a) eecul metodelor neconvenionale de dezobstrucie;
b) eecul chirurgiei laparoscopice;
c) n toate litiazele complexe ale C.B.P.
Urmtoarele criterii colangiografice stabilesc complexitatea unei litiaze a C.B.P.
calculi mari (diametru > 2 cm);
mpietruire a C.B.P. (panlitiaza);
litiaza intrahepatic;
megacoledoc aton;
dilataie chistic a C.B.P.;
litiaz recidivat a C.B.P.;
stenoze ale C.B.P.
Chirurgia deschis va urmri n aceste cazuri:
a) realizarea colecistectomiei;
b) dezobstrucia lumenului C.B.P.;
c) asigurarea unui tranzit corect biliodigestiv.
Explorarea intraoperatorie reprezint o etap obligatorie, extrem de important pentru un
diagnostic corect i complet. Se va explora tot abdomenul, dar atenia maxim se va concentra asupra
ficatului, cilor biliare i zonei duodenopancreatice. Se va efectua mai nti colecistectomia.
Explorarea vizual i palpatorie a C.B.P. este un timp esenial al interveniei. Se va aprecia
diametrul C.B.P., starea pereilor (coledoc de aspect venos ori arterializat), prezena calculilor n
lumenul coledocian.
Colangiografia intraoperatorie este obligatorie. Dup interpretarea imaginilor oferite de
colangiografia intraoperatorie se trece la dezobstrucia C.B.P., care poate fi realizat prin:
1) Dezobstrucie transcistic atunci cnd canalul cistic este larg.
2) Papilosfincterotomie prin duodenotomie la nivelul D II, dup identificarea papilei. Este metoda care
se adreseaz calculilor inclavai n ampula Vater.
3) Coledocotomie supraduodenal care reprezint cea mai obinuit cale de realizare a dezobstruciei
C.B.P. prin coledocolitotomie (extragerea calculilor din C.B.P. dup incizia coledocului n segmentul
lui supraduodenal).
Dup extragerea calculilor cu ajutorul unei pense speciale tip Desjardins se va explora instrumental
C.B.P. cu ajutorul unor sonde metalice tip Bnique. Avem astfel posibilitatea s apreciem pasajul
transpapilar al exploratorului n duoden, ceea ce nseamn lumen liber al coledocului terminal, papil
permeabil.
Examenul coledocoscopic intraoperator permite:
a) verificarea golirii de calculi a C.B.P. i cilor intrahepatice;
b) aprecierea pasajului transpapilar;
c) constatarea fenomenelor de coledocit i colangit secundare litiazei coledociene.
O verificare colangiografic final se impune pentru a aprecia rezultatul dezobstruciei C.B.P. i
calitatea pasajului transpapilar.
Indiferent de metoda de dezobstrucie utilizat, ea trebuie urmat de un drenaj extern al
C.B.P., care poate fi realizat transcistic (mai rar) sau cu ajutorul unui tub Kehr introdus prin orificiul
de coledocotomie n C.B.P. Coledocotomia se va sutura etan n jurul tubului Kehr.
Drenajul extern tip Kehr al C.B.P. se menine circa 12 14 zile. Eventual o colangiografie de
control postoperator pe tubul Kehr va fi efectuat la sfritul acestei perioade de timp.
Drenajul extern tip Kehr previne i combate cel mai repede i eficient staza i infecia n
sistemul canalar biliar, de aceea e recomandat n tratamentul de urgen al colangitelor purulente sau
icterouremigene nsoite de oc toxicoseptic.
Drenajul extern tip Kehr va nsoi dezobstruciile realizate prin papilosfincterotomie
transduodenal.
667
- sub redacia Eugen Brtucu n litiazele complexe, dezobstrucia coledocian va fi urmat de o anastomoz biliodigestiv,
care va asigura o comunicare larg ntre lumenul cilor biliare i cel digestiv.
Anastomozele biliodigestive sunt indicate n:
panlitiaze;
stenoze ale C.B.P.;
pancreatita cronic compresiv;
litiaza recidivant a C.B.P.
Anastomozele biliodigestive cuprind n mod obinuit dou tipuri de derivaii:
coledocoduodenoanastomoza (CDA);
coledocojejunoanastomoza (CJA).
Se realizeaz astfel un by pass ntre segmentul C.B.P. aflat n amonte de un obstacol (situat de cele
mai multe ori pe coledocul terminal) i tubul digestiv.
Coledocojejunoanastomoza (CJA) se realizeaz de obicei cu ans jejunal exclus n Y a la
Roux. n acest fel anastomoza coledocojejunal nu va permite refluxul digestiv i alimentar n cile
biliare i va preveni astfel colangita secundar acestuia.
Peristaltismul ansei excluse i anastomozate cu C.B.P. va realiza permanent o aspiraie a
coninutului lumenului biliar, ceea ce va combate staza i infecia de la acest nivel.
II. ICTERELE MECANICE NEOPLAZICE
Aceast grup de ictere recunoate patru cauze principale, care n ordinea frecvenei sunt:
1.
neoplasmul de pancreas;
2.
neoplasmul veziculei biliare;
3.
neoplasmul ampulei Vater;
4.
neoplasmul hepatocoledocului.
1. Neoplasmul de pancreas i cel de vezicul biliar au fost expuse.
A. Neoplasmele periampulare
Neoplasmele care i au originea n regiunea ampulei Vater sunt numite cancere periampulare.
Clinic, radiologic, anatomopatologic i intraoperator este dificil s se diferenieze n aceste situaii un
neoplasm de pancreas cefalic de alte tumori maligne periampulare: carcinomul ampular, carcinomul
duodenal sau neoplasmul de C.B.P. distal. Aproximativ 85 % din tumorile regiunii ampulare sunt de
fapt neoplasme de cap de pancreas, mai puin de 10 % reprezint carcinoame ampulare, n timp de
neoplasmele duodenale i de C.B.P. distal au o inciden de sub 5 %.
Anatomoclinic i endoscopic s-au descris trei forme de manifestare a acestor cancere.
a) Forma vegetant tumor boselat, friabil, care evolueaz n lumenul duodenal, putnd genera n
evoluia lor stenoze de D II, de coledoc i de canal Wirsung.
Figura 17
Tumor malign a ampulei Vater (adenocarcinom). Se observ aspectul burjonat al esuturilor periampulare cu
sngerare spontan.
668
- Manual de chirurgie pentru studeni Cele mai frecvente semne i simptome care apar clinic n aceste tumori periampulare sunt:
icterul prezent la 75% dintre bolnavi este semnul care l aduce de obicei la medic pe pacient;
pierderea ponderal apare la circa 75% dintre bolnavi;
durerea abdominal este ntlnit la 70%, n general relatat ca o greutate persistent, suprtoare n
epigastru i/ sau hipocondrul drept, cu posibile iradieri n coloana toracal inferioar;
anorexia, saietatea precoce, alterarea tranzitului intestinal, pruritul, hemoragia digestiv exteriorizat
prin melen sau anemia dup hemoragii oculte pot fi prezente.
La examenul obiectiv se constat de cele mai multe ori un icter mecanic neoplazic, adic
apiretic, precedat de prurit, instalat fr a fi nsoit de colici biliare i progresiv. Caracteristic icterului
neoplazic din tumorile periampulare sunt posibilele perioade de remisiune, care ns niciodat nu sunt
complete.
Remisiunea icterului a fost explicat prin posibila necrobioz tumoral, prin cedarea parial a
spasmului i edemului regional. Hepatomegalia de colestaz i o V.B. palpabil (semnul CourvoisierTrrier) sunt frecvent constatate.
Paraclinic toi bolnavii prezint modificri caracteristice sindromului biochimic de colestaz
(hiperbilirubinemie predominant direct, creterea fostatazei alcaline, hipercolesterolemie), o moderat
citoliz hepatic (creterea transaminazelor).
Markerii serologici pentru neoplasmele pancreatice sunt modificai: antigenul
carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoproteina (AFP), antigenul oncofetal pancreatic (POA), antigenul
carbohidrat 19-9 (CA 19-9). Toate aceste determinri nu sunt specifice, exist o reactivitate ncruciat
cu alte neoplasme, iar pe de alt parte au o sensibilitate redus pentru tumorile mici. Se pare c CA 199 ar fi cel mai indicat n susinerea diagnosticului i n urmrirea evoluiei bolii dup extirparea
chirurgical a leziunii.
Explorarea radiologic este foarte important pentru diagnostic, stadializare i tratament.
Tranzitul baritat poate evidenia, n cazul tumorilor voluminoase dezvoltate n lumenul duodenal,
instalarea unei stenoze. n neoplasmele de talie mic o imagine de 3 inversat pe bordul intern al D II
(semnul Frostberg) este caracteristic.
Ecografia abdominal reprezint o investigaie obligatorie, mai ales la pacienii cu icter.
Tomografia computerizat a devenit o explorare esenial pentru evaluarea neoplasmelor
periampulare. Se poate vizualiza prin seciuni fine ntregul pancreas, se pot evidenia metastazele
hepatice de dimensiuni mici, se pot aprecia dimensiunile neoplasmului i eventual extensia locoregional a tumorii.
Rezonana magnetic nuclear pare a nu oferi date n plus.
Explorarea colangiografic a arborelui biliar este obligatorie dup efectuarea CT abdominal.
Aceasta se poate realiza fie prin puncie transparietohepatic (CPTH), fie prin ERCP.
ERCP are un aport diagnostic major pentru c vizualizeaz tumora i poate efectua i biopsia leziunii.
n cazurile de obstrucie parial a papilei se poate realiza o colangiografie retrograd, obinnd astfel
date despre arborele biliar situat deasupra tumorii. Concomitent se poate monta endoscopic un stent,
pentru scurt timp, n vederea combaterii efectelor obstruciei biliare n ideea unei intervenii
chirurgicale ulterioare. Stentul poate s reprezinte i o manevr terapeutic paliativ a icterului n
tumorile nerezecabile.
Arteriografia selectiv de trunchi celiac sau/ i de arter mezenteric superioar, combinat cu
evaluarea anatomiei venei porte poate contribui la stadializarea neoplaziei i la stabilirea rezecabilitii
tumorii.
Laparoscopia poate fi indicat pentru evaluarea stadial a cancerului, prin evidenierea unor
metastaze hepatice mici sau a unei diseminri peritoneale (carcinomatoz).
Ecografia endoscopic i intraoperatorie reprezint cele mai eficace i neinvazive metode de
explorare pentru stadializarea neoplasmelor periampulare. Ele pot arta invazia viscerelor vecine, a
axului venos portal, prezena adenopatiilor metastatice din zona peripancreatic, celiac, a pediculului
hepatic.
Tratament
Majoritatea bolnavilor cu neoplasme periampulare beneficiaz de tratament chirurgical.
Pregtirea preoperatorie cuprinde:
-asigurarea unui echilibru nutriional adecvat;
-pregtirea mecanic i cu antibioticoterapie a tractului digestiv;
669
670
Figura 18
Neoplasm de cale biliar principal pies de rezecie.
c) n 1/3 inferioar se afl 10 20% dintre leziuni, adic de la marginea superioar a pancreasului
pn la nivelul ampulei Vater.
Aproximativ 30% dintre bolnavi au litiaz concomitent, dar aceasta nu prezint o inciden diferit
fa de populaia obinuit la vrsta respectiv.
Colangiocarcinoamele sunt asociate frecvent cu: o colangit scleroas, infestarea cu Clonorchis
sinensis, expunerea la unele substane chimice, cu maladia polichistic hepatic, boala Caroli, chistul
coledocian. Pacienii suferinzi de colit ulcerativ sunt predispui la a dezvolta o colangit scleroas.
Clinica acestor neoplasme este dominat de icter, prezent n peste 90% din cazuri. Icterul este
precedat de prurit (semnul Caroli), nu are remisiuni (este progresiv), adic posed toate caracterele
unui icter mecanic neoplazic.
Pierderea ponderal, durerea i pruritul sunt celelalte simptome ntlnite frecvent.
Uneori bolnavii fac fenomene de colangit cu febr, dureri abdominale, intensificarea icterului i
tendin la colaps.
Obiectiv se constat un ficat mare i sensibil. V.B. poate fi palpabil dac leziunea este situat
sub jonciunea hepatocistic. Prezena splenomegaliei i a ascitei semnific invazia venei prote i
nseamn un prognostic sumbru.
Paraclinic se constat prezena sindromului biochimic de colestaz, alterarea timpului de
protrombin, creterea transaminazelor, VSH accelerat, leucocitoz.
Ecografia pune n eviden dilatarea arborelui biliar i orienteaz asupra nivelului obstruciei.
Colangiografia transparietohepatic (CPTH) poate vizualiza extensia proximal a tumorii.
ERCP n localizrile inferioare permite excluderea unor neoplasme periampulare. Colangiografia
endoscopic retrograd arat localizarea exact a tumorii, evideniind o stenoz complet sau
incomplet a C.B.P. Nu poate preciza ns exact nivelul superior al neoplasmului. Un examen
citologic se poate efectua dup un eventual brosaj al leziunii.
Tomografia computerizat precizeaz extensia leziunii, metastazele hepatice i/ sau
ganglionare.
Angiografia selectiv poate arta invazia neoplazic a arterei hepatice sau a venei porte.
Ecografia endoscopic permite fixarea topografiei exacte a tumorii, ct i depistarea unei
eventuale invazii ganglionare i/ sau vasculare.
Tratament
Rezecia segmentului tumoral neoplazic este intervenia cu intenie de radicalitate oncologic.
Leziunile localizate n treimea proximal i medie necesit o rezecie a C.B.P. i a esuturilor
celulolimfatice din jur, cu o disecie i seciune cu cel puin un cm dincolo de limitele macroscopice
ale tumorii. Aceste deziderate conduc adesea spre rezecia ambelor canale hepatice, drept i stng i
uneori chiar spre efectuarea unei lobectomii hepatice. Reconstrucia se va realiza printr-o hepaticojejunoanastomoz pe ans exclus n Y a la Roux, cu protezarea anastomozei.
Neoplasmele localizate n treimea distal a C.B.P. beneficiaz de operaia Whipple (duodenopancreatectomia cefalic).
671
- sub redacia Eugen Brtucu Bolnavii care nu pot beneficia de o intervenie cu intenie de radicalitate vor fi tratai prin
procedee paliative. n acest fel se va realiza o ameliorare a calitii vieii prin reducerea icterului i a
colangitei.
Protezarea endoscopic sau transparietohepatic sunt metodele paliative cel mai frecvent
utilizate astzi, cu rezultate imediate apreciabile.
Figura 19
Stent tip Amsterdam plasat transpapilar ntr-un caz de obstrucie a CBP prin proces proliferativ malign.
Iradierea regional pre- i postoperatorie cu doze de 3000 3500 razi a fost recomandat.
Chimioterapia cu mitomicin, 5-fluorouracil, adriamicin nu a oferit rezultate ncurajatoare.
Aportul radioterapiei i chimioterapiei n ameliorarea ratei de supravieuire nu este concludent.
Prognosticul rmne grav.
RECOMANDARI BIBLIOGRAFICE
PRICU AL., Litiaza biliar n Chirurgie, vol.II PRICU AL. (sub redacia), Ed. Didactic i Pedagogic, R.A. Bucureti 1994, p. 212 -221
DUCA S., Litiaza biliar n Patologie chirurgical pentru admiterea n rezideniat, vol.I,
sub redacia ANGELESCU N., DRAGOMIRESCU C., POPESCU I., Ed. Celsius, Bucureti, 1993,
p. 318 352
BRATUCU E., UNGUREANU D. Paologia chirurgical a cilor biliare extrahepatice n
Chirurgie general sub redacia ANGELESCU N., ANDRONESCU P.D, p.582-609, Editura
Medical, Bucureti, 2000
NAHRWORLD, DAVID M. Acute cholecystitis , n Textbook of Surgery, The Biological
Basis of Modern Surgical Practice, Sabiston David C.: 15-th edition, W.B.Saunders Company,
1997 , p 1126-1132
NAHRWORLD, DAVID M. Chronic cholecystitis and cholelithiasis, in Textbook of
Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice, Sabiston David C.: 15-th edition,
W.B.Saunders Company, 1997 , p 1132-1140
WAY LAWRENCE W Biliary Tract n Surgical Diagnosis and Treatment 9-th edition,
WAY LAWRENCE W, Appleton & Lange, 1991 , p 535-545
HOWARD E.L., PEEL A.L.G., The Gallbladder and Bile Ducts, n The New Airds
Companion In Surgical Studies, 2nd edition, BURNAND K.G., YOUNG A.E., Churchill
Livingstone, 1998 p907-941
PITT A.H., NAKEEB A., Jaundice n Basic Surgery, 5-th edition, POLK H. C. Jr,
GARDNER B., HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing Inc., 1995
NEOPTOLEMOS, J.P. The biliary system n Operative Surgery and Management Third
Edition edited by G.Keen, JR Farndon, Butterworth Heinemann 1998, p 275-294
672
- Manual de chirurgie pentru studeni ESPINER H, Laparoscopic cholecystectomy n Operative Surgery and Management
Third Edition edited by G.Keen, JR Farndon, Butterworth Heinemann 1998, p 304-318
JUVARA I., SETLACEC D., RDULESCU D., GAVRILESCU S. Chirurgia cilor biliare
extrahepatice n Tehnici chirurgicale, vol. II, Ed. Med., Buc., 1989
MASON R. C., FIELDING J. The Liver And Portal Circulation n The New Airds
Companion In Surgical Studies, 2nd edition, BURNAND K.G., YOUNG A.E., Churchill
Livingstone, 1998, p. 763 784
HERMANN R.E., VOGT D.P. Billiary System n Clinical Surgery ,John H. Davis, The C.V.
Mosby Company, 1987, p.1637 1680
PALADE R., Icterul mecanic n Chirurgie, vol.II sub redacia PRICU AL., Ed. Didactic
i Pedagogic, R.A. Bucureti 1994, p. 295-305.
DUCA S., Litiaza biliar n Patologie chirurgical pentru admiterea n rezideniat, vol.I,
sub redacia ANGELESCU N., DRAGOMIRESCU C., POPESCU I., Ed. Celsius, Bucureti, 1993,
p. 318 345.
JUVARA I., SETLACEC D., RDULESCU D., GAVRILESCU S. Chirurgia cilor biliare
extrahepatice n Tehnici chirurgicale, vol. II, Ed. Med., Buc., 1989
BRTUCU E., STRAJA D., Litiaza cii biliare principale n Chirurgie general sub redacia
ANGELESCU N., ANDRONESCU P.D, Editura Medical, Bucureti, 2000, p. 617-630
BRTUCU E., STRAJA D., Explorarea i tratamentul endoscopic al litiazei cii biliare
principale n Chirurgie general sub redacia ANGELESCU N., ANDRONESCU P.D., Editura
Medical, Bucureti, 2000, p. 631 636
CRISTIAN D., Tumorile vezicii biliare n Chirurgie general sub redacia ANGELESCU N.,
ANDRONESCU P.D., Editura Medical, Bucureti, 2000, p. 636-639
STRAJA D., Tumorile cilor biliare extrahepatice n Chirurgie general sub redacia
ANGELESCU N., ANDRONESCU P.D., Editura Medical, Bucureti, 2000, p. 640-653
NAHRWOLD D.L., Cholangitis in Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern
Surgical Practice, Sabiston David C.: 15-th edition, W.B.Saunders Company, 1997, p. 1140-1144
FROMM D., Carcinoma of the gallblader n Textbook of Surgery, The Biological Basis of
Modern Surgical Practice, Sabiston David C.: 15-th edition, W.B.Saunders Company, 1997, p.
1148-1151
WAY LAWRENCE W., Billiary tract n Surgical Diagnosis and Treatment 9-th edition,
WAY LAWRENCE W., Appleton & Lange, 1991, p. 527-557
MASON R. C., FIELDING J,. The Liver And Portal Circulation n The New Airds
Companion In Surgical Studies, 2nd edition, BURNAND K.G., YOUNG A.E., Churchill
Livingstone, 1998, p. 763-784
NAKEEB A., PITT H.A., Jaundice n Basic Surgery, 5-th edition, POLK H. C. Jr,
GARDNER B., HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing Inc., 1995, p. 558-578
HERMANN R.E., VOGT D.P., Billiary System n Clinical Surgery, John H. Davis, The C.V.
Mosby Company, 1987, p.1637-1680
673
674
PATOLOGIA CHIRURGICAL A
PANCREASULUI
S. Gavrilescu, V. Grigorean
Pancreatita acut
1. Definire
Denumit i marea dram abdominal pancreatita acut se definete a fi o boal acut local i
general determinat de autodigestie prin activarea in situ-intrapancreatic a fermenilor care n mod
normal devin activi la distana de pancreas, n intestin.
Din analiza definiiei rezult cteva observaii:
- denumirea de pancreatit nu este cea mai fericit. Termenii cu terminaia it definesc
procese inflamatorii acute sau cronice ale organelor respective( apendicit, encefalit, meningit,
colit, etc), ori, n situaia pancreatitei nu componenta inflamatorie, ci cea distructiv i toxic
predomin. Termenul nsa,folosit de mult a intrat n vocabularul medical i este pstrat ca atare cu
corectivul de mai sus ;
- afeciunea are att o component local ct si general. Componenta local este responsabil de
complicaiile evolutive n timp, iar cea general de evoluia imediat i de prognosticul bolii odat
declanate;
- cauza bolii este activarea "in situ" a fermenilor pancreatici (amilaz, lipaz i n primul rnd
tripsin i chemotripsin). Acest proces nu este pe deplin elucidat n declansarea sa intrnd mai muli
factori.
2. Frecven. Etiologie
Boala este relativ frecvent.Circa 8-10% din cauzele internrilor n serviciile de urgen a
urgenelor abdominale o reprezint reaciile pancreatice sau pancreatita acut cert.
Mai frecvent la aduli dect la tineri i batrni, boala se regsete la ambele sexe cu o prevalen
a sexului masculin ( n determinismul bolii factorii incriminai difer la cele dou sexe).
Sunt evideni o serie de factori favorizani care fac astfel nct anumite categorii populaionale
sunt mai predispuse a contacta boala dect restul populaiei:
a) obiceiurile alimentare:
- obezitatea;
- consumul repetat i exagerat de grsimi, prjeli;
- consumul constant i uneori exagerat de alcool.
b) terenul vascular:
- bolnavi aterosclerotici, hipertensivi;
- diabetici;
- dislipidemici.
c) terenul biliar: pancreatita acut este o afeciune frecvent la bolnavii biliari, n special
purttori de litiaz biliar cu crize repetate, dar i la cei care prezint colesteroloz biliar.
Ameninarea pancreatitei este i mai mare la bolnavii cu litiaz de cale biliar principal.
d) terenul traumatic. Pancreatita acut se poate declana dup:
- un traumatism abdominal (contuzie, plag) care a interesat i pancreasul;
- o intervenie chirurgical sau endoscopic consumat n vecinatatea pancreasului (explorare
de cale biliar principal, rezecie gastric, splenectomie, operaii pe papila duodenal).
3. Patogenie
n urmrirea procesului de declanare i evoluie a pancreatitei acute distingem trei etape:
declanarea procesului, evoluia locoregionala i evoluia general.
3.1 Declanarea procesului prin diverse modaliti n interiorul acinilor pancreatici se activeaz
tripsinogenul n tripsin activ, aceasta la rndul ei producnd o reacie n lan prin:
- activarea altor molecule de tripsinogen n tripsin procesul autontreinndu-se;
- activarea chemotripsinogenului n chemotripsin ;
677
678
- Manual de chirurgie pentru studeni - organele din vecintatea procesului distructiv vor fi atacate de enzimele litice producndu-se
leziuni ale acestora care pot conduce la alte complicaii:
y perforarea organelor cavitare (stomac, duoden, colon, jejun) cu peritonit generalizat
y penetrarea organelor parenchimatoase (ficat, splin) sau a vaselor mari (v.splenic, vasele
mezenterice, etc) cu hemoragii interne uneori cataclismice.
3.3 Evoluia general a procesului.
Enzimele active i precursorii lor vor fi preluai din zona distrus de ctre vase i, prin circulaia
general, vor ajunge la periferie, n organele distanate de procesul iniial (toxemie enzimatic).
Efectele toxemiei sunt variate i foarte grave.
a) Vasodilataie important cu vasoplegie, stare de oc i deficit consecutiv de perfuzie al
parenchimelor vitale.
b) Defecte de coagulare sanguin cu coagulare intravascular diseminat (CID) i hemoragii
secundare prin consumul factorilor de coagulare.
c) "Metastaze toxice" i constituire de zone de necroz triptic la distan:
- cerebral;
- n ficat;
- n rinichi;
- n plmn;
- n piele.
Efectul disfunciei sistemelor i organelor este insificiena multipl de esuturi i organe (MSOF)
cu efect letal.
4. Anatomie patologic
Clasic sunt descrise dou mari forme ale P.A.: pancreatita acut edematoas i cea hemoragiconecrotic. n realitate, exist o varietate mult mai mare de forme, n cazul pancreatitei edematoase
putnd fi prezente o serie de leziuni caracteristice formei necrotice (petele de citosteatonecroz).
a) Pancreatita acut edematoas (3/4 din cazuri):
- glanda este mrit de volum;
- edem masiv intra i peripancreatic;
- lichid seros citrin n cavitatea peritoneal.
b) Pancreatita acut hemoragic-necrotic (1/3 din cazuri) (figura 1)
- glanda
y marit de volum;
y zone necrotice maronii albicioase care se transform in sechestre;
y zone hemoragice care pot cuprinde chiar glanda in totalitate;
- cavitatea peritoneal prezint:
y epanament iniial seros apoi hemoragic, ulterior purulent;
y pe seroas pete de citosteatonecroz.
679
680
681
9. Diagnosticul diferenial
1) Este important a se elimina o serie de afeciuni medicale, cu o simptomatologie asemntoare
care beneficiaz de un tratament medical cu totul deosebit de al pancreatitei acute i la care o
intervenie chirurgical ar putea agrava foarte mult boala. n ordinea importanei acestea sunt:
- infarctul miocardic (n special bazal) cu oc cardiogen;
- pleurezia bazal stng;
- ulcerul duodenal sau gastric n puseu dureros sau n criz de penetraie;
- insuficien circulatorie mezenteric (angorul abdominal boala Ortner);
- gastrit acut;
- indigestia simpl.
2) O serie de afeciuni acute chirurgicale, incluse n general n capitolul abdomenul acut pot
mima o criz de pancreatit acut. Greeala posibil este de a considera o astfel de boal drept
pancreatit acut i a nu interveni chirurgical. Ele sunt:
- apendicita acut pe apendice cu sediu anormal (mezoceliac);
- ulcerul gastric sau duodenal perforat;
- infarctul intestinal;
- diverse torsiuni viscerale;
- colica biliar, peritonita biliar
- ocluzia intestinal prin strangulare.
10. Evoluie. Complicaii
Evoluia unei pancreatite acute este imprevizibil. Bolnavul trebuie urmrit un timp ndelungat.
Evoluia bolii se face n etape:
1) Etapa iniial (primele 3-4 zile) poate mbrca mai multe forme:
a) Forma supraacut de gravitate maxim care conduce la deces n cteva zile prin insuficien
circulatorie acut;
b) Forma grav cu intoxicaie rapid a organelor;
y Rinichi oligurie, insuficien renal acut;
y Plmn pneumopatii acute,plmn de oc;
y Ficat insuficien hepatic acut;
y Creier leziuni cerebrale difuze.
c) Forma atenuat n care fenomenele se remit parial dup 5-7 zile urmnd vindecarea sau
evoluia ctre etapele ulterioare.
2) Etapa complicaiilor precoce (ziua 5-15). Pot surveni complicaiile:
- ocluzie intestinal nalt (dilataie gastric acut);
682
683
b) Reanimarea energic prin perfuzare intravenoas sub controlul presiunii venoase centrale
(PVC), pentru a preveni suprancarcarea i riscul edemului pulmonar acut se execut avnd drept
indicatori urmrirea strii generale, a bilanului volemic i hidroelectrolitic, a diurezei orare i a
constantelor biologice. Se vor administra:
- soluii cristaloide (intotdeauna NaCl, cu grij, in funie de diurez KCl, i la nevoie Ca2+);
- soluii coloide;
- soluii glucozate (5,10%) n funie de glicemie, tamponate cu insulin.
c) Sedarea durerii este un obiectiv important.Reinnd interdicia formal asupra administrrii de
morfin, derivai sau substitueni sintetici ai si (deoarece prin spasmul indelungat pe care l produce
pe sfincterul Oddi, accentueaz refluxul biliar n canalul pancreatic agravnd situaia) rmn o serie de
posibiliti pentru a obine analgezie:
- administrare i.v. (n perfuzie) novocain 0,75% sau xilin 1% (20-30ml);
- infiltraii retroperitoneale (n.splanhnic) cu novocain, xilin;
- anestezie peridural continu.
d) Suprimarea efectului enzimelor. La mod n urm cu mai muli ani, medicaia antienzimatic
este astzi mai puin folosit:
- antienzime Trasylol, Iniprol (extrase din parotida de bou);
- acid epsilonaminocaproic (EAC) are mai degrab efect anioc.
e) Prevenirea i combaterea infeciei Antibioticoterapie cu substanele bactericide active inclusiv
pe germenii anaerobi (Cefalosporine generaia a III-a sau Ampicilin + Metronidazol).
f) Reducerea inflamaiei. Procesul inflamator prezent dominant n pancreatita edematoas, dar i n
cea hemoragiconecrotic poate fi redus prin:
- corticoterapie. Administrarea ndelungat de corticoizi poate fi periculoas prin retenia salin pe
care o induce ca i prin riscul de hemoragii digestive, accentuat prin abstenia alimentar. n faza
iniial toxemic i n formele grave administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon n doze mari (sute
de miligrame-pn la 1-2 g n bolus) este justificat ca medicaie antioc;
- radioterapie local n doze antiinflamatorii aplicate pe epigastru i mezogastru (1-200 r/edin/
x 5-6 edine zilnice).
11.4.Tratamentul chirurgical. Relaia dintre chirurgie i pancreatita acut este complex.
a) n faza iniial a bolii tratamentul medical primeaz. Totui, atunci cnd exist un dubiu de
diagnostic, pentru a nu trece pe lng un "abdomen acut", laparotomia exploratorie se justific de la
nceput.
n cazul descoperirii unei pancreatite acute cu ocazia laparotomiei pot fi efectuate urmtoarele
gesturi chirurgicale:
- infiltrarea cu procain peripancreatic;
- decapsularea pancreasului (op. Gilorteanu);
- montarea unui cateter retropancreatic pentru novocaizare continu;
- drenajul de vecintate al focarelor de necroz;
- controlul cilor biliare i rezolvarea unei eventuale patologii biliare.
b) Se justific de la nceput o celioscopie exploratorie care va aprecia gradul i topografia
leziunilor. Cu ajutorul trocarelor se pot monta tuburi pentru irigaie - aspiraie lavaj continuu al
cavitii peritoneale i a lojii pancreatice.
684
- Manual de chirurgie pentru studeni c) n cazul n care pancreatita survine la un bolnav cunoscut a avea o patologie biliar (litiaz sau
colesteroloz) ca i in cazul n care explorarea imagistic pune n eviden o astfel de patologie,
chirugia "demble" este indicat pentru a se efectua:
- colecistectomia completat cu drenajul transcitic al CBP;
- coledocotomia cu extirparea materialului strin din CBP;
- drenajul extern al CBP (cu tub Kehr);
- gesturile enunate mai sus pe loja pancreatic.
d) Indicaia formal a tratamentului chirurgical este reprezentat de tratarea complicaiilor organice
abdominale survenite precoce sau tardiv n evoluia pancreatitei:
- rezolvarea fistulelor digestive generatoare de peritonit = rezecia segmentului digestiv respectiv
sau exteriorizarea sa;
- rezolvarea hemoragiilor interne = ligatur sau sutur vascular, extirpare total sau parial
(splenectomie de ex) a organului penetrat sngernd;
- evacuarea i drenajul abceselor peripancreatice sau fuzae la distan;
- rezolvarea patologiei pseudochisturilor pancreatice n general prin anastomozarea acestora la
tubul digestiv (pseudochistogastroanastomoz sau pseudochistojejunoanastomoz) efectuat la
distan de episodul acut, atunci cnd peretele pseudochistului s-a ingroat (maturat) suficient
pentru a permite anastomozarea sa (vezi capitolul "pseudochisturi").
685
Pancreatita cronic
Sub numele de pancreatit cronic se neleg dou tipuri de entiti morfologice:
a) Leziunile inflamatorii localizate secundare unei boli viscerale din vecintate. Sunt citate
inflamaiile cronice ale capului pancreasului n litiaza biliar sau ulcerul duodenal, mai ales aceluia
penetrant n pancreas. Acestea sunt leziuni banale care de regul cedeaz odat cu suprimarea cauzei.
b) O boal cronic primitiv a pancreasului caracterizat prin distrugerea progresiv i
ireversibil a glandei, datorit unui proces de scleroz mutilant a pancreasului exocrin.
1. Etiologie
Boala este mai frecvent n unele ri din Europa Occidental (Frana, Belgia) dect n regiunile
noastre, fapt legat probabil de obiceiurile alimentare locale.
Apare de regul la adultul de vrst medie, mai ales la sexul masculin. Cu toate c alcoolismul
cronic a fost incriminat n patogenie i este frecvent ntlnit la aceti bolnavi, etiologia ei rmne nc
obscur. Sunt incriminai de asemenea factori imunologici.
2. Anatomie patologic
Macroscopic glanda este indurat, retractat, deformat, cu peritoneul acoperitor ngroat. La
palpare apare de o duritate extrem, de la elastic-dur la consisten pietroas. Pe seciune apare cu
multiple calcificri fie superficiale, fie n parenchim, fie conglomerate calcare n interiorul canalelor.
Calculii sunt albicioi, de dimensiuni diferite, obstructivi pentru canalul Wirsung i canalele adiacente.
Canalele, att cele mari, ct i cele mici, sunt dilatate neregulat, neuniform, uneori aprnd
adevrate dilataii chistice n interiorul parenchimului.(figura 3)
686
- Manual de chirurgie pentru studeni y Durerea este simptomul capital al bolii. Ea este la nceput intermitent, apoi devine din ce in
ce mai frecvent. Sediul durerii este de obicei epigastric, n hipocondrul drept i stng cu iradieri
multiple, n centur, interscapulovertebral sau pseudoanginos. Este caracteristic atitudinea antalgic a
bolnavului cu trunchiul n flexie maxim, cu genunchii la gur (poziia Chauffard "n coco de
puc"). Aceast atitudine este caracteristic pentru calmarea durerilor pancreatice ntlnite i n
cazul cancerului de corp de pancreas explicaia constnd n tendina bolnavului de a limita presiunea
pe care pancreasul bolnav o exercit asupra atmosferei nervoase retropancreatice.
y Simpotomele i semnele digestive sunt i ele evidente:
- inapeten marcat,
- greturi, vrsturi,
- intoleran digestiv la grsimi,
- diaree.
y Semnele generale impresionante sunt reprezentate n special de o pierdere marcat n
greutate ajungnd pn la caexie extrem
4.Diagnosticul paraclinic
y Examenele de laborator sunt specifice pentru tulburrile digestive consecutive bolii (lipsa
digestiei grsimilor) i dezechilibrele metabolice care survin:
- examenul scaunelor pune n eviden steatoreea;
- hiperglicemia poate fi consecina unui diabet prezent n 30% din cazuri;
- hiperglicemia provocat poate obiectiva diabetul;
- hipoproteinemia este frecvent i grav, afectnd n special albuminele serice.
y Examenul radiologic poate aduce informaii n diverse variante:
- radiografia abdominal simpl "pe gol" arat calcificri transversale n aria pancreatic
- tranzitul baritat simplu sau duodenografia hipoton poate arta lrgirea cadrului duodenal,
retracia duodenului 3 sau coborrea unghiului duodenojejunal
y Pancreatografia, adic opacifierea cu substan de contrast a canalului pancreatic principal
prin cateterizarea papilei, este un examen important (considerat n urm cu civa ani patognomonic).
Injectarea opac prin cateterizare se face prin endoscopie duodenal cu reperarea papilei. Se va
constata un mare numr de imagini: lrgirea canalului Wirsung, dilataii i stenoze parcelare, imagini
lacunare corespunztoare calculilor, etc.
y Ecografia i tomografia computerizat sunt metode imagistice de maxim importan. Alturi
de evidenierea leziunilor canalare (stenoze, dilataii, chisturi, concreiuni) ele aduc informaii asupra
parenchimului (dimensiune, structur, densitate, etc) ct i despre relaiile pancreasului cu structurile
adiacente. n acest sens un plus de informatii poate aduce rezonana magnetic (M.R.I)
y Scintigrama pancreatic efectuat cu izotopi de Selenin-Metionin, dup extracia hrii
hepatice, poate arta dezorganizarea parenchimului secretor i scderea reinerii radioizotopului la
nivelul parenchimului secretant pancreatic.
5. Evoluia
Viitorul bolnavului cu pancreatit cronic este sumbru. Permanentizarea durerilor, denutriia i
caexia, diabetul progresiv sunt tot attea imagini ale evoluiei sumbre. Muli dintre aceti bolnavi
devin toxicomani prin abuz de analgetice, imunodeprimai, iar pe fondul slbirii progresive pot
contacta boli ce le pot fi fatale (TBC, SIDA, etc).
6. Tratamentul
y Tratamentul medical, cu toate c are o serie de rezultate n perioada iniial a bolii, rmne un
tratament paliativ:
- ameliorarea digestiei se face prin administrarea de extracte pancreatice, concomitent cu
scderea din alimentaie a grsimilor; ulterior, alimentaia parenteral este indicat;
687
administrarea de acid acetilsalicilic (aspirin) n doze importante (2-3 g/24h) poate ameliora
durerile printr-un mecanism farmacologic nc neelucidat pe deplin. Acest "tropism" al
durerilor pancreatice vis--vis de aspirin a fost chiar considerat un test de diagnostic pentru
acest tip de dureri (testul Caroli) ;
- antispasticele de tip atropinic sunt indicate ;
- analgeticele nu pot lipsi din tratament, cu tot riscul de a apela la derivai din ce n ce mai
puternici, pn la opiacee, cu riscul evident al toxicomaniei i al tuturor consecinelor nefaste ale
acesteia.
y
Tratamentul chirurgical. S-au propus i utilizat mai multe metode vnd la baz 3 principii:
a) Drenajul pancreasului n vederea reducerii presiunii din interiorul canalului Wirsung parial
responsabil de dureri i malabsorbie. Aceasta se poate realize prin mai multe variante:
- desfiinarea sfincterului papilar (sfincterotomie de preferat pe cale endoscopic sau
sfincteroplastie chirurgical) ;
- anastomoza intern prin despicarea canalului Wirsung i anastomozarea cu o ans intestinal
"n Y" (ansa Roux wirsungojejunoanastomoz). Aceast procedur este limitat cazurilor cu canal
pancreatic dilatat ;
- drenajul extern (wirsungostomie) prin instalarea unui tub "n T" (Kehr) n interiorul canalului
pancreatic. Metoda degreveaz hiperpresiunea intracanalar, dar nu rezolv problema maldigestiei i
expune la constituirea unei fistule pancreatice care poate fi invalidant pentru bolnav.
b) rezecia parenchimului bolnav (pancreatectomie). Dup localizarea leziunilor poate fi vorba
de:
- splenopancreatectomie corporeocaudal (n stnga)
- duodenopancreatectomie cefalic (n dreapta)
- pancreatectomie total (n leziunile difuze)
Dincolo de amploarea (uneori excesiv) a ablaiei efectuate pe un organism tarat, operaiile (n
special cea "total") sunt urmate de dezordini metabolice majore (diabet pancreatopriv) greu de
suportat
c) denervarea pancreasului prin splanhnicectomie poate fi indicat n leziunile difuze hiperalgice,
la bolnavii care nu pot suporta o operaie mai ampl. De menionat c aceast procedur se poate
executa i pe cale laparoscopic.
Din pcate, nici una din operaiile prezentate nu d rezultate n 100% din cazuri. Proporia
deceselor postoperatorii poate ajunge la 15%, iar eecurile se situeaz ntre 20-40%.
688
Pseudochistul de pancreas
Fa de chisturile adevrate, frecvena pseudochisturilor pancreatice este semnificativ mai mare.
De obicei, constituirea lor este consecina a dou categorii de situaii patologice:
a) pseudochisturile posttraumatice se dezvolt de obicei dup un interval liber variabil
(sptmni/luni) dup traumatisme abdominale care intereseaz pancreasul ;
b) pseudochisturile postnecrotice. Se dezvolt, de asemenea, dup un interval liber de cteva
luni de la un episod de pancreatit acut hemoragiconecrotic.
n ambele cazuri patogenia pseudochistului este asemntoare, fiind necesar existena unei
soluii de continuitate la nivelul arborelui canalar intrapancreatic prin care se scurge lichid pancreatic
n spaiul adiacent. Este necesar, de asemenea, ca acest lichid iritant s provoace o reacie iniial
inflamatorie, ulterior conjunctiv din partea structurilor vecine, care s formeze pereii
pseudochistului.
689
690
acestuia
691
692
Tumorile pancreatice
Dup esutul glandular din care provin, tumorile pancreatice se impart
esutului glandular exocrin i ale celui endocrin. Dintre acestea vom studia
plecare insular (insulinoame),gastrinoamele aparinnd unei alte categorii
ulceroas gastro-duodenal). De asemenea, tumorile cu punct de plecare
(sarcoame) sunt cazuri excepionale care nu intereseaz aceast lucrare.
693
694
- Manual de chirurgie pentru studeni - n cazul invaziei pancreatice a duodenului apare o stenozare excentric a acestuia, uneori (prin
eroziune) pe marginea intern duodenal apare o imagine asemntoare literei "epsilon" sau "trei
inversat" (semnul Frosberg).
1.3.3. Radiologia biliar direct (colangiografia) este imposibil deoarece atunci cnd bilirubina
depete 2-3mg% , emonctoriul hepatic este nlocuit cu cel renal, iar substana de contrast se elimin
prin rinichi.
Astfel, opacifierea cilor biliare se poate face doar direct pe mai multe ci :
- colangiografia transparietohepatic se execut efectund o puncie (eventual teleghidat prin
tomografie computerizat) prin perete-parenchim hepatic pn ntr-un canal biliar dilatat. Injectarea
substanei de contrast va desena ntreaga hart a cilor biliare artnd :
dilataia cilor biliare intrahepatice pn la ordinul 4
dilataia cilor biliare segmentare i lobare
dilataia cii biliare principale
permeabilitatea (sau nu) a canalului cistic
stopul substanei de contrast n coledocul terminal care apare efilat, cu un stop concav
cranial (n obstacolul calculos "stopul" apare concav caudal)
- colangiografia direct intraoperatorie executat transcistic dup ablaia veziculei biliare sau direct
prin puncie transcoledocian arat aceleai imagini
- colangiografia endoscopic retrograd este o procedur care nu aduce informaii valoroase vis--vis
de cile biliare, segmentul opacifiat dup cateterizarea papilei fiind mic sau absent. n schimb,
procedura endoscopiei duodenale este important, deoarece :
aduce informaii despre mpingerea sau laminarea duodenului ;
arat eroziuni, ulceraii n cancerele invazive ;
permite prelevarea de biopsie n aceste cazuri ;
difereniaz o tumor pancreatic de un ampulom vaterian ;
permite recoltarea de lichid (duodenal, pancreatic sau chiar bil) pentru examen citologic.
- colangiografia prin rezonan magnetic (colangio RMN)
Este mai degrab o procedur de rezonan magnetic (MRI) asociat opacifierii arborelui biliar care
prin metode de reconstrucie digital poate releva harta cilor biliare aducnd n plus informaiile
aduse prin metode imagistice speciale (CT i ecografia) care vor fi prezentate imediat.
1.3.4. Evidenierea imagistic global (ecografie, CT)
Metodele n discutie sunt considerate "standardul de aur" n investigarea tumorilor pancreatice.
Dac procedura cu ultrasunete (ecografia) este neinvaziv, relativ ieftin i accesibil, majoritatea unitilor sanitare posednd cte un ecograf, cu totul altfel se pune problema tomografiei computerizate
(aparatur scump, necesitnd personal ultracalificat, metod invaziv). Pe de alt parte acurateea informaiilor adus prin CT este net superioar, prin reconstrucii digitale ajungndu-se la performane
notabile.
Investigarea ncepe cu ecografia (figura 9) care n funcie de aspectul cilor biliare
intrahepatice conduce la o dihotomie radiologic.
695
Informaile obinute prin aceste metode (cu fiabilitate maxim la CT i medie la ecografie) sunt :
y gradul de dilatare al cilor biliare intrahepatice de ordinul 2-4 ;(figura 10)
y
y
696
- Manual de chirurgie pentru studeni y posibilitatea de a recolta biopsie prin puncie teleghidat.
Evident, multitudinea de informaii posibil a fi obinute depinde n mare msura de performana
aparatului dar i de experiena i calificarea examinatorului.
1.3.5 alte metode imagistice
n vog n urm cu civa ani/zeci de ani, metodele urmtoare se folosesc din ce n ce mai puin
fiind scumpe, periculoase i cu un grad de fiabilitate discutabil.
- scintigrama pancreatic efectuat cu Seleniu metionin, dup extragerea imaginii ficatului
(care reine i el izotopul) poate arta o "lacun" scintigrafic evideniind tumora necaptant
- arteriografia selectiv i ultraselectiv cu injectare n artera mezenteric superioar, trunchiul
celiac, artera splenic poate evidenia o hipervascularizaie segmentar la nivelul tumorii unde vasele
apar anarhice i amputate, precum i o "ncercuire" vascular a tumorii datorat deplasrii centrifuge a
vaselor normale peritumorale.
1.4. Tratamentul medical n cancerul de cap de pancreas
Nu se poate pune problema unui tratament medical curativ, acesta neputnd fi dect cel
chirurgical. Msurile terapeutice medicale vizeaz dou aspecte
1.4.1. Tratamentul simptomatic vizeaz sedarea durerii care din fericire nu este foarte accentuat
n cancerul capului pancreasului (spre deosebire de cel corporeocaudal). Ea se poate realiza cu
analgetice obinuite, mai rar cu cele majore (de tip morfinic). O observaie special pentru tratamentul
cu aspirin (metoda Caroli) care are o eficacitate specific (neexplicat nc) n durerile pancreatice cu
observaia c tratamentul necesit doze mari (3-4 gr/24 h) care pot fi agresive pe mucoasa gastric,
solicitnd protecia acesteia (pansament gastric, antisecretorii).
1.4.2. Tratamemtul de pregtire preoperatorie urmrete mai multe obiective.
- reechilibrarea, pe ct posibil, a tarelor asociate pentru reducerea riscului operator (tare cardiace,
respiratorii, eventualul diabet inaugural);
Corectarea dezechilibrului n sistemul coagulrii sangvine. n lipsa bilei din intestin, absorbia
lipidelor este blocat iar pe cale de consecin i absorbia vitaminei K liposolubil. Hipovitaminoza K
afecteaz sinteza protorubinei n ficat ducnd la imposibilitatea formrii trombinei n cantitate
suficient, fapt care duce la riscuri hemoragice importante. Este obligatorie deci administrarea
parenteral de vitamina K n preoperator.
1.5. Tratamentul chirurgical n cancerul de cap de pancreas
Primul obiectiv al interveniei const n stabilirea gradului de operabilitate prin metodele
convenionale (inspecie, palpare) la care adugm la nevoie colangiografia operatorie,
pancreatografie, ecografie operatorie cu transductor special.
Se va aprecia att lipsa (sau prezena) metastazelor i a gradului de invazie local pentru a se
aprecia posbilitatea efecturii unei operaii de exerez sau doar paliativ.
1.5.1 Operaia radical este posibil n lipsa metastazelor, a adenopatiei satelite, n tumorile
"mobile" neaderente la planul posterior (n special la planul venos portal). Din pcate doar 30-35% din
cazuri corespund acestor criterii.
Ablaia capului pancreasului purttor de tumor presupune o serie de gesturi suplimentare.
y Ablaia duodenului este impus att de legturile vasculare duodeno-pancreatice
(vascularizaie unitar) ct i de rapoartele reciproce (capul pancreasului este inclus n potcoava
duodenal "ca un cauciuc ntr-o jant").
y Ablaia coledocului inferior retro i intrapancreatic CBP este inclus n interiorul capului
pancreatic.
y Ablaia veziculei biliare. n lipsa duodenului conintor al sfincterului Oddi sunt perturbate
mecanismele nervoase de reglare a motilitii veziculare, astfel nct vezicula biliar devine un
diverticul aton al CBP generator de staz i infecie.
697
- sub redacia Eugen Brtucu y Ablaia antrului gastric este impus tehnic de duodenectomie.
Astfel, operaia devine duodenopancreatectomie cefalic. Dup ablaie rmn ca segmente:
- trana gastric
- calea biliar principal secionat
- trana de seciune pancreatic n care se afl canalul Wirsung.
Aceste trane vor fi implantate ntr-o ans intestinal. Operaia de mare amploare era rezervat
mai degrab ampulomului vaterian dect cancerului de cap de pancreas, avnd o rat mai mare de eec
postoperator. n ultimii ani odat cu ameliorarea procedurilor de anestezie/reanimare, odat cu
perfecionarea aparaturii (stappler, bisturiu electric sau cu argon) dar mai ales datorit folosirii
antisecretoriilor majore (stomatostatin) rata succeselor a ajuns de la 30% la peste 85%.
n acest sens s-a ajuns la performane deosebite de rezecie care devine superradical prin
- rezecii segmentare cu reconstrucie plastic a venei porte
- limfadenectomii complexe
- cateterizarea arterei hepatice pentru administrare de citostatice n eventualitatea
metastazelor hepatice sau hepatectomii asociate
Cu toate acestea, datorit agresivitii bolii, rata supravieuirilor peste 5 ani ajunge cu greu la
15%.
1.5.2 Operaii paliative. Atunci cnd operaia radical nu este posibil din cauze locale sau pentru
c pacientul (btrn, degradat biologic) nu ar putea suporta o intervenie de o asemenea amploare se
recurge la o serie de proceduri paliative al cror scop este de a elimina consecinele evoluiei tumorii,
consecine grave care ucid bolnavul nainte ca tumora s o fac.
a) Restabilirea fluxului biliodigestiv constituie un obiectiv primordial, deoarece n lipsa
acestuia hiperpresiunea progresiv din interiorul arborelui biliar va compromite n scurt timp
funcionalitatea hepatocitelor conducnd rapid la insuficiena hepatic i deces. Pentru a evita acest
deznodmnt se va executa o anastomoz ntre un partener biliar, aflat n amonte de obstacol i un
partener digestiv situat n aval de acesta.
n funcie de partenerii folosii se pot executa urmtoarele proceduri:
- colecistogastroanastomoza;
- colecistoduodenoanastomoza. Ambele proceduri, dei simple ca execuie tehnic au fost
criticate datorit circuitului biliar icanat de canalul cistic, degradarea anastomozei n timp fiind relativ
frecvent;
- colecistojejunoanastomoza (pe ans continu sau n "omega") procedur simpl tehnic
rezervat cazurilor grave, cu bolnavi tarai. Procedura se poate executa chiar prin anestezie local;
- coledocoduodenoanastomoza este considerat operaia de elecie cu cele mai bune
rezultate. Ea presupune ns asociat colecistectomia;
- coledoco (hepatico) jejunoanastomoza, operaie mai complex rezervat stenozelor mai
nalte ale CBP (tumori CBP, stenoze postoperatorii, etc.).
b) Restabilirea fluxului digestiv se impune n cazurile (circa 20%) n care tumora comprim i
duodenul. Derivaia de tip gastroenteroanastomoz poate fi efectuat concomitent cu derivaia
biliodigestiv sau ulterior acesteia atunci cnd apare stenoza duodenal cu consecinele ei ocluzive.
c) Restabilirea fluxului pancreatic se face mai rar necesar, mai degrab pentru scderea
presiunii din interiorul canalului pancreatic generatoare de dureri, dect pentru a aduce fermeni n
tubul digestiv (uor realizabil prin administrare de concentrate enzimatice per os).
Derivaia se realizeaz prin wirsungojejunoanastomoz (latero-lateral).
Operaiile paliative amelioreaz viaa bolnavului, dar tumora i continu evoluia, supravieuirile
postoperatorii variind ntre 6 i 18 luni.
1.6. Diagnosticul n cancerul de corp i coad de pancreas
Dac n cazul cancerului cefalopancreatic diagnosticul este relativ uor graie multitudinii de
simptome, semne i investigaii, diagnosticul cancerului de corp i coad ridic alte probleme, fiind de
obicei tardiv.
698
- Manual de chirurgie pentru studeni 1.6.1. Simptomatologia este necaracteristic dar cu simptome de intensitate mare.
- durerea excesiv de puternic, epigastric i cu iradiere dorsal are exacerbri acute, pe un
fond dureros permanent. Ea se datoreaz compresiei sau invaziei de ctre tumor a bogiei de plexuri
nervoase supra i retro pancreatice. Durerea determin o poziie antalgic caracteristic bolnavul este
ghemuit, cu genunchii la gur, ncovoiat ("n rugciune mahomedan", poziia "n coco de puc").
Acest sindrom (durere+poziie) este cunoscut drept "sindromul pancreatico-solar Chauffard".
- pierderea ponderal este foarte marcat i constituie al doilea simptom definitor. Ea este
nsoit de inapeten, greuri, astenie marcat. n decurs de 2-3 luni bolnavul poate pierde 30-40 kg
- tulburrile psihice, mai rare, se datoreaz de multe ori abuzului de analgetice din ce n ce mai
puternice, pn la opiacee, bolnavii devenind dependeni.
1.6.2. Semiologia este srac n raport cu bogia de semne din cancerul cefalopancreatic.
- tumora devine palpabil rareori, fapt facilitat de starea de slbiciune extrem caexie;
- splenomegalia este frecvent ntlnit ca efect al compresiei i invaziei vaselor (venei)
splenice;
- de multe ori se constat tromboze venoase periferice migratorii ca sindrom revelator
1.6.3 Examenele paraclinice. Exceptnd investigaiile asupra cilor biliare (neinteresante n acest
caz) restul investigaiilor imagistice (n special ecografia, CT, pancreatografia) sunt valoroase n
stabilirea diagnosticului de cancer de corp. Ecografia Doppler la nivelul venelor splenice poate fi util,
la fel splenoportografia
actualmente mai rar folosit.
1.7. Tratamentul cancerului de corp de pancreas
Datorit semnelor i simptomelor nespecifice, diagnosticul cancerului de corp i coad de
pancreas se stabilete tardiv, uneori datorit efectelor dramatice ale unor metastaze vertebrale cu prbuiri vertebrale i hernii/paraplegii, cerebrale cu simptomatologie neurologic major, pulmonare,
etc.
n aceast situaie tratamentul chirurgical se rezum de multe ori la o laparotomie exploratorie
completat eventual de recoltarea unei biopsii pancreatice (manevr cu grad de periculozitate).
Rareori este posbili chirurgia de exerez splenopancreatectomia corporeocaudal. Rmne ca
soluie paliativ denervarea parial a zonei prin splanhicectomie.
699
2.3. Tratamentul
Tratamentul este exclusiv chirurgical pentru ndeprtarea tumorilor insulinosecretante. Este de
menionat faptul c acesta trebuie aplicat ct mai repede dup stabilirea diagnosticului. ntzierea duce
la crize repetate ce pot altera iremediabil esutul nervos cerebral.
Pentru ablaia tumorii pot fi folosite mai multe metode
a) enucleerea tumorii sau enucleorezecia (ridicarea tumorii mpreun cu o cantitate de esut
pancreatic nconjurtor). Metodele sunt recomandate cazurilor n care tumora este localizat periferic;
b) pancreatectomii mpreun cu tumora. n cazul n care tumora este localizat profund aceasta
va fi ridicat mpreun cu segmentul pancreatic conintor:
- splenopancreatectomia caudal sau corporeocaudal este metoda cea mai des folosit,
majoritatea insulinoamelor fiind localizate n corp/coad;
- duodenopancreatectomia cefalic efectuat mai rar (3-4%) atunci cnd tumora este localizat
profund la nivelul cefalic.
700
- Manual de chirurgie pentru studeni Pancreatectomia reducional corporeocaudal este o metod (cu rezultate mai puin bune
dect precedentele) care se aplic n cazul n care tumora nu este individualizat, fiind vorba de o
hiperplazie difuz a celuleor insulinosecretante.
Rezultatele chirurgiei sunt diferite:
- foarte bune n tumorile individualizate benigne
- mai puin bune n cazul hiperplaziilor difuze
- mediocre n cazul tumorilor maligne, chiar cu metastaz unic hepatic (ce poate fi
rezecat)
- aproape nule n tumorile maligne cu metastaze multiple.
701
702
705
- sub redacia Eugen Brtucu n schimb limfocitopoieza splenic este o funcie important derulndu-se n centri
germinativi i zona perifolicular. Stimularea antigenic declaneaz proliferarea centrilor germinativi
i eliberarea n circulaie a limfocitelor T i B imunocompetente i a macrofagelor. Un fenomen
asemnator se petrece n bolile mieloproliferative, talasemie i anemiile hemolitice cronice. Tot la
nivel splenic sunt maturate reticulocitele circulante prin remodelare membranar.
Splina este unul dintre cele mai importante organe de filtrare i stocaj al elementelor figurate.
Hematiile mbtrnite, deteriorate, trombocite nvechite, microbi, antigeni, resturi celulare
sunt preluate de splin din circulaie i fagocitate sub aciunea macrofagelor n sinusurile i cordoanele
splenice.
25% din hemoliza fiziologic are loc n splin pe cnd cea patologic este apanajul exclusiv al
acestui organ. Sunt distruse hematiile imperfecte, alterate, cu defecte de volum, form (sferocite,
eliptocite), cu coninut de hemoglobin anormal (hemoglobinopatii), ncrcate cu IgG (anemii
autoimune) sau n condiiile unei stagnri prelungite (hipertensiune portal, sindroame limfo-i
mieloproliferative).
Citoliza splenic afecteaz i granulocitele iar trombocitele sunt distruse n proporie de 70%
la acest nivel la sfritul ciclului de viaa. Acest procent depete 90% n condiii patologice
(trombocitopenia imun).
Funcia de stocaj se refer la depozitarea n splin a circa 40% din masa trombocitar, a 50%
din masa granulocitar i circa 15% din cea limfocitar (predominant limfocite B). n splenomegalii
aceast funcie este exacerbat.
Splina poate stoca n celulele reticulare fier sub form de feritin pe care-l poate elibera la
nevoie. Depunerea excesiv de fier apare n anemiile hemolitice.
De asemeni splina particip la metabolismul glicolipoidelor care n contextul unor defecte
enzimatice se tezaurizeaz n acest organ.
Splina are o important funcie imunologic care const n producerea i maturarea
limfocitar iar, la nivelul pulpei albe, prin cooperarea dintre limfocitele T i B particip la rspunsul
imun. Ea de fapt intervine activ n toate procesele imune: fagocitoz, transmiterea informaiei
imunologice, rspuns imun celular i umoral. Fiind lipsit de vase limfatice aferente splina
reacioneaz la antigenele circulante, astfel limfocitele B se transform n plasmocite productoare de
anticorpi i n celule cu memorie.
Funcia hemodinamic include un rol de rezervor sanguin i un rol reglator al circulaiei
portale. n condiii de stress, anemie acut, efort fizic splina elibereaz prin contracie o cantitate de
snge ameliornd astfel volemia, hemoglobinemia i circulaia n organele vitale.
Funcia de reglator al circulaiei portale se refer la capacitatea splinei de a prelua i atenua
multiplele variaii fiziologice sau patologice care pot altera circulaia viscerelor abdominale.
706
707
- sub redacia Eugen Brtucu poziie, modificri de structur, prezena unor formaiuni tumorale solide sau chistice. Poate oferi n
plus date despre fluxul i dimensiunile venei splenice, despre alte leziuni sau elemente patologice ale
viscerelor parenchimatoase intraabdominale. Este utilizat i ca metod de screening n afeciunile
splenice.
Tomografia computerizat este o investigaie imagistic calitativ superioar, cu o rezoluie
mai bun dar la un cost ridicat. Sensibilitatea diagnostic este asemntoare cu a echografiei dar are o
specificitate mai bun permind un diagnostic diferenial i calcularea scorurilor de severitate n
politraumatisme. n afar de cost prezint i dezavantajul disponibilitii limitate n urgenele majore,
datorit interferenei cu echipamentele de resuscitare. Indicaiile elective ale metodei provin n special
din limitrile echografiei.
Rezonana magnetic nu ofer date suplimentare fa de examenul CT i de aceea nu este
folosit dect excepional. Administrarea mediului de contrast T2 permite diferenierea leziunilor
benigne de cele maligne.
Radiografia abdominal simpl ofer date nespecifice sugernd splenomegalia prin
ascensionarea hemidiafragmului stng; poate pune n evidena revrsat pleural.
Scintigrafia splenic (fig.1) este o tehnic de medicina nuclear cu indicaii restrnse. Metoda
relev prezena leziunilor care disloc sau nlocuiesc parenchimul splenic funcional, deceleaz
splinele accesorii i ofer informaii despre funcia splenic (hipersplenism, viabilitatea transplantelor
splenice). Scintigrafia cu hematii marcate i menine actualitatea n diagnosticul funcional pre- i
postoperator al anemiilor hemolitice.
708
Hipersplenismul
Este un sindrom clinic, n care sunt exacerbate funciile splenice, i se caracterizeaz prin
splenomegalie, cu mono-, bi-, sau pancitopenie i hiperactivitatea mduvei osoase. Hipersplenismul
este un capitol important n patologia splinei deoarece splenectomia ctig tot mai mult teren n
tratarea acestor afeciuni.
n acest sindrom are loc ndeprtarea n exces din circulaia sanguin a elementelor figurate
(eritrocite, granulocite, trombocite) prin sechestrare intrasplenic i/sau fabricre de autoanticorpi
(antieritrocitari, antigranulocitari sau antiplachetari). Astfel ele devenin inta fagocitozei macrofagelor
din cordoanele pulpare.
Creterea turnover-ului elementelor figurate afectate se evideniaz i prin punerea n
circulaia periferic a unui numr important de reticulocite, elemente de diviziune granulocitar sau
plachete imature. Citopenia periferic depinde de gradul hipersplenismului i de posibilittile
compensatorii ale mduvei osoase.
Se descriu 2 tipuri de hipersplenism:
- hipersplenism primar, n care este exclus orice afeciune de baz care ar putea cointeresa
splina, iar splenectomia are rezultate bune (anemii hemolitice congenitale, purpura
trombocitopenic imun, etc.). Caracteristicile hipersplenismului primar dupa Ellis i
Damesheck (1975) sunt:
imposibilitatea descoperirii unei etiologii secundare;
criteriile hipersplenismului prezente: splenomegalie, citopenie, hiperplazie medular;
rspuns bun la splenectomie;
posibilitatea de dezvoltare de leucemii sau limfoame dup splenectomie.
- hipersplenism secundar, secundar unor boli cunoscute care afecteaz splina i duc la
splenomegalie. Cauzele hipersplenismului secundar sunt variabile. Dup schema EllisDameshek (1975), ele se clasific astfel:
Bolile hepatice primare: ciroza hepatic, hepatita cronic, boala Wilson, schizostomiaza.
Tromboza venei porte i a venei splenice.
Boli de colagen: lupusul eritematos diseminat, sindromul Felty.
Boli hematologice: limfoamele nehodgkiniene, boala Hodgkin, leucemii, policitemia vera.
Infectii :
- acute (mononucleoz, psitacoz);
- cronice (malaria, tuberculoza, bruceloza, luesul, histoplasmoza)
Boli infiltrative ale splinei: amiloidoz, sarcoidoz, boala Gaucher.
Hiposplenismul i asplenia
Hiposplenismul nseamn diminuarea funciilor splenice secundar reducerii parenchimului
funcional sub 25%. Cirucumstanele cele mai frecvente n care apare sunt reprezentate de
splenectomii subtotale, infarcte splenice ntinse, boli splenice infiltrative.
Asplenia reprezint abolirea funciilor splenice. Ea poate fi congenital (agenezie splenic)
sau postsplenectomie chirurgical. Mai rar poate apare post iradiere sau dup infarct splenic.
Cele 2 circumstane prezentate anterior au drept consecin creterea riscului de infecie prin
scderea procesului de opsonizare, de fagocitoz i prin diminuarea produciei de anticorpi. Reducerea
funciilor splenice de filtru i rezervor conduce la apariia leucocitozei (cu limfo- i moncitoz) i
trombocitoz care pot fi persistente.
Splenopatii chirurgicale
1. Anomalii splenice
Splina mobil semnific o mobilitate anormal a organului prin laxitate excesiv i lungimi
mari a pediculului i ligamentelor de susinere. Este o anomalie congenital, splina depind rebordul
costal i ajungnd n fosa iliac dreapt sau stng cnd devine o splin ectopic. Uneori se poate
torsiona n jurul pediculului, cu fenomene ischemice, ceea ce impune splenectomia.
709
- sub redacia Eugen Brtucu Splinele accesorii reprezint esut splenic, care se localizeaz la distan, n ligamentul gastrosplenic sau chiar pe traiectul rinichi stng - scrot stng, ajuns acolo cu migraia testicolului. Aceti
noduli trebuie ndeprtai o data cu splenectomia pentru boala de baz, pentru a preveni recidiva
afeciunii.
Alte anomalii rare sunt: asplenia congenital, hipoplazia congenital i polisplenia.
2. Splenomegalii inflamatorii
Abcesele splenice apar n cadrul unor infecii localizate (furunculi, plag infectat,
osteomielit, infecii urinare, diverticulit, pancreatit, etc) sau generalizate (septicemii, endocardite
bacteriene, infecii puerperale). Calea de diseminare este hematogen. Pacienii alcoolici, diabetici sau
imunodeprimai sunt mai susceptibili de a face aceast complicaie.
Abcesele pot fi unice sau multiple. Ele pot perfora dnd un abces subfrenic sau s se deschid
ntr-un organ cavitar de vecintate (stomac, colon).
Diagnosticul este dificil, tabloul clinic fiind superpozabil pe cel al abcesului subfrenic stng:
febr, frisoane, durere n hipocondrul stng, splenomegalie dureroas. Analizele de laborator arat
leucocitoz i sindrom inflamator acut. Explorrile imagistice cele mai utile n tranarea diagnosticului
sunt echografia i examenul CT.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice i splenectomie. Drenajul percutanat ghidat
imagistic este indicat la pacienii cu risc sau la care operaia este contraindicat.
Tuberculoza splinei apare de obicei la un bacilar n antecedente, evolund cu febr, stare
general alterat, hepato-splenomegalie. Splenomegalia imit prin tabloul hematologic fie o
poliglobulie, fie o citopenie. Dificultile de diagnostic fac ca precizarea naturii bacilare a
splenomegaliei s fie facut la intervenia clasic sau eventual laparoscopic. Este obligatorie
radiografia pulmonar pe lng explorrile specifice splinei.
Tratamentul const n splenectomie, sub protecie de tuberculostatice.
Splenomegalia malaric apare n zonele endemice; splenomegalia poate ajunge la dimensiuni
considerabile, cu tulburri mecanice de vecintate. Tratamentul de elecie este splenectomia.
Splenomegalia egiptean este consecina a unui parazit: Schistosoma mansoni (bilharzioza),
cu localizri bipolare, hepatice i splenice i inducerea unei hipertensiuni portale.
Clinic se manifest prin febr ondulant, fenomene urinare, diaree, ascit.
Splenectomia este indicat nainte de instalarea hipertensiunii portale.
Sindromul Still - Chauffard i sindromul Felty asociaz splenomegalia cu neutropenie i
anemie n cadrul unei poliartrite cronice. Splenectomia face s regreseze uneori modificrile
elementelor figurate ale sngelui.
3. Splenopatii vasculare
Anevrismele arterio-venoase splenice sunt rar ntlnite. Se diagnosticheaz de multe ori n timpul
laparotomiei pentru hemoragie intern consecutiv rupturii sacului anevrismal. Primul caz a fost
diagnosticat de Weigert. n literatura romneasc au publicat cazuri Fgranu (1964) i Bancu
(1970).
Patogenie. Se dezvolt pe fondul unei ateroscleroze sau al unei anomalii congenitale.
Anatomie patologic. Anevrismul este de obicei sacciform, cu sediu extrasplenic, mai rar
intrasplenic. Aderenele intime pe care le contracteaz cu organele vecine, stomac, colon, fac posibil
ruptura, genernd tabloul clinic al unei hemoragii interne. Anevrismul n majoritatea cazurilor este
unic, dar pot fi ntilnite i anevrisme multiple.
Simptomatologie. Frecvent se ntlnesc durerea i hemoragiile digestive, mai rar sub forma
unei tumori pulsatile n hipocondrul stng, animat de un suflu sistolic.
Examenul radiologic. Umplerea pungii anevrismale dup aortografie precizeaz diagnosticul.
Radiografia simpl poate fi de un real folos cnd pereii anevrismului sunt calcificai.
Complicaiile:
- ruptura n bursa omental sau ntr-un organ cavitar; ruptura n vena splenic
realizeaz un anevrism arterio-venos;
-fisura anevrismului, urmat de formarea unui hematom.
710
- Manual de chirurgie pentru studeni n literatur, mortalitatea n rupturi este de 90%. Tratamentul este exclusiv chirurgical i
const n splenectomie sau splenopancreatectomie caudal stng.
Tromboza venei splenice poate fi cauzat de afeciuni pancreatice (pancreatite, pseudochiste,
tumori), de tumori retroperitoneale, de traumatisme, anomalii ale venei sau de afeciuni care predispun
la tromboflebite.
Obstrucia venei produce hipertensiune sectorial cu splenomegalie i varice
esofagiene/gastrice posibil surs de hemoragii digestive superioare.
Clinic n formele acute exist dureri, paloare, splenomegalie sau chiar oc. n formele cronice
predomin sindromul de hipertensiune portal sectorial i hipersplenismul. Pentru diagnostic sunt
utile: echografia, angiografia selectiv sau splenoportografia i endoscopia digestiv superioar.
Tratamentul este splenectomia.
Infarctul splenic, o afeciune rar, se produce fie prin obstrucia a arterei splenice (fibrilaie
atrial, endocardit, infarct miocardic valvulopatii, neoplasm pancreatic, traumatisme, torsiune de
pedicul, etc), fie prin blocarea vaselor intrasplenic n cadrul unor afeciuni sistemice (leucemie,
limfoame, policitemia vera, hipercoagulabilitate).
Clinic se manifest prin dureri n hipocondrul drept, greuri, vrsturi, splenomegalie. Pentru
diagnostic se folosesc urmtoarele explorri imagistice: echografie, CT (arie hipodens, necaptant,
bine delimitat), scintigrafie (lacun n captare), angiografie (arie avascular).
Tratamentul este conservator, operaia fiind indicat pentru complicaii (abces, pseudochist).
711
712
- Manual de chirurgie pentru studeni distrugerea trombocitelor. Splenectomia este recomandat n tratamentul ineficace cu corticoizi sau
dup recderi postcorticoterapie.
Formele acute la copii au un prognostic bun. Splenectomia d rezultate bune n peste 80% din
cazuri. Terapia imunosupresoare este indicat n cazurile grave; d rezultate la o treime din
bolnavi.
713
7. Tumorile splinei
Ele pot fi chistice i solide, incidena lor este rar.
Tumorile chistice pot fi neparazitare i parazitare.
Chisturi neparazitare (incluziuni embrionare). Se mpart n chisturi dermoide, chisturi
epidermoide, chisturi cu coninut seros i chisturi cu coninut hematic, care sunt de fapt, angioame
chistice ale splinei.
Chisturile seroase au un coninut serocitrin, sunt asimtomatice si se depisteaz echografic sau
intraoperator.
Tratamentul este numai chirurgical i const n splenectomie. Chisturile seroase se pot preta i
la operaii mai conservatoare: rezecie chist sau splenectomie parial.
Pseudochisturile splenice nu au un perete propriu, acesta fiind format din organele vecine.
Pseudochisturile posttraumatice sunt cele mai frecvente i se formeaz prin lichefacia unui hematom
intrasplenic. Complicaiile lor pot fii: suprinfectarea, ruptura, hemoragia intrachistic.
Chisturile parazitare (chistul hidatic splenic, localizare destul de rar-2%). Dezvoltarea
chistului poate fi i aici toracic, abdominal, sau mixt. O data cu dezvoltarea chistului, examenul
clinic evideniaza splenomegalie. Formaiunea palpabil trebuie difereniat de chisturi ale rinichiului,
ale pancreasului, hidronefroz, tumora mezenteric. Cnd are evoluie spre torace apar semnele fizice
si radiologice care arat deplasarea n sus a diafragmului, deplasarea caudal i medial a camerei de
aer a stomacului. Imagini radiologice tipice apar atunci cnd chistul se calcific.
Diagnosticul se bazeaz pe imagistic (echografie i CT) pe, eozinofilie i serologie.
Frecvent, chisturile hidatice splenice supureaz i perforeaz, dnd abcese subfrenice.
Tratamentul ideal este splenectomia. Se pot ncerca rezecia chistului sau marsupializarea
rezervat chisturilor aderente
Tumorile solide primare maligne ale splinei sunt deosebit de rare: fibrosarcomul,
limfosarcomul,
reticulosarcomul,
hemangiosarcomul,
hemangiopericitomul
malign
i
endoteliosarcomul (fig. 2). Tratamentul lor - splenectomia.
714
Examenul RMN cu substan de contrast sau mai bine PET CT poate diferenia patologia
splenic malign de cea benign.
8. Limfoamele maligne
Boala Hodgkin. Prin laparotomie se poate stadializa boala, incluznd splenectomia cu biopsia
hepatic i a limfonodulilor abdominali. Splenectomia cu marcarea hilului lienal permite limitarea
cmpului de iradiere.
ndepartarea splinei are valene diagnostice i terapeutice (citoreducie).
Limfoamele nehodgkiniene. Intraoperator se constat cointeresarea ganglionilor mezenterici
n 50% din cazuri, fa de 2% n boala Hodgkin. Unii autori fac splenectomia de rutina n limfoame. n
general, riscurile operatorii sunt mari i sunt date de vrsta i extensia bolii.
Stadializarea clinic Standford a limfoamelor maligne:
- stadiul I : boal limitat la un grup ganglionar sau doua grupuri de contiguitate;
- stadiul II : boal interesind grupuri ganglionare diferite, dar situate de aceeai parte a
diafragmului;
- stadiul III : interesare difuz, supra- i subdiafragmatic;
- stadiul IV : diseminare extralimfatic, interesnd mduva, scheletul i viscerele.
Pentru fiecare stadiu de mai sus se aplica calificativul A sau B, n funcie de prezena sau
absena semnelor generale ale bolii.
I. Juvara justific laparotomia i splenectomia de stadializare n limfoamele maligne astfel:
a) determin precis stadiul evolutiv al bolii,
b) efect terapeutic favorabil prin reducerea maselor de esut neoplazic,
c) amelioreaz tolerana la roentgenterapie i polichimioterapie,
d) eliminarea riscului de fibroz renal i pulmonar stng datorit iradierii splinei,
e) marcarea zonelor limfoganglionare cu clipsuri n vederea radioterapiei intite.
Tratamentul chirurgical
Splenectomia
Splenectomia este cea mai folosit tehnic n chirurgia splinei constnd n ablaia total a
esutului splenic (splin + spline accesori). Ea poate fi efectuat pe cale clasic sau laparoscopic.
Indicaiile splenectomiei
Patologia splinei este nc n plin cercetare. n ultimele decenii indicaiile splenectomiei au
variat foarte mult. Indicaia, dar mai ales rezultatul splenectomiei este rodul unei munci de echip n
715
- sub redacia Eugen Brtucu care sunt implicai: hematologul, pediatrul, gastroenterologul, radiologul, chirurgul i nu n ultimul
rnd medicul reanimator-anestezist.
Dintre chirurgii romni care au contribuit la stabilirea indicaiilor i ameliorarea tehnicii
operatorii trebuiesc aminitii: D. Burlui, D. Setlacec, C. Caloghera, V.E. Bancu.
Splenectomia cu viz terapeutic, n funcie de momentul operator, poate fi efectuat n
urgen (indicaii vitale) sau electiv (programat).
Traumatismul splenic cu hemoragie, nereparabil, accidental sau iatrogenic este cea mai
frecvent indicaie de splenectomie efectuat de regul n urgen. Pe locul doi ca frecven se situeaz
hipersplenismul primar i secundar operat electiv.
Splenectomia tactic este o intervenie chirurgical executat pentru a permite o operaie care
are alte obiective dect splina. Ea trebuie evitat pe ct posibil avnd n vedere consecinele
splenectomiei.
Splenectomia diagnostic i-a restrns indicaiile odat cu lrgirea i perfecionarea
explorrilor imagistice. Ea este efectuat cu precdere pe cale laparoscopic fiind indicat n
stadializarea unor limfoame precum i n tumorile splenice de etiologie necunoscut dup ce s-au
epuizat celelalte metode de diagnostic.
Indicaii:
Terapeutice
Absolute
Vitale:
- Traumatisme splenice
- Abces splenic cu sindrom septic
- Anevrisme rupte (arterial, arteriovenos)
- Infarct splenic (torsiune de pedicul, embolie)
- Tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte
Elective:
- Sferocitoz ereditar
- Purpur trombocitopenic imun
- Chist hidatic splenic
- Tumori splenice benigne
- Tumori maligne primare localizate
Relative:
- Anemia hemolitic autoimun
- Alte anemii hemolitice congenitale
- Purpura trombocitopenic trombotic
- Neutropenia splenic
- Pancitopenia splenic
- Sindromul Felty
- Metaplazia mieloid
- Leucemia granulocitar cronic
- Leucemia limfatic cronic
- Leucemia cu celule proase
- Boala Gaucher
- Boala Nieman-Pick
- Ciroza cu hipertensiune portal i hipersplenism (dup unt portocav)
- Tuberculoza splenic. Luesul splenic
- Malaria
- Anevrisme necomplicate
- Tumori splenice metastatice
Diagnostice:
- Tumori splenice de etiologie neprecizat
- Limfoame Hodgkin (stadiul IA, IIB)
716
Tactice:
- Pancreatectomie (total, stang)
- Gastrectomie total
- unt splenorectal
- Esofagoplastie (D. Gavriliu)
- Hemicolectomie stng
- Nefrectomie stng
Splenectomia clasic i menine indicaiile n traumatisme splenice severe, tumori maligne,
splenomegalii mari (peste 20 cm.), abcese splenice sau cnd este contraindicat abordul laparoscopic.
Calea de abord este reprezentat de laparatomia median sau prin incizie subcostal stng.
Exist dou variante de tehnic ce se aleg n funcie de starea splinei.
Cnd splina este mare, friabil, aderent, se alege tehnica splenectomiei in situ, n care sunt
abordate iniial ligamentul gastro-splenic i pediculul splenic. Ulterior se efectueaz liza aderenelor i
mobilizarea organului, evitndu-se astfel riscul hemoragiei prin ruptur.
Cea de a doua tehnic, mai rapid, se face n condiiile unei spline neaderente, de dimensiuni
cvasinormale, i presupune iniial mobilizarea splinei i apoi ligatura pediculilor vasculari.
Splenectomia laparoscopic
Toi pacienii care au indicaia de splenectomie sunt poteniali candidai pentru abordul
laparoscopic. Contraindicaiile splenectomiei laparoscopice sunt:
- intervenii chirurgicale anterioare n etajul supramezocolic
- hipertensiunea portal sever
- ascit n tensiune
- leziuni traumatice
- splenomegalie peste 25 cm.
Tehnica const n crearea camerei de lucru (peneumoperitoneu) prin insuflarea de CO2. Se
introduc 3-4 trocare din care unul optic i celelalte pentru instrumentele de lucru. Exist 2 mari
variante de abord: lateral i anterior. Timpii sunt asemntori cu cei din abordul clasic. La sfitul
interveniei piesa se extrage, cu oarecare dificultate, protejat de o pung special (EndoBag), dup
morselare.
Splenectomia parial este indicat la copii si tineri la care natura i ntinderea leziunilor
splenice permit efectuarea sa. Avantajele constau n prezervarea funciilor imunologice. Tehnica este
mult mai dificil i a devenit posibil ca urmare a progreselor cunoaterii segmentaiei splenice i
ameliorrii posibilitilor de hemostaz. Din punct de vedere a ntinderii, splenectomia parial poate
fi:
- segmentectomie
- ablaia unui pol
- hemisplenectomie
- splenectomie subtotal (pstrarea unui pol)
Alte posibiliti de tratament conservator al splinei, care prezerv funciile imunologice i
nltur riscul apariiei sindromului de infecie fulminant, sunt:
Splenorafia (necesit n plus ageni hemostatici: burei cu fibrin, aplicarea de trombin,
electrocauterizare, plombaj epiploic, etc.)
Ligatura arterei splenice (cu conservarea arterei polare superioare)
Embolizarea arterei splenice
Transplantul heterotopic de esut splenic (este indicat n traumatismele severe n care
conservarea splinei nu este posibil). Tehnica const n implantarea de esut splenic n
buzunrae confecionate n marele epiploon.
Tehnicile menionate mai sus se pot combina.
Complicaiile splenectomiei
n funcie de momentul apariiei, complicaiile pot fi precoce i tardive.
717
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
718
Irinel Popescu, Mircea Beuran - Manual de chirurgie, vol II Editura Universitar Carol
Davila, Bucureti 2007.
George Ionescu, Iudith Szabo Splina Editura Dacia Cluj-Napoca 1993.
Michael J. Zinner, Seymour I. Schwartz, Harold Ellis Maingots Abdominal Operations,
vol. II Editura Appleton&Lange 1997.
Nicolae Angelescu (sub redacia) Tratat de patologie chirurgical), vol II Editura
Medical 2001.
Carol E. H. Scott-Conner, David L. Dawson Operative Anatomy Editura Lippincott
Williams&Wilkins 2003
HIPERTENSIUNEA PORTAL
Eugen Brtucu
1. Elementele hemodinamicii hepato-portale normale
Circulaia hepato-portal cuprinde cinci compartimente diferite care se interconditioneaz
reciproc, sub raport funcional : portal, arterial, sinusoidal, suprahepatic si limfatic.
a)Compartimentul portal
ntregul sistem portal este lipsit de valvule si poate fi definit ca un sistem de capacitan
ajustabila situate intre dou paturi capilare ( patul splahnic si patul sinusoidal hepatic ).Sngele portal
se deplaseaza cu o viteza de 10-12 cm/sec ,la o presiune de 5-8 mm Hg.Rolul principal al sistemului
port este de a aduce la ficat substanele nutritive ce au trecut de bariera intersiala. Dar, la compoziia
sngelui portal contribuie esenial si stomacul, splina, pancreasul.Pe de alta parte cca 40% din
necesarul hepatic in oxigen este asigurata de sngele portal.
b)Compartimentul arterial
Artera hepatica asigura cca 20-30 % din debitul sanguin total al ficatului, revenindu-i cca 6070 % din aportul de oxigen. Totodata, sngele arterial are rolul unei pompe de sifonaj asupra
circulaiei sinusoidale, cu avantajarea progresiunii sngelui portal in compartimentul sinusoidal.
c)Compartimentul sinusoidal
Volumul si calitatea sngelui portal care ajunge la ficat sunt in fucie de momentele
funcionale ale fiecruia din sectoarele splahnice drenate. In ficat, la fel ca si in teritoriul capilar
splahnic exist anastomoze arterio-portale, dispozitive sfincteriene si rezistene ajustabile care regleaza
cantitatea de snge ce va ajunge in sinusoide. Jocul dispozitivelor sfincteriene hepatice si splahnice
acioneaza ca un cord periferic asupra deltei sinusoidale, reglnd fluxul la acest nivel.
d)Compartimentul venelor hepatice
Ficatul are dou ci de aport sanguine i o singura cale de aflux venele hepatice. Evident c
i acest sistem va juca un rol reglator al hemodinamicii hepatice. Rezoluia final, din punct de vedere
hemodinamic, aparine fluxului de ieire prin venele hepatice. Presiunea in sinusoide si cea in venele
hepatice se situeaz la valori de 5-10 mm Hg. Rezult c orice obstacol survenit la nivelul ramurilor de
origine a venelor hepatice sau mai aval de acestea, pna n cordul drept, se va reflecta in
hemodinamica sinusoidal si portal.
e)Compartimentul limfatic
Ficatul este organul cu cel mai mare flux limfatic, circulaia limfei in acest compartiment fiind
n mod esenial influenat, cantitativ si calitativ, de hemodinamica porto-hepatica. Originea
sistemului limfatic hepatic se afl la nivelul spaiilor Disse. Limfa este drenat prin dou reele:
subcapsular si profund. Aproximativ 20 % din limf ( cea subcapsular ) ia calea
mediastinal.Restul dreneaz n canalul toracic, orice cretere presional sinusoidal va determina o
cretere a limfagenezei.
2.Hipertensiunea portal
Hipertensiunea portal ( HTP ) este un sindrom care poate fi ntlnit ntr-o serie ntreag de
boli ce realizeaz un baraj, un obstacol, in calea fluxului portal. Sistemul port este un sistem de
capacitan venoas ce primete din tot teritoriul splahnic i l conduce spre ficat. Acest snge venos
este obligat s traverseze ficatul, prin patul sinusoidal unde se amestec cu sngele arterial hepatic, iar
de acolo, va lua calea venelor hepatice spre vena cav inferioar.
Orice obstacol pe acest parcurs, va antrena o rezisten n calea fluxului portal i va determina
o cretere de presiune portal (HTP ). Sistemul port are dou mari sectoare : intra si extrahepatic. Prin
unirea venei splenice cu venele mezenterice inferioar si superioar, ia natere trunchiul venei porte.
mpreun ele formeaz sectorul portal extrahepatic.
Prezena unui obstacol pe una din aceste ramuri ale trunchiului portal, va genera o HTP
sectorial, iar barajul pe trunchiul portal va avea drept consecin o HTP extrahepatic. In fine, in
situaia n care obstacolul portal se localizeaz n teritoriul intrahepatic al compartimentului portal, va
apare o HTP de cauz hepatica. Este posibila si existena unui obstacol pe circulaia venoas de aflux
hepatic , adic pe venele hepatice. Aceasta va determina o HTP de cauza suprahepatic.
719
-ciroza etanolic
-ciroza postnecrotic
-ciroza biliara primar si secundar
-tezaurismoze
2.Obstacole prehepatice
-tromboza venei porte (infectii, trauma )
-agenezia trunchiului portal
-cancer ci biliare
-cancer cap de pancreas
-tromboza venei splenice
3.Obstacole suprahepatice -Sindromul Budd-Chiari ( parazitoze )
-Boala Budd-Chiari( tromboza v. suprahepatica)
-insuficiena cordului drept
Evident ca circulaia sngelui prin ntregul teritoriu venos portal depinde efectiv de relaia
dintre flux si rezisten, conform legii lui Ohm : Presiunea = Flux x Rezistena la flux. Aa cum reiese
din formul, orice cretere a fluxului sau a rezistenei ( reducerea patului sinusoidal sau baraj la flux )
va antrena o hipervolemie i o cretere de presiune. Plastic, situaia hemodinamic din HTP se poate
asemna cu cea ntlnit prin realizarea unui baraj, a unei ecluze n faa apei ce curge prin albia unui
ru n amonte de baraj se realizeaz un lac de acumulare ce tinde s se reverse. De aici rezult c
rezistena la flux va depinde n mod esenial de raza sistemului venos portal.
Cea mai frecvent cauz de HTP este consecutiv remanierii cirogene a ficatului. Modificrile
arhitectonice hepatice, prin alterrile fibro-conjunctive ntlnite in ciroza, sunt n msur s produc
urmatoarele modificri ale patului vascular la acest nivel :
y Comprimarea ramurilor portale intrahepatice
y Reducera patului sinusoidal hepatic
y Comprimarea venulelor hepatice postsinusoidale
Toate acestea au ca efect o reducere a razei vaselor i deci o cretere a rezistenei la flux
transhepatic, ceea ce atrage evident o cretere de presiune portal. La aceasta se mai adaug i aportul
arterial hepatic, la o presiune i mai mare, care aduce un plus de presiune i volum ce nu-i mai
gasete o cale de aflux facil printr-un compartiment sinusoidal i postsinusoidal compromise.
Augmentarea presiunii pe seama aportului arterial genereaz o circulaie hiperdinamic. La cirotic, n
teritoriile sinusoidale i n jurul venulelor hepatice exist o proliferare colagenic, fibroblastic i
miofibroblastic ce explic comprimarea acestor compartimente vasculare. n plus, se realizeaz o
diastaza porto-suprahepatic, n fapt o deconectare parial a teritoriului sinusoidal de sistemul
venular hepatic. n acest mod drenajul venos de eflux este impiedicat.
3.Modificarile hemodinamice in HTP
Aa cum rezult din cele anterior prezentate, creterea rezistenei la flux transhepatic
antreneaz o hiperpresiune si o hipervolemie n amonte de obstacol. n acest moment intervin o serie
de factori compensatori, capabili s reduc, pentru un timp, presiunea i implicit volemia portal. n
acest sens intervine o cretere a capacitanei portale, n fapt o cretere a patului vascular, la care
particip splina i angiomegalia vaselor portale extrahepatice. Concomitent se deschid o serie de
comunicari porto-cave, nefuncionale la individul normal. ( vezi fig. 1 )
Sistemul venos portal posed un remarcabil coeficient de adaptare : masa de snge care-l
ocup poate crete de cca 3 ori fr a modifica regimul hemodinamic sub raport presional.
Acumularea de snge n acest teritoriu venos va duce prin creterea presiunii endovasculare, la
o cretere pasiv a razei vaselor, tinznd astfel, s scad rezistena la flux, conform formulei
Ohm.Vena se va dilata pn la limita la care fora elastic a peretelui su i presiunea intraluminal se
echilibreaz acesta este coeficientul maxim de adaptare a vasului. Cnd forele elastice ale peretelui
venos devin nule apare dilatarea atona : angiomegalia portal.
Din acest moment, orice cretere de presiune nu va fi tamponat prin scderea rezistenei la
flux.Trebuie reinut faptul c splina se comport identic cu ntreaga reea portal, sinusurile splenice
suferind i ele o dezvoltare remarcabil prin preluarea unei cote importante din sngele port.
720
721
Fig. 2 Ci de decomprimare portocav spontan spre plexurile esofagiene i hemoroidale n ciroza hepatic
Reamintim c n cadrul modificrilor hemodinamice din cursul HTP, survin : lrgirea patului
vascular cu angiomegalie portal, splenomegalie i deschiderea shunturilor porto-cave ( varicele
esofagiene, hemoroizi secundari). Aceste mecanisme cu pretenii compensatorii sunt destul de repede
depaite deoarece obstacolul la flux portal se accentueaz progresiv. Iat c n final lucrurile se complic cu apariia ascitei care are semnificaia unei ultime faze de dezvoltare a HTP. n fapt, insuficiena
drenajului limfatic, la nivel splahnic i hepatic, este direct rspunztoare de instalarea ascitei.
La individul normal, reeaua limfatic hepatic asigur zilnic drenajul a 600-1000 ml lichid
aproape similar cu plasma . Creterea presiunilor n patul sinusoidal hepatic, dup depirea i a
capacitilor adaptative de drenaj a sistemului venos hepatic i ale derivaiilor porto-cave, va avea ca
rezultat o exudare plasmatic exagerat spre spaiile Disse, cu suprasolicitarea spaiilor de drenaj
limfatic. Pn la un punct, degrevarea limfo-venoas preia o parte din hipervolemia intrahepatic. La
un moment dat, ns apare sindromul excedentar al capacitii hepatice, prin suprasolicitarea
canalului toracic. Apare deci i hipertensiunea limfatic, att la nivel splahnic, ct i la nivel hepatic.
La hipertensivul portal, debitul limfatic n canalul toracic poate ajunge la 20-25 l/24 ore.
Jonciunea limfo-venoas ( canalul toracic vena subclavie stng ) este incapabil s preia acest flux
aa nct rezult o staz retrograde. HTP i epuizeaz ultimul mecanism de compensare atunci cnd
este depit capacitatea de drenaj limfatic. Urmeaz ascita i hemoragia care constituie supapele de
ultim instan pentru decomprimarea teritoriului portal. Ascita este rezultatul hipertensiunii limfatice
la nivel hepatic i entero-mezenteric.
n esen, homeostazia circulaiei portale este asigurat prin meninerea n echilibru a
fluxurilor de aport hepatic cu cel de drenaj sinusoidal i venos hepatic. n HTP acest echilibru este
alterat sub raport presional i de flux. n aceste noi condiii hemodinamice se deschid ci de
decomprimare portal : angiomegalia, splenomegalia, derivaiile porto-cave, ascita.
722
723
Explorarea endoscopic
Obiectivarea varicelor esofagiene este posibil prin efectuarea esogastroscopiei i este un
indicator fidel al HTP. Odat stabilit prezena venectaziilor esofagiene, acestea vor fi apreciate i
ncadrate conform unor grade stabilite de ctre Dagradi, n funcie de volumul lor ct i de nlimea
esofagian pn la care se dezvolta. n formele foarte avansate, ele pot ajunge pn la faringe,
dezvoltate n 3-5 coloane venoase verticale. Un semn de gravitate i de risc hemoragic suplimentar l
constituie prezena unor microvarice de culoare viinie situate pe voluminoasele lacuri submucoase. n
general, varicele apar pe peretele anterior al esofagului inferior i se dezvolt ulterior n patru coloane
situate fiecare n alt cadran. Coloana anterioar este de obicei cea mai voluminoas, cu extensie
longitudinal mai rapid. Varicele se ntind de cele mai multe ori pn la 24 cm de arcadele dentare,
ceea ce corespunde cu nivelul de vrsare a venei azygos n cava superioar. n principiu, trecerea de la
un grad la altul al varicelor se face n medie la 4 ani interval. Este evident ca exist o corelaie ntre
creterea de volum i de dispersie a varicelor i gradul HTP. Pacienii cu valori ale presiunii portale
sub 12 mmHg nu sngereaz practic niciodat.
Este posibil ca odat cu vizualizarea endoscopic a venectaziilor s se nregistreze i presiunea
endovariceal tot pe aceast cale prin utilizarea unui electrod n msura s aprecieze acest parametru.
y Explorarea hemodinamica portal
Hemodinamica portal se preteaz la o serie de explorri care actualmente au devenit tot mai
subtile, permitand o justa apreciere a sediului, intensitii i ntinderii barajului portal, a stadiului HTP
i a mecanismelor sale compensatoare. Aceste asociaz msuratori ale presiunii cu imagini ale
arborelui portal extra i intrahepatic. Se obin astfel date att privind funcionalitatea sistemului venos
porto-hepato-suprahepatic, ct i date privind morfologia acestuia. n fapt este vorba de explorri
radiomanometrice.
flebomanometria suprahepatic metoda care permite nregistrarea presiunilor sinusoidale
i postsinusoidale, crescute in ciroze, dar nu n barajele prehepatice sau presinusoidale
portomanometria intrahepatic presupune cateterismul percutan al unei ramuri portale din
ficat. Este o tehnica riscant ( hemoragii intraperitoneale )
splenoportomanometria metoda cu risc hemoragic major, care permite obinerea i a unei
splenoportohepatografii de calitate
omfaloportografia cu manometrie prin intermediul venei ombilicale repermeabilizate se
ptrunde cu un cateter n ramul stng portal, n ficat i se nregistreaz presiunile, obtinndu-se
inclusiv o portografie cu substana de contrast.
Aceste tehnici mai sus enumerate au pierdut totui teren datorit invazivitii lor i deci a
riscurilor hemoragice cu care se acompaniaz (Fig. 3 i 4).
724
- Manual de chirurgie pentru studeni Actualmente s-a ajuns la utilizarea unor metode fr risc, neinvazive, cum sunt :
Panangiografia
Pentru a obine informaii de valoare privind aspectele hemodinamicii portale, explorarea
angiografica este eseniala. In acest sens, prin cateterismul selective al arterei splenice sau a
trunchiului celiac se poate obine o portografie integral n faza venoasa a explorrii radiologice. Se
poate preciza astfel angiomegalia portal, circulaia derivativ porto-cav, fluxul spre ficat.
Determinri debitmetrice
Exista posibilitatea de a obine direct informaii asupra fluxului portal prin tehnica Doppler
fluxmetriei, folosind o formul ce ia in calcul viteza sngelui n vasul respectiv i raza vasului
explorat. Pe aceasta cale se fac aprecieri asupra permeabilitii portale, a stazei, vitezei de circulaie.
Este o metoda neinvaziv, fara riscuri.
Echografia si CT
Investigaia ultrasonic asociat cu Doppler, permite obinerea de date privind calibrul
venelor, zonele de obstrucie vascular, fluxul portal. CT cu contrast este capabil s ofere informaii
asupra permeabilitaii in diversele sectoare portale, despre cile de derivare porto-sistemic, starea
ficatului i splenomegaliei.
5.Stadializarea HTP
Efectuarea unui bilan lezional i biologic a HTP presupune un studiu clinic complex pentru a
obine o situaie ct mai reala. HTP evolueaz in 3 stadii :
y Stadiul I prezena splenomegaliei cu hipersplenism
y Stadiul II A apariia varicelor esofagiene
y Stadiul II B varice esofagiene sngernde
y Stadiul III A apariia ascitei ce se remite sub tratament
y Stadiul III B ascita ireversibil sub tratament
Pe lng aceast clasificare ce se adreseaz strict complicaiilor HTP, este necesare i o
clasificare a gradului de afectare hepatic deoarece n cele mai multe situaii cauza HTP se afl n ficat
ciroza hepatic. n 1964 Child a introdus criteriile de stadializare a suferinei hepatice, criterii care
sunt cunoscute drept clasele Child, valabile si astzi :
y Clasa Child A afectare hepatic discret : bilirubina sub 2 mg %, albumina seric peste 3,5 g
%, fr ascit i fr encefalopatie
y Clasa Child B afectare hepatica medie : bilirubina sub 3 mg %, albumina 3-3,5 g %, cu
ascit tranzitorie, fr encefalopatie
y Clasa Child C afectare hepatica grav : bolnavi icterici, cu albumina sub 3 g %, cu ascit
permanent i episoade de encefalopatie portal
Aceast clasificare are valoare privind aprecierea rezervelor funcionale hepatice, care cu ct
sunt mai reduse cu att mai mult vor plasa pacientul ntr-o clasa de risc mai mare.
Este evident faptul c pentru a avea o imagine completa a gradului de afectare hepatic se
impune, ca o completare obligatorie, puncia biopsie hepatica. Histopatologia este in msur s
precizeze intensitatea alterrilor hepatice, sediul lor, componenta fibrotica dar i inflamatorie, starea
hepatocitelor.
6.Complicaiile HTP
n mare msura, complicaiile HTP s-au regsit n cele expuse anterior. n acest paragraf vor fi
prezentate mai condensat pentru a fi mai uor reinute :
a) Splenomegalia cu hipersplenism
b) Varicele esofagiene
c) Ascita
d) Encefalopatia porto-hepatic
e) Gastropatia portala hipertensiv
a)Splenomegalia cu hipersplenism
Obiectivarea splenomegaliei este destul de simpl, pe de o parte clinic, pe de alt parte
imagistic : echografie sau CT. Splenomegalia este acompaniat de regul de hipersplenism,
evideniabil prin depistarea pancitopeniei. Aceasta se datoreaz hiperfunciei sistemului reticulo-
725
- sub redacia Eugen Brtucu endotelial splenic, hiperactiv ca urmare a stazei sanghine. Uneori splenomegalia ajunge la dimensiuni
monstruoase, atingnd creasta iliaca cu polul su inferior i dezvoltndu-se pna aproape de linia
mediana a abdomenului. n aceste circumstane este evident c produce o serie de tulburri mecanice
prin compresiunea segmentelor dislocate din poziia lor normala : stomac, rinichi stng, colon stng,
hemidiafragm stng.
b)Varicele esofagiene
Acestea vor fi ntlnite la nivelul esofagului i al polului gastric superior. Prezena lor este
obiectivat prin endoscopie, ele dezvoltndu-se la nivelul esofagului i cardiei. Un lucru este cert,
varicele sngereaz doar la pacienii a caror presiune portal depete 12 mmHg, iar hemoragia are ca
surs venectaziile aflate pe ultimii 2 cm ai esofagului. Mortalitatea la pacientul cu o astfel de
hemoragie se situeaz la o medie de 30 % i procentul acesta depinde n mod esenial de : clasa de risc
Child, gradul de coagulopatie i amploarea sngerarii. Dar pentru a surveni o hemoragie nu e
suficient doar prezena varicelor esofagiene. Ruptura i sngerarea survin prin aciunea combinat a
mai multor factori :
-hiperpresiunea brusc de exemplu n timpul efortului de tuse se nregistreaz vrfuri de
presiune endovariceala de 10 ori mai mari dect presiunea de baza. Dup mese copioase , hiperfluxul
splahnic creeaza o hipervolemie portal suplimentara, crescnd riscul hemoragic.
-rezistena peretelui venos epiteliul eso-cardial se afla in suferin i se subiaz datorit
hipoxiei cornice prin staz venoas. Sub agresiunea constant a hiperpresiunii, peretele venos pierde n
capacitatea de distensie prin ruperea fibrelor elastice i nlocuirea fibrelor musculare cu esut fibros. Se
realizeaz leziuni apropiate de cele ntlnite n varicele decompensate ale membrelor inferioare.
Ulcerul varicose i ulceraia venei eso-cardiale au multe similitudini.
-ali factori favorizanti esofagita de reflux gastric i duodenal, ingestia de alcool, medicaia
antiinflamatorie, staza i distensia gastric, condimentele sunt tot atia factori ce pot contribui la
ruperea varicelor esofagiene.
c)Ascita
Creterea presiunii i a volemiei portale determin scderea capacitaii de drenaj limfatic i
conduce la exudarea prin capsula Glisson i la nivel entero-mezenteric. Ascita din HTP are un coninut
relativ sczut n albumine ( aprox. 1 g % ). n formarea ascitei la cirotic nu intervin nsa doar
tulburrile hemodinamicii portale. O serie de pertubri metabolice, proprii hepatopatiei cornice, iau
parte la permanentizarea i agravarea ascitei sindromul hepato-renal.
d)Encefalopatia portal
Tulburarile neuropsihice care apar la bolnavii cu perturbri ale funcinalitii hepatice sau/i
la cei cu hipertensiune portal delimiteaz tabloul encefalopatiei porto-hepatice (EPH ).Termenul
nglobeaza dou componente : encefalopatia endogena ( hepatica ) i cea portal ( exogen ).Acest
delimitare este impus de etiologia factorilor ce declaneaz sindromul EPH : insuficiena hepatic sau
contaminare portal a sngelui sistemic.Deseori cele dou componente sunt intlnite la acelai bolnav.
Oricare ar fi etiologia sindromului el reprezint efectul unor toxine resorbite la nivel intestinal i care
nu ajung n totalitate n ficat pentru a fi detoxifiate, sau dac ajung ficatul nu este capabil s le
neutralizeze. Astfel, o serie de metabolii toxici trec n marea circulaie, depesc bariera hematoencefalic i produc o intoxicare a sistemului nervos central. Produii azotai n exces au efect
neurotoxic, printre ei ionul amoniu avnd rolul principal n aceasta agresiune. Amoniul ( NH4 ) are
mai multe surse, dar cea mai important este cea intestinal i depinde de ingestia proteic.
Metabolizarea hepatic a amoniului este obligatorie, n caz contrar, acesta ajunge la creier unde va
avea ca efect ntrzierea neurotransmisiei sinaptice prin inhibiia colinesterazei. n geneza EPH mai
contribuie i o serie de aminoacizi plasmatici de tip aromatic cum ar fi : serotonina, fenilalanina,
tirozina, triptofanul. Dar neurotoxici sunt i fenolii, crezolii rezultai din fermentaia colonic.
e)Gastropatia portal hipertensiv ( GPH )
Entitate precizat n ultimii 20 de ani, ea este o posibil cauz de HDS la pacientul cu HTP. n
fapt este vorba depre o congestie n mucoasa i submucoasa gastric, datorat dilataiilor
microvenulelor i a capilarelor, concomitent cu o endotelit proliferant a acestor vase. Totodat,
arteriolele submucoasei sufer aceiai proliferare endotelial. n acest context se nregistreaz
microfistule arterio-venoase, iar per total fluxul sanguin intraparietal gastric este crescut. Se poate
considera c este vorba de o vasculopatie a mucoasei gastrice, acompaniat de o scdere a saturaiei in
726
- Manual de chirurgie pentru studeni oxigen a acestei mucoase. Recunoasterea acestei complicaii ( GPH ) este simpl. Endoscopia va
evidenia o mucoasa gastric hiperemic, cu peteii hemoragice, totul pe un aspect de reea reticular
ce delimiteaz zonele congestive.
7. Tratamentul complicaiilor HTP
a)Tratamentul hemoragiei acute din varicele esofagiene
Hematemeza si melena sunt cele dou modaliti de exterorizare a unei HDS prin varice
esofagiene rupte. Majoritatea pacienilor aflai ntr-o astfel de situaie sunt cunoscui ca purttori ai
unei ciroze hepatice i pe acest fond se asociaz, n diverse grade, encefalopatia, coagulopatia, ascita,
hipoproteinemia, etc. Evident c n acest context se are in vedere, ca prim intenie, obinerea unei
hemostaze pe cale nechirurgical. De cele mai multe ori sngereaza varicele de volum mare si mediu (
I u 5 mm ). Atitudinea terapeutic de urmat este bine standardizat i are dou obiective majore,
concomitente : sistarea sngerrii i corectarea parametrilor biologici.
Corectarea parametrilor biologici stabilizarea pacientului
Aceasta presupune echilibrarea hemodinamic si hematologic. Compensarea hemodinamic
vizeaz refacerea volemiei in scopul restabilirii tensiunii arteriale. Corectarea hemodinamic prin :
y Expandate de plasm
y Solutie de albumin 20 %
y Solutii cristaloide ( solutie salin izoton, Ringer )
Corectarea hematologic presupune administrri de :
y Transfuzii de mas eritrocitar pn la obinerea unei Hb u 8g% i a unui Ht u 25%
y Mas trombocitar
y Plasm proaspt pentru aport de factori coagulare
y Fitomenadion (vit K1) 10 fiole n unic administrare
Hemostaza propriu-zis
De la nceput trebuie precizat c 90% din HDS prin varice esofagiene rupte sunt stopate prin
metode nechirurgicale. n aceast categorie sunt incluse:
y Instalarea unei sonde nazo-gastrice pentru splarea stomacului de cheaguri
y Medicaie vasoactiv administrarea i.v. n perfuzie de vasopresin sau terilpresina, la care se
poate asocia somatostatina sau sandostatina. Acestea acioneaz prin vasoconstricie splanhic,
reducnd astfel volemia i presiunea portal.
y Acest tip de tratament se prelungete ntre 2 i 5 zile pentru a evita sngerarea.
y Efectuarea de urgent a endoscopiei pentru precizarea diagnosticului i a sediului exact al
sngerrii. In acest caz de sngerare masiv se poate tenta hemostaza prin comprimarea (tamponada)
varicelor cu o sonda special (Blakemore) introdus endoesofagian, sonda prevzut cu balonae
gonflabile ce vor comprima zona varicoas. Dac se obine hemostaza temporar se apeleaz evident
la endoscopie in urmtoarele 12 ore. Endoscopic se poate recunoate locul sngerrii: sngerare activ
evident sau semne indirect cum ar fi cheag aderent, ulceraie recent a mucoasei varicoase (Fig. 5).
727
- sub redacia Eugen Brtucu y Hemostaza endoscopic este rezervat bolnavilor stabilizai hemodinamic si aflai sub
tratament vasoactiv. Exista dou tehnici posibil de aplicat : scleroterapia i bandarea varicelor.
y Scleroterapia este o metod mai veche, dar nc folosit, cu posibile complicaii. Const n
injectarea peri sau/i intravaricoas a unor substane sclerozante i trombozante cum ar fi : moruat,
etanolamina, cianoacrilat, polidocanol, tetradecil. Aceste substane acioneaza prin realizarea unui
proces de scleroz a varicelor si a atmosferei perivariceale, inclusiv prin efect vasoconstrictor asupra
acestora. Scleroza varicelor, eficient n 90 % din cazuri, este acompaniat de cca 30 % complicaii :
ulcere esofagiene, disfagie, idiosincrazie sau mergnd pn la perforaii i stenoze esofagiene.
y Bandarea varicelor presupune utilizarea unor inele elastice care se plaseaz endoscopic pe
varice i vor juca rolul unui garou. Metoda este mai simpl, mai rapid i mai lipsit de complicaii
dect scleroterapia.
y Uneori, scleroterapia i bandarea se pot asocia n aceiai edin sau n edine successive. De
reinut c o sclerozare complet presupune injectarea tuturor coloanelor varicoase de la cardia n sus,
pe cca 5 cm, n edine repetate la 2-4 zile.
n situaia n care s-a obinut hemostaza prin tehnicile nechirurgicale prezentate pn acum se
va avea n vedere prevenirea resngerrii care survine la cca 40 % din pacieni n primele dou luni de
la episodul hemoragic iniial. Acest aspect va fi prezentat la finalul capitolului, dup discutarea
metodelor chirurgicale de hemostaz.
Metode chirurgicale
Procedurile expuse pn acum sunt soluiile terapeutice de prim intenie, de prim linie. n
situaii grave, cu hemoragii foarte mari i repetate, cnd metodele nechirurgicale au euat este necesar
apelul la o serie de tehnici operatorii pentru oprirea sngerrii. Misiunea chirurgului este foarte dificil
n astfel de situaii trebuie s opreasc o HDS la un pacient cirotic, aflat n oc hemoragic, cu
insuficien hepatic, coagulopatie complex, tulburri metabolice severe, funcie renal modest,
etc.Din enumerarea acestor veritabile capitole de patologie grav reiese i dificultatea ce st n faa
echipei anestezist reanimator chirurg. De la nceput trebuie subliniat c intervenia chirurgical n
scop salvator este este n masur s opreasc sngerarea, dar va agrava indubitabil toate insuficienele
organice i funcionale mai sus enumerate.
Chirurgia se adreseaz pacienilor care au sngerri persistente sau recente ce nu au putut fi
stpnite prin metodele chirurgicale. Fiid vorba de o chirurgie de urgen, la un pacient fragil biologic,
la care sngerarea s-a reluat, exist evident o serie de contraindicaii :
1. hepatita acut alcoolic n puseu acut
2. coagulopatie ce nu a putut fi corectat
3. insuficien renal acut
4. sepsis
5. insuficien cardiac sau/i respiratorie sever
De cele mai multe ori n aceast categorie se ncadrez pacienii din clasa C Child. Exist
urmtoarele categorii de tratamente chirurgicale:
-shunturi porto-cave
-deconexiuni azygo-portale ( devascularizri )
-transplant hepatic
y Shunturile porto-cave numite i derivaii porto-sistemice, ele presupun realizarea unei
comunicri vasculare ntre sistemul port i teritoriul cav inferior n scopul derivrii unei pri din
sngele portal ; se obine astfel o scdere a presiunii portale, de unde i reducerea risului de HDS. nc
din 1940 s-au efectuat astfel de operaii : shuntul porto-cav termino-lateral i shuntul porto-cav laterolateral. Prima variant ntrerupe complet trunchiul portal, obtureaz prin ligatur captul hepatic al
portei, iar captul inferioral portei este anastomozat la segmentul prehepatic al venei cave inferioare.Se
realizeaz astfel o derivare total a sngelui portal n sistemul cav inferior. Aceast tehnic are o mare
putere decompresiv, dar este acompaniat de unele efecte nefaste asupra ficatului privat privat de
apotul portal : encefalopatie porto-hepatic. Varianta porto-cav latero-lateral menine fluxul portal
spre ficat i este mai bine tolerat (Fig. 9). Exist i variante care aleg ca parteneri anastomotici ramuri
ale arborelui portal. De exemplu :
-shuntul mezenterico-cav n " H " presupune realizarea unei derivaii a sngelui din vena
mezenteric superioar ctre cava inferioar utiliznd un grefon de Dacron interpus ntre aceste dou
segmente venoase(Fig. 6).
728
- Manual de chirurgie pentru studeni -shuntul spleno-renal central creeaz o anastomoz ntre captul proximal ( splenic ) al
veneisplenice i vena renal stng (Fig. 8).
-shuntul spleno-renal inversat, utilizeaz captul distal al venei splenice, ca partener cav
folosind tot vena renal stng (Fig. 7).
Aceste ultime dou variante de shunt au o serie de avantaje : decomprim selectiv varicele
esofagiene i menin perfuzia portal a ficatului.
-shuntul porto-cav intrahepatic de achiziie mai recent, aceast tehnic realizeay pe cale
nechirurgical, prin radiologie intervenional, o comunicare ntre un ram portal retrohepatic i una din
venele hepatice. Comunicarea se obine prin plasarea n ficat a unui stent autoexpandabil care va crea
o unire ntre teritoriul portal i venele hepatice tributare cavei inferioare.
Exist opinia, deloc neglijabil c shunturile porto-cave efectuate n urgen hemoragic sunt
acompaniate de o mortalitate situat la minimum 25 %. Shunturile sunt destinate doar stadiilor Child
A i B.
729
y Deconexiunile azygo-portale acestea sunt mult mai uor suportate de ctre pacientul cirotic
i ele realizeaz o decuplare a varicelor esofagiene de aportul portal care le ine n tensiune. n fapt se
procedeaz la devascularizarea ntregului pol gastric superior prin ligaturi ale venei gastrice stngi (
coronara ), ale venelor gastrice stngi i ale venei gastroepiploice stngi.n plus se asociaz i ligatura
arterei splenice care ea singur reduce cu 20-40 % aportul de snge n teritoriul portal. Au mai fost
imaginate o multitudine de proceduri de devascularizare eso-gastric, proceduri n care s-a apelat
inclusiv la transseciuni esofagiene sau gastrice, n ideea ntreruperii alimentrii varicelor cu snge
portal. Transseciunile ns pot fi privite ca o aventur chirurgical n condiiile unui pacient cirotic cu
risc de clasa Child C ; concomitent ele sunt acompaniate de posibile complicaii cum ar fi fistulele
anastomotice i stenozele esofagiene. n acest caz, deconexiunile azygo-portale sunt intervenii mult
730
- Manual de chirurgie pentru studeni mai simple, mai rapide i mai uor de suportat dect shunturile porto-cave efectuate n plin sngerare
sau imediat n perioada posthemoragic.
Odat obinut hemostaza trebuie fcut profilaxia resngerrilor. Prevenirea repetrii HDS se
realizeaz pe de o parte prin utilizarea unei farmacoterapii, iar pe de alt parte prin completarea
bandrilor variceale. n aceast etap se dorete reducerea presiunii n sistemul port.
y Farmacoterapia utilizeaz medicaia betablocant de tip B1 i B2, prima variant reducnd
debitul cardiac, iar cea de-a doua antrennd o vasoconstricie n teritoriul splahnic, datorat
receptorilor alfa care au rmas activi. n acest scop se utilizeaz Propanololul sau Nadololul n doze de
60-140 mg ntr-una sau dou administrri. Se obine o reducere a ritmului cardiac cu 25 %, n jurul
valorii de 55 bti / min. Trebuie reinut faptul c ciroticul decompensat parenchimatos nu rspunde la
acest tip de terapie.
y Completarea bandrii este absolut necesar a se asocia farmacoterapiei. Sunt necesare 2-6
edine, la intervale de dou sptmni pentru a realiza obliterarea complet a varicelor. Se va ine
cont de faptul c varicele pot recidiva i este bine ca anual s existe o reevaluare endoscopic.
Transplantul hepatic
n situaia n care pacientul se afl n stadiul Child C sau cnd nu se pot preveni resngerrile
din varicele esofagiene prin utilizarea metodelor nechirurgicale trebuie evocat recurgerea de
transplant hepatic. Dac se ia n considerare aceast alternativ terapeutic, atunci pacientul nu va fi
supus n prealabil unei proceduri de shunt porto-cav deoarece acestea modific considerabil anatomia
local, sunt cauz posibil de tromboz portal i fac transplantul mult mai dificil din punct de vedere
tehnic. Excepie de la aceast regul o fac doar shuntul mezo-cav cu grefon i shuntul porto-cav
intrahepatic. Aceste variante de shunt pot constitui o punte ctre viitorul transplant, pentru pacienii
nonrespondeni la hemostaza nechirurgical.
Chirurgia de transplantare hepatic este evident metoda ideal de tratament al HTP prin baraj
intrahepatic ciroz. Se ndeprteaz astfel obstacolul la fluxul portal trnshepatic, se restaureaz
condiiile normale hemodinamice i se red pacientului un ficat cu funciile integre. Totui, nu toi
pacienii cirotici sunt candidai pentru transplant hepatic : tromboza portal, sarcoidoza i
schistosomiaza, HTP prin hiperreflux arterial ( fistule arterio-portale, HTP idiopatic ). n fine, exist
i contraindicaii care aparin patologiei extrahepatice : existena unui sepsis sau a unei neoplazii,
insuficiene decompensate de organ, imunodeficiene, etc.
b)Tratamentul ascitei
Stadiul III al HTP este definit de prezena ascitei. n substadiul III B ascita devine intratabil
prin metodele medicamentoase ( diuretice ) i de restricie sodic devine ireversibil. Se ajunge la
efectuarea de puncii evacuatorii, paracenteze, care spoliaz suplimentar un bolnav subnutrit cronic.
Atfel de ascite, voluminoase i ireversibile, pot beneficia de soluii terapeutice. De-a lungul timpului sau folosit de reinjectare venoas a lichidului de ascit.
Actualmente exist posibilitatea instalrii, printr-o intervenie minimal, a unui sistem de
drenaj peritoneo-venos, care are ca principiu folosirea unei valve barosensibile care permite un flux
unidirecional ( peritoneu ven jugular intern ) n cazul existenei unei diferene presionale de 3-4
mmHg ntre lichidul peritoneal i partenerul venos. Utilizarea acestui shunt peritoneo-venos este
indicat atunci cnd ascita a devenit refractar la tratamentul conservator, existnd i riscul depleiei
hidro-sodate sau al insuficienei renale. Exist i o serie de contraindicaii ale shuntului peritoneovenos ( SPV ), cum ar fi :
y insuficiena cardiac cu presiuni cardio-pulmonare crescute care ar mpiedica o funconare
corect a valvei i ar genera o suprancrcare a cordului
y ascita infectat obligativitatea culturilor efectuate naintea instalrii SPV
y semne de insuficien hepatic manifest cum ar fi bilirubina peste 3 mg % i tulburri
necorectabile ale coagulrii
SPV cel mai utilizat este reprezentat de sistemul Le Veen : presupune un cateter i se
instaleaz n peritoneu, cateter ce se continu la exterior cu o supap ( valv ) unidirecional i un alt
cateter care se va insera n vena jugular intern. n acest fel, lichidul de ascit va progresa prin cateter
ctre vena jugular i n aproximativ 5 zile ascita se va reduce considerabil, n termeni suportabili
pentru pacient.
731
y
y
y
y
732
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Claudiu Turcule, Mircea Beuran, Silviu Morteanu
Introducere
Traumatismele abdominale reprezint totalitatea leziunilor morfologice i funcionale, locale
i generale, induse organismului de un agent traumatic ce a acionat la nivelul abdomenului (perete
abdominal + organe intraabdominale).
Leziunile traumatice abdominale apar fie ca rezultat al contuziilor abdominale (traumatismelor
nchise), fie al plgilor abdominale (traumatismelor deschise) sau amndurora. Plgile presupun
existena unei discontinuiti la nivelul peretelui abdominal:
- nepenetrante: nu depesc seroasa peritoneal
- penetrante: ptrund n cavitatea peritoneal.
Att cele nepenetrante ct i cele penetrante pot fi fr sau cu leziuni viscerale (pentru cele
nepenetrante, plgile posterioare ale abdomenului cu interesarea organelor primar sau secundar
retroperitoneale: rinichi, duoden, colon, pancreas, vase mari). Contuziile nu prezint soluie de
continuitate la nivelul tegumentului abdominal. Leziunile traumatice se pot limita la peretele
abdominal sau pot asocia leziuni ale viscerelor intraperitoneale.
Cauzele obinuite sunt: accidentele rutiere, precipitrile (cderile de la nlime), loviturile n
abdomen, exploziile, compresiunea abdominal, mpucrile i njunghierile. Majoritatea
traumatismelor abdominale nchise se datoreaz accidentelor rutiere. Utilizarea crescut n ultimii ani
a sistemelor de siguran a automobilelor precum centurile de siguran i air-bag-urile a dus la o
reducere semnificativ a incidenei acestor leziuni.
Traumatismele abdominale deschise
Leziunile traumatice deschise includ o varietate de plgi prin mpucare i o arie larg de
plgi prin njunghiere.
n cazul fiecrui traumatism abdominal deschis, consultul chirurgical este obligatoriu. Este
important de amintit c o plag abdominal nalt poate penetra cavitatea toracic. n mod reciproc, o
leziune traumatic penetrant toracic, inferior de nivelul mameloanelor anterior sau al vrfului
scapulei posterior, poate cauza o leziune intraabdominal.
Dac pacientul este n oc dup o plag abdominal penetrant, trebuie suspectat o leziune a
vaselor mari (aorta, vena cav) sau o hemoragie sever secundar unei leziuni de organ parenchimatos.
n aceste cazuri, intervenia chirurgical imediat este obligatorie.
Plgile prin mpucare
Plgile prin mpucare pot traversa corpul n multe direcii i pot implica organe multiple
neadiacente. La evaluarea severitii lezionale, totdeauna trebuie luate n considerare:
- momentul producerii leziunii
- tipul de arm folosit (incluznd viteza proiectilului)
- numrul de proiectile ncasate
- cantitatea de snge prezent la locul evenimentului traumatic.
n timp ce plgile tangeniale pot fi tratate conservator, leziunile transfixiante (care prezint
plgi de intrare i de ieire) necesit laparotomie datorit riscului mai mare de 95% de leziuni
intraabdominale severe. Situaia este valabil n special n cazul plgilor produse de arme de vitez
mare.
Implicaii clinice
La evaluarea severitii lezionale se iau n considerare:
- momentul producerii leziunii: dac pacientul este instabil i a trecut un interval scurt de timp ntre
evenimentul traumatic i evaluare, leziunea trebuie considerat sever.
735
tipul de arm folosit: mpucarea din apropiere cu o arm de vntoare este mai sever dect cu
un pistol. mpucarea cu o arm automat este i mai sever.
numrul de proiectile ncasate: mpucturile multple cu orice tip de arm asociaz un prognostic
mai prost pentru pacient.
cantitatea de snge prezent la locul evenimentului traumatic: este frecvent dificil de evaluat, dar
evident, cu ct este mai mare pierderea sangvin cu att mai severe sunt leziunile.
Plgile penetrante:
o necesit consult chirurgical.
o la pacientul ocat se suspecteaz o leziune vascular major sau o leziune sever
hemoragic de organ parenchimatos. Intervenia chirurgical imediat este obligatorie.
Plgile prin njunghiere:
o pot fi neltoare. Laparotomia nu mai trebuie practicat la toi pacienii cu penetraie
peritoneal.
o pacientul ocat, eviscerat sau cu semne peritoneale se exploreaz chirurgical imediat.
o pacientul fr semnele menionate se reevalueaz.
o dac abdomenul este suplu i pacientul asimptomatic nici o alt aciune nu este
necesar. Dac se dezvolt simptome sau semne clinice se exploreaz chirurgical.
o cuitul nfipt n abdomen se ndeprteaz prin laparotomie.
736
Traumatismele abdominale nchise pot fi foarte dificil de evaluat. Semnele peritoneale evidente
impun explorarea chirurgical. Pot fi necesare explorri diagnostice suplimentare dac:
o examenul clinic este echivoc.
o pacientul prezint status mental alterat.
o este necesar anestezie general pentru leziuni extraabdominale.
o este prezent o leziune medular.
Hipovolemia acut i existena unei hemoragii sunt indicate de tahicardie, paloare i transpiraie
profuz.
Examinarea repetat este important, n special n faza de resuscitare.
737
Leziunile diafragmatice: cel mai bine evaluate prin radiografie toracic i laparoscopie.
Leziunile duodenale: indicate de aspiratul cu aspect hematic pe sonda nazogastric; diagnosticate
prin examen radiologic cu substan de contrast.
Leziunile pancreatice: rezultate de obicei prin compresie pe coloana vertebral; amilaza seric i
CT abdominal cu substan de contrast sunt folosite pentru diagnostic.
Leziunile genitourinare: diagnosticate prin uretrografie, cistografie i urografie; este esenial a ti
dac pacientul are doi rinichi.
Leziunile intestinului subire: sugerate de semnul centurii de siguran.
738
Lavajul peritoneal diagnostic este pozitiv cnd sunt prezente urmtoarele situaii:
o traumatisme nchise:
>100 000 eritrocite/mm3
> 500 leucocite/mm3
coninut intestinal.
o traumatisme penetrante:
> 10 000 eritrocite/mm3
coninut intestinal
Ratele fals pozitiv i fals negativ ale LPD sunt ambele de aproximativ 1%.
Aspecte importante:
o dup LPD, evaluarea clinic a abdomenului este nesigur.
o la pacientele nsrcinate / pacienii cu fracturi pelvine, incizia se practic
supraombilical.
o n prezena antecedentelor chirurgicale abdominale, incizia pentru lavaj se efectueaz
n cadranul superior stng.
739
740
Laparotomia
Cnd exist indicaii clare pentru intervenia chirurgical (pacient ocat sau cu abdomen acut),
laparotomia trebuie practicat imediat dup resuscitare. Intervenia este orientat asupra controlului
lezional (damage control).
Cnd se practic laparotomia pentru traum, trebuie utilizat incizia median. Uneori organul
lezat poate fi deja identificat, aceasta permind alegerea unei incizii mediane superioare sau
inferioare. La toi pacienii traumatizai este vital s se practice o laparotomie adecvat i s nu se
scape leziuni. O leziune intestinal minim nediagnosticat poate fi fatal.
Dup deschiderea abdomenului, orice regiune hemoragic trebuie meat strns cu cmpuri
abdominale moi, n timpul n care se practic examinarea restului cavitii abdominale. Ulterior
cmpurile sunt ndeprtate, iar hemoragia este controlat.
De reinut
-
Laparotomia:
o indicaii: pacient ocat / cu abdomen acut
o incizie median; dac organele lezate sunt deja identificate, se utilizeaz o incizie
median selectiv supeioar / inferioar.
o o laparotomie adecvat este vital pentru a nu se scpa leziuni.
o examinarea cavitii abdominale se realizeaz dup meajul strns al zonelor
hemoragice.
o controlul hemoragiei dup demeaj.
741
Traumatismele ficatului
Leziunile traumatice hepatice pot fi cauzate att de traumatisme nchise ct i penetrante. Sunt
frecvente datorit dimensiunilor ficatului i topografiei sale n cavitatea abdominal. Leziunea
arborelui biliar ns este neobinuit i dificil de diagnosticat.
742
- Manual de chirurgie pentru studeni n traumatismele nchise, fracturile coastelor 7-9 drepte pot sugera existena unui traumatism
hepatic. Sensibilitatea cadranului superior drept poate fi minim. La pacientul stabil, CT abdominal
poate releva leziuni hepatice ce pot fi monitorizate conservator. La pacientul cu instabilitate
hemodinamic sau alte leziuni asociate, se impune laparotomia.
Tratamentul chirurgical variaz de la controlul intit al hemoragiei pn la mpachetare i
rezecie hepatic. Leziunile capsulare pot fi tratate frecvent prin mijloace topice.
De reinut
-
Traumatismele pancreasului
Leziunile traumatice pancreatice sunt recunoscute ca dificil de diagnosticat i multe cazuri
sunt descoperite numai cu ocazia laparotomiei. Leziunea pancreasului trebuie suspectat dup o
lovitur cu localizare centroabdominal, cum ar fi umtoarele circumstane:
- lovitur cu piciorul
- lovire de ghidonul motocicletei
- lovire de volan.
n aceste situaii pot aprea de asemenea leziuni ale duodenului sau ale cii biliare principale.
Clinic, pentru diagnosticul precoce este important un grad mare de suspiciune. Pacientul
prezint dureri vagi supero- i medio-abdominale care iradiaz posterior. Amilaza seric este de obicei
normal n stadiile precoce i astfel nu are prea mult valoare. CT abdominal este cea mai util
explorare diagnostic la pacientul stabil.
Tratamentul chirurgical depinde de constatrile intraoperatorii i de leziunile asociate.
Fistulele pancreatice, sepsisul i pancreatita postoperatorii nu sunt rare. De asemenea, leziunile
traumatice pancreatice asociaz o rat mare a mortalitii.
De reinut
-
Traumatismele splinei
Splina este cel mai frecvent lezat organ n contuziile abdominale, iar cea mai frecvent
manifestare clinic asociat este hipotensiunea datorat hemoragiei. Leziunea splinei trebuie
suspectat la pacienii cu:
- fracturi ale coastelor 9-10 stngi
- sensibilitatea cadranului superior stng
- tahicardie.
743
- sub redacia Eugen Brtucu Pacientul acuz frecvent dureri la nivelul umrului stng, la o or sau dou dup traumatism
(semnul Kehr).
Semnele peritoneale precum durerea la decompresiune brusc sau aprarea muscular vor fi
ntrziate pn cnd sngele va determina iritaie local a peritoneului.
La pacientul stabil, diagnosticul poate fi stabilit prin lavaj peritoneal sau CT.
Tratamentul chirurgical depinde de starea splinei, ncercndu-se n special prezervarea
acesteia dac este posibil, mai ales la pacienii tineri. Dac se practic splenectomia, sunt obligatorii
ulterior imunizarea i profilaxia antimicrobian.
De reinut
-
744
- Manual de chirurgie pentru studeni Tratamentul chirurgical depinde de amploarea leziunilor. Este important a repara toate
leziunile, deoarece chiar i o leziune mic a colonului scpat poate fi letal. n traumatismele
penetrante, precum n cazul plgilor multiple prin njunghiere, complicaiile postoperatorii sunt
minimizate prin tratament chirurgical iniial amnunit.
De reinut
-
Traumatismele pelvine
Leziunile pelvine sunt frecvente n traumatismele abdominale i sunt importante deoarece pot
determina hemoragie masiv i leziuni urologice care sunt dificil de detectat.
Aceti pacieni necesit resuscitare agresiv i implicare precoce a chirurgilor ortopezi. Pot
necesita stabilizarea pelvisului osos i/sau angiografie i embolizare pentru controlul hemoragiei.
Explorarea chirurgical direct a hematoamelor pelvine se poate solda cu decesul pacientului i de
aceea trebuie evitat.
De reinut
-
745
746
747
y
y
748
Simeone AA, Frankel HL, Velmahos G Abdominal Injury, n The Trauma Manual:
Trauma and Acute Care Surgery, 3rd Edition (sub red. Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW,
Yealy DM, Fabian TC), Ed. Lippincott Williams & Wilkins (Philadelphia), 2008:243-72.
Udeani
J,
Steinberg
SR
Abdominal
Trauma,
Blunt.
http://emedicine.medscape.com/article/433404-overview, 2008.
Beuran M, Turcule C, Morteanu S Elemente de traumatologie, n Manual de Chirurgie
(sub red. Popescu I, Beuran M), Ed. Univ. Carol Davila (Buc.), 2007:977-1016.
Stanton-Maxey
KJ,
Bjerke
HS
Abdominal
Trauma,
Penetrating.
http://emedicine.medscape.com/article/433554-overview, 2007.
The abdomen, n Manual of Definitive Surgical Trauma Care, 2nd Edition (sub red.
Boffard KD), Ed. Hodder Arnold (London), 2007:94-143.
Thal ER, O'Keeffe T Operative Exposure of Abdominal Injuries and Closure of the
Abdomen, n ACS Surgery: Principles & Practice, 6th Edition (sub red. Souba WW, Fink
MP, Jurkovich GJ, Kaiser LR, Pearce WH, Pemberton JH, Soper NJ), Ed. Web MD Publishing
(New York), 2007: Section 7, Chapter 9.
Demetriades D, Velmahos G Indications for Laparotomy, n Trauma, 5th Edition (sub
red. Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL), Ed. McGraw-Hill (New York), 2004:593-613.
Abdominal trauma, n Trauma Care Manual (sub red. Greaves I, Porter KM, Ryan JM), Ed.
Arnold (London), 2001:87-98.
PERITONITELE
Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. Ion Lic
Istoric
Izvoare istorice consemneaza informatii privind tratamentul operator al peritonitelor (incizii, lavaje),
in medicina egipteana i.e.n.
Este certa cunoasterea aspectelor clinice precum si a prognosticului infaust al peritonitelor inca din
epoca hipocratica, considerandu-se totusi, in acea perioada, cavitatea peritoneala ca fiind intangibila
(Galenus, Celsius).
Abordarea activa, operatorie a abdomenului peritonitic este initiata in secolul al XIX-lea cand se
practica cu succes drenaj in abcesul peritiflitic (1848 - Hancock), se opereaza perforatii gastrice (1880
- Mickulicz), peritonita biliara (1881 Schnborn).
Spre sfarsitul secolului XIX se statuteaza ca peritonita este boala de competenta chirurgicala si se
stabilesc principiile terapeutice fundamentale: indepartarea exudatului peritoneal (Wegner, Krnlein,
v. Mickulicz, Lawson Tate) si asanarea focarului de infectie (Kirschner).
Anatomia peritoneului
Peritoneul constituie seroasa cea mai intinsa a corpului, suprafata sa este egala cu cea a pielii, aspect
stabilit inca din 1876 Wegner.
Peritoneul provine impreuna cu pleura si foita viscerala a pericardului din mezenterul dorsal format
prin dedublarea mezodermului posterior splanhnic. Acesta se constituie dupa schitarea tractului
digestiv sub forma unui tub tapetat la interior de endoderm iar la exterior, spre cavitatea celomica de
un invelis unistratificat de celule mezoteliale.
Histologic peritoneul (parietal si visceral) este alcatuit din doua straturi: mezoteliul situat la exterior,
constituit dintr-un strat continuu de celule mezoteliale care acopera tesutul conjunctiv subiacent bogat
in fibre elastice si relativ putine celule conjunctive. Celulele mezoteliale sunt aplatizate, prezinta
microvili, vezicule periferice si sunt atasate intre ele prin desmozomi. Microvilii descrisi la nivelul
polului apical al celulelor mezoteliale cresc enorm suprafata functionala a peritoneului, sunt prezenti
in abundenta atat la nivelul mezoteliului visceral cat si al celui parietal si au un rol activ in functia
resorbtiva si in cea exsudativa a peritoneului. In mod particular la nivelul peritoneului diafragmatic
exista spatii intercelulare, demunite pori sau stome mezoteliale prin care cavitatea peritoneala
comunica cu limfaticele diafragmului fig. (1,2) ,si prin intermediul acestora cu limfaticele pleuromediastinale.
749
750
- Manual de chirurgie pentru studeni Din punt de vedere fiziologic peritoneul constituie o structura de protectie mecania si biologica pentru
viscerele abdominale. Prezenta constanta lichidului intraperioneal (aprox 50 70 cmc, Greutate spec.=
1,016 continut proteic cca 3g/dl; continut in celule < 3000 elemente/mm - 50% limfocite, 40%
macrofage, 10% mastocite, eozinofil) este expresia schimbului lichidian echilibrat la nivelul spatiului
intraabdominal prin care se asigura un clearance peritoneal si se declanseaza mecanismele de aparare
imuna, celulare (macrofage, neutrofile) si umorale (anticorpi, complement). Seroasa peritoneala
actioneaza ca o membrana semipermeabila. La nivelul zonei subdiafragmatice are loc un continuu
proces de absorbtie prin stomatele mezoteliale. Prin acesti pori cu diametru de 4-12 m se absorb
bacterii (0,5- 1m) si diverse particule. Aceasta explica de ce peritonita bacteriana devine repede
dintr-o inflamatie localizata la nivelul spatiului abdominal, o boala sistemica. Bacterii instilate
experimental in peritoneu se regasesc dupa 6 minute in ductul toracic si dupa 20 minute in circulatia
generala.
Definiie i clasificare:
Peritonitele reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin inflamaia difuz sau localizat a seroasei
peritoneale.
In sens mai larg, avand in vedere implicatiile sistemice care apar ca urmare a agresiunii septice
peritoneale, peritonita este definita in prezent ca reactie imunologica a organismului care care
debuteaza local, la nivelul cavitatii abdominale, este mijlocita de substante transmitatoare numite
mediatori si se desfasoara difuz la nivelul tesutului conjunctiv si a structurilor vasculare active, avand
drept scop, inlaturarea stimulului inflamator; peritonita constituie un proces septic dinamic cu evolutie
graduala.
Deoarece inflamaia peritoneului se produce n circumstane etiopatogenice foarte diverse, peritonitele
prezint n consecin o multitudine de forme anatomoclinice i evolutive, care pot fi clasificate dup
mai multe criterii:
1. criteriu etiologic (al agentului cauzal)
- peritonite aseptice (chimice): inflamatia seroasei peritoneale este produs prin apariia
unui lichid iritant n cavitatea peritoneal, iniial fr germeni patogeni; contaminarea
microbian apare mai tardiv.
- Peritonitele septice (microbiene): inflamaia seroasei peritoneale este de la nceput
urmarea contaminrii microbiene precoce i masive
- Peritonite fungice
- Peritonite virale
2. criteriu patogenic (al modalitii de inoculare peritoneale):
- peritonite primare (primitive): sursa septic are origine extraperitoneal; inocularea
peritoneal se realizeaz prin diverse ci, mai ales pe cale sanguin (peritonite
hematogene)
- peritonite secundare: sursa septic este reprezentat de un proces patologic
intraperitoneal sau este urmarea unei plgi penetrante peritoneale
- peritonitele teriare: reprezint un grup particular de peritonite secundare n a cror
evoluie, dei focarul septic abdominal este asanat terapeutic, fenomenele septice
sistemice persist sau evolueaz n continuare, ducnd la insuficiene organice multiple.
3. criteriul topografic (gradul de extensie al inflamaiei peritoneale):
- peritonite difuze (generalizate): inflamaia cuprinde ntreaga seroas peritoneal
- peritonitele localizate: procesul inflamator este limitat la o regiune a cavitii peritoneale
Trebuie menionat faptul c o peritonit poate fi generalizat sau localizat de la nceput, sau ca
urmare a evoluiei sale n timp; peritonitele localizate se pot generaliza n doi sau trei timpi (ex:
peritonita de origine apendicular); de asemenea peritonita iniial difuz poate deveni ulterior
localizat prin cloazonarea procesului septic incomplet remis.
4. criteriul evolutiv:
- peritonite acute (sunt formele cele mai frecvente)
- peritonitele cronice (sunt rare, unele prezint etiologie specific, ex:peritonita TBC;
altele sunt nespecifice, ex: peritonita granulomatoas post operatorie i boala aderenial
a peritoneului).
751
752
Bacterii anaerobe
72% Bacteroides spec
23% Clostridii
13% Peptostreptococi
8% Peptococi
7% Fuzobacterii
28% Altele
ANATOMIE PATOLOGIC
In functie de tipul revarsatului peritoneal exa,imnat macroscopic intraoperator, peritonitele secundare
se clasifica in:
* Peritonite sero-fibrinoase: sunt peritonite aflate in faza initiala sau se produc prin perforatii
acoperite (de obicei, gastroduodenale).
* Peritonite purulente: sunt peritonitele avansate, al caror revarsat marturiseste prin aspectul sau
purulent conflictul in curs dintre germenii agresori si sistemul defensiv antimicrobian al organismului.
* Peritonitele fecaloide: sunt cele mai septice dintre variante intrucat continutul colic se revarsa
nemijlocit in cavitatea peritoneala; asemenea peritonite se produc mai ales prin perforatii la nivelul
colonului proximal (de staza si resorbtie).
* Peritonitele biliare: se intalnesc fie sub forma de peritonite prin permeatie (colecistite acute,
hidrops, empiem, necroze fara perforatie) sau prin revarsat biliar in cavitatea peritoneala (colecistite
gangrenoase perforate).
Este demostrat faptul ca modificrile seroasei peritoneale i a viscerelor intracavitare evolueaz n
timp, fiind dependente de extensia i agresivitatea contaminrii peritoneului.
Indiferent de aspectul macroscopic initial descris dinamica lezionala intraperitoneala parcurge trei
stadii n direct corelaie cu factorul timp ceea ce permite aprecierea retrospectiva a vechimii
peritonitei.
a. Stadiul I - precoce (primele 4-6 ore):
- edem al seroasei peritoneale cu extensie n subseroas, pierderea luciului seroasei;
- hiperemie i extravazri sanguine subseroase, peteiale;
- lichid n cavitatea peritoneal, avnd caracter de exudat serofibrinos n peritonitele
primare i de coninut digestiv n perforaiile cavitare;
b. stadiul II - avansat (de secreie peritoneal i transformare purulent):
- puroi cu caractere organoleptice diferite (miros, culoare, consisten)
- viscerele abdominale sunt edemaiate, congestionate, friabile, placate cu false membrane
fibrinoase, usor detaabile (fig 3);
Figura 3
False membrane fibrinoase
753
Figura 4
Anse cu aspect ocluziv, dilatate,
aglutinate
Fiziopatologie
Agresiunea septic peritoneal are ca urmare apariia i intercondiionarea a trei categorii de
modificri: locale (peritoneale), viscerale i generale.
1 Modificrile locale peritoneale:
- contracia celulelor mezoteliale de la nivelul seroasei peritoneale care devine fenestrat, permind
astfel factorilor agresivi contactul direct cu esutul submezotelial, eliberarea mediatorilor implicai n
procesul de aprare la nivel tisular i umoral i declanarea rspunsului inflamator
- prima linie de aparareeste reprezentata de Imunoglobulinele existente, complementul,
leucocitele PMN si macrophage.
- diapedeza polimorfonuclearelor, macrofagelor, care migreaz chemotactic n cavitatea peritoneal
pentru a liza/fagocita flora bacterian.
- macrofagele fagociteaza germeni si ofera fragmente straine de membrana celulara pe suprafata
proprie (factor de compatibilitate tisulara) ceeace determina ca limfocitele B sa se ataseaze la acest
nivel si sa produca in cadrul celei de a doua linii de aparare, anticorpi specifici, care impreuna cu
complementul produc liza germenilor invadanti
- hiperemie i creterea permeabilitii capilare (mediat de mastocite si macrophage prin eliberare
de histamine i citokine); in acest mod este facilitat accesul in cavitatea peritoneala a complementului
imunoglobulinelor factorilor de coagulare si fibrinei.
- apariia exsudatului fibrinos intraperitoneal are drept consecinta formarea aderentelor si constituie
un important mecanism de aparare; Aderentele precum si pareza intestinala au drept scop localizarea
inflamatiei peritoneale inca in primele 24 ore dupa contaminarea bacteriana.
- reabsorbia parial a lichidului peritoneal contaminat (microbian i cu produi toxici - ex: exo si
endotoxine), care suprastimuleaz eliberarea n continuare, n exces i apoi necontrolat a
numeroaselor categorii de mediatori (TNF-alpha, Interleukine, radicali oxigenati, prostaglandine,
tromboxan A2, PAF-factor activator plachetar) cu efecte negative (hipertermie, hipotensiune,
coagulare intravasculara, hipoperfuzie tisulara, hipoxie celulara si in extremis soc ireversibil)
754
- Manual de chirurgie pentru studeni - perturbarea metabolismului celular al seroasei peritoneale (anaerobioza, acidoza) i a microcirculaiei
regionale (ischemia) contribuie la formarea aderenelor i dezvoltarea florei anaerobe si continuarea
procesului local de peritonita sub forma de abcese
2 Perturbri morfofuncionale multiviscerale:
a) Intestinul prezint iniial hipermotilitate (cu diaree de iritaie) apoi hipomotilitate pn la adinamie
(paralizia fibrei musculare netede sub o seroas inflamat: legea Stockes)
Consecine:
- distensia fluido-gazoas a anselor intestinale,
- reducerea absorbiei endolumenale (aportul este anulat),
- edematierea peretelui intestinal i creterea secreie intestinale,
- colonizarea ascendent a intestinulul stazic cu coproflor.
- translocatie bacteriana (procesul de trecere a microbilor viabili sau neviabili si a produsilor
microbieni ca endotoxina printr-o bariera intestinala anatomic intacta)
b) Perturbarea dinamicii toraco-pulmonare este consecina direct a urmtorilor factori:
distensia abdominal (acumulare de lichid intraperitoneal i distensia intestinal) cu ascensiunea
diafragmului,
- durere abdominala cu limitarea respiraiei i a tusei,
- creterea nevoii de oxigen i acidoza metabolic.
Ca urmare, fiziologia respiratiei este perturbat aparnd:
- polipnee cu perturbarea raportului ventilaie/perfuzie, modificri ale gazelor sanguine (pO2q
pCO2o)
- retenia secreiilor bronice
- atelectazie, edem interstitial, exsudat alveolar, efect de detres respiratorie (ARDS). n
prezent se consider c apariia edemului interstiial i inundarea alveolar sunt
elementele eseniale, responsabile de instalarea untului intrapulmonar i n consecin, a
hipoxiei refractar la oxigenoterapie.
c)
Hipovolemia, perturbrile metabolice i ale mecanismelor de coagulare:
- pierderea de lichid din sectorul intravascular i interstitial cu stocarea n cavitatea
peritoneal, subperitoneal i n peretele intestinal (veritabil spaiu III Randall) poate atinge
10 litri
- hipoxemie, anaerobioz, acidoz, hipercatabolism
- tromboze, coagulare intravascular diseminat.
d)
Perturbrile cardiocirculatorii sunt induse de hipovolemie i acidoz
- reducerea perfuziei tisulare, hemoconcentraie,
- scderea ntoarcerii venoase,
- reducerea perfuzie miocardului, ficatului, rinichiului, creier, etc..
- deficit de pomp miocardic.
e)
Perturbarea funciei renale este consecina unei multitudini de factori: hipovolemie, reducerea
debitului cardiac, hipersecreie de ADH i aldosteron, modificri electrolitice i deshidratarea
intracelular.
Apar:
- scderea filtratului glomerular, reducerea diurezei,
- pierderea potasiului,
- creterea reabsorbiei tubulare cu pstrarea apei i sodiului,
- acidoz metabolic,
- necroz tubular i insuficien renal acut organic.
f)
Citotoxicitatea sistemic este consecina a dou categorii de factori:
- actiunea nociv a toxinelor bacteriene resorbite (depresie miocardic, vascular, hemoliz,
perturbarea coagulrii).
- rspunsul inflamator general la agresiunea septic n care sunt implicate imunoglobuline,
complementul, citokinele, precum i macrofagele, mastocitele i celulele endoteliale, cu
eliberarea unor substane cu potenial autoagresiv (radical liberi, proteaze, etc...); atunci
cnd intensitatea rspunsului depete capacitatea de autoreglare poate duce la
insuficiena multipl de organ i deces.
755
- sub redacia Eugen Brtucu Consecinta acestor perturbri locale, viscerale i sistemice este apariia ocului hipovolemic i septic
pe care se grefeaz insuficiena multipl a sistemelor de organe (MSOF), precedata de sindromul de
disfuncie organic multipl (MODS)si responsabil de evoluia letal n peritonite.
Amploarea i ireversibilitatea modificrilor fiziopatologice menionate este dependent de:
- masivitatea contaminrii,
- virulena germenilor,
- rapiditatea instalrii peritonitei
- prezena substanelor adjuvante: snge, secreii digestive, urin n cavitatea peritoneal,
- factori de teren (favorabili sau agravani)
- msurile terapeutice iniiate.
Diagnostic
Diagnosticul peritonitelor este clinic (anamneza asociata cu examen clinic obiectiv) i este susinut de
explorrile paraclinice.
Anamneza ofer date referitoare la antecedente patologice sau traumatice semnificative, la modalitatea
de debut (de regula, brutal; alteori, insidios) precum i descrierea simptomatologiei.
Simptomele peritonitei difuze (manifestri clinice subiective)
1
Durerea abdominal:
- are caracter spontan si este accentuata prin palpare si percutie
- este elementul clinic dominant (poate fi mascat de calmante opiacee, traumatism sau
operaie recent);
- localizarea initial poate corespunde sediului procesului patologic cauzal (ex: perforatie);
ulterior durerea difuzeaz n tot abdomenul
- schimbarea sediului durerii sugereaz originea inflamatorie (iniial sediul este imprecis
apoi localizat, net);
- evolutia durerii: n cteva ore difuzeaz pe ntreaga arie abdominal, cu maximum de
intensitate n zona organului afectat initial;
- apare brusc n perforaii, fiind violent de la nceput i redevine intens dup o scurt
perioad neltoare de acalmie;
- este intens, continu, progresiv.
2.
Vrsturile:
- sunt relativ frecvente;
- iniial sunt reflexe (coninut biliogastric);
- tardiv devin vrsturi de staz (paralitice), prin refluare enterogastric.
3. Tulburri de tranzit intestinal (ntreruperea sau accelerarea tranzitului)
4.
Febra i frisoanele apar mai frecvent n peritonitele primare sau n cursul evoluiei peritonitei,
nsoite de tahipnee, tahicardie.
5. Alte simptome (inconstant si nespecifice): anorexia, greuri, sete i oligurie hematemeza si melena
(semne de sepsis incipient sau sever cu insuficiente de organ in evolutie)
Examenul fizic (obiectiv)
Este esenial pentru stabilirea diagnosticului clinic de peritonit dac:
- este competent efectuat,
- este repetat la intervale scurte (n caz de dubiu), pentru a surprinde evoluia n dinamic a
inflamaiei peritoneale.
1.
Inspecia:
a) Aspectul general - puin modificat la nceput; ulterior, sunt sugestive:
- facies suferind, crispat; tardiv apare facies hipocratic;
- respiraie superficial, rapid, de tip toracic;
- tahicardie;
- pozitie antalgic:
decubit: imobil n decubit dorsal, cu coapse flectate, evit tusea si scimbarile de pozitie.
ortostatism: torace flectat anterior, mna pe abdomen, evit mersul, eventual mers cu pai
mici.
b) Aspectul abdomenului:
- imobil, retractat, fr participare la micrile respiratorii (aspect tipic la debut i n primele ore).
756
757
Puncia peritoneal
- are valoare mare cnd este pozitiv i permite recoltarea exudatului peritoneal n vederea
examinarii microbiologice prin frotiu direct, nsmnare pe medii de cultura (pentru
aerobi i anaerobi).
- poate preleva n funcie de stadiul i etiologia peritonitei: bila, coninut gastrobiliar,
enteral, fecaloid, urin, puroi, etc...
5.
Laparoscopie - n scop diagnostic i chiar terapeutic (ex. sutura ulcerului perforat, rezolvarea
unui piosalpinx perforat, lavaj, drenaj peritoneal)
6.
Laparotomia exploratorie:
- este unanim acceptat ca metod de diagnostic n cazurile de dubiu diagnostic i
discordana ntre datele clinico-paraclinice, neavnd rezultate fals negative sau pozitive.
- asigur concomitent i rezolvarea terapeutic n timp util a peritonitei.
- riscul laparotomiei albe este acceptabil n actualele condiii de anestezie i terapie
intensiv.
758
- Manual de chirurgie pentru studeni Diagnosticul pozitiv de peritonita nu comporta de obicei dificultati. Hotarator este examenul clinic
detaliat si repetat la intervale scurte.
Exista anumite categorii de bolnavi la care diagnosticul comporta dificultati:
- bolnavi aflati in cursul unor tratamente cronice (neoplazii)
- bolnavii neurochirurgicali, in faza postoperatorie precoce, asistati inca respirator si cei
paraplegici dezvolta frecvent peritonite prin perforatii gastroduodenale, usor de ignorat!
- bolnavi aflati in perioada postoperatorie imediata.
La asemenea bolnavi, premiza necesara stabilirii diagnosticului este indexul ridicat de suspiciune
clinica a peritonitei.
Diagnosticul diferenial
Consta in rapida excludere a catorva situatii clinice care pot simula un abdomen acut de tip
peritonitic.
Necesit parcurgerea a doua etape:
1.
Afirmarea diagnosticului de peritonita i eliminarea unor afeciuni cu simptomatologie
asemanatoare, mai ales a celor care nu beneficiaz de tratament chirurgical, sau care pot fi agravate
printr-o laparotomie inutil.
Este etapa esential i se realizeaz pe baza datelor clinice i paraclinice expuse anterior.
n ordinea importanei se vor elimina:
a)
Afeciunile medicale extraperitoneale:
- bolile febrile generale, care pot da simptome abdominale (dureri, greuri, vrsturi,
tulburri de tranzit): viroze, toxiinfecii, febra tifoida, etc...
- boli metabolice i toxice care pot da dureri intense i contractura abdominal: porfiria,
saturnismul, crize diabetice sau hiperlipidemice; falsul abdomen acut medicamentos
(izoniazida i eritromicina pot induce dureri abdominale alarmante)
- boli nervoase: tabes, herpes zoster (cu localizare pe ultimii nervi intercostali)
- afeciunile toraco-pulmonare: pneumonie, pleurezie bazal, infarct pulmonar, infarct
miocardic; pot induce dureri abdominale, uneori contractur i parez abdominal.
b)
Afeciuni medicale intraabdominale cu semiologie abdominal alarmant, dominat de
durere:
- colici (biliar, renal),
- afeciuni digestive (pusee evolutive ulceroase, enterite, colite, etc..).
- viroze abdominale (limfadenite).
c)
Afectiuni medico-chirurgicale confundabile la debut cu o peritonit incipient:
- colecistita acut
- pancreatita acut
- afeciuni genitale inflamator- supurative la femei
- ischemie entero-mezenteric (la debut).
Au caracter de urgen medico-chirurgical, iar evoluia clinic i explorrile uzuale permit stabilirea
diagnosticulul real.
d)
Afeciuni acute de resort chirurgical (urgene chirurgicale veritabile) incluse n cadrul
abdomenului acut chirurgical:
apendicita acut
infarctul intestinal
torsiunile viscerale
ocluziile mecanice
hemoragiile intraperitoneate
Impun recunoaterea caracterului de urgen chirurgical, diferenierea exact fiind mai puin
important n condiiile interveniei chirurgicale oricum obligatorii pentru abdomenul acut chirurgical.
II
A doua etap n diagnosticul diferential se refer la stabilirea cauzei peritonitei (diagnostic
etiologic):
- stabilirea etiologiei preoperator este mai dificil datorit particularitilor clinicoevolutive specifice patologiei viscerale responsabile de producerea peritonitei
759
diagnosticul etiologic are semnificaie pentru alegerea cii de abord, stabilirea conduite
terapeutice; totui se apreciaz c stabilirea exact a etiologiei este mai puin important
preoperator, fiind obligatoriu clarificat de intervenia chirurgical impus de precizarea
existenei peritonitei n prima etap de diagnostic diferenial, menionat mai sus.
760
- Manual de chirurgie pentru studeni localizare abdominal; survin n majoritatea cazurilor pe un teren cu resurse biologice
limitate.
- peritonitele aseptice sunt date de revrsarea intraperitoneal a unui coninut lichidian
iniial puin contaminat microbian sau lipsit de germeni. Dup 8-10 ore de evolutie, prin
colonizare microbian, devin peritonite septice. Unele au la debut tablou clinic dramatic
(peritonitele chimice) ca urmare a iritaiei intense peritoneale produse prin suc gastric,
pancreatic, bil. Alte forme de peritonit, ce pot fi ncadrate n aceast categorie, au
dimpotriv un tablou clinic iniial estompat, neltor (ex: uroperitoneul sau
hemoperitoneul).
- peritonitele posttraumatice sunt un grup eterogen etiologic, cu o clinic iniial divers,
impus de bilanul lezional visceral, particular fiecrui caz i n strns corelaie cu
procedurile terapeutice iniiale.
- peritonitele postoperatorii constituie o categorie special prin dificultile de diagnostic,
particularitile clinico-evolutive i terapeutice. Contaminarea peritoneal se produce intra
sau postoperator fiind consecina interveniei chirugicale efectuate, sau fiind produs de
leziuni viscerale preexistente, cu potenial propriu evolutiv i care produc peritonit
ulterior interveniei chirurgicale (ex: perforaie ulceroas, colecistit acut gangrenoas
perforat survenite la pacientul operat pentru alt afeciune). Exist n majoritatea
cazurilor o reactivitate precar sau modificat prin terapia postoperatorie iar tabloul clinic
poate fi estompat din aceast cauz.
Sunt sugestive pentru o peritonit postoperatorie urmtoarele elemente:
y nereluarea tranzitului digestiv i reaparitia stazei gastrice,
y aparitia tulburrilor respiratorii progresive (polipnee, dispnee, ncrcare
traheobronic),
y instabilitate hemo-dinamic, tulburri de frecven i ritm cardiac,
y oligoanurie, creterea ureei i creatininei,
y tulburari neuro-psihice constand in inexplicabile tulburari de comportament, fie sub
forma unei stari de torpoare, somnolenta sau indiferenta fata de mediu, fie sub forma
unei agitatii psiho-motorii sau insomnii constituie semne alarmante precoce pentru
iminenta unei complicatii septice intraabdominale,
y tulburarile de coagulare (scaderea numarului de trombocite, a hemoglobinei,
leucocitoza sau leucopenia asociate cu alterarea timpului Quick, a timpului de
sangerare).
n general, explorrile paraclinice sunt nerelevante, motiv pentru care laparotomia exploratorie
este frecvent indicat pentru elucidarea diagnosticului i rezolvarea complicaiei care a generat
peritonita postoperatorie.
- peritonite tertiare acest subgrup s-a conturat in ultimele 2 decenii si cuprinde acei pacienti
care, in ciuda tratamentului intensiv, antibiotic si chirurgical adecvat, dezvolta
postoperator o peritonita persistenta, in absenta unui focar de contaminare intraperitoneal
activ. Acestia sunt pacientii care decedeaza prin insuficiente multiorganice si peritoneu
curat, dupa epuizarea tuturor resurselor farmacologice si chirurgicale din arsenalul
actual. La reinterventie se constata persistenta in cavitate a unui exsudat tulbure, discret
fibrinos. Peritonita tertiara descrie tocmai asemenea situatii care apar tarziu in faza
postoperatorie, prezinta clinica unei stari septice asociate unei cavitati peritoneale sterile
sau colonizata de germeni sau fungi care, de obicei, nu produc peritonite (pseudomonas
sp., enterococus sp., Gram negativi cu joasa patogenicitate). O antibioterapie energica
asociata cu doua sau trei lavaje peritoneale sterilizeaza cavitatea chiar in cele mai severe
cazuri. Aceasta faza, cand infectia este vindecata, dar inflamatia peritoneala si starea
septica sistemica se mentin, se defineste ca peritonita tertiara. (Wittmann) Prelungirea
antibioterapiei si a tratamentului chirurgical nu mai ajuta ci, dimpotriva, faciliteaza
suprainfectii peritoneale cu germeni saprofiti.
De retinut: multitudinea formelor clinice ca si diversitatea formelor etiologice explica frecventele
tablouri clinico-evolutive atipice intilnite in activitatea curenta, mult diferite fata de cazurile de
manual, cu implicatii directe asupra conduitei terapeutice.
761
762
763
- sub redacia Eugen Brtucu Decompresiunea abdominala realizata prin laparostomie si inchiderea temporara a abdomenului fara
refacerea anatomica a peretelui corecteaza spectaculos tabloul clinic.
Se realizeaza prin:
- evacuarea intraoperatorie a intestinului (in masura posibila )
- amanarea refacerii anatomice a peretelui abdominal
- anestezie peridurala
Principiul IV (Control) - prevenirea sau tratarea infectiei persistente sau recurente
Realizabil prin:
- controlul evolutiei la nivelul fostei surse de contaminare;
- controlul involutiei inflamatiei peritoneale;
Realizarea acestui obiectiv presupune tratamente chirurgicale prelungite, agresive, in mai multe
etape.
In majoritatea cazurilor (75% - 80%) tratamentul chirurgical duce la vindecarea peritonitei prin
indeplinirea obiectivelor de la punctele I si II (tratament standard).
Realizarea acestor obiective impune desfurarea actului operator n etape riguros definite:
- cale de abord larg (de regul incizie median supra i sub-ombilical)
- prelevare obligatorie de lichid peritoneal pentru examen bacteriologic
- explorarea cavitii peritoneale: amnunit, sistematic, atraumatic i identificarea sursei
peritonitei
- rezolvarea leziunii cauzale (radical sau paleativ) se realizeaz n general prin mijloace simple
(excizii urmate de sutur, rezecii cu sau fr anastomoz primar fig 5 i mai rar
exteriorizarea perforaiei, realizarea unor stome digestive, drenajul extern perilezional, etc).
Figura 5
Rezecie cu sutur primar
764
765
Figura 8
Situaia visceral premergtoare
peretelui abdominal
refacerii
766
767
- sub redacia Eugen Brtucu precis localizata cu cat colectia este mai superficiala. Abcesele profunde produc dureri
vagi accentuabile prin palpare profunda.
- sindromul tumoral: in cavitatea peritoneala se palpeaza o tumora (plastron) mai mult sau
mai putin bine delimitabila.
- sindromul de iritatie a unor organe din vecinatate: tenesme
rectale, polakiurie si disurie in abcesele pelvine, reducerea excursiilor toracice si pleurezie
de vecinatate in abcesele subfrenice.
- tulburari de tranzit gastro-intestinal: greturi, varsaturi, diaree mucoasa sau constipatie.
C.
a)
768
- Manual de chirurgie pentru studeni dimensiuni mai reduse i localizare mai profund se prefer ghidajul tomografic. n ambele situaii
se poate instala drenajul percutan al coleciei.
Evoluie i complicaii
Peritonitele localizate neprezentnd risc vital imediat pot avea o evoluie spontan prelungit i greu
previzibil:
- vindecare spontan prin evacuarea coleciei ntr-un segment al tubului digestiv (fistulizare
intern); ex: abcesele perianastomotice.
- fistulizare extern (mai ales postoperator pe traiectul de drenaj sau prin plaga operatorie recent
cicatrizat).
- ruptura abcesului i difuzarea colectiei n cavitatea peritoneal rezultnd peritonita generalizat
n doi timpi.
- evoluie torpid cu caecxie toxico-septic progresiv i deces.
- diseminarile septice extraabdominale (metastazele septice) datorita bacteriemiei persistente sau
recidivante. Se descriu abcese cerebrale, renale, hepatice, splenice, articulare, intervertebrale.
Acestea evolueaza independent, agravand evolutia si prognosticul.
Tratament
Peritonitele localizate impun o abordare terapeutic medico-chirurgical activ ns nuanat, avnd n
vedere urmtoarele principii:
- Temporizarea actului chirurgical poate fi benefic obinndu-se:
y
vindecarea sub tratament medical (eventualitate mai rar)
y
delimitarea mai clar (maturarea) coleciei
y
completarea investigaiilor
y
corectarea deficitelor biologice
- Clasic, intervenia de elecie este deschiderea coleciei i drenajul su la exterior; calea de
abord este ct mai direct fr a se contamina restul cavitii peritoneale.
- Laparotomia exploratorie este rezervat pentru topografiile incerte, localizrile profunde sau
coleciile multiple, imposibilitatea tehnic sau eecul drenajului percutan; se desfaoar dup
aceleai reguli ca n peritonitele generalizate.
- Antibioterapia este obligatorie i este ghidat de prelevrile pre sau intraoperatorii, eventual
prin hemocultur.
- Evacuarea coleciilor septice prin drenaj aspirativ percutan, ghidat echo- sau tomografic, este
considerat n prezent modalitatea terapeutic de prim alegere; prin caracterul su miniinvaziv
are avantaje certe, dei poate fi incomplet i nu rezolv cauza abcesului; nu poate fi practicat
n cazul coleciilor multicompartimentate, a celor greu accesibile sau situate n vecintatea unor
viscere sau structuri a cror lezare accidental este riscant.
PERITONITELE DIFUZE PRIMARE
Prezint urmtoarele elemente specifice:
- Sursa de inoculare septic este extraperitoneal.
- Cile de inoculare sunt multiple:
y
hematogen
y
limfatic
y
genital
y
urinar
y
enteral (transmural)
- Flora microbian este monomorf (n contrast cu polimorfismul florei microbiene din
peritonitele secundare). Se ntlnesc frecvent: E.Coli, enterococ, stafilococ, streptococ,
pneumococ, gonococ, micobacterii TBC, Chlamydia trachomatis, etc.
- Incidena i gravitatea lor s-a redus odat cu introducerea antibioterapiei (care teoretic le poate
i vindeca fr tratament chirurgical).
769
Afecteaz organisme cu reactivitate redus (copii, nefrotici, cirotici, vrstnici, pacieni dializai
peritoneal, imunodepresia SIDA, status posttransplant)
Clinica se caracterizeaz prin debut brutal, evoluie rapid, dramatic cu predominena semnelor
generale (febra, frison, stare general alterata, agitatie spiho-motorie sau torpoare, cianoza, fenomene
neurologice convulsii). Abdomenul este de obicei destins, dureros imprecis, fr contractur in
contextul uni sepsis uneori preexistent cauzat de acelasi germen implicat si in inflamatia peritoneala.
In evolutie, care poate foarte rapida, fulminanta apar semnele insuficientei multiorganice.
Investigaiile paraclinice sunt nespecifice. Puncia peritoneal asigur cvasicertitudinea diagnostic
dac extrage puroi nemirositor cu germen unic pe frotiu (mai ales Gram pozitiv).
Echografia certific revrsatul lichidian peritoneal. Tomografia cu substanta de contrast poate aduce in
plus precizari etiologice.
Diagnosticul diferenial include i patologia specific pediatric:
y perforaie spontan intestinal (Rx: pneumoperitoneu)
y invaginaie intestinal (ocluzie, rectoragii, tumor palpabil)
y enterite
y limfadenita mezenterica
y apendicita acut este greu de exclus fiind mai frecvent dar cu debut mai puin brutal i
localizare mai precis.
La adultii tarati trebuiesc excluse perforatii gastro-duodenale sau intestinale cu orice localizare,
care sunt oricand posibile prin tulburari de irigatie la nivelul peretelui intestinal
Tratamentul este n principiu medical (antibioterapie ghidat prin examen microbiologic).
Raritatea certitudinii unui diagnostic preoperator de peritonit primar impune n practica medical
curent laparotomie cu diagnosticul prezumtiv de peritonit secundar (abstenia chirurgical n
aceast eventualitate fiind extrem de riscant).
Intervenia chirurgical are ca obiective:
y
precizarea caracterului de peritonit primar (n urma unei explorri minuioase a
abdomenului i prin examenul exudatului peritoneal recoltat)
y
toaleta peritoneal amnunit
y
drenaj peritoneal
Prognostic este n general favorabil, grevat ns de terenul biologic fragil. Mortalitatea a scazut sub
10%.
Rezumat
Peritonitele, definite n sens larg ca afeciuni inflamatorii ale seroasei peritoneale, includ numeroase
forme anatomo-clinice i evolutive clasificabile dup o multitudine de criterii.
Peritonitele difuze acute secundare reprezint 95% din totalul peritonitelor i constituie una din marile
urgene abdominale ncadrate n abdomenul acut chirurgical. Fiziopatologia complex a peritonitelor
se bazeaz pe activitatea mediatorilor celulari i tisulari cu rol n coordonarea mecanismelor de aprare
imun i declanarea sindromului de rspuns inflamator sistemic.
Diagnosticul peritonitelor este n esen un diagnostic clinic (anamnez asociat cu examen clinic
obiectiv) i este susinut de explorri paraclinice uzuale. Diagnosticul diferenial are ca obiectiv
prioritar eliminarea unor afeciuni cu simptomatologie asemntoare dar care nu beneficiaz de
tratament chirurgical sau la care intervenia chirurgical are rol agravant.
Tratamentul peritonitelor este complex i are ca element central intervenia chirurgical, efectuat n
condiii de urgen i n contextul unui tratament intensiv de reechilibrare pre, intra i postoperator.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt suprimarea sursei de contaminare peritoneal, toaleta i
drenajul cavitii peritoneale. Realizarea acestor obiective este asigurat ns adaptat la particularitile
individuale, n raport cu bilanul lezional i biologic general.
Peritonitele localizate (abcesele peritoneale) prezint o multitudine de forme topografice i
morfopatologice corelate cu vechimea procesului septic. Tabloul clinic este dominat de semnele
770
- Manual de chirurgie pentru studeni generale iar cele locale sunt, n majoritatea cazurilor, semne de mprumut, dependente de topografia
coleciilor septice. Evoluia lor este prelungit i imprevizibil, ns absena riscului vital imedit
permite o abordare medico-chirurgical nuanat, n care temporizarea actului chirurgical poate fi
benefic.
Peritonitele difuze primare, n care sursa de inoculare este extraperitoneal, se caracterizeaz prin
predominena semnelor clinice generale, n raport cu cele abdominale mai puin sugestive pentru
diagnostic. Tratamentul este n principiu medical, axat pe antibioterapie ghidat prin examen
microbiologic; raritatea certitudinii unui diagnostic preoperator de peritonit primar impune n
practica chirurgical curent laparotomia exploratorie care prezint i o valen terapeutic prin
asigurarea unei toalete peritoneale amnunite urmat de drenaj peritoneal.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
y
y
Manual de chirurgie sub redactia Irinel Popescu, Editura Universitar Carol Davila,
Bucureti, 2007.
Lucrri practice sub redacia Mircea Beuran, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti,
2005.
Manual de chirurgie sub redacia Mircea Beuran - Editura Universitar Carol Davila,
Bucureti, 2003.
Popescu I., Vasilescu C. Peritonite acute generalizate i localizate n Chirurgie general
(sub red Angelescu N., Andronescu PD.), Editura Medical, Bucureti, 2000.
Ghelase F., Neme R. Chirurgie general vol, I, Editura Didactic i Pedagogic RA,
Bucureti, 1996.
Rdulescu D. Patologia chirurgical a peritoneului n Tratat de patologie chirurgical
(sub red. Proca E.), vol VI, Editura Medical, Bucureti, 1986.
Gerota D. Explorarea chirugical a abdomenului, Editura Medical, Bucureti, 1982.
771
772
773
774
775
776
Clinic
-- pierdere< 500 ml (8-10 % din volemie )
-- TA si AV normale
Laborator
Ht > 35 %
Hb > 60%
( 10-12 gl )
-- pierdere intre 500 si 1000 ml ( 10- 20% Ht= 25 30 %
din volemie)
Hb= 8 10 %
-- TA sist > 100, AV <100
--Indice Algover (AV / TA)<1
-- Vasoconstrictie periferica (extremitati reci,
palide,lipotimie in ortostatism)
777
HD foarte grava
HD cataclicmica
De retinut:
- foarte important este evaluarea pacientului in dinamica.
- ulcerul gastric are un indice mai mare al mortalitatii fata de cel duodenal.
3. Diagnosticul etiologic:
Se realizeaza prin examen clinic si paraclinic adaptat fiecarui caz (in functie de gravitatea si raspunsul
la tratamentul conservator) astfel:
- bolnavii ce raspund la reechilibrarea hemodinamica pot fi investigati complex pentru precizarea
diagnosticului etiologic;
- bolnavii socati, la care sangerarea masiva continua in ciuda tratamentului, vor fi supusi interventiei
chirurgicale de urgenta, diagnosticul etiologic stabilindu-se intraoperator.
1. Examen clinic.
Anamneza si examenul fizic permit urmatoarele ierarhizari:
a. cauza certa de HDS:
- circumstante generatoare de gastroduodenite hemoragice si exulcerative (soc chirurgical, infectios,
arsuri, consum recent de medicamente ulcerogene);
- recidiva hemoragica in conditiile unei boli digestive cunoscute (ulcer, polipoza, ciroza
hepatica);
- boli digestive cunoscute cu potential hemoragic (boala Crohn, diverticuli, rectocolita
ulcero-hemoragica);
- ulcer de stress (arsuri, traumatisme, operatii).
b. cauza probabila de HDS:
- dupa antecedente (uzul anumitor medicamente, simptome revelatoare pentru anumite
cauze);
- teleangiectazii (boala Rendu - Osler); etc.
c. cauza posibila de HDS se stabileste in functie de frecventa statistica, grupa de risc
boli asociate, antecedente heredo-colaterale).
(varsta, sex,
2. Examene paraclinice
Exista trepte secventiale de diagnostic:
a. Investigatiile de prima urgenta sunt : - grup sanguin, compatibilitate;
- Hb, Ht;
- coagulograma;
- probe functionale hepatice si renale.
Acestea sunt esentiale in vederea eventualelor transfuzii sau a unei interventii chirurgicale de urgenta.
778
- Manual de chirurgie pentru studeni b. Examenul endoscopic de urgenta reprezinta cea mai utilizata metoda de precizare a sediului si
naturii leziunii in HDS - chiar in plina sangerare si in conditii de soc (instabilitate hemodinamica) permitand un diagnostic precoce si orientand decizia terapeutica, fiind totodata o potentiala metoda
terapeutica:
- in varice esofagiene (sclerozare, ligatura cu benzi elastice);
- in ulcere hemoragice (electro/ termo/ fotocoagulare; injectare de substante local - alcool, adrenalina;
aplicare de agenti topici; sutura helicoidala sau tamponada cu balonase).
Are o eficienta diagnostica in plina sangerare de 95%, aceasta scazand ulterior la 80%, motiv pentru
care se recomanda efectuarea ei in primele ore de la declansarea hemoragiei.
Poate vizualiza :
y in plina sangerare: sangerare inpanza, leziuni punctiforme active.
y Stigmate de sangerare recenta : cheaguri aderente, petesii, vase vizibile, ulceratii
simple
Dieulafoy.
y Leziuni cu potential de sangerare.
y Leziuni cu risc de resangerare: ulcere cu vas vizibil.
Pe baza imaginilor mai sus mentionate, s-a efectuat clasificarea Forrest:
FIa sangerare in jet, cu originea arteriala.
FIb scurgere lenta nepulsatila a sangelui dintr-o leziune.
FIIa vase vizibile.
FIIb cheag aderent.
FIIc baza de culoare neagra a leziunii.
FIII stigmat de sangerare.
Studiile au aratat ca in stadiile F I, FIIa si FIIb exista o posibilitate mai mare de resangerare.
c. Investigatiile de laborator:
- Hb, Ht, nr. de eritrocite necesita determinare in dinamica pentru ca pot avea valori normale la
debutul hemoragiei.Hematocritul se modifica la circa 30 minute de la debutul hemoragiei. Valorile
reale aparand la 24 - 36 ore cand hemodilutia e maxima.
- leucocitele si trombocitele sunt crescute la 2-5 ore in hemoragiile mari (leucocitoza >10000/mmc)
prin mobilizare din sectorul microcirculatiei (datorita stimularii catecolaminice) si din maduva
hematogena (prin stimulare cortizolica);
- VSH crescut prin hemodilutie;
- proteine serice crescute prin modificari reactive;
- hiperglicemie tranzitorie prin hipercatecolaminemie initiala si apoi prin hipercortizolemie;
-hiperazotemie, acidoza metabolica, tulburari hidro-electrolitice, hiperbilirubinemie, urobilinogenemie
(in hemoragii severe);
- uree sanguina crescuta >24 ore in hemoragiile mari prin hiperamoniogeneza intestinala crescuta
datorita degradarii sangelui in intestin sau prin insuficienta renala functionala. Se normalizeaza la 3-5
zile de la incetarea hemoragiei;
- reticulocitoza; numaratoarea reticulocitelor este un test care efectuat la oprirea hemoragiei apreciaza
modalitatea de raspuns a maduvei osoase hematogene.
-coagulograma si teste hepatice modificate;
- la cirotici putem gasi pancitopenie, hipoproteinemie, hiperamoniemie cu valoare diagnostica, in
aprecierea riscului operator si a prognosticului.
- ionograma si echilibrul acido-bazic: markei importanti ai starii bilogice a pacientului, dar si ai
raspunsului la tratament.
d. Tranzitul baritat gastro-duodenal.
Se poate efectua dupa primele 24 ore, de preferat dupa oprirea hemoragiei, posibil si in plina
hemoragie dar la bolnavi stabil hemodinamic.Se apeleaza la aceasta investigatie cand examenul
endoscopic este negativ. Pentru leziunile superficiale poate fi insa utilizata tehnica in dublu contrast,
datorita careia se vizualizeaza sursa HDS in 80-85% din cazuri. Are valoare relativa pentru ca:
- poate evidentia o leziune ce nu reprezinta adevarata sursa a hemoragiei;
-craterul ulceros poate fi obstruat de un cheag, nemiafiind vizibil radiologic.
Poate evidentia: - tumori, stenoze, diverticuli;
779
- sub redacia Eugen Brtucu - posibile nise/ semne indirecte ale bolii ulceroase;
- varicele esofagiene (in procent mai mic ca examenul endoscopic).
e. Arteriografia selectiva si supraselectiva celio-mezenterica evidentiaza:
- hemoragii arteriale din zone profunde, inabordabile endoscopic;
- hemoragii venoase prin semne indirecte (lacuri opace intraluminal);
- hemoragiile capilare sunt deseori omise pentru ca e necesar un debit de minim 0,5 ml/
min pentru vizualizarea arteriografica a sangerarii;
- permite instilarea de substante hemostatice la nivelul vasului ce sangereaza (embolizare
sau vasopresina ) = metoda terapeutica;
-poate decela afectiuni rare (hemobilia, teleangiectazia hemoragica ereditara, diverticuli
hemoragici;
- este mai utila in diagnosticul etiologic al HDI.
f. Scintigrafia secventiala abdominala.
Este metoda cea mai precisa de diagnostic, avand avantajul ca este neinvaziva, poate evidentia
hemoragii intermitente sau cu debit scazut. Singurul dezavantaj este ca nu poate fi utilizata la femeia
insarcinata.Consta in administrare i.v. de hematii/ albumina marcate cu Tc 99 si detectarea lor in tubul
digestiv.Poate evidentia:
- sangerari cu debit>0,05 - 0,1 ml/ min, nedetectate de arteriografie si inaccesibile endoscopic;
-localizeaza sangerarea dar nu poate preciza tipul afectiunii;
-mai utila in diagnosticul etiologic al HDI.
3.Explorarea introperatorie
a. Explorare externa vizuala si palpatorie:
-a fetei ventrale a stomacului, duodenului, curburilor si fornixului gastric, a hiatusului esofagian, a
ficatului, splinei, circulatiei venoase mezenterice (pentru ciroza cu decompensare vasculara).
Examinare palpatorie din aproape in aproape.
- sectionarea lig. gastro-hepatic si explorarea marginii posterioare a micii curburi gastrice si partial a
fetei posterioare;
- sectionarea intre ligaturi a lig. gastrocolic pe o lungime de 10-15 cm permite un abord bun al fetei
posterioare gastrice si a duodenului in portiunea mobila;
- prin decolarea duodenului (manevra Kocher) se verifica fata posterioara a DII si cele doua margini.
Daca explorarea externa ramane negativa se practica:
b. Gastrotomie exploratorie:
- minima (in vecinatatea unei zone de leziune dubioasa);
-larga (longitudinala, transversala sau oblica): Incizia seroasei, hemostaza in submucoasa, deschiderea
stomacului ( se spala cu SF dupa golire), urmata de explorarea fetei interne a stomacului din regiunea
antropilorica (dupa blocarea refluxului biliar cu mesa in duoden), regiune corporeala si fornixul,
deplisand pliu cu pliu; pentru fata posterioara sa introduce mana intr-o bresa din ligamentul gastrohepatic si se aduce in plaga de gastrotomie fata mucoasa a peretelui posterior gastric.Gastrotomia larga
longitudinala se intinde de la 3 laturi de deget sub cardie pana in regiunea antrului. Inchiderea
gastrotomiei se face in doua straturi.
Este utila in: ulcere gastrice/ duodenale fara expresie pe seroasa; ulcere gastrice plane; ulcere
duodenale posterioare; ulcere acute de stress; sindrom Mallory - Weiss. Atentie la posibilitatea
existentei a duoa leziuni!
c. Duodenotomia este uneori necesara - se face incizie "calare pe pilor" ce realizeaza prin
piloroplastia.
De retinut:
- examenul endoscopic este cea mai utilizata metoda de precizare a sediului HDS.
- se recomanda efectuarea EDS in primele ore de la debutul hemoragiei.
- in stadiile F I, F IIa si F IIb exista o posibilitate mai mare de resangerare.
780
sutura
- Manual de chirurgie pentru studeni - Hb, Ht, nr. de eritrocite pot avea valori normale la debutul hemoragiei.
- se efectueaza tranzitul baritat gastro-duodenal cand examenul endoscopic este
negativ.
- arteriografia celio-mezenterica permite instilarea de substante hemostatice
embolizare metoda terapeutica.
- scintigrafia secventiala abdominala este metoda cea mai precisa de diagnostic.
- intraoperator putem descoperi doua leziuni.
Tratamentul HDS
Este nuantat in functie de gravitatea cazului.
Cuprinde : 1. Masuri de sustinere a functiilor vitale (resuscitative).
2. Masuri de oprire a hemoragiei.
3. Tratamentul patogenic al bolii de fond (cand e posibil).
Metode terapeutice: A. Medicale.
B. Chirurgicale.
A. Tratamentul medical.
a. Masuri de prima urgenta:
-internare obligatorie in spital;
-decubit dorsal cu membrele inferioare usor elevate deasupra planului orizontal;
-monitorizarea constantelor vitale (AV, TA, frecventa respiratorie, temperatura);
-cateterizare a 2 vene periferice/ cateter plasat central pe care:
*se recolteaza: grup sanguin, Ht, Hb, Nr. eritrocite, nr. trombocite, teste de coagulare, uree,
amoniemie, etc.
*se instituie terapie de reumplere volemica;
-monitorizare PVC;
-oxigenoterapie;
-sonda de aspiratie nazo-gastrica (subtire, transparenta) ce ne da informatii despre locul/ continuarea
sau nu a sangerarii, estimeaza pierderile, poate permite evacuarea unui eventual cheag sanguin,
permite spalarea stomacului cu solutii reci. Mentionam ca sonda nazo-gastrica trebuie
repermeabilizata intermitent pentru a nu fi obstruata de cheag.
-sonda de cateterizare a vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei (avem astfel controlul functiei
renale si al eficientei resuscitarii);
- masuri speciale pentru HDS prin varice esofagiene rupte (administrarea de hepatotrofe, sange
proaspat, profilaxia encefalopatiei prin clisme evacuatorii si antibioterapie pentru inhibarea florei
amoniogenetice, sonda Blakemore, hemostaza endoscopica in urgenta imediata).
b. Refacerea volemica si a capitalului hematic:
- perfuzie cu solutii cristaloide (Ringer, ser fiziologic), solutii coloidale tip albumina umana pana la
determinarea grupului sanguin, Rh, compatibilitatii. Ele pot compens pierderi de pana la 1 litru de
sange fara sa fie nevoie de transfuzie. Aceste solutii au o mica stabilitate vasculara (pentru solutiile
salina remanenta intravasculara fiind de 1/3). Realizeaza o hemodilutie utila pentru ca scade
vascozitatea si favorizeaza disocierea oxihemoglobinei. Cantitatea administrata variaza functie de
deficitul volemic si raspunsul la tratament si trebuie limitata la pierderi al bolnavii cu decompensare
ascitica.
- solutiile de plasmaexpanderi (amidon, gelatina, dextrani) cresc remanenta intravasculara a solutiilor
saline dar au prorietati antiagregante, de aceea se administreaza dupa realizarea hemostazei si cu
prudenta la hepatici (unde se prefera albumina si plasma proaspata); pot fi utilizate in hipovolemii
severe.
- transfuzii cu sange izogrup sau produsi de sange (la hipertensivi se prefera masa eritrocitara pentru a
evita supraincarcarea volemica; la cirotici sangele proaspat aduce factori de coagulare si scade
amoniemia; la cei cu IRA Ht trebuie mentinut in jur de 25% iar la coronarieni in jur de 33% pentru a
nu agrva ischemia.Cantitatea administrata ideal e de ml/ml rapid, pana la valori TAs de minim
100mmHg.
Transfuziile masive (>1/2 volemie/ 24 ore) necesita corectii:
781
782
783
784
785
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
786
C. Caloghera- Chirurgie de urgenta- Editura Antib Timisoara 1993, pag- 182- 192.
C. Radu; Tr. Patrascu- Tratat de patologie chirurgicala- sub redactia N. Angelescu - Ed.
Medicala Bucuresti 2003 - Pag- 1447- 1454; 1509- 1515.
Eugen Tarcoveanu- Tehnici chirurgicale- Editura Polirom- 2003- pag 178- 214.
Eugen Tarcoveanu - Elemente de chirurgie laparoscopica Ed. Polirom 1998- pag. 133-146.
Gherasim.I Medicina interna, vol III, 2000, p.286-287.
Harrison Principiile medicinei interne, vol II, editia 14, 2000, p.1756-1771.
Mc Guigann J. Harrisonss Principles of internal Medicine, p.1363-1382, Ed.McGrawHill.Inc.1994
Moody F,Miller T- Principles of surgery, ub redactia Schwartz, p.1134-1142, Ed.McGrawHill.Inc.1994
Pascu.O Marile sindroame gastrice, 1996, p.57-73.
Petre Andronescu , Dr. Ioan Halmaciu-Bolnavul chirurgical- Editura Plumb - Bacau 1995 pag
-105- 163.
Priscu.Al - Chirurgie Editura Didactica si pedagocica, RA Bucuresti 1994- pag 63 - 136
Sporea.I Tratamentul endoscopic in hemoragiile digestive superioare, 1998, p.58-60
Sporea.I, C.Cijevschi Prelipcean Tratamentul endoscopic in hemoragiile digestive
superioare, 2005, p.25-60
Vereanu I Patologie chirurgicala pentru admitere in rezidentiat,sub redactia Anglescu N,
vol I, editura Celsius 1997, p.226-241
OCLUZIA INTESTINAL
Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. Silviu Motreanu
Generaliti
Definiie
Ocluzia intestinal reprezint un sindrom rezultat n urma opririi tranzitului intestinal mpreun cu
consecinele derivate din aceasta.
Etimologie
Terminologia utilizat cuprinde denumirile: ocluzie (provenit din latin occludere = a astupa, a
nchide), obstrucie (din latin obstructus = obstacol), ileus (din greac eileos, eilein = a strnge, a
rsuci). Termenii de ocluzie sau obstrucie se utilizeaaz pentru un blocaj mecanic rezultat dintr-o
anomalie structural ce realizeaz o barier fizic progresiei coninutului intestinal. Termenul ileus
este de obicei rezervat varietilor funcionale sau paralitice de ocluzie, cu toate c asocierea nu este
corect etimologic.
Ocluzia intestinal este determinat de o varietate de procese patologice. n rile dezvoltate cauza
principal a ocluziei este reprezentat de aderenele postoperatorii (60%), fiind urmat de neoplazii
(aparinnd n special sferei colorectale), defecte parietale abdominale (hernii, eventraii) i boala
Crohn. Interveniile chirurgicale la nivelul abdomenului inferior i cele pelvine duc la ocluzie mai
frecvent dect cele practicate la nivelul tractului digestiv superior.
Aproximativ 20% din pacienii internai cu abdomen acut prezint ocluzie intestinal. Ocluzia
intestinal constituie o urgen chirurgical. Remisiunea spontan este rar, de aceea diagnosticul
precoce i tratamentul prompt sunt eseniale. ntrzierea ngrijirii, n situaiile ce asociaz
compromiterea integritii vascularizaiei intestinale, poate duce la necroz sau perforaie.
Morbiditatea i mortalitatea sunt n mod direct dependente de cauza ocluziei i de mecanismul
ischemiant sau neischemiant al acesteia. Mortalitatea pe ansamblu atinge valori de 10%. Mortalitatea
din ocluziile cu strangulare i necroz a peretelui intestinal, netratate, este de 100%. Tratate chirurgical
n primele 24-36 de ore, mortalitatea se reduce la 5-8%, ns amnarea interveniei chirurgicale peste
acest interval duce la o rat a mortalitii de 25-30%. Ocluzia asociat ischemiei mezenterice poate
duce la o mortalitate de peste 70%.
Ocluzia intestinal afecteaz toate grupele de vrst, fiind determinat bineneles de cauze i
mecanisme specifice fiecreia. Nu exist predispoziie rasial pentru apariia ocluziei intestinale.
De reinut
- ocluzia intestinal: sindrom rezultat n urma opririi tranzitului intestinal mpreun cu
consecinele derivate din aceasta.
- ocluzia intestinal este determinat de o varietate de procese patologice.
- aproximativ 20% din pacienii internai cu abdomen acut prezint ocluzie intestinal.
- mortalitatea pe ansamblu atinge valori de 10%, iar n ocluziile cu strangulare i necroz a
peretelui intestinal, netratate, este de 100%.
Etiopatogenie
Multitudinea etiologic a ocluziilor intestinale permite clasificarea acestora dup mai multe criterii.
1. n funcie de mecanismul obstructiv, ocluziile pot fi mecanice (organice) sau funcionale
(dinamice).
a. n ocluziile mecanice, lumenul digestiv nu este liber, continuitatea digestiv fiind
ntrerupt. Sediul obstacolului n raport cu peretele tractului digestiv poate fi :
i. Luminal, cauzele ce acioneaz prin acest mecanism, situate n lumenul
digestiv, relativ neobinuite, fiind :
787
- sub redacia Brtucu Eugen 1. corpi strini nghiii (de obicei un corp strin ce depete pilorul
traverseaz restul intestinului fr dificultate, oprindu-se la anumite
nivele de ngustare fiziologic regiunea ileocecal, sau patologic
stenoz, anastomoz anterioar).
2. bezoari (fitobezoar, tricobezoar bolusuri digestive patologice
rezultate prin aglomerarea i impactarea de resturi vegetale
nedigerabile, respectiv de fire de pr).
3. parazii Ascaris lumbricoides.
4. calculi biliari, n contextul unei fistule colecistoduodenale (ileusul
biliar).
5. meconiu ntrit, determinnd ocluzie la nivelul ileonului distal la
pacieni cu fibroz chistic.
6. impactare fecal colic (obstipaie).
ii. Intramural (intrinsec), leziunile ocluzive situndu-se n grosimea peretelui
intestinal :
1. atreziile i stenozele intestinale la nou-nscui.
2. ngroarea peretelui intestinal cu compromiterea lumenului, la
pacieni cu boal Crohn (ngroarea asociaz episoade recurente de
ocluzie parial).
3. tuberculoza intestinal.
4. stenozele intestinale secundare ulceraiilor induse de consumul de
tablete ce conin sruri de potasiu, antiinflamatorii nesteroidiene sau
datorate radioterapiei; stenozele diverticulare sau ischemice.
5. hematoame intramurale posttraumatice sau aprute n contextul
tratamentului anticoagulant cu doze crescute.
6. tumori benigne (lipoame, leiomioame), tumori carcinoide, limfoame
i chiar adenocarcinoame - eventualiti rare, n cazul intestinului
subire; mult mai frecventele neoplazii colorectale; determinri
secundare (metastaze) intestinale ale carcinoamelor gastrice i
colonice, cancerelor ovariene i melanoamelor maligne.
7. invaginaia intestinal urgen abdominal frecvent la copiii sub 2
ani unde este de obicei idiopatic, uneori favorizat de existena
diverticulului Meckel, polipilor, duplicaiei intestinale, purpurei
Henoch-Schnlein.
788
- Manual de chirurgie pentru studeni iii. Extramural (extrinsec), cuprinznd cei mai frecveni ageni etiologici ocluzivi,
cauzele obstruciei acionnd din exteriorul tubului digestiv :
1. aderene peritoneale aprute dup intervenii chirurgicale anterioare
sau procese inflamatorii peritoneale (peritonite); bridele adereniale se
dezvolt ntre ansele intestinale, sediul plgii operatorii i al
interveniei din antecedente, producnd angulri acute i cuduri
multiple intestinale cu ocluzie secundar, evenimente ce pot avea loc
dup muli ani de la operaia iniial; exist i posibilitatea unor bride
intraperitoneale congenitale.
2. malrotaie congenital cu inserie mezenteric restrns, ce
favorizeaz torsiunea (volvulusul) ntregului intestin mijlociu, ceea ce
duce nu numai la ocluzie ci i la ischemie rapid i deces; mai
frecvent volvulusul este rezultatul torsiunii unei anse intestinale n
axul longitudinal al unei bride viscero-viscerale sau viscero-parietale
sau, n cazul colonului, apare prin rsucirea unui segment colic lung i
mobil (dolicotransvers, dolicosigmoid) n axul longitudinal al unui
pachet vacular mezocolic; exist i posibilitatea volvulusului cecal.
3. defecte parietale abdominale (hernii, eventraii); ansa intestinal
ptrunde prin defectul parietal i se obstrueaz datorit colului herniar
ngust, ce comprim din exterior i micoreaz calibrul intestinal.
a. cel mai frecvent, ocluzia asociat herniei poate aprea ca o
complicaie a herniilor femurale, inghinale indirecte,
ombilicale, eventraiilor, herniilor epigastrice i spigeliene.
b. ocazional ocluzia aprea prin angajarea i ncarcerarea ansei
intestinale prin defecte congenitale sau dobndite ale
mezenterului, epiploonului, diafragmului sau fosete
peritoneale rezultate prin malrotaie n timpul dezvoltrii
fetale (poart numele de hernii interne ex. hernii
paraduodenale).
4. corpi strini ajuni intraperitoneal (comprese, cmpuri).
b. n ocluziile funcionale nu exist obstacol n lumenul digestiv, acesta fiind liber.
Cauzele acestora, acionnd local sau sistemic, determin dezechilibre simpaticoparasimpatice a cror consecin este pareza, paralizia (n cazul dominanei simpatice)
sau spasmul (n cazul dominanei parasimpatice) musculaturii netede intestinale.
Ocluziile dinamice pot fi determinate de:
i. Traumatisme (craniocerebrale, toracice, abdominale, intervenii chirurgicale,
fracturi).
ii. Infecii (intraperitoneale, retroperitoneale, toracice, sistemice).
iii. Afeciuni vasculare (tromboz portal, infarct enteromezenteric, flebita venei
cave inferioare).
iv. Tulburri metabolice: dezechilibre hidroelectrolitice (hiposodemie,
hipopotasiemie, hipocalcemie), deshidratare, uremie, porfirie.
v. Torsiuni de organe (ovar, testicol), colici abdominale diverse (renale, biliare,
salpingiene).
vi. Toxicomania, intoxicaii profesionale sau medicamentoase.
2. Raportat la topografia obstacolului, ocluziile intestinale pot fi mprite n :
a. Ocluzii nalte cu sediu la nivelul tractului digestiv superior (pilor, duoden, intestin
subire).
b. Ocluzii joase ce intereseaz mai ales intestinul gros.
3. Din punct de vedere evolutiv ocluziile pot fi clasificate n:
a. acute
b. subacute
c. cronice; ultimele dou categorii mai sunt denumite i subocluzii. Aceast clasificare
are ca substrat diferena rapiditii evolutive a respectivelor categorii i viteza
instalrii dezechilibrelor sistemice.
789
- sub redacia Brtucu Eugen 4. n funcie de prezena suferinei vasculare a intestinului, ocluziile intestinale se mpart n:
a. ocluzii neischemiante:
b. ocluzii ischemiante, n care mezenterul sau mezourile cu vascularizaia aferent, ca i
peretele intestinal, sunt afectate de la nceput ; mecanismele implicate n determinarea
acestor varieti de ocluzie sunt :
i. volvularea (rsucirea ansei n jurul axului longitudinal al unei bride sau al
unui pachet vascular din mezoul aferent ansei)
ii. invaginaia (telescoparea poriunii superioare n cea inferioar ale unui
segment intestinal, cu antrenarea mezoului adiacent)
iii. strangularea (constricia puternic a unui segment intestinal i a mezoului su,
de obicei la nivelul unor defecte parietale abdominale sau n contextul unor
hernii interne).
iv. ischemia mezenteric, n care mecanismul patogenic iniial este reprezentat de
obstrucia vascular, ocluzia intestinal dezvoltndu-se pe parcursul evoluiei
procesului ischemic.
De reinut
- clasificarea ocluziilor intestinale :
o mecanism obstructiv : ocluzii mecanice sau funcionale.
o sediul obstacolului n ocluziile mecanice : luminal, intramural, extramural.
o topografia obstacolului: ocluzii nalte i joase.
o evolutiv: ocluzii acute, subacute i cronice.
o prezena suferinei vasculare a intestinului: ocluzii neischemiante i ischemiante
Fiziopatologie
n ocluzia intestinal mecanic, proximal de leziunea obstructiv se produce distensia intestinului
datorit acumulrii de lichid i gaz n lumenul intestinal. Iniial, acumularea de fluid se datoreaz att
lichidelor ingerate ct i secreiilor gastrice, intestinale, pancreatice i biliare normale. Absorbia
intestinal este mpiedicat n timp ce secreia intraluminal de ap i electrolii persist i poate chiar
s creasc ntruct dilatarea intestinului stimuleaz activitatea celulelor secretorii. Gazul este rezultatul
deglutiiei de aer, mpreun cu gazele difuzate din snge i cele produse prin metabolism bacterian.
n primele 48 ore de la instalarea ocluziei, att intestinul supraiacent ct i cel subiacent obstacolului
prezint peristaltic intens. Consecutiv, n etapele evolutive iniiale ale ocluziei, pacientul va prezenta
scaune moi frecvente i emisie de gaze. Ulterior, pe msura instalrii distensiei intestinale importante,
peristaltica se reduce, iar n final nceteaz.
Distensia intestinal progresiv duce la presiuni intraluminale crescute. Acestea determin compresia
circulaiei limfatice, capilare i venoase din peretele intestinal. Consecina este stnjenirea circulaiei
790
- Manual de chirurgie pentru studeni de ntoarcere, cu creterea presiunii hidrostatice la nivelul patului capilar, ce are ca efect pierdere
masiv de fluid, electrolii i proteine n spaiul interstiial i n lumenul intestinal. Va rezulta astfel
edem parietal intestinal i sechestrare lichidian important intraluminal, proximal de sediul
obstacolului. Pierderea lichidian i depleia electrolitic sunt exacerbate de vrsturi, imposibilitatea
aportului oral i alterarea absorbiei intestinale. Aceste evenimente conduc la deshidratare,
hipovolemie, hemoconcentraie, hiponatremie, hipokaliemie, acidoz metabolic, fenomene ce stau la
baza manifestrilor sistemice din ocluzia intestinal. Perioada de instalare i gravitatea deshidratrii se
coreleaz cu momentul apariiei i amploarea vrsturilor, depinznd de topografia procesului ocluziv.
Astfel, vrsturile i deshidratarea se instaleaz precoce i sunt severe n ocluziile intestinale nalte,
apar mai tardiv i sunt mai puin severe n ocluzia joas de intestin subire, iar n ocluzia intestinului
gros aceste fenomene apar mult mai lent.
La nivelul segmentului intestinal dilatat, proximal de sediul ocluziei, se produce o exacerbare a
proliferrii microbiene. De asemenea alterrile microvascularizaiei peretelui intestinal permit
translocaia facil a germenilor ctre ganglionii limfatici mezenterici. Aceasta va crete incidena
bacteriemiei, de obicei cu Escherichia coli. n contextul devitalizrii peretelui intestinal, n circulaia
sistemic vor intra diverse componente bacteriene (endotoxine, lipoproteine) care vor declana i
ntreine fenomenele septice. n cele din urm, ischemia intestinal determin infarct i perforaie a
segmentului intestinal cu apariia peritonitei.
n contextul ileusului paralitic, intestinul este dilatat de-a lungul ntregii sale lungimi. Absorbia
fluidelor, electroliilor i nutrienilor este alterat. Iniial se pierd cantiti importante de fluid din
compartimentul extracelular, ulterior prin mecanism osmotic apa este atras compensator din spaiul
intracelular, aparnd i deshidratare intracelular. Astfel dezechilibrul volemic devine global
(deshidratare global).
n orice tip de ocluzie intestinal ce asociaz distensie abdominal important se produce i o alterare
a ventilaiei cu acumulare de CO2 i acidoz respiratorie care se adaug acidozei metabolice.
O alt situaie particular se ntlnete n cazul ocluziilor colonului stng. Obstacolul situat la acest
nivel determin modificri caracteristice ocluziei, dar n 60% din cazuri valvula ileocecal este
competent i nu permite trecerea retrograd a coninutului intestinal spre ileonul terminal,
producndu-se din acest motiv o distensie important a cecului. Dilataia progresiv duce la creterea
tensiunii parietale cecale ce altereaz microcirculaia, conducnd la apariia de leziuni necrotice
(gangren) la nivelul peretelui cecal. Cumularea factorilor mecanici (distensia progresiv peste 10 cm
diametru), ischemici i septici duce la perforaie numit diastatic sau diastazic, ce are ca rezultat o
form foarte sever de peritonit.
Ocluziile prin strangulare prezint de asemenea anumite particulariti. Suferina vascular este
prezent de la nceput i antreneaz apariia rapid i important a suferinei clinice. Iniial este
mpiedicat ntoarcerea venoas ceea ce antreneaz edem i accentuarea constriciei la nivelul
obstruciei, n final aprnd ocluzia arterial i necroza precoce a peretelui intestinal. n lipsa
tratamentului are loc perforaia intestinului cu peritonit secundar. Cnd ansa intestinal interesat n
procesul ocluziv este dublu nchis (proximal i distal), n contextul herniilor strangulate sau
volvulusului, la nivelul ei se produc rapid modificri trofice asociate i cu pierdere sangvin n
lumenul segmentului afectat, fr consecine nsemnate dac segmentul implicat este scurt. Dac ns
acesta este lung, pierderea hematic poate fi important astfel nct s precipite o hipovolemie sever.
791
De reinut
- ocluzia mecanic: proximal de leziunea obstructiv se produce distensia intestinului datorit
acumulrii de lichid i gaz n lumen.
- 48 ore de la instalarea ocluziei : peristaltic intestinul intens cu scaune moi frecvente i
emisiei de gaze.
- presiunea intraluminal crescut determin compresia circulaiei limfatice, capilare i venoase
din peretele intestinal.
- consecine : edem parietal intestinal i sechestrare lichidian important intraluminal,
vrsturi, imposibilitatea aportului oral i alterarea absorbiei intestinale, deshidratare,
hipovolemie, hemoconcentraie, hiponatremie, hipokaliemie, acidoz metabolic, manifestri
sistemice.
- vrsturile i deshidratarea : precoce i severe n ocluziile intestinale nalte i mult mai lente n
ocluzia intestinului gros.
- proximal de sediul ocluziei : exacerbare a proliferrii microbiene.
- alterrile microvascularizaiei peretelui intestinal permit translocaia germenilor i
componentelor bacteriene cu declanarea i ntreinerea fenomenelor septice.
- ischemia intestinal determin infarct i perforaie a segmentului intestinal cu apariia
peritonitei.
- ileusul paralitic : intestinul este dilatat de-a lungul ntregii sale lungimi.
- ocluziile colonului stng pot duce la perforaie diastatic a cecului.
- ocluziile prin strangulare : suferin vascular de la nceput cu necroz precoce a peretelui
intestinal, cu perforaia intestinului i peritonit secundar n lipsa tratamentului.
Manifestri clinice
Ocluzia intestinal se caracterizeaz prin triada: dureri abdominale, greuri i/sau vrsturi, oprirea
tranzitului pentru gaze i materii fecale, la care se adaug distensia abdominal i manifestrile
sistemice ale deshidratrii.
Durerea abdominal reprezint de obicei simptomul de debut. Caracteristicile acesteia depind de
topografia i mecanismul obstruciei.
- O trstur comun situaiilor de ocluzie mecanic este caracterul colicativ al durerii, fiecare
episod durnd 3-5 minute.
- Localizarea durerii depinde de topografia obstruciei:
o n ocluzia intestinului subire i colonului drept, durerea este intens i localizat
iniial mezogastric, ulterior iradiind la nivelul ntregului abdomen.
o n ocluzia colonului stng, durerea are sediu hipogastric cu iradiere la nivelul foselor
iliace.
792
Debutul durerii este progresiv i intensitatea este moderat n ocluzia intestinal mecanic
simpl neischemiant, n timp ce n ocluzia ischemiant debutul este brutal, iar durerea este
sever.
Durerea asociat ileusului paralitic adesea nu este o manifestare important, prezint debut
progresiv, intensitate moderat, este difuz i continu i este mai degrab asociat afeciunii
cauzatoare ocluziei dect ileusului propriu-zis.
Modificarea caracterului durerii poate indica dezvoltarea unei complicaii (ex. apariia durerii
constante n cazul strangulrii sau ischemiei intestinale).
Durerea poate diminua n contextul agravrii manifestrilor generale.
793
Palparea
o Apreciaz supleea abdominal, gradul distensiei, prezena eventualelor semne de
iritaie peritoneal (existena lor ridic suspiciunea unui proces septic intraperitoneal
sau a unui proces ischemiant).
o Permite estimarea sensibilitii abdominale, evaluarea ireductibilitii herniilor
strangulate sau ncarcerate sau decelarea unor eventuale formaiuni tumorale
abdominale.
o Evideniaz prezena clapotajului (sunetul rezultat n urma mobilizrii palpatorii a
lichidului de staz gastric sau enteral).
Percuia
o Difereniaz meteorismul de distensia abdominal prin revrsat intraperitoneal (ex.
ascit), abdomenul ocluziv determinnd timpanism la percuie.
Auscultaia
o Iniial, n contextul hiperperistaltismului se produce o accentuare a sunetelor
intestinale, percepndu-se zgomote nalte cu caracter metalic i de asemenea
borborisme.
o n stadiile ocluzive avansate sau n ileusul paralitic, sunetele intestinale pot fi reduse
sau absente.
Tueul rectal
o Trebuie efectuat pentru a verifica permeabilitatea anusului la nou-nscui.
o Poate depista o formaiune tumoral rectal ocluziv, impactare fecal, secreii
sangvinolente evidente sau oculte (prezena sngelui fiind sugestiv pentru malignitate
sau strangulare tardiv), sau vacuitatea ampulei rectale.
o Transrectal pot fi palpate formaiuni tumorale sau pseudotumorale de vecintate (ex.
hernia obturatorie).
Manifestrile sistemice:
- Alterarea strii generale, proporional cu magnitudinea deshidratrii, tulburrilor
hidroelectrolitice, metabolice i denutriiei.
- Faciesul capt un aspect toxic, cu nfundarea ochilor n orbite, mucoasele sunt uscate,
tegumentele prezint pliu lene.
- Se nregistreaz hipotensiune arterial, tahicardie, oligurie (scderea progresiv a diurezei).
- Triada febr, tahicardie, semne de iritaie peritoneal poate fi sugestiv pentru apariia
tulburrilor ischemice intestinale.
- Ocluziile intestinale ce asociaz afectare vascular iniial pot fi nsoite de stare de oc.
n evoluia ocluziei intestinale se nregistreaz o perioad iniial dominat de durere i vrsturi
pentru ca n perioada de stare s domine distensia i semnele generale.
794
795
Figura 5. Nivele hidroaerice enterale i colonice dispuse aleatoriu la nivelul ntregului abdomen, radioscopie
abdominal simpl
(dup Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007)
796
Este rezultanta anamnezei i examenului clinic care evideniaz cele trei simptome, durere,
varsturi i oprirea tranzitului intestinal i distensia abdominal ca semn clinic.
La diagnostic contribuie n special radiografia abdominal simpl cu evidenierea unor imagini
hidroaerice caracteristice.
Figura 6. Distensia anselor ileale cu lichid de staz i nivele hidroaerice, tomografie computerizat
(dup Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007)
Diagnosticul diferenial
Implic diferenierea ntre diversele tipuri de ocluzie i fa de alte cauze care mimeaz ocluzia.
- Distensia gastric acut este o astfel de situaie n care n mod particular apar dureri i
vrsturi importante, dar contextul clinic i prezena tranzitului ajut la difereniere; sonda
nazogastric decomprim stomacul i remite simptomatologia ceea ce nu se ntmpl n
ocluzii.
- Colica renal are caracteristic durerea lombar i se nsoete de simptome urinare.
- Peritonita difuz are caracteristic la examenul clinic semnele de iritaie peritoneal, dar nu
trebuie uitat c n evoluia ocluziei pot aprea necroza i peritonita, dup cum septicitatea
abdominal determin parez intestinal cu ocluzie secundar (ocluzia peritonitei).
- Ascita se difereniaz prin depistarea matitii deplasabile n contextul prezenei de obicei a
semnelor de hipertensiune portal.
- Constipaia habitual, n care datele anamnestice ajut la difereniere.
- Sarcina n evoluie poate fi un diagnostic dificil cnd se nsoete de manifestri dispeptice.
Examenul obstetrical i testul de sarcin permit diferenierea.
- Afeciuni psihogene cum este falsa sarcin (pseudocyesis) n care abdomenul este destins, cu
semne aparente de ocluzie; ajut la diagnostic prezena de cicatrici abdominale postoperatorii
pentru aceeai simptomatologie (erori de diagnostic anterioare); n realizarea diagnosticului
este util distragerea ateniei atunci cnd se efectueaz examenul clinic.
- Ocluziile metabolice funcionale din uremie, diabet zaharat etc.
- Diferenierea ntre ocluzia mecanic i ileusul paralitic reprezint una dintre cele mai
importante decizii n chirurgie, cele mai multe dificulti aprnd n statusul postoperator
precoce.
o Deosebirea major const n faptul c n ocluzia mecanic peristaltismul continu, n timp
ce n ocluzia funcional musculatura intestinal este paralizat i peristaltismul absent,
diferenele clinice derivnd din aceasta.
o Ocluzia mecanic este nsoit de dureri abdominale colicative intermitente ; ileusul
paralitic este nedureros (bineneles c n cazul unei peritonite ce determin ileus exist
dureri, dar acestea nu se datoreaz ileusului).
o Auscultaia sunetelor intestinale reprezint o parte important a examinrii : n ocluzia
mecanic sunetele sunt puternice, frecvente, nalte i prelungite ; pe de alt parte ocluzia
797
- sub redacia Brtucu Eugen funcional se caracterizeaz prin absena sunetelor intestinale, ocazional putnd fi auzite
sunete de intensitate redus i tonalitate nalt pe msur ce fluidul trece pasiv ntre ansele
destinse nvecinate.
Diagnosticul precis este util, dar odat stabilit diagnosticul cert de ocluzie intestinal, este preferabil s
se intervin chirurgical mai devreme far un diagnostic etiologic precis dect mai tarziu cu un
diagnostic mai clar (Gray-Turner).
Tratament
Dei ocluziile intestinale impun cel mai adesea intervenia chirurgical, toate beneficiaz de
reechilibrare iniial ca pregtire pentru gestul chirurgical.
- Aceasta este variabil n raport de tipul ocluziei i gravitatea tulburrilor induse.
- n principal, bolnavul n ocluzie este un bolnav critic care odat cu demersul terapeutic
beneficiaz de o monitorizare clinic i paraclinic.
- Se plaseaz unul sau mai multe catetere venoase care permit o bun administrare a soluiilor
perfuzabile; n multe situaii se recurge la catetere centrale care permit evaluarea presiunii
venoase centrale i administrarea de cantiti mari de soluii ntr-un interval de timp scurt.
- Sonda nazogastric este obligatorie, aceasta reducnd gradul distensiei abdominale i
permind evaluarea pierderilor din punct de vedere cantitativ i calitativ.
- Diureza se va monitoriza n mod obligatoriu; de obicei, dup o scurt dar intens reechilibrare
volemic, aceasta se reia. Reechilibrarea se continu i postoperator. Ocluziile dezvolt un
spaiu trei important i determin variate deshidratri dar i denutriie important (uneori
aceasta fiind i preexistent).
- Obiectivele terapiei sunt aducerea diurezei la 30-60 ml/min i restabilirea unei presiuni
venoase centrale normale. Dintre soluiile folosite n reechilibrarea bolnavilor cu ocluzie cei
mai utili sunt cristaloizii. Soluiile colide nu aduc un beneficiu i sunt costisitoare. La bolnavii
anemici se poate recurge la transfuzii sanguine. Cele mai utilizate soluii de cristaloizi folosite
astzi sunt soluia de clorur de sodiu 0,9% (ser fiziologic) i soluia Ringer. Se prefer ultima,
aceasta avnd o compoziie mai complex de electrolii (include K i Ca).
- n deshidratrile severe se poate recurge la administrarea de cantitti mari de soluii n interval
scurt de timp. Ajustarea ritmului de administrare se face n raport cu rspunsul clinic (PVC,
TA, diurez). Creterea brusc a PVC oblig la scderea sau oprirea perfuziei.
798
Dac etiologia nu este stabilit, dar diagnosticul de ocluzie organic este cert, se va interveni
chirurgical de urgen.
Intraoperator, n ocluzie se poate recurge la decompresia intestinului fie endolumenal prin
mulgerea sa retrograd sau anterograd sau chiar deschis. Fiecare din aceste manevre
incumb riscuri i de aceea utilizarea lor este variabil n raport cu situaia existent.
n cazul unui obstacol intestinal intrinsec (tumor etc.) se poate recurge la extirparea acestuia
n raport cu tipul patologiei sau scurtcircuitarea acestuia (untarea acestuia) printr-o derivaie
intern. Dervatiile interne sunt soluii de necesitate impuse de cazurile cu risc ridicat.
O alt soluie o constituie exteriorizarea captului intestinal proximal realiznd aa numitele
stome (adevrate derivaii externe). Chirurgia colorectal beneficiaz n mod special de
aceast modalitate terapeutic (ex. colostom n amonte n cazul tumorilor colorectale
stenozante). n aceste situaii se poate recurge ulterior, dup rezolvarea accidentului acut, la
rezolvarea propriu-zis a afeciunii responsabile de accidentul ocluziv.
n cazul obstacolului intralumenal ca n ileusul biliar se va executa o enterotomie pentru
extragerea calculului.
n cazul ocluziilor recidivate postoperatorii, repetatele intervenii din antecedente fac
probabil repetarea ocluziei. n vederea prevenirii recidivei s-au imaginat diverse operaii de
plicatur chirurgical a intestinului (ex. enteroplicatura Noble, plicatura colonului sigmoid) cu
scopul realizrii unor aderene nonocluzive.
De reinut
- ocluziile intestinale impun cel mai adesea intervenie chirurgical.
- reechilibrare iniial : acces venos larg, sonda nazogastric, reechilibrare volemic agresiv,
monitorizare diurez, TA, AV, PVC.
- chiar dac etiologia nu este stabilit, dar diagnosticul de ocluzie organic este cert, se va
interveni chirurgical de urgen.
- dac se cunoate cauza ocluziei, atunci intervenia se realizeaz n raport cu aceste date.
799
800
Klepchickand PR, Hughes SJ Bowel Obstruction, n The Trauma Manual: Trauma and
Acute Care Surgery, 3rd Edition (sub red. Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy
DM, Fabian TC), Ed. Lippincott Williams & Wilkins (Philadelphia), 2008:675-82..
Khan
AN,
MacDonald
S,
Howat
J
Small-Bowel
Obstruction.
http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview, 2008.
Basson MD Colonic Obstruction. http://emedicine.medscape.com/article/172774-overview,
2008.
Beuran M, Morteanu S Ocluzia Intestinal, n Manual de Chirurgie (sub red. Popescu I,
Beuran M), Ed. Univ. Carol Davila (Buc.), 2007: 865-77.
Nobie BA Obstruction, Small Bowel. http://emedicine.medscape.com/article/774140overview, 2007.
McCowan C Obstruction, Large Bowel. http://emedicine.medscape.com/article/774045overview, 2007.
Helton WS, Fisichella PM Intestinal Obstruction, n ACS Surgery: Principles & Practice,
6th Edition (sub red. Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, Kaiser LR, Pearce WH, Pemberton
JH, Soper NJ), Web MD Publishing (New York), 2007: Section 5, Chapter 4.
Bowel Obstruction, n Maingot's Abdominal Operations, 11th Edition (sub red. Zinner MJ,
Ashley SW), Ed. McGraw-Hill (New York), 2007: Section 5, Chapter 17.
803
- sub redacia Eugen Brtucu echografice), una din tehnici prelungind-o pe cealalta si conferindu-i valente noi: echoendoscopia,
coledoco si pancreatografia retrograda..
Actualmente, revoluia din domeniul explorarilor si deci a diagnosticului este marcata de
impactul a cinci grupe de metode:
-ecografia
-computer tomografia
-imagistica prin rezonanta magnetica(IRM/RMN)
-endoscopia
-arteriografia.
Aceste tehnici se pot asocia in diverse maniere, discutate mai departe, reusind astfel sa ajunga
la performante de neinchipuit pana in urma cu 20 de ani.
Sintetizand, se desprinde cu claritate apartenenta explorarilor imagistice la doua mari grupe, in
functie de modul indirect sau direct in care oferea informatia:
- Grupa metodelor indirecte, care cuprind tehnicile radiologiei clasice, sau computerizate a echografiei
si rezonanta magnetica. Acestea sunt capabile sa aduca informatii prin utilizarea radiatiilor X, a
ultrasunetelor sau a unui camp magnetic, obtinandu-se imagini ce permit evidentierea structurilor
normale si a celor anormale. Valoarea lor este deosebita pentru studiul parenchimelor (CT, IRM si
echografia) dar si al unor structuri cavitare.
- Grupa metodelor directe, care presupun vizualizarea directa a structurilor cercetate oferind si
posibilitatea exceptionala a stabilirii diagnosticului de certitudine prin executarea biopsiei. Acesta este
cazul metodelor endoscopice ce permit pe de o parte investigarea cailor aeriene, a celor urinare,
biliare, a tubului digestiv aproape in intregime si a cavitatilor seroase (peritoneala, pleura, articulare).
Radiologia si echografia, executate ca tehnici asociate in cadrul endoscopiei, au facut posibila
obtinerea de informatii de mare sensibilitate si mare specificitate pentru studiul cailor biliare,
pancreatice, al segmentului eso-gastro-duodenal si al celui rectal. Explorarile imagistice constituie
actualemente un domeniu de mare tehnicitate, in plin avant de dezvoltare rapida. Asistam pe de alta
parte la o confruntare intre tehnicile indirecte si cele directe, intre radiologi si endoscopisti, fiecare
incercand sa-si promoveze propriile metode de explorare, sa le diminueze insuficientele, sa le
mareasca specificitatea si sensibilitatea. Aceasta confruntare este de departe de a fi transata in favoarea
unuia sau altuia dintre protagonisti, ea manifestandu-se mai activ in sectorul terapeuticii nechirurgicale
ale carei indicatii s-au largit considerabil atat in detrimentul chirurgiei clasice (open surgery) cat si
in acela al chirurgiei laparoscopice.
Pentru a efectua o corecta si adecvata explorare imagistica se impune parcurgerea unor etape,
care cuprind grupe de investigatii ierarhizate in functie de gradul lor de specificitate si sensibilitate.
Cele 2 etape, a caror completa parcurgere nu este totdeauna necesara, pot fi astfel schematizate:
A. Etapa initiala - cuprinde explorari specifice, dar care sunt capabile sa ofere informatii de amanunt
sau cu valoare deosebita pentru diagnosticul etiopatologic.
1 - Echografia
2 - Radiologia conventionala (clasica):
- Radiologie simpla - torace, abdomen,etc
- Studii radiologice de contrast - tranzit, irigografie, colecistografie, urografie,
limfografie
B. Etapa finala
Aceasta etapa cuprinde explorari cu o mare sensibilitate si specificitate, avand o excelenta putere de
rezolutie, prezentate n continuare.
I. Metode endoscopice
I. Endoscopia
In 1992, R. Schindler introduce in practica primul esogastroscop semiflexibil, iar Hirschowitz
foloseste primul gastroscop flexibil (1953). Dupa acest inceput, urmeaza destul de rapid o proliferare a
acestui gen de explorare, reusindu-se sa se obtina instrumente deosebit de performante si care sunt
capabile sa vizualizeze practic in intregime segmentul explorat, fara a lasa zone neivestigate. Cu
exceptia intestinului subtire, tot tubul digestiv poate fi explorat pe aceasta cale. In fine, in ultimii ani sa experimentat un instrument ce poate fi angajat fie peroral, fie prin colonoscop, care poate investiga
804
- Manual de chirurgie pentru studeni cca. 2-2,5 m din intestinul subtire. Endoscopia si-a extins domeniul de utilitate de la diagnostic la
terapeutica. In scop diagnostic este o metoda net superioara clasicelor explorari radiologice de contrast
ale tubului digestive(Fig 11)
Prin simbioza cu explorarea radiologica face posibila investigarea de valoare a cailor biliare si
a celor pancreatice (ERCP - colangiopancreatografia retrograda endoscopica). Asocierea cu echografia
a permis dezvoltarea echoendoscopiei esofagiene, gastro-duodenale, recto-colice si chiar arteriale.
Iata cum ar fi, schematic, gama de utilizare diagnostica a endoscopiei:
A. Endoscopie endoviscerala
- Digestiva - eso-gastrica si duodenala, rectocolica
- Coledociana - babyscope coledocian (coledocoscopie endoscopica)
- Urinara (citoscopie)
- Bronsica (bronhoscopie)
- Intraarteriala (angioscopie)
B. Endoscopie extraviscerala (intraseroasa)
- Toracoscopie - exploreaza cavitatea pleurala
- Laparoscopie - exploreaza cavitatea peritoneala
- Artroscopie - exploreaza cavitatea articulara
C. Endoscopia asociata explorarilor radiologice
- Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)
- Ureteropielografia retrograda (ascendenta)
- Bronhografia
- Colangiografia laparoscopica (transveziculara)
D. Endoscopia asociata explorarilor echografice
- Echoendoscopia digestiva - esofag, stomac, duoden
- Echoendoscopia rectocolica
- Echoendoscopia genitala
- Echoendoscopia intraarteriala
- Echoendoscopia vezicala
BIOPSIA constituie elementul cardinal ce confera valoarea exceptionala explorarilor
endoscopice. Ea permite efectuarea de examen histologic si conduce atat la un diagnostic pozitiv de
certitudine cat si la stadializarea procesului patologic.
Metoda invaziva, cu riscuri inerente, endoscopia ramane o etapa finala de explorare, etapa ce
nu poate fi evitata. Beneficiul acestei tehnici ii depasesc riscurile. Metoda este de neegalat in
explorarea tubului digestiv superior, a segmentului recto-colic, a cailor biliare pancreatice. In acelasi
timp constituie o cale terapeutica deosebit de valoroasa, in plina extensie. Fiecare varianta tehnica de
endoscopie va fi prezentata detaliat la capitolul de patologie in care isi gaseste indicatia: ERCP la
805
- sub redacia Eugen Brtucu patologia biliara si pancreatica, echoendoscopia la patologia rectocolica esofagiana si gastrica etc. Tot
atunci vor fi expuse indicatiile metodei respective, valoarea informationala a acesteia, complicatiile
sale.
Constituie o metoda de explorare ce permite vizualizarea directa sau pe monitor TV a
sectorului examinat. In plus constituie o cale terapeutica in continua perfectionare si practic cu
exceptia cutiei craniene, aproape toate spatiile cavitare si canalare din organismul uman sunt
abordabile prin aceasta explorare: vezica urinara, tubul digestiv, caile biliare, arborele bronsic,
cavitatile seroase (laparoscopia, toracoscopia, artroscopia bronhoscopia si citoscopia). Incepand din
1990 s-a trecut chiar la endoscopia intraarteriala (arterioscopia). Sectoarele inaccesibile endoscopiei,
datorita lumenului lor redus, pot fi totusi explorate mediat prin aceasta tehnica, utilizand substante de
contrast sub ecran radiologic: ureteropielografia ascendenta (retrograda), colangio si pancreatografia
retrograda endoscopica (ERCP), bronhografia pentru opacifierea arborizatiei fine a cailor respiratorii.
Metoda este excelenta, ofera date de mare valoare, care pot fi imortalizate pe pelicula
fotografica sau inregistrate. In ultimul timp, endoscoapele poseda o camera de luat vederi bransata la
un post TV care reproduce fidel imaginile mult marite, existand deci si posibilitatea inregistrarii lor.
Incepand din 1991, s-a facut un pas important in explorare, intermediind explorarea
echografica pe cale endoscopica - echoendoscopia. Astfel, prin intermediul endoscopului se poate
plasa transductorul ultrasonic in segmentul vizat de explorare: esofag, stomac, duoden (pentru
pancreas), rect, intraarterial, intracardiac. Printre marile avantaje oferite de tehnicile endoscopice se
afla si posibilitatea de a preleva biopsii pentru examen histopatologic.
Rezumand, avantajele metodelor endoscopice sunt majore, ele oferind o gama larga de
explorari a caror valoare creste pe masura ce se asociaza cu tehnici ce apartin altor metode de
investigare. Astfel, endoscopia permite:
- Vizualizarea directa a leziunii si obtinerea de imagini fotografice si video
- Prelevarea de biopsii
- Asocierea cu tehnici radiologice si de contrast - ERCP, bronhografia, pielografia ascendenta
- Asocierea cu echografia pentru sectoarele inalte ale tubului digestiv, pentru pancreas, rect, artere si
cord.
Toate aceste explorari endoscopice cuplate sunt capabile sa ofere informatii de cea mai buna
calitate, ultrasensibile si deosebit de specifice, informatii ce plaseaza endoscopia in topul explorarilor
imagistice adresate spatiilor cavitare si canalare. Ea nu este capabila sa obtina informatii directe de la
nivelul organelor parenchimatoase, acestea fiind domeniul tomografiei computerizate si al rezonantei
magnetice.
Analizand cele doua etape majore de explorare, se desprinde cu claritate caracterul neinvaziv,
lipsit practic de riscuri notabile, al etapei initiale, chiar daca se utilizeaza radiologia de contrast. In
schimb apare limpede si caracterul net inferior, din punct de vedere informational, al explorarilor din
prima etapa fata de cele ale etapei finale. Acestea din urma, foarte sensibile se disting prin caracter net
invaziv, deci cu indice de periculozitate crescut.
In acest capitol nu vom insista integral asupra radiologiei clasice, cu sau fara substanta de
contrast, ea fiind prezentata pe larg la disciplina de resort. Interesul nostru se va opri asupra metodelor
radiologice mai noi si asupra celorlalte tehnici de explorare imagistica, care au patruns in practica in
ultimii 10-20 ani.
II. Echografia (ultrasonografia)
II. Metode echografice
1. Punctia ghidata echografic - permite executarea de examene citologice si bacteriologice
2. Echografia intravasculara
3. Echografia intraoperatorie
4. Echografia endoscopica
5. Echografia 3D si 4D
Metoda este simpla, fara efecte secundare, nu impune o pregatire deosebita pacientului si mai
ales este putin costisitoare(Fig 1). Ea se bazeaza pe utilizarea ultrasunetelor produse de un curent
alternativ la trecerea printr-un cristal de thanat de ziconiu. Ultrasunetele emise pulsatil, la frecvente
intre 1 milion si 12 milioane cicluri pe secunda (1-12 Mhertzi), penetreaza structurile tisulare in
806
- Manual de chirurgie pentru studeni functie de grosimea si densitatea acestora. O parte din ultrasunete este reflectata ca ecou si este preluat
de sonda transductor, care are deci dubla calitate de emitator si receptor ultrasonic. Aceasta vibratie
mecanica de inalta frecventa (ultrasunetul) va fi absorbita sau reflectata de structurile penetrate in
functie de densitatea acestora (echogenitate - capacitatea de a reflecta ultrasunetul).
807
- sub redacia Eugen Brtucu Metoda ofera prezumtia de diagnostic (orienteaza) in toate tumorile si colectiile lichidiene ale
parenchimelor, fara a putea preciza exact natura acestora. Deceleaza elementul inflamator si poate
afirma aproape cu certitudine prezenta sau absenta litiazei biliare. Este o metoda excelenta de urmarire
a evolutiei tumorilor si inflamatiilor sub tratament (neoplasme primitive, metastaze, pancreatite acute).
Valoarea informatiilor obtinute este mai mare la bolnavii cu tesut adipos slab reprezentat
(subponderal), prin cresterea puterii de separare a imaginilor. Obezitatea constituie un impediment
major care se reflecta in calitatea imaginilor obtinute si deci in puterea de rezolutie a tehnicii.
Rezumand, se poate afirma ca echografia este performanta in leziunile circumscrise ale
parenchimelor (tumorale, chistice sau mixte) si in litiaza biliara si urinara sub toate formele sale de
evolutie necomplicata sau complicata, acuta sau cronica. Ramane o metoda orientativa in leziunile
inflamatorii si degenerativ-displazice difuze.
Echografia intraoperatorie
Metoda aceasta presupune executarea explorarii dupa patrunderea in cavitatea peritoneala sau
in cea toracica prin mijloacele chirurgiei clasice (open surgery). Sunt folositi transductori de
suprafata, in forma de T sau bagheta, pentru limitarea campului explorational. Transductorul se
plaseaza in contact direct cu viscerul vizat de explorare si se obtine o imagine ultrasonica marita a
acelui sector. Metoda permite astfel o apreciere mai corecta a volumului leziunii, a delimitarii sale, cat
si a raporturilor cu elementele vasculare importante.
Asociind si efectul Doppler se obtin date asupra originii venoase sau arteriale ale structurilor
vasculare din proximitatea leziunii. Aceasta ajuta la evitarea unor interceptii vasculare nedorite,
permite delimitarea zonei vasculare ce trebuie sacrificata chirurgical, evidentiaza eventualii trombi
tumorali endovasculari.
Echografia intraoperatorie este capabila sa depisteze leziunile solide sau chistice de minim 2
cm. In plus ea ofera relatii asupra metastazelor hepatice invizibile macroscopic (situate central)
deceleaza masele ganglionare afectate din teritoriul de drenaj limfatic al viscerului tumoral. De
exemplu, in neoplasmul capului pancreasului, echografia intraoperatorie este in masura sa evidentieze
raportul tumorii cu vena cava inferioara, coledocul terminal, axul venos mezenteric superior si vena
porta. In functie de informatiile astfel culese se poate decide asupra rezecabilitatii leziunii,
Echografia intravasculara
Explorarea vaselor era asigurata pana in urma cu 5 ani de angiografie si cateterisme, explorari
de altfel valoroase ce ofereau date aparent suficiente. Odata insa cu introducerea in practica a
echografiei intravasculare si a angioscopiei s-a inregistrat un salt impresionant in ceea ce priveste
calitatea informatiilor. Abordara vasculara realizata percutan sau intraoperator, permite transductorului
sa inregistreze modificarile atat ale peretelui vascular cat si ale lumenului acestuia. Se utilizeaza sonde
cu receptare axilara sau laterala a ecourilor, in functie de zona ce se doreste a fi explorata - lumen sau
perete vascular. Se creaza astfel posibilitatea de a obtine imagini bi sau chiar tridimensionale ale
sectiunii vasculare examinate.
Datele furnizate de echografia intravasculara privesc lumenul vascular si starea peretilor,
evidentiaza stenozele, trombozele si placile de aterom, apreciaza diametrele vasculare, starea
aneverismelor, invazia tumorala endovasculara. Metoda ofera relatii mai precise asupra coronarelor
decat angiografia si este utilizata in aprecierea starii coronariene dupa transplantul cardiac.
Punctia ghidata echografic
Aceasta metoda asigura obtinerea de material patologic de la nivelul tumorilor si colectiilor
lichidiene localizate parenchimatos sau in structurile retroperitoneale si mediastinale. Utilizand
ghidajul echografic si folosind ace speciale (CHIBA) cu diametrul de 0,7 mm, se patrunde pana la
leziune, traversand fara riscuri toate structurile anatomice intalnite in cale. De obicei punctia vizeaza
ficatul, pancreasul, prostata, rinichiul. Materialul recoltat este extrem de redus cantitativ, permitand
doar un examen citologic al unor insule de celule. Cand se extrage lichid, acesta se examineaza pe
frotiu si se insamanteaza pentru examen bacteriologic.
In ultimii 5-6 ani s-a acumulat experienta privind abordarea cailor biliare intrahepatice si a
colecistului prin punctie ghidata sonografic si fluoroscopic, in vederea obtinerii de colangiografii PCT
(colangiografie percutanata transhepatica si colangiografie transveziculara). Totusi, ghidajul
echografic in practicarea de colangiografii transparietale, nu intruneste unanimitatea.
808
809
Figura 3
Atat tubul cat si detectorul de scintilatii se rotesc, in pozitii diametral opuse, in jurul
bolnavului, pana realizeaza circumferinta completa a sectiunii programate. Datele inregistrate de
detector sunt apoi analizate si procesate intr-un computer care in final este capabil sa reconstruiasca o
imagine a sectiunii anatomice realizate si sa o proiecteze pe un ecran TV.
Se obtin astfel imagini ce se aproprie foarte mult de fotografia sectiunilor anatomice
transversale. Extraordinarea capacitate a ordinatorului este aceea de a fi in stare sa deosebeasca intre
ele structuri tisulare cu densitate aproape asemanatoare (diferenta de 1%).
In general computerele conventionale au nevoie de 30 secunde numai pentru a reconstitui
imaginea, ceea ce presupune un timp total al examinarii de circa 30 minute pentru a obtine10 sectiuni
diferite, fiecare avand 1 cm. grosime.
Imaginile obtinute pe monitorul TV pot fi reproduse pe film radiologic in nuante de la negru
pana la alb, de la densitate mica la densitate foarte mare.
Tehnica fara riscuri, comoda pentru bolnav, de o mare acuratete diagnostica, CT a revolutionat
etapa de diagnostic mai ales in privinta depistarii si delimitarii maselor tumorale, oricare ar fi originea
lor: neoplasme, tumori benigne, inflamatorii, tumori chistice, abcese.
Metoda este net superioara studiilor nucleare prin faptul ca ofera sectiuni ale organelor, spre
deosebire de scintigrafii care dau imagini de ansamblu, ale intregii mase parenchimatoase explorate.
Pe de alta parte, scintigrafia nu este capabila sa diferentieze densitatile tisulare diferite si deci nu
poate deosebi un chist hidatic hepatic de o tumora hepatica solida.
Metoda este deasemenea net superioara echografiei prin puterea mare de separare, inalta
rezolutie a imaginii si prin sectiunile inguste si apropiate pe care le poate obtine. Poate singurul
avantaj al echografiei vis--vis de CT este ca permite sectiuni in plan sagital sau oblic, in afara celui
transversal. Echografia este in avantaj fata de CT la explorarea bolanvilor slabi, unde ofera relatii
excelente, in timp ce CT nu poate sa-si asigure maximum de performanta la acesti pacienti. In schimb,
bolnavii obezi nu se incadreaza in categoria favorizata de echograf, dar beneficiaza din plin de CT care
isi dobandeste calitatile de exceptie mai ales la aceasta grupa de greutate.
Ca si echografia, CT poate fi utilizata la punctia dirijata a unor mase tumorale sau chistice.
In fine, CT isi majoreaza performantele in conditiile asocierii ei cu o tehnica de contrast cum
ar fi: limfografia, arteriografia, urografia. Asociind aceste explorari se obtin imagini de mare finete si
exactitate diagnostica. Ca si echografia, valoarea CT este relativ redusa in domeniul explorarii tubului
digestiv.
Colangiocolecistotomografia - tehnica consta in efectuarea unor sectiuni tomografice dupa
opacifierea cailor biliare cu substanta de contrast administrat i.v insistand cu sectiunile pe regiunea de
interes deosebit. Pacientul este asezat in decubit ventral iar sectiunile se vor efectua la distanta de 6-8
cm. Indicatia majora o reprezinta litiaza veziculara sau coledociana in care se pot evidentia calculi de
foarte mici dimensiuni cat si malformatii sau fistule. Indicatia metodei este limitata de prezenta unor
valori mari ale bilirubinemiei ca si a insuficientei hepatice.
810
PET - CT
Este o tomografie cu emisie de pozitroni (PET) obtinandu-se informatii despre metabolismul
tesuturilor examinate. In cursul efectuarii PET-CT se administreaza glucoza cu molecula marcata cu
izotop Fl18 cu ajutorul careia se poate obtine informatii despre consumul de glucoza al tesuturilor.
Intrucat in tumorile maligne frecventa de divizibilitate celulara este mult mai mare decat in tesuturile
normale, consumul de glucoza este mult crescut la nivelul tesuturilor tumorale ceea ce duce la o mai
mare fixare a glucozei marcate cu izotop F18. Examinarea PET-CT deceleaza o mai mare emisie de
pozitroni la nivelul tesuturilor tumorale(Fig 12).
Figura 12-PET CT
811
Figura 6-ERCP
Este veche stradania de a obtine o colangiografie preoperatorie prin punctie directa a cailor
biliare: colangiografia transveziculara laparoscopica (Royer-1942; Burckhard 1921), punctia
veziculei subcentral radiologic (Kapandji -1950).
PCT a fost imaginata de Hurd si Do-Xuan-Hop (1937) in Vietnam. Metoda nu a capatat
extensie datorita riscurilor de hemo si coleperitoneu consecutive punctiei cu ace insuficient flexibile si
de calibru relativ mare.
Ea s-a practicat sporadic, inclusiv la noi in tara (P. Branzeu -1961, D. Burlui - 1964).
Reabilitarea si extensia metodei se datoreste lui Okuda (1974) care s-a folosit de ac foarte flexibil cu
lungimea de 15 mm. si diametrul extern de 0,7 mm. (acul Chiba, dupa numele universitatii japoneze
unde a fost imaginat si utilizat initial).
Tehnica de abordare prevede punctia, sub ecran radiologic si ghidaj fluoroscopic, in spatiul
IX-X intercostal drept pe linia axilara medie, bolnavul fiind in expir fortat. Se patrunde in ficat intr-un
plan trasversal pana la jumatatea distantei dintre diafragm si bulbul duodenal (vizibil de obicei destins
de aer).
812
- Manual de chirurgie pentru studeni Se injecteaza 5-10 ml. substanta contrast (Pobilan, Odiston), in timp ce se retrage lent acul. In
general, sunt necesare maximum 3 tentative de acest gen pentru a repera un canal biliar intrahepatic,
atunci cand acestea sunt dilatate.
Odata reperat canalul, se decomprima prin aspirarea biliei si se administreaza circa 20ml.
substanta contrast obtinandu-se o excelenta colangiografie intra si extrahepatica, veritabila harta
biliara. Se poate astfel preciza sediul obstacolului, amploarea lui si, de cele mai multe ori, natura
acestuia: litiaza, neoplasm, stenoza benigna. In plus, este posibila diferentierea colestazelor
intrahepatice (hepatita cronica colestatica) de colesterolozele extrahepatice, de resort chirurgical.
Rezumand, se poate afirma ca PTC poseda aceleasi indicatii ca si ERCP, superpozabile.
Totodata, ea este indicata atunci cand ERCP esueaza prin imposibilitatea cateterizarii papilei (20% din
cazuri) sau cand ERCP nu se poate efectua: duoden scos din tranzit printr-o anastomoza gastrojejunala, stenoza coledoc terminal. Intr-o stenoza inalta a cailor biliare (convergenta hepaticelor) PCT
are o valoare mai mare ca ERCP oferind relatii mai apropiate de realitate. Contraindicatiile tin de:
absenta cailor biliare dilatate, tulburarilor de coagulare, prezenta ascitei si idiosincrazie la produsele
iodate, ficat cirotic (elasticitate redusa).
Complicatiile metodei sunt reprezentate de coleperitoneu si hemoperitoneu intr-un procent de
circa 1,5% , in timp ce angiocolita poate surveni la o rata de 5-12%, facand necesara acoperirea
pacientului cu antibiotice. ERCP se inscrie cu un procent global de 8-9% complicatii, net mai mare ca
in cazul PTC, din care 0,05% decese prin angiocolita severa si septicemie.
Actualmente, marea majoritate a autorilor acorda un credit mai mare ERCP, in sensul ca ea
ofera posibilitatea de a explora pe langa caile biliare si sectorul canalar pancreatic. Pe langa acest
avantaj, exista sansa ca in cursul ERCP sa se poata preleva fragment bioptic pentru diagnosticul de
certitudine. In final, atitudinea de urmat intr-o colestaza este de a incepe prin ERCP, iar daca aceasta
nu reuseste sau nu ofera relatii suficiente (cazul stenozelor inalte) se poate apela in completare la PTC.
Angiografia
Metoda invaziva, angiografia si-a redus aria de indicatie in ultimii 10 ani. Aplicabilitatea sa a
fost restransa pe masura ce s-au extins echografia, computertomografia si tehnicile endoscopice.
Acestea s-au dezvoltat impresionant si au penetrat in zone pana atunci rezervate angiografiei ca ultima
solutie diagnostic(Fig 7)
813
- sub redacia Eugen Brtucu sa fie practicata in plina hemoragie. Importanta deosebita o are in precizarea hemoragiilor
intraperitoneale, retroperitoneale, cerebrale si digestive.
- Obiectivarea fenomenelor de ischemie acuta sau cronica de la nivelul membrelor pelvine, torace, al
arterelor digestive, cerebrale si coronare. Se precizeaza astfel sediul si intinderea obstructiei, natura ei
(stenoza, tromboza, embolie), cat si starea circulatiei colaterale de supleere.
- Decelarea obstacolelor la intoarcerea venoasa in marea circulatie sau in sistemul port hepatic
(hipertensiunea portala)
- Utilizata cu succes pentru detaliul de finete pe care il ofera in studiul tumorilor maligne, benigne si
inflamatorii ale intregului tub digestiv si a glandelor anexe acestuia, ale creierului etc.
- Cuplata cu angioscopia si echografia intraarteriala constituie o tripleta de ultima ora in diagnosticul
ultraprecis al maladiilor vasculare si creeaza premisele pentru tratamentul nechirurgical al acestor
leziuni.
Angiografia clasica presupune abordul aortei fie printr-o artera periferica (humerala,
femurala), fie direct translombar. Cateterul ajuns in aorta este reperat pe ecran radiologic sau, mai
recent pe monitorul TV, folosind si un amplificator fluoroscopic de imagine. Injectarea substantelor de
contrast se realizeaza automat, in total 50-180 ml., in cursul a 5-10 secunde.
De obicei se folosesc substante de contrast iodate (Odiston 75%), dar este posibila si utilizarea
CO2 la cei cu intoleranta la produsul de contrast (trebuie obligatoriu testati). La pacientii cu risc renal
crescut nu este indicata utilizarea compusilor iodati, caci 150-200ml. administrati intravascular ii pot fi
fatali. Administrarea de CO2 asigura un contrast excelent, deoarece nu retin deloc razele X
(transparenta totala).
Utilizand si procedura de sustratie, descrisa mai departe, se obtin imagini comparabile celor
obtinute cu substantele de contrast. In general, intre 50-150 cm3. de CO2 sunt suficienti pentru a umple
un sector vascular. Injectarea se face intotdeauna sub nivelul arterelor renale si numai prin seringa de
administrare automata. Deci metoda este utilizata doar pentru pelvis si membrele inferioare.
Actualmente exista echipamente care fac posibila obtinerea de imagini de mare finete, inclusiv
stocarea imaginilor pe masura obtinerii lor. Se exploreaza selectiv zona vizata, atat prin administrarea
substantei opace in bolus, cat si prin administrari repetate. Aparatele au posibilitatea de a face 4-6
expuneri de film pe secunda, asa incat in circa 30 secunde se poate obtine o panangiografie: timpul
arterial, timpul capilar (parenchimatos) si timpul venos.
In ultimii ani s-au facut progrese remarcabile in studiul vaselor de calibru mic, folosind asanumita tehnica a sustractiei. Razele X traverseaza bolnavul si sunt preluate de amplificatorul
fluoroscopic de imagine, convertite in impuls luminos care va fi primit de o camera TV si transformat
in semnal electornic. Acesta este analizat de un computer si procesat in variantele dorite. Se obtin
astfel filme obisnuite ale bolulsului.
Pe de alta parte se obtin filme de sustractie, adica filme in care structurile de fond au fost
sustrase, sterse, atat cele osoase, cat si celelalte, ramanand pe fir doar structurile ce contin substanta
de contrast. Zonele de ischemie se caracterizeaza prin saracia vascularizatiei, sau chiar intreruperea
unuia din trunchiurile arteriale principale. Apar defecte de umplere, zone de stenoza, diminuarea
opacitatii vasului intr-un sector exacerbarea circulatiei colaterale(Fig 8).
In ceea ce priveste explorarea patului vascular digestiv, acesta este abordat prin angiografii
selective care permit explorarea selectiva a unui anume teritoriu ales in acest scop: celiac, hepatic,
814
- Manual de chirurgie pentru studeni mezenteric superior si inferior, splenic. Trebuie accentuat asupra faptului ca angiografia selectiva
ramane o etapa finala ce exploreaza, ca alternativa de finete si detaliu, toate viscerele parenchimatoase
si cavitare, mai ales in patologia vasculara, tumorala sau inflamatorie. In general, insa studiile de
endoscopie, echografia si CT preced explorarea vasculara, procura informatiile necesare unui
diagnostic complet sau aproape complet.
Astfel, angiografia ramane valabila doar pentru a preciza unele neclaritati sau a oferi date
asupra relatiilor vasculare ale procesului patologic. In final aportul ei poate fi esential pentru
aprecierea rezecabilitatii leziunii. Ficatul, pancreasul, cordul si creierul sunt principalele beneficiare
ale studiilor angiografice. Urmeaza intestinul subtire si colonul, pentru care angiografia este singura
capabila sa obiectiveze sangerarile active sindoroamele ischemice acute sau cronice.
Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM sau RMN)
Explorarea are la baza generarea unui camp magnetic si a pulsurilor de radiofrecventa pentru
vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc. In multe situatii IRM ofera
imagini superioare radiografiei, ultrasonografiei sau tomografiei.
IRM se efectueaza pentru diagnosticarea urmatoarelor afectiuni:
- Regiunea celiaca - IRM poate decela tumori, anevrisme, sangerari la nivel cerebral, leziuni nervoase,
leziuni ale globului ocular, al urechii medii si interne si a nervului auditiv.
- Regiunea toracica - IRM poate vizualiza cordul, valvele cardiace, vasele coronare, tumori pulmonare
si tumori ale sanului.
- Vasele sanguine - angiografia prin rezonanta magnetica efectuata cu substanta de contrast poate
decela leziuni ale arterelor si venelor cum sunt: anevrismele, trombozele, etc(Fig 9).
815
816
- Manual de chirurgie pentru studeni noile explorari imagistice, scintigrafiile sau fost dislocate in grupa interventiilor initiale sau, eventual,
intermediare, cu caracter orientativ si chiar facultativ.
Dezavantajul metodelor radioizotopice consta in slaba putere de rezolutie a imaginilor
obtinute, de unde si imposibilitatea precizarii unui diagnostic. Studiile nucleare se adreseaza cu
precadere explorarii morfo-functionale a ficatului, cailor biliare, pancreas, splinei, rinichiului,
plamanului, scheletului si tiroidei. Tehnicile radioizotopice isi gasesc indicatii de valoare in aprecierea
deficitelor de evacuare gastrica, tulburarilor de motilitate esofagiana, depistarii ariilor de ectopie a
mucoasei gastrice (esofag, duoden, diverticuli Meckel) si a abceselor oculte. Metodelor acestea
constituie in fapt un act explorator complementar studiilor radiologice si echografice. Doza de iradiere
este in general de sub 1 rad pentru organul tinta a explorarii si sub 0,5 rad pentru restul organismului;
se situeaza deci sub nivelul de iradiere al radiologiei clasice.
Scintigrafia, fie alb-negru, fie color ofera imagini de ansamblu ale unui viscer, fiind capabila
sa depisteze doar leziuni relativ grosoloane si scapand deseori leziuni localizate in centrul
parenchimului. In ultimul deceniu, pe masura ce explorarile parenchimelor au fost acaparate treptat de
sonografie si computertomograf, domeniul de activitate al medicinei nucleare s-a restrans in mod
remarcabil. Ea a ramas o metoda adjuvanta, facultativa, utilizata in etapele intermediare de elaborare a
diagnosticului(Fig 2).
Iata insa ca in ultimii 20 ani se inregistreaza progrese si in medicina nucleara. Aceastea se
datoresc introducerii unei tehnici de computer tomografiere a organului impregnat cu radiotrasor. Se
obtin astfel imagini de sectiune tomografica, sectiuni de 12-20 mm. la nivelul ales. Este asa-numita
tehnica de scintigrafiecomputertomografica, prescurtat SPECT (single-photon-computertomography). Scintigrafia presupune inregistrarea scintilatiei radioactive a unui sector, folosind o
gamma camera, sector ce a retinut un radiotrasor administrat intravenos.
817
- sub redacia Eugen Brtucu Actualmente, in practica au ramas urmatoarele variante de scintigrafie clasica sau SPECT:
- Scintigrafia osoasa in cancerul de san
- SPECT abdominal
- Scintigrafia de tranzit eso-gastric
- Scintigrafia hepato-biliara
Scintigrafia osoasa
Scopul este depistarea metastazelor osoase. Metoda este capabila sa identifice leziuni osoase,
dar nu poate transa intre benign si malign. Deci ofera informatii nespecifice. In consecinta, in situatiile
in care se deceleaza un aspect scintigrafic anormal este necesara explorarea radiologica si eventual cea
computertomografica si RMN
Reiese clar rolul orientativ al scintigrafiei osoase, si lipsa ei de putere de decizie. Este clar ca
explorarea radiologica si CT sunt exploarari finale spcifice care pot preciza diagnosticul. In
scintigrama osoasa se utilizeaza drept radiotrasor Tc99m fosfatul care se fixeaza mai intens pe zonele
metastazate ale scheletului. Exista insa si posibiliatea fixarii pe metastazele hepatice. Metoda este
valoraoasa atat in depistarea metastazelor osoase cat si in urmarirea evolutiei acestora sub tratament
citostatic.
SPECT abdominal
Initial tehnica s-a adresat leziunilor hepatice circumscrise. Ulterior si-a extins domeniul de
indicatie la splina si alte viscere abdominale, incluzand vasele mari si rinichii. Actualemente exista
urmatoarele indicatii:
- Evaluarea leziunilor hepatice: tumori sau leziuni difuze, chisturi, hematoame, hiperplazie nodulara
focala, steatoza focala Tc99 sulfur coloidal;
- Evaluarea leziunilor splenice circumscrise sau difuze, de origine hematologica, tumorala, traumatica
sau parazitara Tc99 sulfur coloidal
- Evaluarea afectiunilor renale Tc99 acid succinic
- Detectarea focarelor de infectie localizata sau difuza: abcese abdominale, pielonefrite, boli
inflamatorii ale intestinului, colecistita, colangita, etc. - Gallium67. citrat de Iridium111 leucocite
- Depistarea si evaluarea leziunilor neoplazice: Gallium67 citrat, radioanticorpi ( I111 antiCEA sau
antiC19-9), I131 MIBG (metaiodbenzilguanidina). Valoare in evaluarea limfoamelor, melanoamelor si
neoplasmelor pulmonare;
- Evaluarea afectiunilor pancreatice - Se 75 metionina
- Studii ale vaselor mari abdominale (arborele portal, aorta, cava inferioara), utilizand Tc99pertehnetat.
Valabil si pentru identificarea hemangioamelor hepatice;
- Ameliorarea specificitatii datelor echivoce de echografie si CT, IRM
Evaluarea scintigrafica a tranzitului eso-gastric
Se utilizeaza Tc99 pertehnetatul administrat per oral cu 30-50 ml apa. Poate fi folosit si Tc99
sulfur coloidul. Pe langa imaginile scintigrafice se obtin si curbe de evacuare care corespund activitatii
motorii esofagiene si gastrice. Astfel este evaluata kinetica esofagiana proximala, medie si distala.
Totul este analizat de computer, obtinandu-se date destul de exacte ale activitatii sfincterelor
esofagiene: superior si inferior. Aceste informatii sunt superpozabile celor obtinute prin manometrie
esofagiana sau gastrica. Scintigrafia esogastrica isi gaseste indicatia in studiul:
- Achalaziei
- Spasmelor esofagiene difuze
- Sclerodermia esofagiana
- Reflux gastroesofagian
- Insuficienta evacuatorie gastrica
Evaluarea scintigrafica hepato-biliara
Imagistica scintigrafica a ficatului a fost introdusa in 1950 si a ramas aproape 30 de ani o
metoda aproape unica de vizualizare a leziunilor hepatice. Ea a fost detronata de echografie, computer
tomograf, rezonanta magnetica nucleara care ofera informatii morfologice net superioare. Pentru
studiul scintigrafic al ficatului au fost utilizati radiocoloizii: Roz Bengal, Au198, Tc99 sulfur coloidal.
Introducerea unui nou radiotrasor - Tc 99m iminodiacetic acid (I.D.A) - a determinat
reactualizarea scintigrafiei. Acest radioizotop este valoros in a oferi relatii asupra functionalitatii
hepato-biliare. Se obtin astfel relatii precoce in obstructiile biliare incipiente, inainte ca maladia sa
818
- Manual de chirurgie pentru studeni aiba expresie clinica (icter). Tc99 IDA este prelevat in ficat si urmeaza o cale similara bilirubinei, fiind
secretat de hepatocit si ajungand in bila. In insuficienta hepatica, preluarea radiotrasorului din sange
este evident diminuata datorita diminuarii masei hepatocitare si alterarii functiei extractive. Se pot
astfel obtine informatii care sa ajute la diferentierea leziunilor hepatocitare (hepatopatii cronice) de
leziuni obstructive intrahepatice (colangita scleroasa) sau extraheptice (obstructii ale cailor biliare
principale).
In plus, actualmente a devenit posibila cuantificarea dinamicii biliare pe baza explorarii
scintigrafice. Se urmareste comportamentaul scintigrafic al cailor biliare dupa administratea de
colecistochinina, datele fiind analizate in sistem computerizat. Se obtin astfel date matematice asupra
evacuarii colecistului si presiunilor biliare reziduale.
In general, pentru studiul morfo-functional al ficatului si cailor biliare se obtin imagini la
intervale de 2-3 minute pe parcursul a 60 minute. Aceasta este faza hepatica de studiu al ficatului si
cailor biliare intrahepatice. Se mai numeste si faza parenchimatoasa. Se apreciaza fractia de extractie
hepatica a izotopului si curba de excretie biliara a a acestuia. (T1/2). In functie de aceste curbe se pot
emite aprecieri asupra starii functionale a hepatocitelor cat si a cailor biliare. In aproximativ 30 minute
se deseneaza calea biliara principala, iar imaginea ficatului paleste, colecistul devine vizibil si incepe
sa apara imaginea duodenului.
Trebuie retinute doua aspecte. Primul consta in imposibilitatea de a obtine imagine
scintigrafica atunci cand bilirubina este crescuta peste 10 mg%. Cel de-al doilea - cand presiunea
endobiliara este peste 35 cm H2O, inceteaza secretia biliara si nu se poate obtine imagine scintigrafica.
Rezumand, scintigrafia hepato-biliara este capabila sa ofere date spcifice in:
- Obstructii partiale sau complete ale caii biliare principale: litiaza, tumori, colangita scleroasa sau
iatrogena
- Ciroza biliara primitiva
- Colecistita acuta
- Cirozele hepatice
Uneori, este necesara completarea scintigrafiei hepato-biliare cu tehnica SPECT, in dorinta de
a obtine informatii mai specifice din anumite zone ale ficatului.
Rezulta ca tehnica SPECT pentru studiul ficatului urmarete mai ale leziunile circumscrise
(tumorale, inflamatorii sau parazitare). Scintigrafia hepato-biliara cu Tc 99m IDA se adreseaza cu
precadere studiului leziunilor difuze ale parenchimului si studiului cailor biliare sub raport morfologic
si functional. Asocierea SPECT cu Tc 99m IDA poate oferi informatii de finete asupra unui anume
sector al ficatului si cailor biliare.
In final, trebuie sa se retina faptul ca aceste metode moderne de imagistica medicala,
prezentate in acest capitol, constituie si cai terapeutice de valoare, in plina dezvoltare si perfectionare.
Asistam astazi la o confruntare deschisa intre tehnicile radiologie interventionista, cele de chirurgie
endoscopica si clasica chirurgie. Fiecare cauta sa-si largeasca domeniul de activitate. Aceste aspecte
de terapeutica nechirurgicala vor fi dezvoltate la fiecare capitol de patologie in care isi gasesc indicatia
si aplicatia.
REZUMAT
1. Explorarea paraclinica este orientata de catre informatiile obtinute la anamneza si examenul
clinic. Explorarea are in vedere: studiul lezional (specific) si studiul biologic al bolnavului.
2. Scopul final este diagnosticul pozitiv, de certitudine. Certitudinea este oferita de examenul
histologic al piesei biopsice si al celei chirurgical extirpate.
3. Domeniul imagistic reprezinta actualmente o revolutie a mijloacelor de diagnostic.
Radiologia, echografia, endoscopia si medicina nucleara isi conjuga eforturile in scopul elaborarii unui
diagnostic cat mai precis.
4. Explorarile radioehografice se incadreaza in grupa investigatiilor indirecte, neinvazive,
lipsite de riscuri. Tehnicile de endoscopie apartin grupei explorarilor directe; sunt metode invazive, cu
grad de agresivitate si implicit riscuri. Avantaj maxim al metodelor endoscopice-permit biopsia
5. Explorarea se desfasoara pe etape: Etapa initiala este, in general orientativa si cuprinde
tehnici neinvazive: echografia, radiologia clasica, studiile nucleare. Etapa finala cuprinde tehnicile cu
819
- sub redacia Eugen Brtucu sensibilitate si specificitate mare, parte din ele invazive: computertomografie, imagistica prin
rezonanta magnetica, colangiografia percutantata transhepatica, angiografiile, endoscopia. In fine,
exista si metode care asociaza tehnici din prima etapa cu tehnici din ceea de a doua - de exemplu
echoendoscopia, colangiografia retrograda endoscopica, pielografia ascendenta, etc.
820
1.
Generaliti
Chiar dac Hipocrate descria n antichitate utilizarea unui speculum pentru examinarea
anusului iar Aranzi n 1585 folosea reflexia unei raze solare pe suprafaa unei retorte pline cu ap
pentru a inspecta cavitatea nazal, se pare c primul dispozitiv endoscopic utilizat n scopuri medicale
a fost creat de ctre Philip Bozzini n 1805 acest instrument (denumit Lichleiter) consta dintr-un tub
de aluminiu luminat cu ajutorul unei lumnri de cear i care era prevzut cu oglinzi care permiteau
vizualizarea tractului genitourinar la nivelul la care acest tub era introdus. Dar acest lucru nu s-a
realizat practic dect peste 50 ani (n 1853) de ctre chirurgul francez Antoine Jean Desormeaux,
considerat de muli printele endoscopiei.
n 1868, Kussmaul a realizat prima esofagogastroscopie la un nghiitor profesionist de sbii
iar n 1869 Pantaleoni a utilizat un cistoscop modificat pentru a cauteriza o tumor uterin hemoragic
realiznd prima histeroscopie diagnostic i terapeutic. De altfel, domeniile ginecologiei i urologiei
au nregistrat ulterior cele mai multe succese tehnice i medicale n domeniul interveniilor
endoscopice.
Prima laparoscopie experimental a fost realizat n Berlin n 1901 de ctre chirurgul german
Georg Kelling care a introdus un cistoscop (modificat tehnic) n abdomenul unui cine dup ce a
insuflat n cavitatea peritoneal aer filtrat cu scopul de a realiza un pneumoperitoneu care s stopeze
823
- sub redacia Eugen Brtucu hemoragia intraperitoneal, chirurgul german vrnd astfel s probeze videoscopic eficiena metodei
sale de Luft-Tamponade (tamponada hemoragiei prin insuflare de aer sub presiune).
Jacobeus, n 1910, a introdus explorarea videoscopic de rutin a cavitilor peritoneal,
pleural i pericardic iar Zollikofer n 1920 a constatat c dioxidul de carbon este un gaz mult mai
bun dect aerul sau azotul n realizarea pneumoperitoneului. Veress realizeaz n 1938 un ac special de
realizare a capnoperitoneului, utilizat i n prezent. n 1929, gastroenterologul german Heinz Kalk
realizeaz primul endoscop cu un sistem de lentile ce permite vizualizarea unui cmp explorator de
135 grade i tot acesta public zece ani mai trziu experiena a 2000 de biopsii hepatice fr
mortalitate.
Dup perfecionarea tehnicilor de anestezie general n laparoscopie (1973 Alexander) i
dup o lung perioad de timp n care procedurile videoscopice excelau n dreptul ginecologilor, n
1977 este realizat de ctre Dekok prima apendicectomie asistat laparoscopic. Prima apendicectomie
integral laparoscopic este efectuat ase ani mai trziu, n 1983, de ctre un ginecologul neam
Semm.
Pentru a ncepe chirurgia laparoscopic modern, a fost nevoie ca s fie realizat prima
intervenie chirurgical n sfera digestiv cu impact major asupra chirurgiei curente aceasta a fost
colecistectomia. Tehnica experimental la cine a fost pus la punct de Filipi, Mall i Roosma n 1985
i, n acelai an, a fost realizat i prima colecistectomie laparoscopic la om de ctre Erich Mhe n
Germania. Impactul mediatic i profesional al acestei performane chirurgicale nu a fost att de mare
la acea dat, chiar dac Mhe i-a prezentat operaia n faa Societii Germane de Chirurgie la acea
dat, aceast operaie a fost considerat o aventur medical, ca un fel de curiozitate tiinific i nu a
avut ecoul binemeritat. n 1 martie 1987, la Bordeaux, ginecologul francez Phillipe Mouret realizeaz
prima colecistectomie laparoscopic la o femeie care, alturi de o afeciune ginecologic ce a necesitat
abord laparoscopic pelvin, prezenta i o litiaz vezicular, cu manifestri clinice sporadice. Mouret a
utilizat laparoscopul i instrumentele folosite n ginecologie i, dup patru ore de stat aplecat asupra
orificiului video al laparoscopului, a terminat colecistectomia pe aceast cale, alegndu-se totodat i
cu o lombalgie acut. Un an mai trziu, n 1988, tot n Frana, Francois Dubois adapteaz laparoscopul
la un sistem video ce permitea afiarea imaginii pe un ecran i titularizeaz colecistectomia
laparoscopic ca o nou metod de ndeprtare a colecistului patologic. Iat cum la peste 100 de ani de
la prima colecistectomie clasic realizat de chirurgul neam Carl Langenbuch (n 1882 la Berlin,
Germania), colecistectomia este realizat printr-o alt tehnic, cu ajutorul tehnicii moderne i cu
beneficiile incontestabile ale metodei minim invazive.
Istoria chirurgiei laparoscopice atribuie, n acest mod, actul oficial de natere al chirurgiei
minim invazive lui Phillipe Mouret n 1987, dat consacrat (pe drept? pe nedrept?) ca momentul de
nceput la erei laparoscopiei moderne n chirurgia general.
n Romnia, prima colecistectomie laparoscopic a fost realizat la 3 decembrie 1991 la
Constana de ctre o echip chirurgical condus de ctre Prof.Dr. Vasile Srbu i din care a fcut
parte i Prof. Bernard Descottes (Limoges, Frana). Ulterior, odat cu achiziionarea materialelor
necesare, tehnica a fost mbriat de toate centrele medicale universitare pentru ca n zilele noastre s
se desfoare un amplu Program Naional al Ministerului Sntii de dotare a unitilor medicale cu
aparatur de chirurgie videoasistat.
n Romnia, n prezent, pregtirea n chirurgie laparoscopic se desfoar n cursul stagiului
de rezideniat de precizat c acest lucru este n vigoare n USA nc din 1981 (la decizia The
American Board of Obstetrics and Gynecology).
824
Carl Langenbuch
prima colecistectomie clasic
1882
Phillipe Mouret
prima colecistectomie laparoscopic
1987
3.
Erich Mhe
prima colecistectomie laparoscopic
1985
Vasile Srbu
prima colecistectomie laparoscopic n Romnia
1991
Chirurgia laparoscopic
825
- sub redacia Eugen Brtucu Prima colecistectomie laparoscopic a fost realizat de Erich Mhe n 1985, n Germania
dar Phillipe Mouret (la 1 martie 1987, la Bordeaux, Frana) este creditat ca fiind primul
chirurg din lume ce a efectuat colecistectomia laparoscopic la om.
n Romnia, Vasile Srbu la 3 decembrie 1991 a fost primul chirurg romn ce a realizat
acest tip de operaie.
Sistemul optic are o importan capital n acest tip de chirurgie fr vizualizarea camerei de
lucru n care chirurgul i va efectua gesturile sale specifice, nu poate fi conceput acest tip de
chirurgie. Este o chirurgie definit n proporie foarte ridicat de vizualizarea structurilor anatomice,
palparea avnd un rol neglijabil n acest caz (palparea se poate realiza indirect, prin intermediul
instrumentarului de lucru i reprezint o percepie strict dependent de materialul utilizat i de
experiena celui care realizeaz gestul). Acest lucru deosebete net chirurgia laparoscopic fa de cea
clasic unde simul palprii este des utilizat de ctre chirurg n efectuarea gesturilor sale. Lipsa sau
insuficienta vizualizare a camerei de lucru, cel mai adesea datorit unor deficiene tehnice ale
aparaturii folosite, duce automat la imposibilitatea efecturii procedurii chirurgicale pe cale
laparoscopic. Nici un rabat nu poate fi fcut la acest sistem de transfer al imaginii ctre chirurg pentru
a putea desfura un act chirurgical n siguran pentru pacient. Altfel, avantajul imaginii mrite pe
ecranul operatorului poate fi tradus imediat n acurateea gestului chirurgical realizat. Mai mult dect
att, vizualizarea cmpului operator nu mai este apanajul operatorului i, cel mult, al primului ajutor ci
al ntregii echipe operatorii din sala de operaii care poate vizualiza timpii operatori direct i n timp
real, n aceeai msur ca operatorul principal.
Dup montarea celorlalte trocare de lucru, se pot introduce instrumentele de lucru ale
chirurgului cu care acesta poate efectua gesturi chirurgicale uzuale rezecii, suturi, traciuni pe
organe, hemostaz, manipulri de viscere, aspiraie-lavaj, etc. asemntoare chirurgiei deschise
(open).
Finalizarea interveniei chirurgicale se nsoete de extragerea tuturor instrumentelor de lucru
din spaiul de lucru i exsuflarea pneumoperitoneului pentru reluarea status-ului preoperator al
cavitii peritoneale. De precizat, ns, c abordul transparietal al acestei caviti s-a realizat doar cu
ajutorul unor mici incizii (cu diametre ntre 5 12 mm), suficiente trocarelor pentru a putea fi inserate
transmusculoaponevrotic i prin peritoneul parietal. Diferena rezult ntr-o agresiune mult mai sczut
asupra arhitecturii peretelui abdominal ducnd n consecin la diminuarea durerii postoperatorii i
recuperare mai rapid a pacientului.
Chirurgia laparoscopic este o chirurgie mediat imagistic. Realizarea
pneumoperitoneului permite creearea unei camere de lucru n care pot fi introduse
instrumente speciale de lucru pentru efectuarea gesturilor chirurgicale asemntoare
3.1.
Descrierea instrumentarului
826
procesorul de imagine:
- este o unitate electronic ce recepioneaz semnalul electronic de la
videocamer i-l transform n imagine video transmis monitorului TV
(rezoluie 480-520 linii pn la 700-750 linii)
- cel mai nou: HDTV (high definition television) cu rezoluie peste 1080
linii
d)
monitorul TV:
- dispozitiv display cu cristale lichide (cel mai nou) pe care poate fi urmrit
imaginea intraperitoneal de ctre echipa operatorie
- poate unic sau multiplu (pentru vizionri din mai multe puncte ale slii de
operaii) i poate fi conectat la dispozitive de nregistrare sau telemedicin
e)
sursa de lumin:
- genereaz o lumin rece cu ajutorul becurilor de halogen sau xenon
- lumina trebuie s fie ct mai alb i ct mai puternic
f)
cablul de lumin:
- este fabricat din fibre de sticl i transmite lumina de la sursa de lumin la
laparoscop
Camera de lucru se realizeaz prin insuflarea cu gaz a cavitii peritoneale sau cu ajutorul
laparolift-ului (sistem mecanic ce permite ridicarea peretelui abdominal laparoscopia gasless):
a)
pneumoperitoneul:
- definete distensia caviti peritoneale prin insuflare de dioxid de carbon
(capnoperitoneu) prin intermediul acului Veress (tehnica nchis) sau prin
tehnica Hasson (tehnica deschis)
- trebuie realizat treptat, nu printr-o destindere brusc a peritoneului (reflex
vagal)
- creeaz o presiune intraperitoneal ce comprim structurile vasculare
(inclusiv sistemul venos cav inferior) predispunnd la apariia trombozelor;
sub pneumoperitoneu, sngerarea din vase foarte mici poate fi oprit prin
comprimarea lor
- gazul (CO2) difuzeaz rapid n snge de aici i necesitatea monitorizrii
intraoperatorii a gazelor sanguine
b)
insuflatorul de gaz:
- dispozitiv electronic cu rol de pomp care controleaz introducerea de gaz
sub un anumit debit-volum n cavitatea peritoneal avnd i posibilitatea de
a msura n timp real a presiunii intraperitoneale (i pe care ar trebui s o
menin la o valoare de 12-14 mmHg = presiune maxim prestabilit)
- afieaz electronic la vedere cifrele ce indic presiunea intraperitoneal,
debit-volumul i cantitatea total de gaz insuflat
Instrumentarul laparoscopic difer fa de cel utilizat n chirurgia clasic:
- au o lungime de 33 mm sau 42 mm i diametrul de 2, 3, 5 mm sau 10 mm
- tija metalic permite introducerea instrumentului prin trocar iar captul
instrumentului respectiv (asemntor instrumentarului clasic foarfece, pens de
aprehensiune, portac, disector cu crlig, etc.) este manipulat din exterior de ctre
chirurg cu ajutorul unui mner
- trocarele sunt dispozitive ca nite evi cu lungime de 12 20 mm i diametrul de 5
mm sau 10 12 mm prevzute cu valve unidirecionale care se introduc n cavitatea
peritoneal (strbat peretele abdominal fiind montate cu ajutorul unui mandren ascuit
care neap structurile musculoaponevrotice) i care permit introducerea
instrumentarului laparoscopic fr a lsa gazul s prseasc cavitatea peritoneal
- sunt metalice (reutilizabile prin resterilizare) sau de unic folosin
Accesorii:
a)
unitatea de electrocoagulare:
- circuit de electrocoagulare monopolar sau bipolar util pentru tiere,
coagulare, hemostaz
827
- sub redacia Eugen Brtucu - circuit de electrocoagulare bipolar optimizat (LigaSure) care permite
coagularea n funcie de impedana fiecrui tip de esut, sigilarea i
secionarea sa
b)
dispozitivul cu ultrasunete: bisturiu sau foarfece care taie i coaguleaz
concomitent
c)
dispozitivul cu LASER, LASER-Argon: puin utilizate
d)
dispozitivul de ecolaparoscopie: unitate de ecografie + sond ecografic de
10 mm
e)
sistemul de lavaj - aspiraie
Chirurgia laparoscopic utilizeaz linia de videoscopie (laparoscop + videocamera +
procesorul de imagine + monitorul TV + sursa de lumin) capabil s proiecteze o imagine
intraoperatorie n timp real a camerei de lucru n care chirurgul introduce instrumentraul
special de lucru i realizeaz gesturile chirurgicale echivalente celor din chirurgia clasic.
Linie de laparoscopie
Monitor TV
Camera video
Procesor de imagine
Dispozitiv de nregistrare video - foto
Insuflator
Sursa de lumin
Aspirator
Butelie CO2
Electrocauter
Videolaparoscop HDTV
- laparoscop 30r cu camera video
montat n captul distal
- cablu video
- cablu de lumin
828
3.2.
Chirurgia laparoscopic are la baz principiile chirurgiei clasice dar prezint cteva
particulariti de tehmic. Ele se refer ndeosebi la abordul chirurgical al leziunii respective.
Enumernd principalii timpi operatori n desfurarea unei intervenii chirurgicale pe cale
laparoscopic se pot reine urmtoarele date cu caracter general:
- pacientul este sub anestezie general, cu relaxarea musculaturii parietale abdominale pentru
a putea eprmite distensia cu uurin a abdomenului
- iniial se realizeaz pneumoperitoneul. n tehnica Veress (tehnica nchis), se practic o mic
incizie tegumentar (de obicei supraombilical) prin care, printr-o manevr oarb, se introduce acul
Veress pn n cavitatea peritoneal (gest realizat cu ajutorul simului tactil al chirurgului, care
simte c acul trece de structura dens a liniei albe i apoi perforeaz foia peritoneal). n tehnica
Hasson, se practic o incizie pn la peritoneul parietal anterior care se incizeaz i se introduce la
vedere n cavitatea peritoneal canula Hasson.
- prin aceste dispozitive se insufl treptat gazul n cavitatea peritoneal pn la o presiune
maxim de 12 14 mmHg
- dup insuflare se trece la introducerea trocarului optic (n tehnica Veress): se tracioneaz cu
dou pense-raci tegumentul n sus i prin miniincizia tegumentar (de deasupra ombilicului, circa 1,5
cm) se introduce trocarul de 10 mm cu mandrenul ascuit pn cnd se perforeaz toate straturile
peretelui abdominal i vrful trocarului scap n camera de lucru creat de pneumoperitoneu
(senzaie resimit palpator de chirurgul care introduce trocarul). Aceasta este o manevr chirurgical
oarb care predispune la incidente i accidente.
- se introduce laparoscopul adaptat la videocamer prin trocar i se videoinspecteaz ntreaga
camer de lucru (ntreaga cavitate peritoneal)
- sub control videoscopic se introduc prin peretele abdominal (dup miniincizia tegumentului)
i celelalte trocare de lucru, urmrind cu atenie ca vrful mandrenului trocarului s nu lezeze viscerele
intraperitoneale n cursul introducerii acestora
Apoi se trece la ceilali timpi operatori ai procedurii chirurgicale, asemntori chirurgiei
clasice.
n timpul interveniei chirurgicale laparoscopice, chirurgul operator manevreaz
instrumentarul de lucru cu ambele mini n timp ce primul ajutor manevreaz laparoscopul iar celelalte
ajutoare celelalte instrumente de lucru (dac este cazul). Toat echipa operatorie va privi doar la
monitoarele TV (chirurgul nu-i privete minile) ce prezint micarea instrumentarului fidel micrii
operatorului dac imaginea urmeaz succesiunea laparoscop instrument monitor:
829
monitor
pacient
electrocauter Hook
laparoscop
Se pot identifica o serie de complicaii specifice chirurgiei laparoscopice care apar ndeosebi
datorit unor factori predispozani precum aderenele intraperitoneale, obezitatea, inflamaiile acute
tisulare, comorbiditile asociate:
a)
complicaii aprute la momentul realizrii pneumoperitoneului:
- acestea apar datorit faptului c manevra de introducere a acului Veres n cavitatea
peritoneal este una oarb, bazat doar pe simul tactil al chirurgului nevoit s simt cnd
acul penetreaz foia peritoneal i s opreasc micarea de introducere a acului mai departe
- pot apare leziuni ale viscerelor cavitare (cu peritonit sau hemoragie) sau
parenchimatoase (hemoragice), ce sunt imediat identificate la videoinspecia ce urmeaz
acestei manevre (incidente) i pot fi reparate (laparoscopic sau prin conversie la chirurgie
deschis) sau scap observaiei chirurgului laparoscopist (accidente) i evolueaz ctre
complicaii precoce sau tardive caracteristice fiecrui organ lezat
- sunt mult mai reduse n tehnica Hasson de realizare a pneumoperitoneului
b)
complicaii datorate pneumoperitoneului n sine:
- dac gazul este insuflat incorect n afara cavitii peritoneale pot apare: emfizem
subcutanat, pneumotorax, pneumomediastin
- dac se insufl gaz ntr-o leziune vascular nereparat (mai mult de 250 ml) poate
apare embolia gazoas (accident fatal, foarte rar)
c)
leziuni termice datorate folosirii electrocauterului:
- arsuri datorate defectelor de plasare a plcii de nchidere a circuitului electric cu
pacientul
830
- Manual de chirurgie pentru studeni - leziuni termice ale viscerelor intraperitoneale datorate manevrrii necorespunztoare
a instrumentarului de lucru (prin lipsa de experien a chirurgului, insuficienta vizualizare a
gestului chirurgical)
- leziuni termice ale viscerelor datorate unor defecte ascunse sau neidentificate ale
instrumentelor de lucru (dezizolate, etc.)
- accidente datorate eliminrii tardive a cheagului de coagulare format la
electrocoagularea structurilor anatomice de tipul vaselor de snge, pereii organeor cavitare
(eliminarea tardiv a escarelor termice)
d)
leziuni produse prin manevrarea incorect a instrumentarului de lucru
laparoscopic prin lips de experien a chirurgului, lips de atenie, defecte intraoperatorii ale
instrumentului, etc.
O serie de complicaii postoperatorii cu caracter general pot fi puse n relaie direct sau
indirect cu chirurgia laparoscopic:
- afectarea funciei cardiocirculatorii prin apariia pasager a alcalozei respiratorii
intraoperatorii i scderea ntoarcerii venoase
- creterea presiunii intracraniene
- creterea translocaiei bacteriene n peritonite cu evoluie pste 12 ore
- hipotermie, dureri mai mari, grea, vrsturi (n cazul operaiilor cu durat mai mare)
Complicaiile specifice chirurgiei laparoscopice apar ndeosebi la crearea camerei de lucru
datorit manevrrii oarbe sau greite a instrumentarului de lucru dar i n cursul utilizrii
dispozitivului de electrocoagulare pentru disecie.
3.4.
Astzi, se consider c orice intervenie chirurgical n sfera cavitii peritoneale poate debuta
cu un timp de explorare laparoscopic iar unele gesturi chirurgicale pot fi finalizate prin aceast
metod. Toate operaiile clasice pot fi realizate pe cale laparoscopic de ctre o echip chirurgical
antrenat n acest sens i cu dotrile aferente unei chirurgii laparoscopice de anvergur.
De altfel, exist o clasificare a acestei chirurgii laparoscopice, n tehnici de baz de chirurgie
laparoscopic i colecistectomie i chirurgie laparoscopic avansat.
n prima categorie intr gesturile chirurgicale laparoscopice de tipul preparrii unei camere de
lucru (insuflarea pneumoperitoneului, introducerea trocarelor) dar i explorarea videoscopic a
cavitii peritoneale cu scop diagnostic precum i gesturi ca hemostaza pe cale laparoscopic, sutura
cu noduri intracorporeale sau extracorporeale, exereze simple, drenaj al recesurilor cavitii
peritoneale, etc. Colecistectomia laparoscopic reprezint etapa intermediar a evoluiei ctre o
chirurgie laparoscopic avansat ea este definit ca o procedur gold standard pentru chirurgia
abdominal (alturi de suprarenalectomie). Alte proceduri precum apendicectomia pe cale
laparoscopic, excizia unui chist ovarian pe cale laparoscopic, biopsia hepatic sau peritoneal pot fi
i ele ncadrate ca gesturi ale chirurgiei laparoscopice care pot fi deprinse imediat dup nceputurile
nvrii acestei metode.
Chirurgia laparoscopic avansat presupune gesturi chirurgicale mai elaborate, precum
anastomozele realizate total laparoscopic sau asistat laparoscopic, excizii pariale sau totale de viscere
sau tumori, alte proceduri chirurgicale complexe. Este cunoscut exemplul unor proceduri chirurgicale
de mare amploare precum duodenopancreatectomia cefalic, esofagectomia sau colectomia total ce
pot fi realizate astzi pe cale laparoscopic de ctre chirurgi cu mare experien n domeniu.
n cazul n care timpii operatori nu pot fi realizai n totalitate pe cale laparoscopic, este
benefic pentru pacient ca s se recurg la tehnica chirurgiei asistate laparoscopic n care unii timpi
operatori se rezolv pe aceast cale minim invaziv iar la cei care nu pot rezolvai pe aceast cale (de
exemplu, o anastomoz visceral dificil, extragerea unei tumori voluminoase, rezolvarea unui
incident intraoperator major, etc.) se poate apela la realizarea unei minilaparotomii.
Un aspect interesant i nc dezbtut n literatura de specialitate o reprezint folosirea tehnicii
laparoscopice n cazul traumatismelor abdominale. Controversele persist nc n utilizarea
laparoscopiei pentru evalurea contuziilor abdominale. Ea poate fi folosit numai la acei pacieni stabili
831
- sub redacia Eugen Brtucu hemodinamic i la care diagnosticul preoperator (clinic i imagistic) rmne dubitativ existnd
suspiciunea unei leziuni cu potenial evolutiv sever. n aceste cazuri, prin folosirea laparoscopiei
diagnostice se pot evita laparotomiile nenecesare (negative cnd leziunile sunt absente sau
nonterapeutice cnd leziunile prezente nu impun sanciune chirurgical) dar i cele ntrziate (din
cauza leziunilor omise).
Utilizarea chirurgiei laparoscopice n cazul abdomenului acut chirurgical este mult mai larg,
pe msur ce experiena chirurgului laparoscopist crete i este facilitat accesul la instrumentar
laparoscopic de vrf, cu posibiliti tehnice sporite. Aspecte precum colecistita acut, ulcerul perforat,
apendicita acut, ocluzia intestinal mecanic, diverticulita colonic, pancreatita acut sau urgenele
ginecologice au fost iniial (n parte) ncadrate ca i contraindicaii ale laparoscopiei dar cu timpul au
putut fi abordate i pe aceast cale, iniial sub forma laparoscopiei diagnostice i ulterior sub aspectul
tratamentului chirurgical prin aceast metod. Este de reinut faptul c la st la ndemna fiecrui
chirurg conversia laparoscopiei la laparotomie acest lucru nefiind interpretat nicieri n lume ca un
eec ci ca o evaluare corect a situaiei locale, de la caz la caz.
n conformitate cu recomandrile Societii Franceze de Chirurgie Digestiv (2006), n
categoria interveniilor chirurgicale recomandate a fi efectuate pe cale laparoscopic, cu rezultate
superioare celor clasice (gradul A de recomandare) se enumer:
- calibrarea hiatusului esofagian i fundoplicatura
- operaiile bariatrice pentru obezitate
- colecistectomia
- suprarenalectomia
n categoria operaiilor laparoscopice recomandate ca o alternativ la cele clasice (gradul B de
recomandare) intr:
- esocardiomiotomia extramucoas Heller
- splenectomia
- abordul litiazei cii biliare principale
- cura alloplastic herniei inghinale pe cale transperitoneal (TAPP) sau properitoneal
(TEP)
- cura alloplastic a eventraiilor
- colectomia segmentar (n diverticuloza colonic)
- rectopexiile
Aceeai societate de chirurgie francez enumer operaiile mai puin recomandate pe cale
laparoscopic sau de a fi efectuate doar n centre specializate de ctre experi n domeniu (gradul C de
recomandare):
- cura herniei paraesofagiene
- tumorile benigne esofagiene
- rezeciile pancreatice
- colectomiile subtotale
Astzi, toate operaiile clasice pot fi realizate pe cale laparoscopic acest lucru depinde de
experiena chirurgului laparoscopist i de dotarea tehnic folosit. Chirurgia asistat
laparoscopic poate fi o opiune benefic pentru pacient.
3.5.
Dac n 1995 erau recunoscute contraindicaii absolute pentru abordul laparoscopic (precum
peritonita generalizat i coagulopatia necontrolabil) i relative (precum contraindicaiile anesteziei
generale, abdomenul operat, inflamaiile cronice i acute, tulburrile minore de hemostaz,
graviditatea, obezitatea morbid), astzi sunt recunoscute ca i contraindicaii ale laparoscopiei
urmtoarele situaii:
- instabilitatea hemodinamic
- ocul
- sepsisul sever
- procesele expansive intracraniene
832
3.6.
Dintre avantajele chirurgiei laparoscopice, probate prin studii clinice de durat i follow-upuri la distan, se pot reine:
a) ameliorarea confortului postoperator:
- dureri postoperatorii reduse ca intensitate i durat
- reluarea rapid a alimentaiei orale
- mobilizarea activ rapid postoperator
- reducerea stress-ului postoperator
- aspect estetic mbuntit fa de chirurgia clasic
b) efecte socio-economice:
- reducerea perioadei de spitalizare i recuperare cu reintegrare rapid n munc
- reluarea mai rapid a activitilor curente
- reducerea costurilor medicale i a celor date de incapacitatea de munc
c) incidena sczut a complicaiilor parietale infecioase (supuraii) i mecanice (eventraii)
d) scderea incidenei sindromului aderenial postoperator (responsabil de durerile cronice
postoperatorii i ocluziile pe bride i aderene)
La polul opus se pot enumera o serie de dezavantaje ale acestui tip de chirurgie:
- necesitatea anesteziei generale pentru oricare dintre procedurile laparoscopice
- necesitatea dotrii tehnice i training-ul specializat al echipei operatorii (uneori
ndelungat)
- apariia complicaiilor specifice laparoscopiei
- costul ridicat al procedurii i aparaturii laparoscopice
- limitarea indicaiilor laparoscopiei pentru unele afeciuni chirurgicale i datorit tarelor
asociate ale pacientului
- lipsa palprii directe a viscerului abordat chirurgical laparoscopic
- vederea bidimensional a cmpului operator
4.
Chirurgia toracoscopic
Chirurgia toracoscopic a nregistrat trei mari perioade istorice n evoluia sa: prima perioad,
cea entuziastic au reprezentat-o primii cincizeci de ani ai secolului douzeci, cea de-a doua perioad
(cea a neglijrii acestei tehnici) a durat pn n anul 1989 iar ultima perioad, a renaterii acestei
tehnici, ine pn n zilele noastre.
n prima perioad, o figur important a chirurgiei toracoscopice a fost Hans Christian
Jacobaeus, primul chirurg care a realizat o toracoscopie la om (n 1910, la Stockholm, Suedia). Acesta
a perfecionat tehnica n domeniul tratamentului tuberculozei utiliznd-o pentru producerea
pneumotoraxului artificial terapeutic, o mare descoperire n tratamentul acestei afeciuni larg
rspndite la acea vreme. Pn la finalul anilor 40, tehnica toracoscopic a pneumolizei intrapleurale
a reprezentat cea mai rspndit procedur de acest gen pe ambele maluri ale Atlanticului.
Dup introducerea n uzul curent al tuberculostaticelor (ncepnd cu streptomicina), aceast
tehnic toracoscopic a intrat ntr-un con de umbr, fiind declarat desuet iar chirurgia toracoscopic
a nregistrat un recul pn n anul 1989.
833
- sub redacia Eugen Brtucu Odat cu perfecionarea liniei de videochirurgie, toracoscopia recapt valoarea sa
profesional n acelai ritm cu cea laparoscopic. Chirurgul toracic s-a aventurat n acest domeniu cu
acelai curaj ca cel de chirurgie abdominal, realizndu-se pn n prezent diferite rezecii pulmonare
cu ajutorul staplerelor i foarfecelor angulate (mergnd pn la lobectomii unele dintre ele asistate
toracoscopic), biopsii parenchimatoase, biopsii mediastinale, pleurectomii, hemoaerostaz n
traumatisme, splanhnicectomii, etc.
5.
834
- Manual de chirurgie pentru studeni robotic chirurgical) Operaia Lindbergh. Conexiunea dintre cele dou locaii (i, implicit, ntre cele
dou uniti, de comand i de execuie) a fost stabilit printr-un cablu de fibre optice ce a traversat
Atlanticul.
5.2. Descrierea general a sistemului robotic chirurgical i date de utilizare a acestuia
Sistemul robotic este constituit dintr-o unitate central, de comand, aparinnd chirurgului i
una executorie, n contact cu pacientul.
Unitatea central de comand consola este un ansamblu de instrumente electronice care
permit chirurgului (aezat confortabil n scaun) s vizualizeze ntr-un ecran panoramic o imagine
virtual tridimensional a cmpului operator al pacientului (transmis i mediat imagistic de dou
monitoare video ce preiau i reconstruiesc stroboscopic o imagine preluat de dou camere video
introduse printr-un singur laparoscop n interiorul cavitii peritoneale) i s execute cu ajutorul unor
stick-uri micri ale degetelor care s fie transmise electronic ctre instrumentele robotului ce se vor
mica n acelai sens i n acelai timp cu minile chirurgului. Consola este conectat cu unitatea
executorie prin cabluri de fibre optice i electrice, putnd fi situat n aceeai ncpere cu masa de
operaie sau la orice deprtare de aceasta.
Unitatea executorie este format de ctre un turn (deplasat lng masa de operaie pe care se
afl pacientul) pe care sunt montate braele articulate ale robotului un bra care susine i dirijeaz
laparoscopul, dou brae (corespunztoare celor dou mini ale chirurgului) ce au intrumente de lucru
i un al patrulea bra care susine i dirijeaz un instrument accesoriu (de tipul deprttorului). Lng
acest turn executoriu se afl linia videoscopic pentru ajutoarele care sunt lng pacient i care pot
urmri operaia, aceasta desfurndu-se practic ca o intervenie chirurgical laparoscopic.
Instrumentele de lucru ale sistemului robotic sunt speciale ele sunt articulate i posed 7
grade de libertate ale micrilor. Sunt asemntoare instrumentelor laparoscopice dar mult mai fine i
sunt construite pentru a avea o via limitat (10 utilizri). Posed un sistem de transfer al informaiei
transmise electronic n micri mecanice. ntreg sistemul robotic poate transmite micrile degetelor
chirurgului n scara 1/1 1/5 pn la 1/10, cu o filtrare a tremorului minii de 6-10 Hz de aceea,
robotul este folosit cu succes la operaiile de mare finee i n spaii foarte nguste. Marele dezavantaj
al robotului l reprezint lipsa oricrui sim tactil. O comparaie ntre avantajele i dezavantajele
folosirii robotului chirurgical fa de mna omului poate fi urmrit n tabelul alturat (Howe,
Matsuoka 1999):
Puncte
forte
Puncte
slabe
Omul
Coordonare ochi-mn foarte bun
Dexteritate natural
Flexibilitate i adaptabilitate
Integrarea diverselor informaii primite n timp
util
Judecat bun
Capacitatea de a utiliza informaii calitative
Uor de nvat i rezumat
Dexteritate limitat de natur
Tremor al minii i oboseal
Robotul chirurgical
Acuratee geometric
Stabil i neobosit
Design variabil la diferite scale
Poate fi sterilizat
835
836
Consola
2008 Intuitive Surgical, Inc.
Imagine de la consol
2008 Intuitive Surgical, Inc.
Instrumentarul robotic
2008 Intuitive Surgical, Inc.
837
- sub redacia Eugen Brtucu 5.4. Indicaiile chirurgiei minim invazive asistate robotic
Costul nc prohibitiv al acestor instrumente de lucru nu permite o evalurea pertinent la acest
moment al acestui tip de chirurgie.
n principiu, orice operaie care poate fi realizat pe cale laparoscopic i, implicit, n
chirurgia clasic, poate fi relaizat i cu ajutorul roboilor practic, nu exist nc n lume o experien
att de mare pentru a demonstra posibilitatea chirurgiei robotice n orice domeniu.
Actualmente, principalele indicaii de folosire a sistemului robotic chirurgical le reprezint
chirurgia urologic a cancerului de prostat i chirurgia cordului btnd.
Folosirea simulrii virtuale preoperatorii a operaiei cu ajutorul robotului pare s fie o
direcie de urmat n trainingul tinerilor chirurgi: cu ajutorul reconstruciei tridimensionale a imagisticii
leziunii viscerale se pot realiza digital instrumentele de lucru cu care un chirurg poate simula virtual
operaia nainte de a o efectua cu robotul la pacient. Att chirurgul tnr ct i cel experimentat vor
putea aborda n premier simulta operaia pe care apoi s o poat executa n condiii de maxim
siguran la pacient.
De ce este nevoie de chirurgie robotic? Pentru c tehnologia medical modern este
dezvoltat continuu pentru a trata boli cunoscute, pentru c pacienii doresc s fie tratai ct mai bine i
ct mai puin invaziv i pentru c, nu n ultimul rnd, chirurgii vor s fie eficieni n munca lor de a
trata pacieni.
n Romnia, chirurgia robotic a ajuns destul de trziu fa de Occident dar cu mult naintea
altor ri din Europa de Est n anul 2007 a fost realizat la Spitalul Clinic de Urgen din Bucureti
prima intervenie chirurgical asistat robotic, ulterior achiziionndu-se i un al doilea sistem robotic
de Vinci la Institutul Clinic Fundeni din Bucureti.
6.
Denumit i chirurgia fr cicatrici, NOTES reprezint una dintre cele mai noi achiziii ale
revoluiei tehnicii n chirurgia de zi cu zi. Aspectul estetic atrgtor (prin lipsa oricrei cicatrici
vizibile la exterior), recuperarea rapid i absena durerii parietale au recomandat nceputul acestui tip
de chirurgiei ca fiind promitor. Altfel, suntem nc departe de evaluarea, fie ea i primar, a
benefiilor i riscurilor, avantajelor i dezavantajelor acestui tip de chirurgie.
Acest tip de chirurgie este de fapt o combinaie ntre endoscopia intervenional i chirurgia
laparoscopic deoarece se utilizeaz un endoscop modificat tehnic (cu mai multe canale care permit
introducerea de instrumente construite dup modelul celor din laparoscopie dar care au un sistem
special de angulaie, la fel ca i endoscopul) care este introdus n cavitatea peritoneal via un orificiu
natural (gur, orificiu anal sau vaginal) ptrunznd prin peretele cavitar respectiv (stomac, rect sau
vagin, dup caz) n peritoneu unde se pot realiza manevre chirurgicale asemntoare chirurgiei
laparoscopice. S-au putut realiza, astfel, experimental pe animale dar i la oameni, colecistectomii,
apendicectomii, anexectomii, etc. Plaga parietal viscreal produ la trecerea endoscopului n cavitatea
peritoneal (care este insuflat cu gaz pentru crearea camerei de lucru, la fel ca i n chirurgia
laparoscopic) se nchide cu ajutorul unor clipuri sau prin sutur. Se pare c accesul transvaginal este
cel mai bun i cel mai des folosit.
Ideea a aparinut, sub form experimental, chirurgilor cercettori de la Johns Hopkins
University din USA dar prima colecistectomie prin NOTES pare s fie disputat ca ntietate mondial
ntre echipa Prof. Jacques Marescaux de la Strasbourg, Frana i echipa Dr. Ricardo Zorron de la
NOTES Research Group din Rio de Janeiro, Brazilia ambele echipe chirurgicale realiznd aceast
procedur n intervalul dintre nceputul lui Martie 2007 i nceputul lui Aprilie 2007.
838
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
Popescu, I., Beuran, M. (sub redacia) Manual de chirurgie. Ed. Universitar Carol
Davila (Bucureti), 2007
Beuran, M. Manual de chirurgie. Ed. Universitar Carol Davila (Bucureti), 2003
Duca, S. Chirurgia laparoscopic. Ediia a II-a. Ed. Paralela 45, 2001
Trcoveanu, E. Elemente de chirurgie laparoscopic. Ed. Polirom (Iai), 1998
Srbu, V. Pagini din istoria chirurgiei romneti. Ed. Academiei Romne
(Bucureti), 2002
ARREGUI, M.E., FITZGIBBONS, Jr., R.J., KATKHOUDA, N., McKERNAN, J.B., REICH,
H. Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced Techniques. Ed. SpringerVerlag, 1995.
BAILEY, R.W., FLOWERS J.L. Complications of Laparoscopic Surgery. Ed. Quality
Medical Publishing, Inc., 1995.
CLARKE, H. The Documented History of Modern Laparoscopic Surgery. 15 Ianuarie
2000. http://www.netrover.com/~hclarke/laproscopic_history.html.
LITYNSKI,
G.
Highlights
in
the
history
of
laparoscopy.
1996.
http://www.laparoscopy.com/shows/lapstry1.htm.
SATAVA, R.M. History of Robotic Surgery. The early chronicles: a personal historical
perspective.
Epublication:
WeBSurg.com,
Oct
2006;6(10).
URL:
http://www.websurg.com/ref/doi-ed01en0021.htm.
HOWE, R.D., MATSUOKA, Y. - Robotics for Surgery. Annual Review Biomedical
Engineering. 1999, 01:213.
839
840
841
Cnd sunt identificate leziuni, diagnosticul poate fi completat prin recoltarea de citologie
epitelial (prin periaj) sau de biopsii mucoase (cu ajutorul penselor de biopsie). De asemenea,
se poate realiza coloraia in vivo a leziunilor cromoendoscopie, prin lavajul mucoasei
esofagiene cu albastru de metilen sau Lugol situaii n care colorantul, rapid fixat de
poteniala metaplazie intestinal de la nivel esofagian, induce nchiderea, respectiv
deschiderea la culoare a zonelor afectate comparativ cu restul mucoasei (fig. 5).
n apropierea captului distal al esofagului lumenul are un traiect uor deviat stnga. Nivelul
hiatusului esofagian poate fi identificat dac invitm pacientul s strnute sau s se scream.
Trecerea n stomac se face prin mpingerea endoscopului prin sfincterul esofagian inferior
care, n mod normal este are un tonus de repaus ce l menine nchis, opunnd o uoar rezisten la
pasajul endoscopului. Odat introdus endoscopul n stomac se face insuflaie
pentru distensia
lumenului gastric.
842
Un indiciu suplimentar pentru orientare la intrarea n stomac este staza gastric aflat
ntotdeauna pe marea curbur.
Se insufl aer pentru distensia pliurilor gastrice, notnd aspectul acestora (form, culoare,
luciu, dimensiuni, suplee),
activitatea peristaltic i capacitatea de distensie gastric. Este contraindicat distensia forat
ntruct poate induce spasm piloric (fig.8).
y
y
843
Figur 9: Fa
posterioar bulb
Modificri anatomice
Procedeu chirurgical
RGE
Augmentarea cardiei
Fundoplicatur
Boal
ulceroas
Piloroplastie
Gastroduodenostomie
Gastrojejunostomie
Montaj Bilroth I, II sau tip n Y
Neoplasm
Obezitate
morbid
Stomac n clepsidr
Bypass gastric
ngustarea lumenului gastric
844
Rezecia endoscopic de mucoas este folositoare cnd se dorete biopsierea sau excizia unor zone
mai ntinse de mucoas. Este folosit n special pentru rezecia zonelor de carcinom gastric in situ,
limita de rezecie fiind stabilit cu ajutorul ecografiei endoscopice.
IV. Tehnici diagnostice asociate endoscopiei convenionale
Tehnicile de cromoendoscopie
Cromoendoscopia este mai puin folosit n practica curent dei, asociat cu posibilitile de
magnificare pe care le ofer videoendoscopia, crete acurateea identificrii leziunilor neoplazice
incipiente i preneoplazice permind recoltarea de biopsii intite pe leziune.
y Tehnica presupune lavajul suprafeei vizate cu colorantul ales. Substanele folosite pentru
colorarea in vivo a mucoasei esofagiene i gastrice sunt:
o Soluia de Lugol (de obicei 20 cc. de soluie 1 sau 2%) coloreaz glicogenul tisular,
prezent n epiteliul esofagian pavimentos normal; zonele de metaplazie intestinal,
carcinom i inflamaie nu se coloreaz cu soluia de Lugol (fig. 14);
845
846
847
Este de evitat ncercarea de mpingere a corpului strin (bol alimentar impactat) n stomac
datorit timpului orb de mpingere ce poate duce la perforarea peretelui esofagian (fig. 22).
848
- Manual de chirurgie pentru studeni dup traiectul stenozei ct i nedeformarea circumferenial la forarea unei stenoze fibroase
(fig. 23).
Baloanele dilatatoare sunt instrumente care se inser prin canalul de lucru al endoscopului,
poziionarea la nivelul stenozei fcndu-se sub control vizual endoscopic. Diametrele la
care se pot umfla variaz ntre 6 - 25 mm, iar presiunea de umflare poate ajunge la 3
atmosfere (fig. 24).
Se mai pot folosi instrumente precum papilotomul cu ac sau sonda cu plasm-argon cu
care se secioneaz inelele cicatriciale fibroase.
Tehnic
Dilatarea stenozelor esofagiene prin bujinaj presupune urmtorii timpi:
- sub control endoscopic se trece un fir ghid, cu captul distal moale, transstenotic;
- se retrage endoscopul i se introduc sub control radiologic, cu firul ghid ca reper central, bujii
dilatatoare cu diametru progresiv;
- o alt metod este cea n care prin canalul de lucru al endoscopului se introduce un balon
dilatator dezumflat care este poziionat la nivelul stenozei; odat controlat poziia balonului
n raport cu stenoza (endoscopic i radiologic) acesta este umflat, prin introducerea de soluie
salin.
Complicaiile ce pot apare pe parcursul manevrei de dilatare sunt hemoragia sau perforaia esofagian
care are drept consecin ptrunderea aerului i secreiilor n mediastin, cauz a mediastinitei supurate.
Plasarea de proteze esofagiene
Protezarea endoscopic esofagian are rolul de a reda posibilitatea de alimentare oral pacienilor
cu tumori esofagiene nerezecabile, cu stenoze sau cu fistule eso-traheale.
Indicaii
- disfagia de cauz tumoral, n condiiile n care exist documentarea medical a
nerezecabilitii;
- fistula traheo-esofagian
- stenoza cicatricial
Instrumentar
Exist o varietate larg de proteze esofagiene fcute din plastic sau din plas metalic expandabil
(fig. 24).
849
- sub redacia Eugen Brtucu Alegerea protezei potrivite trebuie s in cont de civa factori:
- locul unde se poziioneaz (joncine faringo-esofagian, cardie);
- lungimea stenozei proteza trebuie s o depeasc cu circa 5 cm;
- diametrul stenozei - o protez de plastic cu un diametru interior de 10 mm i cel exterior de
12 mm este suficient pentru a permite pacientului alimentarea cu semilichide i solide moi;
- modul de fixare al protezei pentru a nu aluneca din zona tumoral proteza de plastic trebuie
s fie prevzut distal cu aripioare de fixare; protezele metalice, prin fora centrifug pe care o
exercit pe pereii esofagului, se autofixeaz;
Alturi de proteze medicul trebuie s aib la dispoziie fire ghid, bujii dilatatoare, mpingtor de
proteze i, pentru verificarea transprotetic a poziiei distale, endoscoape pediatrice de 5,3-7,9 mm
calibru.
Tehnic
y nainte de montarea unei proteze transtumorale pacientului trebuie s i se fac dilataii repetate
ale stenozei pn se ajunge la diametrul pe care dorim s l aib proteza;
y pe cale endoscopic i radiologic se msoar distana de la arcada dentar pn la marginea
superioar a stenozei precum i lungimea acesteia;
y sub control endoscopic se introduce un fir ghid transstenotic. Endoscopul se retrage din esofag
lsnd firul ghid n poziie;
y proteza mpreun cu mpingtorul se ncarc pe o bujie cu dimensiune ct mai apropiat de
calibrul interior al protezei, iar complexul rezultat se introduce n esofag avnd firul ghid ca
tutore central (fig. 24);
y dup pasajul bujiei prin stenoz se mpinge proteza n aa fel nct s depeasc cu
aripioarele inferioare de fixare marginea inferioar a stenozei. Confirmarea acestui moment se
poate face radiologic sau, dac lungimea protezei a fost corect aleas, se mpinge proteza pn
cnd se ntmpin rezisten crescut semn c guleraul superior al protezei a ajuns la
marginea superioar a stenozei;
y verificarea poziiei protezei se face i dup retragerea bujiei i mpingtorului cu ajutorul
endoscopului pediatric;
protezele metalice expandabile nu necesit ncrcarea pe bujie, complexul protez strnsmpingtor ncrcndu-se direct pe firul ghid trecut prin stenoz. Poziionarea protezei
metalice se face sub control fluoroscopic avnd ca reper substana de contrast pe baz de
iod injectat n prealabil, submucos, cu 1-2 cm deasupra marginii superioare a stenozei.
Complicaii
y perforaia esofagian este complicaia cea mai sever, poate apare pe parcursul bujinajului
sau la poziionarea protezelor de plastic; odat recunoscut soluia este de a depi cu proteza
nivelul leziunii;
y sngerarea din esutul tumoral avulsionat este, de obicei, limitat i se oprete spontan;
y migrarea protezei, proximal sau distal, este o complicaie tardiv, consecina necrozei
tumorale urmate de modificarea calibrului stenozei; se recupereaz proteza endoscopic i se
evalueaz oportunitatea montrii uneia cu diametru superior;
y invazia tumoral prin protez poate apare dac se folosete o protez din plas metalic
expandabil ale crei ochiuri nu sunt acoperite cu material plastic;
850
creterea axial a tumorii duce la obstrucia capetelor protezei se poate face foraj tumoral cu
plasma-argon sau laser sau se poate monta o nou protez mai lung n interiorul celei dinti;
refluxul gastro-esofagian apare cnd protezele depesc cardia ctre stomac se poate evita
alegnd o protez cu valv antireflux.
851
distrugere a terminaiilor vagale de la nivelul jonciunii, proces care are drept consecin
dispariia relaxrii cardiei;
Tehnica presupune, sub anestezie i.v., poziionarea la nivelul jonciunii eso-gastrice a unui
cateter din care, dup poziionare, se scot patru ace ce se nfig n profunzimea musculaturii
de la nivel cardial (fig. 26);
Monitorizndu-se permanent impedana tisular, se genereaz la nivelul acelor curent de
465kHz cu energie de 2 pn la 5 W. Se urmrete atingerea, n esuturi, a unei
temperaturi de 850C considerat necesar pentru obinerea efectului dorit;
Manevra este contraindicat dac RGE este asociat cu o hernie hiatal de alunecare mai
mare de 3 cm. Complicaiile posibile dup acest procedeu sunt rare i minore: durere
retrosternal, febr, disfagie tranzitorie;
Injectarea de polimeri:
y se face n musculatura esofagian de la nivelul cardiei i are
drept consecin ngroarea stratului muco-muscular i
protruzia acestuia n lumenul esofagian. Se creeaz un
colac n interiorul lumenului pe care l ngusteaz
semnificativ (fig. 27). n acest fel RGE este mpiedicat fizic
prin creterea presiunii din jonciunea eso-gastric;
y efectul este imediat i satisfctor dar se diminueaz
progresiv n urmtoarele 6 luni datorit difuziunii
polimerului injectat.
852
profilaxia ruperii varicelor la pacienii care prezint semne endoscopice de iminen a rupturii
variceale pete roii sau semnul biciului
Instrumentar:
y att pentru tratarea sngerrii variceale ct i pentru a celei non-variceale este util folosirea
unui endoscop terapeutic cu canal de lucru larg (maximum 6 mm) sau cu dou canale, care s
permit aspirarea rapid a sngelui chiar i cu instrumentele endoscopice introduse;
y pentru scleroterapie sunt necesare ace endoscopice cu diametrul exterior ct mai mic posibil
(0,5 mm) i cu lungimea de 5 mm (fig. 31);
y pentru ligatura elastic sunt necesare dispozitivele de incrcare, fixare i lansare a inelelor de
cauciuc precum i un sistem aspirativ separat de cel conectat la endoscop (fig. 32).
Tehnic:
-
853
odat sngerarea oprit pacienii sunt chemai n urmtoarele sptmni pentru sclerozarea
profilactic a pachetelor variceale rmase. Metoda este asociat cu riscuri importante care
se refer la perforarea peretelui esofagian (mecanic sau chimic), agravarea hemoragiei
(prin sfierea pachetelor variceale cu acul de sclerozare) sau sepsis (mediastinit
supurat).
Bandarea elastic
y este o metod mai nou care a fost rapid i larg adoptat de endoscopiti n primul rnd
datorit riscului mic de apariie a complicaiilor. Sistemul de ligatur presupune montarea
pe vrful endoscopului a unui tub cilindric cu diametrul egal cu al endoscopului i
lungime de 2-3 cm pe care sunt aezate etajate 4-10 inele de cauciuc precum i a unui
sistem de eliberare controlat a inelelor. Tehnic se poziioneaz endoscopul n dreptul
vasului variceal lezat, se aspir acesta n cilindrul montat n vrful endoscopului dup care
se elibereaz un inel care practic stranguleaz segmentul de vas pediculizat prin aspiraie.
Bandarea elastic ncepe ntotdeauna dinspre poriunea inferioar a esofagului ctre
cranial, putnd fi puse pn la 10 inele pe edin (fig. 34).
854
Esofagit hemoragic
Sindrom Malory-Weiss
855
856
Complicaii
y sngerri de obicei minore, se opresc prin mijloace endoscopice;
y perforaii esofagiene foarte rare, doar n rezecia de mucoas;
y dureri retrosternale;
y tardiv se descriu stenoze cicatriciale ale lumenului care pot necesita dilataii endoscopice.
GASTROSTOMIA ENDOSCOPIC PERCUTAN (PEG)
Gastrostoma endoscopic percutan reprezint crearea unei fistule gastro-cutanate persistente, avnd
ca scop hrnirea enteral evitnd calea oro-faringo-esofagian.
Indicaii:
- pacieni care nu pot nghii datorit unor tulburri psihice sau neurologice, dar cu traiect
faringo-esofagian permeabil;
- suport nutritiv la marii anorexici sau la neoplazicii n tratament chimioterapic cu grea sever.
Condiii preliminare procedurii
- traiect faringo-esofagian permeabil;
- stomac cu evacuare corect (fr elemente de ocluzie nalt);
- contact direct ntre peretele anterior gastric i peretele abdominal anterior (dup insuflarea
endoscopic a stomacului s se poat vedea lumina endoscopului situat intragastric prin
peretele abdominal (fig. 37);
- probe de coagulare n limite normale.
Instrumentar
Manevra se face folosind un gastroscop diagnostic standard, cu canal de lucru de 2,8 mm. Setul PEG
cuprinde sonda de nutriie propriu-zis, de obicei cu diametrul 15 Fr., cu gulerul de fixare intragastric
de 2,5 cm, sering cu anestezic local, bisturiu, substane desinfectante, sisteme de fixare cutanat a
sondei, sistem de adaptare a seringii-pomp pentru nutriie (fig. 38).
Tehnic
y
y
n funcie de sensul ptrunderii n cavitatea gastric sunt descrise dou tehnici cea prin
tragere (pull technique) i cea prin mpingere (push technique). Cea mai folosit variant
tehnic, pe care o vom descrie i n acest capitol este tehnica prin tragere;
procedura ncepe ntotdeauna cu gastroscopia diagnostic care are rolul de a confirma
permeabilitatea eso-gastro-duodenal, de a exclude patologii gastrice inflamatorii sau
degenerative ce pot contraindica montarea PEG i de a goli stomacul de coninut;
857
858
Complicaii
y infectarea plgii de gastrostomie;
y lipsa de contact, n primele zile dup poziionarea gastrostomei, ntre peretele anterior
gastric i faa visceral a peretelui abdominal poate duce la scurgerea coninutului gastric
n cavitatea peritoneal i apariia complicaiilor peritonitice;
y traciunea excesiv a sondei la peretele abdominal va determina compresia i ischemia
zonei de perete gastric prins ntre gulerul de fixare a gastrostomei i peretele abdominal
urmat de necroza gastric i de ieirea sondei din stomac.
Rezecia polipilor eso-gastro-duodenali
Datorit potenialului de malignizare orice polip descoperit endoscopic trebuie evaluat n vederea
rezeciei. Polipectomia endoscopic trebuie privit mai nainte de toate ca o manevr diagnostic ce
ofer anatomopatologului pentru examinare esut suficient i cu structur integr. Doar n condiiile n
care histologic leziunea se dovedete benign sau se identific doar malignizare in situ (la nivelul
mucoasei) putem considera polipectomia ca fiind i un gest terapeutic.
Indicaii:
y polipi pediculai de orice dimensiune (cu ct diametrul polipului este mai mare cu att riscul
de a fi degenerat malign crete);
y polipi sesili ce nu infiltreaz stratul submucos.
Contraindicaii:
y polipi cu biopsie pozitiv pentru cancer, care infiltreaz peretele gastric dincolo de stratul
mucos;
y pacienii cu tulburri de coagulare din cadrul unor afeciuni hematologice sau induse
medicamentos.
Instrumentar
y endoscop terapeutic cu dou canale;
y instrumente de rezecie: anse de polipectomie de dimensiuni variate, pense de biopsie cu
coagulare monopolar;
y instrumente pentru hemostaz: ace pentru injectare endoscopic, hemoclipuri, endo-loop,
sonde de coagulare monopolar sau/i bipolar, sonde cu plasma-argon, laser endoscopic;
y instrumente pentru recuperare: pense de biopsie, sond baschet (cu coule), pense pentru
extras corpi strini
Tehnic
Reguli generale
y Atunci cnd endoscopistul apreciaz un potenial ridicat de sngerare, rezecie se ncepe cu
gesturi care au rolul de a preveni/reduce hemoragia: ligatura pediculilor groi la baz,
injectarea n pedicul sau sub polip de soluie adrenalin 1/10000;
y Polipii sesili se rezec numai dup ce se apreciaz mobilitatea lor pe stratul submucos; se
injecteaz sub polip, ntre mucoas i submucoas, 1-2 ml de soluie format din ser
fiziologic, albastru de metilen i adrenalin;
859
La polipii de mari dimensiuni trebuie avut grij ca apexul polipului s nu intre n contact cu
peretele digestiv contralateral (valabil pentru polipii esofagieni, antro-pilorici, duodenali)
deoarece descrcarea curentului monopolar din electrodul activ (ansa de polipectomie) se va
face, n aceste condiii, att prin pedicul ct i prin cellalt punct de contact; consecinele sunt
legate pe de o parte de lipsa coagulrii pediculului, iar pe de alt parte de realizarea unei
leziuni termice cu potenial perforativ n punctul de contact al polipului cu peretele opus.
y Pentru o rezecie facil este indicat ca poziia leziunii pe ecranul monitorului de endoscopie s
fie n jurul orei 6; n acest fel instrumentul de lucru va aborda n linie dreapt leziunea;
y Polipul se poziioneaz n bucla deschis a ansei de polipectomie ctre baza acesteia; n acest
fel nchiderea buclei nu va determina modificarea poziiei polipului reducndu-se riscul de
ieire a polipului din ans.
Rezecia polipilor pediculai
y Se face cu ansa de polipectomie;
y Ansa se poziioneaz ct mai aproape de baza pediculului, fr a se prinde ns n bucl
perete digestiv;
y Seciunea se realizeaz folosind curent monopolar; exist uniti de electrochirurgie, destinate utilizrii n serviciile de endoscopie, care alterneaz automat cureni de tiere cu cei de
coagulare obinndu-se astfel, pe msur ce pediculul se secioneaz, i hemostaza (fig. 43);
y Dac pediculul este gros (mai mare de 5 mm) este indicat ca, naintea secionrii, acesta
s fie ligaturat endoscopic (endo-loop); dac nu a fost ligaturat naintea rezecie i n final
exist sngerare sau se observ pe trana de seciune lumenele pediculului vascular este
recomandat aplicarea unui hemoclip sau completarea hemostazei electric/ plasmaargon/laser (fig. 44).
860
Complicaii
Sngerarea imediat sau tardiv este cea mai frecvent complicaie a polipectomiei (fig.47);
Perforarea peretelui digestiv este cea mai redutabil complicaie; riscul este crescut la nivelul
esofagului i duodenului i redus cnd polipi se afl la nivelul sfincterelor sau n stomac;
atitudinea conservatoare (interdicie alimentar, antibiotice, antisecretorii, aspiraie nazo-gastric)
este de cele mai multe ori suficient pentru vindecare.
861
Figur 48: Diverse tipuri de instrumente folosite n endoscopia cilor bilio-pancreatice: duodenoscop, proteze biliare, papilotom cu ac, papilotom clasic, sonde canulaie, sond cu coule
Tehnic
Procedura poate ncepe cu pacientul:
y n decubit lateral stng pn n momentul n care se ajunge la nivelul papilei Vater dup care
se repoziioneaz pacientul n decubit ventral sau
y n decubit ventral, poziie n care va rmne pe tot parcursul interveniei
y introducerea duodenoscopului pn la nivelul papilei este mai facil cu pacientul poziionat n
decubit lateral stng.
862
y
y
y
y
863
n 60% dintre situaii ductul biliar i cel pancreatic au o poriune terminal comun care
formeaz ampula Vater; canularea minimal a orificiului papilar urmat de injectarea
substanei de contrast va duce, n aceste circumstane, la opacifierea ambelor ducte fapt ce
ofer informaii suplimentare despre traiectul cilor ce se dorete a fi abordate;
Figur 51: Poziia sondei de canulaie
este diferit n funcie de ductul care
se dorete a fi canulat
864
canularea papilei mici este indicat cnd se suspicioneaz diagnosticul de pancreas divisum
sau cnd o tumoare dezvoltat la nivelul pancreasului cefalic obstrueaz complet, fcnd
imposibil canularea, ductul pancreatic principal:
o papila mic este de obicei localizat la 1-3 cm deasupra papilei mari i uor lateral
dreapta;
o abordarea papilei mici se face cu o canul efilat la vrf poziionat perpendicular pe
peretele duodenal.
calculii impactai n papil
o modific frecvent aspectul acesteia prin amprenta pe care o las calculul pe coledocul
suprapapilar i prin orientarea orificiului papilar n jos;
o este necesar, n vederea canulrii, poziionarea endoscopului sub papil i ridicarea
vrfului acestuia (fig. 55).
abordul papilei la pacienii rezecai gastric cu montaje anastomotice de tip Billroth II:
o este de preferat s se foloseac, n locul duodenoscopului, gastroscopul terapeutic sau
chiar i colonoscopul;
o tehnica presupune identificarea i angajarea endoscopului n ansa aferent a
anastomozei;
o pasajul endoscopului pn n captul ansei aferente i canularea papilei Vater este
ncununat de succes, n cazul pacienilor cu anastomoze digestive de tip Bilroth II, n
proporie de 50-85% din cazuri (n contrast cu rata de succes de 90-95% nregistrat la
pacienii cu anatomie normal)
o pentru a avea certitudinea avansrii n ansa aferent se poate verifica fluoroscopic
traiectul endoscopului urmrind ca vrful aparatului s fie localizat n hipocondrul
drept; ansa aferent lung trecut precolic este ntotdeauna mai greu de cateterizat
endoscopic dect ansa scurt trecut transmezocolic,
o odat ajuns endoscopul n duoden se identific captul terminal, nchis, al acestuia
dup care endoscopul se retrage lent pn ce se evideniaz papila Vater;
o accesul la papila Vater este dinspre duodenul inferior; dac pentru efectuarea CPRE se
folosete gastroscopul sau colonoscopul pediatric, papila apare orientat ntr-o poziie
tangenial n colul din stnga jos al ecranului;
o canularea cii biliare folosind un endoscop cu vedere axial este de cele mai multe ori
extrem de facil deoarece axul coledocian vine n prelungirea axului endoscopului,
cateterizarea obinndu-se prin simpla mpingere a canulei n orificiul papilar.
865
866
867
868
- Manual de chirurgie pentru studeni Consecina introducerii intempestive a instrumentelor sau a traciunii craniale forate a
instrumentelor ce extrag calculi (se deir polul superior al tranei de papilotomie);
o Se renun la manevr
o Se ncepe tratament conservator specific perforaiei digestive sau, dac se impune, se
intervine chirurgical.
Imposibilitatea extragerii tuturor calculilor
o Risc de impactare a calculilor rmai n trana de papilotomie
o n condiiile defuncionalizrii sfincterului Oddi refluxul duodeno-biliar induce
contaminarea microbian a cilor biliare fapt care, n prezena stazei biliare
determinate de impactarea calculilor, duce la apariia colangitei supurate.
Blocarea sondei baschet, cu calculul capturat, n cile biliare
o Se ncearc mpingerea sondei cu calculul n poriunea cea mai dilatat a C.B.P.,
deschiderea couleului i eliberarea calculului urmnd ca acesta s fie extras prin
litotriie;
o n situaia n care calculul nu poate fi scos din coule se abandoneaz sonda baschet
n calea biliar urmnd s fie scoas prin chirurgie clasic.
o
869
870
RADIOLOGIA INTERVENIONAL
E. Brtucu, M. Marinca
A. Echografia interventionala
Ultrasonografia este o metoda complet lipsita de riscuri atunci cand este utilizata doar in scop
diagnostic,fara a fi asociata unor gesturi terapeutice invazive.Exista insa o serie de circumstante in
care echografia,ca si radiologia,poate fi utilizata ca ghidaj pentru procedee de biopsie sau
drenaj.Actualmente este posibila vizualizarea ultrasonica perfecta a acului care este ghidat in scop
terapeutic.Initial, primele punctii ghidate s-au executat in scopul obtinerii unor biopsii.
Ulterior metoda a fost extinsa la efectuarea unor gesturi terapeutice din ce in ce mai
indraznete.Pe de alta parte,echipamentele echografice actuale permit efectuarea acestor gesturi
terapeutice la patul bolnavului,spre deosebire de radiologia computerizata care necesita transportul
bolnavului in departamentul de radiologie.In situatia unui pacient aflat in sectia de terapie
intensiva,acest lucru este de preferat a se evita.Performantele echografiei sunt limitate insa de
structurile osoase si de prezenta aerului.Astfel echografia interventionala nu are indicatii pentru
torace,craniu,pelvis sau atunci cand abdomenul este meteorizat(destins de gaze).
Toate procedurile se efectueaza de preferinta in salile de operatie,in conditii de deplina
asepsie.Pacientul va beneficia de anestezie locala sau daca este cazul de anestezie generala.Pentru ca
acul de punctie sa capete expresie echografica ,acesta trebuie condus perpendicular pe fascicolul de
ultrasunete.Acul devine vizibil prin faptul ca fiind perpendicular pe fascicolul ultrasonic,reflecta intens
ultrasunetele.
Deasemenea un rol important il are si calibrul acului,cu cat acesta va fi mai mare cu atat va fi
mai bine evidentiat.Pentru a accentua gradul de vizibilitate al acului se folosesc mandrene cu suprafata
usor neregulata.Acul se dirijeaza sub controlul vizual al monitorului ultrasonic,fiind condus catre
structura pe care dorim sa o biopsiem,aspiram,drenam.
In continuare vor fi prezentate succint cateva din indicatiile cele mai frecvent intalnite ale
echografiei interventionale:
-aspirarea si drenarea abceselor intraabdominale
-colecistostomia percutana
-tratamentul percutan al litiazei veziculare
-drenajul pseudochistului pancreatic
Drenajul abceselor intraabdominale
Aceasta forma de tratament ofera rezultate ce pot fi apreciate ca spectaculoase.Abordul
percutan constituie metoda terapeutica de electie al abceselor intaperitoneale sau al unor organe
parenchimatoase(ficat,pancreas,rinichi).Aspectul echografic al abcesului depinde de grosimea peretilor
abcesului si de continutul acestuia.Vascozitatea si prezenta sfacelurilor(tesuturi necrozate),existenta
aerului rezultat prin fermentatie,sunt elemente care ocntribuie la formarea imaginii ultrasonice.Cel mai
adesea abcesele apar ca imagini hipoechogene.
Exista posibilitatea de a alege intre echografie si computer tomografie(CT) ca metoda de
drenaj a abcesului.Inpentru tratamentul general echografia este rezervata pentru tratamentul abceselor
localizate intraperitoneal,CT fiind rezervata abceselor localizate retroperitoneal(pancreas,rinichi).
Pe de alta parte,echografia nu presupune administrarea intravenoasa de substanta de
contrast,administrare necesara in cazul utilizarii CT.Cu toate acestea,CT ramane o tehnica mai
performanta decat sonografia in decelarea si tratarea abceselor intraperitoneale si a celor
retroperitonealeIn plus,echografia nu poate fi utilizata in postoperator imediat,deoarece plaga si
tuburile de dren impiedica corecta deplasare a transductorului pe tegumente.
Oricare ar fi tehnica de ghidaj aleasa-CT sau ultrasonografia-bolnavul va fi supus unei
antibioterapii parenterale care sa previna o septicemie consecutiva punctiei evacuatorii.Dupa
efectuarea punctiei de diagnostic si prelevarea de material purulent pentru examenul bacteriologic,se
va instala in cavitatea abcesului un tub de dren multiperforat.Pe acest tub se pot efectua ulterior
873
- sub redacia Eugen Brtucu spalaturi cu ser fiziologic si antibiotice.Evolutia abcesului va fi urmarita dupa criterii
clinice,echografice si bacteriologice.Aceasta metoda de tratament nechirurgical ofera satisfactii la 85%
din bolnavi.Tehnica prezentata este urmata de rezultate mai slabe in abcesele pancreatice si in cele
multiloculare.
Colecistostomia percutana
Colecistostomia percutana face parte din ansamblul terapeutic care se adreseaza cazurilor
extrem de grave de colecistita acuta.Aceasta metoda ramane o solutie terapeutica de exceptie si este
rezervata situatiilor in care starea generala a bolnavului nu permite efectuarea unei anestezii generale
si a unei colecistectomii pe cale clasica sau laparoscopica.
Colecistostomia se poate efectua pe mai multe cai:laparoscopic,radiologic,chirurgical sau
echografic.Calea laparoscopica presupune o anestezie generala si de aceea nu este adecvata unor astfel
de situatii grave.Tehnica radiologica este mai laborioasa si plina de esecuri.Actualmente au ramas in
competitive doar calea chirurgicala si calea echografica,ambele necesitand anestezie locala pentru a
plasa tubul de in rezervorul biliar.
Complicatiile dupa colecistostomia chirurgicala sunt appreciate la 20% in timp ce dupa cea
echografica nu depasesc 10%.De asemenea colecistostomia percutana sub ghidaj echografic poate fi
efectuata la patul bolnavului.Tubul de dren se plaseaza in colecist dup ace s-a patruns cu un trocar
angajat transhepatic pana in vezicula,sub ghidaj sonografic.
Odata instalat tubul se poate verifica pozitia lui prin efectuarea unei colangiografii.Tuburile
sunt astfel concepute incat sa nu poata fi dislocate cu usurinta:dren in acordeon(Hawkins),dren
incoada de purcel(Cope).
Drenul se mentine pana la disparitia fenomenelor inflamatorii.In cazul unui colecist
nelitiazic,colecistostomia percutana poate fi singura metoda de tratament.In litiaza veziculara insa se
impune rezolvarea acesteia,fie pe cale laparoscopica fie pe cale chirurgicala clasica.Se incearca in
ultimul timp ca pe aceasta cale sa se procedeze la chemoliza calculilor(litotritie chimica).Se introduce
pe tubul de dren substante capabile sa dizolve colesterolul incorporate in calcul:metiltertiarbutileter(HTBE)sau monooctanoin.Acesti agenti chimici sunt capabili sa dizolve calculi in cateva
ore,mai ales daca se poate asigura o continua spalare-aspirare a cavitatii veziculare.
Tratamentul percutan al litiazei veziculare
In capitolul destinat tratamentului neconventional al litiazei veziculare sunt descrise o serie intreaga
de tehnici printer care:litoliza,litotritia si litoextractia.Fragmentarea percutana a calculilor(litolitritia)
se poate realize folosind diferite tipuri de energie:ultrasuneteelectrohidraulica,laser,fragmentare
mecanica.Pentru a permite introducerea instrumentelor terapeutice in colecist este necesara ghidarea
echografica,ca si in cazul colecistostomiei percutane.Dupa fragmentarea si extragerea calculilor prin
aspiratie sau instrumental(sonda Dormia,forceps),este de preferat ca procedura sa fie finalizata prin
asigurarea unui drenaj vezicular extern,instalat tot pe aceasta cale nechirurgicala.Aceste tehnici au insa
un mare neajuns: lasa rezerevorul vezicular pe loc cu posibilitatea formarii de noi calculi la interval
variabile de timp.Totusi,numai 60% dintre bolnavi refac calculi,restul ramanand sanatosi din punct de
vedere biliar.
Drenajul pseudochistului de pancreas
Exista astazi posibilitatea de a trata nechirurgical unele pseudochisturi de pancreas,cele
necomplicate de infectii sau de hemoragie.Se pot trata astfel doar pseudochisturile cornice,in afara
procesului acut de pancreatita.Sub ghidaj echografic se realizeaza evacuarea colectiei,instalarea unui
drenaj externsi,in unele cazuri,asigurarea unui drenaj transgastric al pseudochistului prin instalarea
unui dren intre acesta si stomac.
Majoritatea practicienilor admit ca in aceasta situatie CT ar fi superioara
echografiei.Realizarea unui drenaj dirijat percutan al unei colectii pancreatice necesita in prealabil
precizarea urmatoarelor aspecte:
-siguranta diagnostic de pseudochist pancreatic(diagnostic diferential cu tumori chistice,necroza
tumorala abcedata,hematom sau abces pancreatic).
-apreciera corecta a grosimii peretelui pseudochistului,care trebuie sa fie matur,adica sa aiba o
grosime de 1mm.
-date precise asupra parenchimului pancreatic restant,asupra caii pancreatice principale si a caii biliare
principale.
874
- Manual de chirurgie pentru studeni Toate aceste obiective sunt atinse prin efectuarea unei CT si a unei
ERCP(colangiopancreatografie retrograda endoscopica).La nevoie se poate recurge si la efectuarea
unei arteriografii pancreatice.Realizarea unei punctii exploratorii de aspirare este obligatorie inainte de
efectuarea drenajului percutan.Pseudochisturile care au comunicare cu sistemul canalar pancreatic nu
vor fi supuse acestui tip de drenaj.
Dupa instalarea drenajului,acesta va fi mentinut pana cand cavitatea drenata va disparea la
controalele echografic,CT sau cu substanta de contrast.In general sunt necesare de la 10 la 100 de zile
de drenaj.Inainte de a suprima tubul de drenaj,acesta va fi pensat timp de 5-6 zile,urmarindu-se ca
pseudochistul sa nu se reface.
Unii practicieni prefer punctia transgastrica a pseudochistului pentru a evita o posibila fistula
cutaneo-pancreatica
Chisto-gastrostomia percutana reprezinta o alternative nechirurgicala a unui procedeu
therapeutic cu vechi traditii in chirurgia clasica.Aceasta tehnica necesita asocierea intre ghidajul
echografic si cel endoscopic.Se plaseaza astfel o proteza(un stent) care uneste cavitatea
pseudochistului cu cea gastric,asigurand drenajul primei in cea de a doua.Dupa aproximativ 4 luni de
zile stentul se poate indeparta utilizand gastroscopul. Chisto-gastrostomia este o metoda superioara ca
rezultate comparative cu drenajul extern percutan.
B. Radiologia interventionala
In aceasta categorie de tratament se incadreaza toate procedurile mediate de radiologie,clasica
sau sub forma sa computerizata.In ultimii 5 ani ,numarul tratamentelor mediate radiologic s-a
multiplicat de 4 ori fata de perioada anterioara.Progresele realizate in radiologia de diagnostic au
permis expansiunea tehnicilor de tratament.
Nu pot fi descrise toate tehnicile de radiologie interventionala caci exista o multitudine pentru
fiecare domeniu de patologie si pentru fiecare organ sau aparat.In mod essential trebuie retinute cateva
indicatii ale radiologiei interventionale:
-permite accesul terapeutic asupra unor sisteme canalare:arbore bronsic,sistem biliar,cai excretoare
urinare,sistem arterial si venos.
-permite abordarea unor cavitati neoformate:abcese,chisturi.In aceste zone,radiologia are caracter
permisiv pentru a efectua si conduce gesturi terapeutice care au drept scop:
a)dezobstructia unui conduct:biliar,arterial,bronsic,urinar.
b)ischemierea unei arii vasculare(embolizare).
c)asigurarea unor drenaje pentru cavitatile intraparenchimatoase-abcese,chisturi
Aceste obiective se ating prin folosirea unor mijloace specific care vor fi prezentate in
continuare:dezobstructii mecanice, laser, ultrasunete, stentare, drenaj, embolizare.In continuare vor fi
prezentate cateva procedure terapeutice mai frecvent intalnite in practica:
1)Ficat si cai biliare
Ficatul,caile biliare,arborele portal si cel arterial hepatic sunt preferabil de abordat pe cale
radiologica.
a)compartimentul arterial-acesta reprezinta o excelenta cale de acces asupra vaselor hepatice si prin
intermediul acestora asupra parenchimului hepatic adiacent.Folosindu-ne de sonde radioopace se
patrunde in sistemul aortic prin intermediul unei artere periferice.Sonda este condusa pana la trunchiul
celiac,apoi in artera hepatica de unde se poate avansa in ramul lobar drept sau in cel stang.O data
instalata sonda in locul de elective,devine posibila aplicarea procedurii terapeutice.Cele mai utilizate
proceduri sunt:
-embolizare
-chimioterapia intraarteriala
-iradierea endovasculara
Embolizarea-are ca scop realizarea unei ischemii dirijate intr-un sector ales.Ischemia vizeaza fie
oprirea unei sangerari,fie realizarea unei diminuari a ratei de crestere a unei tumori maligne.Metoda
este folosita astfel in:
-fistule arterio-venoase
-hemobilii posttraumatice
-hemoragii intraparenchimatoase posttraumatice
-pregatirea preoperatorie pentru rezectie reglata in neoplasmele hepatice
875
876
- Manual de chirurgie pentru studeni O alta complicatie grava este colangita scleroasa-aceasta consta in scleroza sistemului biliar
intra si extrahepatic. Aceasta complicatie este rareori reversibila,ea evoluand spre necroza biliara.Pe
langa aceste doua complicatii majore se mai pot intalni:
-hepatita toxica(medicamentoasa)-prezenta in 50%din cazuri,se remite o data cu intreruperea
tratamentului
-tromboza arterei hepatice
-infectii la locul de implantare a pompei
Compartimentul venos-cateterizarea venelor din parenchimul hepatic este astazi posibila atat pe cale
radiologica cat si pe cale echografica.Este astazi posibila abordarea sistemului port intrahepatic prin
punctie percutana.Pe aceasta cale se patrunde in teritoriul port extrahepatic in scopul embolizarii
varicelor esofagiene (hemoragii prin rupturi de varice esofagiene).
Pe de alta parte,este posibila efectuarea derivatiei porto-cave intrahepatice. Metoda a fost
initial introdusa in Japonia.Se abordeaza concomitent sistemul venos suprahepatic si sistemul
portal,cateterizandu-le percutan.Prin intermediul cateterelor ce se intalnesc in ficat se plaseaza o
proteza metalica (autoexpandabila la temperature corpului uman)care realizaeaza comunicarea intre
cele doua sisteme venoase (cav inferior si port). Tehnica aceasta este ultima achizitie in domeniul
tratarii hipertensiunii portale.
Se realizeaza astfel o suntare,un by-pass al sangelui portal catre sistemul venos
suprahepatic.Rezultatul-scaderea presiunii in teritoriul port.Aceasta tehnica isi gaseste indicatia in
hipertensiunile portale decompensate hemoragic(varice esofagiene rupte)sau ascitic.
In fine,trebuie amintita si cateterizarea transomfalica a sistemului port.Metoda presupune
repermeabilizarea percutana a cordonului venei ombilicale si redeschiderea jonctiunii omfaloportale(comunicarea dintre vena omfalica si ramul stang hepatic al venei porte).Apoi se insereaza un
cateter transomfalic care va patrunde in teritoriul portal intrahepatic,iar de aici in sectorul ce va fi
supus tratamentului citostatic.
Tehnica aceasta este indicate in unele neoplazii hepatice in care vascularizatia tumorala se
dovedeste a fi predominant de tip portal.Acesta este motivul pentru care citostaticul trebuie sa parvina
la tumora pe calea circulatiei portale.
Compartimentul biliar-in capitolul rezervat explorarilor moderne in chirurgie este prezentata
colangiografia transhepatica percutana(PTC).Metoda dateaza de peste 30 de ani si are actualmente o
larga extensie in explorarea cailor biliare. Pe aceasta cale-percutan transhepatic-se abordeaza caile
biliare inclusiv in scopul efectuarii unor gesture terapeutice.
O lunga perioada de timp s-a utilizat decompresiunea preoperatorie a cailor biliare la bolnavii
cu icter obstructive.Decomprimarea biliara era indicate in idea de a realize o reluare a secretiei hepatobiliare si a permite ficatului sa iasa din inhibitia secretorie consecutive hipertensiunii biliare.Se
pregatea astfel bolnavul pana la momentul operator,evitandu-se astfel insuficientele hepato-renale
grave secundare stazei biliare hepatice prelungite.
Actualmente,metoda aceasta nu mai este de actualitate deoarece s-a constatat ca favorizeaza
instalarea starilor bilio-septice,prin infectarea cailor biliare consecutive cateterizarii transhepatice
prelungite.Astfel,drenajul bilar extern transhepatic percutan a fost inlocuit cu stentarea endoscopica a
caii biliare principale plasarea de proteze(stent)in lumenul coledocian.
Protezarea(stentarea) poate fi insa realizata si pe cale transhepatica,atunci cand procedura nu
se poate realize pe cale endoscopica.Uneori tehnicile se asociaza se trece un ghid metalic transhepatic
prin calea biliara principala pana in duoden,cu ajutorul endoscopistului caruia ii revine sarcina de a
proteza hepato-coledocul.
Pe langa protezarea bilara,exista inca o serie de procedee radiologice interventionale asupra
cailor biliare.Nu vom insista asupra acestora,ele fiind descrise in paragrafele rezervate tratamentelor
afectiunilor biliare.Totusi,vom enumera cateva procedure pentru a oferi,in acest capitol,o imagine de
sinteza. Astfel, in litiaza coledociana restanta postoperator, este posibila dezobstructia pe calea
traiectului tubului de drenaj Kehr (tub in T).
Aceasta tehnica opereaza prin litoliza,litoextractie sau litotritie(vezi tratamentul litiazei
biliare).Colecistostomia percutana realizata pe cale radiologica (sau echografica)este o metoda actual
practicata in situatia unei colecistite acute ce a survenit la un bolnav cu risc operator excesiv.Pe
aceasta cale se indeparteaza calculi si se asigura un drenaj exterior al abcesului vesicular(piocolecist).
877
- sub redacia Eugen Brtucu Patologia parenchimului hepatic-in afectiunile tumorale si chistice ale ficatului este posibila
abordarea terapeutica nechirurgicala.S-a discutat anterior embolizarea si chimioterapia locoregionala,folosind calea intraarteriala selective,pentru tratamentul neoplasmelor hepatice.
Tumorile pot fi insa abordate si transhepatice percutan,in scopul alcoolizarii acestora.Este un
tratament ce se adreseaza tumorilor maligne ce nu depasesc 3 cm diametru-scopul este de a realize o
necroza de coagulare.Sunt necesare mai multe sedinte,in cursul carora se administreaza alcool 90 in
cantitati corespunzatoare volumului tumoral. Procedeul se efectueaza sub control CT sau echografic si
cunoaste actualmente o destul de lunga extensie.
In ceea ce priveste leziunile chistice si abcesele hepatice,drenajul acestora pe cale
nechirurgicala este metoda curenta in terapeutica actuala a lor.Abordarea colectiei lichidiene
intraparenchimatoase este destul de simpla sub control radiologic(CT) sau echografic.Odata reperata
cavitatea,se introduce un tub de dren care va asigura evacuarea continutului si va permite
reexpansionarea parenchimului hepatic.Metoda isi gaseste indicatia cu precadere in abcesele hepatice
si in chisturile seroase neparazitare.In ceea ce priveste tratamentul chisturilor hidatice,acestea pun
problem mai complexe,inclusive biliare,ce nu pot sa-si gaseasca decat rareori o rezolvare
pe
calea terapeuticii nechirurgicale.
2)Sistem arterial
Abordarea radiologica a sistemului arterial are o vechime considerabila,o data cu efectuarea
primelor arteriografii.Dezvoltarea tehnica a permis obtinerea de imagini de o calitate surprinzatoare.In
acelasi timp au aparut si metodele de terapeutica nechirurgicala.Actualmente se folosesc in mod
current tehnici care vizeaza fie dezobstructia(sau repermeabilizarea arterial),fie obstructia arterial a
unui sector(embolizarea).In scopul dezobstructiei se practica:
-angioplastia(arterioplastia)
-tromboliza
Embolizarea a fost anterior prezentata ca tehnica utilizata in tratamentul unor afectiuni hepatice
maligne(la capitolul neoplasmul hepatic a fost prezentata problema embolizarii cu toate formele
ei,inclusiv chimio si lipioembolizarea).Metoda este utila si in terapia unor sangerari digestive-de
exemplu ulcerul duodenal sangerand(vezi capitolul hemoragia digestiva superioara).
Angioplastia.Primele angioplastii s-au efectuat in urma cu 30 de ani,dar valoarea metodei a crescut
incepand din 1974 cand s-au introdus cateterele cu balonet(GRUNTZIG).A devenit astfel posibila
efectuarea de dilatatii in teritoriul arterial periferic-zonele de stenoza limitata.Metoda nu este indicate
atunci cand exista o stenoza pe o distant lunga si nici atunci cand exista o tromboza recenta a vasului
arterial.
Sondele pentru dilatatie sunt dotate cu balonete de diverse marimi si forme. Angioplastiile
sunt frecvent folosite la suferinzii de arterita cronica a membrelor inferioare, aflati in faza de
claudicatie internitenta. Nu se folosesc in situatia in care s-au instalat leziunile trofice distal. Pe langa
tehnicile care incearca sa repermeabilizeze zona stenotica prin dilatatie cu balonet, exista si tehnici
care se adreseaza ameliorarii circulatiei de supleere colaterala-dilatatia ostiumului arterei femurale
profunde, denumita si profundoplastie.
Nu doar arterele periferice beneficiaza de tratamentul angioplastiei.Un teritoriu arterial
destinat acestui tratament nechirurgical este si cel al arterelor coronare.Este cazul bolnavilor cu leziuni
stenotice coronariene limitate,care nu au indicatie chirurgicala.Exista o seama intreaga de
contraindicatii ale tehnicilor angioplastice.Printre cele mai importante sunt:stenozele
excentrice,tromboza vasculara,stenoze extinse la mai mult de 5 cm.Cu toate acestea,angioplastiile
raman interventii nesangerande folosite cu frecventa mare in patologia arteriala.
Angioplastia presupune cateterizarea sectorului arterial bolnav sub control fluoroscopic.Prin
cateter se avanseaza un ghid metalic care va depasi zona stenotica.Acest ghid va asigura progresia
sondei cu balonet in sectorul stenozat.Odata plasat balonetul,acesta este destins in mod
controlat,pentru a realiza dilatarea stenozei.Metoda ofera rezultate bune in 90% din cazurile in care
indicatia a fost judicioasa.Aproximativ 70% dintre bolnavii astfel tratati nu au nevoie de repetarea
procedurii in primii ani de la angioplastie.
In ultimii 10 ani s-au depus eforturi considerabile in ameliorarea tehnicilor de tratament ale
stenozelor arteriale,mai ales a celor in care dilatarea cu balonetul nu este indicata:stenoze
excentrice,stenoze mai lungi de 5 cm.S-au imaginat o serie intreagade metode care se bazeaza pe
energia laser,pe plasarea de proteze endoarteriale.Cele mai utilizate surse pentru energia laser sunt cele
878
- Manual de chirurgie pentru studeni de argon,Nd-YAG.Laserul este utilizar actual atat pentru angioplastie,cat si pentru endarterectomii.Se
poate folosi de asemenea in asociere cu tehnicile de angioplastie,precedand insertia cateterului
dilatators.Sunt utilizate lungimi de unda ale laserului care sa nu afreseze peretele vascular in totalitate.
Cu energiile utilizate in mod curent nu sunt afectate decat endoteliul,structurile subendoteliale
si partea superficial a tunicii medii.Astfel zona de stenoza este distrusa complet prin vaporizare.Stratul
subendotelial sufera un process de necroza,tunica medie suferind un process de traumatizare termica si
acustica.Exista si surse de laser care emit energie discontinua,pulsatila.
Energia laser se poate administra sub control angiografic,sau sub control
angioscopic(endoscopie intrarteriala).Sonda laser recanalizeaza zona stenozata pana la un calibru care
sa permita avansarea unui ghidaj mecanic pe care se va angaja sonda cu balonet care va realize
dilatareUlterior daca se va considera necesar se va continua cu plasarea unui stent endovascular.Acesta
este de obicei realizat dintr-un material autodilatabil la temperature corpului uman.Posibile complicatii
ale acestor stenturi sunt trombozarea si stimularea hipertrofiei endoteliale.
Tromboliza
Streptokinaza si urokinaza sunt agentii trombolitici cel mai frecvent utilizati.Aceasta terapie
este utila in primele 6 ore de la instalarea unei tromboze sau embolii.Efectele trombolizei se mai pot
obtine intr-un procent mai redus insa pana la 36-48 de ore de la accident.Pentru ca efectul
tratamentului sa fie mai accentuat,este de preferat ca administrarea streptokinazei sa se faca
intraarterial,pe cateter,in lumen pana in vecinatatea obstructiei vasculare.
In ultimul timp s-a introdus in practica un agent terapeutic mai activfibrinolitic.activatorul de
plasminogen.Contraindicatiile trombolizei sunt.sarcina, insuficienta hepatica, act chirurgical recent,
diateza hemoragica. Tromboliza poate fi urmata de o serie intreaga de complicatii.accidente
alergice,hemoragie,embolizare distala.Cu aceasta tehnica de administrare locala se obtin succese in
50-55% din cazuri,cu rezultatele cele mai bune la un ritm de administrare de 10 000-20 000
unitati/ora.
3)Rinichi si cai urinare
Rinichiul beneficiaza de o serie intreaga de proceduri terapeutice care se adreseaza unei game
largi de procese patologice:
-afectiuni ale sistemului arterial renal (stenoza de artera renala, fistule arterio-venoase, anevrisme,
traumatisme).
-boli ale parenchimului renal, tumori renale
-boli ale cailor urinare (hidro si pionefroze,stricturi ureterale,calculi pielo-ureterale).
In stenozele arteriale se realizeaza manevre de dilatatie (angioplastie),fistulele arterio-venoase
si hemoragiile posttraumatice raspund la tratamentul prin embolizare,litotripsia percutana sub ghidaj
radiologic folosind energia laser sau ultrasunete. Pe aceeasi cale se pot efectua nefrostomii percutane,
dilatari ale stenozelor ureterale si protezaria ale acestora.
4)Drenaje
Sub ecran radiologic-computer tomograf-se pot executa o serie de procedee privind abordarea
si tratarea unor colectii purulente sau a unor colectii lichidiene.Acest gen de drenaj percutan poate fi
realizat si prin ghidaj echografic.Cele mai frecvente utilizari sunt:
-abcese piogene hepatice,perinefretice, subfrenice,pancreatice
-chisturi hepatice seroase neparazitare
-chiste hidatice hepatice
-pseudochisturi pancreatice.
Drenajul percutan se realizeaza prin plasarea unui dren prin intermediul unui trocar,sub
control radiologic.In drenarea abceselor hepatice riscul cel mai mare este reprezentat de insamantarea
cavitatii peritoneale(peritonita).Acelasi lucru se poate intampla si cu ocazia drenarii unui chist hidatic
hepatic-echinococoza peritoneala.Metoda nu va putea fi utilizata in chisturile hidatice
voluminoase,angiocolita.neoplasme intestinale infectate ,etc.Toate acestea reclama tratament
chirurgical,singurul in masura sa permita rezolvarea abcesului cat si a cauzei care l-a produs.
879
880
TRANSPLANTUL DE ORGANE
I. Popescu, E. Matei
TRANSPLANTUL DE ORGANE
EMIL MATEI, IRINEL POPESCU
883
- sub redacia Eugen Brtucu Primul transplant de intestin subire reuit la om a fost efectuat in august 1988 la Kiel n
Germania.
Se nregistreaz un adevrat boom prin descoperirea de noi imunosupresoare: tacrolimus,
anticorpi poli- i monoclonali, sirolimus, everolimus, permitnd astfel noi scheme cu mbunatirea
ratelor de supraviuire a grefelor, n paralel cu perfecionarea tehnicilor chirurgicale si de terapie
intesiv.
Discrepana dintre numrul pacienilor ce ar necesita transplant, n continu cretere, i
numrul de organe disponibile a condus la adoptarea unor strategii alternative precum transplantul de
celule stem in diverse afectiuni cardiace, hepatice sau pancreatice.
n Romania n 1905 profesorul Florescu realizeaz transplantul renal experimental la cine la
Facultatea de Medicin din Bucureti. Autorul observ necroza rinichiului transplantat, pe care o
atribuie n mod greit unghiului de implantare a vaselor. De aceea ncearc implantarea rinichiului n
mai multe regiuni anatomice, fr succes ns.
n 1958 profesorul Agrippa Ionescu realizeaz primul transplant de piele, iar n 1962 este
efectuat primul transplant de cornee. ncep de asemenea studii pentru transplantul experimental de
ficat Sergiu Duca (Cluj-Napoca), Vladimir Fluture (Timioara), Dumitru Popescu-Falticeni i Emil
Papahagi (Spitalul de Urgen Floreasca Bucureti).
n 1980 este efectuat primul transplant renal de la donator viu de ctre profesorul Eugen
Proca (Spitalul Fundeni), respectiv primul transplant renal de la donator decedat profesor Petru Drgan
(Timioara).
n anul 1992 se pun bazele primului program modern de transplant renal din Romnia, de
ctre Prof. Dr. Mihai Lucan, la Clinica de Urologie a Spitalului Judetean Cluj-Napoca.
Din 1995 se intensific eforturile de organizare a unei reele naionale de transplant prin stabilirea
protocolului de diagnostic i declarare a morii cerebrale i a condiiilor de prelevare
Anul 1997 reprezint debutul prelevrile de la donatorul decedat: prima n februarie n Clinica
Chirurgical Fundeni (s-a prelevat numai rinichiul) i a doua n iunie la Spitalul Clinic de Urgen (sau prelevat ficat i rinichi). De asemenea ia fiin asociaia profesional "ROMTRANSPLANT" cu rol
important n dezvoltarea transplantului romanesc.
Acelai an este important i prin faptul c este efectuat primul transplant hepatic de catre
profesorul Irinel Popescu (Spitalul Fundeni), care nu a fost urmat, ns, de supravieuirea pacientului.
n 1999 este efectuat primul transplant cardiac de catre doctorul erban Brditeanu (Spitalul
Clinic de Urgen), urmat la foarte scurt timp de cel de-al doilea Profesorul Radu Deac (Spitalului
Judeean Trgu-Mure).
n aprilie 2000 este efectuat primul transplant hepatic cu supravieuirea pacientului de ctre
profesorul Irinel Popescu (Spitalul Fundeni), iar n octombrie 2000, primul transplant de ficat de la
donator n via, de ctre aceeai echip (transplant de la mam la fiic).
Primul transplant medular este efectuat n anul 2001 de ctre profesorul Margit Serban
(Timioara), urmat la scurt timp de echipa Spitalului Fundeni (profesorii Dan Coli i Constantin
Arion).
n funcie de originea grefei se definesc urmtoarele tipuri:
a. AUTOGREFA organ care se transplanteaz aceluiai individ, dar n alt parte a organismului.
Exemple n acest sens sunt grefarea unor fragmente de piele n scopul acoperirii unor defecte
cutanate la pacienii cu arsuri grave i reimplantarea rinichiului n cadrul anumitor afeciuni.
b. IZOGREFA organul care se tranplanteaz ntre indivizi din aceeai specie, cu configuraie
antigenic identic (gemeni monozigoi). Primul tranplant renal din lume efectuat n Boston de
ctre Joseph Murray a fost efectuat ntre gemeni monozigoi, ceea ce explic reuita sa ntr-o
perioad n care nu erau cunoscute imunosupresoarele moderne.
c. ALOGREFA tipul cel mai rspndit de gref, se refer la situaia n care un organ se
transplanteaz unui individ din aceeai specie, dar diferit genetic.
d. XENOGREFA transplantul de organe ntre specii diferite cu puine aplicaii, datorit
obstacolelor imunologice. Poate fi concordant (ntre specii apropiate filogenetic: oareceobolan) sau discordant (specii ndeprtate filogenetic: porc-primate).
884
- Manual de chirurgie pentru studeni n functie de topografie, transplantul poate fi ortotopic (grefa plasat n regiunea anatomic
obinuit) sau heterotopic (gref plasat n alta regiune anatomic, ectopic). n general transplantul
renal este unul heterotopic, pe cnd cele cardiac i hepatic sunt ortotopice.
n contextul transplantului unui organ ntre doi indivizi (alogrefa) trebuie s ndeplineasc o
serie de condiii:
- s existe o ct mai mare compatibilitate genetic;
- tehnica prelevrii s fie perfect, iar timpul de ischemie s fie ct mai scurt;
- tehnica transplantrii s fie perfect;
- primitorul s fie atent urmrit postoperator pentru a preveni i trata la timp complicaiile
chirurgicale i imunologice (rejet), precum i pe cele infecioase.
PROBLEME IMUNOLOGICE
Principala problem a transplantului o constituie fenomenul de rejet.
Celulele sistemului imun implicate n reacia de rejet sunt reprezentate de ctre:limfocitele T i
B, limfocitele natural-killer, fagocitele i celule prezentatoare de antigen APC.
Rejetul poare fi mprit n trei tipuri majore, dei exist forme de tranziie:
1. rejet hiperacut rejet umoral mediat prin anticorpi citotoxici - cu evoluie rapid care se
soldeaz de regul cu pierderea organului transplantat;
2. rejet acut rejet celular (limfocite T) apare de regul la 5-14 zile de la transplantare i care se
poate repeta. Este cel mai comun tip de rejet i de obicei rspunde bine la tratament. Repetarea n
timp duce ns la deteriorarea morfologic i funcional a grefei cu pierderea acesteia;
3. rejet cronic are la baza mecanisme insuficient cunoscute (umorale), apare la intervale variabile
de timp, se caracterizeaz printr-o alterare progresiv a morfologiei grefei cu deteriorarea
ireversibil i pierderea acesteia.
O form particular este reprezentat de ctre rejetul acut accelerat ce apare la primitorii deja
sensibilizai, dar fr anticorpi circulani la momentul transplantrii. Raspunsul imun (umoral i/sau
celular) apare la 1-3 zile posttransplantare.
Posibiliti de combatare a reaciei de rejet:
A. profilaxia rejetului
I. msuri luate naintea efecturii transplantului
a) evaluarea compatibilitii n sistemul HLA (human leukocyte antigen) sau MHC
(major histocompatibility complex). Antigenele sistemului HLA, descrise de Jean
Dausset, sunt considerate cele mai importante pentru reuita unui transplant. Au
fost descrise 2 clase de antigene HLA:
- clasa I: A, B i C au prezen ubicuitar, exceptnd corneea i neuronii;
- clasa a II-a: DP, DQ i DR se gsesc la nivelul aa-numitelor celule prezentatoare de
antigene - limfocitele B, celulele endoteliale, macrofagele, monocitele, celulele
dendritice;
Pe primul plan se situeaz transplantul de rinichi pentru care compatibilitatea n sistemul HLA
constituie un criteriu de alocare a organelor. De asemenea identitatea antigenelor de clasa a II-a, pare
s fia mai important dect aceea a celor din clasa I.
Pentru restul organelor (ficat, pancreas, cord) s-a demonstrat c nu exist nicio legatur ntre
compatibilitatea n sistemul HLA si rata de rejet acut sau supravieuirea organului la distan.
b) Evaluarea compatibilitii n sistemul ABO
Este o condiie indispensabil reuitei unui transplant, deoarece aa cum se tie, ca i n cazul
unei transfuzii de snge incompatibil, apare o reacie de tip umoral (anticorpii preformai ai
donatorului) cu rejet hiperacut i pierderea organului.
c)
Evalurea anticorpilor preformai testul cross-match. Dac n cazul
incompatibilitii n sistemul ABO, anticorpii preformai exist nc de la natere i sunt determinai
genetic, au fost constate situaii n care primitorul posed anticorpi preformai mpotriva donatorului,
cel mai adesea ca urmare a transfuziilor sangiune. Testul este obligatoriu n cazul transplantului renal,
ntruct atunci cnd este pozitiv, de regul prezice apariia unui rejet hiperacut. Ca regul general, un
cross-match pozitiv contraindic transplantul pentru majoritatea organelor solide, cu excepia ficatului.
885
- sub redacia Eugen Brtucu II. msuri luate dup efectuarea transplantului
a. imunosupresia - scopul este de mpiedicarea apariiei rejetului acut prin antagonizarea
raspunsului imun celular.
Exist o imunosupresie de inducie i una de meninere.
Inducia imunosupresiei se face intraoperator, cnd se administreaz o doz mare de
corticosteroizi sau, n anumite cazuri, ser antitimocitar sau anticorpi monoclonali (daclizumab sau
basiliximab).
Tratamentul de intreinere se bazeaz pe o combinaie de droguri, n care rolul principal l au
inhibitorii de calcineurin (ciclosporina i tacrolimusul).
Corticosteroizii au efecte multiple de antagonizare a raspunsului imun: mpiedic proliferarea
limfocitelor T ca rspuns la prezena antigenelor strine, interfernd att cu eliberarea de Interleukina2, ct i cu rspunsul limfocitar la Interleukina-2, posed un puternic efect antiinflamator nespecific,
ceea ce contribuie la diminuarea magnitudinii rejetului. Efectele adverse sunt binecunoscute:
hiperglicemie, osteoporoza, edeme, slbiciune muscular, tulburri de comportament. Pot fi
administrai att oral ct i parenteral.
Ciclofosfamida este un agent alchilant cu efect citotoxic fata de celulele cu proliferare rapida
prin alterarea structurii AND-ului. Indicatia principal este n cazurile de rejet cu mecanisme umorale
(xenogrefe, rejet hiperacut).
Serul antilimfocitar/antitimocitar (ALG, ATG) i anticorpii monoclonali
- serul antilimfocitar reprezint un grup heterogen de xenoanticorpi produi prin administrarea
de limfocite umane la cai sau la iepuri. Dezvoltarea rapid de anticorpi i-a redus semnificativ
utilizarea. Eficiena sa a pus bazele dezvoltrii anticorpilor monoclonali.
- muromonabul -CD3 (OKT3) este produs de oarece i are aciune specific mpotriva
complexului CD3, care la rndul lui face parte din structurile care recunosc antigenul de pe suprafaa
limfocitelor T. Administrarea de OKT3 duce depletia rapid a limfocitelor T din circulaie.
Efectele adverse sunt importante: febra, tahicardie i chiar edem pulmonar i se regsesc sub
termenul generic de sindromul de eliberare de citokine. Preventiv se administreaz steroizi n doze
mari naintea tratamentului.
- anticorpii monoclonali umanizai sau himerizai - basiliximab (anticorp himerizat) i
daclizumabul (anticorp umanizat). Studii recente au demonstrat c utilizarea acestora reduce
semnificativ rata de rejet acut i nevoia de puls-terapie.
Inhibitorii de calcineurin
Ciclosporina, descoperit de Jean Borel de la firma Sandoz, i testat de Roy Calne la
Cambridge, a fost introdus n practic la nceputul anilor 80 i s-a dovedit deosebit de eficient n
prevenirea fenomenelor de rejet. Mecanismul de aciune const n inhibarea sintezei de Interleukina-2
(IL-2), prin legarea de un receptor intracelular specific (ciclofilina), ceea ce duce la blocarea
limfocitelor de tip CD4.
Dintre efectele adverse amintim: nefrotoxicitatea, hipercolesterolemia, hipertensiunea
arterial, hiperplazia gingival, hirsutismul, diabetul zaharat, tulburri neurologice (parestezii, tremor,
cefalee, halucinaii, confuzie):
Tacrolimus, produs iniial de firma Fujisawa sub numele de FK-506 i testat ncepnd
din 1987 la Universitatea din Pittsburgh, a fost omologat de FDA (Food and Drug
Administration) n 1994 i este utilizat n prezent n mod curent sub numele de Prograf.
Mecanismul su de aciune este asemntor cu al ciclosporinei: inhibiia interleukinei-2 prin
legarea de un receptor intracelular specific (FK-receptor), avantajul fiind rata de rejet acut semnificativ
mai mic comparativ cu ciclosporina.
Efectele toxice sunt similare cu cele ale ciclosporinei.
Antimetaboliii
Azatioprina (Imuranul) este un analog de purin, care acioneaz ca antimetabolit, interfernd
procesul sintezei acizilor nucleici cu blocarea proliferrii rapide ca limfocitelor ca raspuns la prezenta
unui antigen strin. Dintre efectele toxice, cele mai importante sunt cele legate de depresia medular
(leucopenie).
Micofenolatul mofetil (CellCept) reprezint forma esterificat a acidului micofenolic, care la
rndul lui este un imunosupresor foarte activ. Mecanismul de actiune const n inhibiia selectiv i
886
- Manual de chirurgie pentru studeni reversibil a inosine monofosfat-dehidrogenazei, o enzim cu rol important n sinteza guanozinnucleotidelor care alctuiesc limfocitele T i B.
Mai nou, a fost realizat o nou form - micofenolatul sodic (Myfortic) care are aceeai
eficaciate, dar cu efecte adverse sczute, mai ales gastrointestinale.
Alte imunusupresoare:
Sirolimusul (Rapamicina) este un nou medicament imunosupresor care s-a dovedit a fi un
potent agent imunosupresor, fiind utilizat alturi de tacrolimus n transplant. Inhib proliferarea
limfocitelor T indus de citokine si antigenele celulare ale grefei. Spre deosebire de inhibitorii
calcineurinei, sirolimusul nu determin nefrotoxicitate acut sau cronic. Efectele adverse sunt
hiperlipemia, trombocitopenia, tromboza de arter hepatic si pneumonia interstitial.
Actual, nu exist o terapie standard, fiind utilizate multiple asocieri, de obicei un inhibitor de
calcineurin (ciclosporin sau tacrolimus), un antimetabolit (micofenolat sau imuran) i corticosteroizi
sau anticorpi monoclonali.
B. tratamentul rejetului - se realizeaz n funcie de tipul acestuia.
1. tratamentul rejetului hiperacut cele cteva posibiliti existente n prezent (plasmafereza,
ciclofosfamida, prostaglandina E) nu i-au dovedit eficiena absoluta, consecina fiind de multe ori
retransplantarea.
2. tratamentul rejetului acut cel mai ntrebuinat este Solu-Medrolul sub forma de pulsterapie (1 g timp de 3 zile). Cazurile refractare vor fi tratate cu anticorpi monoclonali sau cu ser
antilimfocitar. Exist de asemenea cazuri care rspund la tacrolimus. Sunt extrem de rare cazurile
rezistente i care s necesite retransplantare.
3. tratamentul rejetului cronic este extrem de dificil de tratat n lipsa cunoaterii
mecanismului de producere. Pentru pacienii tratai cu ciclosporin, a fost ncercat nlocuirea lui cu
tacrolimus, uneori cu rezultate foarte bune sau utilizarea sirolimusului. De cele mai multe ori ns se
soldeaz cu pierderea organului i retransplantare.
Tolerana imun
Exist o toleran natural, asupra creia s-au realizat o serie de studii de ctre Thomas Starzl
i echipa sa de la Pittsburgh. Astfel, Starzl a demonstrat, n cazul ficatului, c, dup introducerea n
organismul primitor, de la nivelul organului trasplantat ncep s migreze o serie de celule
prezentatoare de antigen , cele mai cunoscute fiind celulele dendritice. Acestea pot fi gsite n diferite
locuri ale organismului primitor (piele, tub digestiv). Prezena lor determin dup Starzl instalarea
fenomenului de himerism, prin care grefa ajunge s fie recunoscut ca self de ctre primitor.
Himerismul st la baza fenomenului de toleran natural.
Continu de asemenea ncercrile de a induce o toleran dobndit, cel mai cunoscut protocol
fiind de iradiere a primitorului pn la obinerea aplaziei medulare i transplantul de mduv de la
donator, naintea transplantrii oranului solid. Datorit ns numeroaselor complicaii i dificulti
tehnice, metoda nu a intrat n uz curent.
Donatorul
Exist dou categorii de donatori:
1. donatori n via;
2. donatori decedai (n moarte cerebral).
1. Donatorii n via cel mai adesea este vorba de donatorii de rinichi, dar pot fi i de ficat, pancreas,
intestin sau plmn.
2. Donatorii decedai sunt cei mai numeroi, iar pentru anumite organe cum ar fi cordul, sunt i
singurii care pot fi folosii. Exist dou tipuri:
a. cu activitate cardiac n moarte cerebral pacieni cu afeciuni cranio-cerebrale
grave (traumatisme, accidente vasculare cerebrale etc.) cu leziuni grave ale creierului pn la nivelul
bulbului rahidian.
Criteriile de definire a morii cerebrale sunt:
1. Examen clinic:
a. starea de com profund, flasc, areactiv
887
- sub redacia Eugen Brtucu b. absena reflexelor de trunchi cerebral (mai ales cel fotomotor i corneean)
2. Absena ventilaiei spontane, confirmat de testul de apnee (la un Pa CO2 de 60 mmHg)
3. Dou trasee EEG, efectuate la 6 ore, care s ateste lipsa activitii corticale
Moartea cerebral este echivalentul morii morii n sens general ntruct odat
instalat, este ireversibil.
Legislaia din majoritatea rilor prevede necesitatea acordului familiei donatorului n
moarte cerebral pentru recoltarea de organe.
b. donatorii fr activitate cardiac (non-heart beating) o categorie mai rar folosit.
Se recolteaz iniial cordul, apoi plmnul, ficatul, rinichii i pancreasul. n cursul
operaiei, dup clamparea aortei se ncepe perfuzia cu soluii reci i se introduce ghea n organismul
donatorului, din acest moment instalndu-se perioada de ischemie rece.
Pentru a avea un organ care s funcioneze n condiii bune la primitor este necesar n
primul rnd o soluie de prezervare de calitate i o perioad de ischemie rece ct mai scurt.
n ceea ce privete soluiile de prezervare au fost realizate progrese importante care au
contribuit ntr-o msur aproape la fel de mare cu imunosupresia modern la reuita programelor de
transplant.
De menionat faptul c prezervarea n sine este asigurat de frig (temperaturi ntre 1 i
o
4 C), care provoac o scdere considerabil a metabolismului fcnd posibil meninerea viabilitaii
organului chiar n condiii de anaerobioz. Rolul soluiilor de prezervare este de a furniza substane
energetice pentru meninerea unui metabolism minimal precum i de a antagoniza efectele nocive ale
rcirii la temperatura menionat.
Un exemplu semnificativ este soluia UW (University of Wisconsin), unde a fost
descoperit de Folkert Belzer. Aceasta are o osmolaritate de 320 mmol/kg i un pH de 7,4 la 25oC.
Actual gama de soluii de prezervare s-a diversificat - Custodiol sau Celsior.
Utiliznd aceast soluie timpul teoretic pn la care organele recoltate pot fi
meninute n afara organismului este urmtorul: rinichi - 60 ore, ficat 24 ore, pancreas 12 ore, cord
6 ore i plmn 4 ore.
n practic se prefer timpi de prezervare, de regul mult mai scuri (jumtate din
cifrele amintite), pentru a evita orice risc de non-funcie primar a grefei. Acest risc crete, evident, cu
ct timpul de ischemie rece este mai mare.
Organele se aloc n funcie de anumite prioriti:
- pentru rinichi: compatibilitatea de grup sanguin, n sistemul HLA, i ordinea pacienilor
pe lista de ateptare;
- pentru celelalte organe: compatibilitatea de grup sanguin i gradul de urgen pe care l
impune afeciunea pacientului i ordinea pe lista de ateptare.
Odat ajuns n centrul de transplantare, grefa sufer o operaiune de prepare - backtable n care pediculii vasculari sunt preparai ct mai ingrijit pentru ca anastomozele la primitor s
decurg ct mai rapid. n timpul preparrii pe back-table, grefa este meninut n soluia de prezervare
i ghea, timpul necesar preparrii fiind inclus n perioada de ischemie rece.
Ulterior, dup ablaia organului bolnav din organismul primitorului, organul care
urmeaz a fi transplantat este scos din ghea i adus pe masa de operaie. Urmeaz o nou perioad
critic pentru acest organ, ntruct el nu se mai afl coninut nici la ghea i nici n soluia de
prezervare. Aceast perioad considerat de ischemie cald (pn la restabilirea conexiunilor vasculare
cu vasele primitorului), trebuie s fie ct mai scurt pentru a asigura succesul transplantului.
TRANSPLANTUL RENAL
INDICAII n principiu orice pacient cu afeciune renal n faza terminal poate fi candidat
la transplant, cele mai frecvente fiind reprezentate de ctre: glomerulonefrite, pielonefrite, maladii
ereditare (rinichi polichistici, sindrom Alport), afeciuni metabolice, nefropatii obstructive, toxice
(analgezice) sau n cadrul altor boli sistemice (lupus, vasculite), boli congenitale.
DONATORUL. Rinichiul beneficiaz din nou de un avantaj i anume c poate fi prelevat i de
la donatorul viu, rezultatele fiind chiar mai bune decat n cazul donatorului decedat. n contextul unei
funcii renale pstrate, rinichii pot fi recoltai ncepand de la 3 ani i peste 60, chiar 70 ani.
TEHNICA OPERATORIE. Rinichiul de la donator se implanteaz n una din fosele iliace ale
primitorului. Artera renal se va anastomoza fie cu artera iliac extern sau mai rar cu artera iliac
888
- Manual de chirurgie pentru studeni intern. Vena renal se anastomozeaz latero-lateral cu vena iliac extern a primitorului.Ureterul va fi
implantat n vezica urinar, utiliznd de obicei un tunel submucos n scopul prevenirii refluxului
vezico-ureteral.
Postoperator rinichiul i reia imediat funcia, n special cand s-a utilizat rinichi de la donator
viu. Reluarea funciei renale este asociat, de obicei, cu o diurez osmotic, ceea ce face ca n primele
24 ore de la tranplantare, diureza s fie cuprins ntre 6 si 28 litri. n aceste condiii este nevoie
desigur, de o monitorizare atent a pacientului i de nlocuirea lichidelor pierdute. Concentrarea urinii
se realizeaz la circa 48-72 ore posttransplantare.
REZULTATE DUP TRANPLANTUL RENAL: Supravieuirea pacienilor este de 90-96%
la un an i 80-84% la 5 ani.
TRANSPLANTUL HEPATIC
INDICAIILE pot fi mprite n trei categorii:
1. insuficiena hepatic acut de diverse etiologii: hepatite virale, intoxicaii sau afeciuni
metabolice (boala Wilson).
2. boli terminale de ficat (end-stage liver diseases)
a. ciroza: viral (virusuri hepatitice B, C, D) toxic-nutriional (alcoolic), biliar
primitiv sau secundar.
b. colangita sclerogen primitiv.
c. hepatita autoimun.
d. afeciuni metabolice congenitale (glicogenozele, deficitul de 1- antitripsin).
3. cancerul hepatic:
a. carcinomul hepatocelular se transplanteaz cancerul grefat pe ciroz, indicaia fiind
dictat de criteriile Milano (tumor unic cu diametru mai mic de 5 cm; 2 sau 3 tumori
cu diametru individual mai mic de 3 cm; lipsa invaziei vasculare, ganglionare sau
metastazelor).
b. metastazele hepatice singura indicaie o constituie metastazele unor tumori
neuroendocrine cu evoluie lent (carcinoidul).
DONATORUL ficatul poate fi recoltat de la nou-nscut pn la 70 ani. Atunci cand ficatul
este macroscopic normal, iar funcia hepatic este pstrat se poate recolta chair i de la donatori de
peste 70 ani.
TEHNICA OPERATORIE.
Operaia are dou etape:
1.
explantarea sau hepatectomia total const n ndeprtarea ficatului primitorului n
ntregime.
2.
transplantarea propriu-zis prin realizarea de anastomoze vasculare cavo-cav
(iniial se practica suturarea venei cave inferioare supra- i infrahepatic la cava a
primitorului, mai nou se prefer anastomoza latero-lateral simpl sau prin
triangulaie), porto-portal (termino-terminal) i arterial (diverse montaje cu sau
fr recontrucie), precum i a celei biliare (coledoco-coledocoanastomoz terminoterminal) sau bilio-digestive (hepatico-jejunoanastomoz termino-lateral pe ans
n Y a la Roux).
VARIANTELE TEHNICE de transplant hepatic au aprut ca urmare a numrului redus de
donatori n moarte cerebral i a segmentului pediatric mai puin favorizat:
a) de la donator viu (living donor) este indicat la copiii cu atrezie biliar, la care se
utilizeaz de obicei hemificatul stng sau segmentele II-III ale ficatului de la un
donator adult (mam, tat).
b) cu ficat redus (reduced-size) n care ficatul unui adult fiind parial rezecat, astfel
nct s se potriveasc dimensiunilor primitorului (segmente II-III sau unul din
lobi).
c) cu ficat mprit (split liver) ncearc s rezolve neajunsul metodei de mai sus,
utiliznd segmentele II-III pentru a fi transplantate unui copil i restul ficatului
pentru un transplant de adult.
889
- sub redacia Eugen Brtucu d) domino utilizarea unui ficat cu deficit sintetic, dar n rest cu funcie normal
unui primitor marginal sau cu probabilitate scazut de a primi o gref. Un
exemplu clasic l reprezint polineuropatia amiliodozic familial.
REZULTATE - Supravieuirea global a pacienilor transplantai este n prezent de circa
87,3% la un an i de circa 75,5 % la cinci ani, n timp ce supravieuirea grefei este de 83% la un an i
de circa 67,6 % la cinci ani.
TRANSPLANTUL CARDIAC
INDICAII principala indicaie o constituie pacienii cu afeciuni cardiace terminale cum ar
fi cardiomiopatia idiopatic (dilatativ, obstructiv, restrictiv) sau ischemic. Indicaii mai rare sunt
valvulopatiile, bolile congenitale sau miocarditele.
DONATORUL n general vrsta maxim acceptat este 40 ani pentru brbai i 45 ani
pentru femei.
TEHNICA OPERATORIE. Operaia de transplant se desfoar sub circulaie
extracorporeal, cordul primitorului fiind excizat cu pstrarea unor poriuni din atrii (zona de
implantare a venelor pulmonare i cave), n timp ce aorta i artera pulmonar se secioneaz.
Anastomozele ntre cordul donatorului i cel al primitorului se fac dup cum urmeaz: atriul stng al
donatorului cu atriul stng al primitorului, atriul drept al donatorului cu atriul drept al primitorului,
aorta donatorului cu aorta primitorului i artera pulmonar a donatorului cu cea a primitorului.
REZULTATE. Rata de supravieuire la un an depete 97% la pacienii tineri (11-17 ani) i
este n general de 88,1% pentru toi pacienii transplantai. La 5 ani supravieuirea este 73,5%.
n perioada 15 aprilie 2000 - 31 decembrie 2008, n Centrul de Chirurgie Generala si
Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni au fost efectuate 174 de transplanturi hepatice la 164
de pacienti ( 10 retransplantari) n diverse modalitatile tehnice cu ficat ntreg de la donator in moarte
cerebrala 117, cu ficat de la donator viu 46, cu ficat impartit de la donator in moarte cerebrala 6,
cu ficat redus de la donator in moarte cerebrala - 4 i un transplant hepatic "domino".
TRANSPLANTUL PULMONAR
Principalele INDICAII sunt reprezentate de ctre: bronhopneumopatia cronic obstructiv,
deficitul de alfa1-antitripsin, mucoviscidoz, fibroza pulmonar idiopatic sau hipertensiunea
pulmonar.
TEHNICA - Se poate realiza cu un plmn sau cu ambii. Prima anastomoz este cea
bronhial, urmat de cele vasculare.
REZULTATE - Supravieuirea la un an este de circa 83,3%, iar la 5 ani de circa 48,9%.
TRANSPLANTUL COMBINAT CORD-PULMON
INDICAIA principal o constituie afeciunile terminale cardio-pulmonare, cele mai
frecvente fiind hipertensiunea pulmonar primitiv, complexul Eisenmenger i mucoviscidoz.
OPERAIA la primitor, care se desfoar, de asemenea, sub circulaie extracorporeal,
ncepe cu ndeprtarea inimii i plmnilor afectai, cu protejarea nervilor frenici, vagi i recureni.
n cursul implantrii noului bloc cord-pulmon se efectueaz urmtoarele anastomoze: traheea
primitorului cu traheea donatorului, atriul drept al donatorului cu atriu drept al primitorului, aorta
donatorului cu aorta primitorului.
REZULTATE - Supravieuirea la un an este de circa 94,3%, iar la 5 ani de circa 42,6%.
TRANSPLANTUL DE INTESTIN SUBIRE
INDICAIILE sunt reprezentate de sindroamele severe de malabsorbie determinate de
intestinul scurt, fie congenital (atrezie intestinal), fie dobndit (rezecii ntinse).
TEHNIC - Prelevarea se realizeaz, de obicei, de la donatorul decedat, dei pot fi utilizai i
donatorii vii.
n cursul operaiei, artera mezenteric superioar a donatorului se implanteaz de obicei n
aort sau artera iliac comuna a primitorului, n timp ce vena port sau mezenteric superioar a
donatorului se anastomozeaz cu vena port a primitorului. Captul proximal intestinal se
anastomozeaz cu duodenul, n timp ce captul distal se exteriorizeaz n ileostom, fapt ce uureaz
biopsia.
890
- Manual de chirurgie pentru studeni Dup circa 2-4 luni, cnd motilitatea intestinal se normalizeaz i dac riscul de rejet este
minim, se poate tenta repunerea n tranzit.
REZULTATE - ratele de supravieuirea a pacienilor, respectiv, grefelor la 5 ani sunt de
53,5% i 47,5%.
TRANSPLANTUL COMBINAT DE INTESTIN I FICAT i gsete indicaiile relativ
frecvente la copiii cu atrezie biliar, la care una din complicaiile nutriiei parenterale este necroza
hepatic. Rezultatele sunt n curs de evaluare.
TRANSPLANTUL PANCREATIC
INDICAIA principal o constituie diabetul zaharat de tip I (insulino-dependent). Acesta se
poate realiza simultan sau seriat (rinichi i apoi pancreas), fiecare tehnic avnd beneficii i riscuri.
TEHNIC - La primitor, n cazul transplantrii simultane, se ncepe cu transplantul pancreatic
cu urmtoarele anastomoze:
1. arterele splenic i mezenteric superioar ale donatorului se anastomozeaz ntre ele sau prin
intermediul unei grefon vascular iliac n Y pe back-table, iar captul comun se anastomozeaz cu
artera iliac comun a primitorului n manier termino-lateral;
2. vena port a donatorului se anastomozeaz cu vena iliac comun sau vena mezenteric superioar a
primitorului, de asemenea termino-lateral ;
3. duodenul donatorului se poate anastomoza cu vezica urinar sau intestinul subire al primitorului
(preferabil printr-o anastomoz latero-lateral).
REZULTATELE sunt satisfctoare: 94,9% supravieuiri la un an (38), 56% dintre
supravieuitori nemaifiind dependeni de insulin.
Transplantul de insule pancreatice se realizeaz de obicei prin infuzia acestora n vena port a
primitorului. Necesit utilizarea a 2 sau 3 donatori de pancreas pentru obtinerea statusului insulinfree. Reproducerea n mai multe centre a protocolului de la Edmonton (imunosupresie fr
corticosteroizi) a fcut ca numrul transplantelor de insule pancreatice realizate in lume sa fie de 1000,
cu o rata de independenta la insulina de >80% la un an, dar < 50% la 2-3 ani si 10% la 5 ani. Se poate
realiza singur sau n combinaie cu transplantul renal.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
891
892
PICIORUL DIABETIC
Tr. Ptracu
PICIORUL DIABETIC
Traian Ptracu, profesor universitar UMF Carol Davila, doctor n medicin
Eduard Catrina, asistent universitar UMF Carol Davila, doctorand, medic primar chirurg
1. Generaliti
Diabetul zaharat este o afeciune ce cuprinde un grup heterogen de tulburri care pot avea
etiologie diferit, dar care au in comun hiperglicemia asociat cu tulburri ale metabolismului lipidic
i proteic. Hiperglicemia i modificarea secundar a celorlalte metabolisme sunt consecina unei
insuficiene absolute sau relative a secreiei de insulin.
Cunoscut nc din antichitate boala cu urina ca mierea (Hipocrate), afeciunea reprezint
n ultima perioad de timp o problem major de sntate public, cu o inciden n continu cretere.
Dac actualmente, diabetul zaharat este diagnosticat la cca 5-7 % din populaie alturi de care se pare
c ar mai exist acelai procent de pacieni nediagnosticai, se presupune c n urmtorii 25 de ani,
prevalena afeciunii se va dubla.
Diabetul zaharat determin n evoluia sa complicaii la nivelul tuturor organelor i sistemelor
din organism, substratul morfologic fiind reprezentat de modificrile la nivelul vaselor i al fibrelor
nervoase, modificri determinate de valorile crescute ale glicemiei. Aceste leziuni vasculonervoase vor
genera n final complicaii cardiovasculare (ateroscleroz, cardiopatie ischemic, accident vascular
cerebral), renale - nefropatie diabetic mergnd pn la insuficien renal sau oculare retinopatie
diabetic i cecitate. Modificrile complexe pe care diabetul zaharat le determin la nivelul membrului
pelvin au impus definirea unei noiuni, a unui concept patologic, numit picior diabetic.
Termenul de picior diabetic asociaz, n grade diferite, totalitatea modificrilor patogenice
determinate de diabetul zaharat la nivelul vaselor i nervilor, a scheletului osos i a esuturilor moi,
care n final pot sa conduc la modificri de biomecanic a piciorului, la apariia unor infecii severe i
a unor distrucii tisulare, cu consecine uneori dezastruoase mergnd pn la necesitatea amputaiilor la
acest nivel. La ora actual riscul unui pacient diabetic de a face o leziune la nivelul piciorului i de a
suferi o amputaie este mai mare decit acela de a face nefropatie sau retinopatie diabetic, iar
problematica piciorului diabetic reprezint cea mai frecvent cauz de internare a pacienilor cu diabet.
Traduse n cifre, aceste realiti arat c fiecare al 6-lea diabetic va avea cel puin o ulceraie la nivelul
piciorului iar procentul amputaiilor la diabetici depete 60% din toate amputaiile netraumatice;
practic la fiecare 30 de secunde se pierde un picior din cauza diabetului.
Dac se ine seama c n rile n curs de dezvoltare, cca 40% din bugetul de sntate este
consumat pentru ngrijirea picioarelor pacienilor diabetici, i c ntre 40 i 85% dintre amputaii ar
putea fi prevenite, se explic importana medical, social i economic a acestei patologii.
n determinismul piciorului diabetic, ntotdeauna intervin, asociate n grade variabile, angiopatia
constnd din modificri la nivel vascular, i neuropatia leziunile fibrelor nervoase, peste care se
poate grefa infecia. Aceasta din urm are la pacientul diabetic o evoluie aparte datorit rspunsului
imun particular.
2. Angiopatia diabetic
Leziunile vasculare ocup primul loc ca frecven i importan, fiind principal cauz de deces n
populaia diabetic. Mecanismele patogenice care particip la afectarea vaselor la pacienii diabetici
sunt variate, incluznd aici factori dismetabolici, imunologici, genetici, endocrini i de mediu ce
intervin n procente variabile. n funcie de localizarea leziunilor la nivelul vaselor mici i/sau mari,
interesarea vascular poart numele de micro- respectiv macroangiopatie, care, evident, se pot asocia
n grade diferite.
Microangiopatia
Modificrile patologice din microangiopatie, descrise pentru prima data de Goldbenberg i col. din
1959, constau din 2 aspecte distincte: ngroarea membranei bazale a capilarelor i leziuni proliferative
observate n lumenul arterelor i arteriolelor. ngroarea focal a peretelui capilar, tipic pentru
microangiopatia diabetic, are dispunere segmentar i este prezent la nivelul ntregului organism, cu
895
- sub redacia Eugen Brtucu intensitate diferit de la un organ la altul, cptnd expresie clinic acolo unde leziunea depete un
anumit nivel, de la care funcia nu mai poate fi compensat vezi nefropatia, retinopatia diabetic.
afecteaz difuziunea oxigenului i metaboliilor prin peretele vascular ctre esuturi. La nivelul
membrului pelvin, aceste leziuni au fost evideniate la nivelul capilarelor esutului subcutanat, al
tegumentului i nervilor. La nivelul muchilor ngroarea capilarelor rmne controversat.
n afara acestor modificri organice, exist o microangiopatie funcionale datorit pierderii
tonusului simpatic cu reducerea sau pierderea total a rspunsului hiperemic la orice proces
inflamator, creterea rezistenei arteriolare i creterea circulaiei prin unturile arteriovenoase. Prin
acest mecanism se produce o scdere a cantitii de snge care ajunge n fapt la nivel capilar, avnd n
final consecine asupra circulaiei nutritive a esuturilor de la acest nivel.
Asociat acestor modificri ale peretelui vascular, la diabetici se produce i o modificare a reologiei
sangvine. Au fost astfel demonstrate, prin microscopie electronic:
- Creterea vscozitii sngelui
- Reducerea capacitii hematiilor de a se deforma pentu a trece prin lumenul ngustat al
veselor mici. Mai mult, se pare c exist i un deficit de eliberare al oxigenului din hematii
la nivel tisular.
- Creterea coagulabilitii ca urmare a unei agregabiliti trombocitare exagerate, a unei
hiperproducii de tromboxan ca i a creterii eliberrii de -tromboglobulin.
Toate aceste modificri, cuplate cu ngroarea peretelui capilar pot conduce n final la o
descretere a transferului de oxigen i de substane organice ctre esuturi.
Macroangiopatia
Ateroscleroza, care const din depuneri de lipide i ulterior de sruri de calciu n peretele
arterial cu distrucie consecutiv de endoteliu, afecteaz arterele mari i arteriolele diabeticilor, n
acelai mod ca i la pacienii nediabetici, cu cteva diferene oarecum caracteristice:
y Este mai frecvent dect la nediabetici (de aproape 20 de ori)
y Nu pstreaz diferenele legate de sex
y Are un debut mai precoce, afectnd indivizii mai tineri dect n populaia general
y Progreseaz mai rapid dect n populaia nediabetic
y Este multisegmentar, frecvent bilateral
y Afecteaz n primul rnd arterele situate mai distal - sub genunchi (i mai puin axul
aorto-iliac).
896
- Manual de chirurgie pentru studeni Hiperglicemia, prin forarea unor ci de metabolizare insulinindependent a glucozei,
determin apariia unor produi de glicozilare care se depun la nivelul celulelor endoteliale. Insulina,
stimuleaz sinteza colesterolului intracelular ducnd la creterea depozitelor lipidice intraparietale; n
plus, printr-o aciune direct asupra peretelui arterial stimuleaz proliferarea celulelor musculare
netede. La pacienii diabetici are loc i o activarea a sistemului monocit macrofag, cu migrarea
monocitelor sangvine n peretele arterial, i ncrcarea acestora cu lipide. Proliferarea acestor celule la
nivelul mediei alturi de hipertrofia stratului muscular neted conduce la apariia plcilor endoteliale
care ulterior se vor calcifica.
O caracteristic a interesrii arteriale periferice la pacienii diabetici este asocierea frecvent a
calcificrii mediei arterelor mari i mijlocii (medioscleroza sau boala Menckeberg)(Fig1.). Dac
ateroscleroza determin ischemie prin stenoz i blocaj, scleroza tunicii medie vasculare este
rspunztoare de rigiditatea peretelui vascular i transformarea acestuia ntr-un tub lipsit de elasticitate
dar neobstruat, avnd consecine asupra dispariiei pulsului la acest nivel i la apariia unei presiuni
sistolice fals crescute. Arterele cu mediocalcoz i pierd capacitatea de adaptare funcional la
necesitile crescute de irigaie din timpul efortului sau cu ocazia inflamaiei din infecie.
O alt leziune specific vaselor mici, manifestat prin hialinoz arteriolar, cu ngroarea
peretelui arteriolar i ngustarea lumenului vascular este arterioloscleroza, caracteristic pacienilor
hipertensivi. Cum diabetul zaharat favorizeaz apariia HTA consecina va fi c pacienii diabetici vor
asocia frecvent i acest tip de leziune vascular.
Macroangiopatia diabetic afecteaz cel mai frecvent teritoriul arterelor coronare, cerebrale i
vasele de la nivelul membrelor inferioare, determinnd clinic apariia infarctului miocardic, a
accidentului vascular ischemic i respectiv, a ischemiei cronice severe i ulterior a gangrenei diabetice
la nivel periferic.
3. Neuropatia diabetic
Este cea mai frecvent i mai precoce complicaie cronic a diabetului zaharat. Afectnd att
fibrele nervoase somatice, motorii i senzitive, ct i pe cele vegetative, n patogenia neuropatiei
diabetice au fost incriminate mai multe teorii.
a) Teoria vascular, ncearc s explice afectarea fibrelor nervoase prin tulburrile de
nutriie i hipoxia consecutive microangiopatiei vasei-nervorum, pe fondul angiopatiei diabetice.
b) Teoria metabolic, sugereaz independena leziunilor neuronale de cele vasculare,
susinnd c afectarea neurologic apare mai frecvent la diabeticii cu un control metabolic precar, cu
hiperglicemie persistent, urmat de acumularea n celule Schwann a sorbitolului care rezult prin
metabolizarea glucozei n exces pe calea poliolilor i a sorbitol-fructozei.
Substratul morfologic al neuropatiei este reprezentat de o demielinizare segmentar a fibrelor
nervoase periferice i o degenerescen axonal, n special la nivelul fibrelor nervoase amielinice.
Edemul celulelor Schwann determinat fie de hiperglicemie, fie de microangipatia vasei-nervorum,
produc o alterare anoxic a distribuiei oxigenului la nivel neuronal. Primele sunt afectate fibrele
sensibilitii vibratorii, propioceptive i tactile din grosimea dermului i a stromei musculare, apoi
fibrele slab mielinizate ale sensibilitii autonome, termice i dureroase i n final fibrele mielinice
mari ale musculaturii scheletice.
Consecutiv, neuropatia autonom, senzitiv i motorie, fiecare n parte sau mpreun, conduc
la modificri difereniate la nivelul piciorului diabetic.
Neuropatia autonom afecteaz diferite sisteme i organe realiznd un tablou clinic complex:
y Manifestri cutanate
Disfuncia sudo-motorie prin afectarea inervaiei simpatice a glandelor sudoripare
(autosimpatectomie) conduce la scderea secreiei sudorale pn la anhidroz distal. Se produce
uscciunea tegumentului i dezvoltarea iniial a fisurilor tegumentare, putndu-se ajunge n evoluie
pn la adevrate ulcere (maluri) perforante. Prin aceast autosimpatectomie, neuropatia autonom
conduce i la deschiderea sunturilor arterio-venoase i consecutiv la o supranclzire a piciorului.
Pierderea perspiraiei la nivelul picioarelor indic o disfuncie semnificativ a inervaiei simpatice.
y Manifestri osoase
Modificrile de circulaie periferic produse de neuropatia vegetativ sunt n cea mai mare
parte responsabile de suferina osoas numit osteoartropatia neuropat Charcot. n patogenia
acesteia intervine creterea fluxului sangvin osos prin deschiderea unturilor arterio-venoase, cu
897
- sub redacia Eugen Brtucu rarefierea consecutiv a matricei osoase, cu dezvoltarea leziunilor de osteoporoz i osteoliz.(Fig.2)
Osteoartropatia neuropatic poate accentua deformrile piciorului, care duc la mrirea
dezechilibrelor de presiune la nivelul plantei, i favorizeaz apariia hiperkeratozei, calusurilor i
ulceraiilor trofice nedureroase, semne clinice foarte sugestive pentru piciorul diabetic neuropat.(Fig.3)
898
- Manual de chirurgie pentru studeni La aceti factori se poate asocia i mobilitatea articular limitat (cheiroartropatia) care este
consecina glicrii colagenului din piele i structurile periarticulare. Limitarea cea mai evident se
observ la nivelul articulaiei subtalare i a primei articulaii metatarso-falangiene, cu consecine
importante asupra biomecanicii piciorului, prin redistribuirea zonelor de presiune n timpul mersului.
Ca rspuns apare calusul - hipercheratoza plantar, frecvent hemoragia subcutanat i n final leziunea
tegumentului.
Cel mai frecvent neuropatia senzitiv i cea motorie sunt asociate i se manifest sub forma
polineuropatiei diabetice mixte, senzitivo-motorii. Pierderea sensibilitii mpreun cu leziunea
nervilor motori conduce la modificri ale mersului, cu solicitarea mai mare a antepiciorului i o funcie
mai redus a degetelor. Lipsa sensibilitii, asociat cu deformarea piciorului i apariia punctelor de
presiune exagerat conduce frecvent la apariia ulceraiilor.
Stadializarea neuropatiei diabetice
Stadiu
Caracteristici
Stadiul 0/1 - fr neuropatie clinic
-lipsa semnelor i simptomelor
Stadiul 2 neuropatie clinic
-dureri cu caracter de arsur/junghi, neptur
- cronic dureroas
-reducerea/absena sensibilitii la diverse manevre i
reducerea sau absena reflexelor osteo-tendinoase
- acut dureroas
-nedureroas cu
reducerea/absena sensibilitii
Stadiul 3
Complicaii tardive
ale neuropatiei clinice
899
- sub redacia Eugen Brtucu a) Inspecia poate constata modificri de culoare ale tegumentelor (paloare, roea, pigmentare)
care difer n funcie de poziia procliv sau n clinostatism a membrului pelvin- testul de postur
Ratschow, tulburri trofice (piele subiat, lucioas, pilozitate redus sau absent, unghii ngroate,
casante) sugestive pentru ischemie cronic.
b) Palparea pune n eviden, temperatura local sczut, diminuarea sau absena pulsului, uneori
artere cu perete scleros care ruleaz sub degete. Este obligatorie urmrirea bilateral a prezenei sau
absenei pulsului pe axul vascular al membrului pelvin.
c) Auscultaia deceleaz suflul sistolic la nivelul arterelor mari (artera femural profund), atunci
cnd exist o stenoz de peste 50% i devine negativ dac gradul stenozei depete 90% din lumenul
vascular.
Constatrile examenului clinic, corelate cu acuzele subiective, permit ncadrarea bolnavului ntrunul din cele patru stadii ale arteriopatiei obstructive, descrise de Fontaine:
900
901
b) Palparea va evidenia un puls bine btut, tegumente calde, dar uscate prin absena
sudoraiei, consecina afectrii fibrelor vegetative.
Investigaiile paraclinice pentru confirmarea existenei neuropatiei i aprecierea gravitii acesteia,
constau dintr-o serie de teste facile, care pot evidenia, mai degrab calitativ, afectarea uneia sau/i
alteia dintre sensibilitile tactile, vibratorii i dureroase. n situaia unor forme fruste, subclinice de
neuropatie, testele pot rmne negative, iar pentru diagnostic sunt necesare investigaii
neurofiziologice mai complexe..
a) Testarea sensibilitii vibratorii utilizeaz diapazonul calibrat Ryedel-Seiffer, de 128
Hz, care se aplic la nivelul proeminenelor osoase de pe faa dorsal a halucelui i a primului
metatarsian, faa medial a maleolei i a treimii medii a tibiei. Valorile normale sunt 6-8; un scor de 5
pledeaz pentru diagnosticul pozitiv de neuropatie. Deoarece sensibilitatea vibratorie poate fi afectat
nainte ca alte teste diagnostice s se pozitiveze, ea poate fi considerat o metod precoce de
diagnostic a neuropatiei periferice.
b) Testarea sensibilitii tactile se realizeaz cu monofilamentul Semmes Weinstein,
un filament de nylon de 10 g, cu un diametru calibrat care se aplic perpendicular pe tegument cu o
for constant timp de 2 secunde. Se analizeaz zonele de maxim presiune: faa plantar a halucelui,
a metatarsianului I, IV i V, urmrindu-se perceperea atingerii cu acest filament. Monofilamentul s-a
dovedit a fi suficient ca unic metod de determinare a pierderii sensibilitii protective atunci cnd
o leziune tegumentar se poate produce fr ca pacientul s o resimt ca fiind dureroas.
c) Determinarea afectrii sensibilitii dureroase n sensul scderii (hipoestezie,
anestezie) sau al creterii ei (hiperestezie) se realizeaz prin aplicarea moderat dar suficient de tare
a unui ac fin astfel nct s fie provocat o senzaie dureroas i nu una tactil.
d) Determinarea sensibilitii termice folosete un dispozitiv (ThermoTip) cu
extremitile din materiale cu conductiviti termice diferite care aplicate succesiv la nivelul
tegumentului ar trebui sa fie percepute diferit.
e) Determinarea vitezei de conducere nervoas (stimulodetecia) este cea mai rspndit
metod cantitativ de evaluare a activitii nervoase periferice. Dispozitivul funcioneaz prin ataarea
unei perechi de electrozi n apropierea unei ramuri nervoase aplicnd un puls electric puternic la un
electrod i nregistrnd rspunsul prin cellalt. Printre parametrii cutai sunt timpul necesar ca
stimulul s parcurg distana de la primul electrod ctre cel nregistrator (viteza) i proprietile
electrice ale rspunsului nregistrat (amplitudinea i latena). n polineuropatia diabetic se constat o
902
- Manual de chirurgie pentru studeni scdere a vitezei de conducere nervoase senzitive i o alterare a conducerii motorii, ambele evideniate
prin creterea latenei i diminuarea amplitudinii potenialelor nervoase. Viteza de conducere nervoas
motorie, cu valori normale de 50-60m/s, scade precoce, chiar nainte de apariia semnelor clinice.
f) Electromiograma i reflexograma nregistreaz grafic modificrile patologice a
activitii musculare ca urmare a deteriorrii fibrelor nervoase motorii mari cu creterea timpului de
laten, durata rspunsului motor crescut cu amplitudine sczut a contraciei, timp de relaxare
alungit - trasee tipice leziunilor de neuron motor periferic.
g) Alte investigaii neurofiziologice (aprecierea sensibilitii vibratorii profunde,
determinarea praguli de sensibilitate, explorarea rspunsului neurovegetativ), sunt utilizate mai puin
astzi, n clinici specializate, fiind necesare pentru cuantificarea gravitii neuropatiei:
1. Clasa 0 (neuropatie absent) cel mult un nerv cu funcie modificat;
2. Clasa 1 (neuropatie uoar)
2 nervi cu funcie modificat;
3. Clasa 2 (neuropatie moderat) 3 sau 4 nervi cu funcie modificat;
4. Clasa 4 (neuropatie sever)
5 nervi cu funcie modificat.
Conform clinicii Mayo, care coreleaz examenul clinic obiectiv i anamneza cu testele paraclinice,
neuropatia diabetic traverseaz mai multe stadii evolutive:
std. 0
= fr semne de neuropatie
std. I = neuropatie subclinic (examen neurologic normal + teste neurologice cantitative
anormale)
std. II = neuropatie clinic (examen neurologic anormal)
std. III = neuropatie debilitant
- semne clinice pozitive
- teste cantitative anormale
- tulburri de mers
- leziuni trofice
5. Gangrena diabetic
Din multitudinea de definiii ale gangrenei, cea mai explicit pare a fi cea formulat
de profesorul Gh. Bcanu -gangrena diabetic este o complicaie a diabetului zaharat, caracterizat
prin apariia necrozei localizat de cele mai multe ori la nivelul piciorului, consecutiv modificrilor
irigaiei sangvine i troficitii nervoase, predominnd unul sau altul dintre procese, crora li se
suprapune infecia.
Indiferent de localizarea iniial, i de substratul vasculopat sau neuropat, leziunea necrotic
se poate suprainfecta, cu apariia gangrene umede, complicaie cu caracter acut, care necesit
intervenia chirurgical. Gravitatea acestei leziuni rezid din faptul c ea se dezvolt de obicei pe un
teren vascular profund modificat, cu microangiopatie sever, ceea ce face ca procesul necrotic
infecios s progreseze fr opoziia mecanismelor de aprare. Mai mult, dac pacientul este i
neuropat, procesul va evolua indolor un timp suficient de ndelungat, fr a fi perceput de pacient, i
implicit preeznatarea la doctor va fi ntirziat. Durerea apare atunci cnd peste leziunea de gangren se
grefeaz infecia.
ntre infecie i diabet zaharat exist o legtur bidirecional: diabetul predispune la apariia
infeciei, n timp ce orice proces infecios va duce la meninerea i agravarea dezechilibrului
metabolic. Dei studiile nu reuesc s dovedeasc existena unei deficiene constante a sistemului
imunitar al diabeticului, perioadele de dezechilibru metabolic (hiperglicemia, cetoacidoza) se nsoesc
de o scdere a capacitii de aprare, n sensul scderii chemotactismului, diapedezei i acticitii
fagocitare a neutrofilelor. Prezena insuficienei circulatorii, n special a microangiopatiei ca i a
neuropatiei, agraveaz aceste deficiene imune. Mecanismele aprrii celulare sunt mai puin afectate.
Dezvoltarea infeciei la nivelul piciorului diabetic cpt anumite carateristici determinate de
tipul germenilor implicai, de terenul vascular sau neuropat asociat, de particularitile anatomice
locale.
Germenii izolai din infeciile piciorului diabetic se pot grupa n trei categorii:
1.
Coci Gram + aerobi:
y Staphylococcus aureus
y Stafilococi coagulazo-negativi (Staphylococcus epidermidis)
903
904
y
Fasceita necrozant reprezint localizarea procesului supurativ la nivelul fasciilor
piciorului sau gambei. Complicaie la distan a unui proces de gangren umed, fr a avea neaprat
relaii de contiguitate cu procesul primar, este relativ dificil de diagnosticat, datorit semnelor
inflamatorii locale moderate i a unui rspuns general exacerbat (febr, frisoane, stare general
alterat). Puncia extrage lichid tulbure, fetid. Leziunea evolueaz pe un fond de insuficien a
microcirculaiei, determinat fie de angiopatia vaselor mari, fie de tromboza septic a circulaiei
colaterale. Procesul septic se extinde rapid afectnd ntregul sistem de fascii dar i esutul subcutant
supraiacent sau grupele musculare vecine.
y
Abcesul profund al piciorului, apare de obicei prin nsmnarea unui spaiu anatomic
inextensibil, fie printr-o plag nepat fie prin suprainfecia unei ulceraii profunde, manifestndu-se
prin durere intens i tumefacie plantar. Consecutiv, este interesat microcirculaia local, prin
compresiune determinat de abces sau edem, sau prin tromboz septic, cu apariia ulterioar a
gangrenei umede extensive. Apariia i evoluia acestei forme anatomoclinice, nu este condiionat de
terenul ischemic, dar este favoriat de acesta.
y
Celulita necrozant reprezint de fapt o form de infecie a esutului gras subcutanat
care se dezvolt de obicei pe faa antero-lateral a gambei. Aspectul clinic este dominat de apariia
unor zone de gangren cutanat parcelar, determinate de tromboza vaselor nutritive ale regiunilor
tegumentare respective. De obicei, nsoete alte forme de supuraie i e ntlnit mai frecvent la
pacienii neuropai.
y
Flegmonul feei dorsale a piciorului se prezint sub forma unei tumefacii dureroase,
hiperemice, care deformeaz antepiciorul, cu tendin la expansiune urmnd calea fasciilor piciorului
i a tecilor tendoanelor extensorilor degetelor, ajungnd relativ rapid la gamb. Dac este neglijat,
procesul septic va interesa microcirculaia i va lua aspectul unei celulite sau fasceite extensive de
gamb, cu apariia gangrenei cutanate.
905
906
907
- sub redacia Eugen Brtucu Caracterul acut al leziunilor impune nceperea ct mai precoce a antibioterapiei, iniial
empiric, cu spectru larg, pentru a acoperi toat gama germenilor patogeni aerobi i anaerobi,
administrat pe cale injectabil, urmnd a fi reevaluat dup obinerea rezultatului antibiogramei.
Trebuie avut n vedere tipul de esut interesat n procesul septic, pentru c dac pentru prile moi
(tegument, esut subcutanat, fascii i muchi) antibioticele cele mai eficiente sunt cefalosporinele de
ultim generaie i Ertapenemul, n cazul n care procesul septic se localizeaz la nivelul esutului
osteoarticular rezultate superioare a avut administrarea Lincomicinei, Clindamicinei i Rifampicieneiantibiotice cu o bun penetrare osoas.
Interveniile chirurgicale urmresc asanarea procesului septic, evacuarea puroiului,
ndeprtarea esuturilor gangrenate i supurate. Sunt intervenii de mic amploare (incizii,
fasciectomii, debridri) i i gsesc indicaia n ulceraiile neuropate simple sau profunde, celulita i
fasceita necrozant, abcesul profund sau flegmonul dorsal al piciorului. Astzi debridarea ulcerelor se
face chirurgical, dar i enzimatic (pansamente umede de ultim generaie), cu ajutorul unui jet de
soluie salin sau chiar prin debridare biologic (cu ajutorul unor larve sterile de Lucilla Sericata). n
funcie de extensia procesului necrotico-infecios vor rezulta plgi mai mari sau mai mici, cu un
potenial de vindecare care depinde de terenul vasculopat sau neuropat pe care evolueaz. n situaia
unor plgi ntinse, dup obinerea sterilzrii microbiologice a plgii se poate utiliza acoperirea
defectului cutanat prin diverse tehnici (lambouri musculare sau musculocutane libere, grefe cutanate
autologe).
n cazul n care gangrena intereseaz scheletul osos sau osateoarticular, sau cnd defectele de
pri moi obinute prin debridare ar depi capacitatea oragnismului de recuperare tisular, se
recomand amputaiile. n funcie de segmentul de membru care va fi ndeprtat, se utilizeaz
amputaiile transfalangiene (cu ndeprtarea unui segment distal de deget), amputaiile de raz (cnd
alaturi de deget se excizeaz i capul metatarsianului respectiv), amputaii pariale ale piciorului la
diferite niveluri (amputaia transmetatarsian sau transtarsian) etc. Toate aceste intervenii amintite,
care las pe loc articulaiile gleznei i genunchiului se numesc amputaii minore.
Amputaiile majore- amputaiile de coaps i de gamb- sunt considerate eecuri ale
tratamentului piciorului diabetic. Indicaia lor este dat pe de o parte de evoluia unor leziuni severe,
grave (gangrena extensiv, fasceite i celulite cu germeni anarobi) iar nivelul amputaiei este
determinat pe de alt parte i de nivelul vascularizaiei, o circulaie precar la nivel gambier fcnd
improprie o amputaie de gamb. Cu toate astea, se ncearc ct mai mult distalizarea nivelului de
amputaie, un bont de gamb fiind mai uor protezabil, iar proteza de gamb mult mai uor de utilizat.
Numrul amputaiilor n tratamentul piciorului diabetic este corelat cu deficiena sistemului de
sntate n ara respectiv, reducerea numrului de amputaii cu peste 50 % reprezentnd dezideratul
actual al organizaiilor internaionale care se ocup de problema piciorului diabetic.
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
908
Boulton A.J.M., Connor H., Cavanagh P.R., - The Foot in Diabetes- Second Ed, Ed. John
Wiley, Chichester, England, 1994.
Edmonds M., Foster A.V.M.-Diabetic Foot, Ch.7, in Diabetic Complications- Ed. John Wiley,
Chichester, England, 1996.
Ptracu Tr. Complicaiile chirurgicale ale piciorului diabetic-cap.I, n Ptracu Tr.
Particulariti ale chirurgiei la diabetici, Ed. Niculescu, Bucureti, 2005.
*** The International Working Group on the Diabetic Foot - Consensul Intenational privind
Piciorul Diabetic 1999.
Vereiu I.A. Piciorul Diabetic, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2008-12-22.
1.
Responsabilitatea medical
Conform Codului Deontologic al Medicilor din Romnia, medicul practicant are obligaia de a-i
exercita profesia conform tuturor regulilor artei i tiinei medicale, n respectul moralei specifice
i al persoanei umane (Art.4), fiind n serviciul persoanei umane indiferent de gradul ierarhic sau
de modul de practic (Art.5). Tot Codul Deontologic definete contiina medical ca fiind acel
factor subiectiv care cluzete medicul, asigur autocontrolul faptelor, cuvintelor i determin
atitudinea lui fa de interesul omului bolnav (Art.7).
n aceste condiii, orice medic este rspunztor pentru fiecare dintre actele sale profesionale
(Art.10, Codul Deontologic). Pornind de la principiul de baz n medicin primum non nocere, n
primul rnd s nu faci ru pacientului i pn la situaiile extreme ale culpei medicale grave,
responsabilitatea medicului incumb fiecrui act medical pe care acesta l realizeaz, n orice moment
al practicii sale. Deontologia medical reprezint ansamblul de obligaii care contureaz cadrul de
exercitare a profesiunii medicale, normele moralei medicale interferndu-se cu reglementrile juridice
ale aceleiai profesiuni.
911
912
- Manual de chirurgie pentru studeni unui accident medical imprevizibil, face ca s nu mai fie important faptul dac autorul greelii,
medicul, este vinovat sau nu.
Actualul Cod Deontologic al Medicilor din Romnia precizeaz, de asemenea, c n activitatea
medical ce se desfoar n echip (secii de spital, proces de nvmnt medical tip rezideniat),
rspunderea pentru actele medicale aparine efului echipei i medicului care efectueaz direct actul
medical, n limitele competenei care i-a fost atribuit de eful departamentului (Art.11). Deci, n
medicina zilelor noastre, apare i noiunea de rspundere colectiv care este practic un feed-back al
relaiei medicpacient menit s asigure o ct mai mare siguran actului medical. Supravegherea
medicului curant de ctre superiorul ierarhic nu este privit ca o ngrdire a drepturilor medicului
respectiv ci ca un ajutor practic n asigurarea calitii profesionale necesare diagnosticului i
tratamentului patologiei bolnavului n cauz, ndeosebi n situaiile dificile ale medicilor cu mai puin
experien. De altfel, medicului ef de secie i revine aceast sarcin i din punct de vedere
administrativ.
Responsabilitatea medical decurge din particularitile profesiunii medicale, din ncrederea
pe care, cel mai adesea, omul bolnav o are n deciziile, deseori suverane, ale medicului ca i din
posibilitatea actului medical de a se desfura uneori imprevizibil sau chiar ireversibil precum i din
scopul medicinii de a influena capacitatea de producie i dinamica populaiei (Scripcaru, Terbancea).
Ioan Fruma aprecia c principiul responsabilitii pentru daunele provocate altuia face parte
din patrimoniul juridic al oricrei naiuni civilizate.
De reinut!
2.
Avnd n vedere principiul responsabilitii medicale, activitatea medical trebuie s mai in cont
i de o serie de ndrumri ce sunt precizate nu numai de ctre actele normative n vigoare
(ndeosebi cu conotaie administrativ) ct mai ales de experiena clinic a medicului practician,
de cutumele profesiunii.
Recomandri generale precum: evitarea indicaiilor terapeutice fr consultul prealabil
personal al pacientului, neutilizarea aparatelor, medicamentelor sau procedurilor terapeutice
inadecvate sau pentru care medicul respectiv nu este suficient pregtit, evitarea mbolnvirilor
iatrogene, pstrarea unei atitudini neutre fa de problemele nemedicale ale pacientului, etc. se
regsesc att n Codul Deontologic al medicului ct i n regulamentele de funcionare a unitilor
sanitare, contractele de munc ale personalului medical, hotrri i decizii ale forurilor medicale de la
toate nivelele.
Un alt aspect important al practicii medicale curente l reprezint pstrarea secretului
profesional, fapt care este obligatoriu aceast remarc este subliniat att de Art.13 al Codului
Deontologic ct i de Legea 46/2003, Art.21. Astfel, toate informaiile privind starea pacientului,
rezultatele investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale
chiar i dup decesul acestuia. Medicul rspunde disciplinar pentru destinuirea secretului profesional
el poate fi constrns s-l divulge doar de ctre hotrrea instanei judectoreti sau dac legea o cere
n mod special.
Medicul are obligaia de a ngriji, cu egal contiinciozitate, pe toi bolnavii, indiferent de
condiia lor, naionalitate, religie ori sentimente pe care le inspir acetia. n acest sens, medicul
trebuie s fie un model de comportament etico-profesional, s se abin (n exerciiul funciei sale dar
i n afara vieii profesinale) de la acte care l-ar desconsidera pe el sau restul corpului medical n faa
opiniei publice.
913
- sub redacia Eugen Brtucu Nu este recomandat ca medicul s se amestece n problemele familiale ale bolnavului.
De asemenea, este de dorit a se evita pe ct este posibil mbolnvirile iatrogene i chiar
suferinele fizice sau psihice produse bolnavului prin cuvntul, accentul, gesturile sau mimica
neadecvate ale medicului aflat n faa acestuia.
Medicul trebuie s asigure muribundului condiii medicale demne de a-i tri ultimele clipe
din via el nu are voie, n nici un chip, s provoace deliberat moartea acestui tip de pacient.
Problema euthanasiei este reglementat de Codul Dentologic al medicilor romni prin interzicerea sa
cu desvrire, indiferent de gravitatea i prognosticul bolii. Medicul trebuie s ncerce reducerea
suferinei bolnavului incurabil, asigurnd demnitatea muribundului, dar n nici un caz nu are dreptul
s-i provoace moartea n mod deliberat (act ce constituie infraciunea de ucidere prevzut de Codul
Penal) chiar dac acest lucru a fost cerut insistent de un bolnav perfect contient. Medicul nu va trebui
s nlesneasc sinuciderile sau autovtmrile prin sfaturi, recomandri, mprumutarea de instrumente,
oferirea otrvuri, explicarea de produceri ce duc la moarte - n acest sens, el trebuie s refuze orice
explicaie sau ajutor.
n demersurile lor tiinifico-profesionale, toi medicii au datoria de a-i ntreine i perfeciona
cunotinele lor profesionale. Dac n urma examinrii sau n cursul tratamentului, un medic va
considera c nu are suficiente cunotine sau experien pentru a asigura o asisten medical
corespunztoare acelui pacient, el este obligat s solicite un consult al unui specialist sau s ndrume
pacientul ctre acetia.
Relaia medic pacient poate fi ntrerupt n urmtoarele condiii prevzute de lege (Legea
95/2006 Art.653):
a) odat cu vindecarea bolii
b) de ctre pacient
c) de ctre medic, n urmtoarele situaii:
(i)
atunci cnd pacientul este trimis altui medic, furniznd toate datele medicale
obinute care justific asistena altui medic cu competene sporite;
(ii)
pacientul manifest o atitudine ostil i/sau ireverenioas fa de medic
n aceast ultim situaie, medicul va notifica pacientului dorina terminrii relaiei nainte cu
minimum 5 zile pentru ca acesta s gseasc o alternativ, doar n msura n care acest fapt nu pune n
pericol starea sntii pacientului.
De reinut!
3.
n conformitate cu prevederile Legii 95/2006 Art.649, pacientului i se solicit acordul scris pentru
a fi supus la metode de prevenie, diagnostic i tratament, cu potenial de risc pentru pacient; n
obinerea acordului scris al pacientului, medicul este dator s prezinte acestuia informaii la un
nivel tiinific rezonabil pentru puterea de nelegere a acestuia. Aceste informaii trebuie s
conin diagnosticul, natura i scopul tratamentului, riscurile i consecinele tratamentului propus,
alternativele viabile de tratament, riscurile i consecinele lor, prognosticul bolii fr aplicarea
tratamentului. Informaiile se aduc la cunotina pacientului ntr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate; n cazul n care pacientul nu cunoate limba romn,
informaiile i se aduc la cunotin n limba matern ori n limba pe care o cunoate sau, dup caz,
se va cuta o alt form de comunicare (Legea drepturilor pacientului, Art.8)
n urma acestei informri medicale complete, pacientul i va putea exprima opinia favorabil sau
nefavorabil, dup caz, asupra actelor medicale propuse de medic. Acest lucru exprim
consimmntul medical al pacientului, ce este, din definiie, unul informat (indiferent dac este
exprimat verbal sau n scris). Consimmntul prezumat este de dorit a fi evitat acordul tacit al
914
- Manual de chirurgie pentru studeni pacientului pentru o activitate medical conduce deseori la situaii conflictuale medic pacient. n
situaii n care acest consimmnt nu poate fi obinut de la pacient (acesta are abolit sau alterat
starea de contien, nu are capacitate de exerciiu a drepturilor sale situaii n care pacienii nui pot exprima liber voina, n folosul lor) este necesar obinerea consimmntului de la
reprezentanii legali ai pacientului (rude, tutore, curator). Aceast situaie poate fi devansat de
cazul unei proceduri medicale de urgen ce nu poate atepta acest consimmnt datorit riscului
ad vitam al situaiei respective - n aceste cazuri, medicul este abilitat s-i desfoare actul
medical respectiv, n folosul sntii pacientului. Degrevarea de luare a consimmntului apare
n condiiile bolilor infecto-contagioase sau n cazul bolnavilor psihici, unde interesul general
domin interesul individual iar medicul are obligaia de a salvgarda interesul colectivitii prin
instituionalizarea bolnavului.
Vrsta legal pentru exprimarea consimmntului informat este de 18 ani dar minorii i pot
exprima consimmntul n absena prinilor sau reprezentantului legal n situaii de urgen cnd
acetia nu pot fi contactai iar minorul are discernmntul necesar pentru a nelege situaia
medical n care se afl (Legea 95/2006, Art.650)
n cazul urgenelor, medicul poate aciona fr acordul pacientului (fr capacitate de
discernmnt sau incontient) sau al reprezentanilor legali ai acestuia (care nu au putut fi
contactai n timp util), cnd intervalul de timp pn la exprimarea acordului ar pune n pericol, n
mod ireversibil, sntatea i viaa pacientului (Legea 95/2006 Art.651).
Dac bolnavul refuz o anumit procedur medical diagnostic sau terapeutic, medicul este
ndrituit s contacteze i familia acestuia pentru a lmuri situaia medical creat i a obine
consimmntul n folosul pacientului.
Un pacient adult care nu sufer de nici o incapacitate mintal are un drept absolut de a alege dac
s consimt la tratamentul medcial sau s l refuze ori s aleag un tratament n defavoarea altuia,
acest drept neputnd fi limitat la deciziile pe care alii le-ar putea considera ca fiind logice.
Iat mai jos modelul unui consimmnt de ngrijiri medico-chirurgicale folosit n Clinica de
Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgen din Bucureti i care ndeplinete condiiile deja
enumerate:
Consimmnt pentru ngrijiri medico-chirurgicale
n Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgen Bucureti
Subsemnatul , n vrst de ...... ani, domiciliat n
................, legitimat cu B.I. seria nr. , nr. telefon contact
, n calitate de:
1. pacient internat
2. reprezentant legal al pacientului (copilului)
3. aparintor
(so,
soie,
frate,
sor,
printe)
al
pacientului
,
Declar c sunt de acord cu internarea n Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, n Clinicia de
Chirurgie, Secia , fiind informat asupra regulilor i obiceiurilor pe care trebuie s le respect
pe durata spitalizrii.
Declar c am fost informat n mod explicit asupra diagnosticului de internare de ctre Dr.
pe care l desemnez ca medic curant, rezervndu-mi i dreptul
unor alte opinii medicale.
Cunoscnd faptul c aceast Clinic de Chirurgie are i activiti didactice, consimt ca medicul
curant s fie ajutat n activitatea medical pe care mi-o acord i de ctre personal medical aflat n
stagii de pregtire universitar, numai sub directa i stricta sa ndrumare.
n vederea propriului meu interes medical, consimt la efectuarea de investigaii de specialitate, ale
cror beneficii, desfurare i eventuale riscuri mi-au fost clar explicate de ctre personalul
medical. De asemenea, consimt la recoltarea, pstrarea i folosirea tuturor produselor biologice
prelevate din corpul meu n vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului adecvat. Sunt de
acord cu fotografierea sau filmarea unei pri din corpul meu doar n cazul n care imaginile sunt
necesare diagnosticului sau tratamentului ulterior precum i n cazul evitrii unei culpe medicale.
915
Semntura
Ar mai trebui precizat c, n conformitate cu Art.107 din Codul Deontologic, chirurgul poate
refuza o decizie operatorie a crei indicaie nu i se pare suficient justificat.
De asemenea, avnd n vedere particularitile actului chirurgical, medicul chirurg poart, n mod
normal, ntreaga rspundere pentru ajutoarele pe care i le-a ales, fr ns ca restul echipei
operatorii s fie exonerat n totalitate de responsabilitatea actului medical respectiv. Medicul
anestezist va primi de la chirurg toate informaiile necesare asumrii rspunderii actului anestezic
i de terapie intensiv.
Consimmntul privind autorizarea unei intervenii medicale poate fi retras n orice moment de
ctre bolnav retragerea consimmntului va duce, automat, la exonerarea de rspundere a
medicului, pacientul nerespectndu-i obligaia de a urma tratamentul prescris. Acest drept al
pacientulu deriv din dreptul fundamentul al omului de a dispune necondiionat de propria
persoan, aspect garantat de Declaraia Drepturilor Omului.
Un aspect deosebit este nregistrat n cazul procedurilor chirurgicale din sfera chirurgiei
estetice, n care responsabilitatea pentru rezultat l oblig pe medic la o informare foarte minuioas
prealabil a pacientului. Bolnavul care cere o operaie estetic este obligat s completeze un formular
foarte detaliat asupra riscurilor inerente interveniei, imediate i de perspectiv - asumarea riscului de
ctre pacient este simultan cu asumarea riscului de ctre medic, ducnd la exonerarea de rspundere
fr procedur litigioas.
Existena consimmntului nu-l elibereaz pe medic de responsabilitatea pentru greeala
medical.
Un aspect particular al consimmntului medical l reprezint situaia realizrii autopsiei
cadavrului. Dac aceast procedur medical este autorizat prealabil de bolnavul contient, aflat n
faza terminal a unei boli, atunci medicul va fi ndrituit la efectuarea actului medical respectiv. Altfel,
este obligatoriu de obinut consimmntul familiei sau reprezentatului legal al decedatului, lipsa
acestui acord, exprimat clar i n scris, oprind medicul de la actul autopsiei, sub incidena infraciunii
de profanare de cadavre prevzut de art.319 din Codul Penal.
De asemenea, este obligatoriu de obinut consimmntul pacientului n cazul participrii sale
n nvmntul medical clinic i la cercetarea tiinific (Art.19 Legea 46/2003). Nu pot fi folosite
pentru cercetarea tiinific persoanele care nu sunt capabile s i exprime voina, cu excepia
obinerii consimmntului de la reprezentantul legal i dac cercetarea este fcut i n interesul
pacientului.
916
Pentru toate activitile medicale cu risc este necesar obinerea consimmntului scris
al pacientului
- Consimmntul informat asupra ngrijirilor medico-chirurgicale implic
informarea prealabil complet, corect i inteligibil a pacientului asupra
diagnosticului i tratamentului pentru boala sa
- n caz de urgene, consimmntul pacientului nu mai este necesar
- Existena consimmnt ului scris al pacientului nu-l elibereaz pe medic de
responsabilitatea pentru greeala medical
4.
Consideraii finale
917
- sub redacia Eugen Brtucu sntii publice prin prevenirea mbolnvirilor, promovarea, meninerea i recuperarea sntii
individului i a colectivitii.
De reinut!
RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE
y
y
y
y
y
918