Sunteți pe pagina 1din 9

Diagnostic clinic : Neoplasm de col uterin cu metastaze pulmonare

Pacienta : B.G. , 50 ani


DATA
NEVOIA DIAGNOSTIC
DE NURSING
22.02
Nevoia de Anxietate din
Ora
a evita
cauza internrii
08.00
pericolele manifestat prin
team, fric

Ora
10.00

Ora
18.00

Nevoia de
a respira
i a avea o
bun
circulaie

Nevoia de
a dormi i
a se
odihni

Alterarea
respiraiei din
cauza diseminrii
procesului
neoplazic, durerii
toracice
manifestat prin
cianoz
periferic,
tulburare de ritm
cardiac
Incapacitate de a
dormi i a se
odihni din cauza
durerii

Perioada de internare 22.02.2015-26.02.2015


OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME

-ca pacienta s
capete ncredere n
cadrele medicale
-ca pacienta s aibe
condiii optime de
spitalizare
-ca pacienta s
colaboreze n
vederea msurrii
funciilor vitale

-i art pacientei circuitul seciei


-asigur pacientei un salon aerisit cu
lenjerie curat
-furnizez explicaii clare i deschise
asupra ngrijirilor ce urmeaz s fie
efectuate; obtn acordul pacientei att
scris ct i verbal pentru efectuarea
tuturor tehnicilor
-ajut pacienta s i recunoasc
anxietatea
-msor funciile vitale ale pacientei le
notez i le reprezint grafic n F.O
-rog pacienta s expectoreze i captez
secreiile
-administrez pacientei oxigenoterapie
-informez pacienta despre tehnicile ce
urmeaz s le efectuez

-ca pacienta s nu se
sufoce, s aibe
respiraia n limite
normale
-ca pacienta s
expectoreze secreiile
pentru a uura
respiraia

-ca pacienta s aib


un somn linitit i sai recapete forele
dup episodul de

-asigur condiii optime de somn i de


odihn
-aerisesc salonul, fac semiobscuritate n
salon

INTERVENI
I DELEGATE
- medicul
hotrte
internarea
pacientei pe
secia
Oncologie
pentru
Instituirea
edinelor de
citostatic

-administrez
*HHC 100 mg
IV n 20 ml
NaCl
*MIOFILIN 10
ml IV lent
*CODEINA
1tb

-administrez
oral 1tb
DIAZEPAM
(miorelaxant)

EVALUARE PARIAL
n urma interveniilor
pacienta a cptat ncredere
n cadrele medicale, a luat
cunotin cu circuitul
seciei i cu pacienii din
salon
TA=100/60mmHg
P=87 b/min
T=36.7 0C
G=65 kg
H=170 cm
Obiectiv atins
N urma interveniilor
pacienta este mai relaxat,
respir uor ns continu
oxigenoterapia
Obiectiv parial atins

Pacienta a reuit s doarm


2 ore fr ntrerupere.
Pacienta afirma c nu mai
este

DATA

NEVOIA

DIAGNOSTIC
DE NURSING
manifestat prin
epuizare, perioane
de nelinite

23.02
Ora
08.00

Nevoia de
a evita
pericolele

Posibile
modificri ale
constantelor din
cauza procesului
neoplazic
maanifestat prin
nelinite

Ora
10.00

Nevoia de
a se mica
i deplasa

Tonus muscular
sczut din cauza
procesului
neoplazic
manifestat prin
slabiciune,
oboseal
muscular

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME

INTERVENI
I DELEGATE

insuficien
respiratorie
-ca pacienta sa nu
mai dea semne de
oboseal
-ca pacienta s
accepte recoltarea
probelor biologice
-ca analizele s fie
recoltate n condiii
de perfect asepsie i
siguran

ndeprtez orice surs de zgomot


-educ pacienta s practice exerciii de
relaxare
-supraveghez somnul pacientei
-anun pacienta c i voi recolta snge
pentru analize
-pregtesc materialele necesare
recoltrii de analize prin puncie
venoas
-n timpul recoltrii urmresc
permanent faciesul pacientei
-dup recoltare pregtesc produsele
biologice i le transport la laborator

-recoltez prin
staz venoas
snge pentru
*glicemie,uree,
creatinin n
vacueta roie
*HLG n
vacueta mov
*i fr staz
venoas VSH
n vacueta
neagr

-ca pacienta s aibe o


poziie adecvat
-ca pacienta s se
poat deplasa singur
fr effort dar
supravegheat, la
nevoie susinut

-ajut pacienta s se deplaseze la toalet


i la sala de mese dup ce o poziionez
ct mai comod n pat deoarece urmeaz
instituirea tratamentului citostatic
-verific valabilitatea, integritatea i
aspectul medicaiei de administrat
-informez pacienta despre efectele
adverse ale tratamentului
-fac pregtirea psihic i fizic a

-administrez
Dexametazon
2 ml*4 fl
(antiinflamato
r)
Flucovin 50
mg
(antimicotic)
Topotecam 2

EVALUARE PARIAL

obosita

Dup prelucrarea probelor


de snge s-a constatat o
modificare a acestora
LEUCOCITE:
2800 mmc
TROMBOCITE:
340000 mmg
HEMATII:3520 mmc
HEMATOCRIT:28.8 %
CREATININ:1.02 mg
GLICEMIE:98 mg
UREE:50 mg %
VSH: 55/1h
Obiectiv atins
Pacienta s-a deplasat la
toalet i la sala de mese
susinut i supravegheat
TA =130/80 mmHg
Obiectiv parial atins

DATA

NEVOIA

DIAGNOSTIC
DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME
pacientei
-msor i notez TA

Ora
17.00

Nevoia de
a evita
pericolele

24.02
Ora
09.00

Nevoia de
a
comunica

Ora

Nevoia de

Pericol de moarte
prin sufocare din
cauza refuzului de
a se conforma
tratamentului
manifestat prin
stare general
alterat
Comunicare
ineficace la nivel
afectiv al bolii
manifestat prin
nchidere n sine,
spaim de moarte,
team

-ca pacienta s adune


ct mai multe
informaii despre
tratament i boal
-ncerc s i explic
importana metodelor
i tehnicilor prin care
ncercm s o ajutm
-Ca pacienta s i
exprime liber
gndurile i
frustrrile i s i
accepte boala

Alimentaie

-ca pacienta s fie

INTERVENI
I DELEGATE
mg dizolvat n
100 ml NaCl
Cisplatin 25
mg dizolvat n
500 ml NaCl
-pentru
splarea
rinichilor
ultima perfuzie
va fi de NaCl
9%- 500 ml

-comunic cu pacienta pentru a afla


refuzul tratamentului
-identific obiceiurile i deprinderile
greite ale pacientei
-i pun la dispoziie pliante informative

EVALUARE PARIAL

Pacienta a neles
necesitatea tratamentului,
efectele favorabile i
adverse ale tratamentului
Obiectiv atins

-din discuia cu pacienta aflu cauzele


strii i o ncurajez s discute liber
despre temerile ei
-antrenez familia n susinerea pacientei
-i-am artat pacientei cazuri care s-au
tratat i au avut o viat normal dac au
respectat cu strictee sfaturile medicului
-invit paienta s discute i cu alte
paciente care au aceeai boal
-rehidratez pacienta treptat cu cantitai

- la
recomandarea
medicului i
explic pacientei
necesitatea
unei consilieri
psihice cu
ajutorul unui
psiholog
-la

Dup discuiile avute cu


pacienta aceasta a neles c
trebuie s fie mai deschis
cu cei din jurul ei, s se
elibereze sufletete.
Pacienta a neles c nu este
singur n aceast lupt i c
familia o susine
Obiectiv parial atins
Pacienta a gustat din toate

DATA

NEVOIA

13.00

a se
alimenta
i hidrata

Ora
18.00

25.02
Ora
08.00

Nevoia de
a-i pastra
corpul n
limite
normale

Nevoia de
a fi curat
ngrijit i
de a-i
proteja

DIAGNOSTIC
DE NURSING
inadecvat
cantitativ i
calitativ din cauza
tulburrilor de
deglutiie
manifestat prin
inapeten,
masticaie
deficitar

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME

alimentat i
hidratat
corespunztor
asigurndu-i aportul
caloric necesar
organismului

Hipertermie din
cauza procesului
inflamator
manifestat prin
frisoane, cefalee,
congestia feei

-ca pacienta s aibe


temperatura corpului
n limite normale
-ca pacienta s fie
echilibrat
hidroelectrolitic

mici de lichide oferite cu linguriza


-explorez gusturile i obiceiurile
alimentare
-constientizez pacienta asupra
alimentelor permise n meninerea
sntii
-fac bilanul lichidelor ingerate i
eliminate
-asigur n salon un climat cald i sevesc
pacienta cu alimente aezate ntr-un
mod atrgtor
-msor, notez i reprezint grafic
temperatura pacientei n FO
-aplic pacientei comprese umede pe
frunte
-schimb lenjeria de pat i de corp a
pacientei, aerisesc salonul
-observ eliminrile i starea de hidratare
a pacientei
-i ofer pacientei ceai nendulcit
-pregtesc trusa de perfuzat i
administrez parenteral pacientei
substane pentru hidratare
-supraveghez n permanen pacienta
- ajut pacienta n a-i satisface nevoile
fiziologice prin crearea intimitii cu un
paravan n jurul patuluio ajut s i
efectueze toaleta membrelor inferioare
i i tai unghiile

Carena de igien
din cauza strii
generale alterate
manifestat prin
toaletizare

-ca pacienta s i
poat acorda ngrijiri
igienice zilnice i sa
ating un grad
maxim de

INTERVENI
I DELEGATE
recomandarea
medicului i
servesc
pacientei un
regim
hiposodat,
Normocaloric,
nor molipidic
i vitaminizat

EVALUARE PARIAL

-administrez
Ser fiziologic 9
%-500ml
Algocalmin 1
fl iv
(antitermic)
Amoxacilina
500 mg
(antibiotic)

Dup o or de la
administrarea antitermicului
temperatura pacientei a
sczut cu 1 C
-pacienta se simte mai
bine,are tegumentele
colorate normal. Starea
pacientei s-a mbuntit
T=37,5 C

felurile de mncare, are


senzaia de saietate, are o
Deglutiie bun i nu a mai
acuzat intoleran la
alimente
Obiectiv atins

Obiectiv atins

n urma colaborrii cu
pacienta, aceasta arat un
interes crescut pentru
ngrijirea personal Are
ncredere n forele sale i

DATA

NEVOIA
tegumente
le

Ora
12.00

18.00

Imposibili
tate de a
se
mbrca i
dezbrca

Nevoia de
a se
mbrca i
dezbraca

DIAGNOSTIC
DE NURSING
inadecvat, apatie

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME

autonomie-ca
pacienta s
redobndeasc
interesul fa de
msurile de igien

Incapacitate de a
se mbrca i
dezbrca din
cauza diminurii
mobilitii

-ca pacienta s se
mbrace i s se
dezbrace singur
-ca pacienta s i
aleag singur
hainele
-ca pacientei s i
dispar semnele de
slabiciune

-i explic c aceast situaie este


trectoare i i creez pacientei un mediu
de siguran
-sftuiesc pacienta s evite efortul fizic
i s se odihneasc dup fiecare effort
-schimb lenjerii de corp i pat
-Aerisesc salonul
-msor funciile vitale ale pacientei le
notez i le reprezint grafic n FO
-ajut pacienta s se mbrace i s se
dezbrace singur
-ncep dezbrcatul de la braul la care
nu are branul iar mbrcatul invers
-pregtesc materialele necesare pentru
toracocentez
-pregtesc psihic i fizic pacienta pentru
efectuarea tehnicii
-rog pacienta s colaboreze pe toat
perioada efecturii tehnicii

Neputin din
cauza
Internrilor
periodice

-ca pacienta s
prezinte
o stare de bun
dispoziie

-explorez activitaile
recreative ce i produc plcere pacientei
-planific cu pacienta activiti recreative
avnd n vedere s nu solicit i s nu

INTERVENI
I DELEGATE

EVALUARE PARIAL
reuete s se mbrace cu
minim de ajutor
TA=130/70 mmHg
P=80 b/min
T=36.8 0C

-continu
tratamentul cu
antibiotic,
analgezice,
antispastice
Atropina 2 ml
* 1 fl IM
Novocaina 1 %
2 ml (anestezic
local)
-examenul
lichid pleural
este trimis la
laborator
pentru EX
Citologic

Pacienta reuete s se
mbrace i s se dezbrace
singur. A colaborat pe toat
perioada tehnicii i are
dureri toracice dup
toracocentez
La examenul citologic s-au
evideniat celule atipice
Obiectiv atins

Pacienta a colaborat
mpreun cu ceilali
pacieni la activitile
recreative

DATA

26.02
Ora
08.00

Ora
12.00

NEVOIA

Nevoia de
a aciona
propriilor
convingeri

Nevoia de
a nva
cum sa-i
pstreze
sntatea

DIAGNOSTIC
DE NURSING
manifestat prin
dificultatea de a
se implica n
diferite activiti
recreative

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME

-ca pacienta s-i


recapete ncrederea
n forele proprii

Nelinite fa de
semnificaia
propriei existene
din cauza
procesului
neoplazic (bolii)
manifestat prin
grija fa de
sensul vieii i al
morii

-ca pacienta s-i


recapete ncrederea
n sine
-ca pacienta s aib o
stare psihic bun

Deficit n
meninerea
sntii din
cauza lipsei de
cunoatere a
surselor
generatoare de
boal, a modului
de depistare a
bolii manifestat

-ca pacienta s i
nsueasc noiuni
despre boal i
evoluia ei i s
continue tratamentul
citostatic
-ca pacienta s
nteleag c trebuie
s revin pentru
urmtoarea edin

obosesc pacienta ci s-I creez stare de


bun dispoziie
-amenajez camera de recreere:vizionare
de filme TV, audiii muzicale
-observ i notez reaciile i
manifestrile pacientei referitoare la
starea de plictiseal i tristee
-planific cu pacienta activitai care s-I
dea sentimentul utilitii
-ncurajez pacienta s-i exprime
sentimentele i nevoile
-asigur pacienta de confidenialitate i
de pstrarea secretelor
-caut modaliti de informare ct mai pe
nelesul pacientei despre boal, despre
regimul de via, de integrarea acesteia
n societate i de acceptare a bolii
-msor funciile vitale ale pacientei le
notez i le reprezint grafic n F.O
-informez pacienta asupra evoluiei
bolii i i explic efectele benefice i mai
puin benefice ale administrrii
citostaticului precum i necesitatea
continurii acestuia
-o asigur c echipa medical va fi
alturi de ea pe tot parcursul
tratamentului
-i art i i explic sftuind-o ca acas s
i palpeze i s se autoexamineze lunar

INTERVENI
I DELEGATE

EVALUARE PARIAL

Obiectiv atins

n urma interveniilor
acordate pacienta a nteles
c trebuie s se fac utiln
funcie de posibilitile ei,
att ct i permite boala.
TA=120/70mmHg
P=80 b/min
T=36.8 0 C
Obiectiv atins

- la indicaia
medicului
completez
biletul de
externare,
eliberez reeta
medical i
scrisoarea
medical
necesar

Pacienta i-a nsuit sfaturile


primite de la medic i de la
echipa
medical.
A promis c se va instrui
asupra bolii i va reveni la
urmtoarea tur de
tratament peste trei
sptmni.
Prsete spitalul ntr-o

DATA

NEVOIA

DIAGNOSTIC
DE NURSING
prin cunotine
insuficiente,
indiferen

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME

de chimioterapie

la cellalt sn,sesiznd i anunnd


medicul la orice modificare de culoare
i volum a acestuia
- o felicit pentru deschiderea i
cooperarea de care a dat dovad pe
perioada internrii

INTERVENI
I DELEGATE
pacientei
-ataez foaia cu
regimul
alimentar pe
perioada ct va
sta acas
-notez data
pentru
urmtoarea
edin de
chimioterapie

EVALUARE PARIAL
form psihic mai bun ca
la internare

Obiectiv atins

ALIMENTAIA BOLNAVULUI
Alimente permise
Perioada
22.02.2015

CALE PARENTERAL
-soluii izo-hipertone (glucoz 5 %, glucoz 10 % ser fiziologic)
REGIM HIDRIC
-supe limpezi de legume, ceaiuri nendulcite, zeam de orez, supe diluate
i degresate din carne ap fiart i rcit
REGIM HIPOSODAT, NORMOCALORIC , NORMOLIPIDIC i
VITAMINIZAT
INVESTIGAII PARACLINICE

24.02.2015

24.02.2014

Data
22 02.2014

Alimente interzise

Examene cerute

TESTUL LAHME-SCHILLER

ALIMENTE: grase de origine animal,srate


condimentate, legume uscate (fasole, mazre)
ciuperci, sosuri, prjeli, cafea , cacao,
ciocolat,arahide, alimente i buturi reci

Pregtirea pentru examen

Anun pacientul i cer i obtin acordul,


i explic condiiile n care se face
examinarea, vom ajuta pacienta s se
dezbrace i s se aeze pe masa

ngrijiri dup examen

Dupa ncheierea testului vom ajuta


pacienta s se mbrace, diferenierea
clar a colului sntos de cel bolnav,
prezena zonelor iod negative

22.02.2014

COLPOSCOPIA

ginecologic (culcat pe spate,


picioarele ridicate).Testul va diferenia
clar colul sntos de cel bolnav.
Anun pacienta i cer i obin acordul i
vom explica necesitatea tehnicii, vom
ajuta pacienta s se aeze pe masa
ginecologic (culcat pe spate,
picioarele ridicate),se observ i
medicul va recolta secreie vaginal,de
pe col se vor terge secreiile cu un
tampon de vat, eventual cu ser
fiziologic.Vom urmri pacienta n
timpul examenului, vom servi
medicului materialele de care are
nevoie, vom prelua produsele recoltate
(secreii, fragmente de esut), vom
pregti probele pentru expedierea la
laborator

impunnd mai departe investigaii de


specialitate (citologie, colposcopie,
eventual biopsie)
Dup ncheierea examenului , procedura
va dura timp de 15 minute pacienta nu
necesita de ngrijire special, dac s-a
facut biopsie pot aprea sngerri
vaginale. I se recomanda folosirea
absorbantelor igienice i monitorizarea
pierderilor, interzicerea contactului
sexual pn la vindecarea locului de
biopsie, interzicerea folosirii
tampoanelor intravaginale

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data
22.02. 2014

23.02.2014

Medicamente
HHC 100mg IV in 20 ml NaCl
MIOFILIN 10 ml
CODEINA 1tb
DIAZEPAM 1tb
DEXAMETAZON 2ml 4 fl
FLUCOVIN 50 mg
TOPOTECAM 2mg
CISPLATIN 25 mg

Mod de administrare
-i.v
-i.v
-oral
-oral
-i.m
-oral
-oral
-oral

24.02.2014

SER FIZIOLOGIC 9 % 500 ml


-i.v
ALGOCALMIN 1 fl
-oral
AMOXACILINA 500 mg
-oral
25.02. 2014
ATROPINA 2ml*1 fl
-i.s
NOVOCAINA 1%2ml
SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE
Data
T.A
Puls
Respiraie
T
22.02.2014
100/60 mmHg
87 b/min
18 r/min
36,70C
23.02.2014
130/80 mm Hg
70 b/min
17 r/min
36,70C
24.02.2014
130/80 mm Hg
68 b/min
17 r/min
37.50C
25.02.2014
120/70 mmHg
65 b/min
18 r/min
36,60C
EXAMENUL DE LABORATOR
EXAMEN CERUT
MOD DE RECOLTARE
REZULTATE
LEUCOCITE
Puncie venoas
2800 mmc
TROMBOCITE
Puncie venoas
340000 mmg
HEMATII
Puncie venoas
3520 mmc
HEMATOCRIT
Puncie venoas
28.8 %
CREATININ
Puncie venoas
1,02 mg
GLICEMIE
Puncie venoas
98 mg
UREE
Puncie venoas
50 mg %
VSH
Puncie venoas
55/1h
TIMP QUICK
15 s
GRUPA SANGUIN I RH
0I , RH POZITIV
EX SEDIMENT URIN
Miciune spontan
normal
SUMAT URIN
Miciune spontan
normal
SCAUN
Spontan
normal

Diureza
1500 ML/zi
1500 ML/zi
1500 ML/zi
300 ML/zi

Scaun
1 scaun normal
1 scaun normal
-

VALORI NORMALE
5.000-8.000/mm3
150.000-300.000 mm3
3,5 5,5 milioane /mm3
36-46 %
0,6 -1,1 mg /100ml
70-100 mg-dl
20-40 mg/100 ml
0-20mm/1 h
10-15 s
0I , RH POZITIV
normal
normal
normal