Metabolismul mineral

As. Univ. Dr. Carmen Barbu

UMF Carol Davila

Obiective
Elemente de anatomie si fiziologia
paratiroidelor
Hiperparatiroidismul primar
Osteoporoza

HOMEOSTAZIA CALCIULUI
98 % n schelet ( 1- 2 kg. ). 1% tampon LEC .
Ca t : 2,2 i 2,6 mmol/L ( 4,4- 5,2 mEq/L = 8,810,4 mg./dL ) ionic, (45% 4,7-5,2 mg-dl) ;legat
de proteine (50 %).;chelat (5- 6 % )

2% extrascheletal, indeosebi intracelular

Mentinerea calcemiei

Actiuni PTH

Alti factori ce intervin in mentinerea

calcemiei

Hiperparatiroidismul primar
Definiie : secreie excesiv i autonom a PTH
de ctre una sau mai multe glande
paratiroide.
ncidenta = 42 / 100,000
prevalenta = pn la 400 / 100,000
de 2 - 3 ori mai frecvent la femei

Clinica HPP clasic

Simptome neuropsihice: slbiciune i durere n muchii scheletali, >16mg
% oboseal, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, com.
reducere reflexe osteotendinoase pn la areflexie i flascitate )

Simptome gastrointestinale: constipaie, anorexie, grea i vrsturi (n

cazuri severe), scdere ponderal, dureri abdominale, constipaie i ileus.
ulcer gastroduodenal i pancreatit
Simptome cardiovasculare:HTA,, bloc atrio- ventricular, stop cardiac,
Manifestri renale:
nefrolitiaza nefrocalcinoz;
diabet insipid nefrogen (poliurie)
Depunere ectopic de calciu n esuturile moi (mai ales dac i fosforemia
este mare)
Articulatii artargii / condrocalcinoz
Cornee keratopatie n band

Clinica HPP
Leziuni scheletice.
osteoporoz (reducere predominant a osului
cortical)
osteit fibrochistic - arii de demineralizare
osoas, cu formare de chisturi osoase sau
"tumori brune" (alctuite dn osteoclaste,
osteoblaste, esut fibros).

HPP modern

Laborator
Calciu seric total > 10.4 mg %, calciul ionic liber > 4.6 mg %.
PTH intact crescut
Fosfatemia este sczut sau la limita inferioar a normalului
Cloremia >107 mEq/L sau ntre 103 i 107 mEq/L.
Fosfataza alcalin ca i ali markeri de osteoliz, crescui
Hipercalciurie - nu apare la toi pacienii.
EKG: scurtarea intervalului Q-T
Radiologie : resorbii subperiostale (falange proximale, poriunea distal a
claviculelor), falang distal "n piolet", pierderea laminei dura n jurul
dinilor, aspect de "sare i piper" la nivelul calotei craniene.

Localizarea leziunii
Variabilitatea anatomica: de la polul superior al tiroidei pana la arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroide
Sensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice:
Echografia zonei cervicale
Tomografie computerizata
Rezonanta magnetica nucleara
Scintigrama cu thaliu/tehnetiu

angiografie digital selectiv

cateterizarea selectiv a venelor paratiroide.
Scintigrama cu 99m Tc Sestamibi
Echografia intraoperatorie

Diagnostic pozitiv
PTH

PTH
normal

Calcemie

Hiper PTH
primar

Hiper PTH
primar

Calcemie
normal

Hiper PTH
secundar

Homeostazie
normal

Calcemie

Hiper PTH
secundar

Hipo PTH

PTH
aport calciu
alte hiperCa
aport calciu
Hipo PTH

Diagnostic diferential
Hipercalcemia dependent de PTH
1. Hiperparatiroidism tertiar
2. Hipercalcemie hipocalciuric familial
3. Secreie ectopic tumoral de PTH (foarte
rar)
4. Tratamentul prelungit cu litiu

Hipercalcemia independent de
PTH
Asociat bolilor maligne
prin metastaze osteolitice
prin secretia ectopica de PTHrP
rareori - prin exprimarea ectopica a 1 alfa hidroxilazei n unele limfoame
Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt : cancerul pulmonar (24%), cancerul mamar
(18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap i gat (8%), cancere renale (8%).
Prin exces de calcitriol
intoxicaie cu vitamina D
producie excesiv de calcitriol, n afeciuni granulomatoase (sarcoidoza) sau limfoame
In endocrinopatii (tTireotoxicoza, criza adrenala, feocromocitom, VIP om)
Indus medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul lapte alcaline)
Imobilizare prelungit
Boala Paget
insuficiena renal acut cu rabdomioliz, n faza poliurica

Etiopatogenie
10% din cazurile de adenom iradiere a regiunii cervicale
Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o
mutaie oncogenica ntr - o celula de origine:
deleii la nivelul cromozom 11 q12-13
pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p
rearanjare cromozomiala la nivelul cromozomului 11 ce duce la
activarea genei care codifica un factor reglator al ciclului celular

Factorul genetic este practic demonstrat n hiperplazii

paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a i hiperparatiroidismul
izolat familial, )

Anatomo patologie
adenom paratiroidian 85%
hiperplazie celule principale 14-15% (sd. familiale mai
ales)
carcinom <1%

Fiziopatologie

Evolutie
Lenta chiar in absenta tratamentului
Poate fi letala prin:
Crize hipercalcemice
Complicatii renale
Complicatii c-vasculare
Complicatii osoase

Tratament

Interventia chirurgicala

INDICATII PARATIROIDECTOMIE
Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara a normalului
Prezenta uneia din complicatiile HPP ( osteitis fibrosa chistica, nefrolitiaza)
Episod acut in antecedente cu hipercalcemie severa
Calciuria peste 400 mg/zi
Densitatea minerala osoasa (masurata in radiusul distal) cu cel putin 2 DS mai mica decat adultii de acelasi sex si varsta (scor Z < -2 DS DEXA)
Pacient tanar (<50 ani)

10,5 - 11,5 mg%

11,5 - 12,5 > 12,5 mg%

mg%

simptomatici- chirurgie
asimptomatci
- mobilizare
- hidratare
-dieta saraca calciu
-estrogeni
-Bisfosfonai
-SERM

Chirurgie

8,5-10,5
mg%
Normal

1. Hidratare: 2,5 - 4L ser

izoton
2. Creterea excreiei
renale
Furosemid 80 mg iv
3.nhibiia osteoclastelor
Pamidronate iv
Calcitonina iv
Glucocorticoizi
Plicamycin
Galium nitrat
4. Etiologic
5. Dializa peritoneala sau
hemodializa cu dializat sarac
in calciu (utila la pacienti cu
IRC si HP tertiar

Postoperator

Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA);

HIPOCALCEMIA POSTOP. SEMNALEAZA SUCCESUL INTERVENTIEI

Hipocalcemie tranzitorie calciu (1-2 g) si vitamina D (800 UI)

Sd. hungry bones calciu si vitamina D
Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea tesutului restant) trat. cronic.
HPP este considerat vindecat odata cu inlaturarea sursei de PTH. Recidivele sunt posibile mai ales in cazul hiperplaziei

Prognostic
Prognosticul pe termen lung este afectat de:
Recidive
Complicatii ireversibile: fracturi, nefrolitiaza

Hiperparatiroidism secundar, tertiar

Hiperparatiroidismul secundar = defect dobandit ce reprezinta un raspuns

fiziologic la o perturbare a metabolismului calcic
Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo sau normocalcemie

Hiperparatiroidismul tertiar = nesupresibil, insotit de hipercalcemie

Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu coboara sub 200 pg/ml dupa
administrare de vitamina D

Hipocalcemia

Ca tot <8.8 mg/dl (2.2 mmol/l)

Iritabilitate neuromusculara
Spasm glotic, stridor, convulsii
Prelungirea QT

calcificarea ganglionilor
bazali, *Parkinson.
- calcifierea cristalinului, cu
cataract.

Hipocalcemia
PTH absent

Hipoparatiroidism ereditar
Hipoparatiroidism dobndit
Hipomagneziemie

PTH ineficient

1. nsuficiena renal cronic

2. lipsa vitaminei D active
- aport sczut, lipsa expunerii la soare
- tratamente cu anticonvulivante
- rahitism vitamina D depedent tip I
3. vitamina D ineficient
- malabsorbie
- rahitism vitamina D dependent tip II
4. pseudohipoparatiroidism

PTH "overhelmed"

Hiperfosfatemie acut sever

- insuficien renal acut
- rabdomioliz
hungry bones syndrome = status postparatiroidectomie
precoce

Tratament
suplimentarea aportului 1-2 g. calciu/zi, (calciu
gluconic, clorur de calciu, dieta),
ergocalciferol (D2) sau cholecalciferol (D3)
sau forme farmaceutice active fr a mai
necesit metabolizare periferica (alfacalcidiol
sau calcitriol ).

Osteoporoza
Elemente de biologie osoasa
Osteoporoza; epidemiologie, clinica,
diagnostic, tratament

Remodelarea osoasa

Osteoporoza

Primer on the Met bone Disease, Lippincot, 1999

Epidemiologie

incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA (costuri =

20,000,000,000 dolari/ an )
depinde de sex, varsta si rasa :

la femei de 3 ori mai frecvent

la negri de 3 ori mai rar ca la albi

cu varsta - incidena fracturilor creste

pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale /
radius distal;
dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold

Patogenia fracturilor
Caderile
Raspuns protectiv redus

afectare neuromusculara
afectarea vederii
boli neurologice
postura instabila
cresterea timpului de reactie

Absortie redusa a energiei

BMI scazut

Rezistenta osoasa scazuta

Laborator
Teste uzuale normale
Radiologie
Evaluare densitate osoasa

Osteoporoza de postmenopauza

Metabolic Bone Disease,

Avioli&Krane, 1990

Osteoporoza la nivelul soldului

Metabolic Bone Disease,

Avioli&Krane, 1990

ppppppppppppp

Categorii diagnostice - OMS

T> -1 DS DMO normala
un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie
scorul T < -2.5 DS osteoporoza
prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza
severa.

Factori de risc pentru masa osoasa scazuta

varsta avansata
menopauza precoce
hipogonadism la ambele sexe
corticoterapia prelungita
boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza,
hiperparatiroidismul primar, etc)
antecedente materne de fractura de sold
fracturi de fragilitate anterioare
BMI scazut

Diagnostic diferential

Osteomalacia
Osteitis fibrosa chistica HPP
Tirotoxicoza
Hipercortizolism
Mielom multiplu
Metastaze osoase
Boala Paget
Alte osteopenii

Tratament
Prevenirea fracturilor de fragilitate
Terapia complicatiilor, antialgica

Masuri generale
Aport adecvat de calciu si vitamina D
Evitarea imobilizarii
Nutritie adecvata

Antirezorbtive

Bifosfonati
Estrogeni
SERM
Calcitonina

Anabolizanti ososi
PTH
Steroizi anabolizanti
Saruri de fluor

Derivati de vitamina D
Alfacalcidol
Calcitriol

Monitorizare
DEXA monitorizeaza DMO
Efectele secundare ale tratamentului
Fracturile

Osteoporoza
Este o boala majora de sanatate publica
Necesita evaluare complexa
Individualizarea terapiei

Clasificarea osteoporozei

OP primara
OP idiopatica
OP masculina
OP juvenila
OP de sarcina

OP secundara
in boli endocrine
in boli hematologice
boli ale tesutului
conjunctiv
iatrogena
boli renale
nutritionale

Diagnostic diferential

Osteomalacia
Mielom multiplu
Metastaze osoase
Hiperparatiroidism primar
Boala Paget
Alte osteopenii

Riscul de fractura
TIP DE FRACTURA

Femei

barbati

Femurala

17.5

Vertebrala (diagnosticata)

15.6

Radius distal

16

2.5

Global

39.7

13.1

Patogenia pierderii de masa osoasa

Rezorbtie crescuta (deficit estrogenic, HPP)
Formare scazuta (hipercortizolism)
Turnover crescut (tirotoxicoza)

Evolutie
Scaderea DMO creste riscul de fractura
Deformari scheletale
Mortalitate asociata fracturii de sold