ABREVIERI
Col: colesterol HDL: High Density Lipoproteins Col-HDL: colesterol HDL LDL: Low
Density Lipoproteins Col-LDL: colesterol LDL VLDL: Very Low Density Lipoproteins
IDL: Intermediate Density Lipoproteins Apo: apoprotein
i fiziopatologiei lipoproteinelor
i tratament medicamentos.
Particularit
a pacientului
DEFINI
II. FIZIOPATOLOGIE
Dislipidemii -
totalitatea modific
rilor calitative
teri sau sc
ite
i de sc
o medie statistic
popula
ional
zut
mortalitate
i morbiditate cardiovascular
i (particip
i constituie rezerv
de energie la nivelul
esutului adipos
i pot fi utiliza
i direct de c
tre mu
chi ca surs
de energie. Sursele de lipide n organism sunt exogene (alimente) sau endogene (sintez
hepatic
constituit
din lipide
i proteine. Au form
sferic
i un nveli
de transport a trigliceridelor
i apoproteine.
trigliceride
forma major
aproximativ 70% din colesterolemia total
); au rol aterogen.
colesterolul de la
componenta proteic
ional (asigur
a celular
i activitatea enzimatic
. Apoproteinele se g
ii diferite. C
i metabolice
de produsul final.
HMG-CoA reductaza Acetil-CoA
HMG-CoA Acid mevalonic
Colesterol Catabolizarea colesterolului are loc exclusiv n ficat prin formarea acizilor
biliari. Eliminarea colesterolului
de reabsorb
ia lor n propor
i La solicit
i n snge lega
i de albumin
. Sunt folosi
i de mu
chi ca surs
i VLDL sunt hidrolizate sub influen
i forma
ip
i activarea LPL.
as
i n circula
ia sistemic
primesc Apo C
i E de la HDL
esutului adipos
i mu
chilor, care ac
ioneaz
i rezulta
i sunt capta
i de adipocite (formeaz
trigliceride), artere
i alte
i transformate n colesterol
ia sistemic
Sistemul de transport endogen VLDL sunt sintetizate n ficat, pornindu-se de la acizi gra
esutului adipos
i cu poten
ia sistemic
sau hidrolizate de c
ApoB, de c
trunde n celul
, prin endocitoz
tre ficat
i n prezen
a lecitin-colesterol-acil-transferazei l esterific
tia sunt principalii transportori ai colesterolului esterificat spre ficat, unde este
catabolizat. n consecin
, un individ cu nivele sc
capacit
i resturile chilo.
CLASIFIC
RI
Aparitia dislipidemiilor poate fi determinata de unele defecte genetice, stil de viata
nesanatos, sau combinarea acestora, prin urmatoarele mecansime: Cresterea sintezei, sau productiei lipoproteice, indusa de: dieta hipercalorica,
hiperlipidica, hipercolesterolica, bogata in glucide simple Diminuarea catabolismului lipoproteic in special prin: scaderea activitatii LPL, absenta
receptorilor LDL sau scaderea activitatii lor etc 1.
Dislipidemia primar
(determinat
genetic)
a.
Izolat
Hipercolesterolemia izolat
Nivelul plasmatic a jeun crescut al colesterolului total (> 200 mg/dl sau 5.2 mmol/l) n
prezen
Hipercolesterolemia familial
codominant
datorat
unei muta
tere
ir
a. Heterozigo
ii, n special b
rba
i la ateroscleroz
accelerat
i boal
coronarian
instalat
prematur.
caracterizat
Hipercolesterolemia poligenic
ie, vrst
, activitate fizic
). Hipertrigliceridemia izolat
Cre
terea izolat
a valorii trigliceridelor plasmatice (> 200 mg/dl sau 2.3 mmol/l) indic
o cre
i/sau a VLDL.
Hipertrigliceridemia familial
(IV): afec
iune cu transmitere autozomal dominant
, n care cre
cre
cardiovascular
iune rar
, datorat
absen
ntrzierea metaboliz
cu pancreatit
; nu este caracteristic
ateroscleroza accelerat
iune rar
, cu transmitere autozomal recesiv
, datorat
absen
, se acumuleaz
chilomicronii
Cre
terea trigliceridelor
de cre
terile VLDL
Hiperlipidemia combinat
familial
(IIb): afec
iune genetic
iune rar
asociat
ia bolii necesit
factori adi
ionali de mediu
acumul
sever
. 2.
Dislipidemia secundar
sarcin
medicamente: ciclosporin
Hipertrigliceridemii:
obezitate,
sedentarism,
fumat,
i,
renal
cronic
, sindrom nefrotic,
medicamente: diuretice tiazidice si de ans
ional de educa
te o nou
nd n acela
i timp
i prevenire a complica
iilor aterosclerozei Tabel nr.1: Clasificarea ATP III a parametrilor lipidici Valori ale
parametrilor lipidici (mg/dl) Clasificare
Col-LDL
<100
100129
130159
160189
190
Optim Normal crescut De grani
60
Sc
zut Crescut
Colesterol total <200 200239
240
Optim (de dorit) De grani
) Ridicat
Trigliceride <150 150199 200499
500
Normal De grani
A DISLIPIDEMIILOR
Rezult
ridicat
n popula
ia general
ia cu vrst
sunt: cre
terea Col-LDL, sc
terea trigliceridelor. 3.
Impactul economic Costurile terapiei sunt semnificative, att pentru indivizi, ct
i pentru sistemul sanitar. Sunt reprezentate de costurile pentru: tratamentul bolilor cardiovasculare, screening, tratamentul indivizilor cu factori de risc.
TRATAMENTUL DISLIPIDEMIILOR
Cuprinde totalitatea metodelor prin care se controleaz
:valorile lipidelor serice, al
i factori de risc pentru boli cardiovasculare, bolile cardiovasculare prezente. EVALUAREA PROFILULUI LIPIDIC Analiza
standard a parametrilor lipidici evalueaz
utiliznd formula Friedwald (cnd valoarea trigliceridelor plamatice este < 400 mg/dl sau
4.5 mmol/l): Col-LDL (mg/dl) = colesterol total Col-HDL trigliceride/5 sau ColLDL (mmol/l) = colesterol total Col-HDL trigliceride/2.1 Evaluarea profilului lipidic
ar trebui s
iunii factorilor care produc boli cardiovasculare aterosclerotice. Prin controlul acestor
factori pot fi influen
ate aterogeneza
i consecin
, boala cerebrovascular
i arteriopatia periferic
Diet
aterogen
(bogat
n gr
i calorii)
Fumatul (> 10
ig
ri/zi)
Excesul de alcool
Sedentarismul
Stresul psiho-social 2.
Vrsta
rba
i > 45 ani
sau alte boli cardiovasculare cu instalare precoce (< 55 ani pentru tat
sau frate
sau sor
) 4.
Caracteristici biochimice
i fiziologice
Hipercolesterolemie (cre
terea Col-LDL)
Hipertrigliceridemie
Hipertensiune arterial
(chiar controlat
medicamentos)
Diabet zaharat
i pacien
ii f
iile acestor diagrame sunt: estimarea riscului absolut al unei persoane de a face un eveniment coronarian ischemic n
urm
torii 10 ani,
ierea riscului relativ prin compararea unei categorii de risc cu o alta de aceea
i vrst
ii al c
ror risc calculat cu ajutorul acestor diagrame este mai mare de 20%, sunt considera
clinic
de risc
i se refer
int
int
int
pentru Col-LDL
Pacien
abdominal
, arteriopatie carotidian
simptomatic
, diabet zaharat)
< 100 mg/dl (op
i factori de risc < 130 mg/dl
Pacien
)medicamentoas
B.
Educa
ie aderen
a la terapie automonitorizare C.
Monitorizare (3 s
pt
mni-3 luni/nelimitat) D.
Evaluare (anual
iii cu boli cardiovasculare sau risc echivalent (ATP III) Valoare Col-LDL Valoare
int
pentru Col-LDL
Atitudine terapeutic
Poate fi luat
Nu este necesar
terapie medicamentoas
torii 10 ani
Valoare
int
pentru Col-LDL
Valoarea Col-LDL la care se recomand
ini
)
Valoarea Col-LDL la care se recomand
ini
terapia nemedicamentoas
)
> 20 % < 100 mg/dl
100 mg/dl
100 mg/dl
10 20 % < 130 mg/dl
130 mg/dl
130 mg/dl
160 mg/dl
Tabel 5 Principiile terapiei hipocolesterolemiante la pacien
int
pentru Col-LDL
Valoarea Col-LDL la care se recomand
ini
)
Valoarea Col-LDL la care se recomand
ini
terapia nemedicamentoas
)
< 160 mg/dl
ional
ti pacien
1.
Dieta: permite sc
derea n greutate
ie de necesit
i greutatea corporal
reducerea aportului de gr
simi saturate
i colesterol cr
terea aportului de fitosteroli
i (fructe, legume) 2.
Exerci
derii trigliceridelor
i cre
(gimnastic
ilor 3.
Consumul de alcool evitarea excesului de alcool ntreruperea consumului de alcool la pacien
ii cu hipertrigliceridemie 4.
au origine multifactorial
i poligenic
ii
i mortalit
ii n profilaxia primar
i secundar
1855%
515%
730%
R
ini schimb
i ai acizilor biliari)
1530%
35%
F
efect sau
10%
Acid nicotinic
i deriva
525%
1535%
2050%
Deriva
i)
520% la indivizi f
hipertrigliceridemie poate
la indivizi cu hipertrigliceridemie
1035%
2050%
Ezetimibe
17-20%
3%
8-11%
INHIBITORI AI HMG-CoA REDUCTAZEI (STATINE)
Mecanism de ac
responsabil
de transformarea intracelular
e:
cre
terea num
stimularea catabolismului
stabilizarea pl
cii ateromatoase,
inhibarea form
rii trombilor,
reducerea vscozit
ii plasmei,
efect antiinflamator
i mortalitatea cardiovascular
ie principal
ie. Farmacocinetic
: reprezint
un grup heterogen, c
(%)
Atorvastatin 80 3A4 ?
Fluvastatin 98 2C9 95
Lovastatin 95 3A4 70
Pravastatin 50 nesemnnificativ
50
Simvastatin 95 3A4 70
Rosuvastatin 50 2C9, 2C19 50
-R
i doza utilizat
iilor adverse a.
tulbur
ri hepatice
cre
terea persistent
fie asociat
i simptome
ntreruperea tratamentului
este necesar
evaluarea func
i periodic, n timpul acestuia, mai ales la administrarea de doze mari sau n cazul
antecedentelor de boli hepatice
dac
se nregistreaz
cre
teri ale transaminazelor mai mari de 3 ori dect limitele normale, se impune ntreruperea
tratamentului b.
miopatii
cre
teri u
oare
pacien
ii trebuie aten
iona
rii de sl
biciune muscular
indic
prezen
inciden
te la administrarea concomitent
produc
, claritromicin
administrare oral
, cre
alter
rii farmacocineticii
i cre
de suc, n cantit
ri gastrointestinale
constipa
ie, flatulen
, diaree
pot s
apar
is
dispar
, pentru cre
terea biodisponibilit
INI SCHIMB
I AI ACIZILOR BILIARI)
colestiramina, colestipol, colesevelam Sunt s
tia un complex insolubil, neabsorbabil, care este excretat n fecale. Crescnd eliminarea
digestiv
e:
intensificarea activit
ii receptorilor Col-LDL,
cre
terea capt
diminuarea nivelelor circulante ale Col-LDL Reduc riscul de boli cardiovasculare, mai ales n asociere cu alte hipolipemiante Indica
ii:
cre
tineri, gravide
n asociere cu alte hipolipemiante n cazul valorilor foarte mari ale Col-LDL - Prevenirea
reac
i n cazul pacien
ie
poate fi u
oar
se recomand
cre
se recomand
itur
- Interac
iuni medicamentoase:
interfer
cu absorb
se recomand
administrarea oric
in 1 or
administrarea colestiraminei/colestipolului
se evit
utilizarea sechestran
cut. Se administreaz
n priz
unic
ionate, 2-4/zi
ACIDUL NICOTINIC
I DERIVA
I
- Mecanism principal de ac
reducerea eliber
i din
ia general
cre
terea col-HDL; mecanism necunoscut - Acidul nicotinic este cel mai eficient agent
normolipemiant prin cre
mai redus
. - Indica
i risc cardiovascular crescut, n monoterapie sau n asociere cu alte hipolipemiante. Prevenirea reac
ie cutanat
congestie cutanat
, nso
it
de senza
ie nepl
cut
de c
ldur
i prurit
mediat
se administreaz
mas
i gut
, hepatotoxicitate
se recomand
i cu susceptibilitate crescut
(diabet zaharat)
DERIVA
I)
- bezafibrat, ciprofibrat, fenofibrat, gemfibrozil, clofibrat - Mecanisme de ac
iune multiple:
activeaz
sur
Col-LDL
transform
probabil inhib
biosinteza colesterolului prin modularea activit
ii HMG-CoA reductazei
influen
eaz
procesele de fibrinoliz
i coagulare - Indica
ii:
au demonstrat eficien
moderat
sunt eficien
i n dislipidemia aterogen
produc o cre
tere u
oar
a Col-HDL
eficien
i n disbetalipoproteinemie (caracterizat
prin cre
la pacien
- Farmacocinetic
ilor
(33 %); m
rit
prin micronizare
i de proteinele plasmatice
eliminare renal
i biliar
sub form
de metaboli
necesit
a renal
(excep
renal
sau hipoalbuminemie
i la asociere cu statine
biciune muscular
cre
ri digestive dispeptice
de obicei se instaleaz
toleran
biliar
warfarina- cre
te riscul hemoragic
DIVERSE
ulei de pe
te: datorit
con
-3 nesatura
i reduce semnificativ nivelul seric al TG, prin reducerea sintezei Col-VLDL, reducnduse, n consecin
i nivelul Col-LDL
responsabil
inhibitori ai absorb
i bil
: ezetimibe (EZETROL)
ASOCIERI MEDICAMENTOASE
- efect simultan al medicamentelor la nivelul mai multor etape ale metabolismului lipidic
- eficien
crescut
te riscul reac
iilor adverse
statine sechestran
i ai acizilor biliari (
Col-LDL 70 %)
statine eztetimibe ((
doze variabile)
i sechestran
statine-fibra
iilor, monitorizare)
fibra
de acelea
i recomand
ri terapeutice ca
i adul
ii tineri. Datorit
susceptibilit
trebuie ini
iat
cu doze mici, care se cresc treptat. FEMEI Valoarea colesterolulului total, ca factor de risc cardiovascular, are semnifica
ie mai redus
la femei dect la b
rba
i; Col-HDL reprezint
de substitu
ie nu reprezint
o op
ii se prefer
ini schimb
toare de ioni, care nu au efect sistemic sau ezetimibe, inclus n categoria de risc C (FDA);
statinele sunt contraindicate (categoria de risc X). M
principala m
sur
terapeutic
. COPII Nu se recomand
terapie medicamentoas
i, eventual r
ini schimb
se recomand
valoarea
int
recomandat
statinele reprezint
medicamentele de elec
ie, de
i efectul de sc
rii fibra
sc
derea mai important
a riscului cardiovascular