FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI

Echilibrul fluido-coagulant (EFC)

= procesul de meninere a fluiditii sngelui
- 2 procese antagonice
Hemostaza = procesul care asigur oprirea hemoragiilor ca urmare a
distruciei/injuriei peretelui capilar prin formarea unei reele de
fibrin.
Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatic a retelei de fibrin .

Hemostaza fiziologic
= ansamblul de fenomene la care particip factori celulari, tisulari,
vasculari i umorali care asigur oprirea unei hemoragii rezultat n
urma lezrii peretelui capilar.
- 2 caracteristici: este efectiv numai in vivo
oprete numai hemoragiile vaselor mici.
Hemostaza fiziologic Hemostaza chirurgical

Timpii hemostazei
I. Hemostaza primar
sau
timpul vasculo-plachetar
II.Hemostaza secundar
sau
coagularea

1.Timp vascular = vasoconstricie reflex

2.Timp plachetar = formarea trombusului /
dopului alb plachetar temporar
1. Generarea complexului protrombinazic
2. Sinteza trombinei
3. Formarea i stabilizarea fibrinei
4. Sinereza i retracia cheagului

cheag rou definitiv

HEMOSTAZA PRIMAR SAU TIMPUL VASCULO-PLACHETAR

= succesiune de reacii care induc oprirea provizorie a sngerrii,
permind realizarea condiiilor necesare formrii cheagului definitiv.
I. TIMPUL VASCULAR
II. TIMPUL PLACHETAR
I. TIMPUL VASCULAR este primul care intr n aciune, fiind
determinat de leziunea peretelui capilar.
Normal: perete vascular integru
Leziunea peretelui vascular => declaneaz mecanismul hemostatic =
vasoconstricie localizat la nivelul arteriolelor i a sfincterelor precapilare
- mecanisme

 mecanism miogen: leziunea determin direct contracia fibrelor

musculare interesate;
mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS care se distribuie
arteriolelor i sfincterelor precapilare (lezarea peretelui vascular
stimuleaz reflex centrii vasoconstrictori medulari, ceea ce are ca
rezultat vasoconstricia la nivelul teritoriului afectat);
reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe
tegumente.
mecanism umoral cu participarea
- amine vasoactive (serotonina din plachete i catecolaminele din
atmosfera periplachetar)
- derivai ai acidului arahidonic (Tx A2 sintetizat de trombocite)
mecanism cu participarea unor factori vasoactivi derivai din
endoteliu eliberai n urma leziunii CE; ex. endotelina

3. REFLEX
DE AXON

2. MECANISM
REFLEX
SIMPATIC
fibre
nervoase
simpatice

neuron
senzitiv
ORTODROMIC

ANTIDROMIC

endotelin
vasoconstricie

5. FACTORI
ELIBERAI DE
ENDOTELIUL
LEZAT

1. MECANISM
MIOGEN
5-HT
A
TxA2

TROMBOCITE

4. MECANISM
UMORAL
reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii
favorizarea aderrii trombocitelor
acumularea precursorilor coagulrii

Consecinele vasoconstriciei sunt:

reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea
consecutiv a pierderilor sanguine
favorizarea aderrii trombocitelor la nivelul structurilor
subendoteliale expuse n urma denudrii
permite acumularea precursorilor de coagulare activai la
locul de formare a agregatului trombocitar => favorizarea
hemostazei secundare.
Vasoconstricia poate produce o reducere marcat a fluxului
sanguin => se asigur hemostaza n vasele mici doar prin acest
mecanism.

2.TIMPUL PLACHETAR
- ncepe imediat dup timpul vascular.
- normal, trombocitele nu ader la endoteliul vascular intact deoarece:
- CE formeaz o suprafa neudabil;
- trombocitele nu sunt activate.
Intervenia trombocitelor n hemostaza primar presupune:
distrugerea CE cu expunerea structurilor subendoteliale (fibre de
colagen, elastin, microfibrile necolagenice)
activarea trombocitelor = modificri funcionale, biochimice i
structurale dependente de aciunea unor "inductori":
-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina
-puternici: trombina, tripsina
-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe antigen-anticorp

ETAPE
1. Aderarea plachetelor = procesul de fixare al trombocitelor de
structuri subendoteliale => strat unicelular.
Mecanismul de aderare presupune:
- un fenomen electrostatic de cuplare: plachetele ncrcate negativ sunt
atrase de sarcinile pozitive ale moleculelor de colagen;
- un fenomen chimico-enzimatic cu ataarea ferm a plachetelor la
peretele vascular: prin glicoproteine de pe membrana trombocitar
care se leag de factorul von Willebrand fixat pe endoteliu.
Consecine:
mrirea volumului plachetar (swelling )
modificri conformaionale: pierderea formei de disc + pseudopode
modificri enzimatice => formare de PG i tromboxan A2, care
excit aparatul contractil al plachetei =>
REACTIA DE ELIBERARE I = expulzarea n exterior a
coninutului corpilor deni: ADP, Ca2+, serotonin, PG, Tx, Fp 4.

Normal

Direcia de curgere a sngelui

Aderare

Eliberarea constituenilor din granulele trombocitare

ADP, Ca2+, serotonin, PG, TxA2
Granule
dense

Granule alfa

2. Agregarea trombocitelor
= fenomenul de asociere intertrombocitar sub aciunea unor
factori proagregani expulzai (ADP, PG, Tx)
- activarea trombocitelor => expunerea GP care funcioneaz ca
receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von
Willebrand i fibronectin) => agregarea plachetelor activate.
- De plachetele aderate initial se fixeaznoi straturi de plachete, =>
agregat trombocitar (trombus plachetar lax).
- Iniial: agregare reversibil (sub aciunea inductorilor moderai)
- Ulterior:agregare ireversibil (sub aciunea inductorilor
puternici)

Aderare

Agregare

Direction of Blood Flow

2. Agregarea trombocitelor
= fenomenul de asociere intertrombocitar sub aciunea unor
factori proagregani expulzai (ADP, PG, Tx)
- activarea trombocitelor => expunerea GP care funcioneaz ca
receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von
Willebrand i fibronectin) => agregarea plachetelor activate.
- De plachetele aderate initial se fixeaz noi straturi de plachete,
=> agregat trombocitar (trombus plachetar lax).
- Iniial: agregare reversibil (sub aciunea inductorilor moderai)
- Ulterior:agregare ireversibil (sub aciunea inductorilor
puternici)

Celulele lezate din regiunea pericapilar elibereaz

tromboplastin, care difuzeaz spre trombusul plachetar lax
=> coagularea prin mecanism extrinsec => mici cantiti de
trombin care acioneaz asupra plachetelor din trombus:
=> hiperpermeabilizarea membranei => ptrunderea Ca2+
plasmatic n plachete si activarea ATP-azei trombocitare =>
contracia trombosteninei

REACTIA DE ELIBERARE II (RELEASE REACTION II)

= expulzarea coninutului granulelor, lizozomilor i
eliberarea trombosteninei.

Agregarea trombocitelor

vWF
Gp Ib
Dense Granule

IIb

IIIa

ADP IIb IIIa

D
D
ADP

IIb IIIa

Fibrinogen

Eliberarea constituenilor din granulele trombocitare

sub aciunea trombinei
ADP
Granule
dense

Granule alfa

-tromboglobulin
Pf4
PDGF
Fibrinogen
Factor V

3. Metamorfoza vscoas
= fenomen de transformare trombocitar, cu distrugerea
ireversibil a membranelor celulare (produs de enzimele
lizozomale) i eliberarea tuturor constituenilor trombocitari
(interni i adsorbii pe suprafaa membranar),
=> mas de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen =
trombus (dop) alb trombocitar temporar
Un numr mic de trombocite agregate rmn nedistruse i vor
interveni n orientarea filamentelor de fibrin i retracia
cheagului.

Distrugerea ireversibil a membranelor celulare

sub aciunea enzimelor lizozomale
ADP

-tromboglobulin
Pf4

Granule
dense

PDGF

Granule alfa

Fibrinogen

Lizozomi

Factor V
Hidrolaze

II. HEMOSTAZA SECUNDAR SAU COAGULAREA

- realizeaz hemostaza permanent
= o modificare a strii fizice a sngelui care trece din stare lichid
n stare de gel
- implic o succesiune de reacii enzimatice n cascad, cu
participarea factorilor plasmatici ai coagulrii sngelui.
n procesul coagulrii sunt implicai factori cu origine :
plasmatic (factorii plasmatici ai coagulrii)
tisular (tromboplastina tisular)
plachetar (factorii plachetari)

FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII

NUMR
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII

DENUMIRE
Fibrinogen
Protrombin
Tromboplastin tisular
Ca2+
Proaccelerin
anulat
Proconvertin
Factor antihemofilic A
Factor antihemofilic B
Factor Stuart-Prower
Factor antihemofilic C
Factor Hageman
Factor stabilizator al fibrinei

FACTORII DE COAGULARE - GRUPE:

Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII) = factorii activai de
mici cantiti de trombin.
!!Aciunea prelungit a trombinei determin inactivarea acestor
factori.
Factori dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori
sintetizai la nivelul parenhimului hepatic n prezena vit. K.
Caracteristica principal: pot lega ionii de Ca 2+, capacitate dat
de prezena n molecula lor a acidului -carboxi-glutamic.
n lipsa vitaminei K (malabsorbie intestinal, tratament cu
antivitamine K) sunt sintetizai n form inactiv ( resturile de
acid glutamic nefiind carboxilate n poziia ).
Factori ai fazei de contact (XI, XII) = factori activai prin contactul
cu structurile subendoteliale expuse n urma leziunii peretelui
Factorul III = tromboplastina tisular
Factorul IV = Ca2+

Hemostaza secundar - ci
Intrinsec

Extrinsec

Comun

CALEA INTRINSEC
Contact activator
(cu structurile subendoteliale)
XII

XIIa

XI

XIa

IX

IXa
+
VIIIa
+
PL
+
Ca++

VIII

IIa (Trombin)

Extrinsec

II

Comun

CALEA EXTRINSEC
Contact
Activator

XII

XIIa

XI

XIa

IX

IXa
+
VIIIa
+
PL
+
Ca++

VIII

TF

Intrinsec

Extrinsec

VII

VIIa
+
TF
+
Ca++

Comun

Cale
comun

Cale
Intrinsec
IXa
+
VIIIa
+
PL
+
Ca++

Cale
extrinsec

X
V

Va + Xa + PL + Ca++

IIa

II (Trombin)

Fibrinogen
Fibrin
XIII
(FSF)

XIIIa

VIIa
+
TF
+
Ca++

Sistemul kininelor
Cale intrinsec
XII

XIIa

XI

XIa

IX
VIII

IXa
+
VIIIa
+
PL
+
Ca++

Contact
activator

Sistem kinine
Prekalikrein
Kalikrein
Kinin

Kininogen (HMWK

Cale
extrinsec

Cale
comun

Sinereza i retracia cheagului

Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care lichidul de imbibiie este

expulzat din ochiurile reelei de fibrin volumului cheagului cu 15-20%.
cheag lax ( n ochiurile retelei mai exist de ser i elemente figurate).
Mecanism
creterea densitii filamentelor de fibrin (nu prin scurtarea lor).

Retracia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor de fibrin

sub aciunea trombosteninei din trombocite.
Mecanism
- se realizeaz cu participarea trombocitelor intacte localizate n nodurile reelei
de fibrin
- prin contracia trombosteninei coninute de trombocite fenomen de retragere
a pseudopodelor plachetare cu reducerea lungimii filamentelor de fibrin fixate
de acestea cu expulzarea componentelor sanguine din interiorul cheagului.
- procesul se desfoar cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - exist
energie doar pentru o singur retracie, final i ireversibil.

cheagul de fibrin ferm, definitiv.

Leziune perete
vascular

Vasoconstricie

Aderare
Agregare tr.

Coagulare

Dop trombocitar
Reducerea
pierderilor
de snge

Formarea
reelei de
fibrin
Cheag stabil