Sunteți pe pagina 1din 5

1.

Semiologia generala a esofagului


Doar segmentul cervical al esofagului este accesibil examenului clinic obiectiv, motiv pentru care anamneza
capata o mare valoare in orientarea diagnosticului si explorarilor paraclinice in directia unei suferinte
esofagiene.
1.1. ANAMNEZA
O serie de date obtinute in cursul anamnezei au caracter orientativ pentru diferite afectiuni esofagiene:
VIRSTA si SEXUL la barbati, decada 6-7-a reprezinta virsta cu incidenta maxima pentru cancerul esofagian.
APP (antecedentele personale patologice)
Boala Hirschprung si osteoartropatia hipertrofica se asociaza cu achalazia dar rolul lor
este improbabil.
Rezectiile gastrice, indeosebi cele urmate de anasomoza gastro-duodenala, prin
tractionarea caudala a stomacului deschid unghiul lui His si anuleaza mecanismul valvei Gubarow de
mentinere a continentei cardiei, ducand astfel la aparitia refluxului gastro- esofagian si la esofagita de reflux.
CVM (conditiile de viata si munca)
Fumatul si alcoolismul reprezinta factori de risc pentru cancerul esofagian.
Perioadele de stress psihic se insotesc de aparitia episoadelor simptomatice in achalazie.
SIMPTOMATOLOGIA
Suferintele esofagului se manifesta clinic prin cateva simptome subiective care pot fi
reunite sub notiunea de sindromul esofagian. Datorita raporturilor esofagului intratoracic cu organele
mediastinului, unele leziuni esofagiene se pot manifesta clinic si prin simptome care tin de organele de
vecinatate (tuse, dispnee, modificari ale vocii, aritmii cardiace).
IBA (istoricul bolii actuale)
Debutul simptomatologiei survine brusc in esofagita caustica sau achalazie si survine insidios in cancerul
esofagian.
Evolutia simptomatologiei este intermitenta in achalazie pe cand in cancerul esofagian este continua si
progresiva.
1.2. EXAMENUL OBIECTIV
Este aplicabil doar esofagului cervical.
INSPECTIA
O tumefactie laterocervicala stanga, cu dimensiuni variabile de la o examinare la alta este
sugestiva pentru diverticul faringo-esofagian Zencker.
O formatiune tumorala care produce o deformare neregulata unilaterala a relieful gatului poate indica un
cancer al esofagului cervical.
PALPAREA
O formatiune pseudotumorala cervicala reductibila este caracteristica diverticulului faringo-esofagian Zencker
O formatiune tumorala dura, neregulata si fixa la structurile anatomice invecinate apartine cancerului
esofagului cervical.
1.3. EXAMINARILE PARACLINICE
EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT
Exista aspecte radiologice caracteristice in achalazie, stenozele postcaustice, diverticulii
esofagieni si cancerul esofagian.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA
Endoscopia digestiva superioara (esofagoscopia) permite diagnosticul de certitudine in
urma prelevarii de biopsii din leziunile de esofagita sau tumorale.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Tomografia computerizata este obligatorie pentru stadializarea preterapeutica a
cancerului esofagian, precizand gradul invaziei tumorale in peretele esofagian si eventual
in organele vecine precum si prezenta adenopatiei periesofagiene si mediastinale.
2. SINDROMUL ESOFAGIAN
Sindromul esofagian este alcatuit din urmatoarele simptome majore: disfagia, regurgitarea si modificarea starii
generale, la care se adauga uneori si alte simptome precum hipersalivatia, durerea retrosternala sau
odinofagia.
DISFAGIA reprezinta senzatia progresiunii dificile sau a opririi bolului alimentar de-a lungul esofagului.
REGURGITAREA reprezinta revenirea in cavitatea bucala a alimentelor din esofag,
fara efort de varsatura. (in general regurgitarile nu contin suc gastric !!!) MODIFICAREA STARII GENERALE
se produce prin denutritie, scadere ponderala, deshidratare, scaderea capacitatii de efort (fatigabilitate),
astenie, indispozitie, depresie. HIPERSALIVATIA (ptialism, sialoree) reprezinta o exacerbare reflexa a secretiei
salivare care atunci cand exista si disfagie completa se scurge permanent din cavitatea bucala.
DUREREA RETROSTERNALA poate aparea imediat dupa ingestia alimentelor, avand character de constrictie
toracica cu iradiere precordiala sau poate aparea ulterior
alimentatiei avand caracter de arsura retrosternala (situatie in care poarta denumirea de pirozis).
ODINOFAGIA reprezinta durerea in faringele inferior care se produce in momentul deglutitiei.
3. ACHALAZIA
Achalazia, denumita si cardiospasm sau dolico-megaesofag, reprezinta o tulburare functionala constand in
pierdere a sinergismului motricitatii intre diferitele segmente ale esofagului terminal, cu staza alimentelor in
esofag care in consecinta se dilata (megaesofag) si apoi se si alungeste (dolico-megaesofag).
3.1. TABLOUL CLINIC
Anamnestic se pot decela urmatoarele situatii favorizante in care se manifesta mai frecvent boala:
- stress emoional accentuat
- traumatismele psihice
- cura de slbire prelungit la pacieni cu obezitate morbid
In achalazie sindromul esofagian are urmatoarele particularitati:
DISFAGIA - este de lunga durata (dateaza de luni de zile)
- este intermitenta (survine in episoade, la diferite intervale de timp, indeosebi in
contextul situatiilor
favorizante, iar intre aceste episoade pacientul este asimptomatic si are deglutitia normala)
- paroxistica (atunci cand apare, se instaleaza brusc cu intensitate maxima)
- paradoxala (se manifesta la ingestia de lichide si nu la alimente solide)
REGURGITARILE - iniial apar precoce postalimentar, sunt reduse cantitativ i conin alimente recent
ingerate
ulterior sunt rare, abundente, conin alimente ingerate cu 2-3 zile n urm, au miros de fermentaie
(nu acid !), au caracter
postural (survin la aplecarea corpului sau clinostatism).
MODIFICAREA STRII GENERALE - este discordant fa de tabloul clinic. Starea general se menine
bun o perioad ndelungat, cu mici variaii ponderale n funcie de evoluia bolii.
Odata cu dilatarea importanta a esofagului (megaesofag), acestui sindrom esofagian i se adauga simptome
produse prin compresiunea organelor intratoracice de catre esofagul dilatat:
DISPNEEA apare in clinostatism prin comprimarea traheei si bronsiilor. TUSEA apare la trecerea din
ortoststism in clinostatism datorita iritatiei nervilor recurenti sau aspiratiei de lichid regurgitat.

In fazele avansate de evolutie ale bolii, dupa ani de evolutie, disfagia isi pierde caracterul paradoxal, devine
constanta iar starea generala se altereaza progresiv: scadere ponderala, fatigabilitate, astenie
3.2. EXAMINARILE PARACLINICE
EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT
Esofagul terminal (abdominal) apare ingustat progresiv cu aspect de cioc de pasare. Esofagul intratoracic
apare dilatat (megaesofag), cu peretele sinuos, plin cu lichid de
staza in care bariul se depune ca fulgii de zapada.
4. DIVEERICULII ESOFAGIENI
Reprezinta dilatatii excentrice, circumscrise ale peretelui esofagian.
Dupa mecanismul de producere si structura peretelui, diverticulii esofagieni se clasifica
in:

DIVERTICULI DE PULSIUNE care apar la locul unde exista un punct slab, un deficit al musculaturii
peretelui esofagian (de exemplu in regiunea faringo- esofagiana sau epifrenic) nivel la care, sub actiunea
presiunii intraluminale, straturile interne ale peretelui esofagian (mucoasa si submucoasa) herniaza prin
defect constituind un divericol.

DIVERTICULI DE TRACTIUNE care apar la locul unde peretele esofagian este tractionat in totalitatea
sa printr-un proces inflamator de vecinatate (ex. adenopatie TBC), de regula in 1/3 mijlocie a esofagului.
4.1. Tabloul clinic al diverticulului faringo-esofagian Zenker
Simptomatologie
Disfagia este intermitenta si capricioasa la inceput si devine permanenta pe masura cresterii volumului pungii
diverticulare
Regurgitarile, precoce si mici initial, devin ulterior abundente si cu continut alimentar
vechi de citeva zile; se insotesc de micsorarea volumului pungii diverticulare care astfel se evacueaza.
Hipersalivatia este constanta inca de la inceputul bolii.
Uneori pot aparea simptome prin compresiune de vecinatate: dispnee, lipotimie
(compresia glomusului carotidian), sindrom Claude-Bernard-Horner (iritatia simpaticului cervical): mioza,
enoftalmie, ingustarea fantei palpebrale.
Examen obiectiv
La inspectie se constata o tumefactie rotunda pe marginea stanga a regiunii cervicale care variaza de la o
examinare la alta in functie de gradul de umplere a pungii diverticulare.
La palpare se evidentiaza formatiune pseudotumorala moale/elastica, reductibila prin compresiune - ceea ce
poate produce o regurgitare.
Percutia si auscultatia nu au aplicabilitate.
4.2. Tabloul clinic al diverticulului epifrenic
Are ca si particularitati disfagia intermitenta si capricioasa si durerile retrosternale care survin in timpul meselor
si postprandial.
5. ESOFAGITELE
Sunt afectiuni caracterizate prin inflamatia peretelui esofagian cauzata de o agresiune chimica, si anume:
ESOFAGITA DE REFLUX se datoreaza actiunii sucului gastric acid
ajuns in esofag prin reflux gastro-esofagian.
ESOFAGITA CAUSTICA se datoreaza inghitirii accidentale sau voite de
substante corozive: acizi, baze, fenoli, diluanti etc
Indiferent de existenta sau nu (inca!) a leziunilor de esofagita peptica, refluxul sucului gastric acid in esofag
produce urmatoarele simptome care constituie sindromul de reflux gastro-esofagian:
ARSURA RETROSTERNALA (PIROZIS)
- Localizare retrosternala
- Iradiere craniala spre manubriul sternal pina la mandibula

- Apare in conditii de plenitudine gastrica la trecerea din orto- in


clinostatism dar si
- spontan, nocturn, la distanta de mese
REGURGITARILE
- Sunt asociate pirozisului
- Mai frecvent lichide, mai rar cu continut alimentar
- In cantitate mica
- Gust acid/acru
Aceste doua simptome apar si in cursul flexiei ventrale a trunchiului (ca de exemplu in cursul aplecarii pentru a
lega sireturile), ceea ce constituie semnul siretului
5.1. ESOFAGITA DE REFLUX
Esofagita de reflux (sau peptica) reprezinta o leziune subacuta sau cronica a mucoasei esofagului terminal
provocata de actiunea coroziva a sucului gastric acid refluat din stomac. Tabloul clinic se manifesta prin
sindromul de reflux gastro-esofagian la care se adauga:
DUREREA EPIGASTRICA sau la baza apendicelui xifoid, cu caracter de arsura, cu iradiere ascendenta
substernala, provocata de trecerea alimentelor (la deglutitie!)
DISFAGIA care survine in episoade intermitente cu accentuari tranzitorii pina la
disfagie totala; disfagie este constanta pentru alimente solide in fazele avansate.
5.2. ESOFAGITA CAUSTICA
Esofagita caustica este produsa de actiunea unor substante exogene, cu efect nociv asupra peretelui
esofagian. Acizii produc la nivelul mucoasei esofagiene o escara de coagulare, aderenta la structurile mai
profunde inca viabile, avind un oarecare efect protector pentru restul structurilor peretelui esofagian pe cand
bazele produc o necroza lichefianta mai grava care intereseaza in profunzime peretele esofagian, cu gravitate
mai mare (risc de perforatie si mediastinita). In evolutia afectiunii se disting trei faze, fiecare avand un tabloul
clinic propriu:
(I) In momentul ingestiei

Durere acuta cu caracter de arsura in bucofaringe si retrosternal de-a lungul esofagului


Disfagie totala ce nu permite ingestia nici a apei (in ciuda setei intense)
Regurgitari sau varsaturi continind fragmente de mucoasa necrozata

Stare de SOC: tahicardie, hipotensiune, oligurie, tegumente palide-transpirate- reci, confuzieobnubilare


La inspectie: arsuri caustice periorale, bucale, faringiene
(II) Dupa 2-3 zile, daca pacientul supravietuieste:
Durerea se amelioreaza
Disfagia diminua, fiind posibila reluarea alimentatiei
(III) Dupa 1-2 luni de la accidentul acut apar cicatrici vicioase care stenozeaza esofagul la diferite nivele
Disfagie cu evolutie oscilanta, cu perioade de disfagie totala (care cedeaza
dupa citeva zile de repaus alimentar) alternind cu scurte perioade de remisiune; in evolutie se ajunge la
disfagie totala permanenta.
Hipersalivatie cu volum progresiv crescand
Regurgitari in cantitate mica/medie cu continut alimentar + saliva abundenta,
tulbure/purulenta, vascoasa, cu miros fad
Durerile retrosternale sunt inconstante
Modificarea starii generale: denutritie, anemie, deshidratare
Examen radiologic baritat: aspect de stenoza filiforma carte intereseaza
segmente cu intindere variabila, fara dilatare semnificativa a segmentelor suprajacente

6. CANCERUL ESOFAGIAN
ANAMNEZA permite identificaea unor factori favorizanti si consemnarea simptomelor:
6.1. Factorii favorizanti ai cancerului esofagian sunt:
- sexul masculin in decada de virsta 6-7-a
- tutunul, alcoolul, ceaiul fierbinte
- antecedentele de carcinoame ale capului i gtului
- prezena esofagului Barrett
- esofagita postcaustic (hidroxid de sodiu)
- achalazia
6.2. Simptomatologia se caracterizeaza prin debut insidios, cu senzatie de discomfort retrosternal urmat apoi
de constituirea sindromului esofagian care are urmatoarele particularitati:
DISFAGIA este cu debut relativ recent (3-6 saptamani), permanent i cu accentuare progresiv.
REGURGITRILE sunt frecvente i reduse cantitativ, uneori cu striuri sanghinolente.
MODIFICAREA STARII GENERALE: scderea ponderal este rapid i impresionant.
DUREREA RETROSTERNALA cu iradiere posterioara este apare tardiv si denota o invazie locala avansata.
6.3. Examenul obiectiv general consemneaza aspectul subponderal sau chiar emaciat/casectic al pacientului
cu disparitia tesutului celular cutanat, starea de dezhidratare (tegumente uscate si pliu cutanat lenes)
6.4. Examinarile paraclinice
Examenul radiologic baritat evidentiaza aspectul de stenoza esofagiana cu caractere suspecte pentru
neoplazie: stenoza cu traiect si contur neregulat, anfractuos, excentric (nu axial).
Examinarea endoscopica este examinarea cardinala pentru confirmarea diagnosticului prin citologie sau prin
biopsie cu examen histopatologic.
Tomografia computerizata este obligatorie pentru stadializarea preterapeutica a cancerului esofagian,
precizand gradul invaziei patietale si a organelor invecinate si prezenta adenopatiei metastatice.