Sunteți pe pagina 1din 38

GHID DE PRACTIC CLINIC N PSIHOLOGIE

I. Introducere
Ghidul de practic clinic n psihologie urmrete s asiste psihologii n deciziile clinice
n scopul mbuntirii serviciilor oferite de acetia. Prezentul Ghid de practic clinic descrie
arhitectura practicii psihologice clinice, oferind un set de bune practici, indiferent de
domeniul clinic mai specific n care psihologul i desfoar activitatea.
Fiecare psiholog va particulariza acest set de bune practici n activitatea specific
corobornd riguros i responsabil: (1) setul de bune practici descris n prezentul Ghid; (2)
expertiza profesional proprie (dobndit prin formare iniial i continu); (3)
caracteristicile domeniului i ale pacienilor; (4) Codul deontologic al profesiei de psiholog cu
drept de liber practic (www.copsi.ro).
Ghidul se bazeaz pe o analiz riguroas a literaturii de specialitate i a ghidurilor
similare existente n cadrul Asociaiei Americane de Psihologie. Prezentul Ghid de practic
clinic nu trebuie interpretat ca un standard de tratament. Decizia final viznd serviciile
implementate trebuie fcut de psiholog corobornd (1) datele clinice ale pacientului cu (2)
opiunile tiinifice de diagnostic i tratament existente i disponibile.
Ghidul de practic clinic n psihologie a fost elaborat de membrii Comisiei de Psihologie
Clinic i Psihoterapie din cadrul Colegiului Psihologilor din Romnia prin colaborare cu
membrii Comisiei de Psihologie a Ministerului Sntii Publice i prin consultarea
psihologilor practicieni i a corpului academic de profil. Prezentul Ghid se poate completa cu
informaii clinice detaliate care aparin Asociaiei Americane de Psihologie, Divizia (12) de
Psihologie Clinic (http://www.apa.org/divisions/div12/rev_est/), Divizia (29) de
Psihoterapie (http://www.divisionofpsychotherapy.org/), Divizia (17) de Consiliere
(http://www.apa.org/about/division/div17.html) i Diviziei (53) de psihologie clinic a
copilului si adolescentului (http://www.wjh.harvard.edu/%7Enock/Div53/EST/index.htm).
De asemenea, textul prezentului Ghid se bazeaz pe Procedurile de atestare, acreditare i
certificare ale Comisiei de Psihologie Clinic i Psihoterapie din cadrul Colegiului Psihologilor
din Romnia (CPCP/CPR) i pe lucrri de specialitate n domeniu (reflectnd diversitatea
orientrilor n domeniul clinic), din care enumernd cteva:

Dafinoiu, I. (2002). Personalitatea. Metode de abordare clinica. Editura Polirom, Iai.


David, D.* (2006). Psihologie clinic i psihoterapie. Editura Polirom, Iai.

David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Editura


Polirom, Iai.

Holdevici, I. (2009). Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental. Editura Trei,


Bucureti.

Iolanda, M. (coordonator) (2003). Cursa cu obstacole a dezvoltarii umane psihologie, psihopatologie si psihoterapie a copilului si familiei. Editura Polirom, Iai.

Kaplan HI, Sadock, GJ, & Grebb JA (1994). Kaplan and Sadock's Synopsis Of
Psychiatry- Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Williams & Wilkins, London.

Mental Health: A Report of the Surgeon General la:


http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/home.html

Minulescu, M. (2001). Introducere n analiza jungian. Editura Trei, Bucureti.

Not: Ghidul reia o serie de texte din aceast lucrare, utilizate n scop educaional;
copyright-ul pentru aceste texte rmne la editura la care au fost publicate, n acest
Ghid ele fiind utilizate, cu citare, doar n scop educaional.
II. Despre Psihologia Clinic

Psihologia clinic este tiina care studiaz factorii psihologici implicai n starea de
sntate i de boal. Aadar, psihologia clinic este focalizat (1) att pe aspectele de
promovare a sntii i prevenie a patologiei (pentru clieni) (2) ct i asupra aspectelor
de tratament psihologic al tulburrilor care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice
(pentru pacieni) (APA; David, 2006).
n domeniul psihologiei clinice psihologul poate avea urmtoarele atestri:
o
o

psiholog atestat n psihologie clinic;


psiholog atestat n consiliere psihologic;

psiholog atestat n psihoterapie.

Funciile psihologului n domeniul clinic sunt:


o

Psihodiagnostic i evaluare clinic (se evaluezaz att tabloul


clinic/mecanismele etiopatogenetice psihologice ct i strile de
sntate/mecanismele de sanogenez);
Intervenie psihologic (att pentru promovarea sntii i dezvoltare
personal ct i pentru tratamentul tulburrilor psihice i/sau a celor care
implic n etiopatogenez mecanisme psihologice);

Cercetare;

Educaie i formare profesional.

Funciile psihologului care se preteaz coordonrii prin ghiduri clinice sunt: (1)
psihodiagnosticul i evaluarea clinic i (2) intervenia psihologic. Aspectele de cercetare i
educaie sunt reglementate prin Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liber
practic i prin Procedurile de atestare, acreditare i certificare ale Comisiei de Psihologie
Clinic i Psihoterapie din Cadrul Colegiului Psihologilor din Romnia (CPR) (www.copsi.ro).
III. Psihodiagnostic i evaluare clinic
Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu
relevan pentru diverse activiti. Psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea factorilor
psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Cunoaterea acestor factori psihologici se
realizeaz prin procesul de evaluare clinic n care se utilizeaz metode diverse precum,
testarea psihologic, interviu clinic etc.
Componentele psihologice evaluate clinic pot include:
o

aspecte afective;

aspecte cognitive;

aspecte comportamentale;

aspecte psihofiziologice;

aspecte de personalitate;

aspecte relaionale.

Activitile specifice de psihodiagnostic i evaluare clinic, bazate pe evaluarea


componentelor descrise mai sus, se refer la:
o

investigarea i psihodiagnosticul tulburrilor psihice i a altor condiii de


patologie care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice, n limitele
competenei psihologului;
evaluarea psihologic a strii de sntate psihic ca prerechizit pentru
desfurarea unor activiti care presupun examinare psihologic (ex.
testarea profesorilor, a funcionarilor publici etc.);

evaluare cognitiv i neuropsihologic;

evaluare comportamental;

evaluare bio-fiziologic (ex. prin proceduri de bio-feedback);

evaluare subiectiv-emoional;

evaluarea personalitii i a mecanismelor de coping/adaptare/defensive;

evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor


grupuri;

evaluarea contextului familial, profesional, social (ex. calitatea vieii,


funcionarea social), economic, cultural n care se manifest problemele
psihologice;

evaluarea gradului de discernmnt al persoanelor, n limitele competenei


psihologului;

evaluarea dezvoltrii psihologice;

alte evaluri n situaii care implic componente psihologice clinice (ex.


chestionare de interes n consilierea vocaional etc.).

Instrumentele psihologice utilizate n procesul de evaluare clinic includ:

interviuri (structurate, semistructurate, libere);

teste psihologice:

Instrumentele psihologice utilizate trebuie s ndeplineasc


criteriile psihometrice standard, aa cum sunt ele stabilite de
ctre Comisia de Metodologie a CPR, cu excepiile stabilite de

Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR (ex. anumite


probe proiective). Utilizarea tuturor instrumentelor psihologice
cere dovedirea competenei dobndite prin cursuri formative
specifice (formare iniial i/sau continu), organizate la nivel
universitar (nivel licen, masterat, doctorat) i/sau prin
Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie
Clinic i Psihoterapie a CPR.
Dac evaluarea clinic psihologic este asociat unui diagnostic nosologic psihiatric,
atunci secvenele care trebuie parcurse sunt urmtoarele (aceste secvene pot fi parcurse i
n cazul n care nu avem asociat un diagnostic nosologic psihiatric, ci ne focalizm pe
problemele nencadrate nosologic ale pacientului) (vezi i David, 2006):

Descrierea tabloului clinic/problemelor pacientului (Fazele 1 i 2 se realizeaz prin


interviu clinic i testare psihologic);
Particularizarea, detalierea i sintetizarea datelor culese n Fazele 1 i 2 pentru a
nelege mai bine dinamica fiecrui individ, dincolo de tabloul su clinic (ex. calitatea
vieii, funcionarea social). De asemenea, aici se detaliaz tabloul clinic n probleme
concrete de via pentru fiecare pacient (Faza 3 se realizeaz prin interviu clinic i
testare psihologic).

Faza I (focalizare general pe tabloul clinic i mecanismele etiopatogenetice


psihologice) Este indicat ca interviul s nceap cu o discuie despre situaii care l pun pe
pacient ntr-o poziie confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la dezanxietizarea
lui i poate facilita comunicarea dintre pacient i clinician. n aceast faz se nregistreaz,
de asemenea, numele i prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i
domiciliul, date furnizate de pacient sau aparintori - n cazul unor tulburri grave sau a
copiilor. Se noteaz i motivul trimiterii i se stabilete cadrul de lucru (ex. contractul). Spre
exemplu, n cazul unui student la fizic, se poate ncepe interviul cu discuii despre premiile
luate, proiectele pe care le are, bursele n strintate primite. Dac terapeutul dovedete
cunotine n domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la dezvoltarea
pozitiv i mai rapid a relaiei terapeutice. Nu nseamn c trebuie s fim enciclopedii, doar
c o eventual pregtire anterioar - n cazul n care tim cu cine vom discuta se poate
dovedi util. Apoi, treptat, se vireaz spre obiectul interviului, meninnd un limbaj de
interfa cu caracteristici diferite de la pacient la pacient.
Exemplu (vezi David, 2006).
Bun, hai acum s ne ntoarcem puin la problemele noastre. nti am s te rog s-mi
spui ce te deranjeaz (supr) apoi am s te ntreb cum a nceput. Deci, ce probleme
(necazuri) sunt?, ce te supr (deranjeaz)?
n continuare, interviul trebuie s vizeze urmtoarele aspecte:

descrierea acurat a tabloului clinic, debutul i evoluia acestuia: de cnd au nceput


problemele?; de cnd ai observat aceste modificri?; nainte de Crciun ? (n cazul
n care pacientul are dificulti n a-i reaminti debutul, este ajutat cu amorse:
Crciun, ziua de natere etc.);
prezena altor boli somatice sau psihice, internri anterioare;

condiiile social-economice, informaii despre familie, situaii stresante;

o perspectiv general asupra strii pacientului.

Aceast faz se ncheie prin clarificarea tabloului clinic i identificarea unor factori
etiopatogenetici ipotetici: declanatori, determinani, favorizani, predispozani i de
meninere a simptomatologiei. De asemenea, psihologul trebuie s se focalizeze i pe
evaluarea strilor de sntate (chiar reziduale) i a mecanismelor care le genereaz/ntrein
(factori de sanogenez).
Exemplu.
Tulburare de adaptare cu elemente depresive, factori declanatori (moartea mamei),
factori predispozani (personalitate de tip dependent), factori favorizani (stresori anteriori
repetai), factori de meninere (condiiile economice - triete din banii de la rude).
Faza II (focalizare specific pe tabloul clinic i mecanismele etiopatogenetice). n faza
a doua a interviului urmeaz o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice,
att parte a taboului clinic ct i parte a mecanismelor etiopatogenetice. De asemenea,
psihologul trebuie s se focalizeze specific i pe evaluarea strilor de sntate (chiar
reziduale) i a mecanismelor care le genereaz/ntrein (factori de sanogenez).
Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv prin teste
psihologice acolo unde acest lucru este posibil. n tabelul 1 v este prezentat un exemplu
schematizat de aspecte care trebuie urmrite n cursul interviului i testele psihologice
aferente (utilizate cel mai des n practic).

Componenta psihic

Interviu

Test psihologic

investigat
Factorul perceptiv

Multor oameni, atunci cnd sunt stresai, li se ntmpl Bender-Santucci


s vad lucruri care nu exist. Vi s-a ntmplat vreodat
Benton etc.
aa ceva?

Comportament

Observarea mimicii, gesticii, interaciunii sociale,


posturii, comportamentului motor.

Memorie

Un aspect general nengrijit, murdar, ne poate


duce cu gndul la un tablou clinic prezumtiv de
alcoolism, schizofrenie, depresie, demen,
dependen de substane.
Un aspect general caracterizat printr-o
vestimentaie excentric, neasortat i machiaj
iptor, poate duce cu gndul la un tablou clinic
prezumtiv de manie.
Nerespectarea uzanelor sociale sugereaz un
tablou clinic de demen sau schizofrenie etc.

Am s v spun 10 cifre. V rog s ncercai s le


memorai deoarece apoi v voi cere s vi le amintii.

Rey- figur complex,


Rey - verbal ,

Wechsler - Scala de
Memoria Cifrelor etc.
Dispoziie afectiv

Cum v simii n general? n ce stare de spirit v aflai Scale clinice/Chestionarele


acum?
de distres, anxietate,
depresie, emoii pozitive
etc.

Personalitate

MMPI,
Optimism/pesimism,
raionalitate/iraionalitate,
probe proiective etc.

Depersonalizare

Ai simit c unele lucruri sunt ireale?

Derealizare

Ai simit c parc nu mai suntei Dvs. niv?

Obsesii

V vin n minte gnduri chiar dac nu dorii acest lucru? Scale clinice

Compulsii

Simii uneori c trebuie neaprat s facei anumite


lucruri?

Atenie

Gndire i
inteligen

Orientarea
Contiina bolii

Scale clinice
Toulouse-Pieron, Praga etc.

Cum i motiveaz comportamentele i simptomele? n Matrici Progresive Raven,


cazul unui delir, novicii au tendina de a intra n
detaliile delirului, stimulndu-l de fapt prin ntrebrile Scalele de inteligen
Wechsler, Probele
puse.
piagetiene, Probe de
Not: Nu este necesar o analiz mai detaliat dect diagnostic formativ, Stilul
analiza necesar schemei de tratament (ex. analiza cognitiv raional/iraional
necesar clasificrii delirului i identificrii
etc.
structurii sale generale: delir de persecuie, erotic
etc.).

Unde v aflai? Ce zi este astzi? n ce an suntem?

Cum credei c v vd ceilali? Ce credei c


gndesc ei despre dumneavoastr?

V considerai o persoan sntoas, fr


probleme?

Ce probleme credei c avei?

Considerai necesar tratamentul pentru


problemele dumneavoastr?

Tabelul 1. Componentele psihologice investigate n cursul interviului clinic (vezi i David,


2006).La sfritul acestei faze se clarific i definitiveaz tabloul clinic.
Faza III (focalizare pe consecinele psiho-sociale ale tabloul clinic i a modului n care
acesta se particularizeaz pentru fiecare pacient). n faza a treia, n cadrul
psihodiagnosticului i evalurii clinice, se poate trece la o investigaie detaliat care vizeaz
surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului i ofer informaii suplimentare
prin reliefarea modului n care tabloul clinic se particularizeaz n cazul pacientului n cauz
(ex. funcionarea social, calitatea vieii). Analiza vizeaz cele patru niveluri de analiz a
subiectului uman: subiectiv-afectiv (emoional), cognitiv, comportamental i
biologic/fiziologic. Mai precis, se urmrete aici evaluarea psihologic detaliat a:

strii prezente a pacientului i a modului n care acesta se adapteaz la situaiile


concrete;
problematicii comportamentelor simptomatice;

situaiei somatice a pacientului;

dinamicii i structurii personalitii;

comportamentului interpersonal;

principiilor morale i atitudinilor sociale;

mecanismelor defensive i de coping precum i a conflictelor i dinamicii lor;

identitii i imaginii de sine;

determinanilor sociali i situaiilor curente de via;

problemelor de ecologie social i familial;

controlului i autocontrolului comportamentului i emoiilor etc.

La sfritul fazei a treia avem att un tabloul clinic ct i particularizarea acestuia prin
surprinderea dinamicii individuale a pacientului i a modului n care acesta se exprim n
relaionarea psiho-social a pacientului (ex. funcionarea social, calitatea vieii etc.).
Trecerea de la etapa de psihodiagnostic i evaluare clinic la etapa de intervenie
psihologic propriu-zis se poate face prin intermediul unei liste de probleme. Aici ne
intereseaz modul n care tabloul clinic se exprim n probleme concrete de via pentru
fiecare pacient. n acest scop se face o list cu probleme concrete de via. O problem este
o discrepan ntre starea iniial i o stare final (stare scop). Astfel, doi pacieni cu acelai
tabloul clinic (ex., n timp ce n cazul unui pacient problemele se reflect mai ales n relaiile
la locul de munc, la cellalt se reflect n relaiile familiale). Se recomand ca lista s nu
cuprind mai mult de 8-10 probleme. O list prea lung descurajeaz pacientul i face
dificil organizarea procesului psihoterapeutic. Dac numrul de probleme este foarte mare,

sugerm formularea uneia/unora dintre ele n termeni mai generali. De exemplu, dac
exist probleme de comunicare cu soul, cu copii i cu prini nu vom formula trei probleme
ci una: probleme de comunicare cu familia. Intervenia psihologic trebuie nceput cu o
problem important pentru pacient, dar despre care tim, n baza experienei i a literaturii
de specialitate, c poate fi rezolvat relativ uor. Dac ncepem cu o problem periferic
(ex., renunarea la fumat n cazul unui pacient care are atacuri de panic), pacientul poate
considera tratamentul neimportant. n cazul n care ncepem cu o problem major, greu de
rezolvat, pacientul nu vede eficiena psihoterapiei; acest lucru este important de inut minte
dac lum n calcul c numrul mediu de edine de psihoterapie n condiii ecologice este
mai mic dect cinci! Aadar, problema cu care ncepem intervenia psihologic trebuie s fie
una important i relativ uor de ameliorat (ex., atacuri de panic). Negocierea acestui
demers, n cazul n care pacientul dorete un altul (atenie: dorina pacientului de a ncepe
cu o problem periferic poate sugera defense i o problem n relaia cu pacientul), se face
transparent, miznd i pe autoritatea profesional a psihologului. Psihologii novici au
tendin s abordeze mai multe probleme simultan. Acesta este o eroare psihoterapeutic
care trebuie evitat. Abia dup ce am rezolvat sau ameliorat o problem trecem la
urmtoarea.
Uneori intervenia psihologic poate ncepe direct cu stabilirea listei de probleme, mai
ales, dac diagnosticul nosologic nu este cerut n mod formal sau dac se lucreaz pe
probleme subclinice sau de autocunoatere, optimizare i dezvoltare personal.
n funcie de pacient i de obiectivele terapeutului (ct informaie consider
relevant), etapa de psihodiagnostic i evaluare clinic se poate ntinde pe parcursul a 1-3
edine; elementul de psihoeducaie (pentru boal, pentru intervenia psihologic etc.) este
o component fundamental a acestor edine, implementarea ei realizndu-se atunci cnd
psihologul consider c este momentul potrivit pentru clientul/pacientul concret cu care
lucreaz.
Sumariznd, psihodiagnosticul i evaluarea clinic presupun urmtoarele componente
principale (uneori se poate utiliza doar ultima component):

Descrierea tabloului clinic al pacientului (sau a problemelor i/sau


cerinelor/obiectivelor/scopurilor clientului) (Fazele 1 i 2);
Impactul tabloului clinic prin surprinderea dinamicii i consecinelor psiho-sociale ale
acestuia n cazul unui pacient int (Faza 3);

Operaionalizarea tabloului clinic n probleme de via specifice pacientului (stabilirea


listei de probleme) i/sau n obiective/scopurile clinice specifice clientului.

Note:

n cursul evalurii clinice se evalueaz i strile de sntate i mecanismele care le


genereaz (mecanisme de sanogenez). Acesta evaluare se poate face independent
(ex. atunci cnd avem un client care dorete optimizare i/sau dezvoltare personal)
sau asociat evalurii tabloului clinic i a mecanismelor etiopatogenetice psihologice
(pentru a surprinde elementele de sntate neafectate de boal, care pot constitui
punctul de pornire n intervenia psihologic).

Evaluarea psihologic trebuie fcut cu instrumente riguroase, n condiii de


deontologie profesional.

Factorii etiopatogenetici i cei de sanogenez psihologici evaluai trebuie s fie


coroborai cu tabloul clinic, respectiv cu strile de sntate, prin teorii clinice validate
tiinific.

Fr a fi obligatorii, gsii model de Fie de lucru n psihodiagnostic i evaluare clinic


la: http://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapieonline/testare-psihologica-online/

Prezentm n continuare cteva sugestii pentru mbuntirea demersului


clinic n ceea ce privete psihodiagnosticul i evaluarea clinic (vezi i David, 2006).
Reguli facilitatoare ale diagnosticrii i evalurii clinice

(1) alternana ntrebrilor deschise (mai ales la nceput) cu ntrebri intite/nchise


(mai ales dup stabilirea unei comunicri deschise i fluente);
(2) comunicare nonverbal adecvat;

(3) reflectri empatice frecvente;

(4) atenie la ce spune pacientul, dar i la cum spune. Modul n care spune un lucru
arat perspectiva lui asupra lucrurilor (ex., ori de cte ori povestete despre soie
apare o und de nervozitate n comportament, dei prezint lucruri pozitive despre
aceasta).
Tehnici de reducere a rezistenelor

n timpul interviului clinic pot s apar o serie de rezistene din partea pacientului i
dificulti de comunicare n obinerea de informaii relevante pentru tratament. Sursele
acestor rezistene pot fi diverse:

pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susine o comunicare relevant;
expectanele sale fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute: terapeut prea
tnr/btrn; terapeut femeie/brbat; cabinetul terapeutic srccios/luxos etc.;

a fost adus mpotriva voinei lui (ex., ameninat cu divorul, cu pierderea pensiei,
etc.).

n primul caz se apeleaz la obinerea de informaii de la familie, rude, care trebuie


apoi coroborate pentru a avea o perspectiv unitar i a le verifica reciproc. Aceast tehnic
este util chiar n cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva
pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc.
n cazul al doilea, spargerea rezistenelor se bazeaz pe urmtoarea regul susinut
de studii de psihologie social (Gilbert i colab., 1993): pe msur ce pacientul mprtete
clinicianului experiene personale, clinicianul ncepe s fie perceput mai pozitiv de ctre
pacient. Aceasta nseamn c este important ca pacientul s fie stimulat s vorbeasc,
urmnd ca atitudinea lui s se modifice pe msur ce mprtete terapeutului tot mai
multe elemente personale. Este indicat urmtoarea strategie clinic:
Terapeut: - Ce probleme sunt?

Pacient: - Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred c eti prea tnr s m
nelegi i s m ajui.
T: - Din cele ce mi spunei, neleg c suntei dezamgit s ntlnii un terapeut prea
tnr (reflectare empatic a rezistenei lui).
P: - Da, m ateptam la cineva mai matur, la vrst m refer.
T: - Cred c avei dreptate s gndii astfel. Toi am dori, la necaz, s avem un om
matur i puternic lng noi care s ne ajute (suntem de acord cu rezistena lui).
P: - Da.
T: - Am s ncerc eu s v ajut, recomandndu-v unui coleg mai n vrst n care
probabil vei avea mai mult ncredere. Dar pentru asta ar trebui s tiu ce probleme sunt
ca s v pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri
sunt? (oportunitate de dialog).
P: - (de cele mai multe ori ncepe s mprteasc problemele personale).
n al treilea caz, mecanismul angajat pentru spargerea rezistenelor este de aceeai
factur:
T: - Ce probleme sunt?
P: - Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau s fiu aici, dar am venit de gura
neveste mii. i nu am nici o problem!
T: - neleg c trebuie s fii extrem de revoltat i nemulumit c ai fost adus aici
(reflectarea empatic a rezistenei pacientului).
P: - Da.
T: - Oricine n locul dumneavoastr ar simi la fel. Cred c i eu a fi extrem de revoltat
s fiu dus undeva mpotriva voinei mele (suntem de acord cu rezistena lui). Dar oricum,
cine v-a adus aici?
P: - Nevasta. De o lun m tot bate la cap s vorbesc cu un psiholog.
T: - De ce credei c dorete acest lucru?
P: - Crede c am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adic nu mai multe
dect orice om.
T: - Totui mi se pare c avei o problem mai ciudat (cu umor): cu soia dvs., gndii
cam diferit. Sau m nel? (oportunitate de dialog).
P: - A, nu cred c avei dreptate. S vedei (pacientul ncepe s vorbeasc despre
relaia cu soia, rezultnd i presupusele probleme pentru care soia i-a cerut s mearg la
un psiholog).

Aadar, tehnicile pentru spargerea rezistenelor urmeaz trei pai principali:


o
o

(1) reflectarea empatic a rezistenei pacientului;


(2) abordarea indirect a pacientului;

(3) oferirea de ntriri pentru implicarea pacientului n procesul de diagnostic.

IV. Intervenie Psihologic


IV.1. Principii generale
Intervenia psihologic este de trei tipuri: (1) intervenia psihologic de baz
(specific psihologului clinician), (2) consiliere psihologic, i (3) psihoterapie. n timp ce
intervenia psihologic de baz are un caracter mai general, consilierea psihologic i
psihoterapia presupun formare ntr-o modalitate specific de intervenie.
Secvena care trebuie urmat de ctre psiholog n alegerea unei intervenii psihologice,
funcie de problema pacientului, este (vezi i David, 2006):
o
o

Tratamente/intervenii validate tiinific att sub aspectul eficienei ct i sub


aspectul validitii teoriei; daca ele nu exist, atunci se utilizeaz:
Tratamente validate tiinific sub aspectul eficienei; dac ele nu exist, atunci
se utilizeaz:

Tratamente considerate eficiente prin consensul specialitilor; dac ele nu


exist, atunci se utilizeaz:

Tratamente care dei nu au fost investigate tiinific deriv dintr-o teorie


testat i validat; ele trebuie s aib acordul grupului profesional de
apartenen, s fie potenial utile i nepericuloase. Dac acestea nu exist,
atunci se utilizeaz intervenii derivate adhoc din pregtirea profesional
(teoretic i practic) i pe care acordul celorlali colegi le justific n cazul dat
ca fiind potenial utile i nepericuloase.

Faptul c un tratament s-a dovedit eficient pentru pacienii cuprini ntr-un studiu clinic
controlat, nu garanteaz c acesta va fi la fel de eficient pentru oricare dintre persoanele
care se prezint pentru intervenie. Pentru a stabili dac acest lucru este sau nu valabil n
cazul unei anumite persoane, este recomandat ca psihologul n colaborare cu pacientul: (1)
s i stabileasc obiective/scopurile terapeutice/ale interveniei clare; (2) s stabileasc
dinainte cum vor evalua progresele fcute n atingerea scopurilor; (3) s monitorizeze atent
progresele nregistrate i (4) s fac modificri n planul de tratament cnd constat c nu
se nregistreaz progresele scontate.
Din aspectele prezentate anterior, decurg o suit de ntrebri la care ar trebui s
rspund orice psiholog nainte de a face o intervenie psihologic (sau un pacient nainte de
a intra ntr-un proces de terapie):
Ce conceptualizare clinic descrie cel mai bine problemele care sunt?
Ce tratamente/intervenii psihologice eficiente exist pentru aceste probleme?

Au fost aceste tratamente supuse unor studii clinice controlate i dac da, cu ce rezultate?
Care sunt avantajele i dezavantajele terapiei luate n considerare?
Ce tratament este recomandat n cazul de fa i de ce?
Care vor fi costurile acestui tratament?
Ct va dura acest tratament?
Folosirea respectivei terapii presupune anumite riscuri ?
Cum va fi evaluat eficiena respectivei metode terapeutice n cazul su particular?

IV.2. Intervenie psihologic efectuat de psihologul atestat n psihologie


clinic
Intervenia psihologic de baz, efectuat de psihologul clinician, const n:

educaie pentru sntate, promovarea sntii i a unui stil de via sntos


(ex. prin prevenie primar i secundar);
consiliere i terapie suportiv;

consilierea n situaii de criz i asistena bolnavilor terminali;

optimizare i dezvoltare personal, autocunoatere (ex. coaching);

terapii de scurt durat focalizate pe problem, prevenie teriar, recuperare


i reeducare (individuale, de grup, cuplu i familie);

terapii standard de relaxare i sugestive;

consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specific obiectivelor medicale


(ex. creterea aderenei la tratament, modificarea stilului de via, pregtire
preoperatorie, prevenie teriar n cadrul bolilor cronice etc.);

managementul conflictului i negociere.

Utilizarea tehnicilor de intervenie psihologic cere dovedirea competenei dobndite


prin cursuri formative specifice, organizate la nivel universitar (nivel licen,
masterat) sau prin Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie
Clinic i Psihoterapie a CPR.
IV.3. Intervenie psihologic efectuat de psihologul atestat n consiliere
psihologic

Consilierea psihologic este intervenie psihologic (a) n scopul optimizrii,


autocunoaterii i dezvoltrii personale i/sau (b) n scopul remiterii problemelor
emoionale, cognitive i de comportament. Consilierea psihologic se deosebete de

consilierea educaional/colar. n timp ce consilierea educaional/colar este focalizata


pe probleme de educaie i carier putnd fi practicat de profesioniti cu pregtire nonpsihologic (ex. sociologici, pedagogi etc.), consilierea psihologic implic intervenia
specialistului psiholog (sau asimilat) n optimizare personal i n ameliorarea problemelor
psiho-emoionale i de comportament. Consilierea psihologic se deosebete de
psihoterapie. n timp ce psihoterapeutul poate s fie psiholog sau medic, consilierul
psihologic nu poate sa fie dect psiholog; n plus, numai psihoterapeutul poate face
intervenie psihologic pentru psihopatologie, n timp ce consilierul psihologic se focalizeaz
pe optimizare i dezvoltare personal, probleme subclinice (ex. disforie) sau patologie
somatic n care sunt implicai factori psihologici. Psihoterapeutul-psiholog are toate
competenele consilierului psihologic.
Consilierea psihologic se poate realiza n regim:
o
o

individual;
n grup;

de grup (ex. cuplu, familie).

Componentele unui proces de consiliere psihologic sunt:


o
o

evaluarea cerinelor (obiectivelor/scopurilor)/problemelor clientului;


conceptualizarea psihologic a cerinelor (obiectivelor/scopurilor)/problemelor
clientului;

intervenii psihologice individuale i de grup;

relaia de consiliere;

evaluarea procesului de consiliere psihologic i a rezultatelor acestuia.

Interveniile psihologice ale consilierului psihologic presupun:


o
o

optimizare, dezvoltare i autocunoatere (ex. coaching);


probleme psihologice subclinice;

n sntate (ex. educaia pentru sntate, prevenia primar etc.) i boal


(ex. prevenie secundar, teriar, recuperare etc.);

cuplu i familie.

Utilizarea consilierii psihologice cere dovedirea competenei dobndite ntr-o form


specific de consiliere psihologic, prin cursuri formative (formare continu
complementar) organizate la nivel universitar (nivel licen, masterat) prin colaborare cu
Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a
CPR sau direct prin Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic
i Psihoterapie a CPR.
IV.4. Intervenia psihologic efectuat de psihologul atestat n psihoterapie
Intervenia psihologic efectuat de psihologul atestat n psihoterapie const n:

o
o

optimizare, dezvoltare i autocunoatere (ex. coaching);


probleme psihologice subclinice i psihopatologie (ex. conform DSM i ICD);

n sntate (ex. educaia pentru sntate, prevenia primar etc.) i boala


(ex. tratament, prevenie secundar, teriar, recuperare etc.);

cuplu i familie.

Utilizarea psihoterapiei cere dovedirea competenei dobndite ntr-o form specific de


psihoterapie, prin cursuri formative organizate la nivel universitar (nivel licen, masterat)
prin colaborare cu Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i
Psihoterapie a CPR sau direct prin Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de
Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR.
Psihoterapia se poate realiza n regim:
o
o

individual;
n grup;

de grup (ex. cuplu, familie).

Componentele unui proces de psihoterapie:


o
o

psihodiagnostic i evaluare clinic;


conceptualizarea clinic;

intervenii psihologice individuale i de grup;

relaia psihoterapeutic;

evaluarea procesului de psihoterapie i a rezultatelor acestuia.

IV.5. Detalieri ale procedurilor de intervenie psihologic (vezi i David,


2006)
1. Anatomia interveniei psihologice:

Stabilirea listei de probleme. Diagnosticul nosologic medical (dac exist) sau


condiia psihologic a pacientului/clientului sunt particularizate n probleme de via.
Altfel spus, ne intereseaz modul n care aceste categorii nosologice (inclusiv
condiiile psihologice nepatologice) se manifest n probleme de via pentru fiecare
pacient, tiut fiind faptul c acelai diagnostic nosologic se poate manifesta diferit la
pacieni diferii. O problem este o discrepan ntre starea iniial i o stare final
(stare scop).
Stabilirea scopurilor. Scopurile stabilite trebuie s fie clare i precise, eventual
organizate pe termen scurt, mediu i lung. Ele pot corespunde strii finale a
problemei (ca n rezolvarea de probleme) dar pot fi i independente de aceasta (ca n
unele intervenii focalizate pe soluii).
Stabilirea planului de tratament i a procedurilor utilizate. Ele sunt strns legate de
conceptualizarea clinic i sunt proprii fiecrei modaliti terapeutice, dei n practic
asistm adesea la un eclectism metodologic. Prescripiile terapeutice (sarcinile dintre

edinele psihoterapeutice) sunt componente importante ale planului de tratament,


cercetrile artnd c ele au o contribuie important la eficiena psihoterapiei.

Obstacole scontate. Ele trebuiesc clarificate de la nceput, iar planul de tratament


trebuie astfel conceput nct s nu fie afectat de aceste obstacole.

Rezultate obinute. Se nregistreaz rezultatele obinute i se urmrete evoluia


pacientului n timpul terapiei i o perioad dup terapie.
2. Principii ale interveniei psihologice n grup

Implementarea interveniilor psihologice n grup (de grup) nu angajeaz modificri


semnificative n modul de utilizare a tehnicilor. Modificrile intervin mai ales n organizarea
grupului.
Construirea unui grup terapeutic
Construirea unui grup terapeutic presupune, n principiu, urmtoarele:
o
o

(a) subiectul trebuie s beneficieze de pe urma grupului i grupul de pe urma


subiectului;
(b) nu se introduc n grup subieci extrem de agresivi deoarece aceasta
afecteaz dinamica grupului; pentru subiecii agresivi se organizeaz grupuri
speciale;

(c) numrul membrilor grupului este de obicei ntre 6-8 pn la 12; un numr
prea mare de subieci poate afecta negativ dinamica grupului;

(d) pot fi inclui subieci cu diverse probleme respectndu-se doar grupele


mari de vrst (copii, adolesceni, aduli).

edinele de grup au loc de aproximativ dou ori pe sptmn (numrul ntlnirilor


este flexibil n funcie de pacieni i de modalitatea de intervenie). O atenie special se
acord edinelor iniiale de construcie a grupului. Exerciiile de nclzire i de familiarizare
a subiecilor n grup sunt foarte importante.
Exemplu.
Tehnica scaunului. Pentru a facilita discuiile, subiectul se prezint ca i cum ar fi o
alt persoan care st lng el pe un scaun; se descrie la persoana a doua.
De asemenea, terapeutul trebuie s fie atent s stimuleze toi membrii grupului: i
ncurajeaz pe cei tcui, i strunete pe cei prea vorbrei i intruzivi etc. Numrul mediu
de edine de grup este de 25 (se adapteaz formelor specifice de intervenie).
Mecanismele interveniei n psihoterapia n (de) grup
Psihoterapia n (de) grup acioneaz prin mecanisme specifice. Dac n psihoterapia
individual factorii principali ai reuitei sunt: o relaie terapeutic adecvat, un
psihodiagnostic i o conceptualizare clinic corecte i tehnici de intervenie eficace, n
psihoterapia de grup factorii reuitei sunt:

(a) accesul la o cantitate mai mare de informaie terapeutic;


(b) instalarea speranei; vznd c unii membri ai grupului au reuit
subiectul nelege c i el poate reui;

(c) nvarea prin modelare i imitaie;

(d) suportul social al grupului;

(e) universalitatea; subiectul nelege c problema pe care o are nu l


vizeaz doar pe el, ci apare i la alte persoane.

Adesea o combinaie ntre intervenia individual i n (de) grup este extrem de eficace;
n funcie de evoluia pacientului acesta poate fi orientat n diverse momente de la
intervenia individual la cea n (de) grup i invers. n general, intervenia individual este
indicat n cazuri mai severe, iar intervenia n (de) grup n cazuri mai puin severe, adesea
cu rol educativ i profilactic (dificulti de relaionare interpersonal, lipsa asertivitii etc.).
fr ns ca acest lucru s fie o prescripie. Ca regul general, nainte de intervenia n (de)
grup este indicat o secven (ex. cteva edine) de intervenie individual.
3. Conceptualizarea cazului
Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) fcut tabloului clinic al pacientului (sau
problemelor clientului) este fundamental n reducerea simptomatologiei (problemelor) i
implementarea tratamentului (interveniei). Exist mai multe tipuri de conceptualizare
clinic: cognitiv-comportamental (nosologic, funcional), dinamic-psihanalitic (numit
adesea interpretare), umanist-existenial-existenial, tipuri corespunznd principalelor
orientri/paradigme n psihologia clinic. Pe lng o conceptualizare general, focalizat pe
tabloul clinic al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizri specifice pentru
problemele de via concrete prin care se exprim tabloul clinic. Dei conceptualizrile
generale i specifice se fac n funcie de angajamentul teoretic al profesionistului, se pot
evidenia anumite trsturi comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel,
conceptualizarea general se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate (vezi Fia la:
http://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapie-online/testarepsihologica-online/). Altfel spus, anumite evenimente stresante interacioneaz cu o stare
de vulnerabilitate biologic i/sau psihologic genernd tabloul clinic. Raportul dintre
intensitatea evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit n funcie de tulburri.
Astfel, n cazul anumitor tulburri (ex., stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex.,
viol) poate declana tabloul clinic chiar dac nu exist o vulnerabilitate foarte mare. n cazul
altor tulburri (ex., tulburare bipolar) o vulnerabilitate accentuat poate contribui la
apariia tabloului clinic chiar n condiiile n care evenimentul stresant nu este foarte
puternic, statistic descris (n funcie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o
combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o vulnerabilitate puternic genereaz
tulburri severe (ex. psihoz reactiv). Conceptualizarea clinic specific se face pentru
fiecare problem care operaionalizeaz tabloul clinic n funcie de angajamentul teoretic al
psihologului.
Practic, conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri: (1) ce probleme
are pacientul? (ex. tabloul clinic, durat, intensitate etc.) (pe baza diagnosticului i evalurii
clinice efectuate); (2) de ce au aprut aceste probleme? (pe baza diagnosticului i evalurii
clinice efectuate) ; (3) ce trebuie fcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este
schema de tratament propus). Este important aici s facem distincia dintre
conceptualizarea clinic profesional i cea de interfa. Conceptualizarea clinic

profesional asigur comunicarea ntre profesioniti. Prin conceptualizarea de interfa ne


asigurm c pacientul poate rspunde (pe tot parcursul interveniei) la cele trei ntrebri
descrise mai sus, indiferent de nivelul su educaional. La acest nivel se fac adesea diferene
ntre clinicieni experi i novici. Novici vor ignora adesea conceptualizarea de interfa, ceea
ce va determina o aderen la tratament sczut a pacientului.
Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ,
poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale
ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui
atac de cord iminent sau ale unei boli severe, n timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri
de panic sau o nevroz cardiac. Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice
eficiente sunt:
o
o

s fie acceptat de pacient;


s conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformnd
incomprehensibilul n comprehensibil;

s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea


simptomatologiei;

s fie fundamentat tiinific.

Trebuie neles faptul c uneori mecanismele etiopatogenetice implicate n apariia


tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaia este similar celei din medicin, unde nc nu se
cunosc mecanismele implicate n diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru
transform demersul psihologic ntr-o abordarea serioas, tiinific care se dezvolt
continuu prin cercetri teoretico-experimentale.
4. Tehnicile de intervenie
Tratamentul utilizat, incluznd prescripiile terapeutice (sarcinile dintre edine), este
strns legat de conceptualizarea clinic i vizeaz modificarea elementelor patogenetice sau
de sanogenez. Tehnicile de intervenie pot fi de baz (vezi mai sus) sau specifice
modalitilor de consiliere psihologic/psihoterapeutice: (1) cognitiv-comportamentale (ex.,
restructurri cognitive); (2) dinamic-psihanalitice (ex., asociaiile libere; interpretarea
visurilor etc.); (3) umanist-existenial-experieniale (ex., tehnici paradoxale). n practic
ns se poate promova un eclectism metodologic (ex. se utilizeaz proceduri din diverse
forme de psihoterapie) n condiiile n care avem o conceptualizare clinic riguroas i
formare profesional n utilizarea pachetelor de intervenie. n principiu, tehnicile de
intervenie vizeaz urmtoarele niveluri: (1) nivelul cognitiv (ex., modificarea cogniiilor
disfuncionale); (2) nivelul comportamental (ex., modificarea comportamentelor
dezadaptative); (3) nivelul biologic/fiziologic [modificri biologice prin tehnici de
psihoterapie (ex., relaxare)]; modificrile de la aceste niveluri se exprim n modificri la
nivel subiectiv-afectiv. Unele tehnici de intervenie psihologic sunt orientate asupra
mediului subiectului, viznd modificri n acesta (ex., tehnica rezolvrii de probleme).
Tehnicile de intervenie psihologic pot fi grupate n pachete de intervenie pentru tulburri
specifice, funcie de modalitate specific de psihoterapie/consiliere psihologic.
Trebuie neles faptul c, dei uneori cunoatem mecanismele etiopatogenetice
implicate n apariia tabloului clinic, nu avem tehnici suficient de avansate pentru a le
modifica; situaia este similar celei din medicin, unde dei se cunosc mecanismele
implicate n diverse forme de cancer nc nu exist medicaia adecvat pentru a le modifica.

5. Relaia cu pacientul
Relaia terapeutic este n general caracterizat ca o alian de lucru i este descris ca
o atitudine colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de
sperana pacientului c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a
pacientului de ctre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului ceea ce reduce la
rndul su simptomatologia, furniznd clientului o nou experien emoional i
oportunitatea de a discrimina ntre trecut i prezent.
n consiliere psihologic i psihoterapie relaia terapeutic este strns legat de
conceptualizarea clinic:
o

n abordarea cognitiv-comportamental, nevoia de raionalitate face ca


terapeutul s adopte o atitudine colaborativ-empatic, de adult/model,
caracterizat i prin acceptare necondiionat i congruen;
n abordarea dinamic-psihanalitic, nevoia de revenire la conflictele bazale din
copilrie duce la o atitudine de neutralitate binevoitoare i infantilizare
intenionat a pacientului, genernd n final o relaie de tip transferenial;
n abordarea umanist-existenial-experienial, nevoia de acceptare i
siguran duce la o relaie dominat de empatie, acceptare necondiionat,
congruen.

6. nregistrarea rezultatelor interveniei i urmrirea evoluiei cazului


Aceast seciune include concluziile asupra cazului i evoluiei acestuia n timpul
tratamentului i prezentarea planului de urmrire a evoluiei pacientului dup ncheierea
tratamentului, pentru a preveni recderile.
n cadrul acestei etape, un element important este nregistrarea rezultatelor obinute.
Evaluarea rezultatelor n aceast etap se face prin dou modaliti:

subiectiv (ex. declaraiile/autoevaluarea clientului/pacientului);


obiectiv (nregistrarea datelor comportamentale sau frecvenei simptomelor pe
parcursul terapiei, utiliznd un instrumentar psihologic riguros).
Evaluarea rezultatelor intervenie este important din mai multe motive:

n primul rnd, ea ofer un feedback pozitiv terapeutului i pacientului referitor la


intervenia terapeutic (este ea eficace? o putem stopa? dac nu este eficace, ce
trebuie fcut? etc.);
n al doilea rnd, evaluarea este necesar activitilor administrative din cadrul n
care terapeutul i desfoar activitatea (ex., statistica interveniilor, a reuitelor i
eecurilor ntr-o anumit perioad de timp n cadrul unui spital);
n al treilea rnd, datele culese pot face obiectul unor analize tiinifice i a publicrii.
Preluat de pe site-ul Colegiului Psihologilor din Romnia, www.copsi.ro

Psihologie clinic
Cuprins

1 TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV


o 1.1 Axa I
o

1.2 Axa II

1.3 Axa III

1.4 Axa IV

1.5 Axa V

2 DELIRIUM

3 DEMENA

4 TULBURRILE AMNEZICE

5 TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR

6 TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE GENERALE


=

7 TULBURRILE DE ANXIETATE

8 FOBIILE SPECIFICE

9 Diagnostic diferenial

TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV


DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau mai
multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de
personalitate i/sau retardare mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psihosociali. Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un
domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament.
Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Axa I
pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cnd
dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic
principal;

pot aprea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal;


pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate,
Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate.

Axa II
-pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de
personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate; uneori,
diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul
principal;

Axa III
-pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale;
-vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice,
imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos i
organelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri
ale aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar, afeciuni dermatologice, probleme
legate de graviditate, boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sau
intoxicaii cu substane toxice.
OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiii
medicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiii
medicale generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III.

Axa IV
-pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sau
conduc la o problem; -n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an
nainte de declanarea simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat,
dac acestea sunt relevante.
OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe
axa I dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care pot constitui inta
interveniei terapeutice)

Axa V
-indicele global de evaluare a funcionrii este o msur a nivelului general de funcionare;
-este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;
-cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional; nu
sunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu.

Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar:


1. S se evalueze impactul afeciunilor somatice concomitente i a consumului de substane;
2. Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i capacitatea de adaptare a individului n
viaa familial, social i /sau profesional s fie sever afectate.
Exemplu de diagnostic DSM IV: Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare de atac de panic, fr
agorafobie i tulburare de anxietate generalizat (depresie subclinic - pacientul prezint unele
simptome de depresie, ns nu sunt ndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile
depresive); Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele
caracteristici de personalitate dependent; Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale):
Nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu,
condiii de munc solicitante. Axa 5 (indicele general de funcionare - GAF): 60 (curent).

DELIRIUM
Atenie la distincia delir (tulburare la nivel cognitiv) delirium (sindrom ce implic tulburri la
nivel cognitiv + modificri n starea de contiin)
2.1 Prezentare general - trstur esenial: o tulburare n sfera de contiin a persoanei,
acompaniat de modificri n sistemul cognitiv al acesteia, care nu pot fi explicate de prezena
unei demene preexistente sau n evoluie; - tulburarea apare ntr-o perioad scurt de timp, de
regul zile sau ore i tinde s fluctueze pe parcursul aceleiai zile; - datele din istoricul personal,
investigaiile medicale, sau testele de laborator arat c delirium este consecina direct a unei
condiii medicale generale, consum de substane sau renunare la consumul de substane,
utilizarea medicaiei, expunere la ageni toxici sau o combinaie a acestor factori; - delirium este
un sindrom, ce poate avea o etiologie multipl; - criterii diagnostice: - criteriul A dezorientare
n spaiu; limitarea capacitii de concentrare, meninere i redirecionare a ateniei;
distractibilitate ridicat; - criteriul B tulburri de percepie, memorie, limbaj; - criteriul C
tulburarea se manifest ntr-o perioad scurt de timp i tinde s fluctueze pe parcursul unei zile.
2.2 Epidemiologie Este o tulburare destul de frecvent; apare la 10-15% dintre pacienii de la
seciile de chirurgie, 15-25% dintre pacienii de la alte secii (exceptnd psihiatria), 40-50%
dintre pacienii care au fost operai recent, 30% dintre persoanele cu HIV.
2.3 Factori de risc - vrsta naintat constituie principalul factor de risc; - tulburarea apare la 3040% dintre persoanele cu vrste de peste 60 ani, spitalizate pentru o condiie medical general; prezena tulburrii constituie un motiv de prognostic rezervat; rata mortalitii ulterior contactrii
tulburrii este de 33% n urmtoarele trei luni i 50% ntr-un an.
2.4 Etiologie - delirium este un sindrom cu etiologie multipl; - tulburarea este determinat, n
principal, de cauze medicale - apar modificri la nivelul neuromediatorilor (mai ales nivelul
acetilcolinei din formaiunea reticulat mezencefalic, cu proiecii talamice; implicat ntr-o
msur mai mic este i nivelul noradrenalinei, serotoninei, glutamatului).

2.5 Diagnostic DSM IV


Tipul tulburrii Criterii diagnostice Delirium datorat unor condiii medicale A tulburri n
starea de contiin i atenie; B tulburri la nivel cognitiv (memorie, limbaj, orientare); C
tulburarea se manifest ntr-o perioad scurt de timp (de regul, ore sau zile) i tinde s
fluctueze pe parcursul unei zile; D - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau
testele de laborator arat c delirium este consecina direct a unei condiii medicale generale.
Delirium datorat intoxicaiei cu substane A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigaiile
medicale, sau testele de laborator susin (1) sau (2): (1) simptomele de la A i B au aprut n
timpul intoxicaiei cu substane; (2) utilizarea de medicaie este asociat etiologic cu delirium.
Delirium datorat renunrii la consumul de substane (ulterior dependenei) A,B,C; D - datele din
istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator arat c simptomele de la A i
B au aprut pe parcursul sau imediat ulterior unui sindrom de abstinen. Delirium cu etiologie
multipl A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator
arat c tulburarea are o etiologie multipl (ex., prezena mai multor condiii medicale generale,
o condiie medical general asociat cu consum de substane etc.). Delirium nespecificat
anterior - aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu
ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium descrise anterior (ex., delirium
datorat altor cauze, cum ar fi deprivarea senzorial etc.)
2.6 Trsturi clinice
Indicator: Descriere: Arousal-ul - hiperarousal (mai ales n cazul dependenei de substane); hipoarousal (mai ales n confuzie cu catatonie sau depresie). Orientarea - scade capacitatea de
orientare n spaiu i timp; - se menine capacitatea de orientare spre propriul eu. Modificri la
nivelul limbajului i cogniiilor - vorbire incoerent, dificulti de comprehensiune; - afectarea
memoriei, ateniei, capacitii de rezolvare de probleme, tulburri de tip delirant, modificri de
percepie-dificulti n integrarea percepiei n experiena de via, iluzii i halucinaii, dificulti
n discriminarea stimulilor. Modificri n dispoziia afectiv - furie, agresivitate, fric; - elemente
depresive; - euforie; Aceste stri pot alterna pe parcursul unei singure zile. Simptome asociate tulburri ale ritmului somn-veghe; - simptome neurologice (tremor, incontinen etc.).
2.7 Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Demen - delirium se
instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut insidios; - tulburrile de memorie apar n ambele
cazuri, dar n demen persoana este alert i nu are tulburrile de contiin specifice deliriumului; - n delirium, tulburrile cognitive sunt inconsistente, putnd fluctua mult pe parcursul unei
zile; Tulburri psihotice i tulburri afective cu trsturi psihotice - n delirium, simptomele
psihotice fluctueaz, sunt fragmentate i nesistematizate, apar n contextul unei capaciti reduse
de meninere, concentrare i redirecionare a ateniei i sunt, de regul, asociate cu anomalii
EEG. Simulare i tulburri factice - n aceste cazuri, manifestrile sunt atipice i nu se poate
identifica prezena unei condiii medicale generale, consum de substane etiologic asociate
deficitului cognitiv.

2.8 Evoluia i prognosticul bolii - simptomele debuteaz brusc, pe parcursul a cteva ore sau
zile; - simptomele dispar n cteva ore sau pot persista cteva sptmni (mai ales la persoanele
care au demen asociat); - tulburarea dureaz aproximativ ct este prezent factorul etiologic; dac tratamentul centrat pe factorul etiologic este corect, se poate ajunge la recuperare complet;
- la revenirea din starea de delirium, pacientul are imagini ca de comar, explicate prin trecerea
de la o stare de contiin la alta.
2.9 Tratamentul - este, n principal, psihiatric, medicamentos; - intervenia psihoterapeutic se
recomand: terapia suportiv; tehnici de prompting pentru orientare n spaiu/timp;
asisten psihologic dup revenirea din starea respectiv (terapie suportiv)

DEMENA
3.1 Prezentare general: - este un sindrom cu etiologie multipl; - se caracterizeaz prin apariia
mai multor deficite la nivelul cognitiv datorate unei condiii medicale generale, consumului de
substane sau a unei etiologii multiple (ex., efectele combinate ale unei boli cerebrovasculare i
Alzheimer); - deficitele cognitive includ tulburri de memorie i cel puin una dintre urmtoarele
deficite: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funciilor executive; - nu apar modificri n
starea de contiin; - criterii diagnostice: - criteriul A1 tulburri de memorie, care apar ca
simptom iniial; - criteriul A2 (alte tulburri cognitive) A2a deteriorarea limbajului (afazie),
A2b afectarea capacitii de a executa activiti motorii, dei abilitile motorii, funciile
senzoriale i comprehensiunea sunt bune (apraxie); A2c afectarea capacitii de a recunoate sau
identifica obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune (agnozie); A2d deficit n funciile
executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare, ncetarea unui comportament
complex); - criteriul B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza
dificulti ocupaionale i funcionale (activiti zilnice); - demena poate fi progresiv i static,
reversibil i ireversibil (reversibilitatea depinde de etiologia tulburrii, suportul social al
pacientului i tratamentul utilizat; n 15% dintre cazuri apare reversibilitatea, dac se intervine la
timp).
3.2 Epidemiologie Datele epidemiologice obinute pe populaia american arat c: - n populaia
de peste 65 de ani exist 5% forme de demen sever i 15% forme de demen de intensitate
medie; n populaia de peste 80 de ani exist 20% forme de demen sever; - aproximativ 5060% dintre cazuri sunt demene de tip Alzheimer, 15-20% sunt demene de tip vascular; - n timp
ce demena Alzheimer este mai frecvent la femei, demena de tip vascular este mai des ntlnit
la brbai.
3.3 Factori de risc - prevalena tulburrii n populaia general crete o dat cu vrsta.
3.4 Etiologie Este complex i difer n funcie de tipul tulburrii: (1) Demen de tip Alzheimer
n majoritatea cazurilor apare atrofia cerebral, cu mrirea ventriculilor cerebrali, pierderi
neuronale, modificarea cantitii de neuromediatori (noradrenalin, acetilcolin); (2) Demen
vascular (sau demena de infarct multiplu)- este ntotdeauna prezent o boal cerebrovascular;
leziunile SNC identificate la aceti pacieni depesc amploarea modificrilor ntlnite, n mod
normal, la persoanele n vrst. De regul, leziunile apar att n substana alb, ct i n cea
cenuie, incluznd regiunile subcorticale i nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte

mai vechi i boli vasculare sistemice; (3) Demen datorat altor condiii medicale generale
apare pe fondul unor tulburri ca: infecie cu HIV, traumatisme cerebrale, boala Parkinson,
maladia Huntington, maladia Pick, maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburri endocrine, tulburri
nutriionale, alte boli infecioase, tulburri hepatice, tulburri neurologice; (4) Demen datorat
abuzului de substane apare n asociaie cu consumul de: alcool, substane inhalante, sedative,
hipnotice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur, monoxid de carbon, insecticide, solveni
industriali); (5) Demen cu etiologie multipl- tulburarea este determinat de mai multe cauze
(ex., efectul combinat al unei condiii medicale generale i a abuzului de substane).
3.5 Diagnostic DSM IV
Tipul tulburrii Criterii diagnostice Demen de tip Alzheimer A1 tulburri de memorie
(diminuarea capacitii de a achiziiona informaie nou sau de a-i reaminti informaie
achiziionat anterior); A2 (una sau mai multe dintre urmtoarele tulburri cognitive): A2a
afazie (tulburri de limbaj); A2b apraxie (afectarea capacitii de a executa activiti motorii,
dei abilitile motorii, funciile senzoriale i comprehensiunea sunt bune); A2c agnozie
(afectarea capacitii de a recunoate sau identifica obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune);
A2d deficit n funciile executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare,
ncetarea unui comportament complex); B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de
severe pentru a cauza dificulti ocupaionale i funcionale (activiti zilnice) i reprezint o
deteriorare fa de nivelul anterior bolii; C cursul bolii este caracterizat de debut insidios i
declin cognitiv continuu; D deficitele cognitive de la A1 i A2 nu se datoreaz altei boli a SNC
care determin deficite mnezice i cognitive, unei boli somatice ce poate determina demen,
abuzului de substane. Demen de tip vascular A1, A2, B C exisena simptomelor neurologice
i datele de laborator care indic prezena unei boli cerebrovasculare asociate etiologic cu
demena. Demen datorat altor condiii medicale generale A1,A2,B C - datele din istoricul
personal, investigaiile medicale, sau testle de laborator arat c tulburarea este asociat etiologic
cu o condiie medical general (vezi anterior). Demen datorat abuzului de substane A1, A2,
B C - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator arat c
tulburarea este asociat etiologic cu ingestia unei substane (vezi anterior). Demen cu etiologie
multipl A1, A2, B C - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau de laborator
arat c tulburarea are mai multe cauze. Demen nespecificat anterior - aceast categorie este
utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul
dintre tipurile de demen descrise anterior (ex., o form de demen pentru care nu se poate
specifica precis etiologia)
3.6 Trsturi clinice
Indicator Descriere Performana cognitiv - Iniial, persoana ntmpin dificulti n realizarea
unor sarcini cognitive nu poate realiza sarcini noi, care presupun concentrarea ateniei. Ulterior,
dificultile se generalizeaz la sarcini care anterior au putut fi realizate. Memoria - Tulburrile
de memorie apar iniial insidios, pentru informaii noi, apoi se generalizeaz. Orientarea - Poate
fi afectat indirect, datorit afectrii memoriei. Limbajul - Prezena afaziei. Personalitatea Trsturile de personalitate cardinale se accentueaz; adesea, persoanele devin introvertite, sau
nepstoare la impactul comportamentului lor asupra vieii celorlali. Uneori sunt irascibile,
violente, cu manifestri de tip psihotic (halucinaii, delir).

3.7 Diagnostic diferenial


Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Delirium - delirium se
instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut insidios; - simptomele n delirium sunt fluctuante,
pe cnd n demen sunt relativ stabile; - tulburrile de memorie apar n ambele cazuri, dar n
demen persoana este alert i nu are tulburrile de contiin specifice delirium-ului.
Schizofrenia - n schizofrenie, tulburrile cognitive sunt mai puin severe, n comparaie cu
manifestrile psihotice (n demen, raportul este invers); - n schizofrenie etiologia nu se leag
de o condiie medical general sau de consumul de substane. Episodul depresiv major - n
demen, de regul, exist un declin al funciilor cognitive care precede boala, pe cnd n
depresie dificultile cognitive apar relativ brusc, ca urmare a instalrii strii depresive. Simulare
i tulburri factice - n aceste cazuri, deficitele cognitive sunt atipice i nu sunt consistente n
timp i la toate sarcinile. Tulburri amnestice - n tulburrile amnezice apare deficit la nivelul
memoriei, dar nu i n ceea ce privete alte funcii cognitive (vezi afazia, apraxia, agnozia
specifice demenei). Deficitele specifice vrstei naintate - diagnosticul de demen se pune doar
dac deficitele depesc semnificativ nivelul celor date de naintarea n vrst i dac afecteaz
ntr-o mare msur viaa persoanei.
3.8 Evoluia i prognosticul bolii - debutul este n jurul vrstei de 50-60 de ani, cu o degradare
treptat pe parcursul urmtorilor 5-10 ani, ducnd uneori la deces; - n cazul demenei Alzheimer,
sperana de via dup debut este, n medie, de 8 ani, adesea aceste tulburri se instaleaz
insidios, aprnd semne ce preced debutul bolii (ex., n jurul vrstei de 50-60 de ani, strile de
oboseal i pierderea memoriei pot indica debutul bolii).
3.9 Tratamentul - este n principal, medicamentos; - intervenia psihoterapeutic se recomand:
intervenie cognitiv-comportamental tehnici specifice de intervenie la nivelul memoriei
(nvare implicit); tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice
ce pot interfera cu tratamentul; tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv); terapia de
grup (mai ales grupul primar pentru a contracara nevroza de familie).

TULBURRILE AMNEZICE
4.1 Prezentare general - principala funcie cognitiv afectat este memoria; celelalte funcii
cognitive nu sunt afectate semnificativ; - tulburarea de memorie se datoreaz fie efectelor
fiziologice date de o condiie medical general, fie efectelor consumului de substane; tulburrile cuprinse n aceast categorie difer n funcie de etiologie: tulburare amnezic
datorat unei condiii medicale generale, consumului de substane i nespecificat anterior.
4.2 Epidemiologie Apar n special asociate cu tulburrile de consum de substane i
traumatismele cerebrale, expunere la substane toxice sau neurotoxine.
4.3 Etiologie - sunt afectate structurile diencefalice, hipocampusul (adesea afectate bilateral); afectarea emisferei stngi duce la simptome mult mai severe; - tulburri cerebrovasculare,
scleroza multipl, sindromul Korsakov, terapia electoconvulsiv, trumatismele craniocerebrale.

4.4 Diagnostic DSM IV Exist trei tulburri incluse n categoria tulburrilor amnezice: (1)
tulburri amnezice determinate de condiii medicale generale; (2) tulburri amnezice determinate
de consumul de substane; (3) tulburri amnezice legate de condiii nespecifice.
Tipul tulburrii Criterii diagnostice Tulburri amnezice determinate de condiii medicale
generale A apariia unor tulburri mnezice manifestate prin dificulti n achiziia de informaii
noi sau n reamintirea informaiilor achiziionate anterior; B tulburrile de memorie afecteaz
grav viaa individului i reprezint un declin de la nivelele anterioare de funcionare; C tulburarea de memorie nu apare exclusiv pe parcursul unor tulburri ca delirium sau demen; D
datele din istoricul personal, examinri fizice sau de laborator indic faptul c tulburarea este
direct legat de prezena unei condiii medicale generale. Tulburri amnezice determinate de
consumul de substane A, B, C D datele din istoricul personal, examinri fizice sau de laborator
indic faptul c tulburarea este direct legat de consumul de substane (ex., consum exagerat de
alcool, medicaie). Tulburri amnezice legate de condiii nespecifice - aceast categorie este
utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul
dintre tipurile de amnezii descrise anterior (ex., o form de amnezie pentru care nu se poate
specifica precis etiologia).
4.5 Trsturi clinice Indicator Descriere Memoria - Cea mai frecvent este amnezia anterograd
(incapacitatea de a memora informaii noi); apar i amnezia retrograd (incapacitatea de a-i
aminti informaia anterior memorat) i amnezia anteroretrograd. Incapacitatea de a-i aminti
informaia duce frecvent la confabulaii, ca o tendin de completare a informaiilor lips. Starea
afectiv - Agitaie sau apatie. Personalitatea - Prietenoi, deschii.
4.6 Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de
difereniere Delirium n delirium, tulburrile de memorie apar n asociere cu alte deficite majore
la nivelul ateniei (dificulti de concentrare, meninere i redirecionare) i tulburri de
contiin; n tulburrile amnezice pot s apar i alte deficite cognitive, ns acestea nu sunt att
de severe. Demen n demen, tulburrile de memorie sunt ntotdeauna acompaniate de alte
deficite cognitive foarte severe (afazie, apraxie, agnozie, deficite n funciile executive).
Tulburri disociative n tulburrile disociative, de regul amnezia apare n legtur cu
evenimente traumatice din trecut (nu implic, n general, deficite la nivelul achiziiei informaiei
noi); n cazul tulburrilor amnezice etiologia se leag de un substrat somatic (condiii medicale
generale, abuz de substane). Tulburri factice i simulare n acest caz, deficitele mnezice sunt
inconsistente; acest lucru poate fi determinat prin evaluri repetate; n plus, substratul organic
specific tulburrilor amnezice lipsete. Abuz de substane sau efectele renunrii la abuzul de
substane n cazul acestor tulburri, deficitele mnezice apar doar pe fondul consumului masiv de
substane sau ca urmare a renunrii la acestea. Deficitele cognitive specifice vrstei naintate
Diagnosticul de tulburri amnezice este luat n considerare doar dac deficitele depesc
semnificativ nivelul celor date de naintarea n vrst i dac afecteaz ntr-o mare msur viaa
persoanei.
4.7 Evoluia i prognosticul bolii - boala poate fi permanent (ex., n cazul unor leziuni cerebrale
permanente) sau tranzitorie (ex., n urma unui traumatism); - debutul bolii poate fi brusc, acut

(ex., ulterior unui traumatism craniocerebral) sau gradual, cronic (ex., n urma consumului
excesiv de alcool, specific sindromului Korsakov); - prognosticul este mai optimist n cazul
instalrii brute.
4.8 Tratamentul - este n principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenia
psihoterapeutic se recomand: intervenie cognitiv-comportamental pentru optimizarea
memoriei; tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot
interfera cu tratamentul; tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).

TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE


ANTERIOR
n aceast categorie sunt incluse toate tulburrile caracterizate de deficite cognitive despre care
se crede c sunt cauzate de condiii medicale generale, care nu corespund criteriilor diagnostice
specifice tulburrilor prezentate anterior.

TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII


MEDICALE GENERALE =
6.1 Prezentare general - termenul de condiie medical general se refer la afeciunile
somatice de pe axa III, dei distincia boal somatic - boal psihic nu se justific n totalitate
(ambele implicnd att factori fizici, ct i psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate n
evaluare; - seciunea include descriptori i criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii: 1.
tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale; 2. tulburarea de personalitate
determinat de condiii medicale generale; 3. tulburri mentale nespecificate, determinate de
condiii medicale generale; - alte tulburri datorate unor condiii medicale sunt prezentate
mpreun cu tulburri specifice, pe baza criteriului asemnrii din punctul de vedere al
simptomatologiei: 1. delirium datorat unei condiii medicale generale; 2. demen datorat unei
condiii medicale generale; 3. tulburri amnezice datorate unei condiii medicale generale; 4.
tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale; 5. tulburri afective datorate unei
condiii medicale generale; 6. tulburri de anxietate datorate unei condiii medicale generale; 7.
disfuncii sexuale datorate unei condiii medicale generale; 8. tulburri de somn datorate unei
condiii medicale generale.
6.2 Etiologie Condiii medicale ce determin tulburri mentale: - epilepsia 30% dintre epileptici
au probleme psihiatrice; - tulburrile degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie,
demen, psihoz; - tumorile cerebrale n funcie de localizare pot determina orice tulburare din
DSM; - traumatismele craniocerebrale se pot asocia cu tulburrile de memorie, cognitive, de
personalitate; - tulburrile legate de demielinizare scleroza multipl se asociaz cu depresie,
tulburri de memorie, tulburri de personalitate, stri de euforie; - bolile infecioase herpes,

sifilis; - tulburrile imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii,


instabilitate emoional, stri confuzive; - tulburrile endocrine - hipertiroidismul asociat cu
anxietate, stri confuzive; hipotiroidismul asociat cu manie, halucinaii; - boli metabolice
encefalopatia hepatic asociat cu tulburrile de personalitate, memorie, deficit intelectual; tulburrile de nutriie; - intoxicaiile - cu mercur se asociaz cu depresie, iritabilitate, psihoz.
6.3 Diagnostic DSM IV
Tipul tulburrii Criterii diagnostice Tulburare catatonic determinat de condiii medicale
generale A - prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie excesiv
aparent lipsit de scop, negativism extrem sau mutism, bizarerii ale micrilor voluntare,
ecolalie, ecopraxie; B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c
tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general. Tulburarea de personalitate
determinat de condiii medicale generale A prezena unei tulburri de personalitate persistente,
care reprezint o modificare a trsturilor de personalitate iniiale; B datele din istoricul
personal, examinri fizice i de laborator arat c tulburarea este n legtur direct cu o condiie
medical general Este de tip labil, dezinhibat i agresiv. Tulburri mentale nespecificate,
determinate de condiii medicale generale - este o categorie rezidual, utilizat atunci cnd s-a
stabilit c tulburarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale
generale, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri prezentate mai sus.
6.4 Diagnostic diferenial - de regul, tulburarea somatic (medical) se nregistreaz pe axa III,
iar tulburarea psihic pe axa I; - se investigheaz dac exist n literatur o asociere ntre cele
dou; dac exist, trebuie determinat relaia dintre acestea n cazul particular supus evalurii; dac se constat c tulburarea psihic a aprut n absena celei somatice, atunci se poate
considera c nu este determinat de aceasta. n acest caz, psihoterapia nu este strns legat de
medicaia administrat; - dac datele din istoricul personal indic o asociere temporal ntre cele
dou tulburri, se trateaz nti boala somatic (nlturarea cauzei organice) i apoi se face
intervenia psihoterapeutic; - este indicat ca diagnosticul s se fac separat, pentru boala
somatic i cea psihic.
6.5 Tratamentul - n principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenia psihoterapeutic
se recomand: intervenie cognitiv-comportamental simptomatic; tehnici psihodinamice
care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; tehnici
umanist-experieniale (terapie suportiv).

TULBURRILE DE ANXIETATE
7.1 Prezentare general Anxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru
nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. 1. La nivel subiectiv persoana
i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof imediat, neputin, groaz; 2. La nivel
cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc la prelucrarea
preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau pozitivi din punct de
vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre ce-i dorete sau ce trebuie s fac persoana i
ce crede aceasta c poate face; 3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a
situaiilor anxiogene; 4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul

sistemului nervos vegetativ, cu predominana simpaticului. Nu este necesar ca modificrile


specifice anxietii s apar simultan la cele patru nivele, ntr-un mod contientizat de persoan.
n funcie de modul de interaciune a manifestrilor vor aprea tulburrile cuprinse n categoria
tulburri de anxietate: (1) ATACUL DE PANIC este definit ca o stare distinct, n care se
nregistreaz apariia brusc a unor sentimente de team, teroare i dezastru iminent. Acestea se
asociaz cu simptome somatice (palpitaii, dureri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu
nnebuni sau pierde controlul; (2) AGORAFOBIA - este caracterizat prin evitarea sau
suportarea cu extrem anxietate a unor situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau
jenant), sau n care este greu de obinut ajutor n caz c persoana are un atac de panic, sau
simptome specifice atacului de panic; (3) TULBURAREA DE PANIC FR AGORAFOBIE
se caracterizeaz prin prezena atacurilor de panic recurente, neateptate i ngrijorri
persistente fa de acestea; (4) TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE se
caracterizeaz prin atacuri de panic neateptate, recurente i agorafobie; (5) AGORAFOBIA
FR ATAC DE PANIC se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a simptomelor
specifice atacului de panic, fr prezena unor atacuri de panic neateptate; (6) FOBIILE
SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii cu o
situaie sau obiect care provoac team; duce frecvent la evitarea comportamental a stimulului
anxiogen; (7) FOBIA SOCIAL este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic,
datorat confruntrii cu o anumit situaie social sau de performan; duce frecvent la evitarea
comportamental a situaiei anxiogene; (8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV este
caracterizat prin prezena obsesiilor (care produc anxietate accentuat sau distres) i/sau a
compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea); (9) TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMATIC se caracterizeaz prin reexperienierea unui eveniment extrem de
traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evitarea stimulilor asociai cu trauma; (10)
TULBURAREA DE STRES ACUT - se caracterizeaz prin prezena unor simptome
asemntoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instaleaz imediat dup un eveniment
extrem de traumatic; (11) ANXIETATEA GENERALIZAT se caracterizeaz printr-o
perioad de cel puin ase luni de anxietate i ngrijorri persistente; (12) ANXIETATE
DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE se caracterizeaz prin simptome de
anxietate care sunt consecina direct a prezenei unei condiii medicale generale; dintre
condiiile medicale asociate anxietii amintim: tulburrile endocrine (hiper i hipotiroidism,
hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); tulburri cardiovasculare (embolie pulmonar,
aritmie, etc.); tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.); tulburri metabolice
(deficit de vitamin B12, porfirie etc.); tulburri neurologice ( neoplasm, tulburri vestibulare,
encefalit etc. ); (13) ANXIETATE INDUS DE CONSUMUL DE SUBSTANE - se
caracterizeaz prin simptome de anxietate care sunt consecina direct a ingestiei de alcool,
droguri, medicamente sau a expunerii la substane toxice; (14) ANXIETATE NESPECIFICAT
ANTERIOR se caracterizeaz prin prezena simptomelor de anxietate, care ns nu justific
acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.
OBSERVAII: anxietatea de separare i evitarea fobic limitat la contactul sexual genital sunt
incluse n categoriile Tulburri clinice ale copilului i adolescentului, respectiv Tulburri
sexuale i de identitate sexual.
7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferenial

7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)


Tulburarea Epidemiologie Atacul de panic (cu i fr agorafobie) - n populaia general,
prevalena este de 1,5%-3,5%; - Aproximativ o treime pn la o jumtate dintre indivizii cu atac
de panic au, de asemenea, agorafobie; n loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent; Atacul de panic fr agorafobie apare de dou ori mai frecvent i atacul de panic cu agorafobie
de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu brbaii. Agorafobie fr atac de panic - n
populaia clinic, peste 95% dintre pacienii cu agorafobie au sau au avut i atac de panic; - n
populaia general, frecvena agorafobiei fr atac de panic este mai mare dect frecvena
atacului de panic cu agorafobie (dei exist critici legate de modalitile de evaluare). - Apare
mult mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii. Tulburarea Teorii explicative Atacul de
panic fr agorafobie Teoria cognitiv-comportamental Secvena mecanismelor
etiopatogenetice n atacul de panic: Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic
etc.); Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu sentimentul lipsei controlului
i iminenei unei crize; Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul
1, intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul).
Teoria psihanalitic Exist patru tipuri de anxieti: 1. Anxietatea idului apare prima dat n
ontogenez cauzat de teama c lumea nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului; 2.
Anxietatea de separare copilul simte c se rupe de persoana semnificativ; 3. Anxietatea de
castrare probleme legate de complexul Oedip i Electra; 4. Anxietatea superego-ului apare
dup dezvoltarea superego-ului Atacul de panic se leag de anxietatea idului pulsiunile sunt
foarte puternice i ego-ul nu reuete s le blocheze, rezultnd sentimentul lipsei de control
asupra lumii nconjurtoare. Atacul de panic cu agorafobie Teoria cognitiv-comportamental
Evitarea agorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cu atacuri de panic, astfel
persoana nva s le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanrii unui nou atac de panic.
Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Atacul de panic Episod distinct de
team intens i disconfort, n care patru sau mai multe dintre urmtoarele simptome debuteaz
brusc i ating apogeul ntr-o perioad de 10 minute: Palpitaii, ritm cardiac accelerat;
Transpiraii; Tremurturi; Senzaie de sufocare; Dureri de piept; Grea i dureri
abdominale; Senzaie de ameeal i lein; Derealizare (detaare de realitate) sau
depersonalizare (detaare de sine); Frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni; Frica
de moarte; Parestezii (senzaie de amoreal sau furnicturi); Frisoane sau puseuri de cldur.
Agorafobia A - experienierea unor stri de anxietate n situaii sau locuri din care ieirea poate fi
dificil (sau jenant) sau n care este greu de obinut ajutor n caz c persoana are un atac de
panic sau simptome specifice atacului de panic (Ex. locuri aglomerate, singur acas, pe un pod,
ntr-un mijloc de transport, ntr-un loc izolat); B situaiile sunt evitate sau suportate cu
dificultate. Atacul de panic (cu i fr agorafobie) A1 atacuri de panic recurente, neateptate;
A2 cel puin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puin o lun de: ngrijorri persistente
legate de probabilitatea apariiei unui nou atac de panic sau; ngrijorri legate de implicaiile
sau consecinele atacului sau; Modificri importante de comportament legate de prezena
atacurilor de panic; B prezena sau absena agorafobiei (cu sau fr agorafobie). Agorafobie
fr atac de panic A. prezena agorafobiei asociat cu team de a nu dezvolta simptome

asemntoare atacului de panic; B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru atacul de


panic; C. dac se asociaz cu o condiie medical general, teama este disproporionat.
Diagnostic diferenial Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie) Tulburarea cu care se
face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Alte tulburri n care poate aprea atacul de
panic (fobie social, tulburare obsesiv-compulsiv, PTSD, anxietate de separare, tulburare
delirant) Atacul de panic n tulburarea de atac de panic apare recurent i neateptat (ca din
senin), fie iniial, fie pe parcursul tulburrii. La celelalte tulburri, panica este asociat cu
situaii sau obiecte specifice. Evitarea agorafobic se distinge prin obiectul temei frica de a nu
avea un alt atac de panic.
Agorafobia fr istoric de atac de panic Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici
de difereniere Tulburare de atac de panic cu agorafobie - n agorafobie, nu exist n istoricul
personal nici un atac de panic; evitarea rezult din teama de umilire sau neputin datorit unor
simptome asemntoare panicii Fobie social - teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare
sau jenant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit
dezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie). Fobii specifice - teama de situaiile n care ar
fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea obine ajutor n cazul unor simptome de panic
(agorafobie) versus teama de situaii specifice (fobia simpl). Episod depresiv major - refuzul de
a iei din cas datorit lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) versus refuzul
de a iei din cas de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de
panic (agorafobie) Tulburare delirant - evitarea unor situaii din team c nu va putea obine
ajutor sau c se va pune ntr-o postur jenant n eventualitatea unor simptome de panic
(agorafobie) versus teama de persecuie Anxietatea de separare - refuzul de a prsi casa i
persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi
casa de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic
(agorafobie).

FOBIILE SPECIFICE
Tulburarea Epidemiologie Fobiile specifice - n populaia general, prevalena este de 10%11,3%; - Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale sau
forme situaionale de fobii sunt femei; - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de
nlime sunt femei; - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge / injecii /
rnire sunt femei. Tulburarea Teorii explicative Fobiile simple/ specifice Teoria cognitivcomportamental Exist dou tipuri de fobii, cu i fr cogniii dezadaptative: 1. Stimulul fobic
joac rolul stimulului condiionat iar reacia anxioas reprezint rspunsul necondiionat; 2.
Cogniiile dezadaptative (negativ exagerate fa de stimulul fobic; ex., cinii sunt animale
periculoase, turbate) amplific simptomatologia anxioas i genereaz comportamentul evitant.
Cnd nu apar cogniiile dezadaptative, persoana i consider reacia ca fiind iraional i
nejustificat, generndu-se totui comportamentul evitant. Evitarea duce la dispariia anxietii,
fiind astfel ntrit negativ. Teoria psihanalitic Fobiile simple se leag mai ales de anxietatea
de castrare (vezi complexul Oedip i Electra). Pulsiunile sexuale ndreptate spre mam sunt
reprimate fr succes iar apoi sunt sublimate, rezultnd fobii simple. Tipul tulburrii Diagnostic
DSM IV - Criterii diagnostice Fobiile simple/specifice A. team ilogic, accentuat i persistent
declanat de prezena sau anticiparea prezenei unui obiect sau a unei situaii specifice; B.

contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios imediat, care poate
lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o situaie (situaional); C. persoana
recunoate c frica sa este exagerat i ilogic; D. situaia fobic este evitat sau suportat cu
dificultate.
Diagnostic diferenial
Fobiile simple /specifice Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere
Tulburarea de panic cu agorafobie - Evitarea unor situaii de teama unui atac de panic
(tulburare de atac de panic cu agorafobie) versus evitarea unor situaii specifice. Fobia social Obiectul fricii este evaluarea social (fobie social) versus o situaie sau obiect specific (fobii
simple). Stresul posttraumatic - Evitarea unor situaii specifice (fobii specifice) versus evitarea
situaiilor anterior asociate cu trauma (PTSD). Tulburarea obsesiv-compulsiv - Evitarea este
asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor situaii specifice. Anxietatea de
separare - Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate
de separare) versus refuzul de a se expune la situaii specifice. Ipohondria - Preocuparea de a
avea o boal grav (ipohondrie) versus preocuparea c o boal ar putea fi contactat (fobie
specific). Tulburri alimentare (bulimie, anorexie) - Evitarea alimentelor i aspectelor legate de
alimentaie (tulburri alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simpl).
Schizofrenia i alte tulburri psihotice - Evitarea unor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu
e perceput ca fiind nejustificat i exagerat (tulburri psihotice) versus evitarea unor situaii
specifice, iar teama este perceput ca fiind exagerat (fobii simple).
7.2.3 FOBIA SOCIAL
Tulburarea Epidemiologie Fobia social - n populaia general, prevalena este de 3%-13%;
majoritatea persoanelor afectate se tem s vorbeasc n public (mai puin de jumtate se tem s
discute cu persoane strine sau s cunoasc persoane noi; mai rar apare teama de a mnca sau
bea n public, ori de a utiliza toaletele publice); - n populaia clinic, majoritatea pacienilor se
tem de mai multe situaii publice; - Persoanele cu fobie social sunt spitalizate rar; tratamentul se
face frecvent ambulatoriu; - n populaia general, este mai frecvent la femei, dar n populaia
clinic apare la fel de des la femei ca i la brbai (uneori chiar mai frecvent la brbai).
Tulburarea Teorii explicative Fobia social Teoria cognitiv-comportamental Exist dou
tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative. Secvena mecanismelor etiopatogenetice
este urmtoarea: - Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta
genernd o stare de anxietate); - Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative
despre situaiile sociale (trebuie s art perfect); - Persoana nu tie cum s rspund la
anxietatea generat, ceea ce amplific mai mult anxietatea i declaneaz comportamentul
evitant; - Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ. Teoria psihanalitic
Fobia social ca i agorafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip
i Electra).
Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Fobia social A.team accentuat i
persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan, n care pacientul ia contact

cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlali. Pacientul se teme c va aciona
(sau va manifesta anxietate) ntr-o manier umilitoare sau jenant;
B.contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios imediat, care
poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o situaie (situaional);
C.persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;
D.situaiile sociale sau de performan care provoac teama sunt evitate sau suportate cu
dificultate.
Diagnostic diferenial
Fobia social Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Tulburare
de atac de panic cu agorafobie
- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social) versus teama de a nu
se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor atacuri de panic (atac de panic cu
agorafobie). Agorafobie fr atac de panic
- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social) versus teama de a nu
se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie).
Anxietatea de separare
- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de
separare) versus refuzul de a prsi casa pentru a evita situaiile sociale; disconfortul apare i
atunci cnd situaia social survine acas (fobia social). Anxietate generalizat i fobii simple
- teama de umilire, de situare ntr-o postur jenant sau ngrijorri legate de propria performan
apare i atunci cnd nu exist situaia de evaluare (anxietate generalizat, fobii simple) versus
teama de umilire ulterioar evalurii celorlali (fobia social). Tulburarea pervaziv de dezvoltare
i tulburare de personalitate de tip schizoid
- evitarea situaiilor sociale datorit lipsei de interes pentru relaionarea cu ceilali (tulburare
pervaziv i tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situaiilor sociale ce
implic contact cu persoane necunoscute, n prezena interesului pentru relaii sociale cu
persoane cunoscute. Tulburare de personalitate de tip evitant
- distincia este dat de perioada debutului tulburrii i severitatea i caracterul general al
acesteia. Anxietatea de performan, tracul de scen, timiditatea - diagnosticul de fobie social se
pune doar dac simptomele interfereaz puternic cu viaa familial, profesional, social a
persoanei.
7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (OCD)

Tulburarea Epidemiologie Tulburarea obsesiv-compulsiv -n populaia general, prevalena este


de 2,5%; -Apare la fel de frecvent la brbai i femei. Tulburarea Teorii explicative Tulburarea
obsesiv-compulsiv Teoria cognitiv-comportamental Secvena mecanismelor etiopatogenetice
este urmtoarea: -Prezena unor gnduri intruzive normale;
-Interpretarea negativ a acestor gnduri i asocierea lor cu triri emoionale (anxietate);
asocierea determin creterea frecvenei apariiei lor;
-Anticiprile persoanei, frica de aceste gnduri este o alt premis care crete frecvena de
apariie. Pentru a elimina anxietatea generat de gndurile obsesive, persoana apeleaz la o serie
de comportamente ntrite negativ, care se repet compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc
anxietatea resimit.
Teoria psihanalitic Tulburarea obsesiv-compulsiv este consecina fixaiei i regresiei la
stadiul anal; aceast fixaie genereaz ambivalen. Ca i mecanism de aprare, se ncearc
separarea coninutului informaional de ncrctura afectiv; dac separarea nu funcioneaz, se
blocheaz expresia comportamental a gndului rezult un comportament opus celui
determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reacia invers). Tipul
tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Tulburarea obsesiv-compulsiv A. apar fie
obsesiile, fie compulsiile. Obsesiile: gnduri, impulsuri, imagini persistente resimite la un
moment dat ca intruzive, inadecvate, care cauzeaz anxietate i distres; gndurile, impulsurile
sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excesive pentru probleme de zi cu zi; persoana ncearc
s neutralizeze aceste gnduri, impulsuri sau imagini cu alte gnduri sau aciuni; persoana
recunoate c impulsurile, gndurile sau imaginile sunt produse ale propriei sale mini i nu sunt
impuse dinafar.
Compulsiile: comportamente sau acte mentale repetitive;
comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau de a preveni evenimente
sau situaii neplcute; acestea fie nu se leag logic de aspectele pe care trebuie s le neutralizeze
sau sunt excesive. B. La un anumit moment pe parcursul tulburrii, persoana a recunoscut
caracterul excesiv i ilogic al obsesiilor sau compulsiilor
Diagnostic diferenial
Tulburarea obsesiv-compulsiv (OCD) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici
de difereniere Tulburare dismorfic, fobie social, fobie specific, tulburri de impuls coninutul gndurilor se leag de aspecte specifice forma corpului, un obiect sau o situaie, o
aciune (Tulburare dismorfic, fobie social, fobie specific, tulburri de impuls) versus alte
preocupri contaminare, ordonare, nesiguran, agresiviate (OCD). Episod depresiv major preocupri obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea afectiv (depresie) non
egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD). Anxietate generalizat - ngrijorri excesive
legate de aspectele vieii cotidiene (anxietate generalizat) versus ngrijorri considerate de
persoan ca fiind iraionale i fr sens (OCD). Ipohondrie i fobie specific - preocupri
asociate cu teama de a nu avea o boal sever (ipohondrie), team de a nu contacta o boal (fobie

specific), team de a nu avea o boal i de a o transmite altora, dublat de comportamente


compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD). Tulburare delirant i alte tulburri
psihotice - delir legat de situaii mai puin probabile i comportamente ciudate non egodistonice
(tulburri psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu
microbi i comportamente compulsive egodistonice (OCD). Ticuri i micri stereotipe - ticurile
i micrile stereotipe sunt acte motorii puin complexe i nu au rolul de a neutraliza anxietatea
cauzat de obsesii. Tulburri alimentare i abuzul de substane - comportamentele compulsive n
acest caz sunt egosintonice, plcute i dorina de a le bloca ine doar de consecinele negative ale
acestora. Tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv - preocupri generalizate cu ideea
de ordine, perfeciune i control, ce debuteaz la o vrst mic (tulburarea de personalitate de tip
OC) versus prezena obsesiilor i compulsiilor (OCD). Comportamente repetitive, ritualice - apar
normal n viaa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dac simptomatologia afecteaz
negativ viaa persoanei.
7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMATIC (PTSD)
Tulburarea Epidemiologie Stresul acut posttraumatic - Prevalena stresului ntr-o populaie
expus la un stres traumatic sever depinde de severitatea i durata interveniei agentului
traumatic i gradul de expunere la acesta. Stresul posttraumatic (PTSD) - n populaia general,
prevalena este de 1%-14%; - n grupurile de risc (veterani de rzboi, victime ale abuzurilor i
violenei, victime ale dezastrelor naturale), prevalena este de 3%-58%. Tulburarea Teorii
explicative Stresul posttraumatic Teoria cognitiv-comportamental Mecanismele
etiopatogenetice sunt: - condiionarea clasic un stimul neutru se ncarc afectiv datorit
asocierii cu unul care produce o reacie automat a organismului); - neurofiziologia memoriei
stresul puternic afecteaz hipocampusului, astfel c doar o parte din informaie este codat n
sistemul mnezic explicit; informaia codat la nivelul amigdalei duce la reactualizri involuntare,
exprimate comportamental. Rezult o redare lacunar a evenimentului traumatic, care poate fi
completat sub hipnoz, realizndu-se sentimentul de coeren a istoricului personal,
controlabilitate i predictibilitate. Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Stresul posttraumatic (PTSD) A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care: a
trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninri cu moartea sau
rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau ameninarea integritii sale fizice sau a altor
persoane; reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare sau oroare.
evenimentul traumatic este reexperieniat frecvent ntr-una sau mai multe dintre urmtoarele
modaliti: amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini, gnduri, percepii);
comaruri recurente legate de evenimentul traumatic; retrirea evenimentului la nivel de
comportamente, afecte (inclusiv halucinaii, iluzii, flashback-uri); distres intens la contactul cu
stimuli interni i externi similari unui aspect al evenimentului traumatic; reactivitate
fiziologic la contactul cu stimuli interni i externi similari unui aspect al evenimentului
traumatic. B. evitarea stimulilor asociai traumei i responsivitate general redus manifestate n
urmtoarele modaliti: ncercarea de a evita gnduri, sentimente, conversaii ce reamintesc de
traum; evitarea locurilor, activitilor, persoanelor care reamintesc trauma; imposibilitate

de a-i aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic; interesul sau participarea la
activiti importante sunt mult diminuate; sentiment de detaare i nstrinare de ceilali;
gama de afecte este mult restrns; ateptri/sperane pesimiste n legtur cu viitorul. C.
arousal ridicat manifestat prin: dificulti de adormire i insomnii; iritabilitate sau izbucniri
de furie; dificulti de concentrare; hipervigilen. E. simptomele dureaz de mai mult de o
lun De specificat dac: Acut: dac durata simptomelor este mai puin de 3 luni Cronic: dac
durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult Stresul acut posttraumatic A. persoana a fost
expus la un eveniment traumatic n care: a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un
eveniment care a implicat ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnirea grav sau
ameninarea integritii sale fizice sau a altor persoane; reacia persoanei a inclus team
intens, sentimente de neajutorare sau oroare. B. n timpul sau dup experienierea evenimentului
traumatic, se manifest trei sau mai multe din urmtoarele simptome disociative: sentimentul
de detaare i absena rspunsurilor afective; reducerea contientizrii mediului nconjurtor;
derealizare; depersonalizare; amnezie disociativ (nu i poate aminti aspecte importante
din evenimentul traumatic). C. evenimentul traumatic este reexperieniat n mod repetat; D.
stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitai; E. prezena simptomelor de anxietate
i arousal ridicat; F. simptomele dureaz ntre 2 zile i 4 sptmni i se instaleaz n primele 4
sptmni din momentul traumei.
Diagnostic diferenial
Stresul posttraumatic (PTSD) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de
difereniere Tulburare de adaptare - stresorul constituie o situaie extrem de via (PTSD) versus
stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare). Stresul acut posttraumatic simptomele se instaleaz n primele patru sptmni dup evenimentul traumatic i dispar n
decurs de o lun (stres acut posttraumatic) versus simptome ce persist mai mult de o lun
(PTSD). Tulburarea obsesiv-compulsiv - gndurile intruzive sunt experieniate ca fiind
inadecvate (OCD) versus gnduri intruzive asociate cu o traum i resimite ca fiind fireti,
normale avnd n vedere situaia respectiv (PTSD). Simulare - situaii n care exist un
beneficiu extern (financiar sau de alt natur).
7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZAT
Tulburarea Epidemiologie Anxietatea generalizat - n populaia general, prevalena este de 5%;
- n populaia clinic ce prezint tulburri de anxietate, aproximativ 12% au anxietate
generalizat. Tulburarea Teorii explicative Anxietate generalizat Teoria cognitivcomportamental Secvenele mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele: - existena unei
stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ i catastrofic,
care menine aceast stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminat i reactivitatea SNV;
- apariia unor situaii care genereaz o stare emoional n limite normale; - arousalul cronic se
suprapune peste cel generat de situaia int amplificnd trirea emoional negativ ( putndu-se
ajunge la atac de panic) i treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situaii sociale.
Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Anxietate generalizat A. ngrijorare i
anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente i activiti, prezente aproape zilnic pe o
perioad de 6 luni; B. persoana simte c nu i poate controla ngrijorrile; C. ngrijorrile se

asociaz cu trei sau mai multe dintre urmtoarele manifestri: nelinite i stri de tensionare;
oboseal; dificulti de concentrare; iritabilitate; tensiune muscular; tulburri de
somn; D. anxietatea i ngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaie, obiect etc.).

Diagnostic diferenial
Anxietatea generalizat (GA) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de
difereniere Atacul de panic - ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atac de panic (atacul
de panic) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii (GA). Fobia social ngrijorri legate de posibilitatea de a se gsi ntr-o postur jenant n public (fobia social)
versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente, indiferent dac apare sau nu
evaluarea social (GA). OCD - teama de contaminare i gnduri intruzive egodistonice (OCD)
versus temeri legate de probleme curente (GA); - n GA, predomin ngrijorrile sub form
verbal, pe cnd n OCD apar frecvent imagini i impulsuri ce atrag dup ele comportamentele
compulsive. Anorexie nervoas - ngrijorri legate de creterea n greutate (anorexie) versus
ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA). Somatizare - ngrijorri legate de
acuze somatice multiple (somatizare) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii
curente (GA). Anxietate de separare - ngrijorri legate de faptul c cei apropiai ar putea pi
ceva sau c ar putea fi departe de acetia sau de cas (anxietatea de separare) versus ngrijorri
legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA). Ipohondrie - ngrijorri legate de
posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale
vieii curente (GA). Stresul posttraumatic - anxietatea apare ca i consecin a unei traume severe
(PTSD), anxietatea apare ca rspuns la stresori cureni (GA). Tulburare de adaptare - este o
categorie rezidual utilizat doar dac simptomele nu satisfac criteriile unei alte tulburri de
anxietate. Anxietatea nonpatologic - ngrijorrile sunt mai controlabile, mai puin intense, legate
de mai puine aspecte ale vieii, mai rar nsoite de manifestri somatice i interfereaz mai puin
cu capacitile adaptative i de funcionare ale persoanei (anxietatea nonpatologic).
7.3. Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate
Denumirea tulburrii Gnduri automate Comportamente specifice
fobia social Ceilali vor vedea c sunt stresat i anxios; Dac m vd anxios, vor crede c
sunt ciudat i vor spune la toat lumea; Nimeni nu va mai vrea s fie prieten cu mine, dac
toi vor ti c sunt anxios; Datorit emotivitii mele, toi m vor crede o persoan slab;
N-am nici o ans s fiu un om de succes, dac nu-mi pot controla emoiile; M fac de rs
dac ceilali vd c sunt stresat i anxios. Evit situaiile sociale, situaiile de performan,
locurile n care sunt muli oameni; Se descurc mai bine ntr-un cadru familiar i cu prietenii
apropiai.
claustrofobia Dac intru acolo nu voi mai putea iei; Locurile strmte sunt periculose
pentru c te poi sufoca; Dintr-un spaiu nchis s-ar putea s nu mai ies i s mor sufocat.
Evit spaiile nchise, strmte.

stresul posttraumatic Lumea este un loc periculos; S-ar putea ca situaia respectiv s-mi
reaminteasc trauma mea; M-ar putea invada oricnd amintiri despre trauma mea. Evit
situaiile sau lucrurile care-i aduc aminte de trauma suferit.
tulburarea obsesiv-compulsiv
Gndurile sau comportamentele de la care mi-e greu s m abin vor duce la boli sau la
rnirea mea sau a altcuiva; Gndurile care m invadeaz sunt absurde i nerealiste.
Se angajeaz n comportamente compulsive (de la care nu se pot abine) care le diminueaz
anxietatea.
anxietatea de separare Dac cei apropiai mie nu sunt aproape li se poate ntmpla ceva foarte
ru. Refuz s rmn singuri.
atacul de panic cu agorafobie M fac de rs dac am un atac de panic n public; Dac
am un atac de panic n acel loc nu pot cere ajutor; Dac am un atac de panic n acel loc, nu
voi putea iei la timp; A putea face oricnd un atac de panic; Anxietate exagerat pe
care o resimt va duce la declanarea unei boli grave; Dac sunt lsat singur mi s-ar putea
ntmpla ceva ru. Evit situaiile sociale; Evit situaiile sociale, situaiile de performan,
locurile n care sunt muli oameni; Evit spaiile nchise, strmte; Evit situaiile sau lucrurile
care-i aduc aminte de atacurile de panic; Se angajeaz n comportamente care le diminueaz
anxietatea; Refuz s rmn singuri.
7.4. Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor i
cogniiilor dezadaptative, inducerea relaxrii n toate tulburrile de anxietate;
n stresul posttraumatic (PTSD) i tulburarea obsesiv-compulsiv, se utilizeaz tehnici de
control al gndurilor intruzive;
n stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunotinelor din sistemul mnezic
implicit;
Terapia medicamentoas are efect rapid, dar NU se recomand n combinaie cu psihoterapia
(persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor i nu dobndirii controlului
asupra acesteia).