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Evala
Bienestar
subjetivo,
Problemas/sntomas (ansiedad, depresin, trauma
y sntomas fsicos), Funcionamiento general,
Riesgo (suicidio, autolesiones o agresin).
Junto con esta medida, para la evaluacin del impacto de una alteracin as como
para estimarlos efectos de una intervencin, conviene evaluar otras variables
complementarias (Tab.5). Adems de ser un reflejo de la significacin clnica y
psicosocial de al alteracin, sern de utilidad para la evaluacin del pronstico de la
intervencin al tiempo que pueden servir como indicadores de la mejora y evolucin del
paciente.
Tabla 5: Instrumentos para la Evaluacin del Impacto de la Enfermedad y los Efectos de la
Intervencin
Identificacin
Dimensiones o Aspectos evaluados
Salud General
Estado
fsico,
nivel
de
ansiedad
Cuestionario de Salud General de Goldberg-28
funcionamiento cotidiano y depresin. Indicador
CSGG-28.
de salud general.
Perfil del estado de salud a partir de 8 escalas:
Funcionamiento fsico, rol fsico, dolor corporal,
Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud.
salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol
emocional y salud mental.
Calidad de Vida y Bienestar
Evaluacin en enfermos mentales crnicos en
Entrevista de Calidad de Vida de Lehman diferentes reas de la vida cotidiana, familia, ocio,
QOLI.
trabajo y salud. Proporciona una medida de
satisfaccin global con la vida.
Explora el nivel de bienestar percibido en 4
Escala de Bienestar Psicolgico EBP.
reas: bienestar subjetivo/personal, material,
laboral y relaciones de pareja.
Explora la calidad de vida percibida en 6 reas:
Cuestionario de Calidad de Vida de la OMS
salud fsica, psicolgica, autonoma, relaciones
WHOQOL.
sociales, entorno y espiritualidad.
Evala el funcionamiento y participacin del
Escala de Calidad de Vida QLS. Adaptada al paciente en su vida actual a travs de 4 escalas:
castellano por Rodrguez et al.
cognitiva, relaciones interpersonales, roles
ocupacionales y de vida cotidiana.
Deterioro Funcional
Evala deterioro psicolgico, habilidades
Evaluacin Psiquitrica del Funcionamiento
sociales y de vida cotidiana, violencia, abuso de
del Paciente, Eje K.
sustancias, deterioro mdico y secundario.
Evala funcionamiento psicosocial de la
Escala de Evaluacin de la Actividad Global
persona en funcin de la intensidad de los
EEAG; versin para nios CGAS.
sntomas y el nivel de actividad.
Evala nivel de impacto de la enfermedad
sobre el funcionamiento del nio en 8
Escala de Evaluacin Funcional de Nios y
dimensiones: ejecucin de roles (escuela, casa,
Adolescentes CAFAS.
comunidad), comportamiento hacia los dems,
humor/autolisis, uso de sustancias y cognicin.
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En relacin con los instrumentos de evaluacin general, hay que destacar las
variables referidas a factores comunes de toda intervencin y que tienen un papel
relevante en el xito y la consecucin de resultados positivos (Tab.6).
Tabla 6: Instrumentos Generales para la Evaluacin de Variables Implicadas en el Proceso de
Intervencin
Identificacin
Dimensiones o Aspectos evaluados
Alianza Teraputica
Inventario de Alianza Teraputica WATOCI,
Evala 4 escalas: acuerdo en tareas, en
versin abreviada 12 tems WAI.
objetivos, vnculo positivo y teora del cambio
Evala grado de colaboracin y orientacin a la
Escala de Alianza Teraputica Vanderbilt- tarea del paciente: colaboracin del paciente,
Revisada VTAS-R.
paciente-terapeuta en metas comunes y los 3
componentes de la alianza: vnculo, tarea y metas.
Evala grado en el que perciba al terapeuta
Escala de Alianza Teraputica para Nios.
como aliado, le gusta emplear tiempo con l y
siente que puede contarle sus problemas.
Motivacin al Tratamiento
Evala 6 tipos de motivacin: intrnseca,
Escala de Motivacin del Cliente a la Terapia
regulacin integrada, identificada, introyectada y
CMOTS.
no-motivacin.
Habilidades/Adherencia y Competencia del Terapeuta
Evala seis escala: evaluacin adecuada, apoyo
Escala de Competencia y Adherencia de Yale
general, metas de tratamiento, manejo clnico,
YACS.
facilitacin y manejo cognitivo-conductual.
Cubre aspectos relativos al procedimiento
Escala de Terapia Cognitiva, CTS.
general, eficacia interpersonal y tcnicas
cognitivo-conductuales.
Escala de Competencia/Adherencia Penn
Incluye habilidades generales, de apoyo y
PACS-SE.
expresivas en la psicoterapia dinmica
Satisfaccin con la Intervencin
Cuestionario de Satisfaccin del Cliente-8
8 tems.
CSQ-8.
Grado de satisfaccin en relacin con los
Inventario de Satisfaccin del Cliente CSI.
servicios prestados.
Escala de Satisfaccin con los Servicios
Evala 4 dimensiones: personal sanitario, de
Sanitarios de Atencin Primaria.
apoyo, condiciones fsicas, acceso al servicio.
5. Historia Clnica
Es una entrevista en la que se recoge informacin procedente de la observacin en la
interaccin con el evaluador y del relato aportado por el paciente (responsables legales
en caso de nios). Incluye algunos instrumentos adicionales de despistaje como un
listado de sntomas y/o conductas problema o un listado de acontecimientos vitales
adversos.
El procedimiento es igual al que se sigue en una entrevista cuyas fases principales
son:
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6. Exploracin Psicopatolgica
La exploracin del estado mental se refiere al anlisis transversal de la
sintomatologa que presenta una persona. Permite detectar, integrar y organizar todos
los datos significativos del estado mental y el funcionamiento de la persona.
La exploracin psicopatolgica se centra en la evaluacin de los signos y sntomas
que la persona manifiesta en relacin con los siguientes contenidos:
Tabla 7: Gua de Indicadores para la Exploracin Psicopatolgica
Vestimenta, Postura, Aseo, Contacto ocular,
Apariencia y Comportamiento en la Visita
Viveza/Abatimiento, Marcas fsicas, Disposicin a
la entrevista, Conducta Extravagante, Grosera.
Conciencia de Enfermedad
Apercibimiento de su problema y gravedad.
Rango y Nivel de actividad, Actividad motora,
Alteraciones en movimientos inducidos, en
Actividad Motora y Conducta Intencional
involuntarios, en voluntarios y conducta
intencional, Movimientos expresivos (Mmica).
Alteraciones cuantitativas de la conciencia
(nivel alerta y vigilia), cualitativas (campo de
Conciencia, Alerta, Orientacin y Atencin
restriccin de conciencia y juicio), de la
orientacin, de la atencin.
Memoria
Alteraciones cuantitativas, cualitativas
Distorsiones perceptivas (Intensidad, Cualidad,
Percepcin e Imgenes Mentales
Forma y Tamao, Integracin, Estructuracin),
Engaos perceptivos.
Alteraciones del lenguaje, Presencia de
Pensamiento, Lenguaje y Habla
trastornos del lenguaje, Alteraciones formales del
pensamiento, Contenido del pensamiento
Consciencia de la actividad y la realidad, de la
Conciencia de S Mismo
unidad, de identidad y de los lmites del s mismo,
Otras anomalas.
Afectividad
Estado de nimo, Afecto
Alteraciones del sueo, del apetito, del apetito
Funciones Fisiolgicas
sexual, Dolor y estado general
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Estilo:
o Lenguaje comprensivo y ajustado al nivel del interlocutor.
o Frases breves y sencillas.
o Evitar jergas y tecnicismos.
o Clarificar y describir los constructos.
o Evitar imprecisiones, ambigedades e inexactitudes.
o Ser rigurosos.
o Explicitar la diferencia entre descripcin e interpretacin.
o Evitar inferencias e interpretaciones.
o Usar esquemas para la redaccin.
o Cuidar especialmente las conclusiones.
Formato:
o Inclusin detallada de los datos del profesional.
o Inclusin detallada de los datos del evaluado.
o Explicitacin de las fechas de evaluacin y emisin.
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o Estructura definida.
o Firma del evaluador/es con sello de la institucin.
o Condiciones de privacidad: Entrega en mano y en sobre cerrado.
o Presentacin cuidada.
Contenido:
o Contenidos estructurados y organizados segn las fases de evaluacin.
o Informacin de la demanda, objetivos, metodologa, resultados y
conclusiones.
o Informacin de los instrumentos con referencia de versin, autores,
adaptacin, modalidad y edicin.
o Ausencia de juicios de valor y calificativos.
o Ausencia de comentarios vagos y generales: Efecto Barnum.
o Ajuste entre interpretaciones tericas o inferencias.
o Conexin entre datos e inferencias realizadas.
o Fundamentacin adecuada de las conclusiones.
Estructura:
o Datos identificativos.
o Delimitacin de la demanda.
o Antecedentes y contextualizacin del problema.
o Objetivos de la evaluacin
o Metodologa: reas evaluadas, Tcnicas e instrumentos y Fases.
o Resultados: Anlisis descriptivo y de las puntuaciones.
o Comportamiento durante la exploracin.
o Anlisis y sntesis de resultados.
o Conclusiones.
o Fecha, Firma, N de colegiacin y sello de institucin (si procede).
o Anexos.
Mxima neutralidad.
Mxima objetividad.
Calidad metodolgica en el procedimiento y uso de los instrumentos.
Respeto a las diferencias individuales.
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El origen del problema, por causa fsica, puede ser innato o aparecer como
consecuencia de una enfermedad en un determinado memento ya sea intra o
extrauterina. Los problemas cuyo origen es innato acompaan al sujeto desde el
nacimiento. Pero no todos se perciben desde el comienzo de la vida, puesto que la
aparicin de la funcin afectada puede demorarse evolutivamente en el tiempo como
ocurre en el lenguaje.
Todas las formas posibles de estos trastornos tienden a tener una alta comorbilidad.
Los problemas que afectan al desarrollo motor o que tienen asociadas alteraciones
fenotpicas son los que se detectan ms precozmente. Cuanto ms precoz es la
deteccin, ms eficaz es la intervencin.
Estas pruebas permiten obtener datos contrastados puesto que sus caractersticas
estadsticas establecen su idoneidad para establecer adecuadamente el nivel de
maduracin o adaptacin del sujeto.
La evaluacin de la inteligencia fue un salto cualitativo en el reto de la evaluacin y
a pesar de los detractores sus ventajas (prevencin, planificacin y educacin) superan
sus convenientes. Se ha dicho que la etiquetacin que produce la evaluacin de la
inteligencia causa una estigmatizacin, pero la verdad es que no crea problemas, slo
los patentiza y permite su intervencin. Se ha comprobado que mediante la deteccin
precoz se puede conseguir hacer ganar hasta 20 puntos si la intervencin es inmediata y
adecuada. Las crticas han producido consecuencias muy positivas en la mejora del
proceso de evaluacin y comunicacin de resultados. El efecto Flynn (incremento del
CI en 3 puntos por dcada) es un buen ejemplo puesto que se han depurado y renovado
los tems, se han actualizado baremos, se ha buscado escoger tareas significativas que
pueden evitar sesgos culturales y evitar la artificialidad derivada del contexto.
Polticamente los regmenes totalitarios han estado en contra de la evaluacin de la
inteligencia. Stalin en 1935 y Hitler en 1939 prohibieron el uso de tests mentales. El
juez de los EE.UU. R.F. Peckham, a finales de los 70, en California, intent la misma
prohibicin por el perjuicio que, segn l, acarreaba a los negros.
La consecuencia inmediata de una evaluacin de CI es obtener informacin sobre las
personas. Quiere decir que cuantificamos su capacidad de solucionar problemas, y por
tanto, de desenvolverse autnomamente. Este dato tiene consecuencias educativas y
legales. Nios con CI bajos, tendrn una capacidad de aprendizaje inferior a los nios de
su edad, por tanto su educacin ha contar con ello para que sea eficaz. A su vez, los que
1
RM Leve (70 y 55-50): Puede ser perfectamente educado para llevar una
vida independiente con un grado de tutela mnimo. Puede tener una
formacin acadmica semejante a la que alcanza un nio de 12 aos.
RM Moderado (55-50 y 35-40): Puede ser entrenado en tareas cotidianas y
en la adquisicin de lenguaje para la comunicacin, pero no sera adecuado
someterles a una formacin acadmica porque no le sera til. Puede
desempear trabajos de poca demanda y con supervisin.
RM Grave (35-40 y 20-25): Puede ser entrenado en tareas elementales de
auto-cuidado. El lenguaje se establece a nivel elemental sobre los 6 aos.
Necesitan supervisin continuada.
RM Profundo (< 20-25): Necesita supervisin continua toda su vida. Solo
individuos muy trabajados logran adquirir algunas habilidades.
El nio debe ser la fuente principal de la que provengan los datos pues es el emisor y
el usuario del lenguaje. Hay una tendencia a tener en cuenta las fuentes paternas tanto
en nios con problemas de timidez como en nios a los que difcilmente el evaluador
logra tener acceso a la comunicacin. Los registros que realizan los padres son la
Desde los tres aos puede iniciarse la evaluacin del lenguaje propiamente dicho.
Las primeras escalas de desarrollo han sido elaboradas por grandes expertos
observando a sus propios hijos, y esto ha dado lugar a la aparicin de pruebas
estandarizadas.
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11
B.
C.
A.
B.
A.
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B.
C.
D.
E.
F.
A.
B.
C.
3. Intereses y disfrute.
4. Ausencia de reciprocidad emocional.
Patrones de conducta estereotipada y repetitiva, intereses y actividades en al menos un rea:
1. Focalizacin excesiva en patrones de inters.
2. Rituales o rutinas inflexibles.
3. Estereotipias, manierismos.
4. Preocupacin persistente por partes de objetos.
Perturbaciones en el funcionamiento social, ocupacional.
Sin significativo retraso en el lenguaje.
Sin significativa alteracin en el desarrollo cognitivo.
Los criterios no estn mejor representados por esquizofrenia o TGD.
Desintegrativo
Desarrollo normal los primeros 2 aos.
Prdida de las previas adquisiciones antes de los 10 aos en al menos dos:
1. Lenguaje comprensivo y expresivo.
2. Habilidades sociales.
3. Control de esfnteres.
4. Juego.
5. Habilidades motoras.
No se explica mejor por esquizofrenia o TGD.
Hay una entrevista adaptada en 2004 a poblacin espaola que permite la aplicacin
de los criterios diagnsticos del DSM y que ha sido elaborada por el grupo de Rutter: la
Entrevista para el Diagnstico del Autismo ADI-R. Entrevista estructurada en 93
cuestiones para el diagnstico de los trastornos del espectro autista en general. Pensada
para usarse entre 4-5 aos. Se compone de 92 tems que cubre los criterios del DSM-IV
y del CIE-10. Tiene tres campos de evaluacin: Lenguaje, Interaccin social y Conducta
estereotipada. Su aplicacin necesita mucha preparacin del evaluador y no es posible
usarla por debajo de una edad mental de 2 aos, lo que indica que ha de hacerse una
evaluacin previa del CI. Como dura entre una y tres horas, se permite realizarla en
varias sesiones para evitar el cansancio.
4.1.2. Evaluacin Dimensional
Este tipo de evaluacin permite la cuantificacin del trastorno y las caractersticas
psicomtricas de los instrumentos son ms slidas.
Hay instrumentos de cribado rpido que permiten una deteccin que luego necesitan
una confirmacin diagnstica; entre ellos est el Listado Modificado de Autismo para
los ms Pequeos con una adaptacin espaola de Canal Bediaet et al.
Los instrumentos con los que contamos para el diagnstico provienen del mismo
equipo de investigacin de Rutter y cubre tres modalidades de evaluacin: Entrevista,
Observacin de conducta y Heteroinforme.
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Desde 5 meses.
De 2 a 10 aos.
+Varones.
No hay alteraciones de lenguaje
ni cognitivas.
Conductas repetitivas y
estereotipadas
Slo nias.
+Varones.
Deficiente control de
esfnteres.
Involucin.
del
Caso
la
Hay que subrayar la dificultad de evaluacin del nio autista, dada la dificultad de
colaboracin. No se debe iniciar la evaluacin sin haber tenido antes un entrenamiento
serio para ello y experiencia como ayudante de un experto.
Cuando se tiene a un nio con sntomas de alguno de los TGD, lo mejor es comenzar
pasando un instrumento de despistaje para padres. Es lo ms rpido y permite tener una
serie de datos que pueden orientar a la idoneidad o no de seguir en la hiptesis de
partida. Podra usarse el Cuestionario de Comunicacin Social. Una vez corroborada la
hiptesis se debe pasar una entrevista individualizada aplicable directamente al nio,
podra ser la Entrevista para el Diagnstico del Autismo. A partir de ah, se comprobar
que criterios se cumplen y en qu tipo de trastorno del desarrollo nos encontramos.
En algunos casos quedarn dudas sobre algunos de los criterios. Es adecuado generar
esquemas de observacin ad hoc que permitan precisiones sobre la conducta concreta.
Este sistema debe usarse siempre que el nio est por debajo de la edad mental de dos
aos.
Como el diagnstico de autismo es difcil e implica una gravedad se debe recurrir al
mayor nmero de fuentes posibles para confirmas los datos de evaluacin.
A ello, hay que sumar la permisividad en la educacin de los nios que produce un
incremento de las conductas impulsivas y agresivas que se confunden con la
hiperactividad. Un dato que corrobora esta hiptesis es que el incremento del
diagnstico de hiperactividad se produce principalmente en la adolescencia, justo
cuando se incrementan las conductas de oposicin y, los sntomas de hiperactividad son
patentes en la primera infancia.
Los sujetos que presentan este trastorno tienen asociados problemas de atencin,
agitacin motora e impulsividad. A lo largo de los aos, y desde un punto de vista
diagnstico, se ha hecho hincapi en varias cosas. En los DSM se ha ido cambiando su
rotulacin en funcin de ello. El DSM-IV-TR incluye una sola categora diagnstica:
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH, ADHD en ingls).
Los pasos para una adecuada evaluacin del TDAH es cubrir todas las reas en
donde se pueden hallar elementos confirmatorios para emitir un diagnstico preciso del
nio desde distintos campos: evaluacin mdica y neurolgica, evaluacin de funciones
cognoscitivas, evaluacin de la actividad acadmica y tambin con distintas tcnicas y
fuentes: entrevista a padres o adultos de referencia, aplicacin de cuestionarios y
observaciones especficas.
Como los nios con TDAH tienen problemas escolares, hay que determinar su CI
para saber de donde provienen las dificultades y hacer tambin una valoracin de su
trabajo escolar para puntualizar sus dificultades y construir un informe til para la
intervencin.
La evaluacin neurolgica se lleva a cabo para corroborar distintos signos que se han
relacionado con el TDAH. Se recomienda el EEG para descartar epilepsia y constatar el
ritmo lento frontotemporal. En ocasiones se aplica un TAC para descartar alteraciones
estructurales. Las tomografas suelen constatar un metabolismo frontal de la glucosa
reducido, adems de un ncleo caudado izquierdo, cuerpo calloso y vermis cerebelar
disminuidos. Pero la presencia de estos signos que corroboran el diagnstico no aade
ninguna diferencia al psicolgico que lleva a cabo desde el punto de vista categorial o
dimensional.
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B)
C)
D)
E)
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Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
mientras que aumenta entre los nios. Este ratio se reduce de 4:1 en la infancia a 2:1 en
la adolescencia debido al incremento del nmero de nias con problemas.
En cuanto a los problemas por control de impulsos, su prevalencia depende del tipo
de patologa que desencadena y del ciclo evolutivo en que se encuentre el sujeto. La
tricotilomana es de curso variable con exacerbaciones y remisiones, su prevalencia es
del 3% a lo largo de la vida y se presenta ms en mujeres (3,4% vs. 1,5%). Respecto a la
cleptomana, se trata de una alteracin poco habitual que se presenta en menos del 5%,
siendo ms frecuente en mujeres. La piromana es un trastorno raro, su prevalencia y
curso no se han determinado. El trastorno explosivo intermitente tiene baja incidencia,
es considerado como raro, caracterstico de pases asitico y se manifiesta
principalmente en varones; su edad de inicio ms habitual es al final de la adolescencia
tarda hasta la tercera dcada de vida.
Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
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Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
DICA, la cual es una buena eleccin para el diagnstico de estos problemas. Estas
entrevistas estn indicadas para el diagnstico categorial.
Entre los cuestionarios estandarizados, cabe destacar el BASC-2 y los listados del
sistema ASEBA. Ambas cuentan con una slida evidencia acumulada de validez de
constructo que hacen muy recomendable su uso, principalmente para la evaluacin
dimensional de los problemas de conducta. Estos listados muestran una baja
correspondencia con las categoras diagnsticas del DSM por lo que para un diagnstico
categorial deben ser usados con cautela. No obstante, los autores conocedores de esta
limitacin, elaboraron las escalas DSM acordes a los criterios DSM-IV y CIE-10, las
cuales minimizan esta dificultad.
Del resto de cuestionarios se han documentado adecuadas propiedades de fiabilidad y
validez que hacen recomendable su uso, principalmente para la evaluacin de conductas
especficas y la valoracin de su intensidad o severidad.
Son altamente recomendadas para el diagnstico, la entrevista DICA y los listados de
conductas ECBI, ASEBA y BASC-2 junto con los registros de observacin
sistematizados de los dos ltimos. Para la delimitacin de los problemas de conducta se
sugiere el empleo de ndices de deterioro funcional, entre los que destaca la Escala de
Evaluacin Funcional para Nios y Adolescentes CAFAS.
Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
2.3. Comorbilidad
Los nios con problemas de conducta a menudo tienen numerosos problemas
simultneos que le dificulta su adaptacin. Hay una alta comorbilidad con TDAH,
trastornos interiorizados (depresin o ansiedad), consumo de sustancia (especialmente
en la preadolescencia), problemas del lenguaje (en edad preescolar), y problemas
acadmicos. El TDAH es con diferencia el trastorno que aparece un mayor nmero de
casos asociado a problemas de conducta. Se han estimado tasas de comorbilidad del
36% de los nios y 57% en las nias. Los problemas interiorizados tienen tasas de
comorbilidad superiores a los que se podra esperar por efecto del azar. En la mayor
parte de los casos, los problemas de conducta preceden a la aparicin de los sntomas
depresivos o ansiosos; estos sntomas se ven a menudo como consecuencia de algunos
problemas de adaptacin experimentados por el nio/a con problemas de conducta. La
comorbilidad con el abuso de sustancias es importante porque el patrn ms probable es
el asociado al abuso de mltiples sustancias. Tambin, el retraso en el lenguaje se asocia
con los problemas de conducta entre los nios ms pequeos mientras que entre los ms
mayores, estos problemas suelen venir acompaados de un bajo logro acadmico.
Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta
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1.1. Epidemiologa
Dada la alta comorbilidad entre los trastornos de personalidad, resulta difcil dar una
cifra de su incidencia, podramos decir que cada uno puede variar entre un 0,5 y un 3%
de T. Paranoide a un 7% del Esquizoide, lo que pondera una cifra aproximada del 6%.
Tabla 1: Prevalencia de los Distintos Trastornos de Personalidad
Trastornos de Personalidad
Prevalencia (%)
Paranoide
0,5-2,5
Esquizoide
7
Esquizotpico
3
Narcisista
1
Histrinico
2-3
Boderline
1-2
Evitativo
0,5-1
Dependiente
3-10
1.3. Comorbilidad
Todos los TP tienen su trastorno clnico correspondiente en el eje I, y entre ellos hay
una alta comorbilidad. Cuando slo se incluyen en el Eje II es porque tienen
caractersticas diferentes como no tener el grado de intimidad y de perturbacin de la
vida cotidiana que la convertira en un trastorno clnico del Eje I. Es parecido a la
diferencia entre depresin mayor y trastorno distmico aunque aqu los dos trastornos se
ubican en el eje I.
Han de contemplarse dos tipos de factores de riesgo: sociales (experiencias
estresantes en las primeras etapas de la vida cuando se es ms vulnerable porque los
mecanismos de afrontamiento estn sin constituir) y biolgicos (aspectos
temperamentales con races biolgicas y genticas que condicionan la reaccin
emocional con la que cada individuo responde a las circunstancias que le toca vivir.
y se extiende a una
variedad de contextos.
comienza en la juventud y
se extiende a una variedad
de contextos.
Quebrantamiento de
normas.
Temor de ser
abandonado.
Relaciones
interpersonales
inestables.
Grandiosidad.
Conducta provocativa.
Fantasas de xito y
poder.
Deshonestidad en
propio beneficio.
Impulsividad.
Agresividad.
Irresponsabilidad.
Conducta arriesgada.
Falta de
remordimiento.
Impulsividad: sexo,
drogas.
Suicidio.
Inestabilidad
emocional.
Incontrol de
emociones.
Autodramatismo.
Historia de
autoagresiones.
Ideacin paranoide
transitoria.
Esta conducta no se da
exclusivamente durante
un episodio de
Esquizofrenia o Mana.
Emociones cambiantes.
ausencia de empata,
comienza en la
juventud y se extiende
a una variedad de
contextos.
Es pretencioso, espera
un trato favorable y
acatamiento automtico
de sus expectativas.
Falta de empata.
Requiere excesiva
admiracin.
Sugestionable.
Envidioso, celoso.
Arrogante.
Frente a otros
trastornos de
personalidad similares
no incluye
impulsividad ni
agresin.
Hay cuestiones que han de tener en cuenta como por ejemplo, el T. Narcisista frente
a otros TP no incluye impulsividad ni agresin. En T. Antisocial, la edad de comienzo
es 18 aos y se diferencia de los TC que empiezan a los 15. En todos los TP hay que
constatar que esa conducta no se da exclusivamente durante un estadio de Esquizofrenia
o Mana.
Hay autores que disienten respecto a un establecimiento de fronteras claras entre los
TP y los diagnsticos posibles en el Eje I e incluso sostienen que se distincin puede
crear ms problemas que soluciones.
8
3.1. Fiabilidad
Con las dificultades de discriminacin diagnstica se hacen importantes las
caractersticas psicomtricas de los instrumentos.
Con el uso de entrevistas, hay que hacer la salvedad de que la correlacin diagnstica
interjueces, as como entre diferentes entrevistas para la evaluacin de los trastornos de
personalidad es baja. Las estructuradas correlacionan con s mimas alrededor de una
media de 0,4, las estructuradas con los clnicas, sobre una media de 0,3 y con
cuestionarios alrededor de 0,27.
La evaluacin de los TP borderline o limtrofe tienen especiales dificultades. Las
entrevistas tienen dificultades funcionales por exigir demasiado tiempo para su
administracin y por carecer de una alta funcionalidad. En el caso de la DIPD, la
fiabilidad entre aplicadores es de 0,68. La fiabilidad test-retest con intervalo de una
semana es de 0,69.
Los autoinfromes presentan ventajas respecto del tiempo de aplicacin y su fiabilidad
es convergente. Con instrumentos especficos se obtienen mejores cifran en fiabilidad.
La del CEPER, obtenida por de Cronbach es de 0,97 y por correlacin de dos mitades
de 0,91. El CEPER-III parece mejorar la fiabilidad medida por correlacin de dos
mitades a 0,93. El PDQ-4 tiene un de 0,90, igual que el SPQ.
3.2. Validez
La validez concurrente en los TP es difcil de conseguir. Se parte de varias fuentes
para evitar el maquillaje que cada uno puede ofrecer en la narracin de su vida, sobre
todo cuando se trata de un TP, que tiende a la magnificencia, como ocurre en el
narcisista o el paranoide. Hay que hacer hincapi en que la concordancia entre distintas
fuentes no es alta, en el caso de TP la correlacin entre el paciente y su esposa alcanza
0,33 a pesar de la convivencia estrecha y larga. Con el MCPI-III se ha comprobado que
la concordancia diagnstica interjueces utilizando el instrumento es buena. Las cifras
9
10
Crisis de angustia.
Agorafobia.
Trastorno de angustia con agorafobia.
Trastorno de angustia sin agorafobia.
Fobia especfica.
Fobia social.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Trastorno de estrs postraumtico (TEP).
Trastorno de estrs.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica.
Trastorno inducido por sustancias.
Trastorno de ansiedad no especificado.
1.2.Epidemiologa y Curso
La prevalencia de los trastornos de ansiedad en poblacin adulta vara segn el tipo
de alteracin que se trate. En poblacin adulta, pueden oscilar desde el 1 al 13%. En
poblacin infantil y adolescente ha sido estimada en poblacin general entre el 5 y el
10%. Los trastornos ms prevalentes son las fobias especficas y las sociales, seguidas
1
2.2.Diagnstico Diferencial
Dado el solapamiento que se produce entre trastornos, el diagnstico de una
alteracin particular no siempre es claro, incluso cuando utilizamos una entrevista
diagnstica estructurada.
Tabla 3: Diagnstico Diferencial en la Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad
Trastornos de
Diferencial
Ansiedad
Trastorno de
Ansiedad Debido a
Problemas de tiroides, alteraciones cardiacas.
Enfermedad
Mdica.
Trastornos de
No consume sustancias que generen efectos fisiolgicos de ansiedad ni ha
Ansiedad Inducido
abandonado bruscamente depresores.
por Sustancias.
Identificar los ataques de pnico (AP) en el contexto de otros trastornos: TOC,
TEPT Importante identificar la presencia de AP inesperados y/o las situaciones
relacionadas.
Diferenciar de: Trastorno dismrfico corporal (preocupacin por la apariencia),
Trastorno de
Fobia social o especifica (inquietud por un objeto o situacin concretas), Episodio
Pnico y
depresivo mayor (pensamientos catastrficos), TAG (preocupacin vs obsesin),
Agorafobia.
Hipocondra (no obsesiones ni rituales), Trastorno delirante no especificado/
esquizofrenia (conciencia de enfermedad), Trastorno tics o movimientos
estereotipados (no vinculacin con obsesiones), Supersticiones o comportamientos
repetidos (consumo alcohol, parafilias, pautas para comer).
Atender al contenido de las preocupaciones y los pensamientos para diferenciar los
distintos trastornos: sociales (Fobia social), objetos especficos (Fobia especfica),
TAG.
separacin (TAS), evento traumtico (TEPT), pensamientos intrusivos
egodistnicos en forma de urgencias con imgenes e impulsos (TOC).
Diferenciar de: Trastorno de angustia con agorafobia (AP se limita a situaciones
sociales), TAS (temor a ser separado de cuidadores o padres), Trastornos
generalizados del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad (falta de
Fobia especfica y
inters por los dems no miedo social), Trastorno de personalidad por evitacin (a
Fobia social.
veces son equiparables-advertir diagnstico adicional), Ansiedad que suscita hablar
en pblico, escenarios, timidez en reuniones sociales (malestar e interferencia ms
leve).
Diferenciar de: TAG (ansiedad resulta de la separacin respecto del hogar y las
personas vinculadas), Trastorno de angustia (ansiedad no se refiera a la incapacidad
que genera una crisis de angustia inesperada), Trastorno disocial (la ansiedad por la
separacin no es la responsable del absentismo escolar y el nio acostumbra estar
TAS.
fuera de casa), Fobia social o Estado de nimo (la negativa a ir a la escuela se
explica mejor por estas alteraciones), Trastornos psicticos (si aparecen
experiencias perceptivas inusuales suelen basarse en una percepcin errnea de un
estmulo real y son reversibles ante una persona vinculada).
2.3.Comorbilidad
La presencia conjunta de dos o ms alteraciones es bastante frecuente en nios y
adolescentes. Las tasas de comorbilidad estimadas en este tipo de trastornos es del 91%
en poblacin clnica y por encima del 70% en poblacin general. Entre adultos, la
7
Cuestionario de
Sensaciones
Corporales BSQ3/4.
Cuestionarios de
Cogniciones
agorafbicas
ACQ3/4.
Autorregistros.
Cuestionario de
Miedos FQ 3/4.
Test conductuales y
Autorregistros en
vivo.
a la Incertidumbre
IUS6/7.
Cuestionario de
Orientacin a
Problemas Negativos
NPOQ 6/7.
Cuestionario de
Evitacin Cognitiva
CAQ6/7.
10
11
12
14
Las siguientes escalas estn indicadas para evaluar el grado de fijeza, sinsentido y conviccin que manifiesta la persona que padece un TOC en relacin
con sus obsesiones y compulsiones. La evaluacin de estas caractersticas en
relacin con el comportamiento obsesivo es un elemento nuclear para el
diagnstico del TOC con importantes implicaciones para el diagnstico
diferencial. Estas caractersticas son elementos esenciales que lo diferencian de
otras cogniciones intrusivas prximas a la obsesin como las preocupaciones o
las alucinaciones. Por ello conviene evaluar las creencias sobre las obsesiones.
o Escala de Creencias de Brown BABS: Es un instrumento breve que consta
de 7 tems con los que se evalan de forma heteroaplicada el grado de sinsentido y conviccin que el paciente mantiene sobre sus cogniciones. Est
diseada para diferentes trastornos como dismorfofobia, hipocondra o
TOC. Para su administracin en primer lugar, es necesario establecer la
cognicin que se pretende evaluar (idea, inquietud, preocupacin, obsesin
o delirio) y que ha estado presente, al menos, durante la ltima semana. A
continuacin, una vez delimitada la cognicin, se evalan los parmetros
correspondientes. En ese caso, se establecen las obsesiones y
compulsiones especficas y se procede a su evaluacin. Los tems valoran,
en una escala Likert de 4 puntos, de menor a mayor intensidad, los
siguientes parmetros:
Conviccin.
Percepcin de la visin de los otros.
Explicacin de diferentes puntos de vista.
Fijeza/rigidez.
Refutacin.
Introspeccin.
Pensamiento referencial (tem opcional que valora en qu medida se
trata de una ideacin auto-referida y dirigida a uno mismo o que
procede del exterior).
La suma total de los seis primeros tems proporciona una puntuacin sobre
el grade de comprensin y conocimiento de sus pensamientos. Altas
puntuaciones indican pobre comprensin. La media obtenida entre sujetos
con TOC es de 8.38.
4
Ansiedad Generalizada.
Hipocondra/Fobia Especfica a la
Salud.
Presencia de Tics y Movimientos
Estereotipados4.
Conductas de Alimentacin,
Consumo de Sustancias, Juego
Patolgico.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo de
Personalidad4.
Ezquizofrenia4.
Trastorno Delirante/Trastorno
Psictico no Especificado4.
2.3. Comorbilidad
Los trastornos comrbidos ms comunes con el TOC son los trastornos del estado de
nimo y los trastornos de control de impulso. Le siguen la presencia de tics y de
trastornos de ansiedad, principalmente la ansiedad generalizada. Entre los sujetos con
TOC se ha encontrado tambin una alta prevalencia de conductas suicidas. Pueden
aparecer conjuntamente con el TOC, aunque con las tasas de prevalencia no superiores
al 10%, el sndrome de Touret y los trastornos de la alimentacin.
En poblacin infantil, al igual que entre los adultos, el TOC aparece frecuentemente
con alteraciones del estado de nimo, tics y problemas de ansiedad. A diferencia de la
poblacin adulta, en este grupo de edad, destaca adems de la aparicin de tics, la
presencia de TDAH.
La presencia de criterios diagnsticos para ambos trastornos puede justificar la evaluacin de ambos
diagnsticos simultnea o adicionalmente.
5
6
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Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
1.2. Epidemiologa
La depresin afecta puntualmente a un 10% de la poblacin adulta pero esta cifra se
incrementa hasta un 30% si se considera el ciclo vital total. Las causas varan en funcin
de que se trate de poblacin clnica o general. En poblacin clnica la tasa inicial puede
alcanzar el 27%.
En Europa, la prevalencia en poblacin est entre el 6 y el 16%. En Espaa las cifras
son ms variables. Las cifras oscilan entre el 9 y el 20% de la poblacin. La mayor parte
de las veces las cifras son de prevalencia, pero en un estudio de seguimiento se
estableci que la incidencia de DM en poblacin espaola parece estar en un 11%.
La tasa de depresin tambin vara segn la edad. En menores de 12 aos est en un
1 y 2%, en adolescentes las cifras se elevan al 13%. Otros autores han encontrado cifras
muchos ms bajas, prximas al 2%. En ancianos en residencia llegan al 30%.
La duracin sin tratamiento es de aproximadamente un ao pero con frecuentes
recidivas que se dan al menos en un 30-40% y con una tendencia a la cronificacin en
un 20% de los casos. Se estima que el 60% de adultos depresivos ha tenido un episodio
en la niez y han tenido depresin en la niez es el predictor ms potente de repeticin.
Esto es posible, no slo el tratamiento precoz, sino la previsibilidad de prevencin. Esta
tarea es aconsejable, y no solo principalmente por los costos personales que este
padecimiento implica, sino tambin por los costos sociales que esta alteracin ocasiona.
Se ha calculado que la depresin presenta uno de los mayores costos sociales en lo que
respecta a bajas laborales.
Si consideramos la prevalencia por esperado de las diversas formas de la depresin
tenemos para la DM 6-7% y para el trastorno distmico 4-5%. Las cifras
hispanoamericanas son ms altas: el 13% de los adolescentes presenta DM y el 3%
distmia. Esta cifra se triplica se consideramos todo el ciclo vital.
Los estudios encuentran una proporcin 3/1 en la aparicin de la depresin entre
mujeres y hombres, aunque hay datos que apuntan a una mayor prevalencia femenina a
pesar de la aproximacin de los papeles masculinos y femeninos.
Los trastornos bipolares tienen una frecuencia menor, aproximadamente un 1% de la
poblacin en el tipo I y 3% en el tipo II y en el caso de la mana es ms bajo. A
diferencia de la depresin, afecto por igual a hombres y mujeres y generalmente afecta
entre los 15 y los 25 aos.
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
1.4. Comorbilidad
La depresin tiene una alta tasa de comorbilidad con todas las alteraciones de
emociones negativas como la ira y el miedo, pero sobre todo con los trastornos de
ansiedad. Es frecuente que un ansioso no sea deprimido, pero es sumamente infrecuente
que un deprimido sea un ansioso. Los afectos negativos tienen una zona de comunidad
que hace fcil la implicacin de los mismos. En el modelo tripartito se encuentra una
gran comunidad entre la ansiedad y la depresin. La diferencia esencial se funda en que
en la ansiedad puede haber afecto positivo y en la depresin no.
La comorbilidad ms alta de la depresin en poblacin adulta la hallamos con la
ansiedad y esto ocurre tambin desde edades muy precoces. En adultos, la comorbilidad
de depresin y ansiedad alcanza el 60%.
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
La DM puede presentar dos formas: episodio nico o con recidivas que se caracteriza
por la aparicin de dos o ms episodios. Se debe especificar si el episodio tiene un
inicio temprano (antes de 21 aos) o tardo (despus).
9
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
El DSM-V conserva la misma estructura, pero ordena de forma diferente los criterios
y hace un mayor hincapi en los grados de severidad que en los de duracin para la
distincin entre la DM y los trastornos psicticos; el trastorno distmico se mantiene
inalterado pero se aaden otros trastornos como el disfrico premenstrual.
Tabla 2: Criterios Diagnsticos de Otros Trastornos Depresivos
Trastorno Disfrico Premenstrual
A. Se da durante al menos 1 ao, aparece antes de la menstruacin y desaparece despus de ellos
con uno o ms de los siguientes sntomas:
1. Fuerte labilidad afectiva.
2. Irritabilidad, ira o incremento de confianza.
3. nimo deprimido, desesperanza, sentimiento de culpa.
4. Ansiedad, tensin, nerviosismo, exclusin.
5. Descenso de inters en actividades habituales.
6. Sensacin subjetiva de descenso de la atencin.
7. Letargia, fatiga o falta de energa, cansancio.
8. Cambios importantes en apetito.
9. Insomnio o hipersomnia.
10. Sensacin subjetiva de aplastamiento o prdida de control.
11. Otros sntomas fsicos como hinchazn y dolores musculares.
B. Los sntomas causan interferencias en el hogar, trabajo, escuela y actividad social.
C. No se deben a otros trastornos como DM, Distmia, T. de pnico, T. de personalidad.
D. Los criterios A, B y C se deben dar al menos durante dos ciclos, aunque el diagnstico puede
hacerse provisionalmente.
E. Los sntomas no se deben a ingestin de sustancias o medicacin.
F. No debera hacerse el diagnstico con toma de anticonceptivos, pero si se diesen los sntomas, se
puede hacer el diagnstico.
Trastorno Estacional
A. Se da en otoo e invierno.
El resto de sntomas son compartidos con DM.
Depresin Post-parto
A. Se da en el periodo de postalumbramiento.
10
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
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Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
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Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
ESPA.
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
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Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
Para evitar cometer errores diagnsticos hay que asegurarse de tener en cuenta todas
estas cuestiones y comenzar descartando las depresiones derivadas de enfermedades
fsicas y de trastornos psquicos primarios como esquizofrenia o trastorno bipolar. Una
vez establecido que se trata de un trastorno depresivo hay que determinar su tipo en
funcin de la relacin habida entre los criterios y sus caractersticas.
El deber de un evaluador es discriminar con precisin si el sujeto tiene uno y otro
tipo de trastorno psquico o fsico, si est pasando por un perodo de duelo transitorio o,
si verdaderamente es una depresin, y de qu tipo se trata. Estos son datos
fundamentales para plantear el tratamiento y pronstico del trastorno.
15
Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar
16
Trastorno de Estrs
Extremo (Trauma
complejo/DESNOS).
Otros modelos que explican los trastornos por estrs son: Modelos de
condicionamiento donde el estresor o el suceso traumtico se asocia por
condicionamiento clsico con las respuestas incondicionadas de ansiedad. Despus,
mediante un proceso de generalizacin de estmulos estas respuestas condicionadas se
extienden a diferentes situaciones. El otro tipo de modelos son los del procesamiento de
la informacin donde la activacin de determinados esquemas guan la percepcin e
interpretacin de los acontecimientos, llevan a la valoracin del acontecimiento como
amenazante y generan un procesamiento emocional inadecuado que dificulta la
integracin cognitiva y emocional de los acontecimientos vividos. Algunos de estos
modelos adems de poner el nfasis en las cogniciones, explican gran parte de la
sintomatologa traumtica mediante procesos de memoria y representacin. Estos
procesos actan, bien activando una estructura de miedo almacenado en la memoria que
produce las reacciones de ansiedad, o mediante la modificacin particular de la
informacin en una memoria traumtica que asocia errneamente determinados
estmulos con el peligro y que almacena la informacin de una manera fragmentada y
desorganizada. Otros modelos basados en la memoria han encontrado que la
informacin traumtica se almacena paralelamente segn su contenido en un sistema
dual: memoria verbal (elementos cognitivos que permiten una narracin del
acontecimiento y emociones experimentadas en el trauma) y memoria situacional
(sonidos, seales y respuestas corporales que no pueden ser comunicadas ni fcilmente
integradas en otras estructuras de memoria). La aparicin de la sintomatologa
traumtica segn estos modelos, podra entenderse como un fallo en el procesamiento
adecuado de la informacin acontecida y codificada inadecuadamente en la memoria.
La recuperacin supone la integracin y elaboracin de la informacin as como el
ajuste con creencias y supuestos adaptativos. Las cogniciones desadaptativas, la
fragmentacin del recuerdo y las conductas de evitacin son elementos esenciales en la
obstaculizacin de un procesamiento adecuado que debe ser reparado.
A estos modelos deben sumarse los factores de riesgo que hacen ms probable la
aparicin de un trastorno asociado a un acontecimiento estresante. Entre ellos estn, ser
mujer, joven, poseer bajo nivel intelectual o educativo, pertenecer a una minora racial o
tnica, o a una clase socioeconmica baja, tener antecedentes psiquitricos, bajo apoyo
social y estar expuesto a estresores vitales.
De acuerdo con Bowlby (1973) las experiencias de maltrato en la infancia facilitan la
construccin de los modelos de representacin del yo y de los otros (Modelos Internos
de Trabajo) resultantes de la interaccin del nio con sus figuras de referencia. Estos
modelos de representacin reflejan el grado en que el nio cree que las figuras de apego
pueden ser fuentes de apoyo y proteccin en momentos de necesidad y en qu grado es
aceptado por ellas. Estas representaciones son interiorizadas por el nio a lo largo de su
vida configurando una percepcin del yo y de los otros que determina su capacidad para
afrontar el estrs. Las teoras de apego sostienen que el apego inseguro es el resultado
de interacciones nio-adulto caracterizadas por la desconfianza, la falta de
responsividad y de accesibilidad del nio a sus figuras de referencia. Existe evidencia
que muestra que aquellas personas que han experimentado una historia de maltrato
infantil (estresor vital grave) muestran una mayor probabilidad en la vida adulta de
manifestar un apego inseguro y de desarrollar un TEPT.
sistematizados para esta evaluacin debe evaluar mediante entrevista estructurada los
diferentes criterios diagnsticos que describen el trastorno del que se trate segn se
describen en los manuales de referencia.
Entre los diez acontecimientos traumticos ms frecuentes que se han sealado estn:
una muerte cercana inesperada, ver a alguien muerto o mal herido, o asesinado, un
asalto sexual, ser asaltado, retenido o amenazado con un arma, un accidente de trfico
grave, violencia domstica, una enfermedad mortal, ser acosado o tener a alguien
cercano con una experiencia traumtica. En los nios, los TEPT suelen derivar
fundamentalmente de experiencias de abuso sexual. Entre adolescentes, los traumas
identificados con ms frecuencia en poblacin americana son: se daados en una pelea,
ser apualados o disparados, ser testigos de algn acontecimiento traumtico, ser
asaltado, el ataque de un perro, el suicidio de un ser querido, un accidente de trfico, el
intento de secuestro y un ataque sexual.
2.1.2. Instrumentos para el Diagnstico y la Delimitacin de los Trastornos
Para el diagnstico y la delimitacin de los trastornos existen entrevistas
estructuradas multidimensionales que evalan un gran nmero de trastornos, entre los
que se incluyen mdulos para la evaluacin de las alteraciones derivadas de estresores y
entrevistas especficas que solo abarcan este tipo de trastornos. Adems, existen listados
de sntomas, inventarios o cuestionarios. En ambos casos, se encuentran versiones para
poblacin infantil o adulta y algunos permiten el screening o despistaje de los trastornos
pero no su diagnstico.
Las entrevistas multidimensionales como la ADIS-IV, SCID-IV, CIDI, DIS y las
entrevistas para nios y adolescentes como SCARED, NIMH DISC 2.3, DICA o CAPA
contienen un mdulo especfico para la evaluacin de los trastornos postraumticos bien
en poblacin adulta o infantil segn las versiones. Adems de estas entrevistas
estructuradas multidimensionales que abarcan un mayor nmero de trastornos, se han
diseado entrevistas especficamente para evaluar la sintomatologa postraumtica. La
mayora tienen una escala de frecuencia e intensidad referida a los criterios diagnsticos
del trastorno, los cuales estn centrados en los tres bloques de sntomas caractersticos
del TEPT: re-experimentacin, evitacin y activacin.
Dentro de los TEPT, para la evaluacin del trauma complejo existe un instrumento
especfico, la Entrevista Estructurada para el Trastorno de Estrs Extremo SIDES. Se
trata de una entrevista con 48 tems en una escala si/no, referidos a diferentes sntomas
actuales e histricos que se agrupan en varias escalas: Regulacin del afecto y los
impulsos, Atencin o conciencia, Somatizacin, Alteraciones en la autopercepcin,
Alteraciones en la percepcin del perpetrador, Alteraciones en las relaciones con los
otros y Sistema de significados. La fiabilidad de estas escalas es superior a .76 excepto
en la escala de alteraciones en la percepcin del perpetrador cuya fiabilidad es de .53.
La escala fue diseada para maximizar las diferencias entre un grupo de sujetos
vctimas de catstrofes y un grupo de vctimas con traumas interpersonales. La
evaluacin de este tipo de trastorno quizs requiera la utilizacin de diferentes
instrumentos, para evaluar cada una de las dimensiones que describen esta alteracin.
7
Tabla 8: Descripcin de los Criterios Diagnsticos del Trastorno de Apego Social Desinhibido segn
DSM-V
Trastorno de Apego Social Desinhibido
A. El patrn de conducta en la que el nio activamente se aproxima e interacciona con adultos
desconocidos exhibiendo al menos dos comportamientos:
1. Reticencia reducida o inexistente para aproximarse e interactuar con adultos
desconocidos.
2. Conducta familiar excesiva.
3. Comprobacin disminuida o inexistente de la presencia del cuidador adulto despus de
correr o aventurarse en algn riesgo, incluso en contextos no familiares.
4. Deseos de irse con un adulto desconocido sin ninguna o mnima dudas.
B. La conducta en A no est limitada a la impulsividad como en un TDAH pero incluye una
conducta socialmente desinhibida.
C. El cuidado patognico se manifiesta por al menos uno de los siguientes comportamientos:
1. Persistente fracaso en satisfacer las necesidades emocionales bsicas del nio para el
confort, la estimulacin y el afecto.
2. Persistente fracaso en proporcionar seguridad fsica y psicolgica al nio.
3. Persistente castigo fsico y otros tipos de comportamiento parental extremadamente
incompetente.
4. Repetidos cambios de cuidador primario que limitan las oportunidades para formar
apegos estables.
5. Crianza o incremento en contextos que limitan las oportunidades para formar apegos
selectivos.
D. Se presume que el cuidador en el Criterio C es responsable de la conducta alterada en A.
E. El nio tiene una edad evolutiva de al menos 9 meses.
Listado de
Sntomas PCL.
Tabla 10: Listados/Escalas para la Evaluacin del TEP para Nios y Adolescentes 4
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Nios 2-10 aos. 21 tems.
17 tems de sntomas generales y 4
Escala Peditrica de
Informada por padres. Escala
especficos del trauma. 4 escalas: Ansiedad,
Estrs Emocional
Likert 4 puntos. Medida
Retraimiento, Miedo, Conducta
despistaje.
Exteriorizada.
10
11
Trastornos
Adaptativos.
2.4. Comorbilidad
El patrn de comorbilidad de las alteraciones que surgen seguidas de la exposicin
de estresores se caracteriza por tres grupos de trastornos: los caracterizados por
anomalas en el circuito del miedo que media el procesamiento de los estmulos
amenazantes y temidos y que llevan a la hiperactivacin fisiolgica y la evitacin
(trastorno de pnico, fobia especfica y fobia social), los interiorizados como los
trastornos afectivos, disociativos y otros trastornos de ansiedad (TOC y TAG) y los
exteriorizados como el abuso de sustancias, personalidad antisocial y problemas de
conducta.
De todos los trastornos evaluados, el TEPT es uno de los que presenta un patrn de
comorbilidad ms grave y variado. Entre los sndromes clnicos ms frecuentemente
asociados est el trastorno depresivo, la ansiedad generalizada y la adiccin al alcohol.
En menor medida, la fobia social y el TOC. En relacin con los trastornos de
personalidad, se ha encontrado el trastorno por evitacin, el paranoide y el TOC como
los ms frecuentemente vinculados al TEPT. Los problemas disociativos y somticos
suelen tambin aparecer unidos a las experiencias traumticas al estrs. Se estima que
1/3 de las personas con TEPT muestran sintomatologa disocial y que esta
sintomatologa est relacionada con acontecimientos estresantes en la vida temprana.
Los trastornos adaptativos suelen presentarse en el 50% de los casos conjuntamente
con trastorno de DM, TEPT o abuso de sustancias. Aparecen conductas suicidas y no es
una alteracin comrbida con duelos complicados.
de una persona. El grado de relevancia del suceso es una primera variable a evaluar en
la conceptualizacin de estos trastornos. Todo este impacto estar mediado o moderado
por la experiencia percibida en el que las cogniciones jugarn un papel fundamental:
significados, atribuciones, valoraciones, interpretaciones, supuestos bsicos y creencias.
La experiencia de un acontecimiento traumtico incide sobre dos supuestos bsicos
relativos a la visin del mundo o del yo: una visin del mundo como un lugar inseguro y
una visin del yo como un ser incapaz. Adems se han identificado diversas
cogniciones vinculadas a la vivencia de acuerdo a acontecimientos estresantes que
deben ser objeto de evaluacin y que se asocian a emociones de culpa, rabia, iraagresin, miedo o desesperanza. La ira y la culpa relacionadas con el trauma son
emociones comnmente informadas por las vctimas ante la supervivencia propia frente
a la prdida de un compaero o ser querido, o frente a la responsabilidad asumida por el
trauma. Estas emociones parecen dificultar la recuperacin y evolucin del tratamiento
as como la gravedad de la sintomatologa del TEPT.
Al igual que las cogniciones y las emociones sealas, las estrategias y estilos de
afrontamiento sern los responsables de que la aparicin de un acontecimiento tenga un
impacto diferencial en el estado psicolgico de la persona. Las estrategias de
afrontamiento centradas en la emocin o en la evitacin son las que se asocian a
mayores consecuencias psicolgicas frente a las estrategias centradas en el
afrontamiento directo.
Elementos previos de vulnerabilidad pueden dilatar las consecuencias del estrs,
contribuir a su mantenimiento y tambin conviene evaluarla. La alexitimia (dificultad de
identificar y describir emociones), entendida ms como un estado que como un rasgo,
puede manifestarse como una manera de contener y afrontar la ansiedad y el afecto
negativo en supervivientes de experiencias traumticas. El apoyo social ha sido una de
las variables que ms evidencias ha encontrado como amortiguador del estrs y
coherentemente con elementos favorecedores de este apoyo social, como las habilidades
interpersonales o los recursos sociales disponibles.
La evaluacin de los trastornos relacionados con acontecimientos traumticos debe
incorporar la exploracin de los sntomas disociativos y somticos. Es clara la evidencia
que muestra que ciertas manifestaciones del estrs agudo y del TEPT se corresponden
con sintomatologa disociada. Estas reacciones disociadas pueden manifestarse con
diferentes niveles de intensidad, en funcin de la(s) experiencia(s) traumtica(s) y
pueden ir desde un cuadro sintomtico de estrs agudo o postraumtico a uno
disociativo de la identidad. De manera similar ocurre con las alteraciones somticas; es
clara la evidencia que muestra las asociaciones entre las experiencias traumticas y la
somatizacin.
El control atencional y el percibido de las situaciones de estrs son dos variables
relacionadas con las alteraciones postraumticas. La primera hace referencia a la
facilidad en el cambio de foco, distraccin o desimplicacin atencional la cual es til
para regular las repuestas emocionales automticas y reflexivas. Esta habilidad parece
estar implicada en la aparicin del TEPT y en la recuperacin tras la exposicin a
experiencias traumticas. La segunda, el control percibido es el grado en el que la
13
persona cree que los acontecimientos que acontecen pueden ser manejados lo que
parece disminuir las respuestas al estrs y el impacto psicopatolgico.
El impacto en el funcionamiento cotidiano y el deterioro social, laboral o de otras
reas importantes en la actividad de la persona es tambin una consecuencia de estas
alteraciones que dificultan la recuperacin, contribuyen al mantenimiento de la
sintomatologa y principalmente refuerza la conviccin de incompetencia de la propia
persona y de su visin negativa del mundo.
Cualquier experiencia estresante debe contemplar estas variables, pero especialmente
en los casos de traumas complejos la conceptualizacin del caso debe ir ms all de la
intervencin sobre la mera sintomatologa propia del TEPT e intervenir sobre otros
factores aadidos que incluyan variables de regulacin emocional y variables
interpersonales.
14
Estilos y Estrategias de
Afrontamiento y Regulacin
Emocional.
Dificultad Funcional.
Inventario de
Depresin de Beck
BDI. BDI-II.
Versin Infantil
CDI.
Inventario de
Afrontamiento de
Situaciones
Estresantes CISS.
Escala de
Inadaptacin IG.
Tabla 14: Principales Versiones Infantiles de los Instrumentos para la Conceptualizacin del Caso 6
Inventario de Ira para Nios y Adolescentes STAXI-NA.
Inventario de Depresin CDI.
Child Dissociative Scale CDC.
15
Otros instrumentos indicados para la evaluacin de los efectos del tratamiento son
aquellos que evalan el impacto del trauma o del estrs en el funcionamiento de la vida
cotidiana. Medidas dirigidas a evaluar el grado de inadaptacin en diferentes reas de la
vida sern tambin de utilidad para evaluar los resultados del tratamiento.
Tabla 15: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos Derivados del Estrs
Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
Escala TEPT Administrada por Clnicos CAPS. Para nios CAPS-CA.
Entrevista SCID-IV para Trastornos Adaptativos.
Escala Diagnstica Postraumtica PDS.
Listado de Sntomas PCL.
Escala de Gravedad de Sntomas del TEPT.
Escala Peditrica de Estrs Emocional.
Cuestionario de Estrs Diario CED. Versin abreviada CED-44.
Escala de Estrs Percibido EEP.
Cuestionario de Sucesos Vitales CSV.
Cuestionario de Eventos Traumticos Vitales TLEQ.
Inventario Infantil de Estresores Cotidianos IIEC.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Escala de Experiencias Disociativas DES. Versin Infantil CDC.
Inventario de Culpa Relacionado con el Trauma TRGI.
Inventario de Ira STAXI. Versin infantil STAXI-NA.
Inventario de Depresin BDI-II. Versin infantil CDI.
Inventario de Afrontamiento de Situaciones Estresantes CISS.
Inventario de Cogniciones Postraumticas PTCI.
Story Stern Assessment Profile SSAP (slo para nios).
Obstructured Interview for Disorders of Extreme Stress SIDES.
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Escala TEPT Administrada por Clnicos CAPS. Para nios CAPS-CA.
Escala de Gravedad de Sntomas del TEPT.
Escala Peditrica de Estrs Emocional.
Escala de Inadaptacin IG.
Readministrar los instrumentos sealados para la conceptualizacin del trastorno, segn el caso.
16
1.2. Epidemiologa
Las cifras sobre el suicidio son variables e inseguras, puesto que su reconocimiento y
denuncia no siempre se hace, adems hay que distinguir entre intentos de suicidio y
suicidio consumado.
El 1% de la poblacin americana ha intentado suicidarse alguna vez y en poblacin
latina se estima que es de 3 por 100.000, sin embargo la asistencia mdica por intentos
de suicidio slo afecta al 0,13%. La relacin por sexo es de 1 hombre y 3 mujeres si
hablamos de intentos, y al contrario en suicidio consumado. El 25 por 100.000 de los
que inician una accin suicida consigue su intento y tiene una variabilidad estacional:
hay ms caso en primavera y Navidades.
El 1 por 100.000 de las personas se suicidan en las sociedades subdesarrolladas y del
20 al 30% de los suicidios lo cometen enfermos mentales. De ellos, entre el 60 y el 80%
se asocia a una depresin grave y el resto a enfermedad mental, especialmente
esquizofrenia o trastorno de personalidad esquizoide. En poblacin espaola
adolescente el 80% de los sujetos con depresin grave presentan ideacin suicida.
Trastorno
mental*/2: Depresin, T. bipolar,
Mujeres (intentos), Hombres (Actos).
Esquizofrenia, Abuso o dependencia de
Adolescentes/Ancianos.
sustancias, T. personalidad lmite, T.
Viudos/solteros/separados (varones).
personalidad antisocial, T. personalidad
Desempleados.
esquizoide, Anorexia.
Inmigrantes.
Presencia de comorbilidad*/ 2.
Factores Mdicos y Salud Fsica
Factores Cognitivos
Problemas crnicos de salud: Sida, artritis
Desesperanza*/2.
reumatoide
Ideacin suicida*/ 2.
Problemas en el procesamiento de la
Planificacin suicida*/2.
5HT.
Indefensin.
Presencia de agitacin/desinhibicin por
Pensamiento polarizado (visin tnel).
efectos de antidepresivos (inhibidores de
Rigidez y restriccin de alternativas.
la recaptacin de la 5HT).
Factores Histricos (Antecedentes)
Factores Emocionales
Antecedentes familiares de suicidio.
Historia
de
relaciones
familiares
Intensos sentimientos de culpa.
altamente exigentes y poco afectuosas.
Emocionalidad
sobrecontrolada
o
Intentos previos de conductas suicidas o
hiperagitada.
autolesivas*.
Sentimientos de soledad.
Historia de victimizacin sexual o de
violencia.
Factores Vitales
Factores Ambientales/Circunstanciales
Prdidas importantes recientes*.
Disponibilidad de medios letales*.
Luchas con temas sexuales.
Ausencia de vigilancia o supervisin.
Crisis de identidad.
Mejora repentina tras ingreso en urgencia
psiquitrica.
Abuso fsico o sexual presente2.
Factores Sociales/Interpersonales/Familiares
Aislamiento*.
Falta de Apoyo social.
Relaciones familiares autoritarias y
negligentes.
Conflicto entre los padres.
Depresin familiar.
Escala de Evaluacin
Suicida SUAS.
20 tems. Semiestructurada.
Escala Likert 5 puntos. Punto
de corte = 39.
11
Entre los instrumentos para la valoracin del tratamiento podemos incluir aquellos
diseados para la evaluacin de la presencia y riesgo suicidas que han mostrado
sensibilidad al tratamiento y pueden ser utilizados como medidas para evaluar los
efectos de la intervencin; y los instrumentos que especficamente se han diseado para
evaluar los resultados y el seguimiento de una intervencin. Podemos citar:
A estos instrumentos se pueden aadir el uso de registros diarios que informen de las
conductas problema, tales como tarjetas diario que monitoricen la presencia de ideacin
suicida y conductas autolticas especficas, adems de medidas que exploren la
intensidad de la sintomatologa depresiva y ansiosa.
Tabla 7: Instrumentos para la Valoracin, Progreso y Seguimiento del Tratamiento
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Escala de la
3 tems de la escala SIS.
Evala la intensidad, duracin y nivel de control
Monitorizacin de la
Escala Likert de 4 y 5
sobre el intento suicida.
Ideacin Suicida
puntos. Se administra
SMSI.
diariamente.
Adultos. 12 tems. 6
Evala sufrimiento, presiones externas, malestar
Registro del Estado
autoinformados, 6
emocional, desesperanza, baja autoconciencia y
del Suicidio SSF.
puntuados por el clnico.
riesgo global de suicidio.
Likert 5 puntos. 5-10.
Evala la topografa, frecuencia, intensidad y
letalidad del mtodo de las conductas autolticas y
Entrevista del
Adultos. 48 tems.
suicidas tanto en el intento de suicidio reciente
Historial Parasuicida
Entrevista.
como en los intentos previos. 4 factores: Intento
PHI.
suicidio, Riesgo mdico, Impulsividad,
Instrumentalidad.
Los instrumentos para la evaluacin de los resultados del tratamiento han mostrado
buenas evidencias de fiabilidad y validez y se han utilizado para la evaluacin de los
cambios producidos tras el tratamiento de las conductas suicidas y autolticas. Sus
puntuaciones han mostrado cambios pre-post tratamiento indicando adecuada
sensibilidad a la intervencin.
Una de las recomendaciones para evaluar los resultados del tratamiento es la
revaluacin a lo largo de la intervencin del riesgo suicida y la seguridad del paciente.
Son buenos indicadores las medidas repetidas de la ideacin suicida, planificacin y
tentativas, desesperanza e intensidad depresiva y ansiosa. En el caso de una psicosis, es
importante evaluar tambin el contenido de las alucinaciones.
Esta reevaluacin debe realizarse peridicamente, pero especialmente tras sesiones
donde hayan surgido situaciones de descarga emocional, revelacin de conflictos o
acontecimientos traumticos, discontinuidad de la medicacin o intentos previos. En el
caso de estos ltimos la evaluacin debe realizarse con cautela.
Para amortiguar las limitaciones de la evaluacin de los resultados del tratamiento
sobre conductas suicidas, se recomienda el uso de instrumentos sistematizados con el
apoyo emprico que informen de la evolucin y el cambio producido de forma rigurosa.
12
PARA NIOS:
Escalas Potenciales de Suicidio Infantil CSPS.
Cuestionario de Conducta Suicida-Versin infantil SBQ-C.
Cuestionario de Autolesiones SIQ. Versin para adolescentes. Versin para nios SIQ-JR.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Escala de Desesperanza de Beck BHS.
Escala Multiactitudinal de la Conducta Suicida MAST.
Inventario de Razones para Vivir LRFL. Diferentes versiones BRFL. Adolescentes CSRLI.
Registros funcionales (antecedentes-conductas problema-consecuentes).
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Escala de Monitorizacin de la Ideacin Suicida SMSI.
Escala de Evaluacin Suicida SUAS.
Registro del Estado del Suicidio SSF.
Entrevista del Historial Parasuicida PHI.
Evaluacin de la Intensidad Depresiva (Inventario de Depresin de Beck BDI-II) y Ansiosa
(Inventario de Ansiedad de Beck BAI).
Reevaluar los factores de riesgo modificables.
Reevaluar las variables de conceptualizacin identificadas como problemticas.
13
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
3. Lenguaje.
4. Catatonia.
5. Desorganizacin.
6. Sntomas Negativos.
B. Disfuncin social u ocupacional.
C. Al menos 6 meses.
D. Exclusin de Trastornos afectivos o esquizoafectivos.
E. Exclusin de consumo de sustancias.
F. Se puede diagnosticar esquizofrenia en casos de autismo si hay alucinaciones o delirios.
Tipo Paranoide
A. Con lenguaje desorganizado. Comportamiento desorganizado. Afecto inadecuado.
B. No se cumplen criterios de catatonia.
Tipo Catatnico
A. Dos o ms de los siguientes:
1. Inmovilidad motora: catalepsia o estupor.
2. Actividad excesiva.
3. Negativismo.
4. Posturas extraas.
5. Ecolalia
Tipo Indiferenciado
Se cumplen los criterios A, pero ninguno especfico
Tipo Residual
A. Ausencia de ideas delirantes, Alucinaciones, Lenguaje desorganizado, Catatonia.
B. Con sntomas negativos, Percepciones extraas.
De todos, los ms caractersticos son las alucinaciones y los delirios que aparecen en
todas las culturas acompaando a los trastornos psicticos.
Los delirios son alteraciones del pensamiento consistente en creencias errneas que
provienen de malinterpretaciones de percepciones o experiencias que se trastocan e
interpretan de manera equivocada. Estas ideas pueden ser de todo tipo: religiosas, de
salud, blicas y persecutorias, estas ltimas son las ms frecuentes. Los estudios
transculturales han hecho notar como los delirios varan de unas culturas a otras y hay
temas de los que puede fecharse se aparicin. Cada cultura o poca tiene delirios, pero
con un idearium caracterstico.
Las alucinaciones, a pesar de que se fijan en alguno de los sentidos no tienen apoyo
perceptivo y aparecen de la nada. Or voces es la alucinacin ms habitual.
Con todo, el camino a recorrer es ingente sobre la psicosis es ingente y sus ltimas
causas permanecen en un camino de consolidacin sin datos concluyentes, excepto su
origen en alteraciones de tipo orgnico.
Se distinguen varios tipos de esquizofrenias aunque el DSM-V prefiere hablar del
espectro esquizofrnico donde se incluyen las formas posibles de manifestarse:
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
1.2. Epidemiologa
Afecta al 1% de la poblacin con un rango entre 0.5 y 2% segn qu tipo de
poblaciones y pases. Su incidencia no es alta, pero su gravedad ha producido una
copiosa investigacin sobre sus causas, evaluacin y tratamiento.
La edad de aparicin es la edad adulta excepto las hebefrenias que se llaman as
porque aparecen en jvenes, pero su aparicin es muy rara y en descenso.
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
Se han aislado tambin factores de riesgo ambientales como consumo de drogas. Este
factor ambiental se combina con factores orgnicos, puesto que la droga puede activar
esos mecanismos latentes que suponen una vulnerabilidad orgnica previa a la ingesta.
Se ha sealado la mayor incidencia de la esquizofrenia en clases sociales deprimidas,
por esto, ms que un factor ambiental parece estar relacionado con la acumulacin de
los factores de riesgo orgnicos que acumulan los estamentos sociales ms bajos en
todas las sociedades, puesto que los factores patgenos tienen una peor prevencin e
intervencin.
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
2.3. Comorbilidad
Un 90% de los esquizofrnicos presentan algn grado de comorbilidad lo que hace
especialmente complicada su diagnosis. Es especialmente importante la comorbilidad
con la depresin o afecto negativo y con el consumo de sustancias. La esquizofrenia
puede desarrollarse con frecuencia a partir de un trastorno de personalidad o de un
TOC. Es frecuente el riesgo de suicidio y en menor medida el TEPT.
Existe un grupo de problemas no estrictamente psicolgicos asociados a la
esquizofrenia, entre los que destacan los trastornos infecciosos, la victimizacin por
violencia y la indigencia.
7
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
10
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos
12
50 tems de validez.
30-90. Correccin
informatizada.
Escala de
Experiencias
Disociativas DES.
Versin para
adolescentes DES-A.
Autoinforme. 28
tems. Escala Likert
0-100.
Versin
adolescentes: 30
tems, 11-17 aos.
Escala Likert 10
puntos.
Cuestionario de
Disociacin
Somatomorfo SDQ20. Versin breve
SDQ-5.
Autoinforme 20
tems. Escala Likert
5 puntos. La versin
breve posee 5 tems.
Autoinforme. 56
tems. Escala Likert
10 puntos.
Individual.
Heteroaplicada.
Adultos. 27 tems.
Escala Likert 5
puntos.
Escala de Estado de
Disociacin SDD.
Escala de Estados
Disociativos
Administrada por el
Clnico CADSS.
A fin de obtener un indicador que nos ayude a discriminar una alteracin disociativa
de otra es recomendable el uso de un instrumento que evala el grado de
sugestionabilidad, el cual es mayor entre personas que poseen problemas disociativos.
Tabla 5: Diagnstico Diferencial en la Evaluacin de los Trastornos de Disociacin
Trastorno Disociativo
Trastornos a Diferenciar y Caractersticas
Alteracin de causa mdica/abuso de sustancias/intoxicacin.
Despersonalizacin/Desrealizacin. Prevalecen los siguientes trastornos frente al disociativo: Amnesia
disociativa, Trastorno de ansiedad, Trastorno depresivo y TEPT.
Traumatismo craneal, enfermedad mdica o intoxicacin.
Epilepsias: patrn tpico EEG, prdida de memoria inmediata con
alteraciones motoras.
Estado Confusional/demencia: la amnesia se acompaa con el
deterioro de otras funciones cognitivas, lingsticas y afectivas. La
amnesia no se restringe a informacin autobiogrfica.
Consumo de sustancias: Deterioro de la memoria a corto plazo,
dificultad para almacenar nueva informacin.
Amnesia Disociativa.
Identidad disociativa, TEPT o trastorno somatizacin: prevalecen
stos a la amnesia.
Trastornos facticios/simulacin: existe ganancia secundaria, no
aparecen otros sntomas disociativos, baja puntuacin en escalas de
hipnosis.
Mana: la fuga disociativa est asociada a situaciones de grandeza.
Esquizofrenia: presencia de sntomas especficos.
Alteraciones mdicas, fsicas o derivadas del consumo de
sustancias.
Amnesia disociativa/despersonalizacin/desrealizacin: prevalece
Identidad Disociativa.
la identidad disociativa sobre el resto de trastornos disociativos.
Esquizofrenia o Trastorno bipolar: presencia de otra sintomatologa
especfica.
2.4. Comorbilidad
Pueden aparecer asociados a trastornos conversivos, del estado de nimo, abuso de
sustancias, trastornos de personalidad, TEPT, trastornos sexuales, trastornos del sueo,
trastornos de la alimentacin e hipocondra. Se ha encontrado presencia de trastornos
disociativos con trastornos de somatizacin, alexitimia y presencia frecuente de
conductas suicidas.
En poblacin infantil, estos trastornos pueden aparecer conjuntamente con el TEPT,
el TOC y el trastorno reactivo de apego. En adolescentes puede coexistir con conductas
delictivas.
11
12
No Clasificados
en Otros
Entrevista de
Sntomas del
Delirio DIS.
Batera Luria
DNL.
Test Barcelona
Revisado.
Perturbada
Perturbada
Confusiones
Oscilantes
Reducida
Retardada
Normal
Perturbada
Alucinaciones
Ausentes
Reduccin Gradual
Normal
2.3. Comorbilidad
Su importancia radica en las implicaciones que pueden tener las patologas
concomitantes en la eleccin del tratamiento. Asociado con el delirio se encuentra el
abuso de sustancias y los trastornos neurocognitivos. La comorbilidad depresiva es
habitual en los trastornos neurocognitivos, sin embargo, difiere de la depresin clsica
debido a que, en el caso de los trastornos neurocognitivos, los sntomas depresivos son
resultado de dao cerebral, como se observa en el trastorno neurocognitivo vascular.
Las personas con algn episodio depresivo han tenido en general una historia de algn
otro trastorno psicopatolgico de ansiedad y ambos predisponen la gravedad de los
trastornos neurocognitivos. El Alzheimer y el trastorno neurocognitivo vascular son los
tipos ms frecuente de trastorno mental cognitivo; en personas mayores de 65 aos, la
prevalencia de dos o ms enfermedades crnicas como hipertensin, diabetes, artrosis y
cardiopata isqumica es alta, por lo que concurre un importante consumo de frmacos
de prescripcin crnica.
La relacin entre depresin y trastorno neurocognitivo se puede resumir teniendo en
cuenta tres diferentes formas de manifestarse. La primera es la aparicin de un episodio
depresivo en un paciente con trastorno cognitivo diagnostica; la segunda que un
episodio depresivo se manifiesta mediante quejas subjetivas de fallos cognitivos y se
confunda con un trastorno neurocognitivo y por ltimo, que el episodio depresivo
constituya la manifestacin clnica ms precoz de un trastorno neurocognitivo
degenerativo.
11
Tarea Go No Go.
Prueba Stroop de
Golden.
Test de
Clasificacin de
Cartas de
Wisconsin WCST.
Test Barcelona.
Subescala de
Cubos y Subescala
de Rompecabezas
de Wechsler
WAIS-III.
capacidad organizativa; 4.
Disminucin de la capacidad para
realizar tareas complejas; 5. Requiere
asistencia para escoger la ropa; 6.
Decremento de la habilidad para
vestirse, baarse y lavarse y 7. Prdida
del habla y de la capacidad motora.
13
Nivel de peso.
Miedo a aumentar el peso.
Sobrevaluacin de la silueta y el peso.
Alteraciones en la imagen corporal.
Presencia y frecuencia de atracones.
Estado de la menstruacin.
Conciencia de las consecuencias del bajo/alto peso.
Conductas dietticas restrictivas y evitativos.
Alteraciones Diferenciales
Trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia, sndrome de Kleine-Lewin.
Anomalas congnitas o enfermedades mdicas, vmitos de primera infancia. No se
diagnstica si aparece en el curso de AN o BN.
Enfermedades mdicas, trastorno DM (no hay deseo de adelgazar), esquizofrenia,
fobia social, TOC, trastorno dismrfico y BN (mantienen el peso).
Anorexia con conductas purgativas, sndrome de Kleine-Lewin, trastorno DM.
2.3. Comorbilidad
El desarrollo comrbido de los TA es comn tanto con los trastornos del Eje I como
los del Eje II. Respecto al Eje I, las tasas de prevalencia de los TA, los trastornos de
ansiedad y los del estado de nimo son muy altas oscilando entre un 20 y un 60%. El
TOC aparece con frecuencia conjuntamente con la AN, principalmente las restrictivas.
Es frecuente el abuso de sustancias. Respecto al Eje I, trastornos de personalidad
obsesiva, lmite, por evitacin e histrinico son los que se han asociado con los TA.
Dado que los pacientes con trastornos alimentarios pueden mostrar conductas
autolesivas en partes especficas del cuerpo stas deben ser evaluadas.
10
11
12
2.3. Comorbilidad
Los nios con problemas de control de esfnteres pueden presentar otros problemas
simultneamente. Dada las limitaciones que los problemas de incontinencia pueden
generar en las relaciones con los compaeros y en la autonoma del nio es frecuente
encontrar nios que junto con los problemas de eliminacin manifiestan una tendencia
hacia la evitacin social, cierta vulnerabilidad a la victimizacin y un incremento de sus
niveles de actividad e impulsividad. La vulnerabilidad para los problemas de conducta
est relacionada con la enuresis nocturna secundaria y con los escapes de orina diurnos.
En este caso es ms probable que los problemas psicolgicos se muestren antes que el
inicio de la enuresis, lo que parece sugerir la existencia de una casa comn para ambos
relacionada con sucesos estresantes cotidianos o de adversidad social.
La enuresis nocturna coexiste en muchos casos con cefalea crnica, sin que esto
implique una consecuencia pronstica o teraputica particular. Otros trastornos
asociados con la enuresis nocturna, especialmente entre nios en los que sta persiste
despus de los 10 aos, son el TDAH, los trastornos de conducta y la ansiedad. Se ha
encontrado que los nios que posponen la miccin presentan ms problemas de
conducta disruptiva, infecciones urinarias recurrentes y miccin disfuncional.
En la encopresis, el estreimiento es el principal problema comrbido, pero tambin
es frecuente entre los nios encoprticos la enuresis secundaria y primaria. Con la
encopresis no retentiva primaria se han asociado problemas neurolgicos y cognitivos
que dificultan el aprendizaje del control intestinal, y con la encopresis retentiva
secundaria, los trastornos de conducta, disocial y TDAH. Tambin se han encontrado
asociaciones con ansiedad de separacin, fobias especficas y ansiedad generalizada.
Por las implicaciones de rechazo y ridiculizacin entre compaeros que generan ms
problemas de encopresis, se asocian con mayores niveles de ansiedad, problemas de
conducta, de autoestima y retraimiento.
Entre los instrumentos que pueden ser utilizados para la evaluacin de estas variables
estn: entrevistas ad hoc con las cuestiones referidas a los aspectos mencionados, los
registros de conducta tanto los utilizados para el diagnstico y el anlisis de los
sntomas como los registros de antecedentes y consecuentes de las conductas problemas
y cuestionarios estandarizados que evalan los factores de riesgo y las variables
asociadas
Respecto a los cuestionarios pueden utilizarse:
12
13
Trastorno del deseo sexual: Incluye deseo sexual inhibido y por aversin al
sexo.
Trastornos de la excitacin sexual: Diferencindolo en el hombre (trastorno
de la ereccin) y en la mujer (trastorno de la excitacin sexual en la mujer).
Trastorno del orgasmo: Diferencindolo entre disfuncin orgsmica
masculina y femenina e incluyendo una categora para la eyaculacin precoz.
Trastornos sexuales por dolor: Comprenden la dispareunia y el vaginismo.
Trastorno Sexual
no Especificado.
Los criterios diagnsticos del DSM para las disfunciones sexuales no especifican una
duracin y frecuencia mnimas, sino que vienen determinados por la presencia de un
alto grado de malestar y dificultades interpersonales asociadas al problema. Cada
disfuncin puede caracterizarse en subtipos que incluyen tres diferenciaciones:
Tabla 2: Comparativa entre las Clasificaciones de las Disfunciones Sexuales Propuestas por el
DSM-IV-TR y el DSM-V
DSM-IV-TR
DSM-V
Trastornos del Deseo Sexual
Trastornos del inters y de la excitacin
Deseo sexual hipoactivo (ambos).
sexual (ambos)2.
1
Trastorno por aversin al sexo (ambos) .
Trastorno hipersexual (ambos) 3.
Trastornos de la Excitacin Sexual
Trastorno de la excitacin sexual en la
Trastornos del inters y de la excitacin
mujer.
sexual (ambos)2.
Trastorno de la ereccin en el hombre.
Disfuncin erctil masculina.
Trastornos Orgsmicos
Trastorno Orgsmico (ambos).
Trastorno Orgsmico (ambos).
Eyaculacin Precoz.
Eyaculacin Precoz
Trastornos Sexuales por Dolor
Dispareunia (ambos) 4.
Trastorno de dolor genitoplvico durante
la penetracin, en la mujer.
Vaginismo.
Otras Categoras
Trastorno sexual debido a una
Trastorno sexual debido a una
enfermedad mdica.
enfermedad mdica.
Trastorno sexual inducido por sustancias.
Trastorno sexual inducido por sustancias.
Trastorno sexual no especificado.
Trastorno sexual no especificado.
1.2. Epidemiologa
A pesar de que existen estudios epidemiolgicos referentes a la incidencia de los
trastornos sexuales, los datos existentes manifiestan una gran variabilidad. Por ello no
1
Por sus caractersticas podran eliminarse del mbito de las disfunciones sexuales e incluirse dentro
de las fobias especficas.
2
Se incluira una nueva categora denominada trastorno de inters/excitacin sexual en la mujer,
uniendo el trastorno del deseo sexual hipoactivo y el trastorno de excitacin sexual femenino.
3
Conocido como adiccin al sexo, en el DSM-IV-TR se inclua en la categora de trastornos sexuales
no especificados.
4
Se suprimen en los hombres debido a su baja incidencia y se incluyen dentro de trastornos sexuales
no especificados. Lo mismo sucede con el vaginismo y se incluye en una nueva categora diagnstica
denominada trastorno de dolor genitoplvico y de la penetracin.
Como instrumento de valoracin del funcionamiento sexual global y para utilizar con
hombres, mujeres y parejas se propone el Inventario de Satisfaccin Sexual de
Golombok-Rust GRISS y la Entrevista para el Funcionamiento Sexual de Derogatis
DISF/DISF-R. Para utilizar nicamente con mujeres destaca el ndice Breve del
Funcionamiento Sexual en las Mujeres BISF-W, el Cuestionario sobre la Funcin
Sexual Femenina FSFI, el Cuestionario McCoy de Sexualidad Femenina MFSQ, el
Cuestionario de Funcionamiento Sexual SFQ y el Mtodo Estructurado de Diagnstico
SDM; y para hombres, el Inventario Breve de Funcin Sexual para Hombres BISF-M,
el ndice Internacional de Funcin Erctil IIEF y el Cuestionario de Salud Sexual para
Hombres MSHQ. Como instrumentos de diagnstico para disfunciones especficas, la
Escala de Aversin Sexual SAS y el ndice Internacional de Funcin Erctil IIEF.
Todos muestran entre adecuadas y excelentes propiedades psicomtricas, referidas
tanto a ndices de fiabilidad como de validez, a excepcin del SAS cuyos estudios de
8
ndice Internacional
de Funcin Erctil
IIEF.
Cuestionario de
Salud Sexual para
Hombres MSHQ.
Escala de Aversin
Sexual SAS.
ndice Internacional
de Funcin Erctil
IIEF.
puntos.
Mirar arriba.
11
Trastorno
Orgsmico
Femenino.
Trastorno
Orgsmico
Masculino.
Eyaculacin
Precoz.
Dispareunia.
Vaginismo.
al
Origen
Mantenimiento
de
las
Una vez llevado a cabo el diagnstico, el siguiente paso es determinar cules de las
posibles variables que las investigaciones han relacionado con los trastornos, son las
responsables del origen y mantenimiento del problema concreto. As, se podr llevar a
cabo una conceptualizacin en caso que gue la posterior planificacin del tratamiento a
seguir.
12
13
15
16
17
20
Ver Tabla 7.
Ver Tabla 5.
Ver Tabla 5.
Solo en Hombres
Ver Tabla 5.
Ver Tabla 5.
21
22
Fetichismo
Transvestista.
Voyeurismo.
Parafilia no
Especificada.
2.3. Comorbilidad
Los trastornos del Eje I que ms frecuentemente coexisten con las parafilias son los
trastornos de ansiedad, del estado de nimo, el TDAH, trastorno por consumo de
sustancias y de control de impulsos (juego patolgico, TOC o BN). Tambin se han
relacionado los trastornos de la personalidad (Eje II) con las conductas paraflicas, y
concretamente, el ms frecuente parece ser el trastorno de la personalidad antisocial. En
las mujeres, existe una alta comorbilidad con depresin, promiscuidad y problemas de
pareja.
11
12
1.2. Epidemiologa
En la mayora de los pases conviven drogas aceptadas por la sociedad cuya
produccin, venta y consumo estn legalmente permitidas, junto a otras que estn
sancionadas. Espaa es uno de los pases donde el alcohol sigue siendo la sustancia ms
consumida. Entre las drogas ilegales, el hachs y la herona tambin presentan un ndice
de consumo alto. En los aos 90 el consumo de cocana se encuentra al alza y adems
aparecen las drogas de sntesis. Todo ello, junto a la tendencia al policonsumo, dificulta
el abordaje de este fenmeno.
Las drogas y el alcohol han conseguido actualmente una relevancia sorprendente, si
tenemos en cuenta que existen ms tipos de drogas a las que acceder y que la adiccin
no se limita a barrios marginales de las grandes ciudades, sino que afecta tanto a las
clases media y alta como a las capas bajas. El consumo de drogas, tanto en poblacin
general como escolar, ha ido creciendo desde mediados de los 90, siendo las sustancias
ms consumidas el tabaco (44,7%) y el alcohol (74%). En cuanto a las drogas ilegales,
la de mayor consumo es el cannabis y derivados (14,8%), seguida de la cocana (4,2%)
y el xtasis (1,2%), el consumo del resto est poco extendido aunque se ha
incrementado el uso de hipnosedantes, cuya prevalencia se sita en 2,2%. En relacin
con el sexo, los hombres consumen ms que las mujeres aunque existen tipos o patrones
de consumo para ciertas sustancias (consumo diario de tabaco, consumo de riesgo de
alcohol e intoxicaciones etlicas) en las que las prevalencias en mujeres de determinados
grupos de edad se ha visto aumentado llegando a ser incluso superior que en hombres en
el grupo de 15 a 34 aos. Las drogas ms consumidas por los estudiantes de 14 a 18
aos siguen siendo el alcohol, el tabaco y el cannabis. Se est reduciendo el consumo de
la mayora de las sustancias, ms acusado en el caso del tabaco, cannabis, cocana y
herona. Cannabis y cocana han sido las drogas ilegales ms extendidas desde los 90.
En la ltima dcada los datos en poblacin general de adiccin al juego oscilan entre
el 0,1 y el 1,5%, mientras que se considera que entre el 1,6 y el 2,5% son jugadores
patolgicos. Es mucho ms frecuente en hombres que en mujeres, aunque stas son ms
reacias a buscar ayuda. Por orden de importancia de gasto se encuentran mquinas
tragaperras, bingo, loteras, loteras de organismos benficos (ONCE), primitiva,
bonoloto y casino.
entiende el poder de las drogas sobre la conducta tanto por sus efectos directamente
placenteros como por su capacidad para eliminar los sntomas de retirada.
Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los relacionados con la ingestin
de una droga de abuso, los efectos secundarios de un medicamento y la exposicin a
txicos.
Dependencia1
Aspectos que Evala
Evala juego
patolgico.
Entre las ms usadas se destacan la Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos
del Eje SCID-I, con la que podemos establecer los diagnsticos ms importantes del Eje
I y de acuerdo con los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR.
La evaluacin de los trastornos de personalidad suele hacerse mediante la Entrevista
Clnica Estructurada para los Trastornos del Eje II del DSM-IV-TR, SCID-II, que
diagnostica los trastornos de personalidad que se corresponden con el Eje II del DSMIV-TR y para su administracin se requiere un entrevistador experto y entrenado en su
manejo, siendo el juicio del clnico el que, en base a la informacin obtenida, determina
si el criterio se cumple o no.
La ventaja de estos instrumentos es su exhaustividad, pues permite definir la
presencia de los diferentes trastornos psicopatolgicos que pudiera tener el paciente
adems de los relacionados con el consumo de drogas. Pero su aplicacin en el caso
concreto de la realizacin del diagnstico diferencial en pacientes con dependencia de
sustancias, presenta el inconveniente de la mutua exclusin, es decir, evala cada
diagnstico independientemente, de forma que difcilmente se puede precisar si un
trastorno psiquitrico es previo o drogoinducido. Para resolver este inconveniente es
necesario que tengamos en cuenta el perfil de consumo del paciente y la relacin de
cada trastorno con dicho perfil, ya que, para el diagnstico diferencial, tan importante es
el instrumento como el procedimiento de evaluacin. En la misma lnea, la SCID-II
necesita que el evaluador tenga una amplia formacin en psicopatologa y realice una
estandarizacin especfica del instrumento.
2.4. Comorbilidad
La comorbilidad representa un tema de inters clnico creciente, pues est asociada a
una mayor probabilidad de problemas psicosociales e interpersonales, al riesgo de
suicidio, a menor adherencia al tratamiento y a mayor dificultad en el mantenimiento de
la abstinencia. Existe una elevada prevalencia de pacientes con patologa dual entre los
sujetos que buscan tratamiento siendo mayor en la red de atencin al drogodependiente
y ms alta entre aquellos con dependencia de alcohol y cocana. La comorbilidad ms
alta de la dependencia del alcohol se da con los trastornos de ansiedad, los afectivos y la
esquizofrenia. Por lo que se refiere a los trastornos de personalidad, la tasa de
comorbilidad de la dependencia del alcohol oscila entre el 40-44%. La mayor
comorbilidad aparece con TOC, personalidad antisocial, paranoide y dependiente. En el
consumo de cocana, su abuso y dependencia se asocia con trastorno DM y bipolar y
riesgo de suicidio y con el trastorno antisocial de la personalidad. La prevalencia del
consumo de cocana en esquizofrnicos es variable oscilando entre 22-31%. Los
esquizofrnicos abusan de la cocana para combatir los sntomas negativos de la
enfermedad, los trastornos depresivos postpsicticos y los efectos colaterales de los
antipsicticos.
El cannabis es la droga ilegal ms consumida, producindose un aumento
exponencial en la poblacin adolescente y a edades cada vez ms tempranas. Adems se
est produciendo una disminucin de la percepcin de riesgo. Se ha encontrado
3.1. Autorregistros
El empleo de autorregistros es un proceder muy habitual en el campo de la adiccin y
su fiabilidad como mtodo objetivo e valoracin de la conducta de consumo de drogas
ha sido ampliamente estudiada. La realizacin de los autorregistros ayudar al paciente
a tomar conciencia de su comportamiento mecnico y, adems, puede registrar y
cuantificar objetivamente las variables que controlan su conducta adictiva. Para su
realizacin es el necesario que fijemos previamente los parmetros concretos que el
paciente debe observar y registrar, esto es, las condiciones en las que ocurre y las
consecuencias que le siguen, siendo posible que la conducta empiece a modificarse por
el hecho de estarla observando, fenmeno que se conoce por el nombre de efectos
reactivos. No obstante, la reactividad de la autoobservacin es un fenmeno frecuente,
aunque sus efectos son poco duraderos. En el caso del consumo de tabaco, los
fumadores, la mayora de las veces encienden un cigarrillo de forma automtica e
inconsciente debido al hbito producido, es decir, por la multitud de veces que lo han
realizado durante su historia de fumador. Para cambiar este comportamiento mecnico,
observarlo y conocerlo es necesario hacer autorregistros. Tambin son de gran utilidad
en el caso del juego, dado que permite detectar las circunstancias individuales que
ponen en marcha la conducta de juego y las consecuencias derivadas de dicha conducta;
en este caso el paciente puede recoger datos sobre fecha, hora, pensamientos, lugares y
tiempo empleado, sobre el tipo de juego, la compaa y el dinero gastado, as como
sobre las consecuencias experimentadas.
12
Cuestionario de los Procesos de Cambio para la Adiccin al Alcohol y/o Drogas PCQ y
el Cuestionario de Disposicin al Cambio RCQ.
El PCQ dispone de una fiabilidad alta y es uno de los cuestionarios ms utilizados en
las terapias cognitivo-conductuales para dependientes de cocana. Con relacin a la
validacin del RCQ se han encontrado coeficientes de fiabilidad altos.
que en los pacientes predominen los inconvenientes sobre las ventajas en la valoracin
del consumo de alcohol y drogas para evitar la recada.
Tabla 8: Principales Medidas de Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de
la Intervencin3
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Evaluacin de las Etapas o Estadios de Cambio
30 tems. Escala tipo Likert de 5
puntos. Los puntos de coste se
9 dimensiones que coinciden con los 10
establecen a partir de 8 o ms para
procesos bsicos que propone el modelo:
hombres (hasta los 60) o de 4 o
Aumento de la concienciacin,
Cuestionario de
ms para las mujeres, adolescentes
Autorreevaluacin, Reevaluacin ambiental,
los Procesos de
y hombres mayores de 60. Su
Relieve dramtico, Autoliberacin, Manejo de
Cambio para la
ventaja es que identifica a los
contingencias, Relaciones de ayuda,
Adiccin al
consumidores de drogas y
Contracondicionamiento, Control de
Alcohol y/o
bebedores de riesgo que no tienen
estimulos. Evala el proceso de cambio que
Drogas PCQ.
criterios de dependencia e incluye
ha desarrollado el paciente para despus
indicadores de consumo
aplicar una estrategia de intervencin
problemtico, de dependencia, del
destinada, en ltima instancia a la abstinencia.
patrn de consumo y de la
problemtica actual y anterior.
Evaluacin de las Etapas o Estadios de Cambio
Balance
Decisional para
42 tems con respuesta tipo Likert
Dos dimensiones de 21 tems (ventajas e
Adictos (herona,
de 5 puntos.
inconvenientes).
cocana, alcohol y
tabaco).
Juego
SOGS
14
grado de malestar que genera en el sujeto y la sobrecarga que sufren los centros de
atencin primaria, hace importante su estudio y tratamiento. En poblacin infantil
aparecen tambin somatizaciones pero es escasa su prevalencia antes de los 10 aos.
En cuanto a las diferencias de sexo, existe mayor prevalencia en mujeres en el
trastorno de somatizacin (3,3% vs 1,9%) y del dolor. En la hipocondra y el trastorno
dismrfico corporal no aparecen diferencias en la prevalencia por sexos.
Respecto al curso, aunque es variable, en su mayora se inician en la adolescencia o
principios de la edad adulta y muestran una tendencia a la cronificacin. La intensidad,
frecuencia y gravedad de los sntomas es un indicador de cronificacin y mal
pronstico. Se observan tasas de mejora entre un 50-75% en los sujetos con sntomas
sin explicacin mdica y entre un 30-50% para los que padecen hipocondra. La
recuperacin del trastorno est mediada por otras variables tales como la prdida o no
de la actividad social y laboral o expectativas de remisin que la persona tenga.
Autorregistros
Son usados de forma verstil especialmente para la identificacin de pensamientos y
emociones en las diferentes situaciones especficas en las que se desenvuelve la
persona. Para la evaluacin de la intensidad y cualidad del dolor, estn indicadas el uso
de escalas. Pueden ser de tres tipos: numricas, se componen de una dimensin
numrica progresiva des 0 a 100 o de 0 a 10; verbales, se componen de una dimensin
progresiva mediante categoras verbales, y analgicas que permiten estimar la
percepcin subjetiva de la intensidad del dolor mediante colores de diferente
graduacin, longitudes o tamaos de figuras geomtricas en progresin de menos a ms
intensidad, o caras que gesticulan en funcin del nivel de intensidad de dolor Es
habitual el uso combinado o compuesto de estas escalas (escalas mixtas) en las que se
acompaa una escala analgica con nmeros o categoras verbales. Algunas de estas
escalas son, la Escala Facial para el Dolor Revisada que incluye una relacin de caras
con diferentes expresiones indicativas de dolor segn su intensidad y la Escala de Dolor
Peditrico para Adolescentes APPT, la cual combina elementos pictricos (para
identificar la localizacin del dolor), grfico-analgicos (intensidad) y verbales
(cualidad del dolor).
Tambin se utilizan los diarios de dolor, mediante los que la persona registra en
tiempo real la intensidad percibida de dolor (0-100), localizacin, calidad, duracin y
alguna informacin adicional de inters como consumo o no de analgsicos, alcohol
La alternativa son los dispositivos electrnicos en los que el paciente anota bajo aviso
de alarma su nivel de percepcin del dolor, pero por su costa, an son poco utilizados.
2.4. Comorbilidad
Los principales trastornos comrbidos con los trastornos de sntomas somticos son
los trastornos de ansiedad y depresin. Es frecuente la aparicin conjunta de diferentes
trastornos de sntomas somticos.
Entre los patrones comrbidos de mayor frecuencia est el trastorno de sntomas
somticos con predominio del dolor con la ansiedad generalizada y la distmia, el
trastorno de ansiedad por enfermedad y DM, trastorno de pnico con o sin agorafobia y
TOC, trastorno dismrfico corporal, DM y fobia social, TOC y consumo de sustancias
junto con la adiccin al ejercicio fsico y los trastornos de alimentacin.
Adems de la comorbilidad con el Eje I, los trastornos de sntomas somticos se
asocian tambin con trastorno de personalidad histrinica, lmite y antisocial.
Tambin es frecuente la aparicin conjunta de diferentes trastornos de sntomas
somticos y la comorbilidad con los trastornos disociativos.
Evaluar
Instrumentos
para
su
Para evaluar estas variables existen diferentes instrumentos que deben ser
completados con registros de autoobservacin o autorregistros y entrevistas ad hoc para
el anlisis de la dinmica funcional de las variables expuestas.
Tabla 4: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de los Trastornos de
Sntomas Somticos o Somatomorfos (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin)
Hiptesis/Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Cogniciones Cognitivo-Perceptivas
10 tems. Escala Likert 5 puntos. Detecta un estilo somtico
Escala de Amplificacin
amplificador mediante la preocupacin por las sensaciones viscerales
Somatosensorial SAS.
y somticas que no corresponden a enfermedades graves.
Escala de Catastrofizacin del
13 tems. Escala Likert 4 puntos. Evala el estilo catastrofista
Dolor PCS.
relacionado con el dolor.
Cuestionario de Autoeficacia en
Evala 3 factores: Manejo del dolor, afrontamiento a los sntomas y
Dolor Crnico CPSS.
funcionamiento fsico.
Cuestionario de Vigilancia y
16 tems. Escala Likert 6 puntos. Evala la atencin al dolor.
Conciencia del Dolor PVAQ.
11
12
Perfil de Impacto de la
Enfermedad SIP.
Cuestionario del Deterioro
Funcional FDI.
Listado de Evaluacin de
Apoyo Interpersonal ISEL.
Cuestionario de Apoyo Social
CAS.
Entrevista de Apego para
Adultos AAI. Versin infantil
CAI.
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14
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