Sunteți pe pagina 1din 45

1.

Date fundamentale
desprre fiziologia
desp
DEGLUTITIEI
2. DISFAGIA (Clasificare
Clasificare,,
Etiologie,, Evaluare
Etiologie
Evaluare,,

Tratament)
Tratament

Sef lucrari Dr. Aurelian Anghelescu


Medic primar neurolog
neurolog,, doctor in stiinte medicale

LP Managementul tulburrilor de

deglutiie:
tehnici de sondaj nazogastric,
schimbarea sondei nazogastrice;
training reabilitativ n redobndirea
controlului asupra deglutiiei

Functia
Velofaringiana

Articulare

Respiratie
Fonatie

Vorbire/
Deglutitie
Respiratie

BUCOBUCOFARINX

Def
Deglutiia
transferul bolului alimentar din cavitatea bucal
n esofag

Nervii Crani
Cranieni
eni implicati
in actul deglutitiei
Reflex palatal (Velofaringeal) NC IX - X

Constrictia faringelui NC X
Inchiderea Glotei NC XI
XI, X (protectia

Laringelui NC XII, V, VII


VII)
Deschiderea reg Cricofaryngeana NC X

Deglutiia = 3 timpi
3 etape
timp Labial, Lingual, Buco-Faringian
transportul bolului alimentar prin esofag
evacuarea bolului alimentar n stomac

timp Oro (Buco-)-faringiana


faringiana
Oral phase of normal swallowing

timp Faringian

Cancer esofagian
Tumori esofagiene benigne
(hamartoame, leiomioame)
Disfagie de
transport
Stricturi benigne (postcaustice,
postreflux)
Sindrom Plummer-Vinson
Corpi strini esofagieni
Esofagit (de reflux, corosiv,
infecioas**)
Tulburri de motilitate esofagian
Compresiuni Tumori mediastinale,
Tumori bronho-pulmonare
extrinseci
Compresiuni vasculare (disfagie
aortic, disfagia lusoria prin
compresiuni ale arterei
supraclaviculare drepte)
Disfagie de Disfuncii ale Achalazie
evacuare
sfincterului
Cancer cardial sau al jonciunii
esofagian
esofago-gastrice
inferior
Boli
esofagiene*

WWW.MD4A.NET

Disfagia alte cauze


Tulb Endocrine - miopatii Secundare
sdr Cushing
Hipertiroidie

hipotiroidie

deficit Vitamina B12 - determina sdr


pseudobulbar (paralizire) secundara
disfunctiei tract corticobulbar

disfagia oro-faringeala IATROGENA

MEDICATIE care poate induce perturbari cognitive sau miopatii:

Sedative, hinotice (deprima SNC)


Antipsihotice (olanzapina
(olanzapina [Zyprexa])
Corticosteroizi
hipolipemiante
Colchicina
Aminoglicozide
Anticholinergice
Nitrati
tabl. Calciu
blocanti canale de Calciu
Aspirina
Tabl. Fier
Vitamina C
Tetracicline

disfagia iatrogenica oro-faringeala


INTERVENTII CHIRURGICALE asupra
SNC (encefal, trunchi cerebral)
regiunile ORL (nas, gat,nazofaringe, laringe)
plexului faringeal (osteosinteze vertebrale in
TVMC sau endarterectomie carotidiana).

Disfagia Esofagiana
tumori esofagiene
diverticuli faringieni
poate fi necesara o interventie chirurgicala
Disfagia asociata cu boala de reflux gastroesofagian poate fi
tratata cu ajutorul medicamentelor ce reduc aciditatea, dupa
dilatarea unei stricturi.
Daca dificultatea in deglutie impiedica mentinerea unei stari
bune de nutritie, prin reducerea aporturilor alimentare,
medicul poate recomanda o dieta speciala, bazata pe alimente
de consistenta redusa.

Clasificare disfagiei n funcie de


circumstanele de apariie
Tipul
disfagiei
Disfagie
adevrat

Circumstane de
apariie
Iniial pentru
solide
(carne,fructe, etc.),
apoi pentru
alimente pstoase
i lichide

Cauze

Disfagie
paradoxal

Iniial pentru lichide


apoi i pentru solide

Tulburri de motilitate

Obstacol organic care


reduce lumenul
esofagian la jumtate
(diametru < 12 mm)

Simptome asociate disfagiei


Simptom asociat
Senzaia de sufocare
Refularea lichidelor pe
nas
Tusea

Semnificaie
Compresiune pe cile respiratorii
superioare
Tulburri de coordonare
neuromuscular (sindrom
pseudobulbar)
Obstrucie nalt

Regurgitrile alimentare Obstrucie joas


Imposibilitatea nghiirii Obstacol complet
salivei

Hipersalivaie
Dureri retrosternale*

Disfagia Psihogenica
globus hystericus, "Nod in gat"
gat - chiar si
atunci cand nu incearca sa inghita

Se asociaza simptome / acuze psihiatrie


anxietate,
depresie,
tulburari somatiforme,
hipocondriaza,
tulburari de apetit
Ingestia de corpi straini (bezoari de obicei ghemotoace de
par, care se colecteaza in stomac si care nu trec mai departe
in intestine) - in special la pacientii oligofeni (retardati
mental)
Evaluare si tratament psihiatric

Disfagie AVC
Aproximativ 75% dintre pacientii care au

suferit un stroke prezinta disfagie (in SUA


cifra absoluta este impresionanta
287.000-573.000 pacienti)
Fenomenul (dizabilitare de la usoara la
severa) este intalnit cu frecventa de 5575% si la pacientii internati in azilele de

batrani.

Leziuni nevraxiale severe:


(SCUBA
SCUBA-- Sectia Recuperare, 2002; 126 pacienti)

1. Incidena maxim observat la tineri ntre


19-30 ani, n majoritate de sex masculin (>70%)
2. Cauzele traumatice (96,8%
96,8%)) n special accidentele
rutiere (87,3%) i cderile de la nlime (6,4%)
domin de departe n paleta etiologic
3. Encefalopatia postanoxic prin stop cardio-respirator sau intoxicaie cu CO cauz redutabil a leziunilor cerbrale severe

4. Gravitatea cazuisticii rezulta din asocierea


leziunilor (POLITRAUMATISME
POLITRAUMATISME):
cerebrale (contuzii cerebrale grave,
cu stare vegetativ n 23
23%
% din cazuri),
cu cele ale:
axului vertebromedular (6,4%)
cutiei toracice (hemo
hemo--;pneumotorax 21,5%
21,5%)
fracturi ale membrelor (51,6%
51,6%)

5. Dificultatea ngrijirilor :
A) Status neurologic sever, cu tablouri clinice polimorfe, asociind:
tulburri senzori-motorii,
tulburri psihice,

tulburri de limbaj,

perturbarea deglutiiei (alimentare pe sond


nazogastric la 46% cazuri
cazuri))
gatism (100%)

B) Comorbiditai, complicaii locale i/sau generale:


traheostomie i stenoze traheale (13,5%)

leziuni de decubit (escare 3%)

DEPISTAREA si EVALUAREA COMPLICATIILOR


COMPLICATII NEUROLOGICE
DISFAGIE = Dificultate n nghiirea alimentelor
Sindrom dureros
hiperpatia talamica sau cortical parietala

Epilepsie
Spasticitate invalidanta

COMPLICATII CARDIO VASCULARE


tromboflebita profunda
trombembolie pulmonara - 10% decese

deces

COMPLICATII PULMONARE
disfunctii respiratorii; bronhopneumonie
TVP si/sau trombembolie pulmonara

COMPLICATII CUTANATE
escare numar, suprafata, localizare, grad

Pneumonie
de aspiratie

starea vegetativa (SV)


sindrom clinic evolutiv dupa leziunea (contuzia)
cerebrala grava
secvential stare de coma, SV, SV >3 (6) luni = SVP
persistenta

posibil supravietuire (ani) in SV permanenta

posibil recuperare functionala (+/-) dificultati fizice,


intelectuale, pshologice

descrisa initial de catre Jennett si Plum (1972)


reevaluare si revizuire [Working Group of Royal College Physicians,
"The Permanent Vegetative State," The Journal of the Royal College of
Physicians 430 (1996): 119-21].

Sindromul clinic de Stare vegetativa persistenta


este diferit de moartea
moartea cerbrala
cerbrala

Spre deosebire de moartea


moartea--cerebrala SV
persistenta nu este recunoscuta ca o stare
de moarte de catre nici un sistem legal.

Aspectul predominant consta in faptul ca toate functiile


vegetative sunt conservate, se desfasoara in mod reflex
Respira Spontan; NU necesita asistarea respiratorie
(diferenta de starea de coma)

Functia cardio-circulatorie este stabila


Cicluri alternative de somn si stare de veghe

VS = wakefulness without awareness


pacientul sta cu ochii deschisi;cicluri de somn-veghe
fixeaza cu privirea in mod durabil - obiecte, persoane
(grasping al privirii)
absenta oricarei functii mentale
absenta reactiilor adaptative la mediu
nu este receptiv la nici un fel de informatie
absenta oricarei schite de comportament voluntar sustinut,
reproductibil, ca raspuns la stimulii vizuali, auditivi,
nociceptivi.
incapacitatea de comunicare verbala sau gestuala
nu emite nici un sunet inteligibil
incontinenta pentru urina si fecale

stimularea nociceptiva intensa poate influenta


automatismul respirator, poate induce reactii vegetative
(+/-) secvente de miscari coordonate, precum scarpinat
chiar tendinta de a localiza un stimul algic

ori

conservarea partiala a reflexelor nervilor cranieni (R.pupilar,


oculocefalogir, cornean, vestibulo-ocular, deglutitia) si reflexele
spinale
R colicular inferior - auditiv de tresarire si acustico- cefalogir =
abolite
ocazional grimaseaza,episoade de agitatie psihomotorie in planul
patului (trismus,miscari de deglutitie, zambet, ras, tipat,
lacrimare, geamat fara vreun stimul extern aparent).

Numai putini !! dintre patientii cu SVP au capacitatea


de a fi alimentati integral per os La vasta majoritate
a patientilor, persita severa afectare a reflexului de

degutitie (timpul labial si bucal)

suficienta conservare a functiiilor autonome ale hipotalamusului


si trunchiului permite supravietuirea cu ingrijiri medicale
paliative, nursing

Cele mai frecvente cauze


de SVP

Traumatismele cranio-cerebrale severe


(cea mai frecventa)

encefalopatia post anoxica (resuscitarea post stop


cardiorespirator sau intoxicatia CO)

SV cauze

TCC severe

stopul cardiorepirator resuscitat


starea de hipoglicemie prelungita si profunda
Intoxicatia cu monoxide de carbon CO
hemoragia cerebrala
compresiunea asupra trunchiului cerebral
tumori
demielinizari emisfericice bilaterale
infectii (meningita, encefalita)
afectiuni neurodegenerative
anencefalie
suferinta neuronala difuza

ETIOLOGIE 79 cazuri
6

14
5

6
44
ACCIDENTE RUTIERE
ALTE CAUZE TRAUMATICE
STOP CARDIOVASCULAR RESUSCITAT

CADERE DE LA INALTIME
INTOXICATIE CU CO
ALTE CAUZE NETRAUMATICE

strategii de tratament
Disfagie
OBIECTIVE
Aport nutritional adecvat
protectie maxima a cailor aeriene (prevenirea
pneumoniei de aspiratie)

Strategii de tratament
Disfagia Orofaringiana la adulti
modificarea consistentei alimentelor
exercitii de stimulare a structurilor
orofaringiene
modificari ale pozitiei corpului
manevre terapeutice de facilitare a deglutiei

Disfagia Orofaringiana la adulti


Management terapeutic conventional
modificarea consitentei diet
ietei
ei
(ingrosarea texturii lichidelor)

diminuarea volumului bolus


bolusului
ului alimentar
Alimente mixate (blender) sau taiate in
bucatele mici

Disfagia Orofaringiana la adulti modificarea


consistentei alimentelor
dieta 1 fluide (sucuri fructe, cafea,ceai)
dieta 2 - lichide precum nectarul de fructe (supe
crme, suc de tomate)
dieta 3 - lichide ingrosate la consistenta mierii
dieta 4 piureuriu (de banane, cereale, piureuri de
legume, cartofi, pate, icre de fasole, smantana, etc)
dieta 5 hrana solida maruntita (creier de vita, carne
mixata, fasole/mazare fiarta si zdrobita)
dieta 6 - hrana uzuala cu textura mixta, normala
(paine, orez, gogosi pizza, branza, covrigi bagels)

Disfagia Orofaringiana la adulti


Management terapeutic conventional

Manevre de facilitare a deglutitiei


posturarea extremitatii cefalice/ toracelui
anteflexia extremitatii cefalice
usoara rotatie a extremitatii cefalice catre
membrele paralizate
masticatie lenta

Strategii de tratament
Disfagia Orofaringiana la adulti

Exercitiile recomandate pacientilor cu disfagie au drept obiectiv


facilitarea manipularii bolului alimentar
proiectarea acestuia din cavitatea bucala
intarirea corzilor vocale
ameliorarea capacitatii respiratorii
Exercitiile de ridicare a capului au drept scop favorizarea deschiderii
sfincterului esofagian superior: pacientii sunt intinsi pe spate, cu umeri lipiti
de pat si trebuie sa isi ridice capul suficient pentru aa -si vedea degetele de la
picioare.
Pozitia trebuie mentinuta timp de 1 minut. Activitatea trebuie efectuata de
30 ori consecutiv, iar exercitiul este repetat de 3 ori pe zi, timp de cateva
saptamani.

metoda de

Nutritie Parenterala

administrarea alimentatiei si a hidratarii


parenteral si intravenos (IV).

Calcularea necesarului caloric si de fluide

In cazurile grave de disfagie - nutritia

enterala
Indicatiile nutritiei enterale:
pacienti care nu pot asigura o stare buna de
nutritie si hidratare prin alimentatia orala
pacientii cu pneumonie de aspiratie
recurenta
obstructie esofagiana

Nutritia Enterala
Modalitati/ metode de administrare
Sonda (tub) Nasogastric SNG pe termen scurt
Utilizare limitata de complicatii: regurgitatii, iritatie locala, chiar escare,
sangerare, discomfort.
Administrare PROFILACTIC de blocanti H2 (famotidina, ranitidina) sau
blocanti de pompa de protoni (omeprazol).

Gastrostomie percutana pe cale endoscopica PEG


Aceleasi riscuri ca la SNG. PERITONITA

prevenirea refluxului gastroesofagian alimentarea in postura (cvasi-)verticala

Administrare PROFILACTIC de blocanti H2 (famotidina, ranitidina) sau


blocanti de pompa de protoni (omeprazol), antacide (Maxolon),
chlorpromazina

Jejunostomie la pacienti cu reflux si aspiratie.

Esofagostomie