LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN

Saya yang bernama Sabrina adalah mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran
Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta. Saya sedang melakukan penelitian
dengan judul Hubungan Antara Latihan Fisik Dan Penggunaan Prothese Orthese
Ekstremitas Terhadap Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-Hari Penyandang Disabilitas
Fisik Program Rehabilitasi Terpadu Di Pusat Rehabilitasi Kementerian Pertahanan Tahun
2014.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara latihan fisik dan
penggunaan prothese orthese ektremitas terhadap kemandirian pada penyandang disabilitas fisik
TNI (personil TNI dan PNS) di Pusat Rehabilitasi Kementerian Pertahanan.
Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, saya meminta kesediaan Bapak/Ibu
untuk menjawab pertanyaan dalam kuesioner ini dengan benar dan jujur sesuai apa yang
Bapak/Ibu rasakan atau alami. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi
Bapak/Ibu sebagai responden, semua informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya digunakan untuk keperluan penelitian. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat
sukarela, apabila Bapak/Ibu tidak bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka
Bapak/Ibu tidak mendapat sanksi apapun.
Setelah memahami hal-hal yang berkaitan dengan penelitian ini, saya mengharapkan
Bapak/Ibu dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan partisipasi yang telah tersedia.
Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, Senin 29 September 2014

Hormat saya,
Sabrina
111 0211 181

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Disability

Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian :

Judul penelitian

: HUBUNGAN ANTARA LATIHAN FISIK DAN PENGGUNAAN

PROTHESE
ORTHESE
EKSTREMITAS
TERHADAP
KEMANDIRIAN
DALAM
AKTIVITAS
SEHARI-HARI
PENYANDANG DISABILITAS FISIK PROGRAM REHABILITASI
TERPADU DI PUSAT REHABILITASI KEMENTERIAN
PERTAHANAN TAHUN 2014

Nama Peneliti

Sabrina

NRP

111 0211 181

Institusi penelitian :

Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.

Jakarta, Senin 29 September 2014,

(Nama dan Tanda Tangan)