PROF.UNIV.DR.

MARIANA ACHIE

Anomalii congenitale renale

Aproximativ 10% persoane din intreaga populatie se nasc cu malformaii ale
aparatului urinar. Displaziile i hipoplaziile renale reprezint aproximativ 20%
din anomaliile renale cronice la copii. Boala polichistic renal autozomal
dominant, o anomalie congenital care devine manifest la aduli este
responsabil pentru aproximativ 10% din cazurile de insuficiena renal
cronic la aduli.
Anomalii de poziie
Rinichiul ectopic poate fi localizat deasupra pelvisului sau n pelvis. Din
cauza poziiei lor anormale torsionarea ureterelor poate determina obstrucie
urinar care predispune la infecii bacteriene.
Ectopia renal simpl rezult din imposibilitatea rinichiului de a se ridica din
pelvis n timpul vieii intrauterine rinichiul are form discoid, bazinetul i
ureterul pornesc de pe faa sa anterioar.
Ectopia ncruciat prezint ambii rinichi situai de aceeai parte iar unul din
uretere traverseaz linia median nainte de vrsarea n vezic. Malformaia
rezult din tulburarea ascensiunii unuia dintre rinichi care trece de partea
opus.
2

Anomalii numerice
Agenezia renal
Agenezia renal bilateral este
incompatibil cu viaa. De obicei se
asociaz cu alte anomalii congenitale
(plmni hipoplazici, defecte ale
membrelor) i pot determina decesul
precoce al persoanelor afectate.
Agenezia unilateral este o anomalie
rar care este compatibil cu viaa n
absena altor anomalii. Rinichiul
controlateral este de obicei mrit de
volum ca rezultat al hipertrofiei
compensatorii.
Rinichiul supranumerar reprezint
una din cele mai rare anomalii
renale. Are vascularizaie i ci
excretorii proprii.

Aspect de agenezie renal

bilateral. Se observ glandele
suprarenale marcate cu sgei.

Anomalii de volum
Hipoplazia renal reprezint incapacitatea rinichilor de a se dezvolta la o
mrime normal. Aceasta poate fi bilateral, cu insuficien renal n copilrie dar
este mai frecvent afectarea unilateral.
Diferenierea dintre hipoplazia
congenital i dobndit este dificil dar un rinichi hipoplazic congenital nu
prezint cicatrici i prezint un numr redus de lobi renali i piramide, de obicei
ase sau mai puini. Se deosebete o form hipoplazie renal numit
oligomeganefron n care rinichiul este micorat de volum dar nefronii sunt
hipertrofiai.
Hipertofia renal congenital se ntlnete n asociere cu agenezia sau cu
hipoplazia controlateral i reprezint un mecanism compensator.

Hipoplazie renal unilateral

Anomalii de form
Rinichiul n potcoav
Fuzionarea polilor renali inferiori, foarte rar a celor superiori determin
apariia unei structuri n form de potcoav. Aceast anomalie congenital
este ntlnit la 1 din 500 pn la 1000 de necropsii. Fuziunea este situat
anterior fa de vasele mari abdominale. Fuziunea este realizat prin esut
renal sau numai printr-o band de esut conjunctiv.

Aspect macroscopic de
rinichi n potcoav
5

Boala chistic renal

Este un grup heterogen de leziuni ereditare, neereditare i dobndite.
Acestea prezint importan din urmtoarele motive:
Sunt frecvente i reprezint probleme de diagnostic pentru clinicieni,
radiologi i anatomopatologi;
Unele forme ca polichistic renal sunt cauze majore de insuficien renal
cronic.
Uneori pot fi confundate cu tumorile maligne
Clasificarea chisturilor renale
Displazia chistic renal
Boala polichistic renal : autozomal dominant (la aduli) i autozomal
recesiv (n copilrie)
Boal chistic medular
Boal chistic dobndit (asociat dializei)
Chisturi renale simple (localizate)
Chisturi renale n cadrul sindroamelor de malformaii ereditare (scleroz
tuberoas)
Boal chistic glomerular
Chisturi renale extraparenchimatoase ( chisturi pielocaliceale)
6

Boala polichistic renal autozomal dominant

Este o anomalie ereditar autozomal dominant caracterizat prin multiple
chisturi localizate n ambii rinichi care n final determin distrucia ntregului
parenchim renal i determin insuficien renal. Afecteaz unul din 400
pn la 1000 de nou-nscui i reprezint 5-10% din cazurile de insuficien
renal cronic care necesit transplant sau dializ. Chisturile afecteaz
iniial doar unele poriuni ale nefronilor astfel c funcia renal este
meninut pn n decadele a patra i a cincea de via.
Studiile familiale au evideniat c boala este determinat de mutaii ale
genelor localizate la nivelul cromozomilor 16p13.3 (PKD1) i 4q21 (PKD2).
Mutaiile PKD1 sunt incriminate n 85% din cazuri i sunt asociate cu o
boal mai sever, boal renal n stadiu final i deces n jurul vrstei de 53
de ani n comparaie cu vrsta medie de 69 de ani n cazul mutaiei PKD2.
Aspecte clinice
Muli pacieni rmn asimptomatici pn apar manifestri de insuficien
renal. n alte cazuri hemoragia sau dilatarea progresiv a chisturilor pot
determina durere. Uneori boala debuteaz cu hematurie i alte manifestri
ale bolii renale cronice progresive ca proteinurie,poliurie, hipertensiune.
40% din pacieni au chisturi la nivelul ficatului i sunt n general
asimptomatici.

Aspect macroscopic
Rinichii sunt mrii de volum. Au fost raportate cazuri n care rinichii cntresc
pn la 4 Kg fiecare. Suprafaa extern este format din chisturi de 3-4 cm n
diametru fr parenchim ntre ele.
Examenul microscopic relev nefroni funcionali dispersai ntre chisturi.
Chisturile pot conine un lichid clar, seros, frecvent cu lichid brun-roietic
uneori hemoragic.
Odat cu mrirea de volum chisturile se pot extinde la nivelul calicelor i
pelvisului determinnd defecte de presiune.

Aspect de rinichi polichistic. Rinichiul este

mrit de volum cu numeroase chisturi.
8

Boala polichistic renal autozomal recesiv

Aspect macroscopic
Rinichii sunt mrii de volum cu suprafaa extern neted. La secionare se
observ numeroase chisturi mici la nivelul corticalei i medularei renale ceea
ce i confer un aspect spongios.
Aspect microscopic
Se remarc dilataii cilindrice sau sacciforme ale tubilor colectori. Chisturile
sunt tapetate de un rnd de un rnd de celule cubice de aspect uniform ce
reflect originea acestora din tubii colectori. Afectarea renal este
bilateral.n majoritatea cazurilor ficatul prezint chisturi cu fibroz portal i
proliferarea ductelor biliare portale

Ficat de la un adult cu boal

polichistic hepato-renal

Pe seciune se remarc prezena

chisturilor de mici dimensiuni
9

Malformaii ureterale
Agenezia ureterului sa datoreaz dezvoltrii defectuoase a mugurelui ureteral
i este asociat cu agenezie renal.
Ureterele nchise au traiect normal dar au terminaia neperforat
Ureterul ectopic are un meat care se descide n vezic n afara trigonului
vezical.
Diverticulii ureterali sunt protruziuni congenitale ale peretelui ureteral n
totalitatea sa.
Megaureterul congenital este dilataia congenital a ureterului. Poate fi
unilateral sau bilateral.
Uretere duble

Uretere duble ce emerg de

la nivelul fiecrui rinichi

10

Litiaza renal
Calculii se pot forma n oricare segment al tractului urinar dar majoritatea se
formeaz n rinichi. Este afectat cu predilecie sexul masculin cu o inciden
maxim ntre 20-30 de ani.
Etiologie si patogeneza
Se deosebesc 4 tipuri de calculi:
1) Majoritatea calculilor (70%) contin calciu formati din oxalat de calciu sau
fasfat de calciu si oxalat de calciu
2) 15% sunt denumiti calculi struvitici formati din fosfato-amoniacomagnezieni
3) 5-10% contin acid uric
4) 1-2% sunt calculi cistinici
Aspecte clinice
Calculii pot determina obstrucia tractului urinar, ulceraii sau hematurie.
Uneori sunt clinic silenioi. n general calculii mici pot ajunge la nivelul
ureterelor cu manifestarea durerii sub forma de colica renal.

11

O matrice organica reprezentata de mucoproteine reprezentand 1-5% din

greutatea calculului este prezenta in toti calculii.
Calculii de oxalat de calciu sunt asociati la 5% din pacienti cu hipercalcemie
si hipercalciurie determinata de hiperparatiroidism, sarcoidoza si alte boli
caracterizate prin hipercalcemie. Aceasta este determinata de cativa factori
ca hiperabsorbtia calciului la nivelul intestinului, un defect de reabsorbtie a
calciului la nivel tubular renal sau idiopatica.
Aproximativ 20% din calculii de oxalat de calciu se asociaza cu o secretie
crescuta de acid uric cu sau fara prezenta hipercalciuriei. 5% se asociaza
cu hiperoxalurie care poate fi ereditara (oxalurie primara) sau mai frecvent
datorata cresterii absorbtiei intestinale la pacientii cu boli intestinale.
Aceasta condetie denumita si hiperoxalurie enterica este mai frecvent
intalnita la vegetariei care au o dieta bogata in oxalati. Hipocitraturia
asociata cu acidoza i diaree cronic de cauz necunoscut poate
determina calculi de calciu.
Calculii fosfato-amoniaco-magnezieni se formeaz frecvent dupa infectii cu
bacterii care produc ureaz ( Proteus, unii Staphylococi) care transform
ureea n amoniac. Urina alcalin rezultat determin precipitarea srurilor
fosfato-amoniaco-magneziene.
12

Cauze de hipercalcemie care conduc la nefrocalcinoz

Creterea resorbiei
osoase de calciu

1)Osteodistrofie
renal
2)Hiperparatiroidism
primar
3)Sindroame
paraneoplazice
4)Neoplasme
osteolitice i
metastaze

Creterea absorbiei
intestinale de calciu

1)Hipercalcemie
idiopatica
2)Exces de vitamina D
3)Sindromul laptealcaline
4)Sarcoidoz
13

Calculii din acid uric sunt frecvent ntlnii la pacienii cu hiperuricemie cum ar fi guta,
leucemiile. Totui, n acest grup mai mult de jumtate din pacienii cu calculi de acid uric nu
au nici hiperuricemie nici excreie urinar crescut de acid uric. n acest grup se constat o
tendin inexplicabil de excreie a urinei cu un ph sub 5,5 care predispune la formarea de
calculi. Calculii sunt glbui, cu suprafaa neted, cu un diametru de pn la 2 cm,
consisten crescut.
Calculii de cistin sunt determinai de defecte genetice n absorbia renal a aminoacizilor,
n principal a cistinei conducnd la cistinurie.
Aspect morfopatologic
Calculii sunt localizai unilateral n 80% din cazuri. Localizrile cele mai frecvente sunt la
nivelul calicelui i bazinetului precum i la nivelul vezicii urinare. Cnd se formeaz la nivelul
bazinetului acetia sunt mici, cu un diametru de 2-3 mm.

Prezena unui calcul inclavat la

nivelul bazinetului

Cristale de acid uric n medulara renal.

Se observ celulele gigante i fibroza
din jurul cristalelor

14

Calcul de cistina

Calcul de oxalat de calciu

Calcul de acid uric

Calcul de carbonat de calciu

15

Nefroscleroza benign
Este termenul utilizat pentru patologia renal asociat cu scleroza
arteriolelor i arterelor mici renale. Hipertensiunea si diabetul cresc
incidenta si severitatea acestor leziuni.
Patogeneza- doua procese induc leziunile arteriale
Subtierea intimei si mediei ca raspuns la modificarile hemodinamice, varsta,
defecte genetice.
Depozite de hialin la nivelul arteriolelor determinate de extravazarea
proteinelor plasmatice prin endoteliul lezat
Aspecte clinice
De obicei nefroscleroza necomplicat nu determin insuficien renal sau
uremie. Se observ reducerea moderat a fluxului plasmatic renal i
proteinurie uoar.
Hipertensiunea malign i nefroangioscleroza accelerat

16

Aspect macroscopic
Rinichii sunt de dimensiuni normale sau moderat reduse, cntrind n medie 110-130
g. Suprafaa cortical este fin granular.
Aspect microscopic
Se remarc ngustarea lumenului arteriolar i a arterelor mici determinat de
subierea i hialinizarea pereilor (arterioloscleroza hialin). Arterele interlobare i
arcuate prezint o leziune caracteristic care const n hipertrofie medial i
creterea esutului miofibroblastic la nivelul intimei. Aceast modificare, denumit
hiperplazie fibroelastic nsoete arterioscleroza hialin i se agraveaz cu vrsta i
n prezena hipertensiunii.

Rinichi cu suprafaa fin

granular

Arterioscleroz hialin. Se observ depozite

de hialin la nivelul celor dou arteriole cu
ngroarea pereilor.
17

Aspect microscopic de nefroscleroz

benign .Se remarc ngustarea lumenului
arteriolar i a arterelor mici determinat de
subierea i hialinizarea pereilor
(arterioloscleroza hialin)

18

Nefroscleroza malign
Este forma de boal renal asociat cu hipertensiunea malign.
Hipertensiunea se poate instala la pacieni anterior normotensivi dar de cele
mai multe ori se manifest la persoane cu hipertensiune esenial benign,
forme de hipertensiune secundar, boal renal cronic, n specioal
glomerulonefrite. Hipertensiunea malign este relativ rar, fiind prezent la
1-5% din pacienii din pacienii hipertensivi. Aceasta afecteaz preponderent
tinerii,cu o frecven crescut la sexul masculin i rasa neagr.
Aspecte clinice
Sindromul de hipertensiune malign este caracterizat de o presiune
diastolic mai mare de 130 mmHg, edem papilar, encefalopatie, anomalii
cardio-vasculare i afectare renal. De obicei primele simptome se
datoreaz presiunii intracraniene crescute i sunt reprezentate de cefalee,
greuri, vrsturi, scotoame. Odat cu instalarea acestei condiii apare
proteinuria i hematuria microscopic sau macroscopic fr alterarea
funciei renale dar n final se instaleaz insuficiena renal. Acest sindrom
este o urgen medical necesitnd instituirea tratamentului antihipertensiv
prompt nainte de instalarea leziunilor renale ireversibile.

19

Aspect macroscopic
Dimensiunea rinichilor depinde de durata i severitatea bolii hipertensive.
Hemoragii mici, punctiforme se pot observa la suprafaa corticalei prin
ruptura arteriolelor i capilarelor glomerulare cu un aspect caracteristic
pestri.

Hemoragii mici focale la nivelul

corticalei
20

Se constat dou aspecte histologice caracteristice :

1)Necroza fibrinoid a arteriolelor cu prezena structurilor granulare eozinofile
la nivelul pereilor vaselor de snge. Se mai poate observa un infiltrat
inflamator la nivelul peretelui.
2)La nivelul arteriolelor i arterelor interlobulare se observ subierea intimei
determinat de proliferarea celulelor musculare netede concentrice cu
prezena rndurilor concentrice de colagen i acumularea unui material palid
ce reprezint acumularea de proteoglicani i proteine plasmatice. Datorit
aspectului concentric acest aspect mai este cunoscut sub denumirea de ,,n
foi de ceap. Uneori glomerulii prezint focare de necroz i un ifiltrat
inflamator neutrofilic i trombi la nivelul capilarelor glomerulare.

Necroza fibrinoid a
arteriolelor aferente

Arteriolit hiperplazic cu aspect ,,n foi

de ceap

21

Glomerulonefritele
Afectiunile glomerulare constituie unele dintre cele mai importante patologii in nefrologie.
Glomerulonefrita cronica reprezinta una dintre cele mai importante cauze de insuficienta renala
cronica.
Glomerulii pot fi afectati de de o varietate de factori precum si in evolutia unor boli sistemice ca:
lupus eritematos sistemic, hipertensiunea arteriala, poliarterita nodoasa, diabetul zaharat si
unele boli ereditare ca boala Fabry. Aceste afectiuni determina afectiuni glomerulare secundare
si trebuie diferentiate de bolile glomerulare primare in care rinichiul este singurul organ afectat.
Atat in bolile glomerulare primare cat si cele secundare manifestarile clinice si aspectele
histopatologice sunt similare

22

Manifestarile clinice in glomerulonefrite

Manifestarile clinice in bolile glomerulare sunt grupate in cinci clase de

sindroame glomerulare :
Sindroamele glomerulare
Sindromul nefritic acut

Hematurie, azotemie,
proteinurie, oligurie, edem si
hipertensiune

Glomerulonefrita rapid
progresiva

Nefrita acuta, proteinurie si

insuficienta renala acuta

Sindromul nefrotic

Proteinurie peste 3,5 mg,

hipoalbuminemie, hiperlipidemie,
lipidurie

Insuficienta renala cronica

Azotemie, uremie

Hematuria sau proteinuria

asimptomatica

Hematurie, proteinurie

23

Modificari histopatologice in glomerulonefrite

Din punct de vedere histopatologic glomerulonefritele se caracterizeaza prin
urmatoarele aspecte:
Hipercelularitate la nivel glomerular
Ingrosarea membranei bazale
Hialinizari si leziuni de scleroza
I)Hipercelularitatea reprezinta cresterea numarului de celule la nivelul
glomerulilor. Hipercelularitatea se caracterizeaza prin una din urmatoarele
modificari:
- proliferarea celulelor endoteliale sau mezangiale
- infiltrat inflamator leucocitar format din neutrofile, monocite sau limfocite
- formarea de semilune ce reprezinta acumularea de celule epiteliale
parietale proliferate si infiltrat leucocitar. Proliferarea celulelor epiteliale se
datoreaza actiunii factorilor inflamatori si imunologici.

24

II) Ingrosarea membranei bazale

La microscopic optic aceste modificari se vizualizeaza ca ingrosari ale peretilor
vaselor capilare care se evidentiaza cuajutorulcoloratiei cu acid periodic Schiff (PAS).
Cu ajutorul microscopului electronic se evidentiaza doua tipuri de modificari:
1) depozitarea unui material amorf (reprezentate de obicei de complexe imune) la
nivelul fetei endoteliale a membranei bazale. La nivelul membranei bazale
glomerulare se mai pot depozita de asemenea fibrina, amiloid, crioglobuline.
2) ingrosarea propriu-zisa a membranei bazale cum se remarca de exemplu in
glomeruloscleroza diabetica
III)Hialinizarea si scleroza la nivelul glomerulilor
La microscopul optic hialinul se vizualizeaza sub forma unui material omogen,
eozinofil care se acululeaza la nivel glomerular. Aceasta modificare contribuie la
obliterarea lumenului capilarelor ghemului glomerular. Hialinoza este consecinta
lezarii endoteliale sau a peretilor capilari.

25

Clasificarea bolilor glomerulare

1) Glomerulopatii primare
Glomerulonefrita proliferativa acuta difuza
- Poststreptococica
- Non -poststreptococica
Glomerulonefrita rapid progresiva
Glomerulopatia membranoasa
Glomerulopatia cu modificari minime
Glomeruloscleroza segmentala focala
Glomerulonefrita membrano-proliferativa
Nefropatia cu Imunoglobuline A
Glomerulonefrite cronice

26

Clasificarea bolilor glomerulare

Boli sistemice cu afectarea glomerulilor
Lupus eritematos sistemic
Diabet zaharat
Amiloidoza
Sindromul Good-Pasture
Poliarterita
Granulomatoza Wegener
Purpura Henoch-Schonlein
Endocardita bacteriana

Boli ereditare cu afectarea glomerulilor

Sindromul Alport
Boala membranei bazale subtiri
Boala Fabry
27

Glomerulonefrita acuta
Glomerulonefrita acut reprezint inflamaia glomerulilor i clinic este
caracterizat de sindromul nefritic.
Din punct de vedere clinic pacientul se prezint cu hematurie microscopic
i macroscopic, azotemie i hipertensiune uoar i moderat. Pacientii
prezinta de regula si edem si proteinurie dar acestea nu sunt la fel de
severe ca cele intalnite in sindromul nefrotic.

28

Glomerulonefrita poststreptococic (proliferativ

acut)
Se caracterizeaz prin proliferarea difuz a glomerulilor i prezena unui
infiltrat leucocitar. Este determinat de infecia cu Streptococul beta
hemolitic de grup A, peste 90% din cazuri fiind determinate de tipurile 12, 4
i 1.
De obicei debuteaza la 1-4 saptamani dupa o infectie streptococica de la
nivelul faringelui sau pielii ( impetigo). Infectiile localizate la nivelul pielii se
asociaza de regula cu supraaglomerarea si igiena deficitara.
Glomerulonefrita poststreptococic afecteaza frecvent copiii cu varste
cuprinse intre 6 si 10 ani si adultii la orice varsta.
Este o boal mediat imunologic. Perioada latenta dintre momentul infectarii
si debutul nefritei reprezinta timpul necesar formarii anticorpilor impotriva
antigenelor streptococice si formarea complexelor imune. La majoritatea
pacientilor se constata un nivel crescut al anticorpilor impotriva antigenelor
streptococice

29

Manifestri clinice
La copii, la 1-2 saptamani dupa o faringita acuta se instaleaza febra, greaa,
oliguria, hematuria. Pacientii prezinta proteinurie usoara (sub 1mg pe zi),
edem periorbitar si hipertensiune moderata.
In cazul adultilor tabloul clinic este mai atipic cu hipertensiune si edem
instalate brusc
Din punct de vedere al investigatiilor de laborator se remarca cresterea
nivelului de anticorpi anti-streptococici
Peste 90% din copiii afectati se recupereaza in totalitate in conditiile
mentinerii balantei apa-sodiu.
Mai putin de 1% din copiii afectati devin oligurici si dezvolta o forma de
glomerulonefrita rapid progresiva. In unele cazuri evolutia este spre
glomerulonefrita cronica.
La adulti doar 60% din persoanele se recupereaza. La unii pacienti se
dezvolta glomerulonefrita cronica. De asemean pot persista leziunile
glomerulare care au ca si consecinte proteinuria, hematuria si
hipertensiunea.

30

Glomerulonefrita poststreptococic (proliferativ acut)

Macroscopic rinichii sunt mrii de volum palizi cu discrete neregulariti pe
suprafa cu aderene ale capsulei.

Rinichi mrit de volum, palid, cu

suprafaa neted
31

Microscopic se constat hipercelularitate glomerular. Aceasta este

determinat de:
Infiltrat leucocitar neutrofilic i monocitar
Proliferarea celulelor endoteliale i mezangiale
n forme severe formarea de semilune
Proliferarea i infiltratul leucocitar sunt difuze afectnd n ntregime
glomerulii. Balonizarea celulelor endoteliale cu leziunile proliferative i
infiltratul leucocitar determina obliterarea lumenul capilarelor. Poate fi
prezent edem interstiial.

Aspect de hipercelularitate
glomerular cu inflitrat limficitar i
leziuni proliferative glomerulare

Glomerulonefrit sever cu formarea

de semilune; leucocite la nivelul
capsulei lui Bowman
32

Glomerulonefrita acuta non-poststreptococic

(postinfectioasa)
Este o forma de glomerulonefrita similara
glomerulonefritei poststreptococice dar care se asociaza
cu alte infectii bacteriene ( endocardita streptococica,
meningococemia, pneumonia pneumococica), boli virale
(hepatita B, hepatita C) si infectii parazitare ( malarie,
toxoplasmoza).
Se remarca depozite granulare imunofluorescente si
proeminente subepiteliale caracteristice nefritei cu
complexe imune.

Glomerulonefrita rapid progresiva ( cu semilune)

Glomerulonefrita rapid progresiva este un sindrom datorat leziunilor
glomerulare severe si nu prezinta o etiologie specifica.
Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin pierderea rapida si
progresiva a functiei renale asociata cu oligurie severa si care netratata
determina insuficienta renala in timp de cateva saptamani cu evolutie spre
exitus.
Din punct de vedere histologic se remarca prezenta structurilor in forma de
semiluna in majoritatea glomerulilor. Aceste structuri se formeaza prin
proliferarea celulelor epiteliale ce tapeteaza capsula lui Bowman si de catre
infiltratul reprezentat de macrofage si monocite.
Etiopatogenie
Glomerulonefrita rapid progresiva poate fi determinata de o serie de
afectiuni atat renale cat si sistemice ca sindromul Goodpasture, lupusul
eritematos sistemic, granulomatoza Wegener. S-a constatat ca leziunile
glomerulare sunt mediate imunologic.

34

Manifestari clinice
Indiferent de etiologie tabloul clinic este reprezentat de hematurie,
proteinurie moderata, hipertensiune arteriala si edem.
In cazul glomerulonefritei rapid progresive din sindromul
Goodpasture pacientii pot prezenta hemoptizii si hemoragie
pulmonara amenintatoare de viata.
Recuperarea functiei renale in cazul glomerulonefritei rapid
progresive din sindromul Goodpasture poate urma plasmaferezei
careia i se asociaza administrarea de corticosteroizi si agenti
citotoxici

35

Aspect histopatologic
Macroscopic rinichii sunt mariti de volum si palizi cu prezenta de picheteuri
hemoragice la nivelul corticalei.
Microscopic glomerulii pot prezenta necroza focala, proliferare de celule
endoteliale difuza sau focala si proliferare mezangiala. Aspectul histologic
este dominat de prezenta de structuri in semiluna ce se formeaza prin
proliferarea celulelor epiteliale si prin migrarea monocitelor si macrofagelor
in spatiul urinar.
La microscopul electronic se constata prezenta de depozite subepiteliale si
uneori intreruperea membranei bazale glomerulare.

Glomerulonefrita rapid progresiva Se

remarca colapsul retelei de capilare
glomerulare si structurii in forma de
semiluna reprezentand o proliferare de
celule localizata la nivelul suprafetei interne
a capsulei lui Bowman

36

Glomerulonefrita cronic
Aspecte clinice: proteinurie i hipoproteinemie marcate cu sindrom nefrotic
precoce sau tardiv n evoluia bolii.
Macroscopic rinichii sunt scleroi, micorai bilateral de obicei simetric;
rinichii sunt palizi, retractai, cu suprafaa granular, capsula este aderent,
decapsularea dificil, cu ruperea parenchimului. Grsimea perirenal este
mult crescut nlocuind parenchimul disprut.

Rinichi micorai bilateral, palizi,

retractai
37

Microscopic aspectele variaz dup gradul de scleroz. n faza activ

aspectul este de tip proliferativ cronic cu scleroza progresiv a majoritii
lobulilor glomerulari realizat prin creterea matricei mezangiale i a celulelor
mezangiale. n stadiile finale ale glomerulonefritei cronice se constat
scderea marcat a numrului de glomeruli ce rmai fiind sclerozai.

Aspect microscopic de glomerulonefrit cronic cu

nlocuirea complet a glomerulilor cu colagen colorat
n albastru (tricromic Masson)

Corticala prezint leziuni de fibroz,

cu glomeruli sclerotici i prezena
unui infiltrat inflamator cronic

38

Sindromul nefrotic
Este o entitate clinic care se caracterizeaz printr-o leziune
comun i anume printr-o permeabilitate crescut a
membranei bazale glomerulare care permite trecerea
proteinelor.
Clinic se manifest prin:
proteinurie masiv (>3,5g proteine/24 h)
hipoalbuminemie
edem
hiperlipidemie
lipidurie

39

Sindrom nefrotic

Glomerulopatie
minim
Glomerulopatie
mem-branoas
Glomeruloscleroz
segmentar focal
Glomerulonefrite
membranoproliferative de tip I
Alte boli glomerulare

Copii
75%

Aduli
15%

5%

30%

10%

30%

5%

5%

5%

20%

Cauze:
Diabetul zaharat
Amiloidoza
Lupus eritematos sistemic
Medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene)
Infecii: malarie, sifilis, hepatite B i C
Neoplasme ( carcinoame, limfoame)
Nefrita ereditar familial
40

Particulariti ale formelor histopatologice de sindrom nefrotic

Afectare
glomerular
minim

Microscop
optic

Glomeruloscleroz
segmentar focal

Fr leziuni Consolidarea
glomerular
segmentar i focal

Glomerulopatie
membranoas

Glomerulonefrite
membrano-proliferative

ngroarea difuz i
global a peretelui
capilar

ngroarea peretelui capilar

i
hipercelularitate
endocapilar

Complement
la
peretelui capilar

Imunofluores
centa

Fr
depozite
imune

Fr depozite imune

Imunoglobuline la
nivelul peretelui
capilar

Microscop
electronic

Fr
depozite
imune

Fr depozite imune

Depozite
subepiteliale

dense Depozite
subendoteliale
intramembranoase

nivelul

dense
sau

41

Amiloidoza renal
Reprezinta depozitarea de amiloid la nivelul glomerulilor renali. Rinichiul este frecvent
interesat mai ales n amiloidoza secundar; de obicei leziunea renal este asociat cu cu
sindrom nefrotic iar n formele cronice cu insuficien renal i hipertensiune. Rinichii prezint
leziuni bilaterale.
Macroscopic rinichii sunt mrii de volum cu suprafaa neted, uor decapsulabil; ulterior
suprafaa devine granular datorit sclerozei. Pe seciune au aspect palid i se observ
contrastul dintre medular i cortical care este palid.
Aspect microscopic
Aproape toi glomerulii sunt lezai. Amiloidul apare ca mici noduli eozinofilici, omogeni situai
la nivelul suprafeei interne a capilarelor sau la nivelul membranei bazale.Odat cu progresia
bolii membrana bazal se ngroa progresiv afectnd i lumenul capilarelor cu scleroza
mezangial.

Depozite roz, amorfe la nivelul arterelor,

interstiiului i glomerulilor

42

Glomerulonefrit minim (nefroz lipoid)

Se ntlnete mai ales la copiii ntre 2 i 6 ani, ocazional la copii mari i aduli.
Prezint urmtoarele caracteristici:
Se asociaz cu infecii respiratorii i cu imunizrile profilactice
Rspunde la tratamentul cu corticosteroizi
Se asociaz cu diverse atopii (eczeme, rinite)
Macroscopic rinichii sunt mrii de culoare glbuie, palizi, cu desen ters ntre
cortical i medular.
Microscopic glomerulii sunt aproape normali. Membrana bazal este normal; n tubi
se gsesc vacuole fine, citoplasma conine picturi de lipide. Citoplasma tubular mai
conine picturi de hialin i cilindri hialini n lumen.

Glomerulonefrit minim cu membrana

bazal de aspect normal i absena leziunilor
proliferative

43

Glomerulonefrita membranoas
Este cea mai frecvent form de sindrom nefrotic la adult. Se caracterizeaz
prin ngroarea difuz a pereilor capilarelor glomerulare i acumularea de
depozite imunoglobulinice subepitelial. Se asociaz cu:
Consumul unor medicamente (Captopril, antiinflamatoare nesteroidiene)
Tumori maligne diverse (carcinomul de colon, plmn, melanom malign)
Infecii (hepatit cronic B, , sifilis)
Boli autoimune (tiroidite)
Microscopic se observ ngroarea membranei bazale a ghemului glomerular
care este eozinofil.

ngroarea difuz a peretelui capilar fr cre terea

numrului de celule

44

Glomeruloscleroza segmentar focal

Este un pattern de glomeruloscleroz asociat cu proteinurie i insuficien renal
progresiv.
Aceast leziune este caracterizat de scleroza focal a unor glomeruli iar n cazul
glomerulilor afectai doar o parte din capilare este lezat (segmentar).
Microscopicse remarc glomeruloscleroz segmentar i focal, scleroz
mezangial n lobuli, depozite de hialin i celule spumoase. Iniial se observ
hipercelularitate mezangial uoar, cu predominena hipocelularitii n stadii
avansate.

Scleroz segmentar la nivelul glomerulului situat n

partea dreapt a imaginii

Depozite de hialin la nivel

glomerular

45

Glomerulonefrite membrano-proliferative
Glomerulonefrita membrano-proliferativ de tip I prezint urmtoarele caracteristici:
5% afecteaz copiii i adulii tineri
Clinic se prezint cu sindrom nefrotic i hipertensiune arterial chiar la pacien i de 816 ani
Patogenic se constat depozite de complexe imune i activarea complementului i se
asociaz frecvent cu infecia cu Staphylococul Epidermidis
Microscopic se constat hipercelularitate glomerular,mrirea glomerulilor cu
accentuarea lobulilor, ngroarea neregulat a membranei bazale prin interpunerea
de celule mezangiale ntre endoteliu i membrana bazal.

Leziuni de proliferare mezangial i ngroarea

membranei bazale

Glomeruloscleroza diabetic
Diabetul zaharat este o cauz major de morbiditate i mortalitate renal, nefropatia
diabetic fiind una dintre cauzele de insuficien renal. Boala renal avansat se
observ la 40% din bolnavii cu diabet insulino-dependent de tip I i de tip II.
Se constat urmtoarele leziuni:
ngroarea membranei bazale glomerulare care se produce la toi diabeticii n
prezena proteinuriei. De obicei aceast modificare se instaleaz la 2 ani de la
diagnosticarea diabetului de tip I.
Scleroz mezangial difuz. Acumularea de matrice mezangial n centrul lobulilor
va duce la formarea nodulilor caracteristici Kiemmelstiel Wilson care au form
ovoidal sau sferic fiind situai la periferia glomerulilor.

Rinichi de volum redus cu suprafaa

fin granular i cicatrici retractile

Creterea difuz a matricei

mezangiale

47

Nefropatii tubulo-interstitiale
Reprezinta un spectru de leziuni ce afecteaza tubii renali dar si interstitiul.
Se clasific n dou categorii de leziuni:
Leziuni toxico-ischemice care determin necroz tubular acut
Leziuni inflamatorii ale tubilor i interstiiului (nefrite tubulo-interstiiale)
Necroz tubular acut este o entitate clinicomorfologic caracterizat prin
distrucia celulelor tubulare epiteliale i clinic prin diminuarea sau pierderea
funciei renale.
Etiologie
Ischemia
Toxicitate direct la nivel tubular ( medicamente, hemoglobin, mioglobin)
Nefrite tubulointerstiiale acute ca urmare a unei reacii de hipersensibilitate
la droguri
Coagulopatie intravascular diseminat
Obstrucie urinar prin tumori, hipertrofie benign de prostat
Este cea mai frecvent cauz de insuficien renal acut cu diminuarea
rapid a funciei renale i oligurie.

48

Macroscopic rinichiul este mrit de volum, edemaiat, de consisten

sczut.
Microscopic este caracterizat de necroza focal a epiteliului tubular
cu ruperea membranei bazale i ocluzia lumenului tubular.
Concomitent apare i regenerarea epitelial, tubii conin celule bazofile
pluristratificate;n tubi se gsesc cilindri hialini, mai ales n cei distali.

Necroz tubular acut se remarc necroza unor celule

epiteliale tubulare
49

Pielonefrita acut
Pielonefrita este o infecie bacterian nespecific care afecteaz
parenchimul renal i bazinetul.
Bacteriile Gram negative i n special E. Coli determin 80% din
pilonefritele acute. Poate s apar cu sau fr obstrucie urinar; de
obicei complic o afeciune a cilor excretorii renale, mai rar provine
pe cale hematogen prin diseminarea unei infecii de la distan.
Infecia afecteaz rinichiul pe cale ascendent, depinznd de
urmtorii factori:infeciile urinare bacteriene, refluxul vezico-ureteral.
Infeciile urinare preced pielonefrita acut.
Se ntlnete la orice vrst dar este mai frecvent la femei n
timpul sarcinii.
Debutul clinic este acut cu frison, febr, durere lombar, uneori
oligurie.

50

Macroscopic rinichii sunt mrii de volum cu suprafaa de aspect pestri, cu

abcese de obicei de 0,5-2 m, grupate, corespunznd ca localizare piramidei
renale interesate. Pe seciune leziunile sunt n benzi radiare cu traiect de la
papil spre cortex avnd deseori form triunghiular cu vrful spre papil.
Se remarc i prezena unor dungi-glbui radiar-rectilinii de la cortex spre
papil reprezentnd tubii colectori plini cu puroi.

La suprafaa corticalei se remarc zone cenu iu-albicioase

de inflamaie i abcese
51

Aspect microscopic
Se remarc prezena infiltratelo inflamatorii de tip acut cu un aspect
caracteristic radiar, corespunztor benzilor glbui vizibile macroscopic.
Infiltratul inflamator este alctuit din polimorfonucleare fiind mai dense n jurul
zonelor de abcedare. n zona de abces se observ necroza tuturor
elementelor renale cu excepia ctorva glomeruli i arteriole care i mai
pstreaz structura.

Infiltrat inflamator neutrofilic la nivel

tubular

52

Complicaii ale pielonefritei acute:

Necroza papilar ntlnit mai frecvent la diabetici i la persoane cu
obstrucie de tract urinar. Necroza papilar este de obicei bilateral dar
poate fi i unilateral. Pe seciune la nivelul a 2/3 distale ale piramidelor
renale se constat prezena de zone glbui-albicioasa cu focare de
necroz.

Arii de necroz cenuii limitate la nivelul

papilelor

Leziuni cenuii palide la nivelul papilelor

renale nconjurate de zone de o zon
ischemic
53

Pionefroza rezult din asocierea obstruciei cilor urinare i a infeciei

pielonefritice. Se caracterizeaz macroscopic prin bazinet i calice destinse
cu coninut purulent i atrofia parenchimului renal. Rinichiul prezint scleroz
foarte marcat fiind nlocuit de esut fibros cicatriceal n care mai persist
rari glomeruli hialinizai i tubi atrofici. Infiltratele interstiiale sunt
predominant granulocitare.
Abces perinefretic poate interesa una sau mai multe papile, zona necrozat
se poate detaa i elimina prin urin.
Macroscopic papilele necrozate sunt alb-glbui cu delimitare net de restul
parenchimului renal. Microscopic zona afectat are aspect de necroz de
coagulare cu infiltrat inflamator la limita cu esutul nconjurtor.

Aspect de pionefroz

54

Pielonefrita cronic
Pielonefrita cronic este o nefrit cronic interstiial determinat de
infecii urinare persistente i recurente n care leziunea intereseaz
parenchimul renal i bazinetul. De obicei este asociat cu obstrucii la orice
nivel al cilor urinare prin calculi, malformaii ale cilor urinare, stenoze
congenitale, inflamatorii sau tumorale de ureter.
Macroscopic leziunile sunt foarte variate n raport cu gradul de dilatare a
calicelor i bazinetului Dilatarea lipsete n cazurile neasociate cu obstrucie.
Rinichii sunt uneori mult micorai, uneori unilateral, ajungnd la atrofii
extreme. Rinichii au suprafaa extern neregulat cu depresiuni cicatriciale
mari de culoare glbui-roietic alternnd cu zone fin granulare

Suprafaa rinichiului prezint cicatrici neregulate. Ureterul

este dilatat cu perete ngro at

55

Aspectul microscopic este nespecific, cu un mare polimorfism lezional cu

alternana zonelor cicatrizate cu zone relativ normale la care se asociaz
aspecte de inflamaie interstiial cronic datorit reinfeciei ascendente. n
rinichii foarte sclerozai i retractai zonele de parenchim normal sunt mult
reduse ca dimensiuni. Zonele cicatriceale au o form caracteristic de pan
cu vrful ndreptat spre medular cu retracia corticalei cu scleroz i
hialinoz marcat a glomerulilor. Leziunile tubulare sunt foarte importante n
pielonefrita cronic. n zonele cicatriceale se constat dispariia tubilor i n
special a tubilor contori proximali. Glomerulii sunt separai prin interstiiu cu
fibroz i infiltrat inflamator limfoid.

Cicatrice cortico-medular cu calice

dilatat i deformat
56

Nefrita tubulointerstiial indus de medicamente i

substane toxice
Etiologie
Au fost raportate prima dat dup administrarea
sulfonamidelor dar sunt frecvente dup folosirea penicilinelor
de sintez (Ampicilin), Rifampicin, diuretice (tiazide),
Allopurinol.
Boala debuteaz de obicei dup 15 zile de la administrarea
medicamentului cu febr, eozinofilie, rush n 25% din cazuri,
hematurie, proteinurie uoar, leucociturie ( de obicei cu
eozinofile).
Fiziopatologic se realizeaz probabil printr-o reacie de
hipersensibilitate de tip IV
Tratament: stoparea administrrii medicamentului
57

Aspect microscopic
La examinarea microscopic leziunile sunt localizate la nivelul interstiiului fiind
reprezentate de edem i infiltrat mononuclear (predominant limfocite i
macrofage).
Pot fi prezente eozinofile sau neutrofile. n cazul nefritelor
determinate de tiazide, Meticilin pot fi prezente leziuni granulomatoase cu celule
gigante.

Nefrit interstiial indus de

medicamente cu infiltrat eozinofilic i
mononuclear
58

Nefropatia indus de analgezice

Este o form de boal renal cronic determinat de abuzul de analgezice i
caracterizat morfopatologic de nefrita tubulointerstiial cronic cu necroz
renal papilar.
Aspect macroscopic
Rinichii sunt de dimensiuni normale sau uor redui de volum, cu arii de
atrofie renal i papile cu zone de necroz.
Microscopic modificrile papilare pot lua urmtoarele forme:
Iniial se observ necroz focal.
n stadiile avansate ntreaga papil este necrozat cu pierderea arhitecturii
normale

Papil cu arii de necroz

Leziuni de fibroz la nivelul

medularei

59

Hidronefroza
Hidronefroza este dilatarea bazinetului i a calicelor asociat cu
atrofia parenchimului renal. Leziunea poate fi unilateral sau
bilateral. Cauzele sunt congenitale sau dobndite.
Hidronefroza congenital are etiologie multipl: vase anormale,
formaiuni fibroase periureterale, valvule mucoase situate la
jonciunea pielo-ureteral.
n hidronefrozele dobndite cauzele obstruciei sunt calculi, tumori
ureterale, stenoze ureterale postinflamatorii, de obicei de etiologie
tuberculoas.

60

Macroscopic bazinetul i calicele sunt dilatate variabil dup gradul i

durata obstruciei. Dilataia poate fi minim sau poate atinge dimensiuni
foarte mari. Lichidul din cavitile dilatate conine constituenii urinei dar cu
concentraie sczut. Parenchimul renal se atrofiaz progresiv datorit
compresiunii exercitate de urina care nu se poate evacua.
Aspect
microscopic:
n hidronefrozele incipiente medulara este
micorat, tubii colectori dilatai. n formele finale parenchimul este atrofic
apoi este nlocuit de esut conjunctiv.

Aspect macroscopic de hidronefroz

61

Tumori renale benigne

Adenomul papilar renal se formeaz din epiteliul tubular renal. Sunt tumori
mici (sub 5 mm n diametru). Sunt localizai la nivelul corticalei i apar sub
forma unor noduli glbui-cenuii bine delimitai.
Microscopic sunt formate din structuri papilare. Celulele sunt cubice sau
poligonale cu nuclei mici, centrali cu citoplasma redus, fr atipii.
Fibroamele sau hamartoamele renale apar sub forma unor noduli mai mici de
1 cm n diametru cenuiu-albicioase. Examenul microscopic evideniaz
celule fibroblastice i fibre de colagen.

Adenom renal-se remarc prezena

unui nodul glbui bine delimitat

Fibrom renal pe seciune se remarc

noduli mici cenuiu albicioi
62

Angiomiolipom
Este o tumor benign format din vase, muchi neted, esut adipos.
Angiomiolipoamele sunt prezente la 25-50% din pacienii cu scleroz
tuberoas, o boal caracterizat de leziuni cerebrale care determin
epilepsie i retard mental i leziuni ale pielii.
Oncocitom
Este o tumor epitelial format din celule mari, eozinofile cu nuclei mici
rotunzi cu nucleoli mari. Tumorile sunt cenuiu-maronii, ncapsulate i
omogene.

Angiomiolipom

Oncocitom
63

Tumora Wilms
Este cea mai frecvent tumor renal primar la copii. Aproximativ 5-10%
din tumorile Wilms afecteaz ambii rinichi simultan (tumori sincrone) sau
consecutiv (tumori metacrone).
Aspecte clinice
Majoritatea copiilor prezint o formaiune abdominal voluminoas
palpabil, hematurie, dureri abdominale hipertensiune.
Macroscopic se prezint ca o formaiune solitar, mrit de volum, bine
circumscris, dei 10% dintre acestea sunt bilaterale sau multicentrice n
momentul diagnosticului. Pe seciune este de aspect omogen, cenuiuglbuie cu zone de hemoragie, necroz i uneori prezena de chisturi. La
periferie au de obicei o pseudocapsul.

Rinichi ce prezint o formaiune

tumoral alb-cenuie de aspect lobulat

64

Microscopic se caracterizeaz prin esut renal embrionar n care se gsesc

aspecte cu grade diferite de difereniere.Este caracteristic combinaia
trifazic de de celule blastomatoase, stromale i epiteliale. Coexist aspecte
de difereniere epitelial cu producerea de tubi sau chiar schie de glomeruli
alternnd cu esut conjunctiv n diferite etape de difereniere cu zone de
mezenchim embrionar, esut cartilaginos, osteoid, adipos, fibre musculare
striate.
Aproximativ 5% din tumori sunt anaplazice cu prezena de celule cu nuclei
mari, hipercromi, pleomorfi i mitoze anormale.

Aspect trifazic de celule epiteliale,

stromale si blastomatoase

65

Tumori maligne renale

Carcinoamele renale reprezint 1-3% din totalitatea cancerelor viscerale i
85% din cancerele renale la aduli.
Are o inciden crescut n a asea i a aptea decad de via
predominnd la sexul masculin cu un raport brbai-femei de 2-3/1. Fumatul
este cel mai important factor de risc.
Ali factori de risc sunt reprezentai de obezitate, hipertensiune,
hipertensiune, expunerea la azbest, produse petroliere, metale grele. Se
constat o inciden crescut i la persoanele cu insuficien renal cronic
i boal chistic renal, n scleroza tuberoas.
Aspecte clinice
Durere la nivel costovertebral, palparea unei formaiuni abdominale i
hematurie.

66

Aspect macroscopic
Tumora se poate forma n orice zon a rinichiului dar cel mai frecvent
afecteaz polii n special cel superior. Neoplasmele cu celule clare se
formeaz din epiteliul tubular proximal i de obicei sunt leziuni unilaterale
solitare. Se prezint ca formaiuni sferice cu dimensiuni variabile formate din
esut glbui-cenuii care distorsioneaz parenchimul penal. Culoarea
glbuie este consecina acumulrii de lipide la nivelul celulelor tumorale. Au
tendina de a invada venele renale.

Formaiune sferic, glbuie la nivelul

unui pol renal

67

Aspect microscopic
Majoritatea tumorilor sunt bine difereniate dar unele prezint marcate atipii nucleare, cu
nuclei hipercromatice i celule gigante.
Se ntlnesc urmtoarele tipuri histopatologice:
Carcinoame papilare reprezentat de celule tumorale cubice sau cilindrice de aspect
papilar.
Carcinomul cu celule clare (tumora Grawitz) n care patternul variaz de la solid la
trabecular sau tubular. Celulele tumorale sunt rotunde sau poligonale cu citoplasma clar
sau granular.
Carcinomul renal cromofob n care celulele neoplazice sunt dispuse n jurul unui ax
conjunctivo-vascular
Carcinomul ductelor colectoare-este reprezentat de structuri papilare sau tubulare
tapetate de un rnd de celule cubice cu aspect ,,n cui de tapier

Carcinom cu celule clare-se remarc prezena de

celule rotunde cu citoplasma clar

68

Carcinom renal papilar-prezena

de celule neoplazice dispuse n
jurul unui ax conjunctivovascular

Carcinom renal cromofob ce

evideniaz celuleacidofile cu
citoplasma de aspect granular i
celule clare

69

Carcinoame uroteliale ale bazinetului renal

5-10% din tumorile renale i au originea n uroteliul bazineto-caliceal.
Tumorile uroteliale pot fi multiple afectnd pelvisul, ureterele i vezica
urinar.
La examinarea microscopic sunt identice cu cele localizate n vezica
urinar. Infiltrarea pereilor pelvisului i calicelor este frecvent.

La nivelul pelvisului renal, proximal de ureter,

se evidentiaza o formatiune nodular
neregulata
70

Tuberculoza renal
n aparatul urinar primul focar tuberculos este localizat n rinichi, iniial n
cortical, unde apare pe cale hematogen. Aceasta constituie faza cortical,
parenchimatoas a tuberculozei renale, care este bilateral. Aceasta sufer
un proces de resorbie sau cicatrizare. Din leziunile corticale bacilii se
elimin n urin n urin prin tubii colectori i ajung n papil. Condiiile
speciale de vascularizaie ale papilei i stagnarea urinei infectate
favorizeaz producerea leziunilor papilare caracterizate prin tendin la
necro i ulceraie. Se constituir faza a doua a tuberculozei renale, de
tuberculoz ulcero-cazeoas care de obicei este unilateral.
Formele anatomo-patologice de tuberculoz renal sunt:
Forma granular localizat sau difuz se ntlnete n tuberculozele miliare
i n tuberculoza cronic renal, n stadiul parenchimatos. Rinichiul este
uor mrit cu granulaii diseminate pe suprafa, dispuse regulat sau n
conglomerate.
Forma nodular este foarte rar. Rinichiul este deformat de noduli gri-glbui
de 0,5-2 cm situai n special la nivelul corticalei.
Forma ulcero-cavernoas este cea mai frecvent form a tuberculozei
renale. Ea cuprinde leziuni n diverse stadii evolutive dar caracteristica
esenial este prezena cavernei.
71

Aspect macroscopic
Rinichiul este mrit de volum, boselat cu granulaii glbui pe suprafa,
dispersate sau confluente. Pe seciune se remarc prezena cavernelor n
numr variabil, localizate n formele incipiente n medular apoi i n restul
parenchimului renal. Peretele cavernelor este neregulat cu depozite
cazeoase n cavernele recente. Cavernele vechi sunt delimitate de restul
parenchimului renal printr-un perete fibros.

Tuberculoz renal cu prezena

cavernelor pe seciune
72

Aspect microscopic
Aspect de necroz cazeoas extins cu foliculi giganto-epitelioizi
formai din celule epitelioide i celule Langhans

Aspect microscopic de tuberculoz renal-se

remarc prezena foliculilor giganto-epitelioizi

73

Pionefroza tuberculoas
Este de obicei rezultatul unei forme ulcero-cavernoase cu grave leziuni ale
ureterului care merg pn la stenoz. Adeseori se asociaz o infecie
secundar cu germeni piogeni. Rinichiul este mrit de volum, lobat. Pe
seciune rinichiul conine caviti pline cu puroi delimitate de perete fibros.
Leziunea evolueaz pn la dispariia aproape total a parenchimului renal.

Se remarc prezena foliculilor giganto-epitelioizi

74

Leziunile tuberculoase ale cilor urinare

Propagarea leziunilor de la rinichi la cile excretorii se face pe cale limfatic,
prin limfaticele submucoase i adventiceale. Propagarea pe cale limfatic
explic tendina la unilateralitate a leziunilor tuberculoase n rinichi, ureter,
vezic. Propagarea leziunilor renale tuberculoase la bazinet i ureter este
constant.
Peretele bazinetului prezint la nceput o uoar ngroare, mucoasa este
acoperit de granulaii care conflueaz, se cazeific i ulcereaz. Aceleai
modificri apar rapid i n ureter constituind ureterita tuberculoas. La
nceput mucoasa este intact cu foliculii tuberculoi situai subepitelial apoi
ulcereaz i procesul tuberculos ptrunde i la nivelul muscularei. Prin
progresiunea leziunilor apare procesul de scleroz cicatricial. Pereii
bazinetului i ureterului devin rigizi, se ngroa, se produc stenoze i
obliterri ale lumenului.

75

Cistita tuberculoas
Este secundar tuberculozei renale. Iniial leziunile sunt mucoase
situate n jurul orificiului ureteral corespunztor rinichiului tuberculos
apoi se extind pe toat suprafaa vezicii cu apariia de granulaii
subepiteliale care ulcereaz. Ulterior este infiltrat tunica muscular.
Rezult rigiditatea peretelui, muchiul fiind nlocuit de esut de
scleroz cu reducerea capacitii vezicale (vezica mic
tuberculoas).

76

Cistite acute
Dintre toate poriunile tractului urinar vezica este cel mai frecvent
expus infeciei. Cistitele apar de obicei secundar unei alte afeciuni
i sunt favorizate de stagnarea urinei n vezic.
Dintre agenii etiologici predomin infeciile cu E. Coli, Proteus,
Klebsiella i Enterobacter. Candida albicans i mai rar cryptococii
determin cistit n special la persoane imunodeprimate sau care
folosesc antibiotice o perioad ndelungat. Factorii predispozani
sunt reprezentai de calculi urinari, diabet, obstrucii urinare de
diverse etiologii, stri de imunodeficien. Pacienii care urmeaz
tratament cu Ciclofosfamid pot dezvolta cistit hemoragic.

77

Aspect macroscopic
La nceput se produce hiperemie i edem, urmate de ulcerarea mucoasei.
Suprafaa vezicii este acoperit parial cu epiteliu alternnd cu zone ulcerate
acoperite cu membrane de fibrin n ochiurile creia se gsesc neutrofile,
hematii, microbi. Peretele vezical se ngroa prezentnd infiltrate
inflamatorii difuze granulocitare sau abcese.
Dup caracterul exudatului se mpart n:
Cistite catarale n care predomin edemul i descuamarea epitelial;
Cistite fibrino-purulente cu mucoasa acoperit de false membrane de fibrin
i puroi
Cistite hemoragice n care mucoasa este erodat, cu sufuziuni hemoragice
n corion iar coninutul vezical sanguinolent
Cistite purulente n care peretele vezical prezint infiltrate cu
polimorfonucleare iar urina este purulent.

78

Cistita acuta se observa leziuni proliferative la nivelul

vaselor cu edem i infiltrat inflamator la nivelul laminei
propria ce i confera aspectul papilar

Se remarca n lamina propria

prezenta de eozinofile, plasmocite,
limfocite i rare neutrofile

Cistita hemoragica
79

Cistit cronic
Cistitele cronice se produc prin cronicizarea cistitelor acute prost
tratate, recidivate. Leziunile sunt mai marcate, mai profunde
interesnd i esutul perivezical. Vezica are perete indurat, cu
procese de pericistit; mucoasa este ulcerat, prezint vegetaii sau
aspect granular datorit esutului de granulaie. Variantele
microscopice includ cistita folicular cu prezena de agregate de
limfocite la nivelul foliculilor limfoizi din mucoas i cistita
eozinofilic caracterizat de prezena infiltratului eozinofilic la nivelul
submucoasei cu fibroz i celule gigante. Majoritaea cazurilor de
cistit eozinofilic reprezint inflamaii subacute nespecifice dei rar
aceste leziuni sunt manifestri ale unor alergii sistemice.

80

Forme de cistit cronic

Cistita ulcerat n care se remarc o ulceraie superficial sau profund cu
margini neregulate cu baza roietic-violacee acoperit de false membrane.
Cistita vegetant cu mucoasa ngroat, polipoid.
Cistita pseudomembranoas n care ulceraiile sunt acoperite de false
membrane fibrinoase, alb-cenuii.

81

Forme speciale de cistit

Cistita interstiial (ulcerul Hunner) este o form de cistit cronic
persistent i dureroas, mai frecvent la sexul feminin ce const n fibroza
peretelui vezical unde apare o ngroare a peretelui, cu ulceraie.
Microscopic, epiteliul este ulcerat cu fibroz intens n corion ce se extinde
ntre fasciculele musculare.
Malakoplazia
Malacoplazia tractului urinar este mai frecvent ntlnit la femei, n decada a
5-a de via, n contextul unui istoric lung de infecie de tract urinar. Se
asociaz frecvent cu infecia urinar cronic ,cu boli sistemice ca
sarcoidoza i cu imunodeficiene congenitale sau dobndite
Este o inflamaie granulomatoas a vezicii urinare caracterizat
macroscopic prin plci uor proeminente ale mucoasei deprimate n centru,
multiple, uneori confluente, moi, de culoare cenuiu-glbuie sau brune cu
dimensiuni de la 1mm la 5 cm.

82

Histologic leziunea granulomatoas se caracterizeaz prin celule

voluminoase cu citoplasma abundent, rotunde sau poligonale i prezena
corpilor Michaelis-Gutmann care sunt mici sferule de 1-10 mm omogene,
retractile uneori fagocitate de macrofage.

Malakoplazie-prezena de plci uor

proeminente ale mucoasei deprimate n
centru, multiple

Macrofage cu citoplasma granular i i

corpi Michaelis-Gutmann rotunzi
83

Cistita de iradiere
Apare dup iradieri n regiunea hipogastric i persist dup mai multe
luni i ani de la iradiere. La nceput mucoasa este edematoas apoi se
ulcereaz i apar proeminene granulomatoase roietice. Ulceraiile
prezent margini hiperemice cu fibroz hialin care disec musculara.
Leucoplazia mucoasei vezicale
este transformarea epiteliului vezical de obicei limitat n epiteliu
pavimentos cheratinizat. Zona de leucoplazie localizat mai frcvent n
vecintatea orificiului ureteral are mucoasa alb, uor ncreit. Leziunea
se ntlnete n cistitele cronice, asociate cu leziuni ulcerative ale
mucoasei.

84

Tumorile benigne de vezic urinar

Aproximativ 95% din tumorile vezicale sunt de origine epitelial, restul de
5% fiind reprezentate de tumori mezenchimale.
Tumori epiteliale benigne
Papilomul reprezint 1% din tumorile uroteliale.De obicei sunt solitare, mici
(0,5-2 cm). Este format din proliferarea epitelial de celule asemntoare cu
cele ale uroteliului vezical normal. Axele conjunctivo-vasculare ale tumorii
sunt subiri.
Polipoza vezical se caracterizeaz prin proliferri papilomatoase pe
ntinderi mari sau pe toat suprafaa mucoasei vezicale.

Papilom

Papilom aspect de papile mici tapetate

de uroteliu de aspect normal

85

Hemangiomul apare frecvent la copii i sunt localizate la nivelul

pereilor posterior sau laterali. Se asociaz frecvent cu
hemangioame cavernoase.Microscopic sunt hemangioame de tip
cavernos.
Leiomiomul care se prezint ca o formaiune circumscris cu
domensiuni pn la 4,5 cm, ce pot aprea la orice vrst.

Hemangiom cavernos
86

Carcinoamele de vezic urinar

Carcinoamele vezicii urinare prezint urmtoarele caracteristici:
Vezica urinar este cea mai frecvent localizare a tumorilor de tract urinar.
Majoritatea tumorilor afecteaz pacienii vrstnici (vrst medie de 65 ani) i rar sub
50 de ani.
Sexul masculin este mai frecvent afectat.
Din punct de vedere al aspectului histopatologic majoritatea sunt carcinoame
tranziionale. Carcinoamele scuamoase, adenocarcinoamele, carcinoamele
neuroendocrine i sarcoamele sunt foarte rare.
Majoritatea tumorilor sunt maligne iar prognosticul lor depinde de stadiul clinic,
gradul histopatologic i tipul tumorii.
Tumorile sunt de obicei multifocale i pot fi localizate n orice segment al tractului
urinar tapetat de epiteliu tranziional, de la bazinet la uretra posterioar.
Tratamentul chirurgical este urmat de obicei de recurena tumorii.
Factori de risc
Fumatul
Medicamente: Ciclofosfamid, analgezice
Radioterapia (pentru cancerul de prostat, de col, rectal)
Expunerea profesional la compui chimici organici: azotai
87

Carcinoamele uroteliale sau tranziionale

Reprezint aproximativ 90% din tumorile vezicii urinare. Denumirea
,,tranziional corespunde denumirii de epiteliu tranziional care este utilizat
pentru epiteliul urotelial. Acestea pot fi tumori papilare sau pot avea
componente papilare i solid infiltrative sau pot fi solid infiltrative. Majoritatea
ns au structur papilar.
Tumorile papilare pot fi solitare dar de obicei sunt multiple.Tumorile papilare
apar sub forma unor leziuni exofitice de culoare roietic, de dimensiuni
variabile (de la 1cm la peste 5 cm). Majoritatea se formeaz la nivelul
pereilor posterior i laterali ai vezicii urinare. Din punct de vedere
histopatologic evolueaz de la tumori papilare bine difereniate la slab
difereniate i anaplazice.

Carcinom urotelial de grad nalt invaziv

cu aspect multinodular, cu arii de necroz
i ulceraii

88

Histologic aceste n carcinoame uroteliale papilare de grad sczut i de grad

nalt.
Carcinoame uroteliale papilare de grad sczut -structurile papilare sunt
tapetate de epiteliu tranziional malign cu atipii citologice minime. Nucleii
sunt moderat hipercromi cu activitate mitotic minim. n 10% din cazuri se
constat invazia laminei propria sau muscularei proprii.
Carcinoame uroteliale papilare de grad nalt
Nucleii sunt hipercromi i pleomorfi. Aproximativ 80% invadeaz lamina
propria.

Carcinom urotelial de grad sczut cu

prezena nucleilor hipercromi i a
numeroase mitoze

Carcinom urotelial de grad nalt

89

Stadializarea TNM a carcinoamelor de uroteliu

Ta Carcinom papilar noninvaziv
Tis Carcinom in situ
T1 Invazie n lamina propria
T2 Invazie n musculara proprie
T3 Invazia esutului perivezical
T4 Invazia structurilor adiacente
N0 Fr invazie ganglionar
N1 Invazia unui singur ganglion
N2 Numeroi ganglioni invadai
M0 Fr metastaze
M1 Metastaze la distan
T-tumor primar
N-Ganglioni regionali
M-Metastaze la distan
90

BIBLIOGRAFIE
1. Raphael Rubin, Strayer D.S. Rubins Patholgy; Clinicopathologic
Foundations of Medicine; ed. 5; 2008
2. Fletcher DM Diagnostic Histopathology of Tumors. London, Churchill
Livingstone, 2008
3. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7th edition; editura
Elsevier Saunders, 2008
4. Rosai and Ackermans Surgical Pathology . 9th ed.
5. Heptinstalls pathology of the kidney sixth ed. 2007

91