Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Definiie
LES este o boal autoimun cu manifestri
multisistemice, mediate de anticopri
antitisulari i de complexe imune.
Epidemiologie
Etiologie Necunoscut!
1. Predispoziie genetic
- agregarea familial
- gemeni monozigoi
- asocierea cu HLA-DR2, DR3, A1, B8
2. Factori hormonali
- niveluri mai crescute ale metaboliilor estrogenilor
- agravare dup administrare de contraceptive
Etiologie
3. Factori de mediu
- ageni infecioi (virali, microbieni)
superantigenele microbiene: grup de toxine microbiene ce
acioneaz fr intermediul celulelor prezentatoare de antigeni,
induc activarea LiT, stimularea LiB, eliberarea de limfokine
- radiaii UV
- medicamente: hidralazin, procainamid, izoniazid,
clorpromazin, alfa-metildopa, fenitoin
Patogenie
1. Autoanticorpi
- antinucleari (95%); specifici: AAN ce reacioneaz cu ADN dublu catenar
- mpotriva unor anitgene nucleare extractibile (anti-RNP, ant i-Sm)
- atc anti SS-A (anti-Ro), anti SS-B (anti-La)
- anticorpi anticardiolipin, anticoagulani circulani, antireceptor de
insulin
Patogenie
2. Leziuni imune
- Produse de autoatc specifici
determin liz celular (celule circulante, renale, nervoase)
Morfopatologie
Tablou clinic
1. Debut
- acut (mai frecvent) sau insidios
Tablou clinic
Perioada de stare
1. Sindromul febril (constant):
- subfebrilitate sau febr pn la 39-40 grade Celsius
Tablou clinic
Perioada de stare
2. Manifestri cutaneo-mucoase (80%)
Lupus discoid
Tablou clinic
Perioada de stare
3. Manifestri osteo-articulare i
musculare
artrit i atralgii (95% dintre pacieni):
- artrit frecvent simetric, afectnd mai ales
articulaiile mici (interfalangiene proximale,
metacarpofalangiene, pumni), dar i coatele sau
genunchii
- posibil caracter migrator
- adesea reversibil
- redoare matinal de scurt durat (minute)
Tablou clinic
Perioada de stare
4. Poliserozit
- pleurezie (1/3 dintre bolnavi), deseori
bilateral, cu exsudatul pleural n cantitate
mic, biopsia pleural: corpi hematoxilinici
-pericardit frecvent nediagnosticat, ducnd
rar la tamponad
-peritonit (5-10% dintre pacienii cu
pleuropericardit au concomitent i
peritonit): dureri abdominale, anorexie,
varsturi, ascit (rar)
Tablou clinic
Perioada de stare
5. Semne renale (50% dintre
pacieni)
- depind de forma morfologic
- cele mai frecvente:
- proteinurie
- hematurie
- insuficien renal
Tablou clinic
Perioada de stare
6. Manifestri cardiovasculare
-pericardit: n cadrul poliserozitei
Tablou clinic
Perioada de stare
7. Simptome pulmonare
-pneumonia acut lupic: febr, dispnee, tuse,
hemoptizii radiologic: infiltrate bazale sau
zone de atelectazie
-pneumopatia cronic lupic (prin afectarea
difuz a interstiiului pulmonar) de regul,
asimptomatic clinic i, mai rar, cu dispnee de
efort, tuse neproductiv, cianoz, raluri
subcrepitante
radiologic: uneori infiltrate difuze la nivelul
bazelor pulmonare
Tablou clinic
Perioada de stare
8. Manifestri nervoase (30% dintre
pacieni)
-tulburri neurologice: convulsii localizate sau
generalizate, cefalee sever, neuropatii
periferice, afectarea nervilor cranieni,
accidente vasculare cerebrale, meningit
aseptic limfocitar
-tulburri psihice: psihoze, sindrom organic
cerebral (tulburri de funcie intelectual,
orientare, percepie, memorie)
Tablou clinic
Perioada de stare
9. Manifestri oculare
-corpii citoizi reflect vasculita capilarelor
retiniene i microinfarctele localizate; se
ntlnesc n formele active de boal cu
afectarea sistemului nervos central;
-keratoconjunctivita sicca (uscat) (10%
dintre bolnavi).
Tablou clinic
Perioada de stare
Tablou clinic
Perioada de stare
11. Adenopatii
-prezente, uneori, n asociere cu splenomegalia, n
forme active
menstruaie abundent
dup menopauz, LES i reduce activitatea
avort spontan (25-30% dintre sarcini)
natere prematur
Explorri paraclinice
Investigaii imunologice
- anticorpii antinucleari (AAN) (>95%)
- celula LE
- ali atc: atc mpotriva determinanilor antigenici de
suprafa ai celulelor hematopoetice, a tc antifosfolipide
(30%), responsabili de apariia fenomenelor trombotice.
Anticorpii din LES sunt, n special, de tip IgG;
- gamaglobulinele: crescute la majoritatea bolnavilor;
- CI circulante i crioglobulinele: cresc n special n
perioadele active de boal;
- complementul i fraciile sale (mai ales C3): sczute,
reflectnd activarea i fixarea lor de ctre CI;
- teste fals pozitive pentru sifilis (25%), ce pot aprea cu
ani nainte de semnele clinice ale LES.
Celula lupic
Explorri paraclinice
Teste hematologice
Teste inflamatorii
ACR, 1982
Criteriu
Definirea criteriului
Definirea criteriului
8. Afectare
a) Convulsii, n absena medicaiei responsabile sau a unor
neurologic cauze metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii)
sau b) Psihoz, n absena medicaiei responsabile sau a unor
cauze metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii)
9. Afectare
a) Anemie hemolitic cu reticulocitoz
sau
hematologic b) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinri
sau
c) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determinri
sau
d) Trombocitopenie (<100.000/mm 3), necauzat de medicaie
10. Anomalii a) Celule LE prezente
sau
imunologice b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sau
c) prezena de anticorpi anti-Sm
sau
d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puin 6 luni
11. Anticorpi Titru anormal de AAN determinai prin imunofluorescen
sau alt
antinucleari tehnic, n absena medicamentelor ce pot induce lupus
Diagnostic pozitiv
Pentru diagnosticul de LES
trebuie s fie prezente
simultan sau succesiv cel puin
4 dintre cele 11 criterii.
Diagnostic diferenial
-Boli reumatismale inflamatorii: poliartrit reumatoid
(sinovit proliferativ, cu apariia eroziunilor osoase,
complement seric normal, AAN prezeni doar la 10%
dintre pacieni), sindrom Felty (apare, de regul, n
cazuri de poliatrit reumatoid cu evoluie prelungit,
cnd diagnosticul este cert), sclerodermie, reumatism
articular acut, polimiozit, vasculite sistemice;
Boli metabolice: porfirie (fotosensibilitate, manifestri
neurologice, hepatice etc.);
Afeciuni infecioase: endocardit bacterian, artrite virale
(parvovirus B19, hepatita B, HIV-1), pneumopatii diverse,
tuberculoz;
Altele: boli dermatologice (lichen plan, eritem multiform,
psoriazis), boli neuropsihice (epilepsie, psihoze),
nefropatii diverse, tiroidit autoimun, neoplazii
(leucemia), sindroame paraneoplazice
Evoluie i prognostic
-
acutizri i remisiuni
Tratament
Obiectiv terapeutic: meninerea funcionalitii i
prevenirea alterrii organice
Msuri generale
- interzicerea expunerii la soare sau alte radiaii
ultraviolete
- evitarea infeciilor
- evitarea unor medicamente (sulfonamide, penicilin,
contraceptive orale, tetracicline)
- sarcina este permis dup o perioad de inactivitate a
bolii de trei ani i cnd nu exist afectrile severe renale,
nervoase sau cardiace (care o contraindic)
Tratament
Strategia terapeutic - reguli generale:
-anomaliile biologice fr manifestri clinice
nu se trateaz
- formele de boal cu manifestri articulare
moderat active pot beneficia de AINS sau
antimalarice
- formele clinice cu atingere visceral
necesit corticoterapie
- imunosupresoarele sunt indicate numai n
formele severe cu afectare renal i
neurologic
Tratament
Terapie medicamentoas
AINS:
- indicate n formele uoare, doar cu febr i manifestri
articulare
Antimalaricele de sint ez:
- efect favorabil asupra manifestrilor articulare i cutanate
- hidroxiclorochina, 400-600 mg/24 de ore, tratament de
lung durat, cu supraveghere oftalmologic la fiecare 6
luni, deoarece medicamentul poate produce leziuni
retiniene ireversibile
Tratament
Corticoterapia:
- folosit frecvent datorit proprietilor antiinflamatoare i
imunosupresive
- se utilizeaz preparate orale cu durat de aciune medie
(prednison, metilprednisolon, triamcinolon), ele fiind
indicate n cazurile febrile cu interesri viscerale multiple
i cnd nu s-a obinut ameliorarea simptomatologiei cu
AINS sau cu antimalarice
- doze: 0,5-2 mg/kg/24 de ore, dup ameliorarea
simptomelor, dozele se reduc trepta t
- se poate ntrerupe la 6-12 luni dup dispariia simptomelor
- efectele adverse: frecvente, pentru prevenirea lor este
necesar regimul hiposodat, hipoglucidic, aport
suplimentar de potasiu, administrarea de calciu i alfa D3
Tratament
Imunosupresoarele:
- ciclofosfamida i azatioprina, administrndu-se n situaiile de
rezisten la corticoterapie, n afectrile renale severe sau
nervoase i la pacienii corticodependeni
- ciclofosfamida: cea mai eficient, dar i cea mai toxic. n formele
grave, se face pulsterapie, 1 g/lun, i.v., timp de 6-12 luni.
Medicamentul se poate administra i oral, 1,5-2,5 mg/kg/24 de ore.
Efectele adverse sunt: cistita hemoragice, intolerana digestiv,
alopecia, fibroza pulmonar.
- azatioprina: 1-2,5 mg/kg/24 de ore
- metotrexat: 10-25 mg, 1 dat/sptmn, util n special n cazul
afectrii cutanate i articulare
Imunoglobulinele i.v.:
- 400 mg/kg/24 de ore, 5 zile consecutiv
- indicate pentru tratamentul manifestrilor clinice severe , n special
pentru trombopenia refractar la tratament
Androgenii (Danazol) se folosesc n caz de hiperestrogenism
Tratament
Alte modaliti terapeutice
Plasmafereza: util la titruri serice ridicate de CI, AAN,
crioglobuline
Iradierea limfatic total : o terapie de excepie,
determin limfopenie marcat cu depleia LTh
(CD4+) care poate persista civa ani. Riscul
complicaiilor infecioase, al leucemiei acute i al
tumorilor solide este crescut.
Anticorpi monoclonali anti CD4 , care, prin depleia
LTh, determin scderea produciei de
autoanticorpi
Tratament
Tratamentul complicaiilor
Infeciile: trebuie tratate cu promptitudine, macrolidele
fiind antibioticele de elecie pentru infeciile
respiratorii banale sau pentru cele din sfera ORL
Trombozele: necesit administrarea de heparin, asociat
corticoterapiei, urmat ulterior de administrarea de
anticoagulante orale i antiagregante
Hipertensiunea arterial rspunde la tratamentul cu
inhibitori ai canalelor de calciu
Insuficiena renal cronic sever impune hemodializ i
transplant renal
Sclerodermia
Definiie
Este o afeciune cronic a esutului
conjunctiv, caracterizat prin
obliterarea arterelor mici i a
capilarelor, cu fibroz i leziuni
degenerative, care intereseaz
tegumentul i unele viscere.
Epidemiologie
F/B: >3:1
Etiopatogenie
I. Etiologie
1. Imunologici
- AAN, Ac anticentromer i anti-Scl-70, crete activitatea
LTh (CD4+), scade activitatea LTs (CD8+), crete IL-2
2. Stres nervos
3. Toxici
- expunere la praf de siliciu, policlorur de vinil,
hidrocarburi aromatice, uleiuri toxice, medicamente
(bleomicin, pentazocin)
4. Genetici:
- anomalii cromozomiale, anumite antigene HLA (HLA B8)
Etiopatogenie
II. Patogenie
Anomalii imune
Alterri vasculare
Fibroz
Supraproducia i acumularea de
colagen
Morfopatologie
1. Tegumente:
la debut- aspect edemaiat, apoi indurat, infiltrat
2. Tub digestiv:
toate straturile (esofag n 2/3 inferioare, stomac, duoden,
intestin subire i colon): subierea mucoasei, atofierea
musculaturii netede, creterea cantitii de colagen n
submucoas i seroas
3. Plmn:
fibroz interstiial difuz, ngroarea membranei alveolare,
fibroz peribronic
Morfopatologie
4. Rinichi:
hiperplazie intimal a arterelor interlobulare, necroz
fibrinoid a arteriolelor aferente, ngroarea
membranei bazale glomerulare
5. Cord:
degenerarea fibrelor miocardice, arii neregulate de
fibroz interstiial, fibroz a esutului de conducere,
interesarea pericardului
6. Sistem osteoarticular:
sinovit, colagenizare, osteoliz
7. Sistem muscular:
infiltrate limfocitare perivasculare, interstiiale,
degenerarea fibrelor musculare netede, fibroz
interstiial
Tablou clinic
Debut: necaracteristic
Perioada de stare:
1. Sindrom Raynaud (95%)
- faza sincopal asfixic reacia hiperemic
2. Manifestri tegumentare
- iniial edem al degetelor i minilor, apoi ndurarea
i infiltrarea tegumentului, apariia de ulceraii i
cicatrici
- mini n ghear de pasre
- fa de icoan bizantin
- tegument fr pr, sebum i glande sudoripare,
uscat
Tablou clinic
3. Manifestri osteoarticulare
- dureri, edeme i redoare la nivelul degetelor
- sindrom de tunel carpian
- artrite ale articulaiilor mici ale minii
NEEROZIVE!
Tablou clinic
6. Manifestri pulmonare
-
7. Manifestri renale
- hipertensiune arterial, uneori malign
- insuficien renal
- hematurie, proteinurie
8. Manifestri cardiace
- pericardit, insuficien cardiac, bloc atrioventricular,
aritmii, angin pectoral
9. Alte:
- uscciunea ochiului i/sau a mucoasei bucale
- nevralgia de trigemen, de nerv median
Sindrom Raynaud
Mn n ghear
Mn cu ulceraie
Fa de icoan bizantin
Explorri paraclinice
1. Teste de inflamaie
2. Examen radiologic: pasaj baritat, radiografie
pulmonar
3. Anomalii imune
- gamaglobuline, IgG, crioglobuline
- AAN prezeni (95%), atc antitopoizomeraz (Scl 70)
4. Biopsie cutanat:
6. Anomalii vasculare
Esofag de sticl
Diagnostic pozitiv
Sindrom
Raynaud
Esofag de sticl
Sindrom de malabsorie
Serologie imun
Biopsie cutanat
Capilaroscopia patului unghial
Diagnostic diferenial
1.
Poliartit reumatoid
2.
3.
Polimiozit
4.
Forme clinice
1.
2.
3.
Sindrom CREST
Tratament
1. Sindrom Raynaud
- msuri generale, blocante de calciu, unguente cu
nitroglicerin, antagoniti de ketanserin,
prostaciclin
2. Modificrile cutanate
3. Afectarea esofagian
- antisecretorii, prokinetice
4. Sindromul de malabsorbie
- tetraciclin 2 g/zi
5. Afectarea pulmonar
- corticoterapie, vaccinri
6. HTA
- IECA
7. Afectarea cardiac
POLIMIOZITA/
DERMATOMIOZIT
A
Definiie
Polimiozita (PM) i dermatomiozita (DM) sunt
miopatii inflamatorii, n general idiopatice,
caracterizate prin inflamaia difuz,
nesupurativ a muchiului striat, exprimat
clinic prin astenie muscular cu localizare
proximal, nedureroas (n PM), asociat cu
rash cutanat (n DM).
Clasificare
Tipul I PM idiopatic a adultului
Tipul II - DM idiopatic a adultului
Tipul III - DM/PM asociat cu neoplazie
Tipul IV - DM/PM copilului asociat cu vasculit
Tipul V - PM/DM asociat cu alte boli ale
esutului
vasculo-conjunctiv
Tipul VI - Miozita cu corpi de incluziune
Tipul VII - Miozita eozinofilic, miozita cu celule
gigante, miozita osifiant
Epidemiologie
Inciden 1/100.000
F:B = 2:1
Vrfuri de inciden
5-15 ani
40-60 ani
Etiopatogenie
1. Terenul genetic
- HLA DR3, HLA B8, HLA DR52
2. Factorii de mediu
- retrovirusuri, Coxsackie B, Epstein-Barr
3. Mecanismul patogenic
- imunologic (umoral DM, celular PM)
- atg: necunoscute (musculare, microvasculare)
- atc:
- anticitoplasmatici: anti-ARN t sintetaze (atc anti Jo-1,
anti PL-7, PL-12, anti OJ, anti EJ), Anti SRP
- antinucleari: anti Mi-2
- ntlnii i n ate boli de esut conjunctiv
Morfopatologie
Biopsia muscular
- inflamaia trstura histologic
PM: infiltrate cu LiT localizate endomisial, determinnd
fagocitoz i necroz
DM: inflamaie perimisial, necroz, degenerare,
fagocitoz, ducnd la atrofie perifascicular
Biopsia de piele
-
atrofie epidermic
vacuolizarea celulelor bazale
dilataie vascular n derm
infiltrat limfocitar
Tablou clinic
Manifestri musculare:
Manifestri tegumentare
Manifestri generale
Manifestri articulare
Manifestri viscerale:
Rash cutanat
Erupii eritemo-maculo-papuloase
Papule Gottron
Eritem n V la decolteu
Modificri palpebrale - DM
Explorri paraclinice
Anomalii imunologice
- atc anti Jo-1, n PM cu afectare pulmonar
- atc Anti Mi-2, n DM cu manifestri cutanate
- atc comuni cu alte boli ale esutului vasculo-conjunctiv
- FR
- CIC
Explorri paraclinice
EMG
Biopsie muscular
Biopsie tegumentar
EMG
Normal
Polimiozit
Neuropatii
Diagnostic pozitiv
CRITERIILE BOHAN & PETER 1975
1. Disfuncie muscular cu slbiciune muscular simetric a
musculaturii centurilor, extremitiilor, gtului, progresiv
n sptmni, luni, cu sau fr disfagie sau afectarea
muchilor respiratori
2. Creterea enzimelor serice de origine muscular :
CPK-MM, LDH, GOT, GPT, aldolaz
3. Anomalii electromiografice cu poteniale de scurt durat
i amplitudine mic, fibrilaii spontane de repaus
4. Biopsie muscular: necroza fibrelor musculare, regenerare
cu bazofilie, atrofie perifascicular, exsudat inflamator
Diagnosticul este:
-
cert: 4 criterii
probabil: 3 criterii
posibil: 2 criterii
Diagnostic diferenial
- Afeciuni neurologice: scleroz lateral amiotrofic, neuropatii
proximale (porfirie acut intermitent, neuropatie diabetic)
- Polimialgie reumatic
Tratament
Obiectiv:
- suprimarea ct mai precoce a procesului inflamator n
vederea reducerii distruciilor musculare extensive
- depinde de forma clinic de boal
Igieno-dietetic
- repaus la pat n perioadele de activitate
Tratament
medicamentos
1. Corticoterapie
- Prednison: 1-2 mg/kg corp/24 de ore, cu
reducerea treptat a dozelor
2. Imunosupresoare (necesare n 75% dintre cazuri)
- AZT, MTX, CFA, ciclosporin, clorambucil
3. Imunoglobuline i.v.
4. Hidroxiclorochin
- pentru manifestrile cutanate, 400-600mg/24
de ore (cu supraveghere oftalmologic)
Tratament
medicamentos
Trepte
- treapta 1: prednison n doz mare
- treapta 2: azatioprin sau metotrexat
- treapta 3: imunoglobuline i.v.
- treapta 4: ciclosporin, clorambucil,
ciclofosfamid, micofenolat