Sunteți pe pagina 1din 42

Endourologie

Curs 5
Ureteroscopia
Conf. Dr. Scarneciu Ioan

Ureteroscopia
Ureteroscopia este explorarea endoscopic ce presupune vizualizarea endoureterului
cu ajutorul ureteroscopului
Dezvoltat iniial ca o extensie a cistoscopiei, ureteroscopia a devenit o tehnic
major de diagnostic i tratament ale afeciunilor cii urinare superioare
In anul 1970 metoda era limitat doar la managementul unui numr redus de leziuni
ale ureterului distal astzi ntreaga cale urinar superioar poate fi abordat
ureteroscopic retrograd n scop diagnostic i terapeutic

Istoric
In 1912 Hugh H. Young a explorat cu ajutorul unui cistoscop de uz pediatric de 9,5 F,
ureterul distal dilatat al unui pacient cu valve uretrale posterioare
1964 este raportat de catre Marshall prima ureteroscopie flexibila
1970, ureteroscopia rigid a intrat n practica urologic curent
Pn n anii 1980 a avut loc o dezvoltare continu n ceea ce privete realizarea unor
ureteroscoape cu diametru redus i canale de lucru care s permit folosirea
instrumentelor accesorii.
1981 a fost realizat prima extragere endoscopic a calculilor ureterali sub control
ureteroscopic de ctre Das
1990 ureteroscoapele flexibile aveau 10 F diametru, un canal de lucru standard de 3,6 F
i o deflexiune activ unidirecional, astzi, graie miniaturizrii fibrelor optice,
dimensiunile medii ale instrumentelor au fost reduse la 7,5 F.

Ureteroscopie - Indicatii
Ureteroscopia este indicat n explorarea
integritii ureterului, diagnosticul optic al
leziunilor suspectate imagistic i pentru efectuarea
manevrelor chirurgical-endoscopice endoureterale.
Din punctul de vedere al manevrelor terapeutice,
prin ureteroscopie pot fi efectuate operaii de:
extragere n pies unic a calculilor ureterali
mici
litotriie in situ i extragerea fragmentat a
calculilor ureterali mari
secionarea stricturilor ureterale
by-pass-area de obstacole endoureterale la
vedere (de ex. calcul, pentru montare de stent
ureteral)
rezecie (termic) sau vaporizare (LASER) a
formaiunilor tumorale endoureterale (indicaie
foarte limitat).

Dezvoltarea ureteroscoapelor flexibile a permis extinderea


indicaiilor abordului retrograd i pentru litiaza pielocaliceal
Litiaz ureteral, pielic i/sau caliceal, unic sau multipl
Alternativ endoscopic n cazurile n care ureteroscopia
retrograd rigid nu poate fi efectuat (derivaii urinare etc.)
Alternativ endoscopic n cazurile n care litotriia
extracorporeal, nefrolitotomia percutanat sau
ureteroscopia retrograd rigid sunt contraindicate
ndeprtarea fragmentelor litiazice restante dup ESWL sau
NLP, ori a calculilor migrai ascendent n cursul
ureteroscopiei retrograde rigide sau semirigide
Litiaza intradiverticular (permind tratarea concomitent a
diverticulilor caliceali)

Tabel cu indicatiile ureteroscopiei

Ureteroscopie - Contraindicatii
Contraindicaiile ureteroscopiei sunt absolute i relative.

Cele absolute includ:


pacient necooperant, comatos, sarcina (n primul trimestru, datorit expunerii la
sursa radiologic, iar ulterior datorit curburii pe care o capt ureterul pelvin prin
creterea n volum a uterului),
plag sau leziune iatrogen ureteral cu suspiciunea comunicrii cu cavitatea
peritoneal.

Cele relative practic nu contraindic manevra dar teoretic exist unii factori de risc
ce recomand amnarea ei, pn dup un tratament prealabil i pot fi;
infecii urinare nespecifice
infecii specifice (de ex. risc de diseminare a tuberculozei urinare)
tratamentul prelungit cu anticoagulante
afeciuni diverse n puseu acut (cardiace, respiratorii, hepatice, neurologice,
tromboflebitice).

Ureteroscopia este explorarea endoscopic ce presupune vizualizarea


endoureterului cu ajutorul ureteroscopului.
Ureteroscoapele se mpart n trei categorii:
rigide telescop cu sistem de prisme aezate ntr-o teac metalic
semirigide cel mai des folosite
flexibile fibr optic nmanonat ntr-o teac flexibil de latex

Ureteroscop rigid

Ureteroscop flexibil

Ureteroscop
semi-rigid din
Sectia Clinca
Urologie
Brasov

1. Ureteroscoape rigide
Ureteroscopia rigidase poate efectua retrograd sau anterograd
Retrograd se introduce endoscopul prin orificiul ureteral dupa o prealabila dilatare a
segmentului intramural al ureterului.
Ureteroscoapele rigide sunt ideale pentru interventiile la nivelul ureterului distal,
fiind usor de manevrat si asigurand un control foarte bun al instrumentelor de
lucru.
Clasic ureteroscoapele rigide au utilizat sisteme de lentile cilindrice.
Ca si dimensiuni ureteroscoapele rigide aveau dimensiuni intre 13-16 F,
endoscoapele de calibru mai mare ofera avantajul unui canal de lucru de
dimensiuni crescute si implicit irigare si vizibilitate superioare

2. Ureteroscoape semirigide
Odata cu evolutia tehnica, ureteroscoapele rigide au fost inlocuite, in cea mai mare
parte de ureteroscoape semirigide.
Acestea include un fascicul cu densitate crescuta de fibre optice cuprinse intr-o
teaca metalica semirigida.
Ureteroscoapele semirigide au incorporat canal de lucru cu dimensiuni crescute, in
conditiile unui diametru extrem de redus.
Fasciculul de fibre optice permite o flexibilitate verticala a endoscopului, fara a produce
distorsiuni ale imaginii.
Capatul distal are dimensiuni intre 6 si 10 F.
Teaca creste progresiv in diametru dinspre capatul distal catre cel proximal (diam=7,8
14,5 F)
Lungimea modelelor utilizate in practica este de 31 cm.
Pentru interventiile ureteroscopice la nivelul sistemului pielocaliceal la barbat este
necesara o lungime a ureteroscopului de circa 40 cm

Ureteroscop semirigid folosit in Sectia Clinica de


Urologie Brasov

Ureteroscop semirigid
Capatul distal al ureteroscoapelor semirigide are o configuratie circulara sau ovalara.
Recent au fost descrise ureteroscoape cu capat triunghiular, care faciliteaza abordul
orificiului ureteral.

Profil oval al capatului distal


al ureteroscopului semirigid

Capat distal triunghiular al


ureteroscopului semirigid

Ureteroscop semirigid
Sisteme optice:
Include fibre optice similare celor utilizate pentru instrumentele flexibile.
Tehnicile moderne de dispunere a fibrelor si progresele sistemelor video au
permis eliminarea problemelor legate de calitatea slaba a imaginii.
Propietatiile fizice ale acestui tip de sistem optic permit pozitionarea
ocularului:
In axul instrumentului
Excentric fata de acesta

Ureteroscop semirigid cu ocularul dispus excentric


din Sectia Clinica Urologie Brasov

Ureteroscop semirigid
Canalul de lucru
Este cuprins intre 2,1 si 6,6 F.
In general ureteroscoapele au cel putin un canal cu diametru de 3,4 F care permite
trecerea majoritatii instrumentelor accesorii, cat si o irigatie adecvata.
In prezent sunt utilizate preponderent instrumente semirigide cu 2 canale de lucru

3. Ureteroscoape flexibile
Ureteroscoapele au structura similara cu a celorlalte tipuri de endoscoape flexibile:
Mecanism de deflexiune
Canal de lucru
Fascicul non-coerent de fibre optice destinate transmisiei luminii
Fascul coerent de fibre optice destinat transmisiei imaginilor

Configuratia externa a
capatului distal al
ureteroscopului flexibil:
a. Canal de lucru
b. Fascicul pentru
transmiterea imaginilor
c. Fascicul pentru
transmiterea luminii

3. Ureteroscoape flexibile
Portiunea distala a ureteroscoapelor flexibile este de obicei conica.
Deflexiunea activa a ureteroscoapelor ofera o manevrabilitate superioara la nivelul
aparatului urinar inalt. Deflexiunea este obtinuta prin actionarea cu policele a unei piese
mobile de la nivelul corpului ureteroscopului.
Transmisia imaginii si a luminii se realizeaza prin fascicule de fibre optice. Acestea sunt
fibre de sticla, a caror portiune centrala reprezinta un indice de refractie mai mare decat al
invelisului individual. De aceea se poate transmite lumina la incurbarea fibrei optice.
Canalul de lucru asigura circulatia lichidului de irigatie si permite introducerea
intrumentelor accesorii.

Ureteroscop flexibil digital Karl Storz

Surse de energie
1.Litotritia balistica
2. Litotritia ultrasonica
3. Litotritia electrohidraulica
4. Litotritia laser

Litotritia balistica
Reprezinta metoda de distructie a calculilor prin
care compresiunea pulsatila produsa de aer sau
fortele electromagnetice este transmisa printr-o
tija metalica
Probele litotritorului balistic pot avea diametru
cuprins intre 2,4 6 F si pot fi folosite pentru
ureteroscopia semirigida si rigida.
Comparativ cu litotritia electrohidraulica,
ultrasonica sau laser, litotritia balistica
reprezinta un risc redus de aparitie a
perforatiilor ureterale, rata medie fiind sub 1%.
Un alt avantaj ar fi costurile relativ reduse si
intretinerea relativ facila a aparaturii
Dezavantaje:
Determinate de rigiditatea probelor
Asocierea unei rate crescute a migrarii
ascendente a calculilor

Ca instrumente accesorii, pe canalul de lucru se pot introduce pense de biopsie, de


fragmentare mecanic a calculilor, sonde extractoare tip Dormia, fibre laser,
litotritor balistic.

Sonde cu cosulet
Designul sondelor extractoare poate fi helicoidal, cu fire plane sau multispiralate. Cele
cu fire drepte permit o buna prindere a calculilor, dar au o rata mica de succes in cazul
calculilor multipli.
Aspectul spiralat al sondelor extractoare helicoidale asigura o crestere a fortei de
deschidere si o inchidere sigura, fiind ideale pentru calculii impactati

Particularitati de design ale sondelor cu cosulet

Sonda extractoare cu cosulet folosita in timpul


ureteroscopiei flexibile

Stenturile ureterale
Montarea unui stent autostatic este necesara in situatiile in care exista o obstructie
semnificativa sau post-ureteroscopie, in special dupa dilatatii ale orificiului ureteral,
interventii laborioase sau in cazul asocierii leziunilor de cale urinara superioara.
Au fost descrise numeroase endoproteze cu dimesiuni, structuri si suprafete diferite.
Stenturile trebuie sa fie:
biocompatibile si biodurabile (rezistente la degradare)
radioopace pentru localizarea radiologica
rigide
cu suprafata de frictiune

Stenturi ureterale
double J

Stent ureteral JJ plasat in


orificiu ureteral edematos

Calcificari pe una din


volutele stentului
ureteral JJ

Imagine radiologica, efectuata pentru verificarea


pozitiei stentului ureteral JJ

Tehnica ureteroscopiei
1. Poziionarea pacientului
In poziie standard de litotomie, avnd membrul inferior contralateral
ureterului abordat, n abducie forat i mai cobort.
Aceast poziie permite orientarea ureteroscopului n direcia traiectului
intramural al ureterului fr ca micrile operatorului s fie
mpiedicate de membrul inferior contralateral

2. Anestezia
Ureteroscopia a fost efectuat iniial exclusiv sub anestezie general sau rahidian
datorit ureteroscoapelor cu calibru crescut utilizate i, implicit, a necesitii dilataiei
orificiului ureteral
Argumentele n favoarea anesteziei generale sunt reprezentate de:
controlul respiraiei
evitarea micrilor pacientului sau a tusei, cu potenial de a produce leziuni la nivelul
cii urinare superioare.

3. Irigaia
Irigaia asigur vizibilitatea necesar procedurilor ureteroscopice.
Lichidul de irigaie cel mai frecvent utilizat este serul fiziologic nclzit la temperatura
corpului, n special datorit riscului de absorbie prin reflux pielolimfatic sau pielovenos,
ori dup perforaia ureteral
Ideal, presiunea intrarenal trebuie meninut sub 30 cmH2O, asigurat prin suspendarea
pungilor cu ser fiziologic la 30-50 cm deasupra planului pacientului.

Ureteroscop, pensa de extragere fragmente,litotritor balistic,


stent ureteral JJ

Tehnica ureteroscopiei presupune doi timpi


endoscopici:
1. Timpul cistoscopic
Uretrocistoscopia de evaluare cu vizualizarea orificiului ureteral pe
partea unde urmeaz s fie efectuat manevra i ureteropielografie retrograd pentru stabilirea sediului leziunii. Se
introduce apoi un ghid de srm (sau teflon) retrograd, pn n
cavitile renale.
Se pot introduce 2 ghiduri:
. Un ghid va fi folosit pentru avansarea ureteroscopului,
. Iar cellalt va fi pstrat de siguran.
Dac cistoscopic se apreciaz c meatul ureteral este prea ngust, pe
unul dintre ghiduri se poate efectua dilatarea acestuia cu bujie sau cu
sond ureteral cu balonet.

2. Timpul ureteroscopic
Introducerea ureteroscopului pe ghid prin uretr, n
vezica urinar i avansarea lui n ureter pentru
efectuarea manevrei propuse.
Dup ce s-a terminat manevra chirurgical-endoscopic
propriu-zis, de obicei se monteaz, pentru o perioad
de 7-14 zile, un stent ureteral double J n scopul
prevenirii stenozelor ureterale post manevr.
Pe parcursul procedurii manevrele trebuie executate cu
blndee

Timpul ureteroscopic prezinta mai multe etape:


Asigurarea accesului la nivelul ureterului intramural
Jonciunea ureterovezical i ureterul intramural constituie segmentul ureteral cu
calibrul cel mai redus, diametrul mediu fiind de 3 mm. Dac jonciunea ureterovezical
este prea ngust, se impune utilizarea unor artificii tehnice care s favorizeze depirea
traiectului intramural al ureterului sau dilataia prin diferite metode a orificiului ureteral.
Ascensionarea ureteroscopului
Ureteroscopia ncepe prin avansarea ureteroscopului sub control vizual direct, de-a
lungul ghidului, pn n vezica urinar.
Apoi se abordeaz orificiul ureteral, ureteroscopul fiind avansat sub ghidaj vizual i
fluoroscopic.
Avansarea proximal a ureteroscopului se va efectua fr a exercita o presiune
excesiv, pstrnd permanent ghidul n centrul cmpului endoscopic. Astfel se poate
preveni apariia perforaiilor ureterale.
Progresia endoscopului semirigid este mai dificil la nivelul vaselor iliace
Avansarea ureteroscopului poate fi ngreunat uneori datorit reducerii vizibilitii
conse-cutiv sngerrii, calibrului ureteral redus sau sinuozitilor ureterale.
Recptarea unui cmp endoscopic clar se poate realiza prin creterea debitului de
irigare, prin facilitarea evacurii fluidului de irigaie

Extragerea i fragmentarea calculilor ureterali


Modalitatea de ndeprtare a calculilor ureterali depinde att de
dimensiunile i de localizarea acestora, ct i de starea cii urinare sub i
supraiacente.
Extragerea calculilor ureterali neimpactai se realizeaz n funcie de
dimensiunile lor. Cei cu dimensiuni mai mici de 6 mm pot fi extrai cu
pensa sau cu sonda cu coule, fr a mai fi necesar fragmentarea.
Dup prinderea calculului ntre spirele sondei Dormia, aceasta se retrage
concomitent cu ureteroscopul.
Calculii mai mari de 6 mm vor fi extrai numai dup litotriie
intracorporeal
Datorit riscului migrrii proximale, fragmentarea se va realiza dup
imobilizarea prealabil a calculului cu o sond special cu balon sau cu o
sond cu coule trecute prin canalul secundar de lucru al endoscopului

Endoprotezarea ureteral
Clasic, endoprotezarea ureteral la sfritul procedurii a fost recomandat, de rutin, la
toi pacienii la care s-a practicat ureteroscopie pentru calculi ureterali.
Cu toate acestea, numeroase studii recente au reevaluat utilitatea i indicaiile acestei
manevre .
Modern, indicaiile absolute ale stentrii JJ include:
prezena insuficienei renale
pacienii cu rinichi unic,
transplantul renal,
leziunile peretelui ureteral n timpul procedurii ureteroscopice.
Indicaiile relative sunt reprezentate de:
prezena edemului ureteral important
graviditatea,
calculii mai mari de 2 cm,
calculii ureterali impactai,
prezena n antecedentele imediate ale infeciei urinare sau sepsisului.

Stent JJ corect poziionat


la sfritul ureteroscopiei.

Rezultatele ureteroscopiei retrograde n


tratamentul litiazei cii urinare superioare
Dei cu un grad de invazivitate mai mare dect litotriia extracorporal, ureteroscopia
folosind instrumente cu calibru redus este cea mai eficient tehnic de tratament a
calculilor ureterali.
Dei cu un grad de invazivitate mai mare dect litotriia extracorporal, ureteroscopia
folosind instrumente cu calibru redus este cea mai eficient tehnic de tratament a
calculilor ureterali.
Eficacitatea ureteroscopiei retrograde n tratamentul calculilor ureterali proximali a
reprezentat obiectul a numeroase studii, fiind raportate rate de stone-free dup o
procedur cuprinse ntre 75% i 97%
In cazul calculilor ureterali voluminosi ESWL determin o rat de stone-free
cuprins ntre 76% i 82%, cu o probabilitate crescut de a a necesita edine multiple,
n special pentru calculii cu suprafaa de peste 50 mm2, iar ureteroscopia, n special cea
flexibil, determin o rat de succes ntre 90% i 97%

Incidente i complicaii ale ureteroscopiei


retrograde
Traumatismele iatrogene reprezint nc o problem important, cu o inciden care
variaz, n diferite statistici, ntre 2% i 20%

Incidente intraoperatorii
1. Dificulti ale accesului ureteroscopic (ngustarea lumenului ureteral prin stenoze sau
compresie extrinsec, obstrucia secundar edemului sau calculilor impactai, leziunile i
cudurile ureterale )
2. Defeciuni ale aparaturii i instrumentarului (deteriorri ale penselor, defeciuni ale
generatorului laser, ruperea fibrelor optice ale ureteroscopului, fracturarea ureteroscopului
semirigid n timpul manevrelor endoscopice, secionarea ghidurilor, ruperea dilatatoarelor
cu balona.
3. Fixarea sondei Dormia. Fixarea sondei Dormia are o inciden de circa 0,5%.
Extragerea forat a acesteia poate conduce la apariia unor complicaii foarte grave
determinate de ruperea ureterului n zona de fixare a calculului i stripping-ul ureteral
4. Migrarea proximal a calculului - incident frecvent, n special n cazul calculilor
ureterali proximali
5. Malpoziionarea stentului ureteral

Complicaii intraoperatorii
1. Leziunile minime ale mucoasei ureterale
Sngerarea i edemul care apar la nivelul mucoasei lezate pot determina reducerea
consecutiv a vizibilitii i manevrabilitii ureteroscopului
2. Cile false ureterale
Pot surveni n timpul introducerii ghidului de siguran, a ureteroscopului sau a
diferitelor instrumente de lucru.
Acestea constau n perforarea mucoasei fr traversarea complet a peretelui ureteral.
Sechelele cilor false sunt de obicei minore. n majoritatea cazurilor este suficient
endoprotezarea ureteral pentru 1-2 sptmni
3. Sngerarea de obicei minor
4. Migrarea extraureteral a calculului sau fragmentelor litiazice
5. Migrarea fragmentelor litiazice la nivel submucos
6. Extravazarea urinar
7.Lezarea ureterului intramural
8. Perforaia ureteral
9. Avulsia ureteral

Aspect intraureteroscopic de cale falsa ureterala

Complicaii postoperatorii precoce


1. Infecia urinar/sepsisul
Introducerea germenilor patogeni la nivelul cii urinare superioare n cursul manevrelor
instrumentare sau manipularea calculilor urinari potenial infectai constituie cauze
importante a infeciilor secundare de tract urinar
2. Refluxul vezicoureteral
Refluxul vezicoureteral tranzitor poate surveni dup ureteroscopie, chiar i n cazuri n
care nu se efectueaz dilataie ureteral prealabil.
3. Complicaii rare
Fistulele ureterointestinale pot fi ntlnite, n mod excepional, la pacienii cu tratamente
radioterapice n antecedente.

Complicaii postoperatorii tardive


1.Stenozele ureterale
Incidena stenozelor ureterale postureteroscopie este cuprins ntre 0% i 4%.
2.Refluxul vezicoureteral persistent
Refluxul ureteral persistent are o inciden foarte redus