VALVULOPATIILE

STENOZA MITRAL
- dificultatea trecerii sngelui din AS n VS n cursul diastolei datorti afectrii
aparatului valvular mitral diferene de presiune ntre AS i VS
Aparatul valvular mitral: - inel mitral
- cordaje
- peretele ventriculului pe care se inser muchii pilieri
Reumatismul articular acut afecteaz valvele, cordajele i o poriune adiacent
inelului mitral = endotelit reumatismal
- vindecarea se face cu fuziunea comisurilor, a marginilor libere cu ratatinare
aparatul valvular mitral nu se deschide normal n diastol
- cordajele pot fi fuzionate/ rupte rigiditate
- orificiul mitral aspect de plnie
Datorit traumei hemodinamice permanente - fibrozarea aparatului valvular e mai
accentuat calcificarea valvelor
- se dilat AS i urechiua stng Fibrilaie atrial staz trombz
- Presiunea n AS p n vene pulmonare p n capilare pulmonare p n
arteriole pulmonare HTAP funcia VD e dificil HVD pentru a nvinge
presiunea crescut din a. Pulmonar dilatarea cordului drept dilatarea inelului
tricuspid dilatarea inelului pulmonar regurgitaie Tri + regurgitaie Pu
- p n AS HTP venoas iniial p n venele pulmonare p n capilare
pulmonare p n arteriole pulmonare reacioneaz la p prin vasoconstricie
HTAP reversibil
- dac p persist persist vasoconstricia arteriolele sunt iritate se
hiperplaziaz endoteliul i se fibrozeaz peretele HTAP ireversibil
Dac leziunea e ireversibil (HTAP ireversibil) intervenia chirurgical e inutil
(nlocuirea valvei)
- aria orificiului Mi = 3.5-4 cmp
- p ntre AS i VS n diastol = 10 mmHg
StMi

- p n AS p n vene pulmonare p n capilare pulmonare

- p n VS normal

- VS se umple sub presiune n diastol funcie diastolic afectat (mismatch

nepotrivire de sarcin)
Dac orificiul Mi > 1.5 cmp se umple sub presiune, dar cantitatea de snge e
normal, DC normal (n repaus)

Dac orificiul Mi < 1.5 cmp se umple sub presiune, cantitatea de snge, DC
Dpdv fiziopatologic:
- A > 1.5cmp = StMi larg
- A = 1.4 1 cmp = St Mi medie
- A < 1 cmp = St Mi strns
Aria orificiului Mi nu reflect niciodat severitatea StMi !! se calculeaz i
diferena de presiune dintre AS i VS la efort
O StMi uoar gradientul transvalvular < 20 mmHg corespunde A > 1.5 cmp efortul viteza sngelui, dar aparatul valvular e afectat p
St Mi sever gradient transvalvular > 30 mmHg
St Mi moderat gradient transvalvular > 20 mmHg
Ecocardiografie:
- evaluarea mobilitii valvei
- evaluarea ecogenitii: fibroas/ calcificat
- evaluarea fuziunii cordajelor
- calcificare valvular/ subvalvular

Dilatarea percutan intervenie cu riscul cel mai mic dac valva e

calcificat, se rupe Insuficien mitral

Simptome
- hemoptizie HTP se rup vasele circulaiei nutritive i pulmonare
- FiA dezvolt trombi explic emboliile Infarct cerebral/ renal/ mezenteric
Obstrucia arterelor membrelor
Embolia paradoxal (defect de sept) infarct
pulmonar
- plmn rigid m. respiratori accesori muncesc n exces dispnee
- AS dilatat compresie pe n. laringeu recurent rgueal
compresie pe esofag disfagie
- durere toracic prin dilataia a. pulmonare
Examen clinic
- facies mitral semn de severitate (buze violete staz = staz, pomei albi vasoconstricie)

Examenul cordului

- Palpare: n decubit lateral deschiderea valvelor pulmonare clic de ejecie Pu

spaiu IC 2
- uruitura diastolic
- Auscultaie: - vf: Zgomot I accentuat dac valva e fibroas, dar nc elastic;
dac se calcific, nu mai
e accentuat
- baz: Zgomot II dedublat dac exist HTP
- clacmentul de deschidere al Mi n diastol
- suflu diastolic
- uruitura diastolic se ntrete la sfritul diastolei (contracia atrial)
suflu presistolic
- la baz se poate auzi i clacmentul de deschidere al Mi
- suflu de regurgitare Pu dilatarea inelului Pu
- dac se dezvolt insuficien cardiac dreapt: - palparea VD n epigastru
- hepatomegalie
- edeme gambiere
Paraclinic

Rx:

- arc superior drept = VCS cu vrsta. Aorta depete VCS

- arc inferior drept = AD
- arc superior stg = buton aortic
- arc mijlociu stg partea superioar = a. pulmonar
- arc mijlociu stg partea inferioar = urechiua stg
- arc inferior stg = VS
- identific 2 tipuri de HTP de tip venos: hiluri mari, desen hilobazal accentuat prin
dilatare venoas
de tip arterial: hipertransparen la marginile cmpurilor
pulmonare
- microopaciti difuze hemosiderin

Hemogram, VSH etc = normale

EKG:

- HAS P mitral
- HVD durata QRS = 0.10 - 0.12

- FiA cea mai frecvent

Ecocardiografie:

- pt diagnostic, stadializare
- calculul ariei orificiului Mi: pe seciuni, se identific cel mai mic orificiu cu
marginea cel mai bine delimitat aria nu se calculeaz la nivelul inelului
- se apreciaz severitatea HTP insuficien Tri

CT: nu ofer informaii suplimentare

Diagnostic diferenial
- mixom atrial diferene auscultatorii nu apare clacment de deschidere al Mi
echo
- endocardit bacterian se vd vegetaiile la echo
- St Tri reumatismal nu e niciodat singur
Complicaii
- endocardit bacterian
- ICD
- sindrom de DC sczut
- FiA
- embolii sistemice, cerebrale
Tratament

Medicamentos: anticoagulare FiA

Profilaxia endocarditei infecioase
Tratamentul IC

Dilataia percutan - la pacient simptomatic care ndeplinete criteriile

anatomice nu are calcificri
- la cei cu risc pentru operaia de cord deschis
- la gravide
- nu se face dac orificiul > 1.5 cmp (doar dac are o meserie cu
nivel de efort )
- arie < 1.5 cmp, dar nu e simptomatic
- nu se face la cei care au trombi n AS, urechiu

Protez metalic/ biologic cnd exist calcificri importante

- valva biologic: la femei care vor s nasc nu se

face anticoagulare
- cnd HTP > 50 mmHg CI pentru nlocuirea valvei

Valvuloplastie se pstreaz valva

INSUFICIENA MITRAL
= regurgitaia sngelui din VS n AS n timpul sistolei dieferen de presiune ntre
VS i AS
- afectarea valvelor, cordajelor, inelului, pereilor pe care se inser
- valve afectate: - RAA
- congenital
- endocardite bacteriene
- degenerescena mixomatoas
- afectarea cordajelor: - idiopatic se rup
- cardiopatie ischemic
- RAA
- traumatic
- afectarea inelului: - dilatarea VS
- calcificarea inelului
- afectarea muchilor: - ischemia m. pilieri - cardiopatie ischemic
Insuf. Mi primar ischemie/ ruptura m. pilieri
Insuf. Mi secundar dilatarea inelului
Fiziopatologie:
- sngele regurgiteaz din VS n AS p n AS
V de snge din AS: din venele pulmonare + din VS
prin regurgitaie
- severitatea depinde de: - aria orificiului Mi
- p AS
- p VS
Un cord cu insuf. Mi normal la debut (pacient asimptomatic) parametrii funciei
sistolice: FE > 70 % (normal = 55-65%) nu reflect severitatea

- funcia VS regurgitaia FE
- parametru invaziv care msoar severitatea insuf. Mi = V telediastolic < 50 ml
normal
- V telediastolic = funcia VS
- p AS p n venele pulmonare HTP HVD ICD
Insuf. Mi acut: compliana AS nu e normal apare EPA
Insuf. Mi cronic: compliana AS normal AS se dilat progresiv

Insuf. Mi acut: IMA de m. pilier, ruptur de cordaje, endocardite bacteriene

- regurgitaie pe o perioad scurt suflul e mai scurt - poate fi confundat cu alte

valvulopatii
- tablou clinic: EPA
Insuf. Mi cronic
Simptome
- embolii: staz n AS/ urechiu + FiA infarcte sistemice
- dispnee
- hemoptizie
- simptomele au o magnitudine sczut comparativ cu St Mi
- valvulopatie relativ bine tolerat: VS nu se hipertrofiaz trimite sngele n 2
direcii p din AS e mai mic dect n St Mi
Examen clinic
- legat i de etiologia Insuf. Mi

Palpare: - freamt sistolic n decubit lateral stg

- Zgomot I diminuat regurgitaia Mi ncepe n timpul contraciei
izovolumetrice, apoi ncepe scurtarea fibrelor zg I e diminuat pt c
sngele regurgiteaz i n telesistol regurgitaia Mi e holosistolic, n
band
- Z I cnd ncep s se nchid valvele, ncepe regurgitaia dureaz
toat sistola
- suflu cu timbru moale, ca aburii de vapor mai ales cel de cauz
reumatismal

- Insuf. Mi reumatismal prin endotelit valvular; la unii pacieni, fixarea valvelor

se face mai puin intens, dar ratatinarea e mai mare St Mi. Dac fixarea valvelor e
mai intens insuf. Mi

- nu exist St Mi pur de cauz reumatismal, exist predominana uneia dintre ele

ambele disfuncii prezente pentru a confirma cauza reumatismal, iar
hemodinamic predomin una dintre ele.
- Zgomot III/ zgomot de umplere: viteza a sngelui
* cord normal Zg III
* cord cu IC galop
* cord cu afectare valvular fr simptome zgomot de umplere
- dup Zg III suflu diastolic scurt
- exist Insuf Mi care are auscultaie diastolic fr s fie boal mitral
n diastol se aude turbulena sngelui scurt suflu diastolic
avem: suflu holosistolic, galop/ zgomot de umplere, suflu diastolic
- dac apare ICD: jugulare turgescente, edeme
Diagnostic diferenial
- dubl afectare St Mi + insuf. Mi = boal mitral dac are St Mi clacment de
deschidere al Mi, suflu diastolic
- suflu de Insuf Tri - dac se dilat inelul Tri
- DSV suflu n spie de roat
EKG
- HVS de volum Sokolov Lyon pozitiv
subdenivelare de ST mai mic dect la HVS de presiune
- HAS: P mitral, durata P > 0.12 sec
Rx:
- arc inferior stg bombat cardiomegalie
- profil: depete coloana vertebral
- hiluri pulmonare mrite, staz
Echo:
- valve degenerate, cordaje rupte
- abces de inel, vegetaii pe valve

etiologie

- dilataia inelului
- diametrele AS, VS monitorizeaz evoluia
- stratific severitatea bolii echo sau alte metode imagistice

- grosimea hetului de snge la trecerea prin Mi stabilete severitatea: > 1 cm =

sever vena contracta
* cnd apare IVS sever nu se mai poate aprecia ( funcia VS regurgitaia)
Complicaii
- Fia
- TEP, embolii sistemice
- endocardit bacterian
- IC
Tratament:
- pt IC dac apare
- chirurgical la pacieni clasa III NYHA simptomatici

Valvuloplastie: se micoreaz inelul, se disec cordaje

Protez valvular
- la cei asimptomatici cu: FE < 40%
VS n sistol diametru > 50mm (normal = 37 mm)
Insuf Mi sever, asimptomatici

- profilaxia endocarditei

PROLAPS DE VALV MITRAL

= lipsa de coaptare n cursul sistolei a valvei mitrale la nivelul inelului, prolabnd n
cavitatea AS
- cauze locale: degenerescena mixomatoas a stratului de mucopolizaharide de la
nivelul endoteliului valvei - valv flasc, puin elastic care face s prolabeze
(prolaps idiopatic de valv mitral)
- cauze generale: - n boli de esut conjunctiv: sdr. Ehlers Danlos
- cardiopatie ischemic i prin afectarea cordajelor tendinoase
nainte, era cea mai frecvent valvulopatie (20% dintre femei) acest diagnostic se
punea ecografic

(inducere n eroare de inelul n form de a) ecografia poate

supraestima
numai 3% din cei care nu au clicul mezosistolic au la ecografie prolaps real.
- dac nu se aude clicul, nu are prolaps

Auscultaie:

- valva mitral, n timpul sistolei, coapteaz

- dac nu: se aude zgomot mezo-telesistolic + suflu sindrom clic suflu
mezosistolic
Diagnostic diferenial: cu dedublrile de Zg I sau II
Observaie: galopurile se aud numai n diastol (clicul produs de valv tonalitate
nalt)
Evoluie: evolutivitate imprevizibil:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Moarte subit
Dezvoltarea IMA
Aritmii atriale/ ventriculare
Endocardit
IC
Embolii cerebrale: degenerescena mixomatoas a endocardului valvular face
eroziuni ader trombocitele pot pleca fraciuni n circulaia cerebral

Tratament: de Insuf. Mi
* orice valvulopatie se opereaz obligatoriu cnd pacientul e n clasa III NYHA

STENOZA AORTIC
- caracterizat printr-o dificultate a trecerii sngelui din VS n aort diferen de
presiune ntre VS () i aort () responsabil de simptomatologie
- cea mai frecvent valvulopatie frecvent cauze degenerative: vrstnici
RAA
stenoz aortic congenital: cea supero-inferioar mai
grav
- valva aortic: grosime < 1mm
> 60 ani >1 mm
Fiziopatologie
- St Ao p n VS HVS concentric (perete gros) stress parietal = presiunea
sngelui pe perete irig prost endocardul ischemie angin
- p n VS p n AS HTP dispnee
- HVS aritmii
Simptome:
- dispnee de efort

- sincop

1. Datorit aritmiilor sincop de decubit cardiac

2. sincopa de efort: cantitatea de snge la muchi n St Ao nu

poate DC
- durere anginoas
St Ao sever aria < 0.8cmp
gradient > 50 mmHg
Echo:
- mrimea cavitii
- grosimea pereilor
- identific valvele: sunt calcificate, fibroase, bicuspide
- cea degenerativ calcificare pe valve i pe comisuri
EKG:
- HVS de presiune subdenivelare de ST i T negativ - faza de repolarizare mult mai
alterat
Sokolov pozitiv
Clinic:
- puls parvus et tardus
- suflu sistolic, rombic, crescendo-descrescendo
- Zg IV se auscult efectul contraciei atriale (atriul se hipertrofiaz)
dispare n FiA
- dedublare de Zg II paradoxal (n inspir)
Diagnostic diferenial: cu St Pu ambele au clic de ejecie sistolic
Tratament:
- tratamentul IC, FiA, profilaxia endocarditei
- de corecie: chirurgical la pacieni simptomatici, clasa III NYHA
la pacieni cu FE < 50%
valv metalic - tineri
valv biologic vrstnici, femei care vor s nasc
Corecie transvalvular percutan la cei cu comorbiditi

INSUFICIENA AORTIC

= regurgitaia sngelui din aort n VS n timpul diastolei din cauza incompetenei

aparatului valvular aortic diferen de presiune ntre VS i Ao
Etiologie:
- valvular: RAA ratatinarea valvelor orificiul e incomplet nchis n diastol
fibroz St Ao
* are i un grad de St Ao dac e de cauz reumatismal i afecteaz i nchiderea
i deschiderea
- nevalvular:

Endocardit bacterian distruge valva incompeten valvular

Dezinseria de valv traumatic insuf Ao acut
Sifilist cu dilatare de aort
Artrit reumatoid aortit inflamaie nespecific
Spondilit anchilopoetic
HTA dilatarea inelului Ao
Disecia acut de aort insuf Ao acut
- Sdr. Marfan, sdr. Ehlers-Danlos
- cea mai frecvent: HTA, plci de aterom snge ntre intim i medie
disec media

Fiziopatologie
- VS suprasolicitat de V regurgitaia Ao e mai mare dect V ejectat n sistol
mec. Frank Starling (fibra muscular pn la 2.2 microni) debit sistolic mai mare
dect normalul responsabil de numeroase manifestri i semne n St Ao
- DC HTA secundar (V mare) TA sistolic
coreleaz cu
- regurgitaie Ao TA diastolic mic
170 cu 30 mmHg)
- p n AS se dilat AS HTP dispnee
Clinic:
* semne ale unui V mare de snge
- pulsaia capului
- pulsaia luetei
- semnul manetei
- pulsul capilar

TA diferenial mare se
severitatea bolii (ex.

* dublu suflu: compresia a. femurale cu stetoscopul se creeaz un grad de stenoz

se auscult un suflu sistolic indus de debitul mare + un suflu diastolic (se creeaz
o insuficien) semn de severitate
* dublu ton Traube = clic vascular, determinat de vibraia pereilor arteriali
- n timpul ejeciei unui V mare de snge pereii Ao se destind i vibreaz
zgomot sistolic
- cnd pleac sngele pereii colabeaz zgomot diastolic
Diagnostic:
- suflu sistolic + diastolic n focarul aortic, iradiaz - pe partea dr. a sternului
(etiologie nereumatismal)
- pe partea sg a sternului (etiologie reumatismal)
- suflul sistolic cu freamt e de cauz organiz
- n diastol, pe Zg II (dup nchiderea valvelor) suflu diastolic dulce, aspirativ,
protodiastolic/ proto-mezo sau holosistolic incompetena aparatului valvular
- durata suflului diastolic se coreleaz cu severitatea
- intensitatea suflului nu e criteriu de severitate
- galop protodiastolic poate sau nu s fie criteriu
- uruitur Flint Insuf Ao p n VS n diastol oprete deschiderea valvelor
mitrale sngele curge din AS n VS printr-un orificiu mai mic
- criteriu de severitate limitat la VS nedilatat
- nu se auscult clacment de deschidere al Mi (DD cu St Mi)
- clic de ejecie vascular
Simptome
- sincop: mai rar ca n St Ao
- dispnee
- angin nu rspunde la nitroglicerin pentru c a. coronare se hrnesc n diastol
n insuf Ao fluxul n coronare (fuge sngele din Ao)
Paraclinic

EKG:

- HVS de volum: subdenivelare ST minor, indice Sokolov-Lyon pozitiv

- aritmii
- HAS

Rx:

- arc mijlociu stg bombat

- IC: desen venos pulmonar accentuat

Echo:

- morfologia valvelor
- dilatarea inelului aortic: sdr Marfan, sdr Ehlers-Danlos
- disecia de aort
- grosimea pereilor, mrimea cavitii VS
- criteriu de severitate: diametrul VS n sistol normal = 55 mm
> 55 mm sever
*Sistola la echo apropierea maximal a pereilor ventriculari
Diagnostic diferenial
- cu toate suflurile diastolice: Insuf Pu, St. Tri
- Insuf Ao asociat cu St Mi reumatismal
Complicaii
- aritmii
- IC
- endocardit bacterian
Insuficiena aortic acut
Cauze: traumatic, disecia de aort
Simptome: durere toracic, dispnee
- nu se auscult suflu pentru c VS nu a avut timp sa se dilate
Tratament:
- profilaxia endocarditei
- tratamentul aritmiilor, al IC
- tratament chirurgical: protez metalic sau biologic
- cnd pacientul e simptomatic, clasa III NYHA
- cnd FE = 50% i diametrul VS > 50 mm se recomand intervenia
chirurgical (sever)

STENOZA TRICUSPIDIAN
Cauze:
- RAA
- Sdr. Carcinoid
- endocardita bacterian mai frecvent d insuf. Tri
la consumatori de droguri iv
Orificiul tricuspid = 6-8 cmp greu de diagnosticat
Echo: caviti drepte mari

INSUFICIENA TRICUSPIDIAN
- deobicei secundar
- orice boal cardiac poate asocia dilatarea inelului
- suflu holosistolic apexian la manevra Rivero Cravallo
- se poate msura presiunea n a. pulmonar la echo HTAP factor de severitate
n orice boal cardiac