REFRACIA OCULAR

Ochiul este un sistem optic adaptativ cu o putere de refracie de aproximativ 60 D, din

care 75% (45 D) este refracia interfeei aer-cornee, iar restul este cea produs de cristalin .
Cristalinul poate suplimenta puterea refractiv a ochiului printr-un sistem adaptativ numit
acomodaie care permite vederea clar a obiectelor apropiate.
Sistemul optic al ochiului este convergent, astfel c imaginea format pe retin este real,
de dimensiuni mai mici i rsturnata.
REFRACIA STATIC
Emetropia = stare refractiv a ochiului n care razele luminoase venite de la o distan mai mare
de 5 m ( infinitul oftalmologic ) focalizeaz pe retin; imaginea care se obine este clar i real.
Viciile de refractie sau ametropiile = stri refractive n care razele ce vin de la o distan mai
mare de 5 m nu focalizeaz pe retin
Clasificarea ametropiilor
Ametropii sferice imaginea unui punct din spaiu este un punct pe retin, pentru c
exist aceeai refringen n toate meridianele corneei.
- Hipermetropia
- Miopia
Ametropii asferice astigmatismul, imaginea unui punct din spaiu este o elips pe
suprafaa retinei, datorit refringenei diferite n diverse meridiane ale corneei.
AMETROPII SFERICE
HIPERMETROPIA - este un viciu de refracie sferic n care razele luminoase paralele venite de
la infinitul oftalmologic focalizeaz ntr-un punct situat n spatele retinei
Hipermetropul vede neclar att la distan ct i la aproape i i folosete permanent
acomodaia pentru a corecta tulburarea de vedere. Amplitudinea acomodativ este normal, dar
parcursul acomodaiei este diminuat .
Clasificare
n funcie de cauz
Hipermetropia axial, cel mai frecvent tip de hipermetropie, se caracterizeaza printr-o
lungime axial a globului ocular mai mic dect normal
Hipermetropia de curbur apare datorit unei diminuri a curburii suprafeei anterioare a
corneei .
Hipermetropia de indice apare printr-o scdere a indicelui de refracie al cristalinului (n
diabet zaharat); hipermetropia prin absena cristalinului (afakia), ce poate fi traumatic
sau iatrogen
n funcie de valoare dioptric :
Hipermetropia mica cu valori < + 3 D ;
Hipermetropia medie cu valori cuprinse intre + 3 si + 6 D .
Hipermetropia mare cu valori > de + 6 D
n funcie de acomodaie
Hipermetropie manifest necompensat de acomodaie
Hipermetropie latent compensat de acomodaie
Hipermetropie total: manifest+latent
Acomodaia ochiului hipermetrop este n functie de vrsta pacientului .

La ochiul hipermetrop se produce o acomodaie permanent i pentru distan i pentru

aproape. n hipermetropiile mici efortul acomodativ compenseaz vederea la distan,
astfel nct acuitatea vizual este normal
In hipermetropiile medii i mari efortul acomodativ nu mai poate compensa vederea la
distan i aceti pacieni au nevoie de corectie optic permanent
Copiii mici, pn la 3 ani au o hipermetropie fiziologic de 2D; creterea lungimii axiale a
ochiului cu vrsta scade aceasta hipermetropie i n jurul varstei de 14 ani se atinge starea
de emetropie . Hipermetropia fiziologic este compensat de copil prin acomodatie
(cristalinul suplimenteaz necesarul de dioptrii prin bombarea sa) .
Simptomatologie
Hipermetropiile n care acomodaia compenseaz total hipermetropia sunt asimptomatice
(pacientul vede bine), dar efortul acomodativ permanent poate duce cu timpul la
astenopie acomodativa (ineficienta mentinerii unui efort acomodativ constant) sau spasm
acomodativ (contractia muchiului ciliar care determin o acomodaie continu pentru
aproape i pentru distan).
Astenopia acomodativa se manifesta prin oboseala oculara, jen ocular, lcrimare,
cefalee, vedere nceoat i nroirea ochilor
La copiii mai mici de 7 ani hipermetropia necorectat poate produce un strabism
convergent refractiv - acomodativ datorit stimularii reflexului de acomodaie
convergen (exit un paralelism fiziologic ntre acomodaie, convergen, mioz), printrun efort acomodativ sustinut. Ochiul deviat strabic, necorectat va deveni n timp ambliop
(anatomic normal, cu funcie alterat) deoarece imaginea n cazul acestuia nu se formeaz
n fovee ci paramacular. Astfel c imaginile celor doi ochi cnd se suprapun creierul
nltur imaginea neclar (de la ochiul deviat).
La copiii mai mari i la tineri hipermetropia necorectat determin spasm acomodativ i
astenopie acomodativ.
Corectia hipermetropiei
Corectia optic cu lentile aeriene
lentile sfrice convergente (convexe , notate cu + ), care fac ca imaginea s se formeze n
faa retinei; puterea dioptric a acestor lentile este stabilit prin determinarea obiectiv a
refraciei cu ajutorul autorefractometrului dup administrarea prealabila a unei substante
cicloplegice ( care paralizeaz acomodaia).
se alege lentila cu cea mai mare valoare dioptric cu care pacientul vede bine la distan,
pentru a relaxa complet acomodaia
corecia optic n funcie de vrst (la copiii sub 4 ani se prescrie valoarea gasit la
determinarea refractiei cicloplegice, la cei mai mari se prescrie lentila convergent
maxim care permite o acuitate vizual maxim, la tineri i adulti se poate subcorecta
hipermetropia att timp ct acomodaia este activ, la vrstnici valoarea hipermetropiei se
sumeaz cu valoareapresbiopiei ) .
Corecie optic cu lentile de contact
Corectia chirurgicala a hipermetropiei se poate realiza cu ajutorul laserului cu excimeri sau a
implantelor refractive (IOL phakic).
Tehnica LASIK (laser in situ keratomileusis) este indicat n hipermetropii de pn la
+3.5D. Hipermetropiile mai mari de aceast valoare dar mai mici de +5D beneficiaz fie

de tehnica LASEK (laser epithelial in situ keratomileusis), fie de implante refractive

(Artizan, Vivarte) n funcie de grosimea corneei.
Hipermetropiile de peste +5D pot fi corectate numai cu ajutorul implantelor refractive.

MIOPIA
Miopia este un viciu de refracie simplu datorat unui ochi mare n care imaginea razelor venite
de la infinit se formeaz n faa retinei.
Clasificarea miopiei
Clasificare funcie de cauz :
miopie axial n care lungimea axiala a globului este mai mare dect normal, cel mai frecvent
miopie de curbur - datorita accentuarii curburii corneene ( ex. n keratocon ) ;
miopie de indice - datorit creterii indicelui de refracie al cristalinului (cataracta nuclear, DZ ,
sarcin).
Clasificare funcie de valoare dioptric
amiopie mica ( < - 3 D )
miopie medie ( -3 D - 6 D )
miopie mare ( - 6 D - 8 D )
miopie forte ( > - 8 D )
Clasificare funcie de evoluie
miopie simpl
miopia degenerativ
Miopia simpl
Debut n jurul varstei de 7-10 ani, evoluie progresiv, stagneaz n jurul vrstei de 23-26
ani; se poate transmite autozomal recesiv
Simptomul principal este vedera neclar la distan, iar pentru a o imbunta i miopul i
strnge ochii .
Din cauza lipsei de stimulare a reflexului de acomodatie-convergenta-mioza poate aparea
un strabism divergent .
Corecia miopiei simple
Corectia optic
lentile aeriene divergente (concave, cu minus); se prescrie lentila divergent cea mai mic
cu care se obine maximul de acuitate vizual, pentru a nu transforma ochiul din miop n
hipermetrop prin hipercorecie
Corecia cu lentile de contact
Corectia chirurgical se poate realiza cu ajutorul laserului cu excimeri (tehnica LASIK sau
LASEK ) sau cu ajutorul implantelor refractive
Metoda LASIK este indicat pacienilor cu vrste de peste 18 ani, cu valori dioptrice
pn la 7D cu grosimi corneene de peste 530-540 microni, keratometrii cuprinse ntre
40-46D i diametre pupilare mai mici de 5 mm. Laserul subiaz stroma cornean n
medie 13 microni pentru fiecare dioptrie.
Metoda LASEK se adreseaz miopilor de peste 18 ani, cu valori dioptrice mai mari de
7D sau valori dioptrice mai mici dar asociate cu grosimi corneene mai mici de 530 de
microni, keratometrii mai mari de 46D sau mai mici de 40D i diametre pupilare mai mici
de 5.5mm.

Miopiile mai mari de -11D sau cele mai mici dar cu grosimi corneene mai mici de 460 de
microni pot beneficia de implantele refractive. Unele sunt introduse n camera anterioar
(Artizan, Vivarte) altele n camera posterioar (PRL). Miopiile ntre 1 i 3D pot fi
corectate prin implantarea unor segmente arcuate intrastromale n periferia stromei
(Intacs).

Miopia degenerativ
Este o afeciune ocular produs de creterea progresiv a lungimii axiale a ochiului,
nsoit de leziuni la nivelul retinei, coroidei i sclerei
reprezint aproximativ 2-3% din miopii i se transmite genetic autozomal recesiv
Complicaiile miopiei sunt legate de alungirea polului posterior al globului ocular cu
subierea retinei i a coroidei. Complicaiile miopiei sunt localizate la nivelul polului posterior
la punctele de fixare ale retinei de coroid i scler: discul papilar, macula, periferia retinei ora
serrata.
Complicaiile miopiei sunt:

Coroidoza miopic leziuni atrofice coroidiene prin subierea coroidei

Conus miopic - apare datorita patrunderii oblice a n. optic la nivelul sclerei din
cauza lungimii axiale mari a globului ocular . Are aspectul unei leziuni semilunare pe
marginea temporala a discului optic ;

Leziuni degenerative ale periferiei retinei

Dezlipirea de retin

Hemoragii ale vaselor corio-retiniene prin rupturi vacsulare

Hemoftalmus (hemoragie n vitros)

Cataracta miopic

Pata lui Fuchs (impregnarea pigmentar a maculei)

Leziuni sclerale = stafilom scleral posterior ( bombarea sclerei posterioare ) ;

Corecia miopiei degenerative
Corectie optic
cu lentile divergente, de preferat cu lentile de contact - au ca avantaj faptul ca elimina
efectul de micorare a imaginilor i aberaiile de sfericitate produse de lentilele aeriene .
Corectie chirurgical
Cu ajutorul implantelor refractive .
Tratament medicamentos de susinere cu vitamine i trofice vasculare .
Tratamentul rupturilor retiniene prin fotocoagulare laser argon .
Tratamentul afectiunilor oculare asociate ( glaucom , dezlipire de retina ) .
Nu este indicate extractia cristalinului ( operatia Fukala ) datorita riscului mare de
dezlipire de retina .
AMETROPIILE ASFERICE - ASTIGMATISMUL
Asigmatismul este o ametropie asferic n care razele luminoase provenite de la mai mult
de 5 m nu focalizeaz ntr-un punct focal ci ntr-o linie focal sau ntr-o form geometric.
Corneea unui ochi normal este uor turtit pe meridianul ei orizontal, datorit presiunii
exercitate de pleoape, astfel c raza ei de curbur pe meridianul vertical este mai mic (mai
curbat) dect cea a meridianului orizontal i rezult c meridianul vertical este mai refringent.
n acest fel rezult un astigmatism numit fiziologic de pn la 1 D care nu trebuie corectat optic.

Clasificare :
Astigmatism simplu, n care o linie focal se afl pe retin, poate fi :
simplu miopic, cand cea de a doua linie focal se afl n faa retinei
simplu hipermetropic, cand aceasta linie se afl n spatele retinei
Astigmatism compus n care ambele linii focale se afl
n fata retinei = astigmatism miopic compus (ambele meridiane perpendiculare ntre ele
sunt cu miopie, dar cu valori diferite ) ;
n spatele retinei = astigmatism hipermetropic compus (ambele meridiane sunt cu
hipermetropie , valorile fiind diferite )
Astigmatism mixt - una din liniile focale se afl n faa retinei i cealalt n spatele ei (un ax este
miop si cellalt este hipermetrop).
Simptome
acuitate vizual diminuat la distan i la aproape
pacientul face efort pentru a vedea corespunztor, producndu-se discomfort ocular i
cefalee .
Corectia astigmatismului
Corecie optic cu lentile aeriene cilindrice (lentile care corecteaz un ax , fr s
modifice refracia pe cel perpendicular ) sau sferocilindrice sau cu lentile de contact
torice
Corecie chirurgical cu ajutorul laserilor cu excimeri (tehnica LASIK i LASEK), sau cu
implante refractive torice.
Corecia cu lentile aeriene
Astigmatismul se corecteaz cu lentile cilindrice convergente sau divergente cu un singur
meridian activ care n corecia optic se aeaz perpendicular (axul cilindrului) pe meridianul
astigmat.
Astigmatism simplu
astigmatism simplu hipermetropic
astigmatism simplu miopic
+1
E

E
+1D cil ax 0

-3

Astigmatism compus
astigmatism compus hipermetropic
+4

-3 D cil ax 90

astigmatism compus miopic

-2

+2
+4 D cil ax 0 +2 D cil ax 900
+2 D sf +2 D cil ax 00
Astigmatism mixt
+2

-3
-2 D cil ax 0 -3 D cil ax 900
-2 D sf -1 D cil ax 900

+2Dcilax00 -2Dcilax900
+ 2Dsf -4Dcil ax900

-2
REFRACIA DINAMIC
ACOMODAIA
Acomodaia este mecanismul fiziologic prin care ochiul i ajusteaz puterea dioptric.
Acomodatia este un act reflex care este sincinetic cu reflexul de convergen i mioz i
const n stimularea muchiului ciliar la vederea de aproape (35cm de ochi) care are drept efect
relaxarea fibrelor zonulare Zinn i a ntregului cristalin care devine astfel mai bombat, deci mai
refringent. n acest mod imaginea obiectului adus ctre ochi se formeaz tot pe retin.
Amplitudinea acomodaiei scade cu vrsta (pierderea elasticitii cristalinului) i valorile
acesteia pentru emetropi pot fi citite n tabelul Donders.
Vrsta

Nou nscut 10 ani

Amplitudinea acomodaiei

20D

14D

12ani
12D

4o ani

45 ani

50 ani

4D

3,5D

2,5D

70 ani
0D

Tulburri fiziologie ale acomodaiei - Presbiopia

Presbiopia este tulburarea fiziologic a acomodaiei datorit scderii puterii de acomodare a
cristalinului cu vrsta.
Apare la emetrop n jurul varstei de 40-45 ani i se manifesta prin scderea progresiv a
vederii pentru aproape datorit diminurii amplitudinii acomodative (proces de mbtrnire
normal a cristalinului care i pierde lent elasticitatea)
Simptome
scderea vederii de aroape, pacientul ndeprteaz suprafaa de lectur
cefalee,
hiperlcrimare i hiperemie conjunctivala .
Pentru vederea de aproape, la 35 cm., avem nevoie de 4dioptrii. La vrsta de 45 de ani, la
emetrop, puterea de acomodare a cristalinului este de 3,5 dioptrii, amplitudinea
acomodativ ajunge la 0 D n jurul varstei de 70 de ani .
Corectia prezbiopiei se face cu lentile convergente care clarific cel mai mic scris de pe cardul de
citit ( proxotip) .
In general un emetrop are nevoie de +0,5 D pentru aproape la 45 de ani

In cazul hipermetropilor valoarea presbiopiei se sumeaz cu valoarea hipermetropiei

In cazul miopilor valoarea pentru aproape este rezultatul adunrii aritmetice ntre
dioptriile pentru distan si cele corespunztoare vrstei pentru aproape
Tulburri patologice ale acomodaiei
Astenopatia acomodativ Se produce prin exces acomodativ la hipermetrop i se manifest
prin nroirea ochilor i dureri oculare. Se trateaz prin corecie optic dup paralizia
acomodaiei.
Spasmul acomodativ este exagerarea astenopiei acomodative n care pacientul hipermetrop se
comporta ca un miop.
Paralizia acomodaiei apare datorit paraliziei muchiului ciliar.
Poate fi traumatic, medicamentoas ( cicloplegice-atropin, homatropin, scopolamin), toxic
sau tumoral. Se trateaz etiologia i se recomand ochelari cu lentile convergente de +4Dsf
pentru aproape.
Bibliografie
1. Chiselit D Ghid de lucrri practice n oftalmologie, Ed Cermi Iai, 2001, p1-23
2. Duanes Ophthalmology 2000 CD-ROM Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Inc
3. Dumitrache Marieta, Alina Cioclteu, V. Potop, Oftalmologie Interactiv Pentru Studeni,
ed Univ Carol Davila, Bucureti 2008, Cap Refracia ocular, p13-19
4. Dumitrache Marieta, Tratat de oftalmologie, volI, II, Ed Univ Carol Davila, Bucureti,
2005, Cap Refracie, R Burcin, p43-85
5. Buiuc S, Romanescu Carmen, Constantin C, Noiuni de optic ocular, ed Tehnopress,
Iai, 1999, p 87-120