Sunteți pe pagina 1din 1

InstituiaPrefectuluiMunicipiuluiBucureti

Serviciul public comunitar regim permise de


Conducere i nmatriculare a vehiculelor Nr
.................. din .....................

Data
programrii
la examen

Nr.
crt

Gradul
profesional,
numele gi
prenumele
lucrtorului
care a primit
qi d o verificat
sarul

Rezultaul
examenului

Proba
teoretic

Semntura
lucrtor

Categoria
ob~inut

Prob

practic

Polig
on

Data
ob~inerii
categoriei

Data
ob~inerii
categoriei

Semntur
examinator

Traseu

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Domnule ef de serviciu,
Subsemnatul/Subsemnata, # # ........................................................... cu domiciliul/re edin a/adresa
n localitatea ............ jude ul ............posesor/posesoare al/a actului de identitate seria . . . . .nr.......
eliberat de ............. .... la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|, valabil p n la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|,
CNP

| | |

|| | | | | | |

anul
luna ziua
anul
luna
ziua
| | |, solicit prezentarea la examenul pentru ob inerea permisului de conducere

categoria .................
Men ionez c # # preg tirea necesar sus inerii acestui examen am efectuat-o n cadrul colii de conduc tori auto
............................................cu instructorul auto ...............................................
Anexez dosarul # de examinare.

[]# # Solicit

[] Nu solicit editarea permisului de conducere.

Solicit examinarea teoretic n limba englez [] francez [] german [] (n cazul str inilor, al cet enilor
statelor membre ale Uniunii Europene, altele dect Romnia, al cet enilor statelor membre ale Spa iului
Economic European ori al cet enilor Confedera iei Elve iene).

Solicit examinarea teoretic n limba matern maghiar [] german [].


[] Declar pe propria r spundere, sub sanc iunea prev zut de art. 326 din Codul penal, c :
[] locuiesc n# mod obi nuit cel pu in 185 de zile ntr-un an calendaristic la adresa sau adresele sus men ionat /men ionate din Romnia datori t unor leg turi personale i profesionale ori datorit unor leg turi
personale care relev leg turi strnse cu adresa respectiv /adresele respective, dac nu am leg turi
profesionale; sau
[] revin periodic la adresa sus-men ionat din Romnia datorit unor leg turi personale cu adresa respectiv ,
de i locuiesc alternativ n locuri diferite, situate n dou sau mai multe state membre ale Uniunii Europene ori
ale Spa iului Economic European sau n Confedera ia Elve ian , deoarece leg turile mele profesionale sunt ntr un
loc diferit de cel al leg turilor personale; sau
[] locuiesc n# # mod obi nuit la adresa sus-men ionat din Romnia datorit leg turilor personale cu adresa
respectiv , de i locuiesc temporar i n alt stat membru al Uniunii Europene ori al Spa iului Economic European
sau n Confedera ia Elve ian pentru ndeplinirea unei activit i sau misiuni cu durat determinat ; sau []
m aflu la# # studii n Romnia de cel pu in 6 luni i locuiesc la adresa sus-men ionat .
Institu ia/Institu iile de nv mnt la care m aflu la studii este/sunt .........................................
Data .......................................................Semn tura # ..................................
NOTA#JE INFORMARE
Serviciul public comunitar regim permise de conducere i nmatriculare a vehiculelor din cadrul Institu iei
Prefectului Municipiului Bucur e ti nregistrat la Autoritatea Na ional de Supraveghere a Prelucr rii Datelor cu
Caracter Personal cu nr. 3059, prelucreaz date cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace
automatizate n scopul ob inerii i eliber rii permisului de conducere.
Informa iile # # nregistrate sunt destinate utili z rii de c tre operator i sunt comunicate numai destinatarilor
abilita i de lege, cum sunt organele de poli ie, parchet, instan e, i pot fi transmise inclusiv n str in tate
organelor judiciare sau n vederea preschimb rii permisului de conducere cu un document similar din acea ar , n
condi iile legii.

Conform# # Legii nr. 677/2001 pentru protec ia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal i libera circula ie a acestor date, cu modific rile i complet rile ulterioare, benefici a i de dreptul
de acces, de interven ie asupra datelor i de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Totoda t , ave i
dreptul s v opune i prelucr rii datelor personale care v privesc, n limitele prev zute de art. 15 din Legea
nr. 677/2001, cu modific rile i complet rile ulterioare. Pentru exercitarea acestor drepturi v pute i adresa
cu o cerere scris , datat i semnat , la Institu ia Prefectului Municipiului Bucur e ti. De asemenea, v este
recunoscut dreptul de a v adresa justi iei.

S-ar putea să vă placă și