Introducere

Orice fiin uman pe lng comportamentul fizic, psihic, intelectual pe care l are fiecare n
felul lui, este necesar i de un comportament alimentar. Acest comportament este ansamblul reaciilor
de rspuns fa de stimulii interni sau externi, care solicit aportul de alimente sau ntreruperea actului
alimentar. Fiina uman poate dirija n mod raional consumul, conform nevoilor reale ale organismului
i poate devia consumul ctre un dezechilibru contient, acceptat ca riscant, dar preferat datorit
satisfacerii plcerii de a ingera anumite alimente ale cror aport excesiv este cunoscut ca fiind duntor
sntii umane. Dar dac La o boal care omoar, ignorana i crete pericolul, educaia o poate salva
(Pr. Bosh Marin), atunci trebuie s evitm mncrile grase, prjelile, smntna etc.
Durerile n partea dreapt apar dup mesele copioase, dup mesele bogate n grsimi, aceste
dureri fiind de la vezica biliar care este obligat s se contracte mai mult ca urmare a abuzului de
alimente i mai ales de grsimi. Funcionarea bilei depinde de ceea ce mncm, de cum mncm, dar i
de cum trim. Abuzul de alimente rafinate din care au fost eliminate fibrele alimentare, dar au fost
adugate E-uri determin suferine ale bilei i tulbur funcia ei.

Partea general
Capitolul 1: Anatomia i fiziologia ficatului i cailor biliare

1.1. Aezarea ficatului i a vezicii biliare

Ficatul este un organ glandular cu funcii multiple i importante n cadrul economiei generale
a organismului fiind cel mai voluminos viscer care reprezint 1/20 din greutatea corporal la nounscut i 1/50 la adult, avnd variaii individuale, sexuale i digestive. Greutatea lui la cadavru este
ntre 1200-1500g, aceasta fiind mai mare n timpul vieii datorit coninutului n snge. Greutatea
specific se ridic ntre 1450-1750g, particular fiind densitatea mic i plasticitatea foarte mare.

Figura 1. Ficatul
Ficatul este un organ asimetric. Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei ptrimi) se gsete
n jumtatea dreapt a abdomenului i numai restul (o ptrime) se gsete n jumtatea stnga. El
rspunde deci hipocondrului drept, epigastrului i unei pri din hipocondrul stng. Ficatul, ca i
stomacul, ptrunde adnc n concavitatea diafragmei care urca pn la nivelul coastei a cincea, nct
protecia i raporturile lui se vor face i cu toracele. Reinem c n epigastru distingem dou zone-una
hepatica, cealalt gastrica.
Aria de protecie a ficatului se ntinde pe linia medioclaviculara ntre coast a 5-a i rebordul
costal, pe linia axilara medie ntre coast a 6-a i a 12-a, iar paravertebral ntre vertebra a 8-a i a 11-a
toracic. La un individ normostenic, ficatul se poate palpa la rebord, pe linia medioclaviculara, n a 2-a
jumtate a inspirului profund. Suprafaa palpabil este neted, elastic, fiicatul fiind un organ
compresibil, cu o plasticitate datorit coninutului remarcabil n snge. Ficatului i se descriu n

consecin dou fee:

- una inferioar, visceral
- i una superioar, diafragmatica- prezint o fat superioar liber i una posterioar
considerate ca a treia fa.
Faa superioar - este convex, mulat dup bolta diafragmei. Pe ea, la nivelul lobului stng, se
gsete o depresiune triunghiular, care corespunde centrului tendinos al diafragmei i este lsat de
inima-este impresiunea cardiac. Poriunea superioar vine n raport prin intermediul diafragmei, cu
pleura i baza plmnului drept, cu inima i pericardul, i la extremitatea stng cu pleura i baza
plmnului stng. Aceste raporturi explica de ce o colecie pleural dreapta poate s deplaseze ficatul n
jos; un abces sau un chist hidric hepatic poate s deschid n cavitatea pleural i chiar n plmnul
drept, sau cum o plag toracic poate s intereseze plmnul, pleura, diafragma i ficatul.
Faa posterioar - este orientat posterior fiind fixat de diafragm prin tracturi fibroase
purernice n dreptul vertebrelor toracice T 10 i T 11 i neacoperit de peritoneu. Este strbtut
vertical, la dreapta lobului caudat, de fosa venei cave inferioare (uneori chiar sub forma unui canal
complet constituit) n care gsete un ligament de fixare al venei.
Faa inferioar sau visceral - pe aceast fa se gsete o regiune deosebit de importanta-hilul
ficatului. Fata este plana i privete n jos, napoi i spre stnga. Pe aceast fat se observ trei anuri
dispuse n form literei H, ce o mpart n doi lobi principali: lobul drepr i lobul stng, i doi lobi
accesori, lobul ptrat su anterior silobul caudat sau posterior. Lobul ptrat se delimiteaz pe fata
inferioar ntre marginea anterioar, hilul hepatic i colecist. Lobul caudat (Spigel) este situate napoia
hilului hepatic, ntre vena cav i canalul venos Arantius, fiind drenat de 2-4 vene hepatice accesorii,
care se vars direct n vena cav inferioar. Cele trei anuri ale feei inferioare sunt:
anul antero-posterior drept adpostete la captul anterior vezicula biliar, iar la captul
posterior vena cav inferioar.
anul antero-posterior stang- adpostete ligamentul rotund, iar posterior ligamentul
Arantius.
anul transversal- se ntinde ntre cele dou anuri antero-posterioare i coincide cu hilul
hepetic.
Cile biliare reprezint un sistem de canale prin care bila secretat la nivelul hepatocitelor
este transportat spre duoden. Canalele situate n interiorul ficatului fac parte din structura acestuia i se
numesc cile biliare intrahepatice. Canalele care se gsesc n afara ficatului reprezint cile biliare

extrahepatice. Ductul hepatic comun i ductul coledoc reprezint calea biliar principal, iar vezica
biliar i ductul cistic formeaz aparatul diverticular. (Papilian, V., 1982, p. 75)
intrahepatice- ncepe cu caniculele biliare dup care urmeaz o serie succesiva de caniculele
(intralobulare, perilobulare, bilifere), care pn la urm se adug n cele dou ducte hepatice, drept i
stng.
extrahepatice- reprezentate de canalul hepatic comun ce se unest cu canalul cystic de la
vezicula biliar formnd canalul biliar comun (coledocul) ce se deschde n duoden la nivelul papilei
duodenale, mpreun cu canalul pancreatic, aceasta unindu-se i formnd ampula Vater ce se deschide
n duoden prin intermediul sfinterului Oddi. n (30% din cazuri cele dou canale se deschid separate n
duoden.
Dei cile biliare extrahepatice ocup doar o poriune mic a organismului rolul lor este foarte
mare pentru complexul biliopancreaticoduodenal. Ele reprezint o punte de legtura unic ntre ficat i
duoden, astfel realiznd tranzitul bilei spre tractul digestiv, iar n vezica biliar are loc stocarea,
concentrarea i rezorbia bilei. Pstrarea intergritii i funciilor cilor biliare extrahepatice asigura
tranzitul normal al bilei, astfel realiznduse funciile de baz ale acesteia, precum: neutralizarea reaciei
acide a amestecului alimentar sosit din stomac n intestn, digestia grsimilor, stimularea fermen ilor
specifici (lipazele), stimularea absorbiei acizilor grai, ntreinerea peristaltismului intestinal i
eliminarea unor produi de excreie
Este un rezervor anexat de excreie a bilei, n care aceasta se acumuleaz n intervalul dintre
prnzuri. Ea este situat n fosa vezicii biliare de pe faa visceral a ficatului. Direcia vezicii este
aproximativ sagital. n realitate, direcia ei e puin oblic de jos n sus, dinainte napoi i de la dreapta
la stnga. Aceast oblicitate spre stnga e mult mai accentuat la copil.
Vezicula biliar are o lungime de aproximativ 10 cm i o lrgime de 4 cm. Capacitatea e de 5060 ml.

1.2. Raporturile ficatului i a vezicii biliare

Feele ficatului sunt cranial i caudal.
Faa cranial, diafragmatic, neted, uniform, convex, acoperit de peritoneul visceral i
orientat ventro-dorsal, este convex n sens frontal i sagital i n contact cu faa abdominal a
muchiului a crui denumire o poart. Este orientat frontal ntre ligamentele triunghiulare drept i

stng. Corelat cu raporturile ei, aceast fa a fost, convenional, cvadri-compartimentat n cmpuri

fr delimitare precis.
- Suprafaa sa ventral este submprit n trei arii, dou ventro-toracice, dreapt i stng,
ncadrnd aria mijlocie, epigastric.
Aria toracic a lobului hepatic drept are, n hipocondrul corespunztor, raport condro-costal
VI - X drepte i contact direct cu faa endoparietal sub nivelul spaiului al patrulea intercostal. Este
permis abordul chirurgical, pentru c recessus-ul pleural costo-diafragmatic anterior nu coboar la acest
nivel.
Aria toracic a lobului hepatic stng are, n hipocondrul stng, raport cranial cu rebordul
condro-costal al hemitoracelui stng la nivelul cartilajelor costale VII i VIII.
n aria mijlocie, epigastric, ficatul are raport direct cu peretele abdominal anterior, la
nivelul unui trigon delimitat cranial de rebordul condro-costal IX (X), drept i VII stng, iar caudal, de
linia oblic dintre cartilajele costale IX (X) dreapta i VII stnga. El este palpabil i percutabil deasupra
mijlocului spaiului xifo-ombilical.
Raportat la bariera superficial a ligamentului falciform dintre suprafeele celor doi lobi,
drept i stng, leziunile dezvoltate la dreapta vor prezenta un sindrom toracic, iar cele din partea
stng, un sindrom epigastric.
- Suprafaa cranial (a lobului stng) are raport proximal cu centrul tendinos i parial cu
partea muscular stng a diafragmei. La acest nivel, pelicula de fluid peritoneal permite glisarea
seroaselor mezoteliale hepato-frenice, aflate n contact (funcionnd ca o articulaie de tip condilian).
Poriunea intraperitoneal a lobului hepatic stng este plan sau discret concav, prezint amprenta
cardiac i are raporturi transdiafragmatice cu baza pleuro-pulmonar stng, ventriculii, par ial stng,
cel drept i pericardul.
- Suprafaa dreapt (a lobului hepatic drept intraperitoneal i convex n toate sensurile), are
raport, mediat de hemidiafragm, cu baza pleuro-pulmonar ipsilateral (o pleurezie bazal dreapt
poate mobiliza caudal ficatul la fel cum un abces hepatic excentric poate fistuliza ascendent n spa iul
pleural; proximitatea pleuro-hepatic dreapt explic frecvena plgilor toraco-abdominale care
intereseaz uneori concomitent pleura, plmnul, difragma, peritoneul i parenchimul hepatic). La acest
nivel, lobul drept poate prezenta amprente costale.
- Suprafaa dorsal este format din poriunea extraseroas delimitat de ligamentele coronar,
trigonale i peritoneul lobului caudat, ntre omentul hepato-gastric, la stnga i mezoul ligamentar

hepato-cav, la dreapta. Are nlimea maxim de 6 - 10 cm, n partea median, cu descreterea rapid
spre cele dou extremiti i lrgimea (axul frontal) de 14 - 19 cm. Este o suprafa concav transversal,
deprimat n partea mijlocie, unde proemin corpurile vertebrelor toracice IX, X, XI i, uneori, XII,
alturi de planul vascular aortico-cav i esofagul abdominal. Versant fr form geometric precis,
trigonal sau elipsoidal, acesta cuprinde trei sectoare delimitate de fisura longitudinal a ductului venos
aranian, spre stnga, anul venei cave spre dreapta, i dispoziia cruciform divergent a pliurilor
peritoneale care l ncadreaz:
cranial, ligamentul falciform, dedublat posterior n foiele dreapt i stng, continuate
lateral i medial cu plicile coronare superioare omonime i
caudal, inseria hepatic a omentului mic, continuat prin foiele sale cu plicile coronare
inferioare, dreapt i stng.
Faa caudal, visceral, escavat, delimitat de circumferina marginii inferioare a ficatului,
este orientat dorsal i spre stnga; ea este neregulat-plan, discret concav, cu eminene i impresiuni
pe suprafaa sa. Aceast fa este submprit n trei sectoare (drept, mijlociu i stng), de trei anuri,
dou sagitale, drept i stng i unul transversal, al hilului hepatic aferent.
Marginea inferioar sau anterioar a ficatului separ, n partea ventral, cele dou fee ale
acestuia. Ea are un traiect oblic, ascendent, de la dreapta spre stnga, este ascu it i net marcat pe
piesa de autopsie. Palparea ei este imposibil n partea dreapt, unde este mascat de rebordul condrocostal IX, X i n partea stng, la nivelul coastelor VI, VII; manevra devine practicabil infrasternal pe
o nlime de civa centimetri i, pe toat lungimea, atunci cnd ficatul normal coboar cu 1-2 cm n
inspir. Marginea prezint dou incizuri corespunztoare extremitii anterioare a fiecrui an sagital.
Cea dreapt, cistic, corespunde fundus-ului veziculei biliare la intersecia cu marginea inferioar a
ficatului.
Extremitatea stng, a lobului stng, este subire, aplatizat cranio-caudal i situat la
jonciunea marginii inferioare cu versantul diafragmatic dorsal; ea se insinueaz ntre fundus-ul gastric
i diafragm (la care este fixat prin repliul peritoneal al ligamentului triunghiular stng sau apendicele
fibros al ficatului). n viaa intrauterin, aceast extremitate are raport cu polul cranial lienal, situa ie
natural rar ntlnit la adult.
Calea biliar aparine aparatului excretor al bilei n duoden. Secretat continuu de hepatocite
i stocat temporar, interprandial, n vezicula biliar (unde este concentrat prin rezorb ie hidric i
secreie de mucus) bila este intermitent drenat n douden n perioadele digestive. Componenta biliar a

pediculului aferent este format din dou poriuni, hepato-coledocian (principal) i veziculo-cistic
(accesorie).
Poriunea retroduodenal a coledocului poate fi explorat dup decolarea i bascularea medial
a duodenului. Are lungimea de 1-3 cm, raport ventral cu faa posterioar a poriunii proximale
parietalizate a duodenului (de care este uneori separat printr-o lam de parenchim pancreatic); aici se
poate insinua i un recessus peritoneal facilitant pentru disecia ductal i coledocostomie. Dorsal, are
raport cu vena port, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, fascia Treitz dreapt, vena cav
inferioar i pediculul renal drept, iar la stnga, cu artera gastro-duodenal i limfonodulii
retroduodenali.
n poriunea retrocefalo-pancreatic, din cauza planului vascular adiacent, coledocul fixat este
dificil de explorat fr risc. Ductul parcurge faa posterioar a pancreasului printr-un an sau
traversnd un canal pe o lungime de 3 cm. Are raporturi, ventral cu artera pancreatico-duodenal
superioar anterioar i ductul pancreatic accesor, dorsal cu vena cav i pediculul renal, spre stnga cu
vena port i ductul pancreatic, iar spre dreapta cu partea descendent a duodenului, artera i
limfonodulii pancreatico-duodenali posteriori i superiori. Decolarea retroduodeno-pancreatic pentru
expunerea venei cave inferioare (practicat pentru prima dat de Kocher, n timpul unei gastrectomii) se
realizeaz frecvent n plan posterior fasciei Treitz drepte (intim la cefalo-pancreas).

1.3. Structura ficatului i a vezicii biliare

Structura histologic a ficatului cuprinde capsula i parenchimul hepatic.
Capsula (capsula Glisson) - este alctuit din esut conjunctiv i elastic. Este dublat la
exterior de seroasa peritoneala. La nivelul hilului, capsula ptrunde n ficat odat cu vasele sangvine
(artera hepatic i vena porta), cu vasele limfatice i cu nervii. n interiorul ficatului esutul conjunctiv
formeaz epte sau travee portobiliare ce mpart parenchimul n lobuli i adpostesc sistemele de
conducte biliare i formaiuni vasculare intrahepatice.
Parenchimul hepatic - are ca unitate morfofuncionala lobulul hepatic. Lobul hepatic are forma
piramidala cu baza orientat spre capsula i vrful strbtut de vena centrolobulara. La nivelul de
contact dintre 2 sau mai muli lobuli nvecinai, se delimiteaz un spaiu angular (triunghiular pe
7

seciune transversal) denumit spaiu port sau spaiul Kiernan. n afar lobului hepatic la nivelul
ficatului se mai descriu 2 uniti funcionale: lobul port i acinul hepatic.
Lobul hepatic port - este centrat pe un canal biliar din spaial port i cuprinde totalitatea
unitilor secretorii atribuite aceluiai conduct biliar. Lobulii portali sunt unitile cu secreie extern ale
ficatului.
Acinul hepatic - cuprinde totalitatea hepatocitelor irigate de acelai vas, care i vrsa bila n
acelai canal biliar. Acinii hepatici sunt uniti mai mici dect lobulii, ei intrnd att n constituia
lobulului hepatic ct i a celui portal. Noiunea de acin hepatic explica att funcia de glanda cu secreie
intern ct i funcia de glanda exocrin a ficatului.
Lobul hepatic este constituit din: (Angelescu, N., 2001, p. 52)
hepatocite- constituie 80% din populaia celular a ficatului. Au forma cuboidala, reprezint
doi poli funcionali, unul vascular, altul biliar i fete adiacente cu celulele nvecinate. Celulele sinusoide
(celule nehepatocite, neparanchimatoase) sunt reprezentate de celulele endoteliale, celulele Kupffer,
celulele lipifage. ntre heparocite se gsesc canicule biliare intralobulare fr perei proprii n care se
descarc bila, produsul de secreie al celulelor hepatice. Hepatocitele prezint 1-3 nuclei, citoplasm
bogat, organite celulare: REN, RER, ribozomi, mitiocondrii, complex Golgi.
capilare sinusoide- au o dispunere radial n interiorul lobulului realiznd un sistem capilar
de tip port, intins ntre dou vene (centro-i interolobular). Capilarele sinusoide sunt plasate ntre
cordoane de hepatocite de care sunt separate de un spaiu ingust- spaiul Disse.
Spaiul Disse este cuprins ntre capilarele sinusoide i hepatocite, el coninnd fluidul care
curge spre limfatice i zonele portale. El este ocupat de membrane bazala a capilarelor, celulele
mezenghimale i fibre de reticulina. Tot n spaial Disse sunt reprezentate n celulele Ito (celulele care
stocheaz grasimi- fat staring cells)- celule stelate cu rol n metabolismul vitaminei A i n
patogeneza cirizei. Pe fibrele de reticulina se gsesc celulele nedifereniate care n viaa postnatal vor
genera prin difereniere numai celule Kupffer. Peretele capilarelor sinusoide este format din endoteliu
ce cuprinde celulele Kupffer i celulele endoteliale.
canalicule biliare- se formeaz ntre fetele alturate, n contact, ale hepatocitelor din lamele
heparice. Ele nu au perete propriu, ele sunt spate sub forma unui an n peretele nsui al celulei
hepatice. Spre periferia lobulului, caniculi bilari au perete propriu i ieind din lobul, se continua cu
canalele biliare interlobulare. Acestea se colecteaz , n final, n cele 2 canale hepatice, drept i stng,
prezente n hilul ficatului.

Figura 2. Vedere hitologic a esutului hepatic normal

vena centrolobulara- ncepe ntr-un capt orb (n deget de mnu), dup care se ndreapt
spre mijlocul bazei lobulului, unde se continua cu vena sublobulara. Capilarele sinusoide din ntregul
lobul hepatic se deschide n vena centrolobulra.
esut de susinere- este redus fiind reprezentat de fibre de reticulina din spaial Disse. Acest
esut susine capilarele sinusoide i cordoanelor celulare.
Clasic, colecistul e comparat cu o par, i se descriu trei poriuni: fundul, corpul i colul.
Fundul vezicii biliare - este rotunjit n form de fund de sac. El rspunde incizurii cistice de pe
marginea inferioar a ficatului. Este nvelit n peritoneu i are o mare mobilitate; uneori este ptozat sau
da vezica n undi.
Corpul vezicii biliare - este partea ei aderena la fata viscerala a ficatului. Se ngusteaz treptat
spre col; ultima sa parte este denumit infundiul.Corpul vezicii vine n raport n sus cu ficatul (fosa
vezicii biliare), iar n jos cu colonul transvers i cu segmentul supramezocolic al poriunii descendente a
duodenului (organe n care pot ptrunde calculii biliari dup ce n prealabil s-a instalat o fistul).

Figura 3. Cile biliare

Colul - formeaz extremitatea profund i ascuit a vezicii biliare. Este situat n stnga
corpului vezicii, are o form cronic i este sinuos, descriind doua inflexiuni. Colul este liber, nu adera
la ficat i este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic. ntre foitele acestei prelungiri trece
artera cistic. n sus i la stnga, colul vine n raport cu ramura dreapt a venei porte, iar n jos cu
poriunea superioar a duodenului (sau cu flexura duodenal superioar).

1.4. Vasele ficatului i a vezicii biliare

Ficatul prezint, din perioada sa morfogenetic timpurie, dou sisteme vasculare, aferent i
eferent, conservate postnatal. Este un viscer cu o vascularizaie particular prin abunden , valoarea
fluxului sanguin i nesuprapunerea traiectelor individualizate ale sistemelor entero-portal i venos
hepatic.
Vascularizaia ficatului este reprezentat de o circulaie dubl: nutritiv i funcional.
Vascularizaia nutritriv: transport sngele oxigenat, ce provine din artera hepatic, care, dup
ramificaii multiple (lobare, segmentare i interlobulare), se capitalizeaz, irignd formaiunile din

10

spaial interlobular (portal), i formeaz o reea n jurul hepatocitelor. n final aceste capilare se vars n
capilarele sinusoide ale venei porte (Popescu, I., 2004, p. 22).
Vascularizaia funcional: este constituit din ramificaiile venei porte, care aduce snge cu
substanele nutritive, absorbite din intestine, pentru a fi metabolizare n ficat. Porta se ramifica,
formnd ramuri lobare, segmentare, interlobulare; ultimile ramificaii formnd capilarele sinusoide.
Capilarele sinusoide confluiaz n vena centrolobular care conduce sngele spre baza lobulului unde
va fi captat de o venul colectoare (vena sublobulara). Venele colectoare, de calibru din ce n ce mai
mare, se deschid n venele suprahepatice, iar n final n vena cav inferioar.
Venele hepatice prezint urmtoarele particulariti, care le difereniaz de ramifica iile venei
porte:
- sunt aderente la parenchimul hepatic (bean pe seciune)
- nu sunt nvelite n teci glissoniene
- nu se anastomozeaz ntre ele
- sunt avalvulare
- prezint o tunic muscular cu sfinctere la deschiderea n cava inferioar
- sunt plasate dorso-cranial
- au direcie sagital, ventro-dorso-cranial i aspect de evantai, cu vrful posterior spre vena
cav
- spaial, traiectele ramurilor de origine i ale lor sunt situate ntr-un plan cranial fa de
sistemul portal.
Dup situaie i calibru, venele hepatice se mpart n dou grupuri, superior i inferior.
Vascularizaia veziculei biliare este asigurat de artera cistic, ramura larg a arterei hepatice.
Drenajul venos se face n vena cistic i de aici n sistemul venos port.
Vasele limfatice se termin n mici grupuri de ganglioni n jurul hilului hepatic. O parte din
limfaticile de la suprafaa ficatului traverseaz diafragmul n ligamentul falciform i n final ajung la
ganglionii mediastilai. Alt grup acompaniaz vena cav inferioar spre torace, terminndu-se n civa
mici ganglioni situai n poriunea intratoracic.

1.5. Nervii ficatului i a vezicii biliare

Inervaia ficatului este de tip vegetativ, fiind asigurata de fibre simpatice (provenind din plexul

11

celiac principal) si parasimpatic(provenind din nervul vag X), care formeaza plexuri in jurul vaselor si
canalelor hepatice. Este asigurat de fibrele nervoase amielinizate ale ficatului. Componenta lor
parasimpatic provine din nervii vagi drept i stng. Filetele ortosimpatice provin din ganglionii nervoi
paravertebrali antimeri T 7 - 10 care ajung, pe calea nervilor splanhnici mari, la ganglionii celiaci.
Reeaua fibrelor nervoase se amestec n plexurile celor doi pediculi, aferent i eferent.
La nivelul celui aferent, ele alctuiesc dou plexuri nervoase, anterior i posterior, n jurul
arterei hepatice proprii, de la care emerg filete ctre elementele pediculului biliar i, pe calea
ramificaiilor triadei portale, spre spaiile portale i parenchimul hepatic. Filetele vagale, predominant
stngi, formeaz nervii gastro-hepatici (Latarjet i Bonnet) n pars condensa omental. De aici ele
inerveaz curbura dreapt a stomacului i urmeaz calea arterei hepatice stngi, distribuindu-se cilor
biliare accesorii. Parasimpaticul are efect tonic asupra musculaturii parietale i facilitant bilio-secretor,
relaxeaz sfincterele, iar ortosimpaticul, invers (mpreun cu aciunea vasomotorie).
La nivelul pediculului hepatic eferent, filetele nervoase ale frenicului drept explic sindromul
dureros de la nivelul umrului drept n patologia hepato-bilio-frenic.
Sindromul de iritaie peritoneal diafragmatic este perceput ca durere n dermatomul C4
drept, corespunztor umrului respectiv. Durerea referit are ca substrat raportarea durerii viscerale
ntr-un teritoriu cutanat care reprezint dermatomul corespunztor mielomerului la nivelul cruia s-a
dezvoltat viscerul n viaa intrauterin.
Inervaia veziculei biliare este asigurat de terminaii nervoase att din sistemul parasimpatic,
ct i din cel simpatic.

1.6. Fiziologia ficatului i a vezicii biliare

Ficatul are o poziie strategic la nivelul circulaiei. Este primul organ care vine n contact cu
sngele dup expunerea acestuia la nivelul intestinului; aceasta implic faptul c nu numai c ficatul
vine n contact direct cu nutrimentele absorbite, xenobioticele, toxinele i microorganismele provenite
din intestin, care necesit o procesare prealabil nainte de a ptrunde n circulaia sistemic dar i
faptul c ficatul intervine n procesul de excreie a compuilor n lumenul intestinal.
Datorit abundenei sale irigri cu snge funcional i nutritiv i datorit transformrilor chimice
care au loc, pe drept cuvnt ficatul poate fi considerat un adevrat laborator al organismului. Ficatul are
o mare capacitate de regenerare, astfel c dup o hepatectomie parial, regenerarea ncepe dup 24 de
12

ore i se termin dup 14 zile.

Funciile ficatului sunt multiple fiind ndeplinite la nivelul hepatocitelor. Astfel ficatul:
- ia parte la digestia intestinal,
- depoziteaz n el o parte din substanele care depesc nevoile imediate ale organismului,
- degradeaz i sintetizeaz diferite substane: acizi grai, lipoproteine,
- rol n metabolizarea colesterolului,
- ia parte la meninerea compoziiei plasmei,
- menine echilibrul glucidic,
- transforma grsimile n forme care se oxideaz mai uor,
- sintetizeaz fermenii necesari funciilor proprii sau ale altor organe,
- regleaz metabolismul apei i controleaz debitul sangvin,
- oprete ptrunderea toxinelor n organism,
- are rol n formarea globlelor roii,
intervine n termoreglare,
- are rol n sinteza factorilor de coagulare
- are rol n metabolizarea alcoolului,
- are funcie antitoxic.

1.7. Exploarea funciei hepatice i funciei cailor biliare

Ficatul indepilneste n organism un rol important, intervenind n aproape toate metabolismele
intermidiare ale substanelor, n unele procese de reglare a homeostazei, n procesele de aprare a
organismului. Funciile ficatului pot fi grupate n trei mari categorii, i anume:
funcia de formare i eliminare a bilei, respectiv funcia biliar
funciile metabolice, respectiv participarea ficatului la fazele metabolismului intermediar
alte funcii, respectiv reglarea diferitelor mecanisme ale organismului.
Funcia biliar - funcia de formare a bilei i de eliminare a bilei, mai poart numele de
biligeneza. Bila este secretata de celulele parenchimatoase n mod continuu, n cantitate de 500700ml/zi, i este transportat prin canaliculele intrahepatice i extrahepatice n vezicula biliar, unde se
acumuleaz n perioadele dintre mese i este eliminat n intestine n timpul procesului de digestie.
Compoziia bilei: aceasta are un gust amar i un miros specific. Culoarea ei variaz, dup cum provine:
13

 direct din ficat-galben auriu;

din vezicula biliara-galben auriu mai nchis;
din coledoc-galben deschis.
Principalii constitueni ai bilei sunt:
- ap (95- 97%),
- sruri biliare (1%) reprezint cel mai important constituient al bilei. Procentul SB difer n
funcie de alimentaie. Ex.: cnd alimentaia este bogat n carne i unt, procentul lor cretere, iar lipsa
acestora duce la scderea lui. SB ajunge n intestin trec n circulaia venei porte i ajung din nou n
ficat, unde au rol de stimuli n formarea de noi SB. n felul acesta se stabilete un circuit al SB, numit
circuitul enterohepatic al SB. SB ndeplinete urmtoarele funcii:
1. la nivelul intestinului emulsioneaz grsimile i poteneaz lipsa pancreatic
2. formeaz cu grsimile compleci coleinici n ap, permind astfel absorbia grsimilor i a
vitaminelor liposolubile A, D, E i K
3. stimuleaz peristaltismul intestinal- rol laxativ
4. menine echilibrul florei microbiene a intestinului gros, comandnd mai ales, flora de
putrefactie- rol antiputrid
5. stimuleaz formarea bilei- rol coleretic.
- pigmeni biliari (0,5%) sunt reprezentai de bilirubina i biliverdina; fiind produi de
dezasimilaie ai hemoglobinei i eliminndu-se prin bila, da acesteia caracterul de a fi un produs de
excreie.
- colesterolul, (1-2 g ) este un produs de oxidare, provine din snge i din ficat; meninerea
raportului cholesterol-SB (normal 1/20- 1/30) are o deosebit importan. Cnd scade sub 1/3 se
favorizeaz precipitarea colesterolului care formeaz calculi biliari;
- lecitina (0,1%)
- mucina, este produs de pereii cailor excretoare i de pereii veziculei
- acizi grai, acidul uric, urea.
Mecanismul scurgerii bilei: bila produs n mod continuu de ficat se scurge prin canaliculele
biliare intrahepatice i apoi prin canalul hepatic i pot lua dou direcii:
- n timpul digestiei se vars n duoden prin canalul coledoc:
- ntre prnzuri se acumuleaz n vezicula biliar unde sufer procese de concentrare.
Eliminarea bilei din vezicula biliar se face prin aciunea sinergetic a contraciei veziculei

14

biliare i a relaxrii sfincterului Oddi, dnd posibilitatea ptrunderii bilei pe calea canalului cistic i
coledoc n duoden. Acest mechanism este reglat pe cale nervoas i umorala.
Funciile metabolice. Ficatul ndeplinete mai multe funcii metabolice:
metabolismul glucidic. Glucidele sunt absorbite la nivelul tractului digestiv sub form de
monozaharide, glucoz, galactoza i fructoza i ajung pe calea venei porte la ficat. Cea mai mare parte
este depozitat sub form de glicogen n celulele hepatice. Metabolismul glucidelor are o importan
deodebita pentru producerea energiei necesare organismului; funcia ficatului n metabolism glucidic se
numete funcie glicogenic
metabolismul lipidic. Ficatul intervine n metabolismul lipidic ndeplinind o serie de roluri:
- nmagazinarea grsimi sub form de grsimi de rezerv
- mobilizeaz grsimea de rezerv din depozite (n strile de inaniie ale organismului ficatul
antreneaz grsimea de rezerv din stratul celular subcutanat pentru acoperirea nevoilor organismului)
- sintetizeaz acizii grai i grsimile neutre sub form de fosfolipide (dac se produce o
tulburare n formarea fermentelor ce duc la sintetizarea acestora, se acumuleaz n celulele hepatice
care provoac o dezvoltare mare a esutului conjunctiv al ficatului formnd CH)
- oxideaz acizii grai cu producere de energie, CO2 i ap.
metabolismul protidic. La nivelul ficatului, protidele sufer difertite procese de sintez i de
degradare necesare compoziiei plasmei i refacerii celulelor.
- sintetizeaz fibrinogenul i protrombina, substane proteice ce intervin n coagularea
sngelui; se sintetizeaz n ficat i trece n plasm. Pentru sinteza protrombinei este necesar prezena
vitaminei K.
- reine parial proteinele(aminoacizii) n vederea utilizrii lor n diferite procese( formarea de
proteine, suport pentru anticorpi)
- degradeaz aminoacizii care sunt utilizai n celulele organismului folosindu-i pentru sinteza
glucidelor, lipidelor sau formnd amoniac
- transforma amoniacul format n uree
- intervine n transformarea nucleoproteinelor n acid uric
metabolismul substanelor minerale
- ficatul este cel mai bogat organ n fier, are funcie de depozit al acesteia n celulele Kupffer
- sintetizeaz i depoziteaz cuprul provenit din alimente, Cu are rol catalitic n sinteza
hemoglobinei

15

- ionii de Na, K, Cl provin din alimente, se depoziteaz n ficat mpreun cu ap, de unde sunt
mobilizai n organism n funcie de necesitile acestuia.
metabolismul apei. Ficatul joac rolul de reglator al apei din ntregul organism. n strns
legtur cu metabolismul apei este i funcia de rezervor sangvin a ficatului, datorit vascularizaiei sale
bogate i particularitilor circulaiei intrahepatice. n anumite condiii poate s rein la 2 l de snge,
reglnd astfel circulaia de ntoarcere a sngelui n inim, n modul acesta ferete inima de o cretere
brusc a cantitii de snge.
metabolismul vitaminelor. n ficat se depoziteaz vitaminele A, B1, B2, B12, D i K.
- ficatul este cel mai bogat organ n vitamina A: 95%. Ea se depoziteaz n celulele Kupffer
sub form de esteri pentru a fi eliberat n organism.
- Viamina B1 ajunge n ficat prin absorbie intestinal.
- Vitamina B2 se absoarbe din intestin sub forma fosforilata, iar la nivelul ficatului se unete
cu o protein i d natere unor fermeni oxidani
- Vitamina B12 este depozitat n ficat pe care-l ferete de infiltraii grasoase
- Vitamina D i K se gsesc depozitate n ficat provenind din absorbia intestinal n prezena
bilei.
Alte funcii ale ficatului. Pe lng funciile enumerate mai sus, ficatul ndeplinete i alte
funcii de importan deosebit pentru organism:
Funcia hematopoietic - aceast funcie se refer la formarea i disrtugerea globulelor roii
la nivelul ficatului. Ficatul formeaz globulele roii n perioada intrauterin, iar dup natere aceast
funcie nceteaz fiind preluat de alte organe hematopoietice (mduva osoas, sistem reticuloendotelieal). Globulele roii btrne ajunse n ficat sunt distruse, iar fierul din hematoglobina ce se
depune aici este mobilizat la organele hematopoetice, pentru formarea de globule roii noi.
Funcia toxic - n cursul digestiei se formeaz i unele substane toxice (indolul, fenolul) ca
rezultat al aciunii bacteriilor de putrefacie. Dac aceste substane ajung n corp produc intoxicaii
grave. Ficatul primete aceti produi prin vena porta, i neutralizeaz, i inactiveaz i i elimin prin
urina. Tot n ficat sunt inactivai i unii hormoni. Reglarea funciei antitoxice i de bariera a ficatului
este realizat se SNC i hipofiza.
Funcia de sintez a fermanilor n ficat - la nivelul celulelor hepatice se formeaz i se
elibereaz

majoritatea

fermanilor

din

organism:

fosfatazele,

transaminazele,

carboxilaza,

decarboxilaza, arginaza, ureea. Ficatul produce cea mai mare parte a fermanilor.

16

 Meninerea echilibrului acido-bazic - ficatul intervine ca un tampon n meninerea acestui

echilibru, elibernd, valente acide sau alkaline, dup reacia mediului respectiv.
Funcia termoreglabil - const n participarea la reglarea temperaturii corpului. Temperatura
la omul sntos variaz ntre 36,4 i 37,4 grade Celsius. Cnd omul se afla n repaus ficatul prin
activitatea sa este cel mai important organ generator de cldur.
Vezicula biliar concentreaz, acidific, stocheaz i elibereaz bila. Concentrarea bilei n
perioadele interdigestive permite stocarea unei cantiti crescute de acizi biliari ntr-un volum constant
de bil. Cu ct este mai mare perioada interdigestiv, cu att este mai mare cantitatea de acizi biliari
responsabili pentru susinerea digestiei. Jonciunile paracelulare de la nivelul epiteliului vezicii biliare
sunt permeabile pentru electrolii anorganici din bil. Astfel, bila este concentrat prin ndeprtarea
ionilor de sodiu i de clor.
Lipidele din compoziia bilei sunt prezente sub form de agregate (micelii i vezicule), iar bila
vezicular rmne izotonic, cu toate c concentraia ionilor de sodiu crete peste 300 mM dup o
perioad interdigestiv. Epiteliul biliar ndeprteaz sodiul din compoziia bilei la schimb cu ionii de
hidrogen. Acetia din urm se combin cu anionul bicarbonic formnd acid carbonic, care va disocia n
bioxid de carbon i ap. La nivelul membranei bazolaterale a epiteliului vezicii biliare se gsete o
ATP-az Na +/K+ care pompeaz sodiul ctre plasm. Ionii de clor trec paracelular n snge pentru a
menine neutralitatea electric. Mai sunt absorbii i ioni de calciu, dar concentraia calciului n vezicula
biliar este mai mare dect n plasm, deoarece distribuia ionilor de calciu este determinat conform
echilibrului Donnan-Gibbs.

17

Figura 4. Circuitul hepato-entero-hepatic

Din toi constituenii lipidici ai bilei numai acizii biliari au o funcie util i numai acetia
particip la circuitul hepato-entero-hepatic. Circuitul este util deoarece furnizeaz hepatocitului cantiti
mari din acizii biliari secretai anterior. Acizii biliari conjugai, constituieni majori ai bilei, nu sunt
absorbii n poriunea proximal a intestinului deoarece ei sunt prea polari i au o molecul prea mare
pentru a trece prin jonciunile paracelulare; ei sunt eficient reabsorbii la nivelul ileonului distal printrun mecanism de transport activ. De aici ei sunt transportai prin sngele portal la ficat, unde sunt reextrai i secretai n bil i apoi ajung din nou n intestin, realiznd circuitul hepato-entero-hepatic al
acizilor biliari (fig. 4).
La persoanele sntoase aproximativ 8 mmol de acizi biliari parcurg continuu circuitul hepatoentero-hepatic; circulaia este crescut n cursul perioadelor digestive. Numrul ciclurilor hepatoentero-hepatice parcurse de acizii biliari este n funcie de cantitatea de alimente ingerate i de frecvena
lor. Ingestia unei cantiti medii de alimente face ca acest circuit (fig. 4) s fie parcurs de dou ori.
Acizii biliari sunt absorbii prin transport activ la nivelul ileonului terminal; absorbia este foarte
eficient (aproximativ 90% / cantitate de alimente ingerate).
Acizii biliari sunt transportai ctre ficat prin sngele portal; 60 - 80% din conjugatele de acid
colic i 99% din conjugatele de acid chenodezoxicolic sunt legate de albumin. Prima extracie de ctre
ficat este extrem de eficient (70 - 90%). Acei acizi biliari care nu au fost extrai ajung n circulaia
sistemic.
Deoarece prima extracie hepatic nu este identic pentru toi acizii biliari se constat
concentraii diferite ntre acizii biliari din vezicula biliar i cei plasmatici. Plasma va fi bogat n acei
acizi biliari a cror extracie hepatic este mic. Extracia hepatic fracionat rmne constant n
timpul perioadelor interdigestive i n cursul perioadelor digestive. O cantitate foarte mic de acizi
biliari nelegai de albumin intr n filtratul glomerular; cu toate acestea acizii biliari conjugai sunt
absorbii activ la nivel tubular renal astfel nct pierderea urinar de acizi biliari este neglijabil.

Capitolul 2: Hepatit C

18

2.1. Definiie
Hepatitele virale sunt infecii ale ficatului caracterizate prin distrucii hepatocelulare, necroz
i autoliz. La unii pacieni hepatocitele pot s se regenereze dar vrsta naintat i alte afeciuni
asociate pot conduce la complicaii. Hepatita tip C reprezint 20% din totalul hepatitelor i, cel mai
probabil este post-transfuzional. Este definit ca fiind o afeciune inflamatorie a ficatului, cauzat de
virusul hepatitei C, care persist mai mult de 6 luni, se nsoete de modificri biochimice i histologice
i poate determina complicaii severe precum ciroza hepatic i carcinomul hepatocelular.
Hepatita virusal C este o boal inflamatorie a ficatului, datorat unui virus (virusul C), care se
transmite preponderent prin snge
Infecia nu este nsoit n general de nici un simptom
La 15% din persoanele infectate, infecia viral dispare spontan
ns la 85% din cazuri, virusul C persist n organism i se multiplic n ficat, caz n care
vorbim despre hepatit cronic C.

2.2 Etiologie
Hepatita C nu este o boal sexual transmisibil i riscul de contaminare, exceptnd un contact
direct cu sngele infectat, este sczut. Totui, dac suntei purttor de virus C, exist riscul de a v
contamina accidental anturajul. Risc crescut de contaminare exist n urmtoarele situaii:
Folosirea de droguri (pe cale intravenoas - prin ace i seringi nesterile, i probabil pe cale
nazal) chiar i numai ocazional, singular
Transfuzii de snge i produse de snge nainte de1991 (dup acest an, determinarea
sistematic a anticorpilor antivirusali a determinat ca riscul transfuzional s devin aproape nul)
Personal medical
Tatuaje sau piercing (cercei n diverse zone ale corpului)
Folosirea n comun cu o persoan avnd hepatita C, a unor obiecte ascuite, tioase:
forfecue, lame de ras, etc
Contaminarea n timpul naterii a nou-nscutului de ctre mama infectat.
Cu toate acestea, n 20% din cazuri, sursa contaminrii rmne necunoscut

19

n mod obinuit afectarea esutului hepatic este similar n toate tipurile de hepatit viral;
variaz numai gradul de necroz tisular. Virusurile hepatitice produc leziuni ale hepatocitelor i
necroz direct prin aciune asupra hepatocitelor sau indirect prin activarea reaciilor imune i
inflamatorii prin care sunt distruse hepatocitele infectate viral. Ulterior, reacia antigen viral anticorp
va genera n continuare distrucii ale celulelor hepatice infectate. Edemul interstiial determin scderea
fluxului ca urmare a colabrii capilarelor sanguine, hipoxie tisular i, n final fibroz.

2.3. Simptomatologie
Hepatita C este o boal potenial grav. Dup mai muli ani de persisten a virusului n
organism, acesta poate determina formarea de cicatrici fibroase (fibroz) la nivelul ficatului. n
numeroase cazuri, existena acestei leziuni nu afecteaz durata de vi. Evoluia poate merge totui spre
ciroz (20% din cazuri, chiar i n absena oricrui consum de alcool). Aceast deteriorare mpiedic
ficatul s funcioneze normal i poate duce la apariia complicaiilor.
Hepatita C este o boal insidioas. Aceast boal prezint foarte puine semne. Uneori,
pacientul acuz o stare de oboseal prelungit dar, de cele mai multe ori, boala trece neobservat i nu
perturb viaa cotidian. Evoluia posibil spre ciroz sau complicaii se face dup mai muli ani.
Hepatita cronic C este o boal care n prezent se poate trata. Exist un tratament care n multe cazuti
poate stopa multiplicarea viral. De asemenea n multe cazuri poate opri progresia bolii ctre ciroz i
complicaiile sale.
Reclamaia cea mai frecvent este oboseala. Manifestri mai puin comune sunt grea,
slbiciune, mialgii, artralgii i pierderea n greutate. Infecia cu VHC poate fi, de asemenea, nsoit de
tulburri cognitive. Toate aceste simptome sunt non-specifice i nu reflect activitatea bolii sau
severitatea acesteia (Merican, 1993, p. 71). Adesea simptomele pot fi cauzate de boli subiacente (de
exemplu, depresie), i poate fi dificil de a face distincie ntre diferite boli. Oboseala ca cel mai comun
simptom poate fi prezent n multe alte situaii (inclusiv, grupurile de control n cadrul clinic sntoi).
n 60-70% de cazuri pacienii cu HCV C nu prezint acuze i diagnosticul se stabilete ocazional.
Hepatomegalia de diferite grade este prezent n circa 30% din cazuri, iar splenomegalia n 1015% din cazuri. Aminotransferazele pot varia considerabil n istoria natural a hepatitei C cronice.
Majoritatea pacienilor au doar creteri uoare ale aminotransferazelor. Pn la o treime din pacieni au
valori normale ale ALT serice (Puoti, 2002, p. 55). Aproximativ 25% dintre pacieni au o concentraie

20

ALT seric de mai mult de dou norme, dar, de obicei, mai puin de 5 ori peste limita superioar a
valorilor normale.
Creteri de 10 ori fa de limita superioar a normalului sunt foarte rar relevate. Exist o
corelaie slab ntre concentraiile aminotransferazelor hepatice i histologie. Chiar i pacienii cu valori
normale ale ALT prezint dovezi histologice de inflamaie cronic n majoritatea cazurilor (Mathurin,
1998). Gradul de afectare este, de obicei, minim sau uor la aceti pacieni. n consecin, normalizarea
aminotransferazelor dupa terapia antiviral nu reflecta neaprat mbuntire histologic.

2.4. Examene de laborator

Boala se depisteaz printr-o simpl analiz de snge:
Aceasta se face prin punerea n eviden a anticorpilor ndreptai mpotriva virusului C
(serologia viral C).
Dac a existat un risc de contaminare n cursul vieii transfuzie de snge, episod de
toxicomanie, etc, este necesar s fie informat medicul.
Depistarea bolii este posibil i pornind de la o stare de oboseal prelungit sau de la
descoperirea unor analize de rutin avnd valori modificate.
Diveri factori accelereaz evoluia bolii precum consumul de alcool, chiar i n cantiti
moderate poate grbi evoluia hepatitei spre ciroz. Oprirea complet a consumului de alcool este
obligatorie. Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de patologie hepatic:
screening serologic;
screening biochimic;
USG abdominal.

2.5. Diagnostic medical i diagnostic de ngrijire (nursing)

Diagnosticul HCV C se confirm prin datele de anamnez, rezultatele examenului clinic, ale
investigaiilor instrumentale i de laborator. Se recomand consultaia la specialist bolnavilor:
cu diagnosticul primar stabilit de hepatita cronic,
cu HCV C i manifestri extrahepatice diagnosticate pentru prima dat (boli autoimune,
manifestri cutanate, vasculare, boli endocrine, etc.);
cu o progresie rapid a bolii;
21

 pentru iniierea tratamentului antiviral,

pentru expertiza vitalitii;
evaluarea criteriilor pentru spitalizare. Spitalizarea este necesar pentru efectuarea
interveniilor i a procedurilor diagnostice i terapeutice, care nu pot fi executate n condiiile de
ambulatoriu. Spitalizarea este raional pentru pacienii cu o apariie i o progresie rapid a
manifestrilor extrahepatice i pentru iniierea tratamentului etiologic.
Diagnosticul infeciei VHC se bazeaz pe determinarea anticorpilor anti-VHC prin metoda
EIA i a ARN-VHC prin o metod molecular sensibil (PCR n regimul real-time). Pentru diagnosticul
de hepatita acuta viral C este necesar de testat ARN-VHC, deoarece ARNVHC apare naintea
anticorpilor anti-VHC. n hepatitele acute, n prezena anticorpilor anti-VHC + i a ARN-VHC -
bolnavii trebuie testai repetat peste cteva sptmni.
Prezena anti-VHC + i a ARN-VHC + nu permite distincia unei exacerbri a hepatitei
cronice virale C de suprapunerea unei hepatite virale acute de alt etiologie la bolnavii cu hepatit
cronic C i pentru diagnostic corect sunt necesare alte date de laborator. Prezena hepatitei cronice C
se confirm prin prezena concomitent a anticorpilor anti-VHC +i a ARN-VHC +. La pacienii
imunodificitari ce prezint semne de hepatit, dar anticorpii anti-VHC sunt negativi, este necesar de
determinat ARN-VHC.
Prezena anticorpilor anti-VHC Ig G pozitivi sugereaz ideea prezenei infeciei cronice cu
VHC. Ac anti-VHC Ig M pozitivi sunt caracteristici hepatitei acute sau reactivrii hepatitei cronice
virale C (dac vor fi asociai cu Ac anti-VHC Ig G). Detectarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu este
suficient pentru a discrimina ntre hepatita acut viral C i hepatita cronic viral C, deoarece unii
pacieni cu hepatit cronic produc intermitent anticorpi anti-VHC Ig M i, tot odat, nu toi pacienii
rspund la infecia acuta cu VHC cu producerea anticorpilor anti-HCV Ig M.
Testele serologice pentru determinarea anticorpilor sunt de dou tipuri: teste enzimatice
imunologice (EIA enzyme immunoassay) i teste recombinate (RIBA recombinant immunoblast
assay). Generaia a 3-a de teste EIA are sensibilitate de 95-98%. Actualmente utilitatea clinic a RIBA
este n cdere. Detectarea antigenului core a VHC. Un test cantitativ (arhitect VHC Ag, Abbott
Diagnostics) a fost aprobat recent. Acest test cuprinde 5 anticorpi diferii, este foarte specific (99,8%),
la fel de eficient pentru diferite genotipuri ale VHC, dar prezint mai puin sensibilitate pentru
determinarea hepatitei cronice virale C, dect aprecierea ARN-VHC (corespunztoare 600 - 1000 UI /
ml ARN-VHC).

22

Antigenul core al VHC este corelat bine, dar nu complet liniar cu nivelurile serice de ARNVHC (Morota, 2009, p. 102) i sunt obinute rezultatele fals-negative la pacienii cu deficien de
imunitate (Medici, 2011, p. 84). De aceea pentru monitorizarea tratamentului antiviral actualmente se
folosesc testele moleculare (determinarea nivelului de viremie: ARN-VHC, bazat pe utilizarea reaciei
de polimerizare n lan (PCR) n regim real-time).
Testele calitative folosite pentru determinarea prezenei sau absenei VHC; indicate: n
cazurile cnd se suspecteaz o infecie acut, dar cu teste negative EIA; pentru confirmarea infeciei
cronice cu VHC la pacienii cu anticorpi anti-VHC pozitivi; pentru pacienii cu hepatit idiopatic,
pentru pacienii cu motive cunoscute pentru rezultate fals negative la testarea anticorpilor.
Testele cantitative eseniale pentru stabilirea indicaiei terapeutice, individualizarea duratei
acesteia i previzionarea probabilitii de rspuns virusologic.
Cele mai recente teste pentru determinarea nivelului de viremie (ARN-VHC) sunt bazate pe
utilizarea reaciei de polimerizare n lan (PCR) n regim real-time. Ele pot detecta cantiti minime de
ARN-VHC (pn la 10- 20 UI/ml) i cuantifica cu precizie nivelurile ARN-VHC de pn la
aproximativ 107 UI/ml. Determinarea ncrcturii virale este important n decursul terapiei antivirale.
Determinarea genotipului VHC se face obligatoriu nainte de iniierea tratamentului, att
pentru alegerea tipului de tratament avnd n vedere schemele terapeutice distincte n funcie de
genotipul identificat, ct i pentru a avea o predicie asupra rspunsului la tratament. Sunt validate
diferite metode pentru genotipare, cele mai multe - bazate pe teste PCR. Evaluarea severitii fibrozei
hepatice este important n luarea deciziilor de tratament al hepatitei cronice virale C i estimarea
prognosticului bolii (Ghany et all., 2009, p. 120) Biopsia hepatica este nc privit ca metod de
referin pentru a evalua gradul de inflamaie i stadiul fibrozei (Ibidem, p. 122).
n ultimii ani au fost evideniate deficiene ale biopsiei hepatice i au fost dezvoltate i
extensiv evaluate metode alternative non-invazive pentru pacienii cu infecie cronic cu VHC. Acestea
include markeri serologici i elastografia tranzitorie (Poynard et all., 2010, p. 619) Performanele lor,
utilizate singure sau mpreun, au fost raportate comparabile cu biopsia hepatic. (Ibidem, p. 620)
Metodele non-invazive s-au dovedit a identifica cu exactitate pacienii cu fibroza usoara sau ciroz. Ele
sunt mai puin capabile s discrimineze fibroza moderat i sever.
HCV C necesit difereniere cu urmtoarele patologii: Hepatite de etiologie viral B, B+D, F,
G sau cauzat de virui facultativ hepatotropi, Hepatitele autoimune, Boala alcoolic a ficatului,
Steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic, Hepatitele toxice induse de diverse substane toxice

23

sau medicamente, Ciroza biliar primitiv, Colangita sclerozant primar, Boala Wilson, Deficit de
alfa-1 antitripsin, Hemocromatoza, Fibroza hepatic, Afectarea parazitar a ficatului, Colangit
cronic, Cancerul hepatic, Ciroz hepatic.
Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic (absena semnelor de hipertensiune
portal clinic). Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere cu insuficiena hepatocelular
cronic i/sau cu sindrom de hipertensiune portal sunt caracteristice CH. Pentru o difereniere reuit
este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatit: colestatic, cu hipersplenism, cu
manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune. Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C
necesit certificarea etiologiei virale C a bolii, identificarea hepatitei cronice pe baza factorilor pozitivi:
elevarea tansaminazelor cu durata de minim 6 luni, prezena semnelor histologice de hepatit cronic.
Se au n cosiderare i factorii de excludere (absena semnelor serologice, biochimice i morfologice
pentru alte boli).

2.6. Principii de tratament

Tratamentul nemedicamentos: Optimizarea regimului de via i a alimentaiei raionale
diminueaz progresia procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor.
Tratamentul medicamentos: este indicat n scop de: profilaxie i de control al semnelor
maladiei, ameliorare a funciei hepatice; diminuare a progresiei procesului patologic n ficat i
prevenire a complicaiilor. Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de medicul specialist
hepatolog/gastroenterolog, strict sub egida specialistului hepatolog/gastroenterolog.
Tratamentul HCV C cu:
hepatoprotectoare
antifibrotice
antioxidante
Recomandabil (conform indicaiilor medicului specialist hepatolog / gastroenterolog):
aminoacizi

24

 imunomodulatoare
tratamentul complicaiilor tratamentului antiviral, conform recomandrilor specialitilor.
n caz de hepatit cronic viral C, cu o activitate de divers grad a procesului inflamator n
ficat, se recomand Pentoxifilina i Silimarina, care au efecte dovedit antifibrotic i hepatoprotector.
n caz de HCV C cu sindrom de colestaz, se recomand tratament cu Acid ursodeoxicolic, 515mg/kg mas corp, timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratament cu Ademetionin, 400-1600 mg/zi.
n terapia HCV C este utilizat preparatul autohton BioR, remediu cu efect hepatoprotector,
antioxidant, membranostabilizator, precum i imunomodulator.
Pacovirina, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral de asemenea se recomand n HCV
C. Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol (E), Retinol (A) i Acid ascorbic
(C). Vitaminoterapia (vitaminele din grupul B, Acid nicotinic, Acid folic) se recomand cnd se constat
asocierea HCV C cu intoxicaii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbie de diferit genez.

2.7. Evoluie prognostic

Progresia bolii hepatice are loc pe parcursul mai multor decenii, i este accelerat n prezena
cofactorilor, cum ar fi: consumul de alcool, diabetul zaharat (la care se pare c VHC predispune), vrsta
naintat a achiziiei, coinfecia cu virusul imunodeficienei umane sau coinfecia cu ali virui
hepatotropi.
Consumul de alcool: Chiar i cantiti moderate de alcool mresc replicarea VHC, sporesc
progresia infeciei cronice cu VHC i accelereaz leziunile hepatice (Gitto, 2009. P. 109).
Steatoza, de la moderat pn la sever, coreleaz cu dezvoltarea fibrozei hepatice.
Vrsta i genul: progresie mai rapida este observat la brbaii mai n vrst de 40-55 ani
(Svirtlih, 2007, p. 144), n timp ce o progresie mai puin rapid este vzut la copii (Child, 1964, p.
117).
Coinfeciile virale: progresia infeciei cu VHC este mai rapid la pacienii infectai cu HIV,
hepatita acut B la un pacient cu hepatit cronic C poate fi mai sever. Afectarea ficatului este de
obicei mai sever i boala progreseaz mai repede la pacienii cu dubl infecie: VHB / VHC.
Etnia: o progresie mai lent a fost observat la afro-americani (Sterling, 2004, p. 153).
Rspunsul imun celular specific la VHC al gazdei: factorii genetici determinani cum ar fi
expresia HLA (Hraber, 2007, p. 90) ghideaz, probabil, rspunsul inflamator. Prezea alelei HLADRB1
se pare a fi asociat cu o progresie mai lent a bolii legate de infecia cu VHC.

25

 Utilizarea de zi cu zi de marihuana: poate provoca o progresie mult mai rapid a bolii.

Ali factori gazd: fenotipul TGF B1 sau PNPLA-3 (adiponutrin) i stadiul fibrozei sunt
corelate cu rata de progresie a fibrozei (Zimmer, 2011, p. 169).
Factori virali: Infecia cronic este asociat cu grade variabile de inflamaie hepatic i de
progresie a fibrozei, indiferent de genotipul VHC i de ncrctura viral. Nu pare s existe nici un rol
semnificativ a diferitor genotipuri i quasispecii asupra progresiei fibrozei sau evoluiei bolii. Cu toate
acestea, coinfecia cu mai multe genotipuri poate avea un rezultat mai ru comparativ cu mono-infecia.
Utilizarea de steroizi: crete ncrctura viral cu VHC.
n funcie de prezena cofactorilor, de la 10% pn la 40% dintre pacienii cu infecie cronic
cu VHC se va dezvolta ciroz. Moartea legat de complicaii ale cirozei poate avea loc, la o inciden
de aproximativ 4% pe an, n timp ce carcinomul hepatocelular apare n aceast populaie, la o incidenta
estimata de 1-5% pe an. Pacienii diagnosticai cu carcinom hepatocelular au o probabilitate de 33% de
deces in timpul primului an.

26

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N., Tratat de chirurgie, Bucureti, 2001.

Bagu Lucian, Embriologia viscerelor, 2011.
Cruntu Irina Draga, Giuc Simona Eliza, Histoarhitectonic i histofiziologie hepatic, In:
Trcovanu E. editor, Patologie hepatic. Tumori hepatice, Ed. UMF Gr.T.Popa, Iai, 2008, p. 25 - 46.
Chiriac M., Zamfir M., Antohi t. D., Anatomia trunchiului, vol. II, Iai, Litografia UMF, Iai, 1991, p.
172 - 219
Constantinescu N. M., Anatomie chirurgical i operatorie. Abdomen, vol. III, Ed. Academia
Oamenilor de tiin din Romnia, Bucureti, 2012, p. 103 - 223
Diaconescu, N., Rottenberg, N., Niculescu, V., ed., Ghid de anatomie practic, Editura Facla,
Timioara, 1988.
Drgoi, Gh. S., ed., Anatomia Generala a sistemelor corpului omenesc, vol.1, Ed. Universitii,
Craiova, 2003.
Duca S., Coledocul. Patologie, explorare, terapeutic chirurgical, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986, p. 9
- 34
Fernandez, H. H., Rodriguez, R. L., Skidmore, F. M., Okun, M. S., A practical approach to movement
disorders. Diagnosis and surgical and medical management, Demos, 2007.
Grant, J.C.B., ed. Method of Anatomy. 8-th edn.,Williams & Wilkins, Baltimore, 1971.
Lupu, G., Anatomia omului Lucrri practice, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2007.
Lupu, G, Anatomie, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2007.
Papilian, V., Anatomia omului vol. 1; ed. a VIa, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1982.
Papalian, V., Anatomia omului, Editura All, Bucureti, 2010.
Medical, Bucureti, 1990.
Rouviere, H., Anatomie humaine descriptive topografique et fonctionelle, ed. Xleme, Paris, Masson,
1978.
27

Sajin, M., Costache, A., Curs de anatomie Patologic. Ediia a II-a revizuit i adaugit, Editura
Cermaprint, Bucureti, 2005.
Sinelnikov, R.D., Atlas de anatomie uman, Moscova, 1978.
Voiculescu, I.C., Petricu, I.C., Anatomia i fiziologie omului, Editura Medical, Bucureti, 1964.
Manual medical,editura All ,Mark H. Beers editor sef Andrew J. Fletcher, Thomas V. Jones, Robert
Porter, Michael Berkwist si Justin L. Kaplan,
Tratat de nursing - Crin Marcean,Editura MEDICALA
Manual de practica pentru elevii scolilor postliceale sanitare, Coordonator Mircea Nicusor Timofte.
Tratat de hepatogastroenterologie, L. Buligescu, editura Medicala Amaltea
Tratat de gastroenterologie clinica ,Vol. II,M. Grigorescu, O. Pascu, Editura Tehnica
Actualitati in hepatologie ,Mihai Voiculescu, Editura Infomedica
Boli interne 2, Coordonator prof. dr. Dan Georgescu, Editura National
Manifestari sistemice in bolile hepatice , coordonator Mariana Jinga,editura Carol Davila Bucuresti
Hepatologie practica ,Florea Voinea
Totul despre hepatite si virusurile hepatice ,Hepatitele A,B,C,D,E,Prof Dr.Adrian Streinu -Cercel
,Coreus Publishing
Aspecte ale bolii hepatice alcoolice si ale steatohepatitei nealcolice, Editura Universitara \"Carol Davila
\"
Boli ale fiactului si Pancreasului ,Coman Tanasescu ,Monocart Pres
Litiaza biliara,Editura: Academiei Republicii Socialiste Romania
Medicina interna,,Corneliu Borundel
Actualitati in patologia ficatului ,Mircea Grigorescu,Mircea Beuran,Editura mediacala universitara
Bolile ficatului, cailor biliare si pancreasului VOL II - I.Buligescu
Tratat de Hepatologie ,Mirca Grigorescu ,Editura Medicala Nationala
Tratat de nursing ,Crin Marcean
Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos. Manual pentru scolile sanitare postliceale, Florian Chiru
Manual of NUrsing Diagnosis ,Gordon Marjory
Atlas of clinical Hepatology,Gitlin and Strauss
Hepatology ,by Harisson Publister British Med Journal Publ Group, Source of Web of Science
Hepatology Highlights 2014 ,Publication :Annalsof Hepatology
Popescu I. (sub red.): Chirurgia ficatului. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2004

28

Standring S, Gray H. Gray's Anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Practice. Churchill
Livingstone, 2008.
Panaitescu v., petrenciuc c., duodenuli glandele anexe. Corelatii morfologice i funcionale , editura
litera, bucureti, 1988.
G. A. KUNE, MB, FRCS, FRACS, Surgical Anatomy of Common Bile Duct, London 1989
Juvara I., Setlaces D., Rdulescu D., Gavrilescu S., Chirurgia cilor biliare extrahepatice. Tehnici
chirurgicale, vol. II, Ed. Med., Bucureti, 1989, p. 7 - 29
Kamina P., Anatomie clinique, Tome 3, Thorax-Abdomen, Maloine, 27 Rue de lcole de Mdicine,
75006 Paris, 2009, p. 291 - 312
Larsen, Schoenwolf, Bleyl, Brauer, Francis-West, Embryologie Humaine, Ed. 3, de Boeck, Paris, 2011,
p. 80 - 85, 435 - 350
Moldovanu R., Vlad N., Filip V., Elemente de anatomie chirurgical, Ed. Tehnopress, Iai, 2010, p. 135
- 202
Paitre F., Lacaze H., Dupret S., Pratique Anatomochirurgicale Illustre, Abdomen, Fasc I, Gaston Dion,
Paris, 1934, p. 204 - 295
Petrovanu I., Zamfir M., Pduraru D., Stan C., Emisferele cerebrale. Sisteme informaionale, Ed. Intact,
Bucureti, 1999, p. 189 - 194
Rouvire N., Delmas A., Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle, Ed. Masson,
Paris, 1997, p. 434 - 460, 487 - 496
Sadler T. W., Langmans Medical Embriology, Ed. X-a, 2007, Ed. Md. Callisto, Bucureti, p. 206 211
Setlacec D., Popovici A., erbnescu Maria, Edit. Proca E., Hipertensiunea portal prin obstacol
presinusoidal, vol. III, Ed. Med., Bucureti, 1987, p. 242 - 249
Skandalakis J.E., Stephan W. Gray, Ph. D, Embriology for surgeons. The Embryological Basis for the
Treatment of Congenital Anomalies, 2nd edition, Williams & Willkins, Baltimore, Maryland, 21.202
USA, 1993, 282 - 295
Standring Susan, Ellis H., Healy J. C., GrayS Anatomy. The anatomical Basis of Clinical Practice.
Thirthyninth Edition, ED Elsevier, Churchill Livingstone, 2005, Edinburgh, London, New York,
Sydney, Toronto, p. 1213 - 1225; 1251 - 1256
Trcoveanu E., Anatomia chirurgical a ficatului. In: Trcovanu E. editor, Patologie hepatic. Tumori
hepatice, Ed. U.M.F. Gr. T. Popa, Iai, 2008, p. 15 - 24

29

Trcoveanu E., Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iai, 2003, p. 237 - 282
Testut L., Latarget A., Trait dAnatomie humaine, Tome quatrime, Gaston Dion, Paris, 1931, p. 569 678
ranu T., Omentum-ul mare. Anatomie funcional i chirurgical , Ed. Tehnopress, Iai, 1999, p. 31 36
Ulrich Drews, Atlas de Poche dEmbryologie, Ed. Mdicine Sciences, Flammarion, Paris, 2006, p. 190
- 192, 314 - 323
Vlad I., Chirurgie hepatic. Aspecte actuale, Ed. Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 1993, p. 1 - 18
Voiculescu B., Iliescu C.A., Anatomia ficatului, n: Popescu I, editor Chirurgia ficatului,vol. I, Ed.
Universitar Carol Davilla, 2004, p. 9 40
Vezica biliar (colecistul sau "fierea" populara) este un sac de mici dimensiuni, poziionat
imediat sub ficat. Are rolul de a depozita bila secretat de ficat. Bila ajut la digestia grsimilor i este
eliminat din vezica biliar n intestinul subire, prin intermediul unor canale, ci biliare.
Calculii biliari sunt compui din colesterol i ali constitueni ce se gasesc n bil. Ca
dimensiune, pot fi mai mici dect un bob de gru sau mai mari dect o minge de golf. Marea majoritate
a acestor calcului nu pun probleme, dar dac blocheaz un canal excretor, necesit tratament.
Litiaza biliar este o afeciune des ntlnit, mai ales la popula ia adult, 10 15% dintre
oameni sunt purttori de calculi. Dintre sexe, fregvena la femei este superioar: raportul este de 4/1
5/1.
Litiaza biliar este cunoscut i n alte zone geografice ca Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A,
este absent n Indonezia, Africa Central i rar n India.
Prezena sau absena bolii, precum i compoziia calculilor difer dup zona geografic, dup
sex, majoritatea calculilor fiind compui din mai multe substane, foarte puini fiind puri.

CAP. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

1.1. ANATOMIA FICATULUI
Ficatul este cea mai mare gland anex a tubului digestiv abdominal i din corpul uman, att n
perioada de dezvoltare embrional i fetal ct i la adult.
Are multiple funcii:

funcia de producere a bilei;

funcii metabolice multiple

o prelucrarea substanelor absorbite prin mucoasa intestinal;
funcia hemodinamic
o
intervine n distribuia masei circulatorii sangvine din organism, repartiznd i
depozitnd snge dup necesiti, de aici rezult c greutatea sa este variabil la
omul viu, ea fiind de 1/50 din greutatea corpului la adult.
Ficatul este o gland de constituie elastic, iar dimensiunile sale sunt variabile n raport cu
30

vrsta i cu tipul constituional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm diametrul antero-posterior, 510 cm diametrul vertical (nlime).
Situaie topogrific
Ficatul este situat n etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatic unde ocup loja
hepatic delimitat superior, posterior, lateral i anterior de muchiul diafragm, iar inferior de colonul i
mezocolonul transvers.
Ficatul se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului n regiunea hipocondrului drept, n
partea superioar a epigastrului i partea stng a hipocondrului stng. Loja hepatic comunic larg cu
loja gastric.
Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a V-a de partea dreapt i coboar
oblic spre stnga i inferior de o linie ce unete rebordul costal drept la nivelul coastei a XI-a cu cel
stng la nivelul coastei a VIII-a trecnd pe sub apendicele xifoid. Posterior se proiecteaz pe ultimele
trei vertebre lombare.
Configuraia extern
Ficatul este un avoid secionat oblic, cu extremitatea mare orientat la dreapta i fa convex
superior.
Are dou fee:
- superioar (convex) sau faa diafragmatic;
- inferioar (plan sau faa visceral)
Are dou margini:
- inferioar, ascuit care nu depete rebordul costal drept;
- posterioar, rotunjit n raport cu diafragmul.
Pe faa diafragmatic a ficatului, peritoneul trece de pe ficat pe diafragm, formnd o plic
sagital numit ligamentul falciform sau suspensor care conine n el ligamentul falciform sau
suspensor care conine n el ligamentul rotund al ficatului care marcheaz limita anatomic dintre lobul
drept i stng.
Faa visceral are 2 anuri, anul anul sagital drept i sagital stng mprite fiecare n dou
jumti printr-un an transversal.
Raporturi
Faa diafragmatic vine n raport prin diafragm cu baza plmnului drept, inim i pemcard care
la nivelul lobului stng formeaz impresiunea cardiac a ficatului.
Faa visceral vine n raport cu rinichiul drept, glanda suprarenal dreapt, duoden, flexura
dreapt a colonului, faa anterioar a stomacului i esofagului abdominal. Toate acestea las pe faa
visceral impresiuni cu acelai nume.
Segmentaia ficatului
Limita real ntre lobul stng i lobul drept este linia ce trece pe faa visceral prin fosa
veziculei biliare i anul venei cave inferioare, iar pe faa diafragmatic limita se proiecteaz la dou
laturi de deget la dreapta ligamentului falciform.
Lobul stng are un segment lateral i altul medial ce se ntinde ntre cele dou anuri sagitale
cuprinznd lobul ptrat i caudat.
Lobul drept este alctuit dintr-un segment anterior i unul posterior, limita dintre ele fiind fisura
segmentului drept.
Fiecare din cele patru segmente are cte un pedicul segmentar, format din ramura segmentar,
un canal biliar segmentar, o ramur segmentar a venei porte, n fisura segmentului drept se gsete
vena hepatic dreapt, iar n cea stng, vena hepatic stng.
Structura microscopica a ficatului. Ficatul este un organ intraperitoneal acoperit cu peritoneul

31

visceral hepatic i este alctuit dintr-o strom conjunctiv i din celule hepatice. Stroma conjunctiv
cuprinde o membran de nveli (Capsula Gilsson) din care pleac septuri conjunctive n interiorul
parenchimului hepatic care delimiteaz nuiti mai mici numite lobuli hepatici.
Unitatea structural i funcional a ficatului este lobului hepatic format din celule hepatice
numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din ramificaiile cenei parte i converg ctre vena
contralobular sau central i din canalicule biliare.
Hepatocitele sunt dispuse sub form de plci celulare anastomozate ntre ele, ce formeaz o
reea tridimensional, cu dispoziie radical ctre vena central.
n ochiurile acestei reele se afl capilarele sinusoide. ntre feele celulare care vin n contact se
afl canaliculele biliare intrahepatice care nu au perei proprii i n care hepatocitele i vars produii
de secreie (bila). Ctre periferie i formeaz peretele propriu numit colangiol. Aceste canalicule
biliare se continu cu canalele intralobulare care se vars n mai multe canale interlobare.
Pereii capilarelor sinusoide sunt formai din celule litorale sau Kupfter ce aparin sistemului
reticuloendotelial (macrofage) cu funcie fagocitar i cu rol metabolic pentru c ele ncep
transformarea metabolic a substanelor luate care este continuat de hepatocite.
La periferie spaiul dintre doi sau trei lobuli nvecinai se cheam spaiul portal interlobular, de
unde pleac o ramur interlobular a venei porte, una a arterei hepatice i un canal biliar interlobular,
limfatice i nervi.
Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramific i se deschid ntr-un capilar sinusoid
periportal n care se deschide vena centrolobular, care reprezint captul de origine al venelor hepatice
care transport sngele din ficat n vena cav inferioar. Toate vasele, arteriale, venoase din lobul au
sfinctere la nivelul fiecrei ramificaii care regleaz fluxul sanguin n ficat.

Vascularizaia i inervaia ficatului

Vascularizaia nutritiv este dat de artera hepatic, ramur a arterei celiace care aduce la ficat
sngele oxigenat i la nivelul nilului se ramific ntr-o ramur lobar dreapt i alta stng iar aceasta n
ramuri segmentare, ultimele ramificaii fiind ramurile din spaiile portale.
Vascularizaia funcional este asigurat de vena port care adun sngele venos din tot tubul
digestiv sub diafragmatici care la nivelul hilului hepatic d o ramur lobar dreapt i alta stng, din
care pleac ramurile segmentare, ultimele ei ramificaii capilarizndu-se n lobul dnd natere
capilarelor sisnusoide.
Sngele venos al ficatului este drenat n vena cav inferioar prin venele hepatice: dreapt,
medie i stng; originea lor fiind n venele centrale la nivelul lobulului hepatic, unde se vars
capilarele sinusoide, cele 3 vene hepatice.
Limfaticele ficatului dreneaz limfa spre ganglionii hepatici i celiaci pentru faa inferioar i n
cei sternali, mediastinali anteriori i pancreoticolienali pentru faa diafragmatic.
Inervaia este asigurat de fibre care mpreun cu artera hepatic vin din plexul celiac i din
fibre parasimpatice din nervul vag.
Cile biliare intrahepatice i extrahepatice
Cile biliare intrahepatice ncep din canaliculele biliare intralobulare care se continu cu
canalele din spaiul port i apropierea hilului din confluena lor se formeaz un canal drept i unul stng
, iar prin unirea acestor dou canale rezult canalul hepatic comun.
De aici, ncep cile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliar principal care

32

rezult din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc i care transport bila n duoden i de
vezicula biliar care este de fapt un rezervor de bil care prin canalul cistic se vars n coledoc i prin
care vezicula biliar se leag de calea biliar principal.
1.2 ANATOMIA VEZICULEI BILIARE
Vezicula biliar (fesica fellea sau colecistul) este un diverticul biliar care constituie un organ de
depozit i concentrare a bilei. Secreia biliar a ficatului este continu ns evacuarea ei n intestin este
ritmat de perioade digestive, n perioada interdigestiv bila este depozitat n vezicula biliar unde se
concentreaz de aproape dou zeci de ori prin absoria apei i a srurilor anorganice, volumul de bil
secretat pe o perioad de timp adaptndu-se capacitii reduse a veziculei biliare.
Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a ficatului n segmentul
anterior al anului sagital drept.
Este un organ cavitar avoid, n form de par sau piriform cu o lungime medie de 8-10 cm i o
grosime de 3-4 cm i are trei poriuni:
fundul veziculei biliare este poriunea mai dilatat i este orientat spre marginea
inferioar a ficatului care prezint la acest nivel o incizur. Se priecteaz pe peretele
anterior al abdomenului la locul unde ntlnete cartilajul coastei a XI-a, cnd volumul ei
crete n cazuri patologice;
corpul veziculei biliare continu fundul veziculei biliare n direcie ascendent i spre
hil. Faa care privete spre ficat ader de aceasta printr-un mezou numit mezocit. Faa
opus sau liber a veziculei biliare vine n raport cu colonul transversal i cu partea
superioar i descendent a duodenului;
colul veziculei biliare este o dilataie conic ce se continu cu canalul cistic. n unghiul
dintre corp i col cu deschidere spre stnga, se gsete deseori, un ganglion Mascagni
limfatic.
Structura veziculei biliare
Peretele este format din 4 straturi: La exterior se gsete tunica seroas, iar pe fa lipit de
peritoneu, esut conjunctiv. Sub peritoneu se afl stratul subseros care este un spaiu de clivaj cu vase i
nervi, pe care l folosesc chirurgii n colecistectomii.
Malformaiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu viaa. Cele minore rmn
asimptomatice, dar destul de frecvent evolueaz cu simptome dispeptice biliare. Anomaliile ctigate
sunt consecine ale altor afeciuni biliare (inflamaii, litiaz, etc.).

Anomaliile veziculei biliare

Anomaliile de form sunt diagnosticate colecistografic: vezicul bilobat, vezicul n ceas de
nisip, n bonet frigian, vezicul septat, etc. Staza i inflamia datorit dificultilor de evacuare pot
favoriza apariia calculilor.
Diverticulii veziculei biliare-simptomatici cnd se complic cu inflamaie sau litiaz.
Anomaliile de poziie. Acestea pun probleme deosebite n cazul interveniei chirurgicale pentru
litiaz complicat, frecvent ntlnit.
Vezicula biliar poate fi situat intrahepatic, transvers, sub lobul hepatic stng, n ligamentul
falciform, suprahepatic, subcutanat etc.

33

Anomaliile infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale cisticului, lumen ngust etc.),
mai rar secundare unor aderente inflamatorii sau stenozei i fibrozei cisticului.
Evolueaz cu simptome datorate diskineziei.
Anomaliile de numr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cistic sau dou canale
separate. Simtomatologia se datoreaz complicaiilor (inflamaie, litiaz) i diskineziei asociate.
Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbri digestive i
poate fi nsoit de dilataia compensatorie a cilor biliare.
Urmeaz tunica muscular care este o tunic fibromuscular, deoarece fibrele musculare netede
dispuse mai mult transversal fa de axul veziculei se intersecteaz cu fibre conjunctive i elastice. Spre
interior fibrele musculare au o dispoziie plexiform. Vezicula biliar nu posed submucoas, deoarece
tunica mucoas cu stratul ei profund este aezat direct pe tunica muscular. Mucoasa formeaz o serie
de cute numite plicile tunicii mucoase ale veziculei biliare.
Vascularizaia i inervaia cilor biliare
Vascularizaia cilor biliare. Vezicula biliar are ca sursa arterial principal, artera cistic care
are originea n ramura dreapt a arterei hepatice proprii. Ajunge la colul veziculei biliare i se ramific:
- ramura anterioar care irig peretele vezicii pe faa peritonal;
- ramura posterioar care irig peretele corespunztor fosei veziculei biliare.
Aceste dou ramuri se anastonozeaz la nivelul fundului veziculei biliare. Venele de pe faa
aderent se vars n ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din peretele nvelit n peritoneu
formeaz o singur ven cistic, care se vars n vena port sau mai frecvent n ramura sa lobar
dreapt.
Venele cii biliare principale formeaz un plex venos pericoledocian care dreneaz n vena port
i n afluenii si.
Limfaticele dreneaz limfa astfel:
- cele din partea aderent dreneaz parial limfa spre limfaticele din regiunea nvecinat
ficatului;
- cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare i n ganglionii
hepatici de la nivelul pediculului hepatic.
Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici biliari.
Inervaia cilor biliare. Funcia complex a cilor biliare este reglat pe cale nervoas i
umoral.
Inervaia este asigurat de fibre vegetative (simpatice i parasimpatice) care vin din plexul
hepatic anterior i posterior. Din plexul anterior pleac fibre pentru canalul cistic i vezicula biliar, iar
din cel posterior ramuri pentru coledoc i canalul hepatic comun. Cile biliare conin i o serie de fibre
aferente cu teac de mielin care conduc stimulii dureroi de la acest nivel.
Canalul hepatic se unete cu canalul cistic formnd canalul coledoc, care mpreun cu vena
port i artera hepatic formeaz pediculul hepatic.
Canalul coledoc are o poriune supraduodenal care lipsete cnd cisticul i hepaticul se unesc
spre a forma coledocul, urmeaz o poriune retroduodenal situat napoia prii superioare a
duodenului, apoi o poriune retropancreatic dinapoia capului pancreasului i care se vars n ampula
Vater sau ampula hepato-pancreatic mpreun cu canalul pancreatic Wirsung.
Ampula se deschide n duoden la nivelul papilei duodenale mari. n partea terminal a celor
dou canale, respectiv a ampulei Vater se afl sfincterul Oddi.

34

1.3 FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

1.3.1. Bila
Proprietile i compoziia bilei
Secreia biliar (bila) reprezint produsul activitii exocrine a ficatului, n 24 h ficatul produce
aproximativ 800 ml bil.
Proprietile bilei. Bila are gust amar i un miros aparte. Culoarea ei este n funcie de
provenien:
- bila vezicular are culoarea nchis, castanie i este cunoscut sub denumirea bilei B;
- bila coledocian are culoarea galben-aurie i este cunoscut sub denumirea bilei A;
- bila hepatic este clar i este cunoscut sub denumirea de bil C.
Bila are o densitate cuprins ntre 1,010-1,035, bil vezicular avnd densitatea mai mare, pH-ul
din canalul coledoc i hepatic variaz ntre 7,4-8 iar pH-ul celei veziculare ntre 6 i 7, deci slab acid.
Presiunea osmatic a bilei este egal cu cea a plasmei (300 mOsm/1).
Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conine enzime, dar
totui deine un rol important n special n digestia lipidelor, prin acizii biliari.
Compoziia bilei difer dup proveniena sa.
Bila secretat de ficat (bila hepatic) conine 97% ap, 3% reziduu uscat, nu conine mucus.
Bila vezicular este mult mai concentrat, are 58% ap, 15% reziduu i conine mucus.
Bila reprezint o cale de excreie pentru anumii constitueni chimici care constituie reziduu
uscat i anume: pigmeni biliari, colesterolul, anumite droguri (fenolftalein i sruri iodate) proprietate
care st la baza opacifierii cilor biliare i a colecistului.
Principalii constitueni chimici ai bilei sunt: acizii biliari, mucusul pigmenii biliari, colesterolul
i fosfolipidele.
Acizii biliari reprezint factori prin care bila intervine n digestie. n bil se gsesc patru acizi
biliari, care intr n constituia vitaminei D, a colesterolului i a hormonilor steroizi: acidul colic, acidul
deoxicolic, acidul chenodeoxicolic , acidul litocolic. Aceti acizi sunt conjugai n celula hepatic cu
glicocolul i taurina formnd acidul glicolic i de la acidul taurocolic, iar acetia n mediul alcalin biliar
formeaz sruri de Na i K, forme sub care se elimin n duoden (gliconatul de Na i taurocolatul de
Na). Taurina provine din cistein. Acidul colic provine din colesterol.
Rolul cel mai important al acizilor biliari se exercit n absorbia lipidelor i a vitaminelor
liposolubile. Acizii biliari exercit o intens aciune stimulant asupra biligeneziei, deci are aciune
coleretic.
Srurile biliare sunt supuse unei circulaii enterhepatice, 90% din srurile biliare eliminate prin
bil provin din acest ciclu, 10% fiind sintetizate, ntreruperea circulaiei nu scade coninutul acestora n
bil ceea ce demonstreaz existena unui mecanism reglator al sintezei.
Srurile biliare exercit importante i multiple roluri n digestia i absorbia lipidelor, prin
aciunea tensioactiv producnd emulsionarea lipidelor oferind o suprafa mai mare pentru aciunea
lipazelor.
Srurile biliare activeaz lipaza pancreatic, dar nu i pe cea intestinal.
Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar n cazul unei
absene prelungite apar hipovitaminoze complexe.
Pigmenii biliari sunt produi de eliminare a catabolismului hemoglobinei, lund natere din Hb
pus n libertate prin distrugerea globulelor roii la nivelul ficatului. Ei au un rol fiziologic dau culoarea
galben-verzuie a bilei i culoarea caracteristic materiilor fecale.

35

Pigmenii biliari sunt bilirubina i biliverdina. Biliverdina se afl n bila uman n cantitate
mic, constituind principalul pigment din bila psrilor.
Bilirubina ia natere prin descompunerea normal a Hb (colorantul globulelor roii) i este o
substan de culoare brun-verzuie. Aceasta trece n snge, apoi n ficat de unde este eliminat n bil.
n snge bilirubina se gsete n cantiti mici sub forme:
- bilirubina direct sau conjugat cu valoarea normal de 0,2 mg%;
- bilirubina indirect sau neconjugat cu valoare normal ntre 0,8-1 mg%.
Cnd bilirubina din snge depete limitele normale ea trece n urin, imprimndu-i acesteia o
culoare brun-rocat. n cazul unor obstacole n eliminarea bilei sau n boli de ficat, concentraia
plasmatic a pigmenilor biliari crete i acetia coloreaz intens urina i esuturile dnd icter.
Prin urin se elimin zilnic 1-2 g pigmeni biliari, iar prin materiile fecale 150 mg.
Colesterolul se gsete n proporie de 1-2% avnd provenien exogen (alimentar) i
endogen (metabolic). Se absoarbe cu uurin din intestin dac exist i suc pancreatic necesar
pentru eliminarea i solubilizarea sa.
Ficatul sintetizeaz din colesterol, acizii biliari pe care i elimin prin bil n intestin. Ficatul
elimin o anumit cantitate de colesterol prin bil, iar restul este utilizat pentru formarea lipoproteinelor
cu densitate mai mic.
Sub forma diferitelor tipuri de lipoproteine, colesterolul este descrcat n circulaie unde este
extras i utilizat de celule.
1.3.2. Rolul srurilor biliare n digestie
Bila are un rol important pentru digestia i absorbia lipidelor. Dei bila nu conine fermeni
digestivi (enzime) prin prezena srurilor biliare ea capt o funcie digestiv. Srurile biliare sunt
substane tensioactive, ele scad tensiunea superficial a picturilor de grsime i favorizeaz
emulsionarea lor.
La nivelul intestinului subire, srurile biliare formeaz cu acizii grai insolubili n ap,
complexe coleinice i micelii hidrosolubile care pot traversa uor membrana celulelor intestinale. Este
favorizat, astfel absoria lipidelor i a vitaminelor liposolubile.
Complexele coleinice ajunse n enterocit sunt desfcute n acidul n acidul gras ce va fi convertit
n trigliceride i sarea biliar care trece n sngele port i se rentoarce la ficat, de unde este nou
excretat. Acesta este circuitul hepato-entero-hepatic de economisire a srurilor a srurilor biliare
pentru a cror sintez se cheltuiete energic.
Srurile biliare au i rolul de a stimula peristaltismul intestinal, secreia biliar a ficatului, adic
funcie coleretic i rolul de a preveni putrefacia proteinelor n intestinul gros adic rol antiputrid.
Ele solubilizeaz i colesterolul i mpiedic mpreun cu fosfolipidele apariia de calculi biliari.
Pentru a menine colesterolul n bil n stare de solubilitate este necesar ca raportul sruri
biliare/colesterol s fie de 20/1.
1.3.3. Mecanismul secreiei biliare. Eliminarea bilei
Bila format continuu n celulele parenchimatoase hepatice i n celulele Kupffer ajunge prin
canalul hepatic i canalul cistic n vezicula biliar de unde este eliminat intermitent n funcie de
alimentaie prin canalul coledoc n intestin.
Rolul determinant n mecanismul de eliminare intermitent a bilei este ndeplinit de contraciile
veziculei biliare i de relaxarea sfincterului Oddi care const ntr-o ngroare a musculaturii circulare la
afluena canalului coledoc n ampula Vater.
n perioadele interdigestive coledocul este contractat iar presiunea depete 50-70 mm Hg. Bila

36

nmagazinat n vezicula biliar se concentreaz prin reabsoria apei i srurilor minerale, putndu-i
reduce volumul de 10 ori.
Se adaug n schimb mucus excretat de mucoasa veziculei, bila vezicular devenind astfel mai
vscoas datorit mucusului. Eliminarea bilei este produs de contracia veziculei biliare i relaxarea
sfincterului coledocian.
Vezicula se contract ritmic de 2 ori pn la 6 ori pe minut. Se produce astfel o cretere a
presiunii din vezicul i din canalele hepatice pn la 250-300 mm Hg care echivaleaz presiunea
secreiei biliare i secreia nceteaz, fenomen care nu are loc n condiii normale pentru c sfincterul
Oddi cedeaz.
Cauza declanatoare a expulziei bilei n duoden n condiii normale, este reprezentat de
alimentaie. Cantitatea i calitatea bilei evacuate, depinde deci de felul alimentaiei, coleistokineticele
cele mai eficiente sunt reprezentate de grsimi: glbenuul de ou, untul, smntna, acidul oleic, lecitina,
uleiul de olive, de cocos, de ficat, de morun.
Proteinele, mai ales carnea posed i ele un rol colecistokinetic.
Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin coninutul su n grsimi stimuleaz secreia
biliar i modific ritmul evacurii veziculare.
1.3.4. Reglarea secreiei i excreiei biliare
Funcia de excreie a bilei se numete colerez, iar factorii care o stimuleaz se numesc factori
coleretici. Funcia de excreie a bilei din vezicula biliar se numete colagog i este stimulat de
substane colagoge.
Reglarea acestor dou procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral.
Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul
vagului excit colereza i funcia colagog a veziculei biliare.
Exist i un mecanism nervos local de evacuare a bilei.
n perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, n momentul ptrunderii alimentelor n
duoden are loc prin reflexe locale i generale relaxarea sfincterului Oddi i contracia peretelui vezicii
cu eliminarea bilei.
Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinnd relaxarea vezicii i contracia
sfincterului Oddi.
Mecanismul umoral const n aciunea unor substane asupra secreiei i excreiei biliare. Efecte
coleretice au srurile biliare i hormonii duodenali ca hepatocrinina. Secreia acestor hormoni este
stimulat de alimente grase ca smntna, glbenuul de ou, etc
Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina i pancreazinina.
Secreia colecistokinina este determinat de contactul mucoasei duodenale cu HCI i cu diverse
alimente cu coninut lipidic i difer de pancreazinina prin faptul c nu influeneaz secreia
pancreatic. Glucidele inhib secreia biliar.
Exist i substane farmacodinamice cu rol asupra motricitii veziculare:
- acetilcolina provoac o contracie vezicular puternic, accentuat de ezerin i diminuat de atropin;
- histamina are efect asemntor cu acetilcolina;
- secretina are aciune modest, dar sigur;
- cauruleina pare a avea o aciune de contracie a veziculei biliare i relaxare a sfincterului Oddi;
- morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra motricitii
veziculare.
1.3.5. Funciile veziculei biliare
Bila este secretat de ficat continuu n cantitate de 1-2 l/zi, variind n funcie de circulaia

37

srurilor biliare i de aciunea diferitelor substane asupra colerezei.

1. Funcia de concentrare este cea mai important i se datoreaz n primul rnd capacitii de
absorbie a epitelului vezicular. Vezicula biliar are capacitatea de a nmagazina 8 moli de acizi biliari,
ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcia de concentrare se realizeaz prin procesele de transport
activ al electroliilor. Mucoasa vezicular este mai permeabil pentru cationi, dect pentru anioni. Alte
substane absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substane liposolubile de tipul bilirubinei libere,
acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenii biliari i srurile biliare se absorb n mic msur,
absorbia lor crete n condiii patologice ca: inflamaia sau iritaia veziculei.
2.Funcia secretorie const n secreia de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei
cunoscui sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea
sunt de fapt proteine bogate n glucide. Cantitatea secretat este cea de 20ml/zi crescnd n litiaza
vezicular.
3.Funcia motorie const ntr-o activitate spontan, ritmic i lent a veziculei care asigur o
presiune de 10-30 mm ap n perioadele de repausale rezervorului biliar.
1.3.6. Funciile cilor biliare principale
I. Funcia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotat cu capacitatea de absorbie
asemntoare celei a veziculei biliare, astfel nct ntre cele dou prnzuri cnd bila hepatic stagneaz
n coledoc are loc concentrarea acesteia cu creterea bilirubinei la 6-13 mg fa de 3-5 mg n bila
hepatic.
II. Funcia secretorie const n secreia mucusului de ctre glandele mticoase ale epiteliului
canaliculelor care n lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnat.
III. Mobilitatea ci biliare principale. n aceast afirmaie prerile sunt mprite unii susin doar
existena unor micri peristaltice ale extremitii inferioare vateriene a coledocului, iar alii c
contraciile pariale sau totale hepatocoledociene precum i funcia sfincterian a hepaticului comun au
rol important n excreia biliar.
IV. Activitatea sfincterului Oddi const ntr-o activitate bazat pe deschidere (diastol) i
nchidere (sistol), ritmic uneori ntrerupt de contracii violente. Creterile de presiune produc
alungirea celor dou faze, perturbnd aceast activitate.
Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE
2.1. Definiie
Litiaza biliar se definete ca fiind prezena de calculi n vezicula biliar i cile biliare
intrahepatice i extrahepatice.
Aceast boal este frecvent la toate vrstele i anume la 10-15% n populaia adult, dar cu
predilecie apare la sexul feminin, datorit diferenei de compoziie a bilei.
Litiaza biliar poate fi asimptomatic, fiind descoperit ca urmare a unui examen radiologic, a
unei intervenii chirurgicale n etajul supramezocolic sau la necropsie.
Cnd este simptomatic, principalul simptom, este colica biliar care este un sindrom dureros
paroxistic, ce apare dup consumul de alimente colecistokinetice i se localizeaz n hipocondru drept
i/sau epigastru; plus fenomenele de nsoire.
Litiaza biliar se poate complica rezultnd litiaza coledocului, hidropsul vezicular, fistula
biliar, ileus biliar, etc.

38

Tratamentul igieno-dietetic, att al colicii, ct i ntre crize este foarte important, dar tratamentul
clasic chirurgical i mai nou tratamentul laparoscopic constituie tratamentul de elecie, dar care nu
remite n totalitate, simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat.
2.2Inciden. Factorii etiologici i favorizani
Afeciunea este relativ frecvent, n populaia adult 5-10% din oameni sunt purttori de calculi.
Incidena este n continu cretere paralel cu cea a nivelului de trai i a duratei de via.
Frecvena litiazei biliare este cea mai mare la vrstnici, dar poate fi gsit la orice vrst, chiar
la copii.
Creterea incidenei litiazei biliare odat cu vrsta a fost explicat prin accentuarea stazei
veziculare la btrni (viaa sedentar, aport alimentar mai redus, mortilitate diafragmatic diminuat,
prin micorarea biligenezei i prin deficitul secreiei de hormoni sexuali.
Femeile prezint fenomene clinice de litiaz biliar de aproximativ trei ori mai frecvent dect
brbaii. Explicaia diferenei dintre sexe se afl n compoziia bilei: concentraia, substanele solide
sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici i dezoxicolici este de aproape dou ori mai mare
la brbai dect la femei, n al doilea rnd la femei hormonii estrogeni determin variaiile veziculei
biliare care diminua premenstrual, n al treilea rnd poate interveni sarcina care crete colesterolul i
favorizeaz staza n colecist i n cile biliare , prin presiunea intra abdominal crescut i prin
hormonii de sarcin, care determin o hipotonie.
Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecven a litiazei biliare n anumite ri (Europa,
Orientul Mijlociu, S.U.A) i prin absena n alte zone geografice (Indonezia, Africa Central) sau
raritatea ei (India).
Femeile n unele triburi de indieni americani fac litiaz biliar n proporie de peste 50% n
emisfera nordic domin calculii formai din colesterol i carbonat de calciu, iar n zonele tropicale cel
de bilirubinat de calciu. n Japonia dup cel de-al doilea Rzboi Mondial sau modificat obiceiurile
alimentare i odat cu aceasta a crescut litiaza colestorolic. nainte de rzboi predominau calculii de
bilirubinai. Femeile fac mai frecvent calculi de colesterol.
Factorii de risc intervin n apariia litiazei biliare i sunt reprezentai de diabet zaharat, obezitate,
gut, litiaz renal, astm bronic, unele forme de reumatism. Litiaza biliar poate apare nainte,
concomitent sau n urma acestor afeciuni.
Factorii favorizani sunt reprezentai de sedentarism, abuzuri de grsimi i proteine, surmenaj,
traume psihice, nerespectarea orelor de mas, constipaie, mbrcminte iraional, factorii de staz
biliar, malformaiile congenitale ale cilor intestinale, mai ales infecii ale cilor biliare.
2.3. Etiopatogenia
Mecanismul de formare a calculilor biliari rezult din aciunea unui mecanism complex la care
particip interaciunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de staz i infeciile.
Factorii fizico-chimici i metabolici determin modificri ale componentelor bilei cu
perturbarea stabilirii ei coloidale.
Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliar producndu-se n dou situaii:
- excesul de substane coninute:
colesterolul crete n alimentaia bogat, n grsimi, n obezitate i cnd se administreaz
hipolipemiante;
bilirubina crete n hemoliz cnd se distrug multe hematii, n talasemii i n ciroza

39

biliar.
- deficitul de substane solubilizante care au rolul de a menine colesterolul, sintetizat n ficat, n
stare de solubilitate n bil.
Aceste substane sunt reprezentate de acizii biliari i fosfolipide.
Acizii biliari scad n tulburri ale sintezei hepatice, n reacii ale colonului i ileonului, n
diverse infecii intestinale. Ca urmare a acestei scderi, precipit colesterolul, la fel bilirubina i calciu.
Factorul staz favorizeaz suprasaturarea bilei prin urmtorii factori favorizani ai stazei:
- mecanici colecist septat, malformat
- funcionali colecist hipoton.
Staza poate fi realizat i prin obstrucii cistice i oddiene prin atonie vezicular, prin variante
atomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificri distrofice (colesteroloza,
colecistaza). Sarcina este i ea un factor de staz.
Factori infecioi particip la formarea clculilor biliari n mai multe moduri: modific
compoziia i ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor aprea detrisuturi celulare
i mucus care mpreun cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea calculului.
Pancreatita ar pute avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal i pancreatic n
canalele biliare poate precipita colesterolul.
Interveniile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariia litiazei n primele luni dup
operaie, mai ales vigotomia i rezecia.
Sunt deprimate mecanismele reflexe i enzimatice care contract colecistul i deschid sfincterul
Oddi. Colereza diminiua dup vagotomie.
Bolile ficatului, n primul rnd ciroza au fost studiate i s-a ajuns la concluzia c raportul dintre
cele dou sexe nu este diferit n privina incidenei calculilor biliare la cirotici.
Diabetul este asociat litiazei biliare, gsindu-se calculi la diabetici.
Infeciile au un rol important. n urma infeciei bilei se reduce coninutul acesteia n sruri
biliare, capacitatea de resorbie a mucoasei inflamate fiind mrit. La litiazici sau descoperit n bila
colecist, streptococi, Escherichia coli care ar putea preceda sau urma formarea calculior deoarece
germenii pot deconjuga srurile biliare i hidroliza glicouronilbilirubina.
Rezecia ileal favorizeaz formarea calculilor prin reducerea reabsorie acizilor biliari i
anemiile hemolitice care fac ca bilirubina liber s ajung n exces n bil.
Cnd aciunea factorilor litogenetici nceteaz, calculii rmn la volumul lor iniial i rar pot
diminua.
Compoziia calculilor
Calculii sunt formai din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid palmitic,
proteine, cupru, fier magneziu, i mai conin i o materie proteic (celule, sfrmituri celulare, mucus,
bacterii) peste care se depune colesterol sau sruri.
Clasificarea calculilor:
- calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, conin 98-99% colesterol, iar restul calciu i
proteine, sunt transpareni pentru razele X, suprafaa lor este granulat i au aspect radiar;
- calculii de bilirubin sunt compui din bilirubinat de calciu i survin la cei cu producere excesiv de
bilirubin, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, form oval cu suprafa rugoas, sunt duri, opaci la
razele X i pot apare n afeciunile careproduc o hemoliz patologic (icter hemolitic);
- calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenuii au suprafee netede i dimensiunile variabile. Sunt opaci
la razele X i sunt rar ntlnii;
- calculii combinai au n centru un calcul radiar din colesterol iar nveliul lor are structura calculilor
micti;

40

- calculii micti (peste 80%) sunt numeroi, de form poliedric, faetai, nu sunt omogeni, sunt formai
din colesterol, bilirubinat de calciu, au culoarea alb sau cenuiu deschis pn la nchis sau negru,
datorit pigmentului. Aceti calculi se nsoesc frecvent de inflamaie septic, urmare a stazei prin
obstrucia cisticului i sunt radioopaci.
Se presupune c primul format ar fi calculul de colesterol care ar obstrua cisticul i ar forma
infecia ceea ce ar determina creterea acestuia prin depuneri succesive n straturi concentrice de
colesterol i bilirubinat de calciu. Cea mai frecvent localizare a calculilor este vezica biliar, inclusiv
canalul cistic. Canalul coledoc conine calculi n 12% din cazuri. Calculii de dimensiuni mici se pot
gsi i n cile biliare intrahepatice i pot servi ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari
n cile extrahepatice.
n majoritatea cazurilor, prezena calculilor nu produce leziuni anatomice ci leziuni inflamatorii
acute sau cronice: catarale, supurative, ulcerative, gangunoase (colecistita acut i cronic).
Calculul din canalul cistic poate s funcioneze ca o supap, permind intrarea bilei n vezicul
i mpiedicnd evacuarea ei, ducnd astfel la dilataia veziculei. Dac obstrucia cisticului este
complet, vezicula se exclude din circulaia bilei, coninutul ei pierde culoarea galben prin absorbia
biliriibinei de ctre mucoasa inflamat i devine alb, iar n interiorul colecistului se formeaz
adevrate pungi rezultnd hidropsul propriu-zis al veziculei sau mucocelul.
Compoziia calculilor difer dup zona geografic i dup sex, majoritatea calculilor sunt
compui din mai multe substane, foarte puini fiind puri.
Litiaza coledocian este urmarea migrrii calculilor din colecist n 90% din cazuri, n acest caz
nu este usor de stabilit dac calculii sunt formai pe loc, provin din vezicul sau sunt intrahepatici. n
general calculii de origine colecistic conin mai mult colesterol, iar cei formai n cile biliare sunt
bogai n bilirubinat.
2.4. Simptomatologia i examenul obiectiv
Simptomatologia litiazei biliare este n funcie de localizarea calculilor i de complicaiile
cauzate de acetia i poate s mbrace mai multe forme:
- litiaza biliar asimptomatic latent apare n 50% din cazuri i poate fi diagnosticat cu ocazia
unor explorri radiplogice sau printr-o intervenie chirurgical;
- colica biliar constituie manifestarea clinic cea mai caracteristic i este un sindrom dureros
paroxistic determinat de contracia reflex a veziculei i/sau a cilor biliare, ca rspuns la prezena
calculilor.
Durerea din colica biliar are un debut brusc, apare n deosebi noaptea dup consumul de
alimente colecistokinetice, luate n seara respectiv ca o jen discret care crete brusc n intensitate.
Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub form de cramp, torsiune,
asfixiere, presiune, lovitur de pumnal, ruptur. Durata este variabil n funcie de complicaii i de
terapie da la cteva minute pn la 1-2 ore i se poate repeta 3-4 zile. Dup un an antialgic durerea
cedeaz la 1-4 ore, rareori ori nceteaz spontan, alte ori se prelungete i nu cedeaz pn la extirparea
veziculei biliare.
Durerea este frecvent paroxistic, se accentueaz n decubit lateral stng i n inspir prelungit,
manevra Murphy accentueaz durerea.
Cauzele de apariie ale durerii sunt reprezentate de:
- abuzul de alimente colecistokinetice (ou, grsimi, ciocolat, fric, maionez, brnzeturi
grase i fermentate);
- produse calcolozice (fasole, mazre, varz);

41

- trepidaii ale corpului produse de mijloace de transport;

- medicamente, de exemplu substanele iodate administrate pentru colecistografie;
- eforturi fizice neobinuite;
- micrile inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios, ncercnd diferite
poziii antologice: coco de puc, decubit dorsal, poziie genupectoral, i altele;
- la femei colica biliar poate apare nainte de menstruaie sau n timpul ei, ori n timpul sarcinii;
- modificri brute ale obiceiurilor alimentare:
o localizarea durerii se afl n epigastru i/sau n hipocondrul drept i n regiunea
vezical. Cnd durerea este localizat numai n hipocondrul drept nseamn c
calculul este inclavat n cistic sau exist o inflamaie infundibulocistic;
o iradierea durerii se poate face de-a lungul rebordului costal drept, spre omoplat i
umr, dar poate avea i o iradiere ascendent n hemitoracele drept, n umrul
drept, subscapular pe traiectul frenicului. Iradieri atipice ale durerii se ntlnesc n
hipocondrul stng, n coloana toracic, retrosternal n hipogastrul sau
periombilical.
n 20% din cazuri durerea rmne constant n epigastru fr iradieri, avnd un caracter
permanent cu exacerbri n anumite ore ale zilei i nopii.
Intensitatea durerii a fost comparat cu cea din infarctul de miocard datorit localizrii atipice
din regiunea precordial.
Durerea din colica biliar poate fi intricat cu:
- durerea din pancreatita acut sau cronic. Atunci cnd durerea din colica biliar este localizat
n hipocondrul stng sugereaz afectarea pancreatic (colecistopancreatita);
- durerea din angina pectoral este o durere precordial care poate iradia n epigastru, la nivelul
umrului i care cedeaz dup ncetarea efortului sau dup administrarea de nitroglicerin sub lingual.
Aceast durere are o durat de cteva secunde, minute fr s depeasc 15 minute;
- durerea de colic renal care este o durere violent, paroxistic, intermitent localizat lombar,
cu iradiere descendent n flancuri, organele genitale externe. Uneori faa intern a coapsei, este nsoit
de agitaie psihomotorie, tulburri micionale, fenomene digestive (vrsturi, balonri abdominale,
oprire a tranzitului intestinal).
Fenomenele clinice de nsoire a colicii biliare sunt:
- greuri, vrsturi alimentare i biloase, intoleran la grsimi, balonri post prandiale, dureri
epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineaa la sculare, pirozis, dispepsie gazoas,
constipaie, eructaie. Aceste fenomene sunt determinate de alimentaie i sunt de scurt durat (2-3
zile);
- simptome obiective: febra i icterul.
Icterul n litiaza vezicular este un fenomen rar i tranzitoriu discret i apare ca urmare a unei
complicaii, se ntlnete frecvent n litiaza cisticului i coledocului, iar cnd apare la 24 de ore, dup
colica biliar sugereaz o litiaz coledocian, aceasta fiind intens i persistent.
Pe msura dezvoltrii icterului, urina devine nchis, materiile fecale se decoloreaz. Icterul se
poate ns manifesta i ntr-o form uoar prin bilirubinemie i bilirubinurie trectoare.
Simptomatologia clasic a litiazei coledocului este realizat de triada: durere, icter i febr. n
acest caz durerea iradiaz mai mult spre umrul drept, cteodat spre hipocondru i umrul stng. Febra
traduce prezena infeciei i este nsoit de leucocitoz.
n acest caz coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor se instaleaz la scurt timp dup criza
dureroas, iar dup cteva zile progreseaz ajungnd la icter mecanic nsoit de prurit.
Simptome generale cefalee, stri de agitaie, convulsii tonico clonice, mai ales spasmofilice,

42

crize de poliurie, senzaie de tensiune intracranian, ameeli, urticarie, ieritem poliform cu caracter de
aflat la femeile cu labilitate spsihomoional; rar tuse seac, discret, indus reflex.
Examenul obiectiv
Inspecia general are n vedere starea general a bolnavului (bolnavul este agitat anxios),
gradul de nutriie i poate de la o coloraie icteric sau subicteric a mucoselor i tegumentelor.
La inspecia hipocondrului drept se poate observa o bombare rotund sau oval care n timpul
inspiraiei se deplaseaz n jos.
Palparea se face cu blndee cu grij ca minile examinatorului sa nu fie reci. n mod normal
vezicula biliar nu este palpabil, ea este abordabil cnd este foarte mrit de volum n litiaza biliar
complicat (staz de colecist, hidrops vezicular, tumori sau vezicul umplut cu calculi, colecistic
acut).
Consistena este variabil dup cauza care face vezicula palpabil, iar sensibilitatea la presiune
cunoate diverse grade, de la lipsa de durere pn la hiperestezie i contractura peretelui abdominal.
Palparea pune n eviden un punct dureros vezicular, punctul cistic, situat la ntretierea
marginii externe a dreptului abdominal cu rebordul costal. Presiunea acestui punct este ntotdeauna
dureroas iar durerea se intensific mult n timp ce subiectul inspir adnc.
Semnul Murphi const n palparea veziculei biliare n inspiraie forat cnd se evideniaz
sensibilitate. La examenul obiectiv apare i puls accelerat, respiraie polipneic superficial.
2.5. Investigaii de laborator

Examenele de laborator apar modificate punndu-se baza pe examenul sngelui, urinei i

materiilor fecale.
Examenul sngelui:
- Hemolucograma evideniaz:
hemoglobina sczut valoarea normal 13-14,5 g/dl;
numr normal de leucocite n colica biliar necomplicat i crescut (leucocitoz) n
colica biliar cu inflamaie acut i supraadugat.
valoare normal 4000-8000 elemente/mm cubi.
- VHS crescut valori normale:
la brbai: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;
la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.
colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normal -180- 280mg%;
calciu crescut (hipercalcemie) valoare normal 9 12 mg%;
bilirubin crescut (hiperbilirubinemie) valori normale:
bilirubin direct 0 0,25 mg%;
bilirubin indirect 0 0,75 mg%;
bilirubin total 0 1 mg/dl.
- transaminaze crescute valori normale:
transaminaza glutamic oxalacetic 2 20 u.i;
transaminaza glutamic piruvic 2 16 u.i.
- fosfataza alcalin crescut valoare normal: 2 4 u. Bodansky.
Fosfataza alcalin este expresia gradului de obstrucie.
Examenul urinei evideniaz urina modificat cu:
- creterea urobilinogebului;
- bilirubinie n strile icterice;
43

- amilaz urinar crescut valoarea normal 45-85 u.W.

Examenul materiilor fecale.
n materiile fecale apare hipocolia sau acolia, dup colici biliare putnd fi gsii calculi.
Examenul radiologic este esenial pentru confirmarea cauzei colicii biliare.
Radiografia simpl, pe gol fr substan de contrast evideniaz bila calcic sau calculi
radioopaci, cu coninut crescut de calciu.
Important este localizarea calculilor n zona colecistului.
Radiografia cu substan de contrast a colecistului i a cilor biliare, evideniaz calculi
radiotranspareni, dar i pe cei radioopaci i se realizeaz prin administrarea per oral sau intravenoas
a substanelor de contrast i nu se efectueaz n crize.
1- Colecistografia oral reprezint radiografierea veziculei biliare umplut cu substan de
contrast, administrat de obicei pe cale oral. Substana de contrast folosit este razebilul sau acidul
iopanoic.
Aceast metod evideniaz prezena calculilor radiotranspareni dar i radioopaci, precizeaz
forma i funcia colecistului.
Rezebilul se administreaz n cantitate de 3 g (4 comprimate) cu 14-16 ore naintea examenului,
iar acidul iopanoic n aceeai doz (6 comprimate) cu 10-14 ore nainte.
2 Colangiografia venoas reprezint opacifierea cilor biliare inclusiv a colecistului, pline cu
substan de contrast administrat pe cale intravenoas. Substana de contrast folosit este pobilanul
care se injecteaz lent intravenos (6-8 minute) la adult 20 ml prin soluia 30% sau 50%. Aceast metod
evideniaz litiaza coledocului i obstrucia cisticului.
Dac nici dup pobilan vezica biliar nu se vizualizeaz dup aproximativ 30 de minute, se
impune forma farmacodinamic, cu morfin, pentru a determina hipertonia sfinterului Oddi.
n marea majoritate a cazurilor se va opacifica coledocul i vezicula biliar dac nu este exclus
i cisticul nu este obstruat.
Tubajul duodenal simplu reprezint introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor n duoden,
realiznd o comunicare ntre duoden i mediul extern.
Este o investigaie greu de suportat de ctre bolnavul litiazic i care evideniaz bila B
vezicular care este absent sau n cantitate mic, slab concentrat i care conine cristale de colesterol,
bilirubinat de calciu i leucocite, bila A coledocian de culoare galben- aurie i bila C hepatic care este
clar i provine din ficat.
Lipsa de scurgere a bilei A indic un sfincter Oddi nchis (obstacol pe canalul coledoc, spasm,
litiaz, neoplasm).
Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vscoas n angiocolite, coledocite.
Lipsa de scurgere a bilei B dup administrarea MgSO4 sugereaz un obstacol a locului
veziculei biliare respectiv al canalului cistic (calcul, tumoar). Evacuarea n cantitate mare, colorat
nchis arat o hipotomie biliar, iar apariia tardiv a bilei B n cantitate mic, slab colorat asociat cu
durere n hipocondrul drept, orienteaz spre hipertonia cilor biliare.
Lipsa bilei C survine n obstrucia canalului hepatic comun.
Tubajul duodenal minutat este o metod dinamic de exploatare a funciei sfincterului i a
veziculei biliare. Se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute reacia bolnavului i
caracterele bilei recoltate.
Ecografia veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari n 95% din cazuri i are
avantajul fa de colecistografie c se efectueaz i la bolnavii icterici.
Contraindicaii ale radiografiei cu substana de contrast: afeciuni hepatobiliare acute,
insuficien renal, reacii alergice la iod, stri febrile, n crize. Astzi examinarea este n mare parte cu

44

ecografia.
Tubajul duodenal nu se efectueaz n crize.
2.6. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
- anamnez, adic existena colicilor biliare n antecedente;
- examenul clinic care este important n litiaza biliar cnd se evideniaz colicile biliare tipice,
repetate i declanate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele de nsoire ale colicilor biliare
prezena unui icter sau subicter pledeaz pentru litiaza biliar;
- examenele radiologice care descoper existena calculilor n vezicula biliar, n cistic sau
coledoc sau poate evidenia o vezicul exclus, n urgene ca n colecistele acute i n icterele
obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de examene radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. n
icterele obstructive utilizm colangiografia laparoscopic sau prin cateterum sub control.
- duodenoscopic, mai ales n cazurile prelungite i n care originea real a icterului nu este uor
de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotrtor n incertitudini diagnostice, artnd modificri
ale valorilor normale la examenele efectuate;
- tubajul duodenal care declaneaz dureri, la care timpul veziculei este absent sau anormal sau
prin care obinem o bil n care se descoper cristale de colesterol, bilirubinat de calciu. Greuti de
diagnostic putem ntmpina n colicile biliare atipice mai ales ca localizare a durerii sau n cele n care
tabloul clinic este dominat de unele fenomene de nsoire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune
termic, colici fr durere sau cu o modest jen n hipocondru drept), n aceste situaii este important
anamnez stabilindu-se legtura dintre alimentele colecistokinetice i apariia acestor fenomene.
2.7. Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se realizeaz n cele dou circumstane n care bolnavul se prezint la
medic i anume n prezena colicii biliare i n absena acesteia.
n prezena colicii biliare diagnosticul diferenial se face cu alte accidente paroxistice
asemntoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea durerii n aceeai regiune sau ntr-o zon
apropiat.
Colica renal sau uretral dreapt n care durerea are de obicei sediul de intensitate maxim n
regiunea lombar, dar poate iradia descendent pe traiectul ureterului, n zona organelor genitale.
Micrile respiratorii nu intensific durerile de origine renoureteral, dar exist fenomene
urinare care nsoesc colica (disurie, polakiurie) i apare hematurie i/sau leucociturie la examenul
urinei.
Apendicita acut nu ridic probleme de diagnostic, atunci cnd sediul apendicelui este normal,
deoarece durerea spontan i mai ales la palpare are sediul maxim n fosa iliac dreapt de unde poate
iradia n tot abdomenul n caz de peritonit acut.
La palpare aprarea muscular sau contractura abdominal n caz de perforaie apendicular se
gsete n aceeai zon.
Apendicita acut ridic probleme de diagnostic atunci cnd poziia apendicelui este normal,
ascendent i/sau retroceal.
De asemenea, gangrena apendicular i colecistic acut pot evolua cu o simptomatologie
asemntoare nc de la debut (febr, frisoane, insuficien circulatorie acut). Cnd exist incertitudini
de diagnostic se recomand intervenia chirurgical.

45

Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramatic instalndu-se prompt
contractura abdominal i se poate evidenia clinic i radiologic prezena pneumoperitoneului.
Pancreatita acut debuteaz cu fenomene de nsoire mai dramatice i mai zgomotoase printre
care insuficien circulatorie acut, mergnd pn la oc. Durerea cu iradiere n bar imobilizeaz
bolnavul. Creterea de peste cinci ori a analizei demonstreaz existena pancreatitei.
Afeciunile pleuro-pulmonare sunt mai uor de difereniat, debutul lor este cu ascensiune
termic care preced durerea, uneori frison solemn. Se nsoesc frecvent de junghi, tuse, semne
stetacustice i radiologice de pleurit, pneumonie sau infarct pulmonar.
Angina pectoral i infarctul miocardic inferior creeaz confuzii cnd durerea precordiar
iradiaz n zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importan: apariia durerii legate de
efort sau digestie, durata mai scurt a acesteia, retrocedarea spontan n repaus sau la nitroglicerin
pentru criza de angor; i anomaliile traseului electrocardiografic pentru infarctul miocardic inferior.
Ocluzia arterei mezenterice intr rar n discuia diagnosticului diferenial, durerea fiind intens,
difuz, nsoit de greuri, vrsturi i urmat la scurt timp de meteorism.
Dischineziile biliare pot fi de dou tipuri:
- hipotonia vezicular (colecistotomia) se difereniaz de litiaza biliar prin faptul c n
sindromul dispeptic biliar poate apare i constipaia alternant cu diareea; migren; vezicul biliar
palpabil, iar n tubajul duodenal apare bila B vezicular, hiperconcentrat, n cantitate mare care se
scurge timp ndelungat. Colecistografia evideniaz o vezicul biliar mare cu contracie slab dup
prnzul Boyden;
- hipertonia vezicular se difereniaz prin apariia durerilor intense dup alimente
colecistokinetice nsoite de diaree intraprandial. Tubajul duodenal este dureros, bila B vezicular se
scurge discontinuu iar colcistografia evideniaz o vezicul biliar mic cu evacuare rapid.
Colici biliare nelitiazice sunt date de afeciuni biliare inflamatorii nelitiazice care au ca
simptomatologie urmtoarele: jen n hipocondrul drept, greuri, gust amar n gur, balonri.
Aceste colici biliare nelitiazice se deosebesc de cele litiazice prin examenele radiologice la care
se evideniaz calculi radioopaci i radiotranspareni.
Ele mai pot fi date i de afeciuni neinflamatorii sau colecistoze la rndul lor determinate de
dezvoltarea exagerat a unor elemente structurale ale veziculei biliare i anume dezvoltarea mucoasei i
muscularei peretelui vezicular d adenomiomatoz, dezvoltarea unor celule d colesteroz, dezvoltarea
elementelor nervoase d neuromatoz, iar calcifierea veziculei d vezicula calcar sau de porelan.
n absena colicii biliare se face diagnosticul diferenial al fenomenelor diseptice biliare, al
durerilor care ar sugera colici biliare. Mare importan are examenul radiologic la care n lipsa
imaginilor calcare pot fi luate n discuie:
- hernia hiatal este sugerat de toracele cu deschidere larg i confirmat de examenul baritat al
esofagului i stomacului n poziie Trendelenburg; frecvent este asociat litiazei biliare;
- ulcerul gastro-duodenal este frecvent la brbai i se caracterizeaz prin ritmicitatea i
periodicitatea durerii;
- hernia epigastric este foarte dureroas i produce reflex tulburri ale tranzitului
gastrointestinal, care este uor de recunoscut dac bolnavul contract muchii drepi abdominali;
- prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugereaz mai degrab un ulcer
duodenal;
- diverticuloza duodenal are o simptomatologie dispeptic i dureroas, uor de recunoscut la
examenul baritat;
- nevralgia funcional, zona zoster, pleurita diafragmatic pot fi i uor eliminate prin
anamnez i examen clinic complet.

46

2.8. Complicaii
Dac se face abstracie de colecistita cronic care este un proces inflamator, care nsoete
aproape obligatoriu orice litiaz biliar se poate aprecia c 1 din 5 bolnavi fac complicaii (20%).
Complicaii mecanice:
- litiaza coledocian complic 25% din cazurile de litiaz vezicular prin migrarea unui calcul n
calea biliar principal. Tabloul clinic poate fi neltor fiind dominat de fenomene colecistice,
iar icterul nu este prezent totdeauna. Importan pentru diagnostic are examenul radiologic.
Simptome prezente: durere intens, icter i febr.
- hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datoreaz obstrurii gtului veziculei biliare sau
cisticului. Vezicula biliar este destins, este palpabil sub rebordul costal, ca o tumor rotund
elastic, n tensiune foarte dureroas. Destinderea colecistului determin subierea pereilor lui.
n vezicul se gsete bil sau un lichid clar, albicios sau limpede, denumit bila alb, fiindc
nu are constitueni biliari, ci este produsul secreiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular
poate s dispar prin dezobstrucie spontan.
- fistula biliar este deseori consecina unei ulceraii locale produse de prezena calculilor care
erodeaz peretele colecistic i rareori este urmarea unei colecistite acute. Fistula se poate
deschide n duoden, stomac, colon sau n arborele biliar i reprezint modalitatea prin care
calculii se pot elimina spontan.
- ileusul biliar reprezint producerea sau micorarea de calculi biliari n intestin la nivelul
ileonului terminal i jejunului producnd ocluzie intestinal. Calculii sunt eliminai printr-o
fistul colecistoduodenal.
Complicaii infecioase :
- colecistita acut este cea mai frecvent complicaie i este consecina obstruciei gtului
colecistului care se manifest prin colic biliar i sindrom toxico-septic. Poate determina
abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangren colecistic sau perforaii libere n
marea cavitate peritoneal.
- colecistita cronic.
- pancreatita acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic prin inflamaie edematoas,
hemoragic, nevrotic sau nevrotic-hemoragic. Clinic se manifest ca un sindrom dureros
abdominal acut violent nsoit uneori de stare de oc datorat unui proces de autodigestie a
glandei pancreatice.
- pancreatita cronic. Durerea este intens cu localizare n epigastru i n hipocondrul stng sub
rebordul costal, este permanent i accentuat post prandial sau dup consumul de alcool. Apare
maldigestie cu scaune steotoreice, malnutriie prin scdere ponderal i diabet zaharat datorit
lezrii pancreasului endocrin.
Alte complicaii:
- hepatitele cronice satelite sunt expresia efecturii ficatului n suferinele biliare obstructive
infectate, de regul litiaza biliar, mai rar coledocian. Apare inflamaia canaliculelor poate fi
obstruat att prin tumefacia endoteliului, ct i prin trombi biliari, n jurul canaliculelor se
formeaz leziuni de pericolangit, manifestate prin infiltrat granulocitar de extinderi variabile.
Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicaii. Peste 90% din cancere apar
pe vezicul litiazic. Sediul durerii este n epigastru i n hipocondrul drept cu iradiere posterioar, la
nceput este de intensitate moderat, apoi din ce n ce mai pronunat, persistent, agravat nocturn.
Intermitent apar colici biliare.
- Odditele sunt procese inflamatorii stenozante cu evoluie recurenial care se dezvolt aproape

47

constant n legtur cu litiaza coledocian. Simptomatologia const n icter ondulat i dureri

intermitente n hipocondrul drept cu iradiere spre stnga. Variabilitatea icterului se datoreaz
componentei edematoare i modificare spasticei tranzitorii. Cu timpul se produc leziuni
ireductibile (displazice i sclerozante). Diagnosticul poate fi difereniat confundndu-se cu
icterul mecanic i cu orice obstacol pe calea biliar principal. Colangiografia dac este pozitiv
evideniaz coledocul dilatat i cu evacuare ntrziat.
- ciroza biliar secundar este rar ntlnit, apare n icterele mecanice, de obicei prin litiaz
coledocian, complicate de angiocolit i evoluie intermitent care permite durata lung a
colestazei.
- hemocolecistul se datoreaz hemoragiilor n cavitatea vezicular.
- hemobilia este rar.
2.9. Tratamentul
Tratamentul general se adreseaz factorilor etiopatogenetici incriminai n determinismul litiazei
biliare (tulburri metabolice, staz, factori nutriionali) i const n:
- combaterea obezitii printr-un regim hipocaloric.
- combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim srac n grsimi naturale sau n hidrai de
carbon;
- igiena alimentaiei;
- stingerea proceselor inflamatorii;
- consumul moderat de alcool i tutun.
Tratamentul profilactic.
Prin alimentaie se urmrete mpiedicarea tulburrilor metabolice i diminuarea aportului
caloric, ndeosebi pe seama lipidelor. Tulburrile metabolice se adreseaz hipercolesterolemiei,
obezitii i hiperfoliculinemiei.
Regimul alimentar de fond este un regim de cruare vezicular.
Alimentaia are ca scop prevenirea formrii calculilor, dar i evitarea declanrii crizelor
dureroase odat ce calculii s-au format.
Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu coninut crescut n
colesterol, avnd n vedere c organismul sintetizeaz colesterol pornind de la o alimentaie gras.
Se reduc alimentele bogate n colesterol n primul rnd grsimile de lux: crnaii, ficatul gras,
ciocolata, glbenuul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vac, stridii, grsimi animale i grsimi prjite.
Se contraindic la biliare alimentele fa de care acetia se comport ca alergici.
Pinea este preferabil s fie consumat veche, prjit i n cantitate moderat. Vor fi evitate
mesele copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite i care conin cantiti importante
de grsimi.
Se evit folosirea alcoolului ca aperitiv dar n timpul mesei se poate consuma o cantitate
moderat de vin, care sa nu fie vechi i acid. Se recomand aportul de fibre vegetative pentru scderea
colesterolului.
La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea ndelungat a acidului
chenodexiopolic n doz zilnic de 500 mg, s previn formarea calculilor.
Combaterea sindroamelor de malabsorie i asigurarea funcionalitii normale a ficatului i
cilor biliare intervin n acelai sens. O reducere brutal a greutii nu este indicat, deoarece poate
favoriza formarea calculilor.
Tratamentul curativ se adreseaz manifestrilor dureroase, boli litiazice, i complicaiilor sale.
Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare
- diet (regim hidrozaharat) pe timpul colicii se consum numai ceai de tei i suntoare, lapte

48

ecremat ndoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri de legume i fructe, pine alb
uscat, paste finoase, gri, orez, brnz de vaci, carne slab rasol;
- msuri igienice repaus la pat, aplicaii locale de cldur pe hipocondrul drept, cu efect
antispastic, iar cnd bolnavul este febril i se suspecteaz o colecistic acut cldura este
contraindicat i se recurge la punga cu ghea.
Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmrete s combat spasmul i s atenueze
durerea (antispastice si analgetice) i este un tratament de urgen:
- Atropin 1 fiol a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobutil o fiol de 10 mg la 8-12 h n asociere cu
papaverin fiole de 40 mg i.m., atropin la 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. eventual combinat cu
xilin 1% cu miofilin 240 mg i.v.
- Algocalmin, per os comprimate sau fiole 2ml 50% nu se administreaz intramuscular (i.m.) sau
piafen i.m. sau i.v. Lent 1-3 fiole/zi a 5 ml.
- Se mai poate ncerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercit o aciune litic asupra
contraciei sfincterelor biliare ca i miofilinul.
Dac cele de mai sus nu sunt eficiente se administreaz mialgin, care este un opiaceu n doz de
100 mg (1fiol a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat n 10 ml soluie glucozat izotonic. Aceasta este i un
antialgic i antispastic puternic cruia colica biliar necomplicat nu-i rezist. Se evit administrarea
deoarece exist riscul toxicomaniei.
n loc de mialgin se mai poate administra unul din cele dou amestecuri antispastice la 6 8 h.
- xilin sau novocain 1% 10ml, atropin 0,5 mg adic de fiol i papaverin 1 fiol a 40 mg.
- miofilin 1 fiol, atropin fiol, papaverin 1 fiol.
- lizadonul n supozitoare, ca i plegomazinul n injecie intramuscular (fiole a 25 mg) sunt utile
pentru efectul lor antispastic, sedativ i antivomitiv. Ca antivomitiv se recomand supozitoare
de emetiral.
Mialginul, morfina, dihidromorfona (hidromorfon, hidromorfon-atropin, hidromorfonscopolamin) sunt opiacee i sunt contraindicate n colic pentru c determin spasmul sfinterului Oddi
i poate masca un abdomen acut chirurgical.
Numai dup ce s-a stabilit prin examen clinic atent c nu este vorba de un abdomen acut
chirurgical sau atunci cnd colicele biliare sunt violente, prelungite i nu cedeaz la tratamente se poate
administra de preferin hidromorfon-atropin cte 1-2 fiole/zi n injecie subcutanat.
n toate colicile biliare se administreaz antibiotic, ampicilina 500 mg/6 h i.m.
Tratamentul medicamentos ntre crize:
- coleretice n doze mici colebil 1-3 drajeuri/zi; fiobilin 1 comprimat, a 250 mg, 1-2
comprimate dup mese; rowachol 3-5 picturi de 3-4 ori/zi.
- antibiotic intermitent ampicilin 500 mg/6 h i.m.
- se continu medicaia antispastic pe cale oral scobutil 1-2 comprimate/zi, 1 comprimat=10
mg, bellergan, bergofen, fobenal.
Aceast medicaie antispastic dureaz 2-3 sptmni dup o colic i poate preveni o colic
atunci cnd antispasticele sunt administrate la primele semne ale acesteia:
- instilaie pe sond duodenal a soluiei de eter sau cloroform pentru a reduce spasmul
sfincterului Oddi, aceasta fiind urmat de introducerea de ulei de msline cldu sau de parafin
n litiaza coledocian;
- litiaza medicamentoas a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC) dar i acidul
ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20 mg/kg corp/zi sau n
asociere cu chenodolul n doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2 ani favoriznd dizolvarea calculilor
de colesterol n 50 60% din cazuri, prin diminuarea sintezei hepatice i scderea concentraiei

49

colesterolului din bil.

Tratamentul hidromineral .
Cura intern cu ape dicarbonate i uor sulfurate la Slnic Moldova, Olneti, Climneti,
Cciulata are efect coleretic i efect de alcanizarea bilei.
Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare i reacii
dureroase moderate, fr calculi inactivi n cistic sau coledoc. Este necesar un examen medical care s
decid dac un pacient trebuie s urmeze sau nu o cur balnear.
Nu se recomand acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiaz biliar n faza
dureroas, cu icter. Trebuie s treac cel puin trei luni de la asemenea manifestri acute pn la
trimiterea n staiune.
Durata unei cure este de trei sptmni.
Tot medicul stabilete ce izvoare i ce proceduri sunt indicate, ce doze i n ce ritm. n litiaza
biliar nu se ateapt topirea calculilor cu ajutorul apelor, n schimb se poate spera la o aciune
linititoare, eventual la ncetinirea evoluiei afeciunii.
Tratamentul chirurgical
A. Litotritia extracorporeal este o metod de liz a calculilor biliari prin mijloace fizice
(ultrasunete, rezonan magnetic, laser).
Dup tratament se administreaz acid chenodezoxicolic i rowachol, se efectueaz
colecistografia i/sau ecografia de control.
Contraindicaii: infecia cilor biliare, vezicul nefuncional i calculi mai mari de 3 cm.
Complicaii: obstrucia coledocului prin fragmentarea calculilor.
Se obin rezultate pozitive n 50-80% numai din calculii colesterolici i nu previne recurena
acestora.
B. Tratamentul endoscopic al litiazei colecistului i a litiazei coledociane const n
sfincterectomia oddin i permeabilizarea coledocului i extragerea calculilor cu ajutorul endoscopului.
Indicaii: Boal cu risc operator, calculi reziduali dup colecistectomie.
C. Tratamentul chirurgical clasic
Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistectomie i altele.
Intervenia chirurgical este indicat n forme clinice manifeste i mai ales n complicaii.
Colecistectomia s-a impus datorit faptului c nu se gsise nici o metod eficace pentru care s rezolve
calculii i care s permit bolnavului o stare de confort permanent. n al doilea rnd s-a dovedit c
mortalitatea prin colecistectomie este foarte sczut pentru cazurile necomplicate (0,3%), iar n lipsa
colecistectomiei, bolnavul pe msur ce avanseaz n vrst apar mai multe complicaii care se pltesc
cu o mortalitate de 20%. Colecistectomia nu remite simptomatologia pentru care s-a operat bolnavul, ci
doar o amelioreaz de 5-10%, iar complicaiile dup intervenii se reduc n 10% din cazuri.
Indicaiile majore de colecistectomie sunt:
- complicaii acute: colecistita acut, perforaia biliar, hemobilia, fistula biliar. n perforaia
biliar i n hemobilie se opereaz de urgen. n colecistita acut unii opereaz dup rcirea
inflamaiei acute, cu antibiotice, n acest caz chirurgul are confort n plag pentru o intervenie
complet i tratamentul medical poate da rezultate amnnd intervenia pentru multe sptmni,
ns alii de teama gangrenei veziculare i a posibilitii instalrii unor complicaii insidioase
(fistul), sub antibioterapie aplic intervenia la cald, care este indicat absolut numai n
peritonita biliar, n hemofilie i cnd sunt semne generale severe de toxiinfecie (colecistit
gangrenoas) sau cnd sunt semne totale de empiem (aprare muscular):
- litiaza coledocian demonstreaz radiologie sau numai bnuit clinic (subicter, sindrom colemic
frust).

50

Calculii veziculari radioopaci cu vezicul nefuncional.

Afectarea ficatului.
Semne de pancreatit cronic.
Diabet zaharat.
Cancer vezicular.
Cardiopatie coronarian asociat.
Datorit mbuntirii pregtirii preoperatorii i post operatorii, a anesteziei i a tehnicii
chirurgicale, contraindicaiile operaiei sau redus:
- Insuficien renal decompensat;
- Insuficien pulmonar sever;
- Cancerul cu alt localizare;
- Insuficien pulmonar avansat;
- Ciroz hepatic.
Aceste contraindicaii sunt valabile numai pentru litiaza biliar fr complicaii acute. Pregtirea
preoperatorie const n corectarea afeciunilor asociate (hiperfoliculinemie, colopatie funcional,
hernie hiatal, migren, tulburri nevrotice etc) i a complicaiilor (hepatit cronic, pancreatit
cronic). La obezi operaia va fi amnat pn cnd se va obine o scdere ponderal suficient pentru
ca operaia s se fac fr riscuri mari. La anestezie se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate
(halotanul) sau care induc anoxie hepatic i se va avea n vedere s asigure un bun grad de relaxare.

D. Tratamentul laparoscopic
Principul const n crearea unei pneumoperitoneu n scopul introducerii endoscopului n
cavitatea abdominal fr pericol i a explorrii unor viscere.
Laparoscopia a devenit un examen de rutin pentru diagnosticarea afeciunilor abdominale.
Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este evident n special pentru
tegument i peritoneu n scopul evitrii durerilor la mobilizarea trocarului n timpul explorrii cavitii
abdominale. Dup introducerea acului n cavitatea abdominal se injecteaz 15-20 cmc aer cu CO2 care
evit riscul emboliei gazoase.
Locul de introducere a laparoscopului este ales n funcie de: dimensiunile cavitii abdominale,
sediul eventualelor cicatrice, datele obinute la palparea abdomenului, existena formaiunilor tumorale
abdominale, probleme de diagnostic. Premedicaia general este necesar mai ales la bolnavii anxioi i
n cazul peretelui abdominal foarte tonic. La copil se prefer anestezia general.
Laparoscopia permite vizualizarea i inspectarea veziculei biliare, dac ea nu este mascat de
aderene aa cum se ntmpl n litiaza biliar.
Inspecia cavitii abdominale poate fi completat cu alte investigaii de diagnostic ca: biopsia
cu pens, cu acul, Menghini, sau puncia aspiraie dirijate sub controlul vederii. Aceste investigaii sunt
utile pentru a stabili un diagnostic histologic sau cistologic i se pot practica la nivelul ficatului, splinei,
pancreasului, peritoneului, limfaticelor i rinichilor.
Contraindicaii: sindromul hemoragipar, insuficien cardiorespiratorie grav, peritonit acut,
ocluzie intestinal.
Dup corectarea de urgen a tulburrilor de coagulabilitat, laparoscopia devine posibil fr
riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile intraperitoneale. Existena cicatricelor abdominale poate
mpiedica explorarea abdominal datorit aparenelor peritoneale. n ascit la cirotici exist riscul
infeciei acesteia sau riscul pierderii lichidului de ascit care poate fi evitat prin reinjectarea acestuia:

51

obezitatea poate face imposibil examinarea organelor abdominale;

vrsta naintat i starea general precar nu contraindic laparoscopia dac acesta este
indispensabil.
Indicaii: afeciuni hepatice, ictere, ascit,tumori abdominale, sindrom abdominal acut.
Laparoscopia este superioar scintigrafiei i ultrasonografiei n depistarea ficatului alcoolic.
n colecistita acut laparoscopia evideniaz o vezicul biliar, mrit de volum, sub tensiune,
cu coloraie rou aprins, cu pereii ngroai, adereni la epiplonul din vecintate. Mai poate furniza
informaii utile pentru diagnosticul apendicitei acute. Se pot observa rupturi ale ficatului, leziuni
traumatice ale cilor biliare, ale stomacului, duodenului i intestinului.
2.10.Conduita de urgen n colica biliar
Colicile biliare de intensitate i durat mic, fr complicaii, pot fi tratae la domiciliu prin:
repaus la pat, regim alimentar, analgetice, antispatice (lizadon, scobutil, foladon tablete).
Colicile biliare nsoite de vrsturi (cu tulburri hidroelectrolitice) la cel mai mic semn de
evoluie nefavorabil necesit internarea de urgen pentru investigaii i tratament medico-chirurgical.
n spital:
- recoltarea sngelui pentru examinri de urgen: numrarea leucocotelor, bilirubinemiei,
transaminaz, ionogram sanguin, rezerv alcalin, azot, glicemie, amilazemie
- examenul urinii (urobilinogen, pigmeni biliari)
- atenie! Nu se face n crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substan de constrast
- repaus la pat; alimetaie (ceai de mueel sau ment)
- calmarfea durerii:
Asistenta medical pregtete medicamente i instrumetar steril pentru tratament, dar nu va
administra bolnavului nici un calmant fr indicaia medicului, pentru a nu masca evoluia acut
a bolii sau o perforaie.
Antispastice: peroral (lizadon, foladon, scobutil n tablete)
- Parenteral:
Scobutil compus 2-3 fiole
Sulfat de atropin 0,5 mg s.c.de 2-3 ori pe zi
Papaverin, 2-4 fiole n 24 ore
Nitroglicrina administrat sublingual sau injectabil reduce spasmul sfincterului Oddi i
contraciile hipertone ale veziculei biliare; nu are nici un efect n hipotonii sau atonii
Antialgice: algocalmin, antidoren, fortral.
Dac nu cedeaz colica, se recurge la mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore, medicament
care are vantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede.
Atenie! Nu se administreaz morfin, deoarece accentueaz spasmul cilor biliare.
- Calmarea vrsturilor (bolnavul vars, deci nu se poate administra nimic peroral):
Emetiral supozitoare
Torecan fiole
plegomazin fiole
- Combaterea infeciei:
Antibiotice: penicilin (se elimin puin prin cile biliare) 6-10 mil U/zi, tetraciclin (nu
se elimin prin cile biliare)2-3 g/zi, ampicilin 2-3 g/zi peroral sau i.m. (se elimin
biliar).
- Corectarea tulburrilir hidroelectrolitice i acido-bazice n funcie de rezultatele de laborator.

52

Administrarea de sedative pentru calmarea strii de agitaie (hidroxizin, barbiturice, bromuri)

Pung de ghea pe hipocondrul drept.
n caz de evoluie nefavorabil se recurge la trataemnt chirurgical.

2.11. Evoluie. Pronostic

Evoluia este destul de imprevizibil, unele cazuri pot rmne latente toat viaa, altele pot fi
zgomotoase la scurt timp dup apariia calculilor.
Bolnavii cu colecista acut litiazic trebuie specializai i operai deoarece un colecist acut poate
perfora i poate determina o peritonit generalizat sau una localizat. Uneori procesul supurativ
continu i se dizolv sub aceast peritonit localizat cu abcese locale, avnd rsunet important asupra
strii generale a bolnavului.
Cnd exist calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul datorit calculilor
obstructivi. Dup n anumit timp de la simptomatologie, totul are tendine de regresiune: icterul cedeaz,
fenomenele dureroase dispar, scaunele se recoloreaz, bilirubina revine la normal. Toate acestea denot
c organismul a reuit s evacueze calculul din coledoc n duoden situaie favorabil sau fenomenele
inflamatorii supra adugate s-au atenuat i spasmul supraadugat al coledocului a cedat, drept urmare
bila se strecoar pe lng calcul i i reia circuitul normal. Cnd exist n continuare calculi n coledoc
simptomatologia i reia dup o perioad de timp, astfel: durere, febr, icter.
Cnd icterul dureaz mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenia chirurgical i extirparea
calculului care este singura metod de vindecare a bolnavului i evitare a complicaiilor grave. S-au
evideniat urmtoarele forme evolutive ale litiazei:
- latent clinic n 11% din cazuri n condiiile alimentaiei, de cruare biliar;
- ameliorare clinic n 62% din cazuri, reducerea importanei acuzelor subiective i lipsa
complicaiilor;
- evoluie staionar n 11% din cazuri, ameninarea acuzelor iniiale n pofida terapiei
simptomatologiei i restriciilor dietetice;
- agravarea n 16% din cazuri cu apariia unor complicaii.
Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe msur ce frecvena
lor crete sporete i riscul complicaiilor. O colic biliar, de obicei nu este periculoas i n
majoritatea cazurilor nu este urmat de complicaii.
Prognosticul n general depinde de respectarea dietei i de inflamaiile supraadugate i este
agravat de incidena mare a complicaiilor.
CONCLUZII
Litiaza biliar este destul de frecvent, n special la femei; netratarea duce la apariia unor
complicaii, iar tratat prin tratament clasic chirurgical de elecie sau mai sigur prin tratament
laparoscopic de ultim or i nu prin tratamentul medicamentos care se adreseaz complicaiilor i
manifestrilor clinice. Boala se vindec, dar simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat nu se
remite n totalitate.

CAP.III. METODE DE INVESTIGARE

3.1. Colecistografia

53

Colecistografia reprezint radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplut cu substan de

contrast, administrat pe cale oral.
Pregtirea materialelor const n pregtirea unui prnz compus din ou, smntn i unt cu pine
sau 50g de ciocolat, crbune animal, triferment, substan opac (RAZEBIL sau acid iopanoic);
antihistaminice.
Pregtirea psihic i fizic a pacientului:
- se anun pacientul i i se explic necesitatea efecturii tehnicii;
- se administreaz pacientului cu 2-3 zile naintea examinrii crbune animal de 2 ori pe zi, cte
dou tablete i regim hiperprotidic;
- cu 1-2 zile naintea efecturii colecistografiei se administreaz pacientului un regim dietetic
uor digerabil, evitnd alimentele cu coninut bogat n celuloz i hidrocarbonate concentrate;
- n ziua precedent examenului, la orele 12, se administreaz pacientului un prnz compus din
ou, smntn i unt cu pine ( provoac contracii puternice i golirea vezicii biliare); dac
acest prnz provoac accese dureroase, el poate fi nlocuit cu 50g ciocolat sau cu sondaj
evacuator;
- dup mas se efectueaz o clism evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de mueel cldu,
pentru evacuarea gazelor din colon;
- se testeaz tolerana de razebil: dup mas la orele 16, se administraez pacientului pentru a
observa dac nu are hipersensibilitate la iod. Dac apare roeaa, senzaia de arsur, furnicturi,
tahicardie, greuri, urticarie, ameeli, stare de ru general, pacientul are hipersensibilitate la iod
i se ntrerupe administrarea.
Dac pacientul suport bine iodul (nu apar simptome de intoleran la 20-30 minute) se
administreaz celelalte 3 tablete de razebil n decurs de 5 minute.
- se aeaz pacientul n decubit lateral, timp de 30-60 minute;
- nainte de efectuarea radiografiei se efectueaz pacientului o clism evacuatoare;
- pacientul este condus la serviciul de radiologie (dup 14-16 ore i respectiv 10-14 ore, cnd
vezicula biliar se umple cu substan de contrast);
- pacientul va fi ajutat s se dezbrace i aeze pe masa de examinare, n cazul n care vezicula nu
s-a umplut cu substan opac, se mai administreaz 4 tablete de razebil (sau 6 tablete de acid
iopanoic), iar examinarea se repet a 3 a zi;
- se administreaz prnzul Boyden (dou glbenuuri de ou frecate cu 30g zahr sau 50g
ciocolat);
- se efectueaz radiografii n serie, la 30-60-90 minute.
ngrijirea pacientului dup efectuarea tehnicii:
- pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la pat;
- se noteaz examenul n foaia de observaie.
De la administrarea substanei de contrast pn la terminarea examinrii, pacientul nu va primi
mncare, butur, medicamente sau purgativa i nu va mai fuma. Acidul iopanoic se administreaz o
tablet din 10 n 10 minute, cu puin ap fr a le sfrma.
3.2. Colangiografia
Colangiografia reprezint radiografierea cilor biliare, inclusiv a colecistului pline cu substan
de contrast, administrat pe cale intravenoas.
Pregtirea materialelor pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon, medicamente

54

de urgen (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de perfuzie, aparat de oxigenoterapie, sering de 20 mm i ace sterile pentru injecii intravenoase, materiale pentru clism.
Pregtirea psihic i fizic a pacientului:
- anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii;
- n dimineaa examinrii se efectueaz o clism evacuatoare;
- pacientul nu necesit o pregtire dietetic.
Testarea toleranei pacientului la iod (substana de contrast):
- se instaleaz n sacul conjunctival al unui ochi o pictur din fiola de pobilan; n caz de reacie
hiperergic n decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctival a ochiului respectiv sau prurit
intens;
- se injecteaj intravenos foarte lent 1 ml de substan i se supravegheaz pacientul pentru a
observa dac apare reacie hiperergic (roea i edem al feei, cefalee, dispnee, greuri i
vrsturi);
- dac apar semnele reaciei, se ntrerupe administrarea pobilanului;
- reacia hiperergic se combate urgent cu norartrimal, se administreaz oxigen i se anun
medicul reanimator.
Administrarea substanei de contrast:
- dac tolerana organismului este bun, pacientul este aezat pe masa radiologic;
- se administreaz substana opac nclzit la temperatura corpului forte lent (n decurs de 10
minute); la aduli o fiol de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau 0,45 substan activ pe
kilocorp;
- dup terminarea injeciei se execut radiografiile. Cile intrahepatice i extrahepatice se
opacifiaz n 15-20 minute, dac pe filmele executate nu apar vizibile cile biliare, la 40 minute
dup terminarea injeciei, se administreaz 2-3 linguri sirop de codein 2%.
ngrijirea pacientului dup tehnic:
- pacientul va fi ajutat s se mbrace, va fi condus n salon i instalat comod n pat;
- se noteaz examenul n foaia de observaie.
Siropul de codein se administreaz imediat dup injectarea pobilanului la bolnavii cu
colecistomie sau la care Colangiografia se repet. Prnzul Boyden se administreaz dup executarea
radiografiei, avnd scopul provocrii contradiciei veziculei biliare, efectundu-se radiografii ulterioare
n serie la intervale de timp de 30-60-90 minute. Aceasta nu se administreaz la pacienii cu
colecistomie, cu calculoz biliar, boala Basedow, insuficien renal acut, icter.
3.3. Tubajul duodenal
Sondajul sau tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor,
realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior.
Scop:
Explorator:
- Extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A, B, C), suc pancreatic i
secreie proprie;
- Aprecierea funciei biliare hepatice, a cilor extrahepatice;
- Descoperirea unor modificri anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea,
compoziia chimic sau morfologic sucurilor extrase prin sondaj;
- Evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare.
Terapeutic:

55

Drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune direct asupra
ficatului, a cilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor aciona fie local, fie se vor resorbi
prin pereii intestinali, ajungnd prin vena port n ficat, de unde apoi vor fi excretate mpreun
cu bila n cile biliare, urmnd calea circulaiei entero- hepatice;
- Alimentaia artificial se introduc lichide hidratante i alimente lichide n organismul
pacienilor incontieni sau cu imposibilitatea de nghiire;
- Aspiraie continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; dup intervenii chirurgicale
pe tub digestiv (postoperator).
Generaliti:
- se verific totodat i permeabilitatea cilor biliare;
- se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepatic
din coninutul sucului duodenal;
- analiza sucului pancreatic urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui;
- recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.
Pregtirea materialelor:
- de protecie: muama i aleza, ort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape;
- sterile: sonda Einhorn, dou seringi de 20 ml, mnui de cauciuc sterile, pens hemostatic,
medii de cultur, eprubete;
- nesterile: tvi renal, tav medical, stativ pentru eprubete, pahar cu ap aromat, pern
cilindric dur sau ptur rulat, hrtie de turnesol roie sau albastr;
- medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de msline, novocain, soluii necesare hidratrii i
alimentrii ( materialele se aleg n funcie de scopul sondajului);
- pacientul va fi pregtit fizic i psihic.
Psihic:
- se informeaz pacientul;
- i se explic necesitatea tehnicii.
Fizic:
- pacientul va fi nemncat;
- se izoleaz patul cu un paravan;
- se protejeaz cu muama i aleza;
- se aeaz pacientul n poziia eznd la marginea patului
- se protejeaz orul din material plastic;
- se ndeprteaz proteza;
- i se d tavia renal sa o in sub brbie.
Execuia introducerea sondei:
- asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile;
- prinde sonda umezit ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee prin cavitatea bucal
sau nazal pn n faringe;
- cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori pn cnd oliva
trece n esofag;
- cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul de 45 cm la arcada dentar, moment
n care se consider co sonda a trecut de cardia i a ptruns n stomac;
- se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul n jos, coapsele
flectate pe bazin;
- se introduce perna cilindric sub regiunea hepatic;
- se mpinge uor sonda spre pilor pn la marcajul de 60 cm;

56

se continu introducerea sodei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de nghiire a ei de

ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute);
- cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar. Oliva sondei a ajuns n duoden (dup cca 1-1 i
ore de la ptrunderea ei n stomac;
Verificarea poziiei sondei:
- dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verific dac sonda a ajuns n
duoden sau nu s-a ncolcit n stomac;
- se insufl 60 ml de aer prin sond cu seringa i dup un minut se aspir; dac sonda a ajuns n
duoden se recupereaz mai puin de 20 ml;
- se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n duoden, dar poate fi
extras dac se afl n stomac; se face control radiologic, sonda urmrindu-se sub ecran, ea fiind
vizibil datorit impregnrii cu sruri de plumb.
Captarea bilei:
- dup 1-1 de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila A,
coledocian de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet;
- se verific reacia sucului duodenal cu hrtia de turnesol;
- se introduc prin sond 40 ml soluie sulfat de magneziu 33%, steril, nclzit la temperatura
camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;
- se nchide extremitatea liber a sondei prin nnodare sau cu o pern;
- dup 15-30 minute se deschide sonda i se colecteaz 30-40 ml bil vscoas de culoare
castanie bila B, vezicular;
- la indicaia medicului se pot recolta 3-5 ml bil B ntr-o eprubet steril sau pe medii de cultur
pentru examen bacteriologic;
- dup evacuarea bilei B se colecteaz o bil clar care provine direct din ficat bila C hepatic,
aceasta fiind n cantitate mai mare se va capta ntr-un recipient corespunztor;
- extragerea sondei se face dup ce se insufl civa ml de are i se nchide captul liber cu o
pens;
- extremitatea sondei se va ine sub nivelul stomacului pacientului pentru a mpiedica scurgerea
coninutului ei n faringe sau n cavitatea bucal; se golete coninutul sondei i se aeaz n
tvia renal.
ngrijirea ulterioar a pacientului:
- se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii;
- se terg mucozitile de pe fa i brbie;
- se ndeprteaz orul din material plastic;
- se aeaz pacientul n poziie comod.
Pregtirea produsului pentru examen de laborator:
- se determin cantitatea de bil obinut;
- se eticheteaz recipientele;
- se trimit probele la laborator.
Accidente:
- nnodarea sondei datorit contraciilor pereilor stomacului n timpul senzaiei de vrsturi;
- ncolcirea sondei n stomac;
- greuri i vrsturi;
- imposibilitatea drenrii: bilei cauzat de un obstacol funcional (spasmul sfincterului Oddi) sau
anatomic (coagularea bilei vscoase, malformaii, compresiuni prin tumori de vecintate).
Sunt situaii cnd sonda nu ptrunde n duoden datorit spasmului piloric n acest caz se

57

ncearc neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluie 10%-20-40 ml .

Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente antispastice.
n cazul nnodrii sondei n stomac extragerea se va face cu atenie pe cale bucal cu ajutorul
unei spatule linguale a unei pense.
Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocain soluie 1-2
%.
Trebuie evitat aspirarea coninutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin
prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grbirea naintrii sondei; depirea duratei de execuie (3
ore).
3.4. Tubajul duodenal minutat

Este o metod dinamic de explorare a sfincterului i veziculei biliare.

Prin aceast metod se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute reacia bolnavului
i caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:
timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bil coledocian, suc pancreatic i duodenal, n
cantitatea de 10-15 ml; dup 5 minute se introduce 40 ml ulei de msline;
timpul II (Oddi nchis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de msline i dureaz 3-6
minute ( nu se scurge bil);
timpul III (scurgerea bilei A), dureaz 3 minute;
timpul IV (vezicular) apare bila B, dureaz 20-25 minute i se scurge 25-30 ml din bil;
timpul V (hepatic) ncepe cu aspiraia bilei C.
n sfrit, se administreaz prin sond 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru a verifica
dac vezicula s-a evacuat complet.
3.5. Ecografia
Este o metod modern de mare viitor ce permite obinerea de imagini ultrasonice, care sunt
utile pentru diagnostic (chist, neoformaii etc.), ea const n aprecierea diferitelor grade de densitate a
esuturilor, prin msura variaiilor n ecoul reflectat de vibraiile ultrasonore i pune diagnosticul
tumorilor de ficat, al unor ciroze hepatice, al calculilor biliari, evalueaz calibrul coledocului la bolnavii
cu icter retenional, pune diagnosticul unor boli de pancreas acute sau cronice, a pseudochisturilor
pancreatice, a cancerului de pancreas.
Beneficiaz de diagnostic ecografic boli uro-genitale, boli cardiace, anevrismele aortei
abdominale, tumori abdominale cu punct de plecare necunoscut. Ecogrfia este recomandat de medic,
atunci cnd diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode uzuale de explorare.
3.6. Alte metode de investigare
Tomografia se practic n eventualitatea opacifierii neomogene a veziculei. Se prefer
efectuarea ei n faza de evacuare cnd concentraia de substan de contrast este mai redus.
Colecistometria este o metod de calculare a volumului veziculei biliare cu ajutorul
colecistografiei.
Colangiografia laparoscopic const n cateterizarea veziculei prin laparoscop. Prin aceast cale
se obine o colangiografie de bun calitate.
Minilaparotomia const ntr-o incizie limitat subxifoidian cu o lungime de 5 cm care deschide
cavitatea peritoneal permindu-ne o inspecie asupra feei ficatului i efectuarea concomitent a

58

urmtoarelor investigaii: colangiografia transhepatic, biopsie hepatic i omentoportografie.

Este o metod de excepie, util pentru stabilirea cauzei unui icter colestatic care nu s-a lsat
dezvluit cu metode nesngernde expuse.
Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesit o tehnic i o aparatur deosebit,
constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic n litiaza coledocian sau n litiaza canalului hepatic.
CAP.IV. EDUCAIA PENTRU SNTATE.
MSURI DE PREVENIRE A BOLILOR DIGESTIVE
Msuri de profilaxie primar :
- vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire.
- Const n :
-dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros (descendeni din
familii, n care unul sau ambii parini au ulcer gastroduodenal) ;
-dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice ;
-educarea populaiei privind igiena buco-dentar (dentiie bun
care s asigure masticaie) ;
-educarea populaiei privind igiena alimentar.
- alimetaie echilibrat cantitativ i calitativ.
- pregtirea alimetlor fr excese de condimente, fierbini sau reci.
- orarul alimetaiei mese regulate.
- igiena psihonervoas servirea mesei n condiii de relaxare nervoas, ambian plcut.
- educarea populaie privind abandonarea obiceiuriolr duntoarte.
- alcoolismul fumatul care favorizeaz apariia bolii stomacului, ficatului.
Profilaxie secundar : urmrete, prin msurile luate, ca n evoluia bolilor digestive , dj
existente, s nu apar complicaii grave, se realizeaz prin dispensarizarea bolnavilori digestivi .
Profilaxia teriar se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacitilor cronice de
reducere a invaliitilor funcionale ale bolnavilor.
NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE CILOR BILIARE
Angiocolitele sunt inflamaii ale cilor biliare extrahepatice i/sau intrahepatice fr afectarea
vezicii biliare.
Colecistitele sunt infalamii ale vezicii biliare acute sau cronice.
Dischineziile biliare sunt tulburri funcionale ale cilor biliare extrahepatice cu sau fr
modificri organice locale. Se pot manifesta sub form de hiper- sau hipokinezie.

Culegerea datelor :
Circumstane de apariie :
incidena maxim la femeie ntre 30-50 ani, care prezint malforma ii congenitale, litiaz
biliar ;
piaciente cu tulburri neuroendocrine .
manifestri de depnden :
n agiocolecistit, febr 39-40C, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2 zile dup

59

debut ;
n colecistitele acute frison, febr 39-40C, stare general alterat, durere intens n
hipocondrul drept, cu iradiere n umrul drept sau n spate, vrsturi biliare, icter ;
n diskinezia biliar hipokinetic greuri, vrsturi biliare, constipaii, depresii, inapeten ,
senzaie de plenitudine n hipocondrul drept ;
n diskinezia biliar hiperkinetic dureri repetate sub form de colici n hipocondrul drept.

Problemele pacientului :
alterarea confortului ;
hipertermie ;
risc de deshidratare ;
anxietate.

Obiective :
ameliorarea confortului fizic i psihic al pacientului ;
echilibrarea hidroelectrolitic ;
combaterea hipertermiei.

Interveniile asistentei :
asigur repausul fizic, psihic i alimentar n perioada acut a bolii ;
supravegheaz vrsturile cantitativ i calitativ i noteaz n foaia de temperatur ;
reechilibreaz hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser fiziologic, glucoz
33%, bicarbonat de sodiu, dup datele ionogramei ;
asigur alimetaia : n perioadele dureroase regim hidric mbogit cu finoase, supe de
zarzavat, apoi branz de vaci, carne fiart de puis au de vit. n perioadele de linite sunt
contraindicate alimentele grase : carnea, unca, mezelurile, prjelile, conservele ;
pregtete pacientul pentru examenele radiologice i ecografice n vederea stabilirii
diagnosticului. Examenul radiologic i tubajul duodenal se fac dup ce au cedat fenomenele
acute ;
recoltez snge pentru pentru examene de laborator : VSH, hemogram, bilirubin ;
adiminstreaz tratamentul antispastic (papaverin, scobutil, atropin), antiemetic i antiinfecios
neopiaceu (ampicilin, gentamicin) prescris de ctre medic ;
supravegheaz dererea notnd caracteristiciele ei i mijloacele nefarmacologice (pung cu
ghea) folosit petru diminuarea ei
monitorizeaz temperatura corporal, pulsul i tensiunea ;
instruiete pacientul privind regimulde via dup externarea din spital, l nva sa- i prepare
alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere nabuire) i s evite excesele alimetare ;
pregtete psihic pacientul n vederea actului chirurgical atunci cnd medicul hotrte aceast
conduit terapeutic .

CAP.V. FIE TEHNICE

60

1.1.

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU VSH

Obicetivele procedurii
- determinarea rapiditii cu care se produce sedimentarea (aezarea progresiv) hematiilor pe fundul
eprubetei din sangele necoagulabil lsat n repaus
Pregtirea materialelor
- tav medical/crucior
- sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc
- anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril (capac negru)
- stativ, eprubete curate, uscate
- soluie dezinfectant, tampoane de vat
- mnui de unic folosin
- garou, tvi renal, muama
- recipiente pentru colectarea deeurilor
Pregtirea pacientului
a) psihic:
- informai i explicai pacientului procedura
- obinei consimmantul informat
- ncurajai i susinei pacientul
b) fizic:
- atenionai pacientul s nu mnance i s stea n repaus fizic
- verificai dac a respectat recomandrile
- poziionai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca
pentru puncia venoasa
- asigurai intimitatea pacientului
- alegei vena cea mai uor abordabil
Efectuarea procedurii:
a) prin metoda clasic
- splai minile cu ap i spun
- dezinfectai mainile cu alcool
- mbrcai mnui de protecie
- aspirai in sering 0,4ml citrat de Na 3.8%
- acoperii acul seringii cu capacul
- aezai seringa pe o compres steril
- aplicai garoul ca pentru puncia venoas
- puncionai vena
- dezlegai garoul
- aspirai n sering 1,6ml sange
- retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- exercitai o compresiune asupra tamponului 2-3'
- transferai amestecul sange/citrat in eprubet i agitai uor
- aezai eprubeta n stativ
b) prin metoda vacuette

61

- splai minile/dezinfectai-le/punei mnui de unic folosin

- montai acul dublu la holder prin nurubare
- ndeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar
- aplicai garoul
- puncionai vena
- dezlegai garoul
- fixai tubul vacuette destinat recoltrii VSH
- umplei pan la semn recipientul cu sange
- retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 3'
- agitai lent tubul vacuette
ngrijirea pacientului
- aezai pacientul in poziie comod, aplicai o band adeziv non alergic deasupra tamponului
- observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
- observa i locul punciei
Reorganizarea locului de munc
- colectai deeurile n recipiente speciale conform PU
- ndeprtai manuile
- splai mainile
Notarea procedurii
- notai procedura n dosarul/planul de ngrijire
- notai reacia pacientului n timpul procedurii
Pregtirea produsului pentru laborator
- etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator
- completai fia de laborator
- transportai imediat produsul la laborator
Evaluarea eficacitii producerii
rezultate ateptate/dorite:
- puncia venoas se desfoar fr incidente
- pacientul exprim stare de confort
- sngele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz
- nu apare hematomul local
rezultate nedorite
- pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotimie
- Se produce coagularea sangelui
- Se produce hemoliza sangelui
- Greeala de colectare.
- Cerei acordul medicului i pacientului pentru repetarea recoltrii
- Perforarea venei i apariia hematomului
- Aplicai o compres rece i apoi un unguent care favorizeaz resorbia

62

1.2.

PERFUZIA

Perfuzia este introducerea pe cale parenteral, pictur cu pictur a soluiilor medicamentoase

pentru reechilibrarea hidroionic i volemic a organismului.
Scop: -hidratrea i mineralizarea organismlui, administrarea medicamentelor;
depurativ- dilund i favoriznd excreia din organism a produilor
toxici;
-completarea proteinelor sau altor componente sangvine;
-alimentaie pe cale parenteral.
Materiale necesare: tav medical acoperit cu un cmp steril, trus pentru perfuzat soluii
sterile; soluiile hidratante; garou de cauciuc, tvi renal, stativ pentru perfuzie, 1-2 seringi de 5-10
cm cu ace pentru injecii intravenoase sau intramusculare sterile; o pern tare, muama, alez; 1-2 pense
sterile; o pens hemostatic; casolet cu cmpuri sterile; casolet cu comprese sterile; substane
dezinfectante alcool, tinctur de iod; romplast, foarfece i vata.
Pregtirea materialelor: se pregtesc instrumentele i materialele necesare;
-se scoate ciolofanul steril de pe flacon;
-se desface aparatul de perfuzii i se nchide prestubul;
-se ndeparteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul flaconului, se
dechide cu pensa hemostatic imediat sub ac, tubul de aer se ndeparteaz teaca protectoare de pe ac i
se ptrunde cu acesta n flacon prin dopul de cauciuc fr a atinge trocarul;
-se suspend flaconul pe suport;
-se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o band de romplast avnd grij s depeasc
nivelul soluiei sau a substanei medicamentoase.
-se ndeparteaz pensa hemostatic deschiznd drumul aerului n flacon.
-se ndeparteaz teaca protectoare de pe captul portac al tubului, se ridic deasupra nivelului
substanei medicamentoase din flacon i se deschide uor prestubul lsnd s curg lichidul n
dispozitivul de prefuzie picurtorul fiind orizontal.
-se coboar progresiv portacul pn cnd tubul se umple cu lichid fiind eliminate complet
bulele de aer.
-se ridic picurtorul n poziie vertical i se nchide prestubul aparatul rmnnd atrnat pe
stativ.
Pacientul: -psihic- se anun bolnavul convingndu-l de importana tehnicii;
-fizic- se aeaz bolnavul n pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu antebraul n
extensie i pronaie; sub braul ales se aeaz o pern tare acoperit cu muama i un cmp steril; se
acoper bolnavul cu o invelitoare de flanel.
Tehnica: -asistenta i spal minile cu ap i spun;
-examineaz caliatea venelor pacientului;
-se aplic garoul de cauciuc la nivelul braului;
-se dezinfecteaz plica cotului cu alcool, se badijoneaz cu tinctur de iod;
-se cere bolnavului s nchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese;
-se verific poziia acului n ven, se ndeprteaz garoul i se adapteaz amboul aparatului de
perfuzie la ac;

63

-se deschide imediat prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului n ven i se regleaz
viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, la 60 picturi /minut sau n funcie
de necesiti;
-se fixeaz cu benzile romplast i poriunea tubului n vecintatea acestuia, de pialea
bolnavului;
-se supravegheaz permanent starea bolnavului i modul de funcionare a aparatului.
ngrijirea ulterioar a bolnavului: se aeaz bolnavul confortabil n patul su; se administreaz
bolnavului lichide cldue; se supravegheaz.
Reorganizarea locului de munc: se ndeparteaz instrumentarul folosit i se pregatete pentru
sterilizare, se arunc acele, seringile i tampoanele n cutiile speciale.

1.3.

CAPTAREA VRSATURILOR

Obiectivele procedurii
Evitarea murdririi lenjeriei
Evitarea aspirrii coninutului gastric in cile respiratorii
Pregtirea materialelor
- 2 tvie renale curate, uscate
- Muama
- Alez
- Pahar cu ap
- erveele de hartie, prosop
Pregtirea pacientului
a) Psihic:
- Incurajai pacientul s respire adanc pentru a reduce puin senzaia de vom
- Asigurai pacientul c suntei lang el
b) Fizic:
- Ridicai pacientul in poziie ezand dac starea permite sau aezai-l in
decubit cu capul intors intr-o parte cu un prosop sau o alez sub cap
Efectuarea procedurii:
- Indeprtai proteza dentar dac exist
- Susinei cu o man fruntea pacientului iar cu cealalt tvia renal sub brbie
sau lang faa pacientului in funcie de poziie
ngrijirea pacientului
- Oferii pacientului un pahar cu ap s-i clteasc gura i colectai intr-o
tavi renal curat
- tergei gura pacientului cu un erveel sau oferii-i erveelul dac starea
permite

64

- Ajutai-l s se aeze intr-o poziie comod

- Supravegheai atent pacientul aezat in decubit s nu-i aspire coninutul
stomacal dac vrstura se repet
Reorganizarea locului de munc
- Indeprtai tvia renal din salon
- Golii, splai i dezinfectai tvia (dac nu este nevoie s pstrai
coninutul)
- Splai mainile
Notarea procedurii
Notai:
- Data, ora
- Coninutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sange)
- Cantitatea, mirosul
- Simptome premergtoare
- Alte acuze ale bolnavului
Evaluarea eficacitii procedurii
Rezultate ateptate
- Pacientul exprim stare de confort, fr senzaie de vom
Rezultate nedorite
- senzaia de vom se menine, vrstura se repet
- sftuii pacientul s respire adanc
- nu servii aceeai tvi care conine voma deoarece simpla vedere declaneaz reflexul de vom
- anunai medicul
- vrstura conine sange, resturi de medicamente sau alimente
- pstrai vrstura i prezentai-o medicului
- recoltai o mostra din vrsturile care conin resturi de medicamente sau alimente ingerate (dac este
indicat)

CAP.VI. STUDIU DE CAZ. PLAN DE NGRIJIRE

CAZUL I
Date personale
Nume i prenume: Sandu Carmen
Sex: F
Data naterii: 12. 08. 1957
Vrsta: 52 ani
Stare civil: cstorit, 2 copii

65

Domiciliu: Moldoveni, jud. Ialomia

Ocupaia: vnztoare
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz pe secia Chirurgie, a spitalului Urziceni, n data de 23 ianuarie 2010 cu
diagnosticul de litiaz biliar.
Motvele internrii:
- durere cu debut brusc (pacienta o descrie ca o lovitur de pumnal), cu localizare n epigastru,
iaradiere de-alungul rebordului costal drept, spre umrul drept
- durerea a aprut n urm cu aproximativ o or
- este nsoit de greuri, vrsturi alimentare
- cefalee, stri de agitaie
Antecedente personale bolnava a fost operat de apendicit la vrsta de 14 ani, iar n prezent
sufer de HTA pentru care ia tratament.
Obinuine de via i munc: locuiete la curte, mpreun cu soul i un copil;se ntreine din
salriul ei i al soului; nu are un regim de via corect (mese neregulate, fumeaz, consum dou cafele
pe zi)
Istoricul bolii: din discuiile purtate cu pacienta reiese c n ultimele 48 de ore, a fcut abuz de
grasimi, de dulciuri, iar la servici a ridict greuti.
Bolnava a fost internat la spital pentru investigaii i trataemnt fiind externat n stare ameliorat.
Recomandri: regim alimentar fr grsimi, dulciuri mai ales ciocolata, tutun.
NEVOIA
FUNDEMANETAL
Nevoia de a bea i de
a mnca

Greeli n
prepararea i
alegerea
alimentelor

Lipsa de cunotine

Pacienta s
aibe un regim
alimentar
sntos

Nevoia de a elimina

Deshidratare
Greuri
Vrsturi

Alterarea mucoaselor
cilor digestive i
peristaltismului
intestinal

Pacienta s
aibe o stare de
bine fr
greuri i
vrsturi

Nevoia de a se mica
i a avea o bun
postur

Durere
epigastrc
Crampe
abdominale
Durere
Greuri
Vrsturi

Dezechilibru durere
Anxietate
Stres

Pacienta s fie
echilibrat
psihic

INTERVENII
AUTONOME
DELEG
Asistenta medical
Alimente
nva bolnava cum
parentera
s prepare alimentele pacienta l
sntoase
indicaia
ntr-un mod care s-i mediculu
plac.
perfuzabi
Ajut bolnava n
Aplic
timpul vrsturilor
tratament
sprijinind-o
medicame
Reduce sau
indicat de
opreteaportul de
antiemeti
lichide i alimente
sruri min
Pregtete psihic
Administ
pacienta naintea
taramentu
operiei
prescris d

Durere
Anxietate
Situaie de criz

Bolnava s
aibe un somn
linitit fr
dureri

observ dac perioada

de odihn corespunde
necesitilor
organismului

Nevoia de a dormi i a
se odihni

PROBLEMA

SURSA DE
DIFICULATE

OBIECTIVE

66

Administ
sedative l
indicaia
mediculu

Nevoia de a nva sai pstreze sntatea

Ignoran
Bolnava nu are
cunotine
despre bol

Durere
Nelinite
Agitaie

Pacienta s
acumuleze
cunotine noi

-nv pacientul cum

s execute tehnici de
relaxare
Stimuleaz dorina de
cunoatere
Motiveaz importana
acumulrii de noi
cunotine

67

CAZUL II
Date personale
Nume i prenume: Ichim Crengua
Sex: F
Data naterii: 23.10. 1970
Vrsta: 39 ani
Stare civil: cstorit, un copil
Domiciliu: Brazi, jud. Ialomia
Ocupaia: profesoar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz, la spitalul Urziceni pe secia Chirurgie, n data de
31.07.2010, cu diagnosticul de litiaz biliar.
Motivele internrii:
- durere (descris ca nite crampe abdominale), se accentueaz n decubit lateral
stng, cu localizare n hipocondrul drept i regiunea vezical, se minine n jur de
o or i se repet la 2 3 zile
- durerea este nsoit de greuri i vrsturi alimentare
- gust amar dimineaa
- icter
- constipaie
- ameeli, urticarie, anxietate
Antecedente personale neag
Obinuine de via i munc: pacienta locuiete la cas, 4 camere, veniturile
familiei provin din salariul ei i al soului, plus aloca ia copilului; nu fumeaz, consum o
cafea pe zi, mesele sunt regulate, dar conin grsimi, prjeli, ciocolat (alimente
colecistokinetice, calcolozice).
Bolnava a fost internat pentru investigaii, medicul chirurg programnd-o
pentru operaie (colecistectomie), a doua zi. Pn atunci bolnava va ine regim, numai cu
ceaiuri i supe.

NEVOIA
FUNDEMANETAL

PROBLEMA

SURSA DE
DIFICULATE

OBIECTIVE

INTERVEN
AUTONOME

Nevoia de a bea i de
a mnca

Vrsturi
alimentare
Grea

Anxietate
Stres
Durere

Pacientul s nu mai
prezinte greuri i
vrsturi

Pregtesc
materialele necesare i
ajut pacienta n timpul
vrsturilor, susinnd-o
n poziie de decubit
lateral, captez lichidul
de vrstur n tvia
renal,
patul
fiind
protejat cu muama i
alez i apoi aduc la
cunotina medicului.

Nevoia de a elimina

Diurez aproape n
limite nromale
Ttranspiraii
moderate
Vrsturi

Durere
Frica
de
operaie
Starea de boal

Reluarea tranzitului
intestinal
Autonomie
n
satisfacerea
nevoilor

Ajut pacienta s se
deplaseze pn la toalet
Observ i notez diureza
n F.O.

Nevoia de a se mica
i a avea o bun
postur

Dificultatea de a Durere
se deplasa, de a se Anxietate
ridica

A
m
in
m

Nevoia de a dormi i a
se odihni

Cantitate
necorespunztoare
de odihn
Apatie, durere

A
m
pr
m
ca

Nevoia de a nva sai pstreze sntatea

Dezinteres
Apatie
Izolare
spitaliceasc

Pacienta s se mite Ajut pacienta s se poat

fr dificultate
ridica i s se deplaseze
i recomand s se
plimbe ct mai mult,
pentru
reluarea
tonusului muscular
Schimbarea
Pacienta s
Creez
un
mediu
mediului
beneficieze de
adecvat: linite, salon
ambiant (mediu somn corespunztor aerisit, lenjerie curat de
spitalicesc)
calitativ i
pat i corp, temepratura
cantitativ
de 20C
Stres
Situaie de criz
Durere

Pacienta
sa-i Explorez nevoia de
mreasc interesul cunoaterea a pacientei
de a nva
Elaborez obiective de
studiu cu bolnava
Organizez activiti de
educaie pentru sntate:
convorbiri, demonstraii
practice

Re
pe
la
in
m

CAZUL III
Date personale
Nume i prenume: Drguu Eleonora
Sex: F
Data naterii: 07.07. 1949
Vrsta: 61 ani
Stare civil: vduv, 3 copii
Domiciliu: Grindu, jud. Ialomia
Ocupaia: pensionar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava, se interneaz pe secia de chirurgie, a spitalului Urziceni, pentru
colecistectomie, fiind diagnosticat cu, colic biliar asimtomatic, n urma unei ecografii
abdominale.
Motivele internrii: balonri postprandiale, intoleran la grsimi.
Antecedente personale: apendicectomie la 7 ani, operaie de hernie hiatal la 55
ani, HTA esenial de la 52 ani.
Obinuine de via i munc: locuiete la cas, 3 camere, condiii precare de
via, veniturile bolnavei sunt de 350 lei reprezentnd pensia lunar; mese neregulate, nu
consuma cafea sau igri.
Istoricul bolii: femeia afirm c, nu are are un regim alimentar corect, consum
grsimi, prjeli, dulciuri n special ciocolat, i dup fiekre mas se simte balonat, i are
dureri epigastrice.
Pn a doua zi cnd este programat pentru operaie, bolnava va ine un regim
alimentar, deasemene i dup operaie.
NEVOIA
FUNDEMANETAL

PROBLEMA

Nevoia de a bea i de a
mnca

Ianepten
Grea
Ingestie de
alimete ce nu
satisfac nevoile
organismului
Balonare,
crampe
abdominale

Nevoia de a elimina

SURSA DE
DIFICULATE

OBIECTIVE

Anxietate
Durere
Oboseal

Pacienta s fie
echilibrat
hidrolectrolitic

Regim alimetar
postoperator
Diminuarea
mobilitii

S aib scaun
fr dificultat

INTERVENII
AUTONOME
Explic pacientei c n
primele zile dup operaie
are voie s mnnce dect
sup de zarzavat strecurat,
ceai nendulcit sau iart de
but.
Determin pacienta s
ingere o cantitate suficient
de lichide
Urmrete i notez n F.O
consistena i fregvena
scaunelor

D
Dup t
prescri
chirurg
parente
institui
glucoz
La ind
medicu
-efectu
clism
simpl

Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur

Dificultatea n a Durere
se ridica, a se
Anxietate
aeza i a merge Frica s nu i se
dechid plaga
operatorie

Pacineta s fie
echilibrat
psihic
S nu mai
prezinte durere

Pregtete psihic pacienta

n vederea oricrei tehnici
de ngrijire
Rad ncrederea pacientei
c mobilitatea sa este
trectoare i c i poate
relua mersul

Admin
tratame
de med

Nevoia de a dormi i a
se odihni

Apatie
Astenie
Oboseal
Slbiciune

Anxietate
Durere
Stres

Sa-i dispar
epuizarea n
scurt timp

Aerisete salonul
Schimb lenjeria de pat i
de corp
ntocmete un program de
odihn corespunztor
organismului

Admin
sedativ
indica

Nevoia de a nva sai pstreze sntatea

Dezinteres
Refuzul de a
nva ( a
cunoate)

Pasivitate
Stres
Izolare
spitalicesc

Pacienta s
dobndeasc
obiceiuri,
aptitudini i
derpinderi noi

Identifi obiceiurile i
derpinderile greite ale
bolnavului
Corectez deprinderile
duntoare sntii
ine lecii de formare a
deprinderilor igienice, de
alimentarea raional, mod
de via echilibrat

Alegerea acestei teme nu a fost ntmpltoare, ci datorit cazuisticii de ciroze hepatice

ntlnite n spitale i chiar printre unii cunoscui, surprinzndu-m frecventa din ce n ce mai
mare a uneia dintre afeciunile grave,cronice ale ficatului.
Acest lucru se ntmpl datorit neglijrii strii de sntate de ctre multe persoane,
prin alimentaie greit,administrarea intempensiva a medicaiei cu agresivitate hepatic, a
netratrii sau tratrii incorecte a bolilor infecioase.Bineneles c nu i putem nvinui pe cei cu
ciroze genetice,biliaresau congestive.
Odat instalat boala (pacientul afla prin controale ntmpltoare sau prin prezentarea
la medic cu o anumit simptomatologie), acetia trec prin 3 stadii (dup teoria lui Eagle):
1. negarea realitii (pacientul sta nemicat,umbla fr int);
2. disperare (team, vinovie, frustrare, depresie);
3. acceptare (recunoate inevitabilitatea pierderii i i reorganizeaz viaa).
Sunt cazuri n care pacienii apeleaz la "farmece" i "vrjitorii" sau tot felul de
practici iluzorii n sperana c aceste aciuni vor fi mai eficace decta tratamentele medicale.Cu
toate eforturile depuse de medici, acetia nu pot obine tratarea cirozelor, moartea survenind
prin apariia complicaiilor.Dar, de aproximativ 3 ani, mai exist o ans: transplantul hepatic.
Cei care au avut norocul s beneficieze de acesta, i pot prelungii viaa,cu anumite controale
periodice, ns pentru ceilali rmne sperana ameliorrii simptomatologiei i ntrzierea pe
ct posibil a complicaiilor, cu ajutorul colectivului medical.
Ne rmne sperana unor noii descoperiri n domeniul medicinei, prin care acesta
afeciune a ficatului s poat fi vindecabila n totalitate.
"Asistenta medical are datoria moral de a ntreine speran, dar este neindicat n a cultiva
sperane dearte". (PRLOG MARIA)
"n casa fiecrui om se afla cte o cutie a Pandorei care pstreaz nealterat speran,
c pe cel din urm dar lsat omului pe pmnt.Ea are funcie instrumental n cutarea
"binelui" pierdut i orict de absurde ar fi mijloacele folosite pentru ndeplinirea speranei,
omul nu va nceta nici o clip s le ntrebuineze.Cci ceea ce pare aberant celui sntos i
fericit, poate fi fundament al speranei pentru cel bolnav sau lovit de soart.Sperana este att
de important c fr ea s-ar schimba chiar cadrul existenial uman".
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI
1.1 FICATUL
Este cea mai mare glanda din organism, situate n etajul supramezocolic, n partea
dreapt, sub diafragm, deasupra colonului, la dreapta a stomacului.Are consistenta ferm i o
culoare brun.La cadavru cntrete 1500gr iar la individul viu se adaug nc 800-1000 gr,ct
cntrete sngele depozitat de ficat. Are forma unui ovoid tiat oblic avnd 28 cm n sens
transversal i 16 cm n sens antero-posterior.Ficatul are o suprafa superioar, i una
inferioar, o margine inferioar i o margine posterioar, mai lat.
Fata superioar (diafragmatica) este divizat n 2 lobi (stng i drept) prin ligamentul
falciform, ntins de pe fata superioar a ficatului la diafragma. Lobul stng este mai mic dect
cel drept. Prin intermediul diafragmei fata superioar vine n raport cu inima i cu bazele celor
doi plmni.
Fata inferioar (viscerala) este parcurs de 3 anuri:
72

-santul transvers reprezint hilul ficatului, locul de intrare i ieire al elementelor pedicului
hepatic (intr artera hepatic, vena porta, nervii hepatici, ies limfaticele i cile biliare);
-santul longitudinal stng conine, n segmental anterior, ligamentul rotund, provenit prin
obliterarea venei ombilicale, iar n segmentul posterior cordonul fibros Arantius (care la ft
face legtura ntre vena ombilical i vena cav inferioar);
-santul longitudinal drept prezint, n segmentul anterior, fosa cistic, n care se regsete
vezicula biliar, iar n segmentul posterior vena cav inferioar.
Cele 3 anuri mpart fata viscerala n 4 lobi:
-lobul stng prezint impresiunea gastric ;
-lobul drept vine n raport cu o serie de organe: unghiul drept al colonului,
flexura superioar a duodenului, glanda suprarenal dreapta i rinichiul drept;
-lobul ptrat prezint impresiunea gastric;
-lobul caudat prezint procesul papilar i procesul caudat.
Marginea inferioar este ascuit:prezint dou incizuri incizura ligamentului
rotund i incizura cistic.
Marginea posterioar aparine fetei superioare a ficatului. Pe ea se afla aria nud a
ficatului, care este lipsit de peritoneu i adera intim la diafragma prin tracturi conjunctive.

1.2 STRUCTURA FICATULUI

La exterior, ficatul este acoperit de peritoneul visceral. De pe fata superioar a
ficatului, peritoneul se rsfrnge pe diafragm, formndu-se astfel ligamentul falciform.De pe
fata inferioar se rsfrnge pe stomac, formndu-se micul epiploon (ligamentul gastroduodeno-hepatic). Peritoneul de pe fata superioar i inferioar a ficatului se rsfrnge pe
peretele posterior al cavitii abdominale, formndu-se astfel ligamentul coronar.La cele dou
extremiti (stnga i dreapta), cele dou foie ale ligamentului coronar se apropie una de
cealalt, formnd ligamentele triunghiulare stng i drept, care ajung la diafragma.
Sub peritoneul visceral se afla capsula fibroas a ficatului (capsula Glisson).De pe
faa ei profund pleac septuri conjunctivo-vasculare, care ptrund n parenchimul
hepatic.ntre aceste septuri se delimiteaz lobulii hepatici, care sunt uniti anatomice i
funcionale ale ficatului.Lobulii sunt vizibili cu ochiul liber i se prezint ca nite granulaii de
mrimea unu bob de mei.Privii n spaiu, au form de piramid cu 5-6 lturi.
La ntlnirea a trei lobuli exist spaial portal, care conine o arter perilobular
(ramur din ven porta), o ven perilobular (ramur din ven porta), un canalicul biliar
perilobular i vase limfatice, toate nvelite ntr-o strom conjunctiv dependenta de capsula
Glisson.Lobulul hepatic este format din celule hepatice (hepatocite),din capilare sinusoide
care provin din capilarizarea venei perilobulare, din ven centolobulara spre care converg
sinusoidele i din canaliculele biliare inralobulare.
Hepatocitele sunt dispuse n spaiu sub forma unor placi sau lame, formate dintr-un
singur rnd de celule.ntre lame se delimiteaz spaii n care se regsesc capilare sinusoide.n
grosimea unei lame, ntre hepatocitele adiacente se formeaz canalicule biliare intralobulare.
Hepatocitele sunt relative mari, de forma poliedrica i apar pe seciune sub aspectul
poligonal.Fiecare hepatocit vine n contact cu capilarele sinusoidale (polul vascular) i cu
canaliculul biliar intralobular (polul biliar).Hepatocitul poate s-i verse secreia fie n
73

canaliculele biliare (secreie exocrine), fie n sinusoide (secreie endocrin).

Canaliculele biliare intrabulare nu au perei proprii, pereii lor fiind reprezentai de
nsi hepatocitele.Spre periferia lobulului capta perei proprii i iau numele de colangiola
(canalicule Hering).Acestea converg ctre canaliculele biliare perilobulare din spaial portal,
care, la rndul lor, se deschid n canaliculele biliare interlobulare.ntre pertii capilarelor
sinusoide i lamele celulare hepatice exist spaiile Disse, cu valoare de capilare limfatice.
Vena perilobular de la nivelul spaiului portal ptrunde n lobul hepatic i formeaz
sinusoidal hepatic. n capilarele sinusoide se remarca prezena unor celule stelate, celule
litorale Kupffer, care aparin sistemului reticulo-endotelial.nainte de a forma sinusoidal,
ramura perilobular a venei poate prezenta un sfincter lobular, numit sfincter de
intrare.Sinusoidele converg spre vena centrolobulara, situat n centrul lobului.
nainte de a se deschide n vena centrolobulara, sinusoidul este prevzut cu un
sfincter de ieire.Ramur perilobular a arterei hepatice,dup ace da ramuri care vascularizeaz
elementele spaiului portal, ptrunde i ea n lobul i se ndreapt spre sinusoidul hepatic, n
care se termin.La locul de ptrundere n sinusoid exist un sfincter muscular
arteriolar.Sinusoidele lobului hepatic reprezint deci,locul de jonciune al sngelui arterial,
adus de artera hepatic, sngele portal adus de vena porta.Rolul sfincterelor realizeaz pe de o
parte, un sistem de a lega fluxul sanguine la nivelul ficatului, iar pe de alta, de a egaliza
presiunea sngelui.
Venele centrolobulare prsesc lobul de pe baza lor i devin vene
sublobulare(colectoare).Ele se unesc i formeaz venele hepatice (2-3), care sunt tributare
VCI. Ele prsesc ficatul la nivelul marginii posterioare.
Vascularizaia ficatului
1. Vascularizaia nutritiv transporta sngele oxigenat, ce provine din artera hepatic,
ramur a trunchiului celiac, care dup ramificaii multiple (lobare,segmentare i interlobare),
se capilarizeaz, irignd formaiunile din spaial interlobular (portal) i formeaz o reea n
jurul hepatocitelor.n final, aceste capilare se vars n capilarele sinusoide ale venei porte.
2. Vascularizaia funcional este constituit din ramificaiile venei porte, care adduce
sngele cu substane nutritive, absorbite din intestine.Vena porta se ramifica formnd ramuri
lobare, segmentare i interlobare.Sistemul port este un sistem vascular, precedat i urmat de
acelai tip de vase (capilare-vena-capilare).Capilarele sinusoide converg spre vena
centrolobara, care dreneaz, n final sngele spre cele 2-3 vene suprahepatice n V C I.
Inervaia vegetativ a ficatului provine din plexul celiac principal (simpatic) i din
nervii vagi (parasimpatic).
Cile biliare
Cile biliare sunt conducte prin care bila, secretata continuu de hepatocite,ajunge n
duoden numai atunci cnd ajung aici produii digestiei gastrice. Cile biliare prezint dou
pri:una interhepatica,alt extrahepatica.
Cile biliare interhepatice sunt canaliculele biliare intralobiliare, colongiolele,
canaliculele perilobulare i interlobulare.
Cile biliare extrahepatice cuprind un canal principal (hepatocoledoc) i un aparat
diverticular (format din vezicula biliar i canalul cistic).
Canalul hepatic comun se formeaz din unirea, la nivelul hilului, a celor dou canale
hepatice,stng i drept.Are o lungime de 4-5 cm i un calibru de 5mm.De la originea
sa,coboar spre stnga i napoi,fiind situate cu celelalte elemente ale pendiculului hepatic,
74

ntre cele dou foie ale epiloonului mic.

Canalul coledoc tine de la locul unde, n canalul hepatic comun, se deschide canalul
cistic i pn la papila mare de la nivelul duodenului I n traiectul sau descrie un arc cu
concavitatea spre dreapta.Are o lungime de 5-6 cm i un calibru de 5-6 mm. Se deschide
mpreun cu canalul principal al pancreasului n ampula hepato-pancreatica (Vater);la nivelul
acestuia se afla sfincterul Oddi.
Canalul cistic leag calea biliara principal cu vezicula biliar.Aceasta are rolul de a
conduce bila n perioadele interdigestive spre vezicula biliar.
Vezicula biliar (colecistul)este un rezervor n care se depoziteaz bila n perioadele
interdigestive i se concentreaz prin absorbia de ap i secreia de mucina de ctre epiteliul
colecistului.Colecistul este situat pe fata viscerala a ficatului, ocupnd segmentul anterior al
anului sagital drept.Are form de par, cu o lungime de 8-10 cm i limea de 4
cm.Capacitatea ei este de 50-60 cm3.Prezint un fund , un corp i un col.
1.3 FUNCIILE FICATULUI
Ficatul ndeplinete n organism o serie de funcii n vederea meninerii constantei
mediului intern (homeostazia), funcii care-l fac indispensabil vieii.
1. funcia de secreie a bilei (biligeneza)-functie specific hematocitului;
2. funcia metabolic substantele absorbite la nivelul intestinului sunt transportate pe
calea venei porte la ficat, unde sufer o serie de transformri chimice:
- rolul ficatului n metabolismul glucidic: consta ntr-o serie de reacii ce au ca
rezultat meninerea constant a concentraiei glucozei n snge.Aceste reacii se realizeaz n
cadrul unor procese complexe (glicogenogeneza, gliconeogeneza, glicogenoliza);
- rolul ficatului n metabolismul lipidic:-lipidele absorbite la nivelul intestinului sunt
preluate de hepatocit, la nivelul cruia au loc:oxidarea acizilor grai, sinteza trigliceridelor, a
fosfolipidelor i a colesterolului;
- rolul ficatului n metabolismul proteic:-aminoacizii care provin din procesele de
catabolism ale proteinelor ori din absorbia intestinal sunt supui unor reacii de degradare,
dezaminare, transmitere etc.,ori sunt utilizai pentru sinteza de proteine;
- rolul ficatului n metabolismul hormonilor glucocortizoizii sunt metabolizai
exclusiv de ctre ficat, estrogenii au sediul principal al metabolizrii n ficat, hormonii
tiroidieni sunt inactivai i eliminai prin bila,iar hormonii medulosuprarenalieni au ciclu
enterohepatic foarte limitat.
3. funcia ficatului n coagulare o parte dintre factorii care intervin n pocesul de
coagulare (fibrinogenul,protrombina, heparina) sunt sinetizati n ficat.
4. funcia de dezoxifiere o serie de substane toxice produse n organism (ammoniac,
fenol,etc.) sau ptrunse accidental, sunt metabolizate la nivelul ficatului i transformate n
produi ce pot fi reutilizai de organism ori eliminai.
5. funcia de depozit la nivelul hepatocitului poate fi depozitat o gam larg de
compui:
- vitaminele A,K,B2,B6,B12, acidul folic i acidul pantotenic, se gsesc n cantiti
mult superioare celor din alte organe ori din snge;
- metalele fier, cupru;
- o parte din volumul sanguine stagnant.
6. capacitatea de regenerare dup o hepatectomie parial regenerarea ncepe dup
24 de ore, atinge maximul n 4-5 zile i se termin n 14 zile.
75

7. sinteza fermenilor, meninerea echilibrului acido-bazic,echilibrarea perturbrilor

circulatorii etc.
Secreia biliar
Bila produsul de secreie al hepatocitelor, este secretata permanent de ctre ficat
(500-700 ml/zi). ntre mese,sfincterul Oddi fiind nchis, bila se colecteaz i,prin reabsorbtia
apei, se concentreaz n colecist, de unde este eliminat n duoden n timpul digestiei.
Bila este un lichid verde (bila colecistica) sau galben (bila hepatic), alcalin (ph 7-8),
amar, coninnd 97-98% ap, electrolii, bilirubina i biliverdina (produi de degradare ai
hemoglobinei), saruri biliare,cholesterol, lecitina.Cea mai mare parte a sarurilor biliare se
rezorb (circuitul hepato-entero-hepatic) i doar o mic parte este degradata sub aciunea
bacteriilor intestinale.
Circuitul entero-hepatic
Circuitul entero-hepatic este recircularea sarurilor biliare din intestinul subire napoi
n ficat.Ajunse n ileonul terminal,90-95% din saruri sunt absorbite active n circulaia portala.
Ficatul le extrage din sngele portal i le secret din nou n bila. Sarurile restante sunt
excretate n materiile fecale.Astfel, sarurile biliare pot recircula de 6-8 ori pe zi.
Sarurile biliare au dou roluri importante:
1. de detergent asupra lipidelor din alimente, a cror tensiune superficial o
reduce,permind fragmentarea lor.
2.ajut
la
absorbia
din
tractul
intestinal
al
acizilor
grai,
monogliceridelor,colesterolului i a altor lipide, prin formarea cu acestea a unor complexe
numite micelii.
n lipsa sarurilor, n intestin se pierd, prin materiile fecale,40% din lipidele ingerate.
Controlul secreiei biliare
Volumul secreiei biliare i coninutul ei n saruri se regleaz separat.Partea bilaindependenta se refer la cantitatea de ap i electrolii secretata zilnic de ficat i care este
stimulate de secretina.Partea bila-dependenta se refer la cantitatea de sruri secretata de ficat
i este direct proporional cu cantitatea de sruri reabsorbite de ctre hepatocite din circulaia
portala.Aceasta nu este sub control hormonal sau nervos direct.Colecistikinina determina
creterea debitului biliar indirect, prin stimularea eliberrii de bila din colecist.
Ficatul este pur i simplu un mare lene productor de bila
(Bartholin)

76

CAPITOLUL II
INTRODUCERE
2.1 ISTORIC
Denumirea de kirrhos are origine greac i nseamn galben portocaliu, numele fiind
determinet de culoarea galben-portocalie a ficatului sin u de consistenta crescut.
De-a lungul timpului termenul de ciroza s-a identificat cu scleroza ficatului, uitnduse aproape semnificaia sa de culoare. Cu multe secole naintea lui Laennec, grecii i romanii
au descries boal ca o atrofiere i induraie a ficatului. Erasistratus din Alexandria n 304 i.H.
face legtura dintre ascita i ficatul ndurat. Aretaus din Capadochia n secolul II i.H. este
primul care face legtura ntre inflamaia ficatului i evoluia lui spre ciroza. n 1685,
J.Browne descrie semnele de decompensare ale cirozei. Morgan n 1761, este primul care
descrie perturbrile vasculare n cadrul cirozei hepatice.
Laennec descria ciroza n felul urmtor: ficatul, redus la 1/3 din dimensiunile
obinuite, ascuns n regiunea pe care o ocupa; suprafaa sa extern, galben, dinata, apare n
ntregime alctuit dintr-o multitudine de grune mici, rotunde sau ovoide. Aceste grune,
uor de separat una de alta, nu prezentau nici ele nici un spaiu n care s se poat recunoate
esut hepatic restant. Culoarea lor era castanie sau galbuie-rosietica, laperiferie verde, esutul
lor mai moale i, la strngerea grunelor ntre degete nu se putea terciui dect o mic
poriune; restul ddea la palpare senzatiaunei buci de piele moale.
77

La scurt timp dup descrierea lui Laennec a nceput controvers asupra originii
esutului conjunctiv.Unii o atribuiau colaborrii tramei de reticulina, secundar necrozelor i
colapsului lobular, iar alii formrii de esut conjunctiv nou. Andral i Boulland considerau c
ficatul este alctuit dintr-o substan roie i una galben, septurile provenind din aceast din
urm.La Rokitansky n 1842 apare o interpretare mai matur:ciroza este rezultatul formrii
unui esut conjunctiv nou, ca rspuns la perturbrile circulatorii i la agresiunea inflamatorie.
n 1850, Frerichs difereniaz dua stadii n formarea cirozei:
1. stadiul neuroformarii de fibre i al inflamaiei;
2. stadiul formrii nodulilor i al contraciei.
A doua controvers n patogenia cirozei se refer la sediul leziunii primare. Dup
Ackermann, Kraetz i Fiessinger, leziunea primar este localizat la nivelul hepatocitelor,
constnd n necroza acestora.Rokitansky atribuie un character primar inflamaiei esutului
conjunctiv. Rossele considera c leziunea primar afecteaz concomitant hepatocitul i
mezenchimul.
2.2 INCIDENTA
Ciroza portala este rspndit n toat lumea, cuprinznd toate rasele i
naionalitile.n Orient se ntlnete mai ales n China, India, Java i Statele Malaieziene. n
Africa de Sud, Africa de Est i Insulele Caraibe e larg rspndit un tip nutriional de ciroza
(boala Kwashiorkor), asemntor n multe privine cu ciroza portala, care constituie una dintre
problemele de sntate public n aceste regiuni.
n Europa de Vest, America de Nord, America de Sud, ciroza este asociat de obicei
cu alcoolismul cronic. n China i India cifrele variaz de la 4 la 7% sau mai mult n Africa de
Est 6,7%, iar n Chile 8,5%. Rowntree a stabilit c, n Europa, mortalitatea prin ciroza este
mai ridicat n Italia ic ea mai sczut n Norvegia.
Marea rspndire a cirozei portale sugereaz c incidena ei este legat mai mult de
factorii de mediu dect de factorii rasiali.
Ciroza postnecrotica apare n 8,4% din 550 cazuri de ciroza raportate de Mallory. n
Anglia, unde alcoolismul este mult mai puin frecvent dect n trecut, ciroza postnecrotica a
devenit relative mai frecven. Se admite c ciroza se produce la aproximativ 7 din 1000 de
cazuri de hepatit viral.Toate vrstele sunt interesate. n statistici se constat ntre 4 i 77 ani,
cu o medie la 36 ani.
Degenerescenta hepetolenticulara nu este frecvena, dar nici excesiv de rar Ambele
sexe au fost afectate, cu o uoar preponderenta la brbate.
Ciroza infantile i juvenil. n grupul de vrsta pedriatica, ciroza nu este att de rar
cum se credea altdat i pare s fie n cretere. Faptul se datoreaz, n parte, sporirii
mbolnvirilor prin hepatit viral i, n parte, prelungirii duratei de supravieuire a celor cu
boala fibrochistica a pancreasului, n care dezvoltarea unei ciroze e o eventualitate frecven.
n grupul de vrsta pedriatic, ciroza portala pare s fie extreme de rar, majoritatea cazurilor
ncadrndu-se n tipul necrotic i n cel biliar obstructiv.

78

CAPITOLUL III
DESCRIEREA CIROZELOR HEPATICE
DEFINIIE
Cirozele hepatice sunt suferine cornice cu evoluie progresiv, caracterizate
morphologic prin dezorganizarea arhitecturii hepatice datorit metaplaziei esutului
conjunctiv, determinate de distructia hepatocitara i regenerarea nodular; biologic, prin
alterarea sever a sindroamelor de activare mezenchimala, de hipertensiune portala i
insuficient hepatocitara i prin posibilitatea exacerbrii sindromului excreto-biliar i a aceluia
de hepatocitoliza; clinic, prin stadii avansate de insuficien hepatic, nsoite de semnele de
hipertensiune portala.
n fiecare caz pot predomina unul sau mai multe sindroame, cirozele mbrcnd multe
aspecte particulare.
3.1 ETIOPATOGENIE
n etiopatogenie cirozele hepatice intervin n mai multe cauze:
1. cauze infectioase- ocupa un loc important n ara noastr, cele mai multe dintre ele
fiind de natur virotic, prin virusul hepatitic;celelalte cazuri aparin virusurilor nehepatice,
sifilisului, tuberculozei i a altor infecii bacteriene;
2. cauze nutritionale- prin carente de proteine, de factori lipotropi sau de vitamine;
3. cauze toxice- alcoolul (ficatul unui om sntos poate metabolize mai mult de 160180 gr/zi; riscul de ciroza apare la un consum zilnic de ~ 180gr alcool timp de 10-15 ani)- prin
aciunea sa steatogena, toxinele industriale (compui organofosforici, deratizante, insecticide)
i, n ultimul timp, medicamentele cu agresivitate hepatic, cum sunt;
- antibioticele: cloramfenicol,oxacilina, penicilina, eritromicina;
- anestezicele; cloroform, haloten;
- antireumaticele i relaxantele musculare: fenilbutazona, saruri de aur;
- hormonii i vitaminele: corticosteroizi, estrogeni, contraceptive orale, vitamina A;
- analgezicele: paracetamol, papaverina.
4. nmagazinarea n ficat a unor substane: depozitarea fierului n ficat i n alte organe
provoac hemocromatoza, iar depozitarea cuprului este responsabil de apariia
degenerescentei hepatolenticulare;
79

5. stagnarea bilei (n ciozele biliare): se poate datora unor obstacole

extrahepatice.Staz biliar poate s fie primitiv,prin hepatit cronic colostatica, ca urmare a
unei hepatite virale i, probabil, cu intervenia unui mechanism immunologic.
6. cauze dismetabolice: obezitate, diabet;
7. cauze endocrine: hiperfoliculinemie, hipertiroidie;
8. factori genetici:
- dup unele studii, ciroza este mai frecvent asociat cu grupul de snge A(II);
- s-au descries mai multe cazuri de ciroza la aceeai familie;
- marea majoritate a alcoolicilor cronici nu dezvolta CH i aceasta datorit, printer ali
factori, i rezistenei genetice;
- se crede c unele grupe rasiale sau entice sunt mai rezistente
( negrii din SUA)
i altele mai susceptibile (evreii, indienii americani) la dezvoltarea cirozei.
Ciroza cardiac este nc controversat. Nu sunt suficiente decompensrile cardiace
repetate pentru a ajunge la ciroza i, probabil c n apariia ei intervin factori cirogeni mai
importani.Mai degrab poate exista o ciroz hepatic la cardiaci, cnd apar alterri
funcionale hepatice i splenomegalie.
Factorii prezentai mai sus au importan inegal n etiologia CH; dac pentru unii
avem dovezi concludente, acestea lipsesc la alii.n plus, n multe cazuri nu putem stabili nici
o cauz (ciroza idiopaticsau criptogenetica).
Abuzul de alcool i hepatit viral tip B reprezint principalele cauze.n unele ri, c
de exemplu Frana, predomina etiologia alcoolic,n ara noastr predomina etiologia virotic.
Se vorbete tot mai mult de plurietiologia cirozelor: intervenia concomitenta sau
adesea succesiva a mai multor factori (alcoolism+ malnutriie+ hepatit viral) la acelai
bolnav.
3.2 ANATOMOPATOLOGIE
A. Macroscopic:
Volumul ficatului variaz n funcie de momentul evolutiv al cirozei ;ca regul,
majoritatea cazurilor prezint spre stadiul terminal al e3volutiei lor un ficat mic, atrophic, cu o
greutate de 600-900gr.n faza hipertrofic a cirozelor, cnd procesul de regenerare nodular
parenchimatoasa este active, volumul ficatului este mare, greutatea lui putnd depi 3 kg.
Culoarea ficatului este n general mai clar dect n mod normal, este variabil n
funcie de tipul de ciroza.
Suprafaa ficatului este neregulat,mamelonata, datorit nodulilor de regenerare a
cror dimensiuni variaz n funcie de tipul morphologic al cirozei:micronoduli cu diametrul
sub 1mm, diseminai pe toat suprafaa ficatului i macronoduli cu diametrul obinuit ntre 3-4
cm (dar n unele cazuri depind 10 cm). Culoarea nodulilor este diferit
(galben,verzuie,roie,brun)n funcie de ncrcarea pigmentar i vrsta lor.Consistenta
ficatului este dur.
Pe seciune se observ nodulii de regenerare identici cu cei de pe suprafaa
ficatului,prini n ochiurile unei reele de esut conjunctiv de culoare alb-cenusie.
B. Microscopic:
Aspectul microscopic de ansambu, indifferent de tipul etiologic al cirozei, este acela al
unei remanieri al arhitecturii normale a ficatului. Parenchimul hepatic este fragmentat de
septurile conjunctive care nconjoar nodulii de regenerare, iar reperele normale ale ficatului
80

lipsesc. Sunt prezente semne celulare de regenerare (mitoze celulare, celule bi sau
multinucleate), steatoza i necroze celulare, formarea de neocanalicule biliare i un infiltrat
inflamator (limfocite, plasmocite)discret.
3.3 FIZIOPATOLOGIE
Hipertensiunea polar (HTP)
Instalarea HTP marcheaz trecerea de la hepatit cronic (HC) la ciroza hepatic(CH).
Creterea presiunii n circulaia portala este determinate de blocarea sistemului port la
diferite nivele:
a.intrahepatic:CH ( prin nodulii de regenerare, cea mai frecvent cauza);
b.prehepatic: tromboza venei splenice, scurtcircuitarea circulaiei hepatice datorit
persistentei venei ombilicale;
c.posthepatic: sindromul Budd-Chiari (tromboza venei suprahepatice).
Consecinele fiziopatologice ale instalrii HTP sunt urmtoarele:
a.dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor portocave (cardioesofagiene,
hemoroidale, abdominale cutanate);
b.splenomegalia;
c.favorizarea apariiei ascitei;
d.diminuarea debitului sanguin portal la nivelul ficatului i reducerea aportului de
oxygen i substane nutritive.
Aceste consecine fiziopatologice se traduc pe plen clinic prin prezenta circulaiei
venoase colaterale abdominale,splenomegaliei i ascitei.
Tulburrile hidroelectrolitice
Acestea sunt frecvente, ntlnite n ciroze a cror evoluie se
face, n
imensa majoritate a cazurilor de la faza compensate vascular (preascitica) la una de
decompensare vascular (ascitica).
a) ascita i edemul
n mecanismul de formare a ascitei cirogene intervin mai muli
factori:hipoalbuminemia- n CH, scderea presiunii ancotice a plasmei (secundar
hipoalbuminemiei) asociat cu creterea presiunii hidrostatice (secundar HTP) determina o
accentuat trecere a apei i electroliilor din segmentul arterial al capilarelor n sectorul
interstiial i o diminuare a reabsorbiei apei i electroliilor din interstiiu n segmentul venos
al capilarelor, rezultatul fiind apariia ascitei i edemului.
La fel ca i n cazul HPT, nici hipoalbuminemia singur nu produce apariia ascitei;
pentru instalarea acesteia este necesar asocierea celor doi factori (hipoalbuminemie i HPT),
ambii prezeni n CH decompensate vascular;
- creterea permeabilitii capilare;
- tulburarea circulaiei limfatice;
b) tulburrile metabolismului sodiului
Dei ca valoare absolut, sodiul total al organismului este crescut n cirozele
ascitogene, natremia acestor bolnavi este deseori sczut ca urmare a interveniei diluiei
(retenia de ap depete pe cea de sodiu), depleiei terapeutice, schimbul ntre ionii de
sodium i cei de potasiu sau regimului alimentar desodat.
c) tulburrile metabolismului potasiului :
Hipopotasemia-este secundar tratamentului cu diuretice hiperaldosteronismului,
81

aportului alimentar redus, administrrii de corticosteroizi, perfuziilor cu ser gluconat i

pierderile digestive.Hipopotasemia poate duce la com hepatic.
d) tulburrile metabolismului fosfocalcic
CH cu evoluie ndelungat poate fi nsoit de osteoporoza secundar,probabil,
insuficientei de absorbie intestinal a calciului i vitaminei D, carentelor alimentare de calciu
sau a altor factori.
e) echilibrul acido-bazic
n majoritatea cazurilor de CH decompensate vascular, exist alcaloza metabolic i
respiratorie.
Icterul
Icterul din CH cunoate urmtoarele cauze:
- puseu acut de hepatit viral sau alcoolic;
- colestaza intrahepatic (litiaza sau colangita);
- puseu de hepatocitoliza cu tulburarea conjugrii i a excreiei billiard;
- hiperhemoliza prin hipersplenism.
Hemoragiile
n apariia hemoragiilor intervin mai multe mecanisme:
- HTP- determin apariia varicelor esofagiene i gastrice care, prin rupere, produc
hemoragii digestive (hematemeza n special i melena);
- tulburri ale hemostazei: - timpul plasmatic- insuficient hepatocelulara se nsoete
de un deficit global al factorilor plasmatici ai coagulrii; - timpul vascular fragilitate
vascular.
- ali factori ulcer gastric sau duodenal, gastrita hemoragical.
Tulburri endocrine
Dei n cursul evoluiei CH s-au descris anomalii tiroidiene, hipofizare i
corticosuprarenale, singura tulburare care, pe plan clinic, atrage atenia este insuficient
gonadica.La brbat va apare atrofie testuculara bilateral i impotenta sexual, iar la femeie
diminuarea libidoului, tulburri ale ciclului menstrual; la ambele sexe se constat
hipopilozitate.Hiperestrogenismul este implicat i I producerea steluelor vasculare i
eritemului palmar.Mai apare ginecomastie, atrofie mamara i uterine, sterilitate.
Una dintre tulburrile cele mai importante este intoleran la glucoz, care n multe
cazuri mbraca aspectul unui diabet zaharat manifest.Mecanisme implicate:
- creterea secreiei de glucagons;
- creterea rezistenei la insulina;
- tratamentul cu diuretice, tiazidice i corticosteroizi.
Tulburri cardio-vasculare
Hipervolemia i prezena anurilor arteriovenoase antreneaz o cretere a debitului
cardiac, cu posibila apariie a dispneei i cianozei.La majoritatea se ntlnete o hipotensiune
arterial secundar stocrii unei importante cantiti de snge n sistemul port i scderii
rezistenei la infecii.
Tulburri respiratorii
O insuficien respiratorie restrictive se ntlnete n cirozele cu ascita voluminoas
82

care determin mpingerea diafragmului n sus. Apariia bronitelor i pneumoniei este

favorizat de scderea rezistenei la infecii. n 10% CH decompensate vascular este nsoit
de hidrotorax unilateral (cel mai frecvent n dreapta).
Tulburri digestive
S-au descries o serie de manifestri bucofaringiene ( depapilarea limbii, uscciunea
mucoasei labiale etc.) secundare carentelor vitaminice. Ulcerul gastric i duodenal precum i
litiaza vezicular sunt mai frecvente. La bolnavii cirotici care nu au ulcer, cercetarea secreiei
gastrice evideniaz hipoaciditatea. O parte dintre bolnavi prezint o insuficien pancreatic
exocrine.

Tulburri renale
n CH, n ciuda unei hipervolemii globale, volumul sanguine eficace este sczut i
aceasta are repercursiuni i asupra teritoriului renal (sindrom hepato-renal, acidoza tubular
renala).
Tulburri nervoase
Apariia simptomelor atest prezena unui stadiu avansat al cirozei.
Alte tulburri
a) febra moderat, nsoete deseori un puseu evolutiv. Mai poate fi prezent n
infecii bacteriene, pulmonare, cutanate;
b) anemia apare ca urmare a unor mecanisme multiple :
- anemia hipocroma secundar unei hemoragii digestive;
- anemia hemolitica rar;
- anemia microcitara ca urmare a aciunii medulotoxice a alcoolului i carentei de B
12 i acid folic.
c) scderea rezistenei la infecii apare n contrast cu creterea gamaglobulinelor,
care reprezint suportul immunologic de anticorpi.
3.4 CLASIFICARE
A. Morfologica:
a) ciroza micronodulara ciroza alcoolic;
b) ciroza macronodulara ciroza posthepatitica (viral, toxic);
c) ciroza mixt ciroza biliar primitive, ciroza biliar secundar.
B. Etiopatogenica:
a) ciroza alcoolic (portala sau gras ): ciroza atrofica (laennec), ciroza hipertrofic
(hnot-gilbert);
b) ciroza posthepatitica (postvirala);
c) ciroze biliare: primitive i secundare (colestatice i colangitice);
d) ciroze toxice: industriale (plumb, benzene, arseniu), medicamentoase (izoniazida,
tetraciclina etc.);
83

e) ciroze nutriionale: malnutriia proteic (boala Kwashiorwor);

f) ciroze congestive: insuficient cardiac global, pericardita constrictiv, sindromul
Budd- Chiari, ciroza cardiac (boala Pick);
g) ciroze genetice: (metal tezaurismoze): degenerescenta hepatolenticular (boala
Wilson), hemocromatoza idiopatic (diabet bronzat);
h) ciroza splenogena (Banti).

CAPITOLUL IV
TABLOU CLINIC
Clinic, indifferent de etiologie, simptomatologia CH, cu unele particulariti, este
asemntoare.La o parte dintre bolnavi, afeciunea poate rmne latent, fr expresie clinic,
obinuit ns, CH evolueaz n dou perioade, una compensate, relativ srac n manifestri
clinice, i alt decompensate unde, simptomatologia clinic e aa de bogat i variat nct n
majoritatea cazurilor, este suficient pentru stabvilirea diagnosticului.
4.1 PERIOADA COMPENSAT
n aceast perioad exista mai multe simptome i semne clinice dar care, luate
individual, nu au nici o specifitate.
- simptome digestive : inapetenta (pentru carnea gras), senzaie de saietate precoce,
meteorism, flatulenta, dureri vagi abdominale, tulburri de transit (constipaie/ diaree);
- simptome de ordin nervos: irascibilitate, insomnii, comaruri, cefalee, ameeli,
astenie fizic i intelectual;
- alte simptome: scderea libidoului, tulburri ale ciclului menstrual, manifestri
alergice (urticarie, prurit),sngerri ale mucoaselor dup traumatism minim (gingivoragii dup
periaj gingival).
Examenul obiectiv poate evidential:
- o stare de denutriie, mai accentuate la fa;
- semne cutanate: eritroza palmar, eritroza facial cu varicoziti ale pomeilor (la
alcoolici),stelue vasculare, hipopilozitate (n special pubian), echimoze;
- subicter la o parte dintre bolnavi;p
- examenul abdomenului elev hepatomegalie, obinuit moderat, nedureroas,
consistenta ferm, mobile, cu suprafaa neregulat.
Abdomenul este uor destines, timpanic (ascita lipsete) i uneori prezint o discret
circulaie colateral.n unele cazuri se poate palpa i polul inferior al splinei.
Trebuie subliniat c nu toate aceste semne se ntlnesc associate la acelai bolnav; de
multe ori, cu excepia hepatomegaliei, examenul obiectiv este negative.Rezult c n aceast
perioad, pentru stabilirea diagnosticului,sunt necesare examene complementare, dintre care
dou sunt eseniale: laparoscopia i puncia biopsie hepatic.

84

4.2 PERIOADA DECOMPENSAT

Modul de instalare a decompensrii CH poate fi progresiv sau brusc (n cursul unei
infecii intercurente, hemoragii digestive etc.). Dei modalitile de decompensare sunt strns
legate ntre ele, se folosesc current denumirile de decompensare vascular 9ascita) i
parenchimatoasa (icter, encefalopatie portala plus accentuarea splenomegaliei i a circulaiei
portocave,com hepatic). n aceast perioad clinic CH este deosebit de bogat n simptome
i semne fizice.
Ascita reprezint cea mai caracteristic manifestare clinic a cirozei.Cantitatea
lichidului ascetic variaz de la 3-5 l la peste 20 l. La inspecie,abdomenul este mrit de volum
(contrastnd cu faa, toracele i membrele superioare, care deseori sunt ntr-o stare de
emaciere),cu aspecte diferite dup cum bolnavul este examinat n ortostatism (aspect de
desaga)sau clinostatism (aspect de batracian).Cnd cantitatea de lichid este abundenta se
constat hernie ombilical(n deget de mnua).Pe peretele abdominal se observ circulaia
colateral caracteristic.Palparea abdomenului, obinuit nedureroas, ne d senzaia de
rezisten simpl sau elastic. Combinnd palparea cu percuia se obine semnul valului.
Percuia ne red matitate cu character hidric n potcoav.
Ascita poate fi nsoit de edeme la mambrele inferioare, albe, moi, i hidrotorax, de
obicei cu sediul n dreapta. Icterul survine episodic n unele ciroze, ca semn de prbuire prin
necroza hepatocitara, n altele cum sunt cirozele biliare are un catracter permanent.
Circulaia colateral are de obicei sediul supraombilical i la baza anterioar a toracelui
(expresie a anastomozelor portocave superioare), mai rar subombilical i n fosele iliace
(expresie a anastomozelor portocave inferioare).
Semne cutanate. Steluele vasculare au sediul obinuit pe gt, parte superioar a
toracelui, zona colierului, fata, umeri.Eritemul palmar apare ca o roseate localizat n
regiunile tenara i hipotenara (mna hepatica);compresiunea face s dispar eritemul, pielea
se albete, dar roseate revine ndat ce compresiunea nceteaz. Pielea bolnavului este n
general subiata, uscat, uneori cu zone de hiperpigmentare, echimoze sau purpure. La
ciroticii etilici apar varicoziti fine la nivelul pomeilor i aripilor nasului. Apar modificri
ale unghiilor- creterea fragilitii, unghii albe. Pilozitatea la nivelul fetei anterioare a
toracelui la brbai este deseori mult diminuat sau chiar absent, prul pubian mbraca uneori
un model asemntor celui de femeie, iar la ambele sexe pilozitatea axilar este redus.
Tulburri endocrine: ginecomastie, pierderea libidoului, impoten, atrofie
testiculara, tulburri ale ciclului menstrual. Diabetul zaharat apare de 2-3 ori mai frecvent,
putnd fi echilibrat numai prin regim alimentar, rar necesitnd tratament oral cu antidiabetice
i numai excepional cu insulin.
Tulburri nervoase se ntlnesc n tot cursul evoluiei cirozei. De multe ori, prezena
unei somnolente, a unei astenii excessive sau o stare de nelinite cu insomnie pot fi semne
premonitorii pentru drama hepatic ce va urma.
Tulburri digestive: toate simptomele descries la perioada compensate se accentuaza.
Apare refluxul gastroesofagian, hemoroizii, ulcerul gastric i duodenal (mai frecvent la cei cu
anastomoza portocav) i uneori gastrita cronic (este mai mult consecina alcoolismului).
Tulburri cardio-vasculare: debitul cardiac care este de regul crescut n cirozele
decompensate vascular. Bolnavii prezint adesea palpitaii, dispnee i cianoza discret a
extremitilor, pulsul este tahicardic, iar tensiune arterial mai sczut dect la
normali.Manifestri pulmonare: scderea saturaiei n oxygen a sngelui arterial, manifestri
85

de tip bronitic.
Tulburri hematologice: anemia cea mai obinuit forma este hipocroma
(secundar hemoragiei digestive) celelalte tipuri fin rare. Leucoctele i trombocitele pot fi
normale sau sczute (hipersplenism). Leucocitoza apare n complicaii de tip
infecios.Perturbri renale. n stadiile avansate, diureza scade; insuficient renal este ntlnit
ntr-o proporie pn la 11%. Febra este deseori prezenta n ciroza alcoolic i pune probleme
dificile de diagnostic (infecie bacterian).Uneori ns, n stadiul terminal, CH se poate nsoi
de hipotermie. Modificri hepatosplenice. Ficatul se micoreaz progresiv de volum, odat cu
evoluia bolii; splenomegalia este prezent n 50% din cazuri.
Tulburri de nutriie: sunt mai accentuate dect n perioada compensate, muli
ajungnd n stadiul final de caexie.
Alte manifestri : hipertrofia glandelor parotide, tulburri metabolice.
4.3 EXAMENE PARACLINICE
Examenele de laborator exprima prin metode obiective modificrile survenite n
morfologia, fiziologia i biochimia organismului, din acest motive le constituie un ajutor
preios, de multe ori necesar pentru stabilirea diagnosticului, instituirea tratamentului i
urmrirea evoluiei bolii.
Diagnosticul paraclinic trebuie s se sprijine pe acele probe care se pot executa cu
uurin, rapid i dau un procent semnificativ de rezultate pozitive.
1. Explorri funcionale
Testele de explorare funcional a fiatului sunt modificate sau nu n funcie de faza
evolutiv a CH. Astfel, n perioada de debut ic ea de compensare, o parte important a
acestor teste pot fi n limite normale deoarece ficatul reuete nc s desfoare o activitate
funcional satisfctoare. Din contr, n perioada decompensate, testele sunt modificate, dar
acum diagnosticul este uor de stability clinic i nu este necesar, n practic, efectuarea
ntregii game de exporari, ci numai alegerea celor mai fidele.
- explorarea funciei biliare:
* creterea bilirubinemiei, n general de tip mixt (n cirozele hepetice, cirozele
biliare primitive, sindromul Budd-Chiari);
* urobilinogen urinar (n cirozele hepatice);
* creterea moderat a fosfatazei alkaline n ser (n CH, ciroza biliar
primitive,sindromul Budd-Chiari).
- sindromul de hepatocitoliza:
* sideremie crescut (n cirozele etilice,hemocromatoza idiopatic, CH, ciroza biliar
primitive, sindromul Budd-Chiari );
* creterea transaminazelor, moderat i variabil n raport cu agravarea leziunilor
metabolice din hepatocit.
- sindromul hepatopriv:
* hipoalbunemia (n CH, sindromul Budd-Chiari), aproape cvasiconstant ntlnit;
* scderea fibrinogenului plasmatic (n CH);
* prelungirea timpului de protrombina (timp Quick 250%); (n CH, sindromul BuddChiari);
* hiperglicemia, cnd ciroza este asociat cu diabetul zaharat;
* lipide totale (crescute n ciroza biliar primitive i sczute n CH ) i colesterol
sczut (n CH i crescut n ciroza biliar primitive);
86

* retenia anormal a BSP n snge (peste 5% la 45 min.).

- sindromul de hiperactivitate mezenchimala:
* testele de disproteinemie sau de labilitate seric sunt positive (este necesar testul cu
timol);
* electroforeza proteinelor plasmatice evideniaz o cretere a glamaglobulinelor cu
~ 2/3 din cazuri (n CH i n ciroza biliar primitiv).
- investigaii hematolitice:
* determinarea hemoglobinei, numrului de hematii, leucocite i trombocite;
* anemie moderat (n CH i ciroza biliar primitive);
*leucopenie i/sau trombocitopenie, n funcie de prezena hiperolenismului (n CH i
hemaromatoza idiopatica).
Explorri morfologice
- laparoscopia este o metod simpl, dar care adduce date eseniale pentru
diagnosticul CH. Pe lng aportul su diagnostic, aceasta apreciaz i gradul de evoluie a
bolii (se evideniaz aspectul macroscopic al ficatului);
- PBH se poate face dirijat, n timpul laparoscopiei sau n afara ei, pe cale
intercostal (se urmrete aspectul histologic al cirozei).
Scintigrama hepatic
- evideniaz o hipocaptare hepatica (mai mult sau mai puin omogena) a substanei
radioactive i o fixare mare extrahepatica (splenica).
Explorri vasculare
Splenoportografia da relaii asupra strii anatomice i funcionale a sistemului por
extra i intrahepatic (evideniind n special varice gastrice i esofagiene).
Explorri radiologice
Examenul radiologic baritat eso-gastro-duodenal este bine de efectuat n toate
cazurile pentru evidenierea varicelor esofagiene i a unui eventual ulcer gastric sau duodenal
asociat.
Explorri endoscopice
Esofagoscopia- cu aparatur fibrooptica reprezint o metod direct pentru
evidenierea varicelor esofagiene, superioar celei radiologice.
Alte explorri
- explorarea lichidului de ascita (aspect macroscopic, reacia Rivalta, citologie) prin
puncie exploratorie abdominal;
- encefalograma- dac bolnavul prezint simptome neuropsihice (unde theta i delta);
- determinri imunologice 9imunoelectroforeza, anticorpi antinucleari i
anticitoplasmatici, AgHBs, alfa-feto-proteina).
Deoarece semnele clinice sunt evidente, iar probele funcionale sunt alterate
neuniform, pentru diagnosticul CH sunt suficiente urmtoarele investigaii: indicele de
protrombina Quick, retenia BSP, bilirubina seric i urobilinogenul urinar, hemoleucograma
complet, scintigrama hepatic, examenul baritat esofagian i laparoscopia n extremis.

87

4.4 DIAGNOSTIC POZITIV

n stadiul compensat al CH diagnosticul este dificil datorit simptomatologiei srace.
Hepatomegalia cu antecedente de hepatit viral i/sau etilism cronic sugereaz diagnosticul,
care este confirmat de examenele paraclinice, dintre care cele mai valoroase sunt :indicele de
protrombina, retenia BSP, scintigrama hepatic, PBH i laparoscopia.
n stadiul recompensat, diagnosticul este relativ uor datorit semnelor clinice i
paraclinice evidente (ficat atrophic, splenomegalie, circulaie colasterala, ascita, icter,
hemoragie digestive, examenele paraclinicedin stadiul compensate minus PBH).
4.5 DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial va fi deosebit de la caz la caz, dup predominanta
simptomelor.
- ascita;
- diagnosticul de sindrom ascetic se face prin excluderea obezitii abdominale i
reteniei de urin (la ambele sexe), a sarcinei i chistului ovarian, pe examene clinice i
paraclinice adecvate;
- diagnosticul etiologic dup statistici, cele mai fregvente cazuri ale ascitei sunt
neoplazii 50%, ciroza hepatic 30%, insuficient cardiac 10% i alte cauze 10%.Ascita, n
afar CH, recunoate cauze diverse:
- inflamatorii:peritonita (tuberculoz septic, colagenozica) tradus prin febr,
contracture abdominal i prezena de exudat;
- neoplazice;metastaza digestiv, genitala etc.;
- cardiace:insuficinta cardiac global, pericardita constrictiv;
- sindromul nefrotic;
- malnutriia 9hipoproteinemie, dar cu hipocolesterolemie i fr semne urinare);
- mixedem;
- sindromul Demons- Meigs (femei tinere cu ascita i tumora ovarian).
- icterul:sindromul icteric din CH se va deosebi de icterul hepatocelular, obstructive i
hemolitic de cauze diverse.
- hepatomegalia : - leziuni difuzice hepatice: hepatit (virala sau medicamentoas),
hepatit cronic active, CH alcoolic, i postnecrotica (cu excepia stadiului avansat, cnd
ficatul este mic), ciroza biliar primitive, tuberculoza hepatic, sifilis hepatic, leptospiroza
icterohemoragica, septicemia, bruceloza, leukemia, boala Hodgkin;
- staz biliar: calcul coledician, tumori maligne sau benigne ale cailor biliare;
- staz venoas: insuficient cardiac global, pericardita constrictiv, sindromul
Budd- Chiari;
- afeciuni zise de suprancrcare: steatoza hepatic, amiloidoza, hemocromatoza,
boala Wilson.
- un diagnostic diferenial care va fi fcut cu atenie, este acela cu hepatit cronic
agresiv i cu hepatit cronic cirogena; n hepatit cronic exist semne de reserve
funcionale hepatice: albuminemia rmne peste 3,5g % indicele de protrombina peste 50%,
BSP peste 6%, cu timpul de mbuntire sub 10 minute, hipertensiunea portala este fr
reflux.
Precizarea o face ns puncia hepatic, artnd n hepatite pstrarea arhitectonicii
hepatice.
88

4.6 FORME CLINICE

Ciroza alcoolic (Laennec, portala, septala, micronodulara se ntlnete mai
frecvent la brbai, dup 40 de ani.
Incidenta CH alcoolic este direct proporional cu durat (20-25 ani) sn u cu
cantitatea de consum etanolic, fiind maxim n Europa de Vest i America, n unele ri
ajungnd pn la 90%. n ara noastr frecvena ei este evaluate la 40%, situndu-se dup cea
de etiologie viral.
Debutul este, de obicei, insidios. Bolnavul declar, adesea, c a avut indigestie ani
de-a rndul, c s-a simit de vigoare, sau btrn nainte de-vreme i c nu a tiut nimic asupra
bolii actuale, pan ace au survenit balonarea abdominal, icterul sau hemoragia.
Ciroza Laennec evolueaz cu ficat iniial hipertrofic (steatoza), apoi atrophic,
polinefrita periferic, hipertrofia glandelor parotide n 20-30%, decompensare
parenchimatoas i vascular, anemie macrocitara, gamaglobuline crescute. La PBH diverse
stadii ale ficatului alcoholic, n plus, prezenta corpilor Malory (fragmente de organite
celulare). Tratament comun al CH.
Ciroza posthepatitica (postvirala, postnecrotica, macronodulara): este consecina
unei hepatite acute cu virus B (AgHBs) sau non-Anon-B, trecnd prin stadiul de hepatit
cronic active.
Incidenta pentru ara noastr este n medie de 60%, iar pentru rile vest-europene
0,5-3%, ntlnindu-se la orice vrst i mai frecvent la femei.Debuteaz cu indispoziie,
anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale, fecale decolorate,urini intens colorate.n
aceast form, ficatul este obinuit redus de volum de la nceput, hipotrofia muscular este
redus, icterul este mai intens, persistent i precoce
Sunt frecvente decompensrile vasculare i parenchimatoase, poliartralgiile, pruritul
i tendina de malignizare (155). Sunt prezente hiperbilirubinemia, hipertransaminazemia i
hipergamaglobulinemia. PBH stabilete diagnosticul, punnd n eviden infiltrate
limfoplasmocitare i necroze celulare.Tratament comun al CH.
Ciroza biliar:
a) ciroza biliar primitiva- este o boal rar ntlnit, predominant la femei, ntre 4060 de ani. Ciroza Hanot, aprut prin obstacol intrahepatic este varianta colostatica a
hepatitelor trecute de cronicizare. Ficatul este mare, cu aspect de staz biliar, fin, neregulat,
splenomegalie, icterul este permanent, prurit, leziuni de grataj, xanctoame, piele ngroat,
aspr, insomnii, melanodermie (piele negricioas), diaree de tip steatoric inconstanta, starea
general i apetitul se menin mult timp bune, febr i durerea abdominal sunt rar ntlnite;
uneori apare hipocranism digital i ulcer duodenal; bilirubinemie crescut i urobilinogenurie
permanente, fosfataza alcalin crescut. n stadiul final, apare ascita, edem, hemoragii
digestive. Histologic-mansoane limfoide peribiliare (characteristic), fibroz portala i
intralobulara moderat.
Tratament reducerea grsimilor la 40-50 gr/zi, administrarea de vitamine
liposolubile (A,D,K) datorit lipsei sarurilor biliare, imunodepresive (corticosteroizi i
imuran). n faza decompensate tratamentul general.
b) ciroza biliar secundar apare prin obstrucia cailor biliare extrahepatice. Dup
mecanismul de producere pot fi :
- colestatice prin staz biliar prelungit (datorit litiazei colediciane, neoplasmului
cailor biliare, stenoza colediciana postoperatorie). Simptome identice cu CBP, dar icterul este
89

mai intens, cu nuana brunaverzuie i durerile din hipocondrul drept cu character colicativ,
iar testul pentru anticorpii-antimitocondrie este negative.
- colangitice prin infecii biliare prelungite. Simptome identice, n plus febr i
leucocite la tubajul duodenal.
Sunt dou tipuri de ciroza biliar secundar unei leziuni obstructive cornice n sistem
biliar extrahepatic:
a) datorit atreziei congenitale a canalelor biliare se ntlnete numai la copii;
b) datorit unor procese traumatice sau patologice interesnd canalele biliare se
ntlnete la aduli.
Tratament etiologic (antibiotice i chirurgical ) administrarea vitaminelor
liposolubile A, D, K.
Ciroze congestive:
- ciroza cardiac congestia venoas cronic a ficatului datorit insuficientei cardiace
globale i pericarditei constrictive (boala Pick).
Unele diferene ntre ciroza laennec (alcoolic) i ciroza postnecrotica (posthepatitica)
CIROZA LAENNEC
ANTECEDENTE:
1. alcoolism
2. hepatit viral
DATE CLINICE:
1. sexul
2. vrsta
3. ficatul
4.hipertrofia glandelor
parotide
5.polinevrita periferic
6.contractura Dupuytren
7. cancerul hepatic
8.decompensare vascular
(ascita)
9.decompensare
parenchimatoas(icter, EHP)

CIROZA
POSTNECROTICA

Frecvent
Rar

Rar
Fecventa

Predomina la brbai
Obinuit peste 40 ani
Hepatomegalie n stadiul
compensat
20-30% din cazuri

Predomina la femei
Orice vrst
Obinuit redus de volum
de la nceput
Rar

Frecvena
25-30% din cazuri
Sub 5% din cazuri
Foarte frecven

Foarte rar
Rar
Aproximativ 15% din
cazuri
Frecvena

Frecvena

Foarte frecven

90

DATE BIOLOGICE:
1. anemia macrocitara
2. gamaglobulinele
3. anticorpi
antifibrina muscular
neted,
anticorpi antinucleari
DATE
ANATOMOPATOLOGICE
Macroscopic
1. volumul ficatului
2. diametrul nodulilor
3. tipul de ciroza
Microscopic
1. steatoza
2. corpi Mallory
3. aspectul fibrozei

Frecvena
Crescute
Abseni

Rar
Mult crescute
Prezeni la 25-30% din
cazuri

Mrit de volum o lung perioad,

apoi atrofic
Sub 0,5 cm
Micronodular

Normal sau mic de la

nceput
Obinuit peste 2 cm
Macronodular

Frecvena
Prezeni
Septuri care unesc spaiile porte
Variabil

Rar
Abseni
Fr sistematizare
(datorit colapsului)
Variabil (piece meal
necrosis n pusee
evolutive)

4. necroza hepatocelulara

Hepatomegalie pulsatil cu absena sindromului de HTP (characteristic), dar reflux

hepato-jugular prezent. Microscopic se obserava congestie centrolobulara, fibroz maxim
centrozonala i necroza hepatocelulara. Semnele cardiace clinice, radiologice i ECG
precizeaz diagnosticul.
Tratament- cardiotonice i diuretice; tratamentul general.
- sindromul Budd-Chiar- obstrucia venelor suprahepatice de cauze diverse
(congenital, tromboza, inflamaie, neoplazie).
Hepatomegalie voluminoas i dureroas, ascita, splenomegalie moderat, circulaie
colateral, absena refluxului hepatojugular (characteristic). Teste hepatice nesemnificative cu
excepia reteniei BSP crescute i politicemiei.
Tratamen - combaterea ascitei i tratamentul chirurgical pentru ndeprtarea
obstacolului venos (rezultate inconstante).
Ciroze hepatice genetice (metal- tezaurizmoze):
a) degenerescenta hepatolenticular (boala Wilson).
Anomalie genetic ce se caracterizeaz prin absorbia intestinal crescut a cuprului,
datorit unei carente endogene de ceruloplasmina, cu depunerea excesului de metal la nivelul
SRE al ficatului i fibroz secundar (ciroza) n nucleul lenticular i membrana Decement a
corneei (inelul Kayser- Fleischer, de culoare brun n jurul corneei). Instalarea simptomelor
are loc ntre vrsta de 10-25 de ani ai numai cu totul excepional dup 40 de ani.
Apar manifestri hepatice ( icter recidivant, ascita, hematemeza, asemntoare celor
din ciroza Laennec) i manifestri neurologice: la copii- rigiditatea mersului, stngcia

91

micrilor fine, alterarea scrisului, bolnavul mnnc mai ncet, afecteaz vorbirea, este
monoton, uneori exploziv;disfagie, tremurturi, rnjet imobil, sialoree, limba rigid,
member rigide, stri de dement, tulburri de comportament, hiperreactivitate emotive.
La adult apar micri asimetrice, rigiditate, disartria, disfagia, reacie schizofrenoida,
inele Kaiser- Fleischer. Ceruloplasmina seric este sczut, hipocupremie, fosfaturie,
glicozurie. Durata bolii variaz de la cteva sptmni la 41 de ani, ns de obicei de la 13 ani,
n form de boala acut.
Tratament- administrarea de ageni chelatori ai cuprului (D- penicillsmina 1,5- 2,5
gr/zi timp de 1 an, apoi doz de ntreinere (1gr/zi), Edetamin) i tratamentul comun al CH.
b) hemocromatoza idiopatic, (hemosideroza, diabet bronzat).
Anomalie genetic ace se caracterizeaz prin absorbie intestinal crescut a fierului,
datorit unui deficit enzimati, cu depunerea excesului de metal n ficat, pancreas, splin,
tegumente, miocard, glande endocrine. Boala este mai frecven la brbaii ntre 40- 60 de ani.
Ficatul este mrit de consistenta crescut, de culoare roietic: leziunidegenerative
necrotice i fibroz apar n ficat i n organelle amintite; reacia pentru pigment feric (Perls)
este pozitiv n toate aceste organe. Starea general este alterat, existnd i astenie
accentuat, tegumentele sunt pigmentate n brun- cenuiu (bronzat), mai ales pe fa i
antebrae, pielea este subire i uscat, descuamata (solzoasa), atrofie testiculara, amenoree,
splenomegalie, hipopilozitate, stelue vasculare, aritmii, simpltome de insuficient cardiac
congestive. Diabetul, de gravitate mijlocie i uoar, este prezent n marea majoritate a
cazurilor.
Tratament sngerri repetate (500ml/ sptmn), ageni chelatori ai fierului
(Desferal 1mg/zi i.m.), tratamentul comun al CH i diabetului bronzat.
c) ciroza infantil i juvenil (galactozemie, boala Gaucher, Niemenn-Pick )- evoluia
clinic este variabil i evident depinde de etiologie. Trebuie suspectai copiii cu un istoric de
icter prelungit, la vrst foarte mic, hepetosplenomegalie, copiii care nu cresc i care nu se
dezvolt.
Sindroame bantiene:
a) boala Banti, cu o perioad premergtoare n care este prezent numai splenomegalia
: apoi apar semne de hipersplenism i mai trziu, dup civa ani, survin semnele cirozei
atrofice ascitogene;
b) ciroze hepatice splenomegalice, care evolueaz cu hipesplenism hematologic.
NOT: Toate CH iniial sunt hipertrofice (cu excepia cirozei posthepatitice care este
atrofica de la nceput i a CBP care rmne permanent hipertrofica): pe msur ce CH se
decompenseaz, ficatul se atrofiaz, iar splenomegalia se accentueaz.
4.7 COMPLICAII
1. Hemoragia digestive superioar (HDS)
HDS apare frecvent, fiind provocat de ruperea venelor aflate sub o presiune crescut
n condiiile HTP, de regul la nivelul varicelor esofagiene.
Ruptura varicelor determine n special hematemeza, deseori masiv, manifestat sub
form de vrstura cu snge proaspt, rou deschis sau nchis la culoare (transformarea
hemoglobinei n hematima sub aciunea HCI din stomac). Ca regul, orice hematemez se
nsoete de prezena sngelui n scaun, dar acesta variaz de la un aspect tipic melenic (scaun
negru ca pcur i lucios) la unul normal, dar cu hemoragii oculte positive.
n funcie de intensitatea hemoragiei, simptomele clinice variaz de la simpl astenie
92

la cele care atest instalarea strii de oc hemoragic.

Mortalitatea dup HDS (Spitalul General din Massachusetts)
71 bolnavi ciroza mori
1 lun
6 luni
12 luni
2 ani
4 ani
7 ani

16
29
38
46
55
58

23%
41%
54%
65%
77%
82%

19 bolnavi Sindrom Banti

mori
1
5%
1
5%
1
5%
1
5%
5
26%
8
42%

Stadiile de debut i evoluie a comei hepatice

MANIFESTERI
PRODROMALE

PRECOMA

STUPOARE

SUBCOMA SAU
COM

STAREA
PSIHIC
Euforie, uneori
depresiune. Starea
confuzional
absena sau greu de
observat. Uoar
lentoare psihic.
Dezorientare.
Confuzie mintal.
De regul euforie,
somnolena,
tulburri de
comportament.
Somn aproape
continuu, din care
ns bolnavul poate
fi trezit. Confuzie
mintal marcat.
Pierdere complet a
cunotinei. Reacia
la stimuli prezenta
sau absena, n
funcie de
profunzimea comei.

TREMOR
Deseori prezent, dar
discret.

MODIFICRI
ECG
De regul absene.

De obicei prezent i
uor evidentiabil.

Aproape totdeauna
prezente.

De obicei prezent
(dac bolnavul
poate coopera)

Aproape totdeuna
prezente.

De obicei absent
(atonie muscular).

Deseori prezente.

Prognosticul imediat este deosebit de grav, mortalitatea fiind ntre 50- 70%.
Prognosticul mai ndeprtat este, de asemenea, grav, marea majoritate decednd n
urmtoarele 12 luni (prin repetarea hemoragiei sau com hepatic).

93

2. Encefalopatia hepatoportala (EHP) sau com pseudo-hepatica.

Se instaleaz de obicei rapid, n cteva ore i este declanat de hemoragia digestive,
de o alimentaie cu proteine n exces, de disbacterii intestinale sau de administrarea unor
medicamente cum sunt clorura de amoni, salurecitele i diureticele mercuriale.
Cauza encefalopatiei o constituie intoxicarea SNC cu substane care rezult din
degradarea proteinelor intestinale sau care nu au putut fi metabolizate de ficat (ex: amoniac).
Aspect clinic:
- tulburri de cunotine i comportament: stri de apatie, lentoare intelectual,
iritabilitate, agitaie, euforie, agresivitate, comportament bizar paranoid, crize de agitaie
psihomotorie alternnd cu stri de somnolena, tulburri maniacale, delir i halucinaii. ntr-un
stadium avansat apare torpoarea progresiv care merge pn la o stare comatoas din care, din
cnd n cnd, bolnavul se trezete brusc, complet dezorientat, agitate, ca apoi, s recad n
starea comatoas;
- tulburri neurologice: flapping tremor ( micri scurte, involuntare de flexieextensie ale minilor i degetelor, asemntoare cu btile aripilor la psri), hipertonie
muscular opoziionala, reflexe osteotendinoase vii, uneori semnul Babinski uni- sau bi
lateral;
- foetor hepaticus: miros puternic, izbitor, al aerului expirat de ctre bolnavul
comatos (miros de lut, mucegai, mere putrede, dovleac copt, fan proaspt cosit);
- Hiperventilaia: este responsabil de alcaloza respiratorie cu hipocapnee. n funcie
de intensitatea fenomenelor clinice, EHP a fost mprit n 4 grade:
- Gradul I- tulburri de comportament, confuzie, dezorientare;
- Gradul II- manifestrile se accentueaz, bolnavul fiind complet dezorientat i
somnolent;
- Gradul III- somnolenta continua din care bolnavul poate fi trezit;
- Gradul IV de com profund absena reaciei la stimuli dureroi
Evoluia EHP se face fie spre moarte, fie , mai adesea, din contr, spre regresiune,
cnd din cauza declanat poate fi corectat iar parenchimul hepatic nu se gsete ntr-un
stadium avansat de distrugere.
3. Sindromul hepato-renal (SHR)
n apariia lui, un rol major a fost atribuit substanelor toxice produse de ficatul bolnav
sau celor care nu pot fi ndeprtate din circulaie din cauza insuficientei hepatice, dar i
vasoconstriciei renale. Lucrul cel mai interesant este ca rinichii bolnavului cirotic sunt
normali anatomic i histologic. SHE apare aproape ntotdeauna la bolnavii cu CH
decompensate vascular i parenchimatos; n mod obinuit ciroza este de etiologie alcoolic.
Toi bolnavii au ascita n cantitate apreciabil i retenie mare de sodiu.
Prognosticul este grav, foarte puini bolnavi avnd ans s supravieuiasc.
4. Cancerul hepatic.
Este mai frecvent la brbate dect la femei, incidenta maxim fiind dup vrsta de 50
de ani. Pe plan clinic, hepatomegalia, durerea la nivelul hipocondrului drept i febra sunt
semnele cele mai importante . Pe plan biochimic, creterea fosfatazei alkaline serice, prezenta
unu lichid de ascita sanguinolent i a VSH-ului accelerat, care ns va fi stabilit prin
laparoscopie i PBH dirijat.
5. Tromboza i tromboflebita portala .
Survenirea acestei complicaii este suspicionata cnd apare triada: febra+dureri
abdominale+ accentuarea ascitei.
6. Infecii intercurente.
94

Diferite infecii( pulmonare, cutanate, etc.),pot apare oricnd n cursul evoluiei unei
CH.
7. Alte complicatii- ncarcerarea i strangularea herniei ombilicale, ruptura ombilicului
(i peritonita acut), ocluzia intestinal, peritonita cronic bacilar, infecii intestinale,
septicemia.
4.8 EVOLUIE . PROGNOSTIC
1. CIROZELE HEPATICE ASCITOGENE
Evoluia este progresiv i precipitate de apariia unor complicaii majore, astfel nct
majoritatea bolnavilor decedeaz n mai puin de 2 ani de la apariia ascitei.
Prognosticul este cu mult mai ntunecat. Unele msuri pot, totui, ameliora
prognosticul: abstinenta alcoolic, tratamentul prompt al accidentelor infecioase, precum i
evitarea erorilor terapeutice.
2. CIROZA BILIAR PRIMITIV
Evoluia, n absena unei terapeutici spacifice este lent, ireversibil, pe o perioad de
mai muli ani (5-10-15) pn cnd bolnavul se pierde prin fenomene de insuficien hepatic
grav, precipitat de HDS sau infecii intercurente.
Prognosticul, dei mai bun dect la CH ascitogene, rmne sumbru. Se apreciaz c cu
ct icterul este mai intens, cu att prognosticul este mai grav. Complicaiile ntunec i mai
mult prognosticul.
3. CIROZA BILIAR SECUNDAR
Evoluia este progresiv, ajungndu-se dup ani la instalarea sindromului de HTP i
insuficien hepatic grav. Prognosticul depinde n mare msur de natura obstacolului,
rmne ns cu mult mai bun dect n celelalte tipuri de ciroza, dac se reuete c obstacolul
s fie nlturat ntr-o faz incipient.
4. HEMOCROMATOZA IDIOPATIC
Evoluia este lent, durata supravieuirii fiind de 4-8 ani de la stabilirea diagnosticului,
bolnavii decednd prin com hepatic, HDS sau insuficient cardiac. Chiar n prezena unui
tratament adecvat i susinut, prognosticul rmne rezervat, avnd n vedere riscul ridicat al
acestor bolnavi de a dezvolta cancer hepetic.
5. BOALA WILSON
Fr tratament evoluia este progresiv, supravieuirea nedepind vrsta de 40 de ani.
Prognosticul este bun dac tratamentul se aplic correct naintea instalrii leziunilor
ireversibile n creier i ficat . Moartea se produce prin com hepatic, HDS sau infecii
intercurente.
6. SINDROMUL BUDD-CHIARI
Prognosticul depinde n primul rnd de afeciunea de baz, astfel nct supravieuirea
bolnavilor variaz de la cteva luni la civa ani.
7. CIROZA INFANTIL I JUVENIL
Prognosticul ndeprtat al majoritii tipurilor de ciroza juvenil este defavorabil, n
special dac s-a instalat HTP.

95

CAPITOLUL V
TRATAMENTUL CIROZELOR HEPATICE
5.1.TRATAMENTUL
Tratamentul cirozelor urmrete suprimarea cauzelor, combaterea procesului
inflamator i a reaciilor imunologice n exces, combaterea procesului inflamator i a reaciilor
imunologice n exces, stimularea regenerrii hepatice i prevenire a complicaiilor.
Tratamentul trebuie s fie individualizat, complex, metodic i sistematizat. Se recomand
spitalizri la 4-5 luni i n cursul decompensrilor.
REPAUSUL: este obligatoriu la pat n cirozele decompensate.n cele compensate,
repausul va fi relativ, pn la 14 ore/zi ic ae o lun de repaus complet la pat. Vor fi interzise
eforturile fizice i cele intelectuale.
DIETA: trebuie s asigure un regim alimentar complet i bogat n vitamine. Proteinele
vor fi date n proporie de 1,5g/kg/zi, aportul fiind redus n cazurile cu EHP. Glucidele se
recomanda n cantitate de 400g/zi. Lipidele vor fi limitate la 60-80g/zi fiind preferate cele de
origine vegetal; n cirozele biliare pot crete pn la 120g/zi sub form de ulei. Restriciile
vor privi alcoolul, conservele, afumturile, mezelurile, brnzeturile fermentate. Dieta
ciroticilor va ine seama i de tulburrile digestive de nsoire. n modul de preparare culinar
se vor interzice prjelile, sosurile cu rnta, condimentrile iritante. n cazurile cu ascita se va
reduce aportul de lichide, iar regimul va fi hiposodat.
TRATAMENTUL ETIOLOGIC: se va adresa afeciunilor responsabile de apariia
cirozelor sau acelora care constituie elemente de agresivitate hepatic. Astfel, n cirozele
biliare cu obstacol extrahepatic se va proceda la ndeprtarea obstacolului. n infeciile cailor
biliare se vor face tratamente cu antibiotice sub indicaia antibiogramei. Sifilisul va fi tratat cu
penicilina; n hemocromatoza se va ncerca eliminarea fierului n exces prin emisiuni repetate
de snge; n degenerescenta hepatolenticular se va face tratament cu EDTA.
TRATAMENTUL PATOGENIC: Corticoterapia, cu aciune antiinflamatorie, diuretica
i de stimulare a apetitului, are indicaii n cirozele cu hipersplenism, ascita i colostaza. Nu se
va da cortizon n cazurile de tromboza portala. Terapia imunosupresiv nu este recomandabil
n ciroze. Pentru stimularea regenerrii hepatocitare se prescriu extracte hepatice concentrate,
bine purificate, cu vitaminele B1, B2, B12, C, E i preparate c Mecopar, Purinor, Litrison.
Pentu steatoza hepatic se recomand factori lipotropi. Dac apar tulburri n secreia biliar,
se recomand colagoge. n sindroamele hemoragiparese administreaz vitamina K1 sub
controlul indicelui de protrombina. n hipersplenism se face corticoterapie, se administreaz
masa trombocitarasi, la nevoie, se apeleaz la splenomegalie. n cirozele primitive se
recomand vitaminele liposolubile A, D, K, preparate cu calciu i fermeni pancreatici.
TRATAMENTUL ASCITEI: Dieta va fi hiposodata, bogat n potasiu, prin sucuri de
fructe, fructe uscate i uoar restricie de lichide. Clinostatismul este un factor important
pentru mbuntirea diurezei. Dintre diureticele folosite sunt de preferat Triamteren
(300mg/zi), Amilorid (30mg/zi), Etacrin,Furosemid, Nefrix, Ufrix. Se folosesc cu mult succes
spironalactonele (Aldactone). Pentru a obine o bun diureza trebuie corectata hipovolemia
prin perfuzii cu soluii hipertone de glucoz, cu albumina uman, cu masa eritrocitara, cu
Manitol; la nevoie, se pot face transfuzii cu snge total, ciroticul suportnd bine sngele i
greu anemia. Paracenteza nu se recomanda. Se va face numai la necessitate, dac ascita
jeneaz funciile cardiorespiratorii; se scot cantiti de maximum 4-51, concomitant
administrndu-se i.v. albumina uman sau Dextran 70. Paracenteza este urmat de terapia
96

diuretic de ntreinere. n cursul terapiei ascitei, se urmrete prin cntrire zilnic la aceeai
or, c bolnavul cu ascita, fr edeme la membrele inferioare, s piard 1,5kg/zi, iar cel cu
edeme 2-3kg/zi.
TRATAMENT CHIRURGICAL: splenectomia indicate n primul stadiu al cirozei de
tip bantian i n hipersplenismul sever. Anastomozele portocave cauta s suprime HTP.
Ligaturi vasulare de varice esofagiene sau gastrice.
Tratamentul CH compensate:
Se vor evita eforturile fizice mari, alimentaia trebuie s fie bogat(2500-3000cal),
echilibrat cu aport de proteine (1,5-2g/kg c) i cu aportul normal de glucide i lipide cu acizi
grai i nesaturai. Alcoolul va fi suprimat definitive. Se vor administra suplimente vitaminice
(C i B), oral sau parenteral i anabolizante (Naposim, Madiol). n ciroza postnecrotica este
indicat corticoterapia (prednisone 0,5-1 mg/kg , micorndu-se treptat dozele)i
imunosupresoare (Imuran 100-200 mg/zi) sau Clorambucil, toate folosite cu pruden.
Asocierea prednisone (0,20 mg/kg c) cu citostatice (4mg/24ore) mrete efectul favorabil i
reduce riscul apariiei cancerului hepatic.
Tratamentul CH decompensate:
- tratamentul sindromului edematos se face prin repaus la pat, regim desodat,
corticoterapie 30-40mg/zi i diuretice tiazidice 2-4 comprimate/zi (Nefrix), Furosemid 40 mg
sau Ederen 50 mg, 2-4 comprimate/ zi, diuretice osmotice (manitol), Triamteren 2-4/ zi,
Spironolactona (Aldactona) 4-6c/zi etc. Diureticele se administreaz n cure de 2-3 zile/
sptmn i ntotdeauna sub control. Puncia evacuatoare se practic numai n caz de
necessitate;
- tratamentul sindromului de insuficien hepatic presupune repaus la pat, diet
echilibrat cu raport proteic sufficient, anabolizante de sintez (madiol, naposim), vitamine
(B6, B12 i acid folic). Corticoterapia se recomand numai n prezena fenomenelor
inflamatorii. Splenectomia se practic n ciroza juvenil cu hipersplenism. Se mai
administreaz, dup caz, vitamina K, fibrinogen, plasm n hemoragii difuze i n cazuri
speciale acid epsilon- aminocaproic;
- tratamentul anemiei perfuzii de snge, acid folic, vitamina B12, fier( Glubifer),
corticoterapie, i uneori chiar splenectomie;
- tratamentul HDS perfuzii de snge izogrup, substituienti plasmatici (Dextran 70),
uneori aplicarea sondei cu baloane Segstoken- Blackmore, hemostatice, retrohipofiza, iar
pentru prevenirea encefalopatiei portale, secundar hemoragiei, se recomand clism
evacuatoare, administrarea de neomicina 4-6 g/zi. n cazurile extreme se face ligature
varicelor.
- tratamentul encefalopatiei portale se reduce proteinele sub 1g/kg c, se
administreaz antibiotice n caz de infecii (tetraciclina si ampicilina 2g/zi,neomicina 3-4
g/zi, la care se adug Micostatin). ntotdeauna se combate constipaia cu laxative. n cazuri
speciale se administreaz alfacetoglutarat de ornitidina, 40-60g/zi;
- tratamentul comei hepatice provocat de hiperamoniemie, tulburri
hidroelectrolitice severe sau insuficien hepatic grav, presupune un ansamblu de msuri
care se adreseaz factorului etiologic. Pentru micorarea amoniagenezei, se combate
constipaia cu laxative, flora proteolitic cu neomicina 3-4 g/zi sau tetraciclina 2-3g/zi.
Regimul trebuie s fie hipoproteic. n cazuri deosebite se administreaz lactuloza,
alfacetoglutarat de ornitidina, acid glutamic sau clorhidrat de arginina n perfuzie. Pentru
reechilibrare
metabolic
se
recomand
perfuzii
de
glucoz,
androgeni
anabolizani(testosterone), corticoizi (HHC 300mg/zi), clorura de potasiu 3-6g/zi i clorura de
97

calciu.
Tratamentul comei hepatice necesit n primul rnd msuri de control i igienodietetice: investigarea temperaturii i a pulsului la 4-6 ore, examen clinic general, dozarea la
1-2 zile Na +, Cl-, K+ n snge i urin, a rezervei alcaline i ureei, i dozarea la 3 zile a
bilirubinemiei.
Foarte importante sunt msurile de ngrijire: aerisirea camerei, igiena bolnavului i a
rufriei, schimbarea frecven a poziiei bolnavului. Regimul alimentar prevede un aport
echilibrat de lichide (excreia zilei precedente +500ml), suprimarea proteinelor i
reintroducerea cunotinei (cte 10-20g/zi); dac bolnavul nghite se d sucuri ndulcite, dac
nu , glucoza 205 pe sonda sau pe cateter i.v.pn la 200ml/zi. Se vor aduga 0,2-0,5 g Na+/zi
i cte 1,5 K+ la fiecare litru de soluie glucozata.
Tratamentul patogenic const n clisme nalte, neomicina sau tetraciclina,
hemodializa, aminofixatoare: acid glutamic, acid aspartic, laringina. Se mai pot da acid
succinic,acid malic,cisteina, vitamine. Glucocorticoizii dau rezultate bune. Vor fi cercetate
tulburrile i simptomele asociate : hemoragia, agitaia neuripsihica, infeciile. n com cu
spoliere potasic se administreaz clorura de potasiu (2-4g/zi) n perfuzii de glucoz.
Transplantul hepatic are indicaii limitate (ciroze hepatice nealcoolice, ciroze
biliare primitive, boala Wilson) i letalitate postoperatorie crescut. Imunosupresia cu
ciclosporinaa ameliorat supravieuirea dup transplant. Este contraindicate la cei peste 65 de
ani i n cazul carcinomului hepatic.
Tratament naturist CH poate fi tratat cu suc de rostopasca. Se bea o lingur pe zi,
ntr-un pahar cu ap. La fel de efficient este i tincture de rostopasca, 20 de picturi de 3 ori pe
zi, naintea meselor principale.
PROFILAXIE
Posibilitile terapeutice ale CH constituite rmn reduse i n general ineficiente;
rezult deci c o importan cu totul deosebit o reprezint tratamentul profilactic al acestei
afeciuni i care, n mare, cuprinde:
1. msuri care vizeaz eradicarea, sau cel puin scderea borbiditatii prin hepatit
viral (msuri igieno-sanitare care privesc ap, alimentele siigiena personal, selecionarea
donatorilor de snge prin determinarea Ag HBs, izolare obligatorie a bolnavilor cu hepatit
viral); odat aprut ns hepatit viral la un bolnav, toat atenia se va ndrepta ctre
tratamentul ei i apoi dispensarizarea bolnavului pn cnd pericolul trecerii ei n cronicitate a
diparut;
2. combaterea factorilor susceptibili s mbolnveasc ficatul: alimentaie
dezechilibrat;alcoolism; abuzuri medicamentoase etc.;
3. tratarea la timp i corect a bolilor care favorizeaz hepatitele cornice: litiaza
biliar,
afeciunile
obstructive
ale
cailor
biliare
extrahepatice,
sifilisul,
diabetul,rectocolita,ulcerul,infeciile;
4. profilaxia complicaiilor, prin combaterea cauzelor declanatoare de complicaii:
disbacterii intestinale, intervenii chirurgicale neindicate, dieta neraional, medicaie
intempestiv.

98

CAPITOLUL VI
I. PARTICULARITI DE NGRIJIRE ALE BOLNAVILOR CU
HEPATO-BILIARE

AFECIUNI

La majoritatea bolnavilor cu CH trebuie avut n vedere faptul c simptomatologia

hepato-biliara adesea ascunde o boal infecioas, de origine viral, sau consecinele acesteia,
care pstreaz nc un aoarecare grad de contagiozitate nc mult timp dup vindecarea
aparenta sau real a bolii iniiale.
6.1 AMPLASAREA BOLNAVILOR
Amplasarea bolnavilor hepato-biliari se va face n saloane mici, linitite, unde
pericolul difuzrii unor infecii este mai mic i odihn psihic a bolnavilor este asigurat.
Bolnavii cu CH sunt foarte sensibili fa de infecii, din acest motiv ei nu vor fi aezai n
saloane unde se ngrijesc i bolnavi cu angine,stafilococii cutanate sau infecii pulmonare.
6.2 NGRIJIRILE GENERALE
n perioada acut a bolilor hepatice , bolnavii trebuie s respecte repausul absolute
fizic i psihic. Obiceiul unor bolnavi n special cu preocupri intelectuale de a utilize timpul
petrecut n spital cu studii sau lecturi mai grele, n cazul bolnavilor cu suferine hepatice
trebuie combtut. Scularea bolnavului din pat o hotrte medical i dispoziiile lui privind
cuantumul micrilor i durata zilnic de prsire a patului trebuie respectate de asistent.
Activitatea psihic sau fizica precoce poate provoca recidive sau agravri irecuperabile.
Poziia cea mai bun pentru bolnavi n pat este decubit dorsal, poziie care asigur o
bun irigare a ficatului. n cursul cirozelor ascitogene, bolnavul trebuie lsat s-i aleag el
poziia cea mai comod, care este dictate n primul rnd de volumul ascitei. n cazul acstora
repausul la pat este indicat deoarece amelioreaz filtrarea glomerular i diminua secreia de
hormone antidiuretic favoriznd astfel o diurez hidric.
La efectuarea igienei corporale se va ine cont de faptul c pielea edematiata a
ciroticilor este mai sensibil i deci necesit o atenie mrita. n cursul icterelor, bolnavii
99

sufer adesea de prurit, pe care ncearc s-l diminueze prin grataj. Asistenta va avea grij ca
unghiile acestor bolnavi s fie tiate scurt, rotund, pilite cu atenie i ntreinute curat,pentru a
reduce ct mai mult pericolul lezrii i infectrii tegumentelor cu ocazia gratajelor. Toaleta
cavitii bucale se va face cu deosebit atenie, fiindc bolnavii adesea se plng de un gust
amar n gur.
6.3 ALIMENTAIA
Alimentaie bolnavului cirotic trebuie s fie:
- complet i echilibrat, cuprinznd toate principiile alimentare: proteine(1-1,5g/kg
c/zi) necesare regenerrii celulare (dar reducerea sau suprimarea lor n caz de EHP), glucide
(300-400g/zi) pentru meninerea unei concentraii satisfctoare a glicogenului din hepatocite,
lipide (60-80g/zi) pentru aportul lor caloric mare; n plus, alimentaia trebuie s fie suficient
de bogat n vitamine i electoliti;
- individualizata, n funcie de faza evolutiv a cirozei, prezenta complicaiilor i
coexistent altor afeciuni.
Alimentaia ciroticilor trebuie s fie fracionate n doze mici, dar consummate
frecvent. Aceasta pe de o parte favorizeaz drenajul biliar permanent, pe de alt parte asigura
aportul de calorii i la bolnavii inapeteni. n CH bolnavii nu vor fi supui unor regimuri
restrictive severe n perioadele de acalmie.
Bolnavul va consuma zilnic carne, brnz de vaci, ou,lapte la mesele de dimineatasi
prnz; va evita consumul acestor alimente seara; carnea va fi consumat fiart sau la grtar
(de vac , mnzat, pasre,peste alb); nu se va consuma carne de gasca , rata, vnat, peste gras.
Brnz de vac este un aliment necesar prin aportul de proteine, de asemenea casul, urda. Nu
se indica brnzeturile fermentate. Sunt indicate oualele fierte sau ohiuri (n ap), 2-3/
sptmn, i oualele n diferite preparate culinare.
Laptele i produsele lactate sunt de asemenea indicate; cnd bolnavul suporta greu
laptele dulce, se va ncerca amestecul lui cu ceai (n proporie egal) sau cu finoase.
Finoasele prescrise ciroticului sunt: orez, cartofi, macaroane, gris, pine alb mai veche sau
prjit.
Legumele sub form de soteuri, pireuri sau crude, trebuie pregtite cu lamiae i
untdelemn. Sunt recomandate morcovii, dovleceii, sfecla, elina, fasolea verde, spanacul,
lptucile. Se interzic varza, fasolea alb boabe, guliile, ardeiul, vinetele.
Fructele bogate n vitamine i glucide sunt recomandate sub forma crud, sucuri,
coapte sau fierte n compot. Nu se recomand migdalele, nucile, alunele.
Dintre dulciuri sunt de preferat mierea, zahrul i marmelad, fiind bine tolerate, de
asemenea prjiturile cu aluat fraged (fr drojdie sau praf de copt) ca i prjiturile uscate.
Bolnavul nu va consuma prjituri cu crme de cacao i ciocolat. Grsimile nu sunt interzise
ciroticului n afara celor de provenien animal, dintre care numai untul fiind permis n
cantitate mic (20-30g/zi). Se prefer uleiul de germeni de porumb, floarea-soarelui i
margarin.
Trebuie menionat c i sunt complet interzise complet buturile alcoolice, alimentele
conservate, afumturile, mutarul, piperul i c , n general, mncarea trebuie s fie gtit fr
sare, fiind suficient srea din lapte, zarzavaturi i fructe.
Cnd ciroza se asociaz cu alte boli sau apar complicaii, regimul alimentar va fi
indicat de medic n funcie i de boala asociat.
100

Realizarea unu regim hiposodat larg(1500-2000 mg Na+), este relativ simpl i se

obine prin suprimarea sari de buctrie n timpul pregtirii i consumrii slimentelor, la care
se adug interzicerea pinii i preparatelor comeciale sau de cas fcute cu sare, precum i a
apelor minerale clorurosodice. Pentru realizarea regimului desodat mediu (500-1000 mg Na
+), la msurile luate mai sus se aduga aportul controlat al laptelui i derivatelor, oulor, crnii
de mcelrie. n sfrit, pentru a realiza un regim desodat strict, la msurile precedente se vor
aduga aportul controlat al unor legume.
Trebuie subliniat c regimul desodat mediu sau mai ales cel strict este greu tolerat (i
acceptat)de bolnavi; el este n general monoton i antreneaz anorexia. Pentru a preveni
aceasta, se recomand pregtirea mncrii cu lamiae, ptrunjel,etc.
REGIMUL DIN CIROZA HEPATIC COMPENSAT
Regim hiposodat larg (1500-2000 mg Na+)
Mic dejun 50 g pine alb (eventual prjit)
- 150 g branzade vaci sau 100g ca
- 10 g unt, 50 g marmelad, 200 ml lapte
Ora 10 1 biscuit i 200 ml lapte sau 1 ou moale sau omlet la aburi
Prnz sup de zarzavat sau supa crema de cartofi cu zarzavat
- 200 g carne slab (grtar, rasol) sau 200 g peste alb, 50 g
pine alb
- 150 g cartofi piure si fieri
- salat verde sau zarzavaturi(excepie castravei,ceap, varz)
- 2 mere proaspete sau 200 g gelatina de fructe
Ora 16 30g pine alb +100 g brnz de vaci+10g unt
- 300 ml lapte sau 200 ml suc de fructe
Cina carne sau pete ca la prnz sau 150 g brnz de vaci
- 50 g pine alb
-zarzavaturi c la prnz
-250g salat de fructe sau 300ml compot sau fructe c la prnz
La culcare 1 biscuit+200ml lapte
REGIMUL DIN CIROZA HEPATIC DECOMPENSATA
Regim hiposodat mediu(cu un coninut ce depete 500mgNa+)
Mic dejun 300 ml lapte fr sare
- 50 g pine fr sare
- 30 g marmelad

101

Ora 10 200 g fructe (coapte sau gelatin)

Prnz supa crema de zarzavat sau supa crema de fulgi de ovz
- 80 g carne slab de vac, pasre sau peste
- 50 g pine fr sare
- 200 g fructe
Ora 16 30 g pine fr sare
- 15 g unt desrat
- 30 g marmelad
- 20 g ceai cu zahr
Cina carne sau pete ca la prnz
- 50 g pine fr sare+ 10 g unt fr sare
- ceai cu zahr sau 200 ml lapte desodat
Regim hiposodat strict(~ 300 mg Na +)
Mic dejun 50g pine laba fr sare+20g unt fr sare+30g dulcea
Ora 10 200g fructe
Prnz 50 g pine alb fr sare
- 70 g carne slab (grtar) sau 70 g peste slab
- 150g legume verzi
- 100 g cartofi
- 150 g gelatina de fructe
Ora 16 50 g pine alb fr sare
- 50 g marmelad
- ceai +20g zahr
Cina 150g supa crema de fulgi de ovz
- 50 g pine alb fr sare
- carne sau peste cala prnz
- 50 g salata
- 40g dulcea +2 biscuii fr sare
6.4 SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI
Supravegherea prevede urmrirea culorii sclerelor i a tegumentelor (icterizarea,
respectiv dezicterizarea),pruritul, culoarea scaunelor, apariia foetorului hepatic, aportul de
lichide, culoarea i cantitatea urinii, greutatea corporal, formarea, respective dispariia
edemelor i eventualele modificri de comportament. La bolnavii cu ascita asistenta trebuie s
msoare zilnic circumferina abdominal.
6.5 EXPLORRILE
Asistenta efectueaz recoltri de snge, urin, fecale i le trimite conform planului de
explorare la laborator pentru efectuarea probelor funcionale ale ficatului i vezicii biliare. Ea
102

asigur trimiterea sau transportul bolnavului pentru examinrile ecografice, pregtete

bolnavul pentru puncie abdominal, laparoscopies au puncie biopsic a ficatului. n caz de
ascita voluminoas, ea pregtete bolnavul, intrumentele i materialele pentru puncie
evacuatoare.
ngrijirile trebuie efectuate n cunotin complicaiilor posibile, pe care asistenta
trebuie s le prevad i a le recunoasc. Dintre acestea cele mai frecvente sunt hemoragia i
semnele prevestitoere ale comei hepatice.n aceste cazuri, ea are obligaia c la cea mai mic
suspiciune s anune medical. n legtur cu hemoragia digestive, menionm c spre
deosebire de alte hemoragii digestive, sngele extravazat trebuie eliminate din tubul digestive
prin clisme repetate, cci matabolizarea lui n caz de rezorbtie nu este posibil de ctre ficatul
bolnav, i produsele de dezasimilare ar putea provoca complicaii encefalitice.
6.6 MEDICAIA
Medicaia bolnavilor cu afeciuni hepato-biliare trebuie fcut dup indicaia
medicului. Corticoterapia i antibioterapia se vor face cu precauiile i controalele obinuite.
Extractele de ficat, vitaminele, medicamentele imunosupresive, diureticele nu necesit tehnici
deosebite. Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii de albumina uman, iar pentru
exercitarea colerezei i drenajul biliar n afar de medicaia corespunztoare, se fac sondaje
evacuatoare.
n terapia bolilor hepato-biliare se utilizeaz des aplicaiile calde- mai rar i cele reci
care mbuntesc circulaia la nivelul ficatului i au efect spasmolitic asupra vezicii i cailor
biliare. Pregtirea bolnavilor pentru externare necesit o munc susinut de educaie sanitar
privind respectarea odihnei, a regimului dietetic, precum i a abstinenei la alcool. Bolnavii
sau aparintorii vor fi instruii asupra modului de preparare a alimentelor.
Trebuie avut n vedere faptul c bolile hepato-biliare pot fi de etiologie infecioas sau
reprezint consecinele unor astfel de boli al cror potenial de contagiozitate nc nu s-a stins.
Din acest motiv asistent, pn la verificarea contrariului, trebuie s in cont de normele de
securitate i protecie a muncii pentru prevenirea infeciilor intraspitalicesti.

103

II. CADRUL CONCEPTUAL AL VIRGINIEI

HENDERSON
Orice activitate ce se dorete a fi profesional urmrete s se sprijine pe baze
tiinifice. Cu toat diversitatea teoriilor i conceptelor despre ngrijiri ele toate au o anumit
nelegere privind persoan ngrijit, sntatea i ngrijirile (nursing-ul).
Concepia individului dup V.Henderson: ,,Individul este o entitate bio-psiho-sociala
formnd un TOT indivizibil (noiune privind globalitatea individului). El are necesiti
fundamentale (commune tuturor) cu manifestri specifice pe care i le satisface singur dac se
simte bine. El tinde spre autonomie n satisfacerea necesitilor sale.
Alegerea de ctre pacient a independenei n satisfacerea celor 14 nevoi este elul
profesiei de asisten medical. Pentru a putea aplica modelul conceptual al V. Henderson
asistenta trebuie s tie c: o nevoie fundamental este o necessitate vitale, esenial a finite
umane pentru a-i asigura starea de bine, n aprarea fizic i mental.
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
1. de a respira i a avea o bun circulaie;
2. de a bea i a mnca;
3. de a elimina;
4. de a se mica i a avea o bun postura;
5. de a dormi i a se odihni;
6. de a se mbrca i dezbraca;
7. de a menine temperatura corpului n limite normale;
8. de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele;
9. de a evita pericolele;
10. de a comunica;
104

11. de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia;

12. de a fi preocupat n vederea realizrii;
13. de a se recrea;
14. de a nva cum s-i pstrezi sntatea.
Fiecare din aceste nevoi comporta diferite dimensiuni ale finite umane anume:
- o dimensiune biologic (biofiziologica)
- o dimensiune psihologic;
- o dimensiune sociologic;
- o dimensiune cultural;
- o dimensiune spiritual.
III. STUDII DE CAZ
Cazul nr.I
NUME:O.
PRENUME: I.
VRSTA: 62 ani
MEDIU: urban
DATA INTERNRII: 4.01.2010
DATA EXTERNRII: 19.01.2010
ZILE SPITALIZARE: 16 ZILE
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Ciroza hepatic de etiologie mixt (VHC+
etanolica) decompensate portal i parenchimatos
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: ciroza hepatic de etiologie mixt (etanolica
+viral, VHC) decompensate portal i parenchimatos, scor Child C., complicate cu peritonita
spontan bacteriana.
MOTIVELE INTERNRII:febr, frisoane,diaree 4-5 scaune/zi
CONSUM DE MEDICAMENTE: Propanolon 10 mg de 3 ori /zi
CONDIII DE VIA I MUNCA:
- ocupatie- pensionar
- alimentatie- regim hepatic desodat
- alcool - nu
- tutun 10 igri /zi de 30 de ani
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
- mama-decedata neprecizat
- tata- decedat TBC
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: CH de etiologie mixt (virala C i
etanolica)decompensate portal; scor Child C. cu BPS.
OBSERVAII LA INTERNARE: febr, frisoane, sindrom diareic debutat n urm cu
12 ore: palid icteric, abdomen destins prin LA n cantitate moderat.
ISTORICUL BOLII: bolnav n vrst de 62 de ani, fr antecedente de HAV sau
posibiliti de infectare cu virusuri hepatice, dar consumator cronic de etanol, diagnosticat de
anul trecut cu CH de etiologie mixt, decompensate portal, cu varice esofagiene grad II-III:
scor Child C.,complicate cu peritonita bacterian spontan se interneaz acuznd febr (39*
C), frisoane, scaune diareice 4-5/zi , apoase, ci fragmente iniiale colorate,,vermi, debutate n
105

EVOIA
AMENTAL
menine

urm cu 24 ore. Bolnavul a urmat tratament cu propanolon iniial tb (40mg) la 8 ore, revine
apoi la 10 mg de 3 ori /zi i spironolactona 6 dj /zi dup care a abandonat.
EXAMENE PARACLINICE
HEMOGRAMA: hemoglobina -10,4g , leucocite-44200
TROMBOCITOGRAMA : trombocite- 118000/mm3
HEMOSTAZA- COAGULARE: AP-30,2%, fibrinogen- 199% VSH- 17/h
EXAMENE BIOCHIMICE SANGUINE;glicemie-160mg%, uree-39,9mg%, acid
uric-7,6mg%, creatinina2,1%, cholesterol total-134mg%, TGO175, TGP-132, fosfataza
alcalin 93, bilirubina totala-4,4 mg%, bilirubina directa-3,2mg%.
IONOGRAMA RERICA I URINARA:Na+S-136,K+S-4,3, Cl+S-104
EXAMINRI CITOLOGICE: citologie exofoliativa digestive nu s-a dezvoltat flora
microbian, lichid de ascita- nr. Elemente 4233(glucoza144, proteine1,5 , albumine 0,6,
LDH250).
ENDOSCOPIE DIGESTIV SUPERIOARA- varice esofagiene grad II
TRATAMENT:
- PEV:S glucoza 5% 1500ml+vi.B1,B6,C500ml 1f. din gircare/500ml.glucoz,
PPC1-2 pungi-zilele1-15
- Axid 1g/zi- ziua 1
- Sucralan 1tb de 3 ori/zi- zilele 2-15
- Kefzol 1g la 8 ore-ziua 1
- Rocephyn 2g/zi zilele 1-7
- Ciprinol 100 mg/zi ziua 1
- Ciprinol 1f/12 ore- zilele 2-3
- Propanolol 2 tb/zi zilele 1-15
- Fitomenadiona 2f/zi- zilele 2-15
- Ecordinax 3tb/zi zilele 2-15
EPICRIZA: la internare-pacient cu stare relative bun, enutrit, cu tegumente uor
icterice, raluri subcrepitante, echilibrat hemodinamic, cu ficat la rebord i splenomegalie,
ascita, fr flapping. S-a iniiat tratament cu Rocephing 2g/zi i Ciprinol, apoi Oflescaciv cu
evoluie favorabil.
RECOMANDRI: regim desodat, cu supliment de KCL;tratament cu propanolol,
ecordinax,acid folic, fitomenadiona; control clinic peste ~ 2 sptmni.

PLAN DE NGRIJIRE NR. 1.

PROBLEMA DE
SNTATE
Febra ridicat 39*C

SURSA DE
DIFICULTATE
- scderea rezistenei

106

OBIECTIVE
-pacientul s fie

INTERVENII
-masoara

EVALUA

- la 2 ore de la sp

ura corpului n
rmale

Frison

organismului la
infecii
- agent infecios
(enterobacter)

afebril n termen
de 24 de ore
- dispariia
frisonului n
termen de 2 ore.

a elimina

-alterarea mucoasei
intestinale (diaree)

-agent infecios
(enterobacter)

-pacientul s
prezinte scaun
normal n termen
de 1-2 zile

-transpiratii

Febra ridicat

Diminuarea
transpiraiilor pe
msur scderii
temperaturii
corporale

- eliminare urinara
insuficient cantitativ
(diureza~800ml)

-transpiratii
abundente
-diaree accentuate
-retentie hidrosodata

mbuntirea
diurezei pe
msur
ameliorrii strii
generale

107

temperature din ore

n or, apoi zilnic
dimineaa i seara
- adm.buturi reci
sau calde(innd
cont de apariia
frisonului)
-adm. Cefalosporina
Kefzol 1gla 8
ore+Recephyn 1g la
12 ore
-asigura alimentaia
hidric n primele
24-48 ore
- n prima zi ceai
nendulcit(ment,
mueel), sup de
morcovi, zeam de
orez
-treptat introduce
mici cantiti de
carne slab, fiart,
brnz de vaci,
pine alb prjit,
-recolteaza scaun
pentru coprocultura
-adm fluochinolene:
Ciprinol 100 mg de
2 ori /zi, apoi
ciprinol 1f la 12 ore
-hidratare
perfuzabila: glucoza
5%1000ml+vitamin
oterapie
-schimba lenjeria de
pat i de corp
-hidratare
perfuzabil
-tratamentul cauzei
declanatoare
- ncearc stimularea
evacurii astfel:
pune comprese calde
pe regiunea pubian,
lasa robinetul
deschis, introduce

pacientul nu mai
frison
- dup 24 de ore
este afebril 36,5*

-dupa 2 zile paci

prezint scaune
dar de consisten
- ncepnd din a
pacientul prezint
scaune/ zi de con
normal

-dupa 2 ore paci

prezint transpir
fiziologice

Pacientul prezin
mbuntit (10
1200ml)

-edeme gambiere
moderate
-lichid de ascita n
cantitate moderat

Extravazare
plasmatic

Diminuarea
edemelor i a
ascitei n maxim
15-17 zile

se alimenta i

Dificultate n a urma
diet

Lipsa de cunoatere
a alimentelor
premise sau interzise

Pacientul s-i
urmeze regimul
n fiecare zi nc
din prima zi de
externare

se mica, de a
bun postura

Discomfort
abdominal,
bolborisme, balonri,
zgomote hodroaerice

Suspectare de
afectare gastric

Diminuarea
disconfortului
abdominal n
termen de 2
sptmni

a avea o bun
i cirulatie

-circulatie colaterala
-varice esofagiene
splenomegalie

Hipertensiune
portala
trombocitopenie

Diminuarea sau
stoparea
circulaiei
colaterale, a
varicelor i a
splenomegaliei

a proteja
ele i
e

Tegumente i
mucoase subicterice

Hipersecreie de
bilirubina

Stoparea icterului

a dormi i a se

Dificultate n a se

-anxietate

Pacientul s

108

minile pacientului
n ap cald
-masoara zilnic
diureza
-hidrateaza oral i
perfuzabil pacientul
-cantareste zilnic i
la aceeai or
pacientul
-regim desodat cu
supliment de KCL
-corticoterapie
propanolol2 tb /zi
-invata pac s
respecte regimul
alimentar
- explic pac
riscurile la care se
supune neresp diet
-introduce regimul
desodat,KCL
-limiteaza micrile
-efectueaza
recoltrile pentru
examinri citologice
i bacteriologice
- adm n prima zi
Axid 1 g/zi , apo,
pn la
externare,sucralat
3tb/zi, cu 30 min
nainte de mas
-recolteaza probe
sanguine
-corticoterapie:
propanolol 2tb/zi
Vitaminoterapie:B1,
B6,B12
- adm preventiv
fitomenadiona
- respect regimul de
cruare hepatic
Corticoterapie;propa
nolol 2tb/zi
-vitaminoterapie
-furnizeaza

-pacientul prezin
edeme gambiere
-pacientul prezin
cantitate modera

Pacientul respec
de cruare hepati

Pacientul prezin
discomfort abdo
diminuat

Pacientul prezin
circulatorii mode

Pacientul prezin
tegumente i mu
subicterice

Pacientul prezin

odihni

-neliniste

poat dormi 7-8

ore pe noapte i
1-2 ore pe zi

a comunica

Dificultate n
comunicare , jen,
timiditate

Nencredere n
personalul medical

a se recreea

Refuz de ndeplini
activiti recreative

-slabiciune
-stres
-oboseala

Jena la
mbrcare/dezbrcare

Lipsa intimitii

a aciona dup
i dup valori

Ingrijoarea fa de
semnificaia propriei
existente

- neacceptarea bolii
- fric de moarte

Pacientul s-i
exprime nevoile
cu mai mult
ndrzneal n 23 zile
Paacientul s
ndeplineasc
activiti
recreative n 3-4
zile
Pacientul s se
poat
mbrca/dezbraca
fr jen
Diminuarea
ngrijorrii
pacientului n
termen de 5 zile

a fi preocupat
a realizrii

Dificultatea de a-i
asuma rolul de bolnav

Neacceptarea bolii

Pacientul s
ndeplineasc
sarcini legate de
rolul su n
termen de 5-6
zile

a nva

Refuz de a nva

Neacceptarea bolii

Pacientul s-i
exprime acceptul
de a nva n
termen de 5-6
zile

a se mbrca i

Cazul nr. II
NUME:ALEXANDRESCU
PRENUME:FLORINA
VRSTA:50DE ANI
MEDIU: urban

109

explicaii
menajatoare pentru
pacient
-calmeaza pacientul
-castiga ncrederea
pacientului
-asigura un mediu
calm,linitit

mbuntit

- asigur mediul
corespunztor
- asigur tehnici de
relexare:T.V., cri,
reviste
-respectarea
intimitii
pacientului

Pacientul ndepl
activiti recreat

- determin
pacientul s-i
exprime propriile
convingeri i valori
- al asigura de
confidenialitate i i
pstreaz secretele
- informeaz
pacientul asupra
dreptului sau de a
lua decizii care-l
privesc
- l convinge de
importana lor i a
responsabilitii ce-I
revine
-motiveaza
importanta
acumulrii de noi
cunotine despre
boala s

Pacientul i-a re
ncrederea n sin

Pacientul i exp
nevoile cu mai m
ndrzneal

Pacientul se
mbraca/dezbrac

Pacientul i asu
bolnav

Pacientul este do
nouti despre bo

DATA INTERNRII:7.04.2010
DATA EXTERNRII:13 .04.2010
ZILE SPITALIZARE:6 zile
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:hepatopatie cronic de investigat
DIAGNOSTIC LA 3 ZILE: ciroza biliar primitive
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: ciroza biliar primitive stadiul III-IV,
colecistectomie pentru colesteroloza veziculara(1999)
MOTIVELE INTERNRII: dureri n hipocodrul drept, episoade icterice
CONSUM DE MEDICAMENTE: da- eseniale
CONDIII DE VIA I MUNCA:
- ocupatie-profesoara
- locuinta-da
- alimentaie:incomplete(regim)
- alcool: ocazional
- tutun:nu
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: mama hipertensiv
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
- colecistectomie1999 (spitalul caritas), apendicectomie
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:
- menarha:13 ani
- N=3;S=13
- ciclu: regulat
- menopauza: la 48deani
SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE: icter sclerotegumentar; ficat la 2 cm sub
rebord, discret sensibil la palpare;punct epigastric superior sensibil la palpare.
ISTORICUL BOLII: pacienta n vrst de 50 de ani, fr episode HAV
cunoscut,colecistectomizata n 1999 operat la spitalul Caritas, n februarie 2007 prezint
dureri n hipocondrul drept, episoade icterice, pentru care se reinterneaza la spitalul Caritas,
unde n aprilie 2010 se efectueaz ERCP practicndu-se papilosfincterotomie endoscopica cu
ameliorare uoar a simptomatologiei i a testelor biochimice. PBH efectueaz n mai 2010 la
spitalul Caritas descrie fibroz n spaii porte i bogat infiltrate inflamator limfo-plasmocitar,
hepatocite cu prezena de fragment biliar citoplasmatic.
EXAMENE PARACLINICE:
Hb -11,2G/DL
Ht 34,9%
L 3200/ML
N 60
M6
Tr 86000/mm3
EXAMENUL URINII:
PH acid
Densitate-1009
Albumina - absena
Glucoza absena
Urobilinogen crescut
EXAMENE BIOCHIMICE SANGVINE:
Glicemie 113mg%
110

Uree 17,2mg%
Creatinina 0,6%
Colesterol 231mg%
TGO 148
TGP 144
Fosfataza alcalin 587
Bilirubina total 4 mg%
TRATAMENT:
1. Fenobarbital 1tb/zi (zilele 1-5)
2. Ciprofloxacin 400mg de 2 ori/zi
3. Propanolol 40 mg /zi
4. Omeran 20 mg de 2 ori /zi
5. Scobutil 2f
6. Sucralfat 1g la 6-8 ore
7. Dicarbocalm 2 tb de 3 ori /zi
EPICRIZA: n clinica noastr, la internare, pacienta acuza jena moderat n HD, icter
sclero-tegumentar, este afebrila, prezint buze carminate, hepatosplenomegalie. Echografic:
ecostructura nodulara a ficatului, modificarea vascularizaiei porte intrahepatice tip CH, HTP,
splenomegalie. EDS releva varice esofagiene III cu spoturi roii. Testele serologice pentru
markeri virali hepatici. La PBH: criterii histologice plednd pentru CBP. S-a iniiat tratament
cu Ursofalk 12-14 gr/kg corp, propanolol, omeprazol, pansamente ale mucoasei gastroesofagiene.
RECOMANDRI LA EXTERNARE:
-pensionare sau activiti cotidiene minime cu evitarea efortului fizic prelungit
- regim alimentar hipolipidic
- tratament omeprazol sau ranitidine
- malox 2tb de 3 ori/zi
- propanolol 10 mg de 3 ori/zi
- control peste 3 luni.

PLAN DE NGRIJIRE NR. 2

EVOIA
AMENTAL
se mica i a
n postura

PROBLEMA DE
SNTATE
Dificultate n a se mica

SURSA DE
DIFICULTATE
Durere spontan i
moderat n
hipocondrul drept

respira i de a
n circulaie

- hepatosplenomegalie
- gingivoragii la periaj

trombocitopenie

OBIECTIVE

INTERVENII

Pacienta s se
poat mica fr
durere n termen
de 4-5 zile

recomand pacientei
repaus
- identific poziiile care
diminueaz intensitatea
durerii
-medicatie antalgica:
scobutil 2 f /zi
- educa pacientul de a
peria dantura fr a

Diminuarea
tulburrilor

111

EVA

Pacienta
micare

Pacienta
tulburri

evita

- buze carminate

sanguine n
termen de 2
sptmni
Pacienta s
prezinte abdomen
nedureros n
termen de 10 zile

Abdomen sensibil la
palpare

Afectare gastric?

Alterarea tegumentelor i
mucoaselor

-icter
sclerotegumentar
-prurit tegumentar
-mici leziuni de
grataj

Stoparea icterului
i a pruritului ct
mai mult timp
posibil

se odihni i a

Dificultate n a se odihni

-prurit tegumentar
-jena n hipocondrul
drept

Pacienta s
prezinte somn
mbuntit n
maxim 1
sptmna

se mbrca i

Jena n a purta
mbrcminte cu mneca
scurt

Mici leziuni de
grataj

comunica

Perturbarea comunicrii
familiale

Neadaptarea la rolul
de bolnav

Dificultate de a se realiza

Perturbarea stimei
de sine

Dezinteres n a ndeplini
activiti recreative

Stare depresiv

Pacienta s se
poat mbrca
fr s-I fie jen
de corpul ei n
scurt timp
Pacienta s
prezinte
comunicare
familial
mbuntit n
termen de 1-2
sptmni
Pacienta s
eexprime
interesul pentru
sine n termen de
1 sptmna
Pacienta s se
poat relax ape
parcursul a 10-15
minute

proteja
ele i
e

fi preocupat n
ealizrii

se recrea

112

provoca sngerri
- corticoterapie
propanolol 40 mg /zi
- recomand pacientei
protejarea zonei
abdominale de diferite
traumatisme
- administreaz
antiulceroase i
pansamente gastrice
- taie unghiile pacientei
-supravegheaza pruritul
i icterul
-recolteaza bilirubina
-administreaza
corticoizi
- aerisete camer
- administreaz
sedative:fenobarbital
1tb seara
- ncearc s nlture
sursele de dificultate
-incurajeaza pacient
- ofer support
psihologic

nemodifi

- ofer support
psihologic
- discut cu familia
problemele pacientei
- ncearc mbuntirea
comunicrii

Pacienta
comunica
mbunt

- ncurajeaz pacient
- ofer support
psihologic

Pacienta
schimbat
gndi

- aplic tehnici de
relaxare: cri, T.V. ,
reviste
- recomand pacientei
plimbri n aer liber

Pacienta
destinsa

Pacienta
abdomen
la palpare

Pacienta
modificr
semnifica

Pacienta
somn mb

Pacienta
discret j
corpul ei

Cazul nr. III

NUME: BRENCIU
PRENUME : VICTOR
VRSTA 12 ani
MEDIU : urban
DATA INTERNRII: 24.02.2010
DATA EXTERNRII: pacientul rmne spitalizat pentru continuarea investigaiilor n
vederea efecturii transplantului hepatic(donator:mam).
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: boala Wilson cu afectare hepatic i
neurological.Sindrom extrapiramidal distonic. Megacolon congenital operat (41,101)
ISTORICUL BOLII: pacient n vrst de 12 ani cu megacolon congenital operat la 4
ani i 10 luni i enuzeris nocturn primar este diagnosticat n ianuarie 2009 la spitalul Obregia,
secia neurology pediatrica, cu boala Wilson cu afectare neurological i hepatica .
Simtomatologia neurological a debutat n august 2008 cu hipersalivatie, modificarea vorbirii
cu aspect dizartric, masticaie dificil, dificultate la scris, micri involuntare ale capului,
tresriri, mna stng cu postura anormal. Sub tratament cronic cu cuperil 750 mg/zi evoluie
favorabil a simptomelor neurologice. Oftalmologic inel Kiser- Fleischer (+). Biologic
cupremie 16,8%, ceruloplasmina 0,13 mg% i LD 130 mm,LS 100MM,VP 14MM, splina 13
cm. Neurologic nistagmus dizontal epnizabil, dificulti la deglutiie pentru lichide, vorbire
uor nazonata,
MOTIVELE INTERNRII: se interneaz n clinica pentru completarea investigaiilor
n vederea transplantului hepatic.
EXAMENE PARACLINICE:
Hb 13,8g
Ht 43,3%
L 4200/mm3
Tr 55000/mm3
EXAMENE BIOCHIMICE:
Sodiu 134mEq/1(L)
Potasiu 3,7 mEq/1
Glucoza 71 mg%
Uree 18,8 mg%
Calciu 8,7m Eq/1
Fosfor 4,4 mg%
Bilirubina total 0,7mg%
Creatinina 0,6%
Acid uric 2,0mg%(L)
Protein total 6,9 g %
Albumina 3,6g%
PT 13,9 sec,83,8%
APTT - 31,6 sec
INR 1,16
ALT 66
AST 48
LDR 554UW
113

Colesterol 136 mg%

Fbg 232mg/dl
VSH 5mm/h
Amilaza 76
Fier 109
EXAMEN DE URIN:
Densitate pH acid
Albumina rar,fin
Glucoza absena
Urobilinogen normal
Sediment urinar:epitelii plate - rare, leucocite rare, hematii frecvente.
COPROPARAZITOLOGIC:
Frotiuri gran flora polimorf levuri,fungi
Cultura:
- absent Salmonella, Shigella
- present rare colonii de levuri Candida i Fungi
PARAZITOLOGIE:
Scaun format, brun nchis, macrocelulozic, pstos. Parazitologic negative n aceast
prob.
EXAMEN OFTALMOLOGIC:
VAO 1, pol anterior AO- inel Kaiser- Fleischer(+)
ANTI HIV 1/2 :0,03 negativ
UROCULTURA: s-a dezvoltat Piocianic sub 100000 germeni/ml.
ECO ABDOMINAL: suprafaa hepatic neregulat, chelata prin M noduli,
ecostructura hepatica neomogena predominant M nodulara cu ecogenitate crescut, fr CBIH
destines;pancreas omogen;fr LA n pelvis.
EXAMEN RADIOLOGIC:TA 100/60 mmHg,AV- 70/min, zgomote cardiace
normale.Rx. esogastrointestinal:esofag, stomac, duoden normale.Intestin subire cu
topografie normal, cu transit mai accentuat i cu moderat hipersecreie. La 3 ore se
opacifeaza colonel, care apare format din rect i sigmoid, mai neomogen opacifiat i datorit
resturilor alimentare, fr formaiuni tumorale i mucoasa uor mai dezorganizat.
TRATAMENT:
1. regim hepatic
2. multivitamine 2cps /zi
3. cuprenil 750mg/zi
4. ciprofloxacin 500 mg la 12 ore
5. coldrex 1fl 10 ml seara

114

PLAN DE NGRIJIRE NR.3

EVOIA
AMENTAL
se alimenta i

PROBLEMA DE
SNTATE
- dificulti de
deglutiie pentru
lichide.
- masiticatie
deficitar

SURSA DE
DIFICULTATE
Afectare neurologic

se mica i a
o bun postura

Manifestri
neurologice: micri
involuntare ale
corpului, tresriri,
mna stng cu
postura anormal,

Afectare neurologic

OBIECTIVE
Facilitarea
deglutiiei i a
masticaiei n 3-4
sptmni

Ameliorarea
manifestrilor
neurologice n
maxim 3-4
sptmni

115

INTERVENII
- educa pacientul pentru a
bea cu nghiituri mici i
dese.
- uureaz masticaia prin
prepararea unor mncruri
lichide sau semisolide
(supe, piureuri).
- tratament cronic cu
Cuprenil 750 mg/zi.
- vitamino terapie
Multivitamine 2 cps/zi
- educa pacientul pentru
evitarea propriei raniri.
- supravegheaz pacientul.
- administreaz Cuprenil
750 mg/zi
- programeaz pacientul

EVA

S-a obin
ameliora
dificult
deglutiie
masticai

Pacientu
manifest
neurolog
ameliora

nistagmus, dificultate
la scris
-emisii involuntare
de urin.
- urini tulburi

Afectare neurologic
Infecie urinar
(Piocianic)

Pacientul s-i
poat controla
emisiile de urin
n 2-3 sptmni.
Pacientul s
prezinte urocultura
sterile n 6-7 zile

comunica

Vorbire cu aspect
dizartric

Spasm al organelor de
fonaie

mbuntirea
pronuniei
sunetelor n 3-4
sptmni

respire i a
n circulaie

- vorbire uor
nazonata.
- dispnee

Spasm al organelor de
fonaie

mbuntirea
respiraiei n 3-4
sptmni

- modificri organice
i sanguine

- hepatosplenomegalie.
- cuprenie.
- inel Kaiser-Fleischer

Diminuarea
modificrilor n
termen de 3-4
sptmni

- recolteaz probe
sanguine.
- programeaz pacientul
pentru examinri
paraclinice
- tratament cronic cu
Cuprenil
- vitaminoterapie
Multivitamine

Pacientu
alterri o
sanguine

proteja
ele i
e

Tegumente i
mucoase palide

- trobocitopenie
- bilirubinemie
crescut

Predispoziie la
infecii

Scderea imunitii
organismului

dormi, de a se

Dificultate de a
dormi

- anxietate
- stress

- tratament cronic cu
Cuprenil
- vitaminoterapie
Multivitamine
- amplaseaz pacientul n
saloane clduroase, ferit de
pacienii cu angine, infecii
pulmonare sau stafilococii
cutanate.
- vitaminoterapie
Multivitamine
- aerisete camer.
- aolic tehnici de relaxare.

Pacientu
tegumen
mucoase

evita

mbuntirea
tegumentelor i a
mucoaselori n 3-4
sptmni
Pacientul s
prezinte imunitate
mbuntit

liminare

Pacientul s
beneficieze de un
116

pentru un nou examen

neurologic
- ataeaz o muama sub
cearaf.
- asigur igiena local dup
fiecare eliminare.
- administreaz Cuprenil
tratament cronic.
- administreaz
chimioterapice urinare
Ciprofloxacin 500 mg la 12
ore (zilele 9-12)
- educa pacientul pentru a
vorbii rar, de a se face
neles.
- tratament cronic cu
Cuprenil.
- tratament cronic cu
Cuprenil.

Pacientu
doar volu
Pacientu
urocultur

Pacientu
pronuni
mbunt

Pacientu
respiraie
mbunt

Pacientu
predispo
infecii

Pacientu
8 ore/noa

- ngrijorare

se recreea

Neplcerea de a
ndeplinii activiti
recreative

Plictiseal

a se mbrca i

Dezinteres fa de
inut vestimentar

Vrsta

a nva

Dificultate de a
nva

- afectare neurologic
- mediu spitalicesc.

numr de ore de
somn
corespunztoare
vrstei
Pacientul s
ndeplineasc
activiti
recreative n
maxim 6 ore
Pacientul s-i
aleag
mbrcminte
adecvat n 1-2
zile
Pacientul s poat
nva ncepnd
din ziua a 14-a de
internare

- creaz un climat de
ncredere i calm
- planificarea de activiti
recreative

Pacientu
ndepline
activiti

- contientizeaz pacientul
asupra importanei inutei,
chiar i n spital.

Pacientu
interes n
mbrca/

- asigur mediu calm,

linitit
- asigur materiale
informative

Pacientu
reine an
capitole

ANEXE
ANEXA NR.1.
PARACENTEZA
(PUNCIA ABDOMINAL, PUNCIA PERITONEAL)
Paracenteza reprezint traversarea peretelui abdominal i ptrunderea n cavitatea
peritoneal cu ajutorul unu trocar, n vederea evacurii unei colecii libere de lichid. n caz c
traversarea peretelui abdominal se face numai cu scop de diagnostic, atunci vorbim de puncie
exploratoare a abdomenului.
Pregtirea bolnavului i alegerea locului de puncie. Se ntind sub bolnav o
muama i o traversa. Bolnavul, dup ace i-a golit vezica urinar, este culcat pe spate, la
marginea patului, cu trunchiul uor ridicat, sau n decubit lateral.
Puncia se face de regul n fosa iliac stnga, la locul de ntlnire a treimii extreme
cu cea mijlocie a liniei spino-ombilicale (lilia Monroe-Richter) sau n regiunea subombilicala,
la mijlocul liniei ombilico-pubiene. Locul punciei se verific prin percuie; ea se execut
ntotdeauna n plin matitate.
Tehnica: medical i spal i dezinfecteaz minile, iar asistenta badijoneaz cu iod
locul ales pentru puncie, apoi prezint medicului sering cu novocain pentru executarea
anesteziei locale. Dup anestezie se badijoneaz din nou regiunea i, dac efectul s-a instalat,
se trece la puncia propriu-zis. Cu o micare brusc de nepare, medical ptrunde cu trocarul
perpendicular pe suprafaa abdominal n cavitatea peritoneal, pn la profunzimea fixate n
prealabil cu degetul index pe canula trocarului. El fixeaz canula n poziie cu mna stng i
retrage mandrenul cu cea dreapt. Lichidul ncepe s curg prin canula. Evacuarea lui poate s
dureze 1-2 ore. Dup evacuarea cantitii dorite de lichid, medicul, printr-o micare brusc
ndeprteaz trocarul.

117

Rolul asistentei:
- recolteaz probele sterile de laborator (100-200ml)
- schimbarea poziiei bolnavului dac n timpul evacurii scurgerea lichidului se
oprete n mod brusc
- trebuie s cunoasc motivele opririi curentului de lichid i msurile ce trebuie luate
- supravegheaz starea general, culoarea fetei, pulsul, respiraia, pentru a recunoate
complicaiile.

Accidente.
n urma vasodilataiei excessive prin decomprimarea brusc a cavitii se va inrerupe
imediat puncia i se vor administra bolnavului substane analeptice, din acest motiv se poate
instala i o hemoragie intern sau exteriorizata.
ngrijirea dup puncie.
Bolnavul este culcat n pat, ct mai comod. Poziia lui este astfel aleas, c locul
punciei s fie ct mai sus, pentru a evita presiunea lichidului rmas n abdomen asupra
orificiului strpuns de trocar o deci scurgerea n continuare a lichidului.
ANEXA NR.2.
PUNCIA BIOPSIC A FICATULUI (PBH)
Prin puncie biopsic se nelege scoaterea unu fragment dintr-un organ
parenchimatos, cu ajutorul unui ac de puncie. Scopul este de a supune fragmentul de esut
extras examenului histopatologic. n acest fel, punciile biopsice sunt puncii exploratoare.
Pregtirea bolnavului i alegerea locului punciei. nainte de executarea punciei
se vor controla timpul de sngerare i coagulare, trombocitemia, precum i timpul de
protrombina pentru evitarea accidentelor hemoragice. Din acelai motiv, cu 2 zile nainte de
executarea punciei, bolnavul va primi, dup indicaia medicului, o medicaie coagulant i
tonicocapilara: vitamina k, calciu, vitamina C, care se va continua nc 1 zi dup puncie.
Puncia hepatic se practic, att pe fata anterioar, ct i pe cea lateral a ficatului. n primul
caz, bolnavul va fi culcat n decubit dorsal, cu trunchiul uor ridicat; n al doilea caz n decubit
lateral. n ambele cazuri, bolnavul va aeza mna dreapt sub cap, puncia se va executa pe
linia medio-claviculara, imediat sub rebordul costal, dac ficatul este mrit, n plin matitate;
dac ficatul se menine n limite normale sau sub aceste limite, atunci puncia se va executa
de-a lungul liniei axilare posterioare n spaial al IX-lea sau al X-lea intercostals.
Tehnica i rolul asistentelor: dintre cele 2 asistente care asista puncia biopsic una
asigura poziia adecvat a bolnavului i l supravegheaz n cursul punciei. Dac puncia se
execut la copil, atunci ea va fixa copilul n poziia dorit. Cealalt asistenta prezint
medicului instrumentele, de aceea ea trebuie s aib minile perfect sterile. Ea va oferi
medicului pens pentru alegerea trocarului i , dup introducerea canulei n organul
puncionat, ea va pstra mandrenul n stare de sterilitate, dup care va servi medicului seringa
de 20 ml cu ajutorul cruia acesta va face 1-2 aspiraii energice.Dac operaia se execut cu
acul Menghini, dup traversarea esuturilor dintre piele i ficat, asistent, care mnuiete
seringa racordat la ac prin tubul de cauciuc, va permeabuliza acul cu ser fiziologic din
118

sering, dup care, prin retragerea pistonului, va realize o presiune negative de aspiraie n ac
i tubul de cauciuc. n acest moment, medicul ptrunde cu acul n esutul hepatic, retrgndu-l
imediat tot sub form de aspiraie. esutul cilindric smuls, va fi descrcat din ac cu ajutorul
serului fiziologic, rmas n seringa.
Dac se utilizeaz acul Vim - Silverman, puncia ficatului nu necesit nici o aspiraie.
Dup ndeprtarea acului, asistenta badijoneaz locul punciei cu tincture de iod i aplic un
pansament steril, pe care l fixeaz cu emplastru.
Accidente. n unele cazuri, puncia poate fi urmat de o hemoragie sau coleragie,
care se opresc, de obicei, sub influena hemostaticelor pe care i aa le primete i mai rar
necesit intervenii speciale.
ngrijirea bolnavului dup puncie. Dup puncia hepatic bolnavul va fi ntors
imediat upa scoaterea acului pe partea dreapt. Pe regiunea puncionata se va aplica o
compres rece sau o pung cu ghea. Bolnavul nu se va ridica din pat timp de 24-48 de ore.
ANEXA NR.3.
LAPAROSCOPIA
Laparoscopia este explorarea cavitii peritoneale, n prealabil destinsa prin
pneumoperitoneu, cu ajutorul unui instrument optic numit laparoscop, introdus transparietal
printr-un trocar. Prin aceast metod se poate examina direct, prin inspecie, suprafaa
ficatului, vezicula biliar, i o parte din cile biliare, fiind o metod valoroas n diagnosticul
diferenial al cirozelor. Cu ajutorul laparoscopiei se poate dirijapunctia biopsica a ficatului.
Examenul laparoscopic, la seciile cu profil chirurgical, s face ntr-una din slile de
operaii aseptice. La seciile cu profil medical intervenia se face n camera de tratamente, n
condiii aseptice.
Asistenta se va ngriji de obloane de culoare nchis, fiindc laparoscopia se execut
n condiii de semiobscuritate sau la ntuneric. n strumentele i materialele vor fi pregtite pe
o mas cu un cmp steril.
Pregtirea bolnavului. Pregtirea psihic i susinerea moralului bolnavului n
timpul examinrii are o importan deosebit. n timpul examenului, tubul digestive trebuie s
fie gol, din acest motiv, n preziua examenului, bolnavul va primi un regim lichid, iar
intervenia se va face diminea pe nemncate, Seara i diminea se va face bolnavului cte o
clism evacuatoare. Dac starea bolnavului nu contraindica, bolnavul va primi , cu o jumtate
de or nainte de intervenie, o fiol de fenobarbital sau 400 mg de meprobamat i o jumtate
de mg atropine. Bolnavul va fi transportat n sala de examinare sau de operaie culcat i fixat
pe mas. Se va rde suprafaa proas a abdomenului, apoi se spala tegumentele cu benzin i
s dezinfecteaz cu tinctura de iod.
Tehnica i rolul asistentelor. Laparoscopia necesit 3 asistente: una servete
medicul n condiii sterile, celalta supravegheaz i susine moralul bolnavului i la nevoie l
adduce n poziiile cerute de medic, a treia va fi rezervat pentru completarea gazului din
cavitatea peritoneal, precum i pentru intervenii n caz de situaii neprevzute.
Introducerea aerului n cavitatea peritoneal se face de obicei n fosa iliac stnga,
adic la locul obinuit al paracentezei. Asistenta medical va servi madicul cu novocain, apoi
i nmneaz acul de puncie, invitnd bolnavul s-i ntreasc musculature abdominal sau
s-i ridice capul n acelai scop. ntre timp ncarca o sering de 10-12 ml de clorura de
sodium, cu care medicul va face verificarea, prin aspiraie i injectare. Dac poziia acului e
119

corespunztoare, atunci se va raporta aparatul de pneumotorax la ac, cu care se va introduce

gazul n cavitatea peritoneal.
Dup instalarea anesteziei locale a peretelui abdominal, asistenta nmneaz
medicului un bisturiu steril, cu care va inciza pielea, ptrunznd prin esuturile conjunctive
pn la musculature. Apoi nmneaz trocarul, solicitnd din nou bolnavul pentru ntrirea
maxim a musculaturii abdominale.Apoi se va ngriji de nclzirea sistemului, care, dac este
introdus rece n cavitatea abdominal, se va acoperi cu vapori de ap. Prenclzirea se poate
face cu comprese calde sau cu aparatul Fohn.
Dup terminarea inspeciei intraabdominale i a eventualei intervenii, medicul
ndeprteaz sistemul optic din trocar, deschide venticului acestuia pentru a da drumul aerului
din cavitatea peritoneal, solicitnd i bolnavul s pun n funciune presa abdominal.
Decomprimarea relativ bun a abdomenului nu are nici o consecin neplcut subiectivasau
obiectiv.nainte de ndeprtarea canulei, se introduce prin aceasta antibioticele pregtite n
soluie i apoi se nchide plaga abdominal.
Incidente i accidente. La unii bolnavi apare dupainterventie o stare de
subfebrilitate, care dispare spontan n 1-2 zile. Laparoscopia poate s produc hemoragii prin
leziuni vasculare, enfizem subcutanat, leziuni superficiale sau mai profunde ale ficatului,
arsur superficial ape suprafaa ficatului. n fectiile se previn sterilizarea contiincioas a
instrumentelor i a materialelor.
ngrijiri dup laparoscopie. Dup terminarea laparoscopiei, bolnavul va fi
transportat n salon, inut strict la pat timp de 24 ore i supravegheat nc 4-5 zile. Timp de 2
ore dup terminarea interveniei nu mnnc nimic, iar n ziua respectiv primete numai
lichide. Dac examinarea a fost nsoit i de puncie biopsic, excizie sau alt intervenie, n
ziua examinrii se va aplica punga cu ghea pe regiunea respective. n ziua urmtoare
bolnavul va fi trimis pentru control radiologic abdominal. Idepartarea agrafelor se face n a 5a zi.
PUNCIA VENOAS
Prin puncie venoas se nelege recoltarea de snge din lumenul unei vene cu
ajutorul unui ac. Scopul punciei:
- explorator- cnd se urmrete cercetarea diverselor constante biologice ale
organismului;
- terapeutic- puncia urmrete tragerea unei cantiti mai mari de snge ;
- de a fi transfuzat la ali bolnavi.
Stabilirea locului punciei i pregtirea bolnavului. Locul clasic de executare a
punciilor venoase este la nivelul plicii cotului unde venele antebraului - cefalica i basilicaanastomozeaza. La alegerea venei se vor lua n considerare i eventualele contraindecatii,
c :membru paralizat, procese supurative, piodermite, eczema, traumatisme, etc. Puncia
venoas poate fi executat la nevoie i la venele antebraului, precum ip e fata dorsal a
minilor, la vena maleolar intern, vena jugular, vena temporal superficial i vena
subclavicular. La sugari i copii mici, se va executa la venele epicraniene.
Bolnavul este culcat pe spate ct mai comod, se descoper braul ales, avnd grij ca
hainele san u mpiedice circulaia de rentoarcere, i se invita bolnavul s in braul n
abducie i extensie maxim. Plica cotului va fi dezinfectat i degresata cu alcool sau benzin
iodata. La nivelul unirii treimii inferioare a braului cu cea mijlocie se aplic garoul elastic,
strngndu-l n aa fel nct s se opreasc complet circulaia venoas, fr ns s se
120

comprime artera, ceea ce se controleaz prin palparea pulsului radial. Apoi se cere bolnavului
s-i strng bine pumnul. Dac venele nu se umplu n suficient msur, se va controla
calitatea pulsului radial i la nevoie se va lrgi uor garoul prin micri energice de deschidere
i nchidere a pumnului i de flexie i extensie a antebraului se poate active aportul de snge
arterial n membrul respective. Dac puncia venoas se execut la venele jugulare bolnavul
va fi culcat pe spate, cu capul uor s atrne.
Tehnica. Asiatenta se aeaz fata n fa cu bolnavul i cu mna stng fixeaz vena.
La member fixarea venei se face prin comprimarea extremitii n mna stng, n aa fel ca
policele s fie situat la 4-5 cm sub locul injeciei, exercitnd cu acesta o compresiune i
traciune n jos asupra esuturilor vecine. n regiunile pe care mna operatorului nu le poate
cuprinde, vena va fi fixate ntre policele i indexul minii stngi.
Seringa se ine n mna dreapt bine fixate ntre police i restul degetelor. Acul se
introduce ntotdeauna n direcie oblic, dup care se va repera cu vrful rezistenta peretelui
venos n direcia axului longitudinal al venei. Traversarea peretelui venos da senzaia
nvingerii unei rezistente elastice i acul nainteaz n gol. n acest moment, direcia acului se
schimb n direcia axului venei i se nainteaz n interiorul ei nc 1-2 cm. n momentul
ptrunderii acului n vena apare sngerarea care trebuie provocat prin aspirarea pistonului.
Dup terminarea emisiei de snge, se elibereaz vena de sub presiunea garoului, apoi
se exercita o presiune asupra venei puncionate cu tamponul inbibat n soluie dezinfectat,
chiar la locul de ptrundere a acului i printr-o micare brusc n direcia axului vasului, se
ndeprteaz acul din ven.
Compresiunea asupra venei se menine timp de 1-3 minute, innd braul n poziie vertical.
Accidente:
- hematoame
- sufuziuni sanguine
- perforarea peretelui opus al venei
- ameeli
- stare de paloare accentuate
- colaps sau lipotimie
ngrijiri date dup puncie.Dup terminarea interveniei se face toaleta regiunii, se
schimb lenjeria stopita cu snge i se supravegheaz bolnavul.

CONCLUZII
Cele trei cazuri cercetate i ngrijite au prezentat interes din punct de vedere teoretic,
fiind n general cazuri grave, cu patologie divers i manifestri specifice, n funcie de vrst,
dar i de forma clinic, i interes practice, necesitnd un tablou larg de intervenii autonome i
delegate.
Prin gravitatea bolii n sine, ct i prin incidena ei n rndul populaiei romneti,
121

consider c studiul de fa reprezint o ans i o provocare n faza final a formrii n

presiunea de asistent medical.

122