MONITOREO MENSUAL DE LA INTERVENCION A LA FAMILIA PO EL PROFESIONAL SERUMS I SORTEO

N SERUMS 2015-1
NOMBRE Y APELLIDOS DEL SERUMS :
MODALIDAD:

REMUNERADO

RED:

EQUIVALENTE
NOMBRE DEL EE SS:

MES:
I- ASPECTOS DEMOGRAFICOS
1.1 POBLACION TOTAL:
1.2 POBLACION URBANA:
1.3 DESCRIPCION DE POBLACION POR CENTROS POBLADOS
CENTRO POBLADO

POBLACION

1.4 DELIMITACION DE LAS FAMILIAS A INTERVENIR

1.4-1 Mapeo de las 20 familias del mes a a intervenir

II DESCRIPCION DEL SEGUI

CODIGO DE LA
FAMILIA

APELLIDOS DE LA FAMILIA

RIESGOS IDENTIFICADOS :

IONAL SERUMS I SORTEO 2015

DESCRIPCION DEL SEGUIMIENTO DE LAS FAMILIAS INTERVENIDAS

IESGOS IDENTIFICADOS :

RIESGOS VULNERADOS
PERSONA/FAMILIA / ENTORNO

N DE VISTA DE RIESGO
VULNERADO

II

III

DE VISTA DE RIESGO
VULNERADO

IV

FUENTE DE VERIFICACION

GOBIERNO REGIONAL
LA LIBERTAD

Gerencia Regional de
Salud

Oficina de Desarrollo,
Innovacin e Investigacin

MONITOREO MENSUAL DE LA INTERVENCION A LA FAMILIA POR EL PROFESIONAL SERU

I.- DATOS GENERALES
NOMBRE Y APELLIDOS DEL SERUMS :
MODALIDAD:

MES:

REMUNERADO

EQUIVALENTE

RED:

NOMBRE DEL EE SS:

N SERUMS 20

II-

DATOS DEMOGRAFICOS

2.1 POBLACION TOTAL ASIGNADO AL EESS. :

2.2 POBLACION URBANA:
2.3 POBLACION RURAL :
CENTROS POBLADOS

POBLACION

2.4 SECTORIZACION DEL LUGAR A INTERVENIR ( MAPA,CROQUIS) DESCRIPTIVO

III. PLAN DE ATENCION INTEGRAL A LA FAMILIA. "PAIFAM"

CODIGO DE LA
FAMILIA

APELLIDOS DE LA FAMILIA

RIESGOS IDENTIFICADOS (Persona, Familia , Entorno)

IV. ESTRATEGIAS APLICADAS DE LOS RIESGOS VULNERADOS POR FAMILIA:

4.1.
4.2.

SINTESIS DEL PAIFAM

DOCUMENTACION AUDIOVISUAL(VIDEOS-FOTOS)

V. Revisado por :
EE.SS

RED

L SERUMS SORTEO 2015

RUMS 2015-1

SERUMS 2015-2

"

RIESGOS VULNERADOS

A:

ODII-SERUMS