Sunteți pe pagina 1din 47

ANEMII HEMOLITICE

DEFINITIE
An hemolitice distrugere prematura a
eritrocitelor prin diferite mecanisme,
urmata de o crestere a productiei de
eritrocite (raspuns medular
compensator)
1. ereditare vs. dobandite
2. imune vs. non-imune
3. extravascular vs. intravascular
4. intracorpusculare vs extracorpusculare

Clasificare
1.

Anemii hemolitice dobandite (debut acut, adulti)


Imune

Traumatice

Cu ac. IG la cald
Cu ac. IgM la rece
Cu ac. IgG la rece
Cu ac. indusi de medicamente
Defecte Macrovasculare proteze
Microvasculare (TTP/HUS; DIC)

Efect Toxic pe membrana er

2.

Muscatura de animal sau paianjen


Metale (Cu)
Compusi organici

Anemii hemolitice congenitale (istoric de anemie in copilarie, alti


membrii din familie, litiaza veziculara, icter, splenectomie)

Defecte enzimatice (deficit de Piruvat kinaza ,deficit de G6PD)


Hemoglobinopatii (siclemie, talasemii)
Anomalii membranare (sferocitoza ereditara)

Clasificare
Intracorpusculare
Enzimopatii
Hemoglobinopatii
Anomalii membranare RBC

Extracorpusculare

Hipersplenism
Anticorpi (hemoliza imuna)
Hemoliza microangiopatica
Infectii, toxine

Sindrom hemolitic
Caracteristici clinice:

anemie, paloare, icter,+/- hepatomegalie,


+/-splenomegalie, urobilinogen, hemoglobinurie

Teste confirmatorii pentru hemoliza:

HB, Ht
Frotiu sg periferic- policromatofile, sferocite (sferocitoza
ereditara, hemoliza extravasculara), Er fragmentate
schizocite (hemoliza intravasculara), Er in tinta (talasemii)
nr. reticulocite
bilirubina (neconjugata), LDH, haptoglobina /absenta
(leaga Hb libera), hemosiderina urinara (hemoliza
intravasculara cronica), hemoglobinurie (hemoliza acuta
intravasculara)

Diagnostic diferential:

Teste Coombs (direct +indirect), aglutinine la rece (hemoliza


imuna), electroforeza Hb (talasemie+ hemoglobinopatii), teste
de fragilitate osm er (sferocitoza ereditara), dozare G6PD.

Sferocitoza ereditara
incidenta 1:1000 1:4500; cea mai mare
frecventa
in N Europei
se caracterizata prin anemie, icter intermitent,
splenomegalie si raspuns la splenectomie
(micro)sferocitele -apar ca urmare a defectelor
membranare, proteinele citoscheletului (spectrina
, ankirina, proteina bandei 3)
pierdere membranara ratio suprafata/volum
transmitere AD; 25% apar datorita unor mutatii
de novo; AR (genele spectrina si prot 4.2)

Defects in vertical stabilization of the phospholipid bilayer of the


RBC membrane cause separation of the spectrin - phospholipid bilayer.
Portions of the phospholipid bilayer form vesicles and are lost
from the RBC surface resulting in decreased surface area and
spherocytosis.

Manifestari clinice
Heterogenitate clinica importanta, de la o
conditie asimptomatica anemie hemolitica
fulminanta
anemie
icter
splenomegalie

Complicatii
Litiaza veziculara (pigmentara)
Exacerbari ale anemiei asociate cu: infectii,
trauma, sarcina, operatii majore
Crize aplastice/hipoplastice infectie cu Parvovirus
B19 precursorii er si inh. ( Hb, Rt)

Diagnostic
Istoric familial
morfologia eritrocitelor -specifica dar nu diagnostica
Testul de fragilitate osmotica :
Sange incubat in solutie hipotona, 37C , timp de 24h
hemoliza er crescuta

Testul de Autohemoliza
Masoara gradul de hemoliza spontana aparuta dupa 48h de
incubatie; nu prezinta avantaje fata de testul de fragilitate
osmotica
Sferocitoza ereditara 10-50% celule lizate
Normal
4% celule lizate

TRATAMENT
Splenectomie
Numai boala simptomatica;
la copii dupa varsta de 6 ani
risc de infectii cu germeni gram-pozitivi
incapsulati (sepsis)
Presplenectomie: vaccin polivalent anti pneumococ,
Haemophillus influenzae si meningococ
Profilactic antibiotice postsplenectomie

Colecistectomie (laparoscopica) la
pacientii cu litiaza
should not be performed without splenectomy ?

Acid Folic 1-5 mg/zi

Anomaliile hemoglobinei
Hemoglobinopatii anomalii structurale ale
hemoglobinei dat unor mutatii in ADN-ul genelor
care codifica sinteza lanturilor de globina
(structura de aa anormala)

Talasemii- afectarea cantitativa a sintezei


lanturilor de globina, lanturile au structura
normala

TALASEMII
1. talasemia (afectata sinteza lt
globina)
2. talasemia (sinteza globina)
Lanturile -like (, ) si -like ( ..) sunt
codificate de o familie de gene
Gene -like pe cr 16 ; gene -like pe cr
11
Genele globinei se exprima succesiv in
timpul ontogeniei

TALASEMII
La nastere f putine lt sunt exprimate
HbF (2 2)
Hemoglobina la adultHbA1 (2 + 2 )
Cand nu se sintetizeaza lt homotetrameri
-like
Tetrameri lanturi =hemoglobina Bart
tetrameri lanturi = hemoglobina H

TALASEMIA
Prevalenta crescuta in Africa, reg
Mediteraneana, Orientul Mijlociu, SE Asiei
Reg unde malaria era endemica si tara
talasemica oferea protectie
Productia in exces a lanturilor - like
hemoglobina H (adulti si copii), hemoglobina
Bart (nou nascuti)
Hb anormale, instabile, au capacitate redusa
de transport a O2
Manifestarile clinice ale talasemiei se
coreleaza cu extensia productiei de
homotetrameri cati din cei 4 loci sunt
afectati de deletie sau inactivati de o mutatie

TALASEMIA
Deletie sau mutatie afectand 4 loci (- -/- -)
Hemoglobina Bart incompatibila cu viata
extrauterina; hidrops fetalis

Deletie sau mutatie afectand 3 loci (- -/- )

Hemoglobina H disease
HbA 70-95% HbH 5-30%
debut in copilarie sau formele usoare in viata adulta
splenomegalie
anemie microcitara hipochroma, corpi Heinz si
hematii in tinta, reticulocitoza.

TALASEMIA
Deletie/mutatie afectand 2 loci(- /- ) (--/
)
Talasemia trait (HbA 85-95%)
2 loci sunt suficienti pentru o eritropoieza ~
normala
Anemie usoara, moderata hipocromie si
microcitoza

Deletie/mutatie afectand 1 locus(- / )


Purtatori (Silent carriers)
eritropoieza normala, fara anemie sau hipocromie.

TALASEMIA
Diagnostic prenatal: teste ADN din
vilozitatile corionice si lichidul
amniotic
hidrops fetalis nu are tratament
Hemoglobin H disease
Splenectomie

TALASEMIA
Prevalenta in regiunea Mediteraneana,
Orientul Mijlociu, India, Pakistan, Asia SE,
mai putin frecventa in Africa
Fenotipul talasemiei este heterogen si
mai multi factori influenteaza boala
diferite mutatii afecteaza in diferite grade
sinteza lt si excesul relativ de lanturi
1. sinteza Hb (MCV, MCH)
2. Dezechilibru al stz lt de globina; lt formate in exces
nu formeaza tetrameri, dar se leaga de membrama
Er. afecteaza membrana er. ; distructie prematura
extensiva in MO (eritropoieza ineficienta) si
extramedular hemoliza.
3. hipercoagulabilitate

thalassemia

talasemia majora/ Anemia Cooley

Anomalii ale ambelor gene pt


lt

Clinica:

Anemie severa retard de crestere


Modificari osoase dat. expansiunii spatiului
medular craniu mare, deformat prin boselare
frontala si posterioara, oase zigomatice
proeminente, turtirea bazei nasului, dezvoltarea
exagerata a maxilarului malocluzie si aspect de
rozator
Osteoporoza; mase extramedulare de hematopoeza
pielea paloare, icter, melanina si depunere de Fe
Hepato-splenomegalie masiva

CARII DENTARE

Frotiu sange periferic -talasemia majora: anizo-poikilocitoza cu


celule in tinta, schizocite, picaturi si ovalocite

talasemia majora/ Anemia Cooley


Manifestari date de complicatiile
transfuzionale
Supraincarcarea cu Fe:
Miocard: cardiomegalie, insuficienta cardiaca
Ficat: fibroza hepatica
Glande endocrine: pubertate intarziata,
hipotiroidism, hipoparatroidism, diabet
piele

Infectii virale cronice (VHB, VHC, VHG)

talasemia major/ Anemia Cooley


Netratata in copilarie este fatala
Transfuzii regulate pentru mentinerea Hb 910g/dl
Splenectomie (> 5ani, risc crescut pentru
infectii)
Supraincarcare cu Fe (hemosideroza)
Desferrioxamine sc, 8-12h/d, 5 zile/saptamana
Deferiprone oral, 3 x, greata, artralgii, leucopenie
Deferasirox- oral, o data pe zi, efecte adverse: g-i,
crea

talasemia major/ Anemia Cooley


tratament
Episoadele infectoase se trateaza prompt
nivelului de HbF amelioreaza
talasemia ( 5 azacitidina,
hidroxicarbamida)
Transplantul medular de la donator
inrudit compatibil poate vindeca boala;
mortalitatea si morbiditatea legate de
transplant sunt inca crescute

talasemia intermedia

mai severa decat talasemia minora, mai usoara


decat cea majora
Homozigoti pt alele (+/ +) sau +/ o
talasemia
Hb Lepore/ tal
talasemia minora severa
Management depinde de severitate

Beta Talasemia Minora


O gena normala + o gena mutata/deletata
Se prezinta ca anemie hemolitica usoara/
asimptomatica
Simptomatica in sarcina, infectii, deficit
de acid folic
Rar hepatomegalie/ splenomegalie
Hb A2(3.5-8.0%) si +/- nivele de Hb F usor
crescute
Nu necesita tratament
Diagnostic diferential cu anemia feripriva.
33

-talasemie minora

Siclemia
Afectiuni cu celule in secera: toate situatiile in
care o gena S de siclemie a fost mostenita
Boli cu hematii in secera (Sickle disease): o
conditie morbida HbSC, HbS- thalassemia
Anemia cu celule in secera (siclemia) se
refera la homozigoti HbSS
gena S: in gena globinei o singura baza
substituita amino acid in poz 6 (gluval)
Prevalenta in Africa, Orientul Mijlociu, anumite
zone din India si reg. Mediteraneeana

Hb S
HbS in conditii de reducere a oxigenarii formeaza
fibre lungi tactoizi(elongate) si deformeaza
celulele intr-o forma tipica secera (alterarea
formei si rigiditate) nu circula normal prin vasele
mici si adera mai mult la endoteliul vascular
ocluzie vasculara criza de siclizare
In timpul crizelor vasculare lezarea endoteliului
laminina, fibronectina, thrombospondina sunt
expuseactivarea coagularii si plachetelor
Factori importanti in precipitarea crizelor: infectiile,
febra, deshidratarea, expunerea la p O2 scazute
talasemia/HbS si nivelele crescute de HbF
protejeaza impotriva manifestarilor severe

Sickling disorders

Anemia cu celule in secera


Clinica foarte variabila
Putine simptome crize severe si frecvente,
afectare organica
Copii sunt protejati de HbF in primele 8-20 sapt
HbF simptomatici.
Ulcere gambiere, anemie, icter, litiaza pigmentara
Infarcte pulmonare repetitive hipertensiune
pulmonara
Splina este marita la copii infarcte splenice
repetate autosplenectomie functionala
creste susceptibilitatea la infectii septicemie cu
Pneumoccoc, meningoccoc, E Coli, H influenzae.

Ulcere gambiere

Anemia cu celule in secera

cresterea si dezvoltarea sexuala sunt intarziate


necroza avasculara a capului femural si humeral
Genito-urinar: necroza papilara renala, priapism
Ochi: ocluzie artera retina, retinopatie proliferativa,
dezlipire de retina, cecitate
SNC: convulsii, accidente vasculare ischemice
1. Crize aplastice infectii Parvovirus B19, autolimitata
2. Crize de sechestrare

copii <6 ani;


Urmeaza o infectie virala
Sechestrarea unui volum mare de sange in splina
hipotensiune si anemie severa

Anemia cu celule in secera


3. episodul acut criza de siclizare
Dactilitis (copii) tumefierea dureroasa a
membrelor (mana si picior)
Dureri osoase, articulare si abdominale
Sd toracic acut (10% mortalitate)
febra, durere toracica, infiltrate pulmonare si lichid
pleural

Diagnostic
Testul de Siclizare cu metabisulfit de sodiu
apar hematii cu morfologia caracteristica de
secera (sickle cells)
Electroforeza hemoglobinei identifica prezenta
HbS
Determinarea cantitativa a hemoglobinelor prin
electroforeza
HbA>>HbS tara de Hb S (heterozigot)
HbS>>HbA HbS/HbS (homozigot)
HbS /HbC SC disease
Diagnostic prenatal: analiza ADN -ului (PCR) din
biopsia vilozitatilor corionice sau prin
amniocenteza

Laborator

Diagnostic
Electroforeza Hemoglobinei
Celuloza acetat, pH 8.4

Embury SH et al. Diagnosis of sickle cell syndromes. In: UpToDate, Rose, BD(Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2008.

Tratament
Simptomatic
Masuri profilactice:

Evitarea excursiilor la altitudine


Consum adecvat de lichide
Tratarea prompta a infectiilor
Acid folic 1mg/zi
Vaccinare anti Haemophilus influezae,
pneumococ si
meningococ
Profilaxie cu penicilina -copii<6 ani

Tratament
Masuri specifice
Ulceratii gambiere- repaus la pat si grefa
(chirurgicala)
Priapism- antialgice, nifedipine, chirurgie
Crize dureroase: hidratare, oxigen, analgezice
(pev continua cu morfina), transfuzii
Sd toracic acut
Antibiotice cu spectru larg
Hidratare, oxigen
Insuficienta respiratorie exsanguinotransfuzie

Tratament
Agenti care cresc nivelul Hb F:
hidroxicarbamida interfera cu eritropoeza crescand
productia de lanturi gamma
Eritropoietina
5-azacytidina

Transplantul allogeneic de maduva osoasa


curativ
5-10% mortalitate, poate scadea la 1%
criterii pentru identificarea pacientilor eligibili