Boala Hodgkin

luni, 21 octombrie 13

Definitie
Este o proliferare clonala a unor celule
limfoide.
Descrisa initial de Thomas Hodgkin in
1832
Linia celulara ramane inca subiect de
dezbatere
Cercetari recente demonstreaza originea
in centrul germinal din foliculii limfoizi
secundari
luni, 21 octombrie 13

 Mai frecventa in Europa si USA (mai rara

in Japonia).
Incidenta varstei de tip bimodal varful
major intre 20 si 29 ani si varful minor la
60 ani.
Histologia cea mai frecventa este cu
Scleroza Nodulara (NS) in adultii tineri
(>75% dintre cazuri sunt < 40 ani)

luni, 21 octombrie 13

Factori de risc
Status socioeconomic ridicat in copilarie (NS in
adulti tineri) si rasa Caucasian in USA.
Agregare familiala frecventa risc crescut la gemeni
tineri
Legatura puternica cu infectia cu EBV : risc crescut la
tinerii cu infectie dovedita cu mononucleoza
infectioasa

luni, 21 octombrie 13

Classificare (REAL, WHO)

1.

HL cu predominenta nodulara limfocitara (NLPHL): 3

8%; contine limfocite B mari atipice si histiocite (celule
popcorn)
2. HL clasic: celule mari mononucleate (celule Hodgkin)
sau binucleate / multinucleate (Reed-Sternberg)
Patru tipuri histologice:
Scleroza nodulara~80%;.
Celuleritate mixta ~17%;.
Depletie limfocitara rar
Predominenta limfocitara.

luni, 21 octombrie 13

Tablou clinic
Frecvent cu adenopatii supradiafragmatice nedureroase,
de consistenta ferma frecvent localizate laterocervical
Diseminarea are loc prin contiguitate pe lantul
ganglionar.

Localizari frecvente: supraclavicular si axilar

Rara este afectat inelul Waldeyer.
Splenomegalie doar in ~30%
Hepatomegalie 5%.
Neobisnuit doar cu adenopatii abdominale fara afectare
splenica.

luni, 21 octombrie 13

 De obicei se asociaza afectarea supradiafragmatica cu

intraabdominala si rar doar afectare regionala sau doar
subdiafragmatica
Adenopatiile voluminoase (bulky) mediastinal si in hil
pot produce simptome locale:
(e.g. compresie bronsica sau de vena cava superioara/VCS) sau
extensie directa (e.g. plaman, pericard, pleura sau coaste).
Pleurezie in 20%.

Determinarea extranodala apare rar prin fluxul sanguin

(e.g. maduva osoasa (14%), plaman sau ficat).
Prezenta bolii generalizate este acompaniata cu
adenopatii generalizate si afectare splenica si semne
generale

luni, 21 octombrie 13

 2 ~33% au 1 simptome constitutionale B:

Scadere ponderala >10% in ultimele 6 luni,
febra
Transpiratii reci nocturne.

Se coreleaza cu boala extensiva si prognostic prost

Alte simptome specifice:
Prurit generalizat
durere ganglionara indusa de consumul de alcool

Sensibilitate la infectii cu tuberculoza, fungi,

protozoare si virusuri

luni, 21 octombrie 13

Investigatii, diagnostic si
stadializare

Documentarea semnelor "Bdin istoric.

Examen clinic al determinarilor ganglionare.

Confirma diagnosticul prin biopsie ganglionara prin excizie gg,

biopsie ghidata prin CT sau chiar laparotomie, mediastinoscopie
sau mediastinotomie

Stadializarea clinic si imagistica

Stadializarea patologic necesit o biopsie de confirmare

confirmarea in site-uri anormale.

Frotiul de sange periferic:

anemie normocrom normocitar,

leucocitoz reactiv,
eozinofilie i / sau
usoara trombocitoza reactiv.

VSH, acid uric, LDH.

luni, 21 octombrie 13

Radiografie toracica

CT piept, abdomen si pelvis pentru a defini determinarile oculte

PET este standardul

Biopsie osteomedulara pentru a exclude implicarea n mduva

pacientii cu stadiul III / IV bolii sau simptome B (nu sunt eseniale n
faza de IA / AII bolii); BM poate prezenta caracteristici reactive

Scintigrafie osoasa, RMN

Biopsia in alte site-uri suspecte de exemplu, hepatice sau osoase.

luni, 21 octombrie 13

Clasificarea Ann Arbor

Stage I afectarea unui singur ganglion sau grup ganglionar
Stage II afectarea a cel putin 2 ganglion/grupuri ganglionare de
aceeasi parte a diafragmului
Stage III afectarea de ambele parti ale diafragmului
III1 splina, hil splenic, gg celiac sau portal;
III2 + gg para-aortici, iliaic sau mesenterici

Stage IV afectarea a cel putin unei localizari extranodale (e.g. BM, ficat
sau alte localizari extranodale).

A fara semne constitutionale

B semne B
Additional subscripts applicable to any disease stage:
X bulky disease (widening of mediastinum by >33% or mass >10cm)
E involvement of a single extranodal site contiguous or proximal to known nodal site.
CS clinical stage
PS pathological stage

luni, 21 octombrie 13

Tratament
Initial evaluarea stadiului si factorilor de
prognostic

luni, 21 octombrie 13

Prognostic favorabil:
stadiul I sau II
fara nici un factor de risc
Tinta: cura cu efecte secundare minime.
Tratamentul chimioterapie, e.g. ABVD 4 cicluri +
radioterapie determinari de boala IFR (3640Gy).
evolutie: ~90% failure-free survival (FFS) si >95% OS la
5 ani
Alternative: iradiere limfoida subtotala (3640Gy)

luni, 21 octombrie 13

Prognostic nefavorabil:
stafiul I sau II HL cu orice factor
Scop: cura cu unele
reacii adverse acceptabile.
Esentiala este chimioterapia
combinata, e.g. ABVD 6 cicluri +
radioterapie (3640Gy)
evolutie: >85% DFS si~90% OS la 5 ani.
Optiune terapeutica alternativa: MOPPABVD 6 cicluri + involved field
radiotherapy (3640Gy)

luni, 21 octombrie 13

Boala Hodgkin avansata

Sunt identificati 7 factori de prognostic:

Hb <10.5g/dL.
Sex masculin.
Stadiul IV.
Varsta 45.
WBC >16 109/L.
Lymfopenia <0.6 109/L sau <8% of differential.
Albumina serica <40g/L.

luni, 21 octombrie 13

Combination chemotherapy

Introducei pacient ntr-un studiu clinic

randomizat, multicentric, dac este posibil.

regim standard pentru pacientii cu BH avansat (stadiul III sau

IV),care nu este nscris ntr-un studiu clinic.

6-8 cicluri de ABVD a fost echivalentul a 12 cicluri de MOPPABVD regim alternativ (CR 82% fa de 83%)
ABVD are un risc mult mai mic de infertilitate de regimuri de MOPP i nu
este asociat cu un risc crescut de leucemie,
dar anthraciclinele pot exacerba complicaii
cardiace i pulmonare secundare iradierii mediastinale.
De multe ori prost tolerat de pacieni vrstnici din cauza dozei cumulative de
doxorubicin (insuficienta cardiaca) i bleomicina (fibroza pulmonara).

6-8 cicluri BEACOPP standard si regim escaladat

Alternative: durate scurte de doze terapeutice intensificate, de

exemplu, Stanford V doze mici cumulative de alchilanti,
doxorubicin i bleomicina de peste 12 sptmni, urmate
de radioterapie in zonele cu detereminare ( 5

luni, 21 octombrie 13

Radioterapie adjuvanta
Radioterapia este administrata frecvent la
boli mediastinale voluminoase dup
terminarea chimioterapiei

luni, 21 octombrie 13

Terapie de salvare

> 50% dintre pacieni recad dupa radioterapie primara in stadiul

incipient, desi se stie ca HL poate fi vindecat
prin chimioterapie ABVD.

n general, FFP durabila i supravieuirea prelungit nu sunt

realizate de chimioterapie conventionale pentru pacienii
cu recderi dup chimioterapia iniial.

Dozele mari de chimioterapie, cu transplant autolog de snge

periferic de celule stem (SCT) au devenit abordarea de
salvare standard pentru majoritatea pacienilor cu
recderi dup chimioterapie, cu rate de raspuns complet (de
pn la 80%), remisiuni durabile complete de la 40 - 65% i de
morbiditate i mortalitate redus.

HDT plus SCT autolog poate fi cea mai buna optiune pentru
pacientii cu boala refractara la tratamentul iniial,
dei pacienii cu boal progresiv la terapia conventionala au nc
un prognostic nefavorabil.

SCT Allogeneic a fost efectuat la un numr mic de pacieni.

luni, 21 octombrie 13