Sunteți pe pagina 1din 2

Perceptia durerii Chestionar

La urmatoarele intrebari incercuiti numarul care se potriveste cel mai bine :


Cat de mult va afecteaza boala viata?
0

Nu imi afecteaza
viata deloc

10

imi afecteaza viata


sever

Cat timp credeti ca va continua boala dvs?


0

O perioada scurta

10

pentru totdeauna

Cat control credeti ca aveti asupra bolii dvs?


0

Niciun control
extrem de bun

10
control

Cat credeti ca va ajuta tratamentul pentru boala dvs?


0

Niciun ajutor

10

foarte de ajutor

Cat de multe simptome aveti datorate bolii dvs?


0

Niciun simptom
severe

10

multe simptome

Cat de preocupat sunteti de boala dvs?


0

Deloc preocupat

10

extrem de preocupat

Cat de mult va afecteaza emotional boala dvs? ( ex: va face sa va simtiti suparat,
speriat, nervos, depresiv?)
0

10

Deloc afectat emotional


emotional

extreme de afectat

Va rugam listati in ordine cei mai importanti trei factori care credeti ca sunt
cauza a bolii dvs.:
Cele mai importante cauze sunt:
1.
2.
3.