Restricia de cretere fetal intrauterin

Autor: Manuela Russu

Confereniar Universitar, ef Clinica Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacuzino

Introducere.
Restricia de cretere fetal intrauterin (RCFIU) este un diagnostic delicat bazat pe
definiii ce nu sunt atotcuprinzatoare, fapt ce poate conduce la posibilitatea unor erori
de apreciere a dezvoltrii fetale in utero. Obstetricianul trebuie s apeleze la toate
metodele clinice i paraclinice n msur s depsisteze restricia de cretere fetal
intrauterin.
Definiie. Denumiri/ Terminologie. Semnificaie clinic.
Se tie c la aceeai vrst gestaional exist mai multe greuti ale feilor, ceea ce
coincide cu descoperiri mai vechi ale variaiei de cretere fetal intrauterin, ce difer
n limitele a 10 percentile dup curbele de cretere stabilite de Lubchenko LO (1963).
Acest fapt se datoreaz variaiilor populaionale, rasiale i constituionale de cretere
a feilor in utero.
Pornind de la curbele de cretere stabilite n 1963, n 1967 Lubchenko LO i Battaglia
FC au clasificat feii la o anumit vrst gestaional n 3 categorii :
1) corespunztor vrstei gestaionale, copii a cror greutate se situeaz ntre percentila
10 i 90 pe curbele stabilite de Lubchenko LO
2) copii mari pentru vrsta gestaional, cu greutate peste percentila 90
3) copii mici pentru vrsta gestaional, cu greutate sub percentila 10.
Definiia RCFIU se face n raport cu greutatea sub 10 percentile (Lugo G, 1971) sau
cu 25% sub greutatea medie pentru vrsta gestaional. Acest sindrom a mai fost
denumit retard de cretere fetal intrauterin, iar feii nscui n aceast situaie sunt
denumii hipotrofici, dismaturi ceea ce trebuie deosebit de feii cu greutate mic la
natere. In definiia OMS feii cu greutate mic la natere sunt cei cu greutate sub
2500g, din motive cum ar fi cele rasiale, iar acetia din punct de vedere biologic sunt
mici constituional, i necompromii. Definiia mai adecvat este cea de fei cu
greutate mic pentru vrsta gestaional, dar din pcate aceasta definiie cuprinde att
feii mici constituional ct i cei mici patologic.
Dac se folosete o definiie cu 2 DS (deviaii standard) sub media de greutate, numai
copii sub a 3 a percentil ar putea fi considerai cu restricie de cretere (Usher, Mc
Lean, 1969). Deoarece nu exist o definiie a restriciei de cretere uniform acceptat,
vor fi fei fals pozitiv monitorizai, situatie n care beneficiile identificrii antenatale i
ale monitorizrii vor fi dificil de apreciat. In prezent, cea mai bun atitudine este s se
ia n discuie una dintre definiii pentru a se identifica i monitoriza feii cu risc, chiar
dac se cheltuiete pentru monitorizarea unor fei ce se dovedesc normali. In final,
aceia cu patologie adevrat vor beneficia din acest exerciiu.
Mortalitatea perinatal a copiilor cu RCFIU este 6-10 ori mai mare dect a populaiei
cu greutate normal, 30% dintre acetia mor in utero, iar 50% sufer asfixie la natere,
motive pentru care sindromul este o problem deosebit ca semnificaie clinic
prenatal. Din acest motiv sindromul se poate suprapune cu cel a suferinei fetale
cronice.
Tabel 2. Morbiditatea peri i neonatal
Suferin fetal intrapartum
Hipotermie
Policitemie
Hipoglicemie
Hipocalcemie
Aspiraie de meconiu

Hemoragie pulmonar
Deces in utero

Tabel 1. Percentile de VG de la 20 la 44 sptmni, n sarcini cu ft unic din SUA

(adaptare dup Alexander GR, et al, 1996)
VG (spt)
20
21
280
22
330
23
385
24
435
25
480
26
529
27
591
28
670
29
772
30
910
31
1088
32
1294
33
1513
34
1735
35
1950
36
2156
37
2357
38
2543
39
2685
40
2761
41
2777
42
2764
43
2741
44
2724

Percentile
5a
10a
249
275
314
433
376
496
440
582
498
674
558
779
625
899
702
1035
798
1196
925
1394
1085
1637
1278
1918
1495
2203
1725
2458
1950
2667
2159
2831
2354
2974
2541
3117
2714
3263
2852
3400
2929
3495
2948
3527
2935
3522
2907
3505
2885
3491

50a
412
790
826
882
977
1138
1362
1635
1977
2361
2710
2986
3200
3370
3502
3596
3668
3755
3867
3980
4060
4094
4098
4096
4096

90a
772
957
1023
1107
1223
1397
1640
1927
2237
2553
2847
3108
3338
3536
3697
3812
3888
3956
4027
4107
4185
4217
4213
4178
4122

95a
912

Clasificare
In raport cu afectarea anabolismului fetal exist 2 tipuri de RCFIU: simetric (Figura
1) i asimetric (Figura 2).
1) Scderea simetric a anabolismului - tipic pentru prematuri, anabolismul este
incomplet pentru vrsta sarcinii, iar numrul celulelor este redus. Creterea craniului
este interesat precoce, lungimea este redus, ca i masele musculare i depozitele
adipoase subcutanate. Se ntlnete la feii infectai sau cu defecte genetice i
anatomice. Au riscuri mai mari de suferin i mortalitate intrapartum, de aproximativ
40- 50% (Lin CC, 1991). Este greu de deosebit n sarcina avansat cnd datele
anamnestice sunt eronate.
2) Scderea asimetric a anabolismului- numrul celulelor este normal,
dimensiunile celulelor sunt reduse. Lungimea ftului este cea normal vrstei
gestaionale, craniul crete pn trziu n sarcin i apoi stagneaz, existnd o
protecie a creierului; sunt depozite reduse de glicogen i grsimi, cu gluconeogenez
imperfect, ceea ce reduce circumferina abdominal fetal. Se caracterizeaz prin
dimensiuni crescute ale raporturilor circumferin cranian/circumferin abdominal
sau lungime femural/ circumferin abdominal. Reprezint 2/3 din toate cazurile i
recunoate multe cauze.
Tabel 3. Clasificarea RCFIU
Simetric
Asimetric
Estimarea greutii fetale < 10%
Circumferina cranian/ Circumferina
abdominal
Lungime
femur/
Circumferina

Da
Normal
Normal

Da

abdominal
Circumferina abdominal < 10%
Lichid amniotic
Anomalii

Da
Normal sau
Pot fi prezente

Da
Normal sau
-

Inciden i prevalen Incidena variaz dup populaia studiat. Aproximativ

1/3 din toi nou nscuii ce cntresc sub 2500g la natere au RCFIU. Afectiunea este
prezenta la aproximativ 4-8% din toi feii nscui n rile dezvoltate i la 6- 30% din
feii nscui n rile n curs de dezvoltare. Prevalena RCFIU este 10%, deoarece feii
cu o greutate estimat sub 10% sunt definii cu restricie de cretere.
Etiologie Intrauterin, ftul pare a fi un terminal dependent de aportul cantitativ i
calitativ nutriional, de potenialul su genetic, de buna lui dezvoltare. Numrul
celulelor fetale crete pn cnd ftul atinge 2300g, apoi se nregistreaz o cretere a
dimensiunilor celulare.
Sunt 3 categorii de factori implicai n etiologia RCFIU. Acetia sunt: factori fetali,
placentari i materni. Tabelul 2 propune ncadrarea factorilor etiologici determinani.
RCFIU recunoate cel mai adesea anomaliile cromozomiale, factorii infecioi,
anomaliile placentare, deficienele de aport nutriional i factorii de mediu. Dintre
acetia este oportun a se detalia urmtorii factori implicai n RCFIU:
Feii cu trisomii, n special 18 i 13, cei cu anomalii ale cromozomilor sexuali, cum ar
fi 45XO sau cei cu mozaicuri au ades RCFIU ; per global cauzele cromozomiale i
genetice reprezint 5-15% din cazurile cu RCFIU i sunt mai frecvent de tip simetric,
dect asimetric. Se mai discut de fei cu dispoziie genetic statural redus.

Figura 1. Restricie de cretere simetric (adaptare dup Zuspan F, 1990)

Figura 2. Restricie de cretere asimetric (adaptare dup Zuspan F, 1990)

Tabel 4. Etiologia RCFIU

Factori fetali
Cromozomali
Anomalii congenitale
Infecii
Sarcina multipl

Factori placentari

Factori materni

Invazie
trofoblastic
anormal
Inserii
anormale
ale
cordonului
Anomalii
ale
discului
placentar
Placentaia joas
Placenta mic (Leger)
Tumori

Factori socio-economici: status socioeconomic deficitar i nutriie deficitar

Constituie: greutate i statur mic,
cretere ponderal redus
Genetici
Boli
cardiovasculare,
incluznd
boli
cardiace i hipertensiunea
Boli autoimmune (anticorpi antilupici,
antifosfolipidici) i de colagen

Infarcte

Diabetul zaharat
Boli renale
Hemoglobinopatii
Factori de mediu: fumat, alcool, droguri
(cocain, heroin, metadon), expunere la
toxice i diferite medicamente: aminopterin,
fenitoin, trimetadion
Complicaii obstetricale actuale : sngerri
antepartum, postmaturitate
Complicaii obstetricale anterioare :
Pierderi repetate de sarcini (avort, anomalii
congenitale, prematuritate)
Decese perinatale
RCFIU anterioar

Anomalii congenitale cu sau fr anomalii cromozomiale sunt de asemenea

asociate n RCFIU ; mai frecvente sunt anomaliile cardiace cum ar fi tetralogia Fallot
i transpoziia marilor vase; gastroschizis i omfalocel se asociaz i ele cu alterarea
creterii fetale.
Printre ali ageni cauzatori de RCFIU, unele dintre cele mai puternice asociaii
sunt infeciile cu virui, ce afecteaz multiple organe: rubeola, citomegalic i cu
toxoplasma, luesul. Infeciile sunt responsabile de 5-10% din cazurile de RCFIU
In sarcina multipl, RCFIU rezult datorit unei placentaii anormale i posibil
unor anomalii de inserie a cordonului ombilical. Una dintre cele mai frecvente cauze
de RCFIU n sarcina gemelar este sindromul transfuzat-transfuzor, de la ftul
donor la primitor prin anastomozele placentare, rezultnd un ft mai mare i
altul mult mai mic.
Factorii placentari anormali includ :
fenomenul invaziei trofoblastice deficitare n trimestrul al doilea ; acest defect
genereaz sindromul placentei mici n care placenta are grosime i suprafaa reduse,
ceea ce explic apariia manifestrilor RCFIU n trimestrul al treilea. aceast situaie
se caracterizeaz histologic prin viloziti coriale cu membrana bazal ngroat, cu
ateroza vaselor, cu proliferri citotrofoblastice, aglomerri nucleare, depuneri
fibrinoide
inseriile anormale ale cordonului, cum ar fi inseria velamentoas pe
membrane.
anomaliile discului placentar: placenta membranaceea i anomaliile de
grosime din placenta circumvalata evolueaz ctre RCFIU datorit unei perfuzii
utero-placentare deficitare;
corioangiomul - tumor a placentei care se poate manifesta similar unei
malformaii arteriovenoase prin care fluxul sanguin modificat din placent conduce la
restricia creterii fetale ;
infarctele ce compromit suprafaa ariei de flux ntre spaiul intervilos i
compartimentul vascular fetal pot determina RCFIU.
Aportul proteic dificitar este cel mai semnificativ dintre factorii de deficien
nutriional matern, iar dintre bolile materne sunt incluse cele cardiovasculare,
endocrine (diabetul zaharat i patologia tiroidei), bolile renale, autoimune (n special
cazurile cu anticorpi antilupici i anticorpi antifosfolipidici) i de colagen. In ceea ce
privete depistarea RCFIU trebuie avute n vedere antecedentele obstetricale
anterioare (avorturi, sarcini oprite n evoluie, nateri premature, decese perinatale) i
evoluia sarcinii actuale (prezena sngerrii, sarcina prelungit).

 Factorii de mediu pot ridica riscuri smnificative creterii fetale i includ efectele
adverse ale fumatului, abuzului de alcool i droguri. Munca n mediu cu solveni
organici i alte toxice crete riscul RCFIU. Viaa la altitudine crescut crete
hematocritul fetal care este compensator pentru hipoxia caracteristic acestor sarcini.
In absena unor factori evideni de ngrijorare, feii constituional mici nu trebuie
considerai patologici de aceea se impune utilizarea tuturor modalitilor de
investigaie spre a-i deosebi de o condiie anormal adevrat.

Diagnostic
Una dintre cerinele majore pentru asigurarea acurateei diagnosticului de RCFIU este
calcularea corect a vrstei gestaionale. Dac se presupune c datele ce pot fi luate n
consideraie sunt data ultimei menstruaii sau examenul ecografic din primul
trimestru, se pot folosi metodele de diagnostic ce vor fi detaliate n continuare. Scopul
diagnosticului este identificarea antenatal a feilor cu risc crescut de morbiditate i
mortalitate.
A.Diagnostic clinic. Creterea n greutate a mamei i nlimea fundului uterin dei
pot fi folosite nu sunt foarte sensibile, avnd o valoarea predictiv pozitiv redus
(Beazley JA, Underhill RA, 1970; Benson CB, 1986). Estimrile clinice ale greutii
fetale sunt lipsite de acuratee n special n domeniul greutilor mici.
Tabel 5. Predicia dimensiunilor feilor la natere n raport cu nlimea fundului uterin
(adaptare dup Benson CB, 1986)

Sensitivitate
Specificitate
Valoare predictiv pozitiv
Valoare predictiv negativ

Sub 10 percentile (%)

70/263 (27)
2337/2656 (88)
70/ 389 (18)
2337/2530 (92)

Peste 90 percentile (%)

104/277 (38)
2321/2642 (88)
104/ 425 (25)
2321/2494 (93)

B. Ultrasonografia permite aprecierea vrstei gestaionale pe baza nomogramelor

stabilite pentru diferite populaii. Prin compararea cu acestea se poate stabili un
diagnostic mai precis al RCFIU. Se apreciaz ecografic elementele ovulare, fetale,
placentare i prin diferite formule se pot estima lungimea si greutatea ftului.
Se discut : (a) msurarea unor parametrii individuali de morfometrie fetal, (b)
rapoartele dintre diferii parametrii individuali, (c) volumul vezicii urinare, (d)
cantitatea de lichid amniotic, (e) aprecierea maturitii placentare.
(a) Cea mai comun determinare a restriciei de cretere se bazeaz pe estimarea
greutii fetale (EGF) prin combinarea msurrii diametrul biparietal (DBP),
circumferina cranian (CC), lungimea femurului (LF) i circumferina abdominal,
(CA) (Campbell, 1975). Msurarea DBP, CC, CA i LF au cea mai mare acuratee
pentru aprecierea greutii fetale in utero, dar fiecare singur este element de eroare,
motiv pentru care se cer multiple msurtori. Pragurile au fost stabilite pentru toate
aceste msurtori, dei acestea sunt definite statistic i nu pe prognostic. Se folosesc
rangul de percentile sau un numr de deviaii standard, deoarece msurarea direct a
greutii fetale nu poate fi efectuat. Curbele de cretere bazate pe estimrile cu
ultrasunete sunt diferite de curbele generate de greutile la natere. Oricum,
estimrile de greutate vor fi n limitele de 15% pn la 18% din greutatea nou
nscuilor n 95% din cazuri (Benson CB, Doubilet PM, 1991). Este prudent, de cte
ori este posibil, s se foloseasc o curb de cretere care este specific pentru sex i
pentru numrul de copii. Folosind EGF sonografice sub 10 percentile pentru o
populaie dat, bazat pe nomogramele de cretere, aproximativ 70% din copii

identificai ca RCFIU vor fi normali sau mici constituionali i nu cu RCFIU (Ott WJ,
1988) i nu vor avea un risc crescut de prognostic prost.
Un compromis este s se foloseasc un model de cretere individualizat care nu
depinde de date normative de populaie i permite o detecie real a RCFIU. In acest
sens se impun 3 examene ecografice :
- un examen precoce, preferabil sub 20 sptmni, pentru a stabili corect vrsta
gestaional.
- un al doilea examen pentru a stabili potenialul de cretere pentru un parametru
morfometric individual
- al treilea examen ecografic se impune pentru a confirma existena anomaliei de
cretere.
In sptmnile 6- 12 se msoar sacul ovular (la acest parametru variaiile sunt cele
mai mici), n sptmnile 8- 13 se mai msoar lungimea vertex-coccis (valori
medii de 7 mm la 7 sptmni i 70 mm la 12- 13 sptmni). Variaiile de mrime ale
feilor sunt mai mici n prima parte a sarcinii, nainte de 20-24 sptmni.
Pn la 30 sptmni gestaionale cele mai importante criterii de biometrie fetal sunt
reprezentate prin DBP i CC; n primele 20 sptmni creterea DBP este n medie de
3,9 mm/sptmn. Dup diagrama Campbell creterea DBP este :
- 20-21sptmni de 3 mm/sptmn
- 25-30 sptmni de 2,5 mm/sptmn
- 31-35 sptmni de 2 mm/ sptmn
- 36-40 sptmni de 1,5 mm/sptmn
- din sptmna 40 pn n sptmna 42 cretere de 1mm/ sptmn, dup care
creterea DBP este absent.
Tabel 6. Estimarea sonografic a vrstei gestaionale (VG)
Parametru msurat
Lungime vertex-coccis
Diametru biparietal

Lungime femur

VG (sptmni)
5- 12
12 la 20
21 la 24
25 la 32
> 32
12 la 20
21 la 36
36 +

Rang de variaie (zile)

3
8
12
15
21
7
11
16

Aprecierea vrstei gestaionale se realizeaz cu mai mare acuratee la nceputul

sarcinii i prin folosirea mai multor parametrii n sarcina avansat : folosirea
combinat a DBP, CC, CA i LF crete acurateea cu 8% ntre 12 i 18 sptmni i
pn la 28 % ntre 36 i 42 sptmni.
In sarcina avansat, acurateea determinrii vrstei gestaionale este crescut prin
msurtori seriate. Sabbagha RE, Hughey M, Deep R (1978) au raportat o vrst
gestaional ajustat sonografic (VGAS) folosind DBP i CA anterior de sptmna
26 i apoi peste 10 sau 12 sptmni, repspectiv la 36-38 sptmni cu o eroare de 7
zile. Doi sau trei parametrii studiai la interval de minim 2 sptmni la vrsta de 24 la
32 sptmni au o eroare de 10 zile. Cnd se suspecteaz RCFIU, o cretere
susinut a tuturor varibilelor indic un ft mic constituional sau eroare n
nregistrarea datelor.
In esen este mai puin important s se determine greutatea fetal n percentile, fiind
mult mai important s se determine dac exist o cretere fetal consistent, linear.

Cel mai bun interval pentru examinrile seriate este la fiecare 2-3 sptmni, fapt
datorat dinamicii normale a creterii fetale i limitelor n componentele tehnice ale
msurtorilor.
(b) Ali parametrii ai ecografiei pentru diagnosticul RCFIU sunt aprecierea unor
diferite rapoarte dintre parametrii msurai, cum sunt:
- CC/CA care depete n mod normal 1,0 anterior vrstei de 32 sptmni, este
aproximativ 1 la 32-34 sptmni i scade sub 1 dup 34 sptmni. In RCFIU
asimetric, rmne mai mare cnd se compar cu CA deoarece craniul nu sufer
restricie. In RCFIU simetric, att CC ct i CA sunt reduse i de aceea raportul
CC/CA nu este de folos.
- raportul LF/CA, LF nu este influenat n comparaie cu CA din sptmna 21 i
de aceea un raport mai mare dect 23,5 sugereaz prezena RCFIU.
(c) Msurarea volumului vezicii urinare fetale a fost propus de Campbell S,
Wladimiroff JW, Dewhurst CJ (1973); dup msurarea a trei dimensiuni ale vezicii
urinare se poate calcula volumul acesteia, care dac este sczut se asociaz cu o rat
crescut de RCFIU, la fel ca urmtorul msurarea lichidului amniotic.
(d) Msurarea lichidului amniotic. Scderea volumului lichidului amniotic s-a
observat c se asociaz cu RCFIU. Se datoreaz unei perfuzii renale deficitare i de
aici producerii unei cantiti reduse de urin. O msurtoare cantitativ este indexul
lichidului amniotic (ILA), care sumeaz dimensiunile verticale a pungilor de lichid
amniotic n 4 cadrane ale uterului. Oligohidramniosul se asociaz cu rat crescut de
complicaii intrapartum (Manning, 1981).
Din pcate, raporturile CC/CA, LF/CA i volumul redus al lichidului amniotic au n
cel mai bun caz o sensibilitate de 50-80%, cu o valoare predictiv pozitiv de 50-60%
(Benson CB, 1986).
(e) In contexul unei RCFIU simetrice, gradul de maturaie placentar [dup Kazzi
GM, Gross TL, Filly RA, (1983) gradul III de maturaie], ajut diagnosticului
diferenial cu prematuritatea.
In concluzie sonografia pledeaz pentru RCFIU cnd :
1. Greutatea fetal estimat este sub 10 percentile pentru vrsta gestaional dat
2. Creterea raportului CC/CA mai mare de 2 DS fa de medie: 85% vor fi cu RCFIU
3. Raportul LF/CA este mai mare de 23,5
4. Diminuarea sau reducerea volumului vezicii urinare fetale
5. Diminuarea sau reducerea volumului lichidului amniotic
6. Grad avansat al maturizrii placentare
C. Velocimetria Doppler
Studiile Doppler ale vaselor ftului, placentei i uterului au fost realizate din
anii 80 i de atunci au devenit o parte integrant a protocoalelor folosite pentru
aprecierea RCFIU. Acestea folosesc principiul neinvaziv al Doppler-ului pentru a
evalua velocitatea eritrocitelor n artere.
In artera ombilical, creterea raporturilor dintre sistol/diastol n ciclul
cardiac reflect creterea impedanei la flux n placent. Aceasta se datoreaz creterii
rezistenei circulatorii placentare ca rezultat a unui numr redus de artere vilozitare
teriare, majoritatea ca rezultat al unei afectri materne cum ar fi hipertensiunea (Giles
WB, 1985). Scderea, absena i inversarea fluxului diastolic pe artera ombilical n
timpul ciclului cardiac sunt semn de prognostic prost al feilor cu RCFIU.

Figura 3. Studii Doppler normale pe a. umbilical (cazuistica Clinicii de

Obstetric Dr. I. Cantacuzino)

Figura 4. Imagini Doppler anormale pe a. ombilical: dispariia fluxului

diastolic (cazuistica Clinicii de Obstetric Dr. I. Cantacuzino)

Figura 5. Imagini Doppler anormale pe a. ombilical: inversarea fluxului

diastolic (cazuistica Clinicii de Obstetric Dr. I. Cantacuzino)
Similar, o velocitate anormal a undelor din arterele uterine demonstrnd un
notch diastolic persistent dup 24 sptmni reflect o rezisten anormal la flux
prezent n patul uteroplacentar.
Persistena anomaliei n aceste artere se observ n RCFIU i este predictiv
pentru debutul preeclampsiei (Bower S, 1993).

10

Figura 6. Imagini Doppler normale pe a. uterin matern

(cazuistica Clinicii de Obstetric Dr. I. Cantacuzino)

Figura 7. Imagini Doppler anormale pe a. uterin matern

(cazuistica Clinicii de Obstetric Dr. I. Cantacuzino)
In cazuri extreme de hipoxie fetal, cnd se produce un fenomen cunoscut ca
protecie cerebral se observ dilataia vaselor intracraniene, n spe a arterei
cerebrale medii, care protejeaz creierul fetal n dauna altor organe. Prezena unei
asemenea modificri compensatorii sugereaz un ft compromis (Scherjon SA, 1993).

Figura 8 : imagini normale pe a. cerebral medie fetal

(cazuistica Clinicii de Obstetric Dr. I. Cantacuzino)

11

Figura 9. Imagini anormale pe a. cerebral medie fetal : creterea fluxului

diastolic (cazuistica Clinicii de Obstetric Dr. I. Cantacuzino)
Toate aceste 3 artere aduc cele mai bune informaii de velocimetrie n stabilirea
RCFIU i ar trebui s fie o parte a aprecierii de rutin. Per global sensibilitatea
prediciei Doppler pentru RCFIU este destul de mic, 40-80% (Benson CB, 1988).
Ductus venosus este un alt vas fetal care poate fi explorat n condiiile RCFIU.
Aspectul Doppler n acest vas include 2 peak-uri, ce coincid cu sistola ventricular i
cu diastola precoce cnd exist o umplere pasiv a ventriculilor. Urmnd celui de al
doilea peak este nadirul naintea debutului sistolei urmtoare. Acest nadir de uoar
diminuare a naintrii fluxului coincide cu contraciile atriale n timpul diastolei
tardive. In RCFIU, cnd exist o hipoxie progresiv i se altereaz contractilitatea
ventriculilor i atriilor, aceste unde arat o scdere progresiv a naintrii fluxului,
datorit unui gradient progresiv crescnd n atriul drept. In aceste cazuri, un flux
inversat n vena cav conduce eventual la inversarea fluxului n ductus venosus.
Anomaliile n aceste unde au fost asociate cu agravarea hipoxiei i acidozei ce pot
precede anomaliile frecvenei cordului fetal (Ozcan T, 1998). Dei indexul de
pulsatilitate se folosete pentru cuantificarea gradului de compromitere, dup unii
autori (Kay Helen, 2001) cea mai util descoperire este aceea a scderii sau inversrii
fluxului n timpul contraciilor atriale, de exemplu nadirul ntre sistole.
Cea mai bun atitudine pentru identificarea ftului cu risc de RCFIU este folosirea
ultrasunetelor pentru estimarea greutii. Evidene adiionale coroborative pot include
raporturile CC/CA, LF/CA i volumul lichidului amniotic. Cnd exist suspiciuni de
RCFIU, studiile Doppler se folosesc ulterior nu numai pentru confirmarea patologiei
ci i pentru aprecierea gradului de patologie. Acei fei cu flux diastolic absent sau
inversat pe artera ombilical, cu flux diastolic crescut pe artera cerebral medie i cu
flux anormal pe arterele uterine sunt n mod clar mai afectai dect un ft cu
dimensiuni la limit i cu studii Doppler normale. Acei fei cu studii Doppler normale
pot fi mici constituional i nu mici patologic.

12

Figura 10. Imagini Doppler normale pe ductus venosus

(cazuistica Clinicii de Obstetric Dr. I. Cantacuzino)
Tehnica Studiilor Doppler- obinuit i color
Pentru a folosi velocimetria n practica clinic, pacientele sunt scanate de
rutin folosind modul B. Odat ce se identific vasul dorit, el este confirmat prin color
Doppler. Semnalul Doppler este obinut apoi plasnd poarta Doppler direct peste
vasul urmrit. Simpla manipulare a unghiului transducerului va capta cele mai bune
unde. Cele mai bune semnale vor fi obinute cnd unghiul de inciden este ntre 30i
60, care este greu de obinut n condiiile n care ftul se mic i vasele nu sunt
liniare, cum este cazul arterei ombilicale.
Odat ce s-a obinut imaginea normal, unic, a vasului studiat se fac mai
multe determinri pentru a obine unde de diferite forme ce nu sunt afectate de
micrile respiratorii fetale care distorsioneaz undele Doppler. Poarta cu filtrul
puternic se menine la minim pentru a nu ascunde fluxul end-diastolic absent sau
inversat. Poarta cu filtrul redus nu trebuie s fie excesiv de joas pentru a evita
eliminarea informaiilor cu frecven crescut n cazul unei circulaii cu velocitate
crescut cum se observ n aorta fetal.
Studiile Doppler color ce permit evaluarea structurilor vasculare fetale i
hemodinamicii fetale sunt apreciate de Copel JA (1991) ca singura posibilitate de a
evidenia cu precizie n 20% cazuri cardiopatia congenital fetal (anomalii septale,
transpoziia marilor vase, trunchiului arterial persistent, anomalia Ebstein, tetralogia
Fallot, sindromul hipoplaziei cordului stng, stenoza i coarctaia de aort, stenoza
pulmonar). Folosirea Dopplerului color n timpul ecografiei trasvaginale permite
depistarea anomaliilor cardiace fetale de la 10-16 sptmni, cu o rat de succes de
90,5% ntr-o populaie cu risc crescut (Comas C, 2001).
Arterele ombilicale fetale se studiaz n treimea liber a cordonului. Undele la inseria
abdominal a cordonului au tendina de a fi mai puternice dect cele de la inseria
placentei care tind s fie mai joase dect cele de la mijlocul cordonului.
Artera cerebral medie se obine cel mai bine cu craniul n poziie transvers.
Poligonul lui Willis este identificat cu Doppler color i artera cerebral medie trebuie
s fie perpendicular pe transducer cu fluxul sanguin direct spre transducer. Unghiul
de insonaie trebuie meninut ct mai aproape de 0 grade.
Artera uterin este cel mai bine examinat Doppler prin identificarea iniial a arterei
iliace interne materne, dup care transducerul este uor mutat cranial i medial pn
cnd vasele uterine se observ n miometru. Poarta Doppler se plaseaz peste arter
13

pentru a obine undele, care se recunosc uor prin forma lor i prin frecvena mai
redus, concordant cu pulsul matern.
Ductus venosus este cel mai bine identificat n seciune sagital sau oblic prin partea
superioar a abdomenului matern. Se observ ca o continuare intraabdominal a venei
ombilicale cu o intrare ngust i cu o ieire larg conectndu-se cu vena cav
inferioar. Odat ce este identificat este confirmat prin Doppler color. Velocitatea se
apreciaz prin plasarea porii Doppler deasupra emergenei ductus venosus.
Analizele undelor Doppler se fac prin msurarea peakului sistolei (S) i frecvenelor
end-diastolice (D). Se folosesc pentru analiz diferii indici:
- rata sistol/ diastol (S/D)
- indexul de pulsatilitate (S-D/medie)
- indexul de rezisten (S-D/S)
Dei s-au stabilit date normative pentru toate aceste msurtori, cele mai folosite
sunt :
- rata S/D pentru artera ombilical
- indexul de pulsatilitate pentru artera cerebral medie
- indexul de rezisten pentru artera uterin
D. Teste de apreciere a bun strii ftului intrauterin
Aceste teste se impun mereu n medicina perinatal i cu att mai mult cnd exist
suspiciunea de RCFIU.
La 32 sptmni se recomand testarea pentru aprecierea strii ftului intrauterin prin
efectuarea testului la non stres (TNS) i profilului biofizic. TNS trebuie efectuat de 2
ori pe sptmn sau sptmnal ca parte a profilului biofizic (Manning R, 1990).
Hipoxia fetal este principalul risc apreciat prin aceste 2 teste. Cnd exist hipoxie
acut, micrile respiratorii diminu alturi de reducerea reactivitii cordului fetal.
Alte teste- mai puin acute deevideniere a hipoxiei intrauterine, includ reducerea
micrilor active fetale, a tonusului i a volumului lichidului amniotic.

Management.
Atitudinea clinic urmrete cteva obiective :
1. Revederea i restabilirea datelor ce confirm diagnosticul ;
2. Eliminarea unui cariotip anormal prin amniocentez ;
3. Cercetarea anomaliilor anatomice prin ultrasonografie ;
4. Indeprtarea unor factori ce pot afecta creterea : fumat, nutriie deficitar, toxine,
medicamente cu efecte adverse asupra creterii fetale cum ar fi aminopterin, fenitoin,
trimetadion, exerciii fizice excesive ;
5. Creterea perioadei de timp rezervate repausului fizic pentru a crete fluxul sanguin
ctre ft (18 ore/ zi) ;
6. Aprecierea fetal antepartum pentru a aprecia buna stare fetal, lipsa suferinei
fetale cronice i statusul pulmonar;
7. Decizia naterii
Odat ce s-a stabilit diagnosticul de RCFIU trebuie cutat factorul
determinanat al acesteia deoarece unele cauze sunt tratabile. Evaluarea atent
ultrasonic poate exclude anomaliile anatomice i se pot folosi markeri pentru
aneuploidie cum ar fi : ngroarea nuchal, absena osului nazal, chistele plexurilor
coroide, intestinul ecogenic, ectaziile renale, clindactilia, pumnul ncletat, halucele
absent, piciorul "de rocker", etc. Anomaliile de cariotip i cele anatomice impun
terminarea sarcinii i un sfat preconcepional la sarcini ulterioare.

14

Calcificrile intracerebrale pledeaz pentru toxoplasmoz sau infecie

citomegalic.
RCFIU cu debut precoce sugereaz forma simetric observat mai frecvent n
condiiile anomaliilor cromozomiale, n timp ce forma asimetric apare tardiv i se
asociaz cu infecii sau cu boli materne. In funcie de aceste descoperiri,
amniocentez i examenul sngelui fetal se recomand cariotip i diagnostic prin PCR
(polymerase chain reaction) a agenilor infecioi.
In acelasi timp trebuie acordat atenia cuvenit informaiilor obinute n urma
anamnezei i examinrii atente a mamei pentru a exclude factorii materni asociai
RCFIU, cum ar fi hipertensiunea, bolile autoimune i de colagen, abuzul de tutun,
alcool.
Urmrirea ultrasonic pentru msurtori fetale trebuie efectuat la fiecare 2-3
sptmni pentru a urmri creterea fetal i a identifica insuficiena ei. Lipsa creterii
peste 4 sptmni este un motiv de ngrijorare i poate justifica naterea precoce.
Studiile Doppler pe artera ombilical pentru a descoperi scderea fluxului i
inversarea fluxului alturi de alterarea indexului de pulsatilitate a arterelor cerebrale
medii sunt o parte a supravegherii fetale recomandate cnd se stabilete RCFIU.
Fluxul diastolic inversat este o descoperire ngrijortoare i se asociaz cu o
mortalitate crescut n urmtoarele 7 zile ale vieii intrauterine (Brar HR, 1988).
Terapia va depinde de etiologia stabilit i va ncerca s corecteze cauzele i
const n hiperoxigenarea matern care crete Pa O2 i pH-ul din artera ombilical la
feii cu hipoxie i acidoz metabolic (Nicolaides KH, 1987).
Naterea
Momentul naterii depinde de severitatea restriciei de cretere. Trebuie luat
n discuie amniocenteza pentru aprecierea maturrii pulmonare dac se anticipeaz o
natere prematur sub 34 sptmni, dei n cazurile de restricie de cretere
maturarea pneumocitului tip II este accelerat. Dac ftul este matur trebuie luate
decizii definitive pentru natere. Dac ftul este n suferin cronic i nu are anomalii
anatomice se impune extragerea lui prin operaie cezarian. Dac se apreciaz c este
posibil naterea pe ci naturale, intrapartum se impune monitorizare electronic
continu a cordului fetal, la care se adaug recomandarea msurrii pH-ului din
scalpul fetal. Se impune un travaliu ct mai scurt, dirijat medicamentos.
Implicaii ulterioare i consiliere
Gravidele care au un ft cu restricie de cretere, trebuie informate cu privire la
faptul c nou nscuii lor vor avea la natere complicaii imediate i complicaii pe
termen lung (mai ales n cazurile de RCFIU de tip simetric, cu oprirea creterii
capului anterior sptmnii 26), incluznd afectarea funciei cognitive cum ar fi
dificulti la nvare (Low JA, 1992), paralizie de tip cerebral (Blair E, 1992). Recent
se discut c o cretere fetal deficitar in utero ar putea fi rspunztoare de unele boli
ale adultului- hipertensiune, boli cardiovasculare, diabet zaharat (Petry CJ, 2000).
Bibliografie
1.
Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M- A United States National
reference for fetal growth. Obstet Gynecol 1996; 87:163,
2.
Bacalbaa Gh, Bedivan Maria, Poian N, Iorgulescu Mariana - Hipotrofia fetal, Editura
Duna Galai, 1996; ISBN-973-97284-7-2
3.
Beazley JA, Underhill RA- Fallalcy of the fundal height. Br J Med 4:404, 1970.

15

4.
Benson CB, Doubilet PM- Fetal measurements: Normal and abnormal fetal growth. In
Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW (eds): Diagnostic Ultrasound. St. Louis, MO, Mosby-Year
Book, 1991, p 723.
5.
Benson CB, Doubilet PM, Salzman DH- Intrauterine growth retardation: Predictive value of
US criteria for antenatal diagnosis. Radiology 160:415, 1986.
6.
Benson CB, Doubilet PM- Doppler criteria for intrauterine growth retardation: Predictive
values. J Ultrasound Med 7:655, 1988.
7.
Blair E, Stanley F- Intrauterine growth and spastic cerebral palsy. II. The association with
morphology at birth. Early Hum Dev 28:91, 1992.
8.
Bower S, Bewley S, Campbell S- Improved prediction of preeclampsia by two-stage
screening of uterine arteries using the early diastlic notch and color doppler imaging. Obstet Gynecol
82:78, 1993.
9.
Brar HS, Platt LD- Reverse end-diastolic flow velocity on umbilical artery velocimetry in
high-risk pregnancies: An ominous finding with adverse pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol:
159:559, 1988.
10.
Campbell S, Wladimiroff JW, Dewhurst CJ - The antenatal measurements of fetal urine
production.J. Obstetr Gynecol Brit Commonw, 83: 11, 1973
11.
Carrera JA, Torrents M, Muoz A, Figueras F, Comas C- The role of Doppler n prenatal
diagnosis, Ultrasound Review of Obstetr & Gynecol, vol 2, no 2, 240- 248, 2002 Dec
12.
Comas C, Mortera C, Torrents M et al- Early diagnosis of fetal cardiac anomalies by
transvaginal ultrasound in a high risk population. Ultrasound Review of Obstetr & Gynecol, 15, 205-8,
2001
13.
Copel JA, Morotti R, Hobbins JK, Kleinman CHS- The antenatal diagnosis of congenital
heart diseases using fetal electrocardiography: is color flow mapping necessary? Obstetrics &
Gynecology: 78,1-8, 1991
14.
Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ- Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and
placental resistance: Pathological correlation. Br J Obstet Gynaecol 92:31, 1985.
15.
Haworth JC, Ellestad-Sayed JJ, King J et al- Fetal growth retardation in cigarette-smoking
mothers is not due to decreased maternal food intake. Am J Obstet Gynecol 137:719, 1980.
16.
Kazzi GM, Gross TL, Filly RA- Detection of intrauterine growth retardation: a new use of
sonographic placental grading. Am J Obstet Gynecol: 145: 733 ,1983
17.
Kay Helen- Fetal Intrauterine Growth Restriction (IUGR) Online CME Courses, may, 2001
18.
Lechtig A, Yarbrough C, Delgado H et al- Effect of moderate maternal malnutrition on the
placenta. Am J Obstet Gynecol 123:191, 1975.
19.
Lin CC, Su SJ, River LP- Comparison of associated high-risk factors and perinatal outcome
between symmetric and asymmetric fetal intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol
164:1535, 1991.
20.
Low JA, Handley-Derry MH, Burke SO, et al- Association of intrauterine fetal growth
retardation and learning deficits at age 9 to 11 years. Am J Obstet Gynecol 167:1499, 1992.
21.
Lugo G, Cassady G- Intrauterine growth retardation. Clinicopathologic findings in 233
consecutive infants. Am J Obstet Gynecol 133:281, 1971.
22.
Mills JL, Graubard BI, Harley EE, et al- Maternal alcohol consumption and birth weight.
How much drinking during pregnancy is safe? JAMA 252:1875, 1984.
23.
Manning FA, Hill LM, Platt LD- Qualitative amniotic fluid volume determination by
ultrasound: Antepartum detection of intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 139:254,
1981.
24.
Manning FA, Harman CR, Morrison I, et al- Fetal assessment based on fetal biophysical
profile scoring. Am J Obstet Gynecol 162:703, 1990.
25.
Nicolaides KH, Bradley RJ, Soothill PW, et al: Maternal oxygen therapy for intrauterine
growth retardation. Lancet : 942, 1987.
26.
Ott WJ- The diagnosis of altered fetal growth. Obstet Gynecol Clin North Am 15:237, 1988.
27.
Ozcan T, Sbracia M, d'Ancoma RL, Copel JA, Mari G- Arterial and venous Doppler
velocimetry in the severely growth-restricted fetus and association with adverse perinatal outcome.
Ultrasound Obstet Gynecol 12:39, 1998.
28.
Petry CJ, Hales CN- Long-term effects on offspring of intrauterine exposure to deficits in
nutrition. Hum Reprod Update 6:578, 2000.
29.
Sabbagha RE, Hughey M, Deep R - The assignment of growth- adjusted sonographic age
(GASA): a simplified method. Obstetric Gynecol :1978: 51: 383

16

30.
Scherjon SA, Smolders-DeHaas H, Kok JH, Zondervan HA- The "brain-sparing" effect:
Antenatal cerebral Doppler findings in relation to neurologic outcome in very preterm infants. Am J
Obstet Gynecol 169:169, 1993.
31.
Scott KE, Usher R- Fetal malnutrition: Its incidence, causes and effects. Am J Obstet
Gynecol 94:951, 1966.
32.
Walther FJ, Ramaekers LHJ- The ponderal index as a measure of the nutritional status at
birth and its relation to some aspects of neonatal morbidity. J Perinat Med 10:42, 1982.

17