Scoala Postliceala Sanitara de Stat

Satu Mare

Lucrare de diploma

Coordonator:
Absolvent:

SATU MARE
2015

INGRIJIRI ACORDATE PACIENTILOR CU

INSUFICIENTA VENOASA CRONICA A
MEMBRELOR INFERIOARE

Coordonator:
Absolvent:

SATU MARE
2015

Memoriu Explicativ

Motivaia lucrrii......................................................................................................................
CAP I Introducere.....................................................................................................................
CAPITOLUL II. NOIUNI TEORETICE DESPRE INSUFICIENA CRONIC VENOAS
A MEMBRELOR INFERIOARE.................................................................................................
II.1.Anatomia i fiziologia venelor...........................................................................................
II.2.Definiia varicelor..............................................................................................................
II.3.Etiopatogenia varicelor......................................................................................................
II.4.Anatomia patologic a varicelor........................................................................................
II.5.Tabloul clinic al varicelor. Simptomatologia varicelor......................................................
II.6.Explorrile paraclinice ale varicelor..................................................................................
II.7.Diagnosticul varicelor........................................................................................................
II.8.Forme clinice.....................................................................................................................
II.9.Evoluia, pronosticul i complicaiile varicelor.................................................................
II.10. Tratamentul varicelor.....................................................................................................
Capitolul III. ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA PACIENTILOR.....................................
CAPITOLUL IV Prezentarea de cazuri....................................................................................
CONCLUZII.................................................................................................................................
BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................................

Motivaia lucrrii
Motivele pentru care am ales boala varicoas ca tem a lucrrii mele de diplom
sunt numeroase. Acest insuficien este o boal cronic, ea apare dup ani i ani de zile, att
la o vrst tnr (unde ereditatea i locul de munc i spun cuvntul), ct i la o vrst
naintat.
Tratamentul acestei boli este att un tratament profilactic, ct i unul curativ. Din
experien proprie consider c tratamentul profilactic are o aciune de moment dar nu pe o
perioad nedeterminat de timp, pentru c dac etiologia bolii este ereditar aceast boal tot
i va face apariia.
n ceea ce privete tratamentul curativ, acesta se aplic pentru a trata insuficiena
cronic aprut deja.
Boala varicoas este o tem care nu este deloc nou pentru mine avnd n vedere c
mama mea prezinta aceast boal a venelor. Acest fapt m-a determinat s aleg varicele ca
tem a lucrrii mele de diplom.
Etiologia varicelor mamei mele este att de natur ereditar, bunica mea avnd i ea,
ct i de natur profesional, locul ei de munc implicnd 90% statul n picioare.

Capitolul I
Introducere
Boala varicoas este o venopatie cronic a venelor superficiale i a comunicantelor
membrului inferior, caracterizat prin dilataii venoase permanente nsoite de alterarri
morfologice i parietale.
Examinarea venelor membrului inferior ocup un loc important n examinarea
sistemului venos avnd n vedere morbiditatea crescut ce se constat n acest teritoriu.
Varicele i flebitele sunt 2 boli care se pot constata la examinarea sistemului venos al
membrelor inferioare.
Afeciunile sistemului venos sunt determinate de un proces inflamator, de obliterarea
lumenului venos, sau de o pierdere a tonusului parietal, cu dilataia anormal a unui segment
de ven.
Inflamaia unei vene, poart denumirea de flebit. Obliterarea lumenului venos se
cunoate sub denumirea flebotromboza. De cele mai multe ori, se asociaz ambele procese
patologice, realiznd tromboflebita.
n ce privete dilataia anormal a unui segment venos, trebuie s facem deosebirea
ntre dilataia liniar a ntregului traiect venos cnd vorbim de venectazie i ntre dilataia
circumscris i neregulat pe care o denumim varice. Venectaziile se ntlnesc la nivelul
trunchiului expresie a circulaiei colaterale n cazul obstruciei sau compresiunii unei vene
principale (centrale). Varicele, se ntlnesc la nivelul membrelor mai ales inferioare i sunt
expresia unei insuficiene venoase cronice.
Majoritatea suferinelor venoase, intereseaz venele membrelor, astfel nct, sunt uor
accesibile examenului clinic.
Flebopatiile pot surveni la orice vrst, dar n general sunt rare la copii i le ntlnim
mai frecvent n a doua parte a vieii. Frecvena lor este dubl la femei, n mare parte, datorit
naterilor i complicaiilor acestora.

Generaliti ale sistemului venos

Sistemul vascular este un sistem nchis de tuburi prin care circul sngele de la cord
spre esuturi i de aici napoi la cord. Aceste tuburi se numesc vase sanguine.

Vasele sanguine pot avea calibrul diferit: artere, arteriole, meta arteriole, capilare,
venule,vene cu structur adaptat fiecrui sector irigat.
Circulaia sangvin este constituit din 2 circuite vasculare, complet separate, dar
strns corelate funcional: circulaia sistemic (marea circulaie) i circulaia pulmonar (mica
circulaie).

Capitolul II. Notiuni teoretice despre insuficienta cronica venoasa a

membrelor inferioare.

1. Anatomia i fiziologia venelor

Venele sunt vase sangvine prin care sngele circul dinspre capilare spre inim i au
un volum de 3 ori mai mare dect cel al arterelor. Structura pereilor venoi cuprinde aceleai
3 tunici ca i cea a arterelor, dar cu anumite adaptri, datorit condiiilor hemodinamice
speciale din sectorul venos. Aceste condiii hemodinamice sunt: presiunea sczut, lipsa
variailor presionale, suprafa mai mare, vitez de circulaie mai redus, etc. De aceea venele
au pereii mai subiri i se destind cu uurin.
Cele 3 tunici ale pereilor venelor sunt:
a) tunica intern sau intima, subire, este alctuit dintr-un endoteliu nconjurat de
esut elastic, ceea ce asigur perfecta retezime a lumenului;
b) tunica medie care este mai slab reprezentat i inseparabil de adventice;
c) tunica extern sau adventicea este reprezentat de esut conjunctiv organizat care
separ vasul de esuturile vecine, fiind n acelai timp purttoarea elementelor
vasculo-nervoase: vasa-vasorum i plexul nervos parietal.
n plus n peretele venos se afl mai puin esut elastic i muscular, ceea ce face ca el
s fie mai subire, mai uor deprimat i mai supus dilataiei.
Examinarea sistemului venos al membrelor inferioare se face n ortostatism,

decubic dorsal i la mers. Pentru o observare ct mai atent bolnavul dezbrcat va fi aezat n
faa examinatorului pe un scaun plat.
Circulaia venoas a membrelor inferioare este asigurat de 2 sisteme venoase:
a) Sistemul venos superficial
b) Sistemul venos profund
6

a. Sistemul venos superficial

Este reprezentat de reeaua hipodermic, care se dreneaz prin dou trunchiuri mari i
anume safena intern i safena extern. ntre cele dou trunchiuri safene exist pe lng
reeaua de origine (ORIGINE) sistemul venos profund, care este

comun cu numeroase

ANASTOMOZE. Cea mai important este vena anastomotic a lui Jacomini.

Vena safen intern mpreun cu vena safen extern rezum ntreaga circulaie de
ntoarcere superficial a membrului inferior.
Safena intern are originea n vena marginal intern la nivelul marginii anterioare a
malelolei interne, i se termin la un punct situat la cca 2,5 cm dedesubtul i n afara
extremitii interne a arcadei crurale, n triunghiul lui Scarpa. Aici formeaz crosa safenei
pentru a se vrsa n vena femural.
Crosa safenei realizeaz o curb cu concavitate caudal, strbate orificiul cel mai mare
al Fasciei Cribriformis/Gaura Oral, limitat, n afar i n jos de Ligamentul Falciform al lui
Allan Burns; i se vars n vena femural ntr-un unghi destul de ascuit.
Linia de proiecie a venei, ntre punctele de origine i de vrsare ocup faa anterointern a membrului pelvin.
De la origine, unde vena msoar cca 3-4 mm n diametru, calibrul vasului crete
treptat, datorit afluenilor pe care-i primete. La nivelul crosei ajunge la un calibru de 8 10
7

mm. n timpul proceselor patologice vena i mrete i lungimea i calibrul pentru care
devine foarte sinuoas, realiznd varicele. Pe tot traiectul su, vena are o situaie superficial
i se afl situat ntre piele i aponevroz, n plin esut celular subcutant.
Afluenii venei sunt numeroi. Cei mai muli aflueni vin de la vena safen extern,
dintre care cel mai important este de la nivelul treimii distale a gambei.
La nivelul crosei, vena mai primete 5 6 aflueni:
-

vena epigastric superficial, retrograd;

venele ruionoase sperficiale, intern i extern;

vena circumflex superficial;

vena safen accesorie, inconstant.

ntre sistemul venos superficial i cel profund se realizeaz o comunicare permanent

prin intermediul Comunicantelor sau perforantelor care strbat fasciile gambei i coapsei. n
cazul insuficienei venoase aceste Comunicante se dilat foarte mult i ngreuneaz condiiile
circulatorii ale membrului inferior.
Pe parcursul su, vena este nsoit de:
-

nervul safen accesoriu (la nivelul gambei);

un ram al musculo-cutanatului extern (la nivelul genunchiului);

de multiple vase i ganglioni limfatici la nivelul crosei.

Vena safen intern prezint pe toat ntinderea un nerv variabil de valvule (10 30)
care asigur unidirecia fluxului sangvin i circulaia antigravitaional, ultima valvul, i cea
mai important aflndu-se la vrsarea ei n vena femoral.
Pentru examinarea sistemului venos al membrului inferior ne intereseaz teritoriul
venei safene.
Se va examina apoi teritoriul venei safene externe care merge de-alungul prii
postero-externe a gambei, pe o linie ce unete marginea posterioar a maleolei externe cu
mijlocul liniei transversale a plicii de flexiune a genunchiului n regiunea poplitee.

b. Sistemul venos profund

Sistemul venos profund nu este nici vizibil i nu se poate nici palpa. El se unete cu
sistemul venos superficial prin venele comunicante.
Cuprinde trunchiurile subfasciale, care nsoesc arterele magistrale, dou sau trei
pentru fiecare arter de la gamb, i unice deasupra articulaiei genunchiului.
Circulaia n venele superficiale ale membrelor inferioare, n condiii normale, se face
de jos n sus i de la suprafa n profunzime.

ntoarcerea venoas la membrele inferioare se face prin vis a tergo, presiunea

rezidual a impulsului sistolic, aspiraia toracic, contraciile musculaturii membrelor i este
favorizat de existena sistemului vascular care nu permite refluxul.
Venele membrelor inferioare ndeplinesc dou funcii:
a) funcia hemodinamic (de transport) este i cea mai important;
b) rezervor sangvin cu rol mai redus, n condiii fiziologice.

II.2.Definiia varicelor
Varicele sunt dilatri permanente neregulate ale venelor superficale ale gambei.
Varicele nseamn dilatarea venoas, este o insuficien venoas cronic
Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa, in practica varicele sunt
localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului, mai ales la nivelul membrelor
inferioare, si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate. Cand cauza dilatatiei o constituie
alterarea structurala intrinseca a peretelui venos sau a valvulelor, varicele sunt denumite
primare sau esentiale. Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase.

II.3. Etiopatogenia varicelor

Inima pompeaza sange bogat oxigenat si incarcat cu nutrienti in intreg organismul, prin
intermediul arterelor. Pe de alta parte venele sunt cele care asigura transportul sangelui care a
descarcat oxigenul si nutrientii la tesuturi inapoi catre inima, urmand a fi reoxigenat in
plamani dupa detoxifierea lui in ficat.
Propulsorul sangelui venos din jumatatea inferioara a corpului este reprezentat de contractia
musculara care impinge sangele in vene impotriva gravitatiei. Iata de ce venele sunt prevazute
cu valve unidirectionale care sa impiedice refluxul sangelui asa incat acesta sa poata fi impins
in sus de pompa musculara.
Varicele apar cand valvele devin nefunctionale, ele nu mai pot impiedica scurgerea inapoi a
sangelui care este pompat cu greutate in sus si ramane mai degraba blocat in venele
superficiale, cum sunt cele de la nivelul membrelor inferioare, determinand umflarea acestora
si un intreg cortegiu simptomatologic mergand pana la complicatii foarte grave.
Multiple cauze pot duce la apariia varicelor.
9

Varicele pot fi:

. congenitale,
. primitive = primare (cauza necunoscuta dar cu prezenta unor factori favorizanti)
. secundare (de etiologie cunoscuta). Varicele congenitale - sindromul KlippelTrenaunay, sindrom Parks-Weber si aplazia congenitala a vallor venoase.
Varicele primiti (primare, hidrostatice) Factori locali: gravitatia, topografia venelor
epifasciale (deasupra fasciei si in tesutul subcutanat relativ lax) valvulate insuficient, fara
sprijin muscular.
Factori generali:
1. interni (ereditari) - obezitate, endocrini, sarcinile la femei.
2. externi (de mediu) - profesia, (ortostatismul prelungit, efortul mare), caldura,
umiditatea, avitaminoze, infectii, alimentari.In conditiile cresterii presiunii hidrostatice se
ajunge la dilatarea si alungirea venelor, valle devin atrofiate si ineficiente, desi exista si o
afectare initiala a vallor cu alungirea si insuficienta inchiderii lor.
Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:
. teoria hidrostatica (pozitia umana bipeda determina o presiune venoasa de repaus cu
valori mari la nivelul membrelor inferioare);
. teoria deficientei biochimice constitutionale a peretilor nosi care altereaza
proprietatile fizice ale fibrelor de colagen si elastina de la nivelul venelor; aceasta explica
frecventa asocierii varicelor cu boala hemoroidala, hernii, picior plat;
. anomalii enzimatice;
. teoria perturbarii productiei endoteliale de pro-stanoizi si endotelina;
. teoria disfunctiei muschiului neted venos;
. teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie. Varicele secundare:
a) posttrombotic (obstacole pe venele principale din tromboflebita profunda si in
sechele); sunt cele mai frecvente
b) compresiune pe trunchiuri principale (tumori .adenopatii, scleroze tisulare dupa
radioterapie, ci-catrici vicioase)
c) traumatisme externe ale venelor: (lovitura la coapsa, la fotbal) si interne (caterism
venos cu distrugerea vallor)
d) fistule arteriovenoase

10

Sunt:
a) varice primitive explicate printr-o stare constituional, o hipotonie a peretelui
venos pe care o gsim la membrii aceleai familii;
b) varice secundare, care sunt destul de frecvente. Situaiile n care pot s apar
varicele secundare sunt: obezitate dup sarcini repetate, dup tromboflebite, n
ortostatism prelungit cu caracter profesional (frizeri, osptari, spltorese, etc), Ca
inciden se gsesc mai mult la femei.
n boala varicoas tulburarea iniial este reprezentat de insuficiena unei valve
ostiale situat la confluena venelor safene cu venele profunde. Concepia etiopatogenic
actual consider c insuficiena valvular iniial este rezultanta interaciunii dintre doi
factori: unul trofic i altul hemodinamic.
Factorul trofic este determinant i const dintr-o deficien ereditar a esutului de
susinere din peretele venelor, printr-o reducere a fibrelor elastice. Aa se explic apariia bolii
varicoase la membrii aceleiai familii.
Factorul hemodinamic este reprezentat de pusee de hiperpresiune venoas
ortostatic, ceea ce explic incidena mai mare a bolii la persoanele care presteaz munci grele
n ortostatism. Insuficiena venoas superficial, insuficiena vaselor comunicante i
insuficiena venoas profund duc la apariia insuficienei venoase cronice.
Factori favorizanti.
Vrsta: bolile venelor (boala varicoas, tromboflebitele) sunt caracteristice
adulilor i vrstinicilor.
Sexul: patologia venoas predomin net la femei.
Antecedentele personale: risc major de tromboflebit prezint interveniile
chirurgicale, bolile hematologice (leucemia, poliglobulia) i cardiace (insuficiena
cardiac, infarctul de miocard), ultimele prin imobilizarea ndelungat pe care o
determin. Cancerul visceral (pancreatic, gastric) se nsoete adesea de tromboflebite
migratorii (repetate cu localizri diferite).
Condiii de via i munc: profesiunile care impun la ortostatism ndelungat
(stomatologi, frizeri, etc.) reprezint factori favorizani pentru boala varicoas.

Clasificarea varicelor:

Varicele pot fi clasificate in functie de gravitate, cauza, loc si anomaliile specifice,

conform clasificarii CEAP (Clinic, Etiologie, Anatomie, Patologie).
11

Utilizarea unor astfel de clasificari creste acuratetea diangosticului si imbunatateste

comunicarea intre specialisti. Pentru evaluarea initiala a unui pacient, severitatea
manifestarilor clinice este cea mai importanta si se face prin simpla observare, fara sa necesite
teste speciale.
lasificarea pentru bolile cronice ale venelor, ce implica severitatea clinica, etiologia,
caracteristicile anatomice si fiziopatologia implica:

1. Clasificarea clinica

C0 - nu sunt semne vizibile sau palpabile ale bolii venoase

C1 - apar telangiactazii sau vene reticulare care au mai putin de 3 mm
C2 - sunt prezente vene varicoase mai mari de 3 mm
C3 - edem
C4a - pigmentare sau eczema
C4b - lipodermatoscleroza sau atrofie alba
C5 - ulcerul venos este vindecat
C6 - ulcerul venos este activ
2. Etiologie

Ep - primar
Es - secundar
Ro - nicio cauza venoasa nu a fost identificata
12

3. Anatomie

As - vene superficiale
Ap - vene perforate
Ad - vene profunde
An - locul nu a fost identificat

Varice fara tulburari trofice

Ulcer varicos.

13

II.4. Anatomia patologic a varicelor

Dilatarea venoas se profileaz pe segmentul superficial ajungnd uneori de
dimensiunea unui deget ca diametru i lund un aspect sinuos mai ales pe traiectul venei
safene. Alteori se gsesc aglomerri de varice constituind pachete varicoase. n genere,
varicele de tip troncular este mai frecvent la brbai, iar varicele difuze se ntlnesc mai ales la
femei. Dar acest fapt nu este o regul general. Venele dilatate alungite devin sinuoase
formand pachete varicoase; dilatarea nu este omogena (zone foarte dilatate, altele nu), valle
atrofiate si perete cu placi de endoflebita getanta. Microscopic - flebo-scleroza parietala.
Displazia tesutului conjunctiv al peretelui venos este caracterizata prin aranjamentul neregulat
al fibrelor si transformarea miocitelor con-tractile in miocite meolice, inducand alterarea
secretiei unor enzime .
Hemodinamica venoasa este modificata in boala varicoasa. Staza sangelui in
ortostatism este urmata de deschiderea si ineficienta vallor cu refluxul singelui de sus in jos la
nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial. Insuficienta
valvulara ostiala la nivelul confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite
reintoarcerea singelui din sistemul venos profund in cel superficial, singe care supraincarca si
mai mult sistemul venos profund si favorizeaza dilatarea si dezvoltarea in continuare a
varicelor prin cercul vicios, care incarca tot mai mult sistemul venos profund. Astfel
insuficienta venoasa ostiala se repercuta pe sistemul venos superficial si insuficienta venoasa
superficiala supraincarca sistemul venos profund ajungandu-se la insuficienta venoasa mixta
(superficiala +profunda) cu o crestere permanenta a presiunii venoase (flebohipertonia).
Exista si o insuficienta valvulara primitiva determinata de val alungite congenital si
ineficiente.
In jurul,venelor sunt leziuni de scleroza ale tesutului celular subcutanat inconjurator,
ale limfaticelor tegumentelor.
Peretele varicelui se subiaz prin dilatare putnd ceda uor i rupndu-se (ex. dup
traumatisme etc), i dnd loc la constituirea ulcerului varicos. Ulcerul varicos este o plag
aton, adic fr via, fr vitalitate, cu o evoluie cronic, nemanifestnd tendin de
vindcare, cu tot tratamentul instituit.
Din cauza multiplelor venostazii se produce o staz venoas pe segmentul respectiv,
ngreunndu-se circulaia la retur limfovenoas.
Insuficiena aceasta de drenaj sangvin realizeaz tabloul insuficienei venoase cronice.

14

Sngele venos ncrcat cu CO2, stagnnd, va determina tulburri trofice. Aceste

tulburri trofice pot fi dermatoze pigmentare, ulceraii, etc i le putem gsi frecvent la
extremitile inferioare n boala varicoas.

II.5. Tabloul clinic al varicelor. Simptomatologia varicelor

Simptome
Varicele primare izolate nu provoaca simptome sau acestea sunt reduse, corespunzand
modificarilor minime sau usoare ale fluxului venos, si dispar in clinostatism sau in
ortodinamism.
Bolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba, uneori
dureri usoare, parestezii sau prurit, mai ales spre seara, dupa ortostatismul din cursul zilei,
ocazional crampe musculare nocturne. Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte
cauze, care pot fi mascate de varice. Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile,
chiar si la obezi.
Edemele perimaleolare usoare, situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente.
Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata
sau, in cazurile mai usoare, prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos
respectiv. Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor.
Varicele intradermice apar de obicei sub forma de stea, sau de manunchi de crengute
violacee, ramificatiile neregulate pornind de la un punct central si golindu-se la presiune.
Examenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor, dar este
insuficient

Stadii clinice:

15

Venele varicoase primare ale extremitatilor inferioare pot fi clasificate in patru stadii
clinice:
Stadiul I - asimptomatic
Stadiul II - simptomatic - edem, senzatie de greutate, oboseala, senzatie de arsura si
celulita
Stadiul III - modificari la nivelul pielii I - in acest stadiu apar pigmentarea, eczemele,
descuamarea si celulita. Aceste manifestari sunt de obicei localizate in zona osului distal al
piciorului si in principal in zona segmentului medial.
Stadiul IV - modificari ale pielii II - lipodermatoscleroza si ulceratii.
Lipodermatoscleroza poate fi prezenta in stadiu avansat in cazul insuficientei venoase, fie ca
urmare a incompetentei venoase superficiale, singura sau in asociere cu insuficienta venoasa
profunda. Aceasta din urma poate fi rezultatul unui reflux, obstructie sau o combinatie dintre
cele doua. Modificarile microcirculatorii si procesele inflamatorii cronice presupun fibrozarea
si cicatrizarea pielii, tesuturilor subcutanate si uneori a periostului si fasciei.
Ulceratia este faza finala a sistemului venos profund sau superficial. Aceasta este
localizata mai ales pe aspectul medial sau a treia extremitate distala, desi mai putin frecvent se
poate manifesta si pe partea laterala sau dorsala a piciorului.

II.6. Explorrile paraclinice ale varicelor

Examenul biectiv al venelor
Inspecia
n explorarea obiectiv a venelor patologice, ne servim n special de inspecie i de
palpare.
n cazul inflamaiei unei vene superficiale, putem observa la inspecie traiectul venei
bolnave, sub forma unui cordon dur de culoare roie. Concomitent, tegumentele limitrofe sunt
edemaiate, roii i au o temperatur crescut (edem inflamator).
n cazul inflamaiei i (sau) trombozei unei vene profunde, apare edemul de staz cu
anumite particulariti care i confer atributul de: edem tromboflebitic. La nceput, cnd
edemul este doar schiat, prezena lui se trdeaz prin creterea n diametru a volumului
gambei bolnave (msurat cu centimetrul). n perioada de stare, edemul se extinde asupra
ntregului membru i este impresionant. Are culoare palid, este dur (nu las godeu) i sensibil
la palpare (phlegmatia alba dolens).
16

n situaia coexistenei unei arteriopatii (arteriospasm sau arterit) cnd se realizeaz

dubla afectare venoas i arterial (Flebarterita), edemul devine cianotic, (phlegmatia caerulea
dolens).

Palparea
Completeaz examenul venelor superficiale. n cazul flebitei superficiale, palpm
segmentul venos inflamat sub forma unui cordon dur i foarte

sensibil. Concomitent,

tegumentele limitrofe sunt edemaiate i calde. n flebitele profunde, incipiente, naintea

apariiei edemului clinic manifest, palpm o mpstare a tegumentelor zonei bolnave. n
acelai timp, zona este foarte sensibil la presiune.
Auscultaia venelor are o valoare redus i se practic mai rar. n anemii severe,
auscultnd la nivelul venelor jugulare, percepem un suflu continuu (sistolic-diastolic). Acest
suflu a fost comparat cu zgomotul de drmb. Are la baz vrtejurile intravenoase create de
sngele cu vscozitate diminuat (din cauza anemiei), care circul cu vitez mrit.
Semnificaia clinic este minor.
Msurarea presiunii venoase
a) Metodele indirecte sunt inexacte, avnd doar un careacter orintativ: ridicnd
membrul superior al bolnavului, aflat n decubit dorsal, se noteaz nlimea la care apare
colabarea venelor feei dorsale a minii; diferena n cm ntre acest nivel i nivelul atriului
drept corespunde PV n cm H2O (Gaertner).
b) Metodele directe sunt sngernde, prin puncie venoas (de regul o ven de la
plica cotului) i racordarea acului la un manometru (cu coloan de mercur sau aneroidClaude) sau cu un sistem piezoelectric.
c) Condiii tehnice pentru msurarea PV: 1) pacientul va fi aezat pe un plan dur
(mas de examinare sau plan de lemn); 2) repaus cel puin 15 minute nainte de msurare;
3) garoul, aplicat n vederea puncionrii venei, se menine ct mai puin posibil; 4) dup
puncionare se ateapt circa un minut, s curg snge pe ac (pentru a dispare uoara
hipertensiune venoas produs de garou), apoi se face racordare cu manometrul.
d) Valorile normale ale PV: 4 10 cm H 2O; se vorbete de hipertensiune venoas
cnd valorile depesc 12 14 cm H2O.
e) Cauzele care produc creterea PV i turgescena venelor jugulare:
1) Creterea presiunii intratoracice (emfizemul pulmonar obstructiv).
17

2) Cauze care produc creterea general a PV: IVD; leziunile tricuspidei (insuficien i,
mai ales, stenoz); pericardita constrictiv i tamponada pericardic (pericardite
exudative abundente, hemopericard).
3) Cauze de cretere localizat (regional) a PV i de turgescen a jugularelor: tromboza
sau compresiunea VCS, tromboza sau compresiunea unilateral a trunchiului venos
brahiocefalic sau a unei vene jugulare comune; n condiiile de mai sus, se dezvolt o
circulaie colateral venoas:
4) Obstacolele pe alte traiecte venoase (la membrele superioare sau inferioare) determin
turgescena venelor regionale i o cretere a PV, msurate numai n teritoriul situat
distal de obstacol.
La observaie se constat dilataia cilindric sau sacciform a unor vase localizate cel
mai frecvent pe teritoriul venei safene interne.
Un obiectiv al examinrii const n a decela situaia valvulei ostiale de la vrsarea
safenei n vena femural sau vrsarea venei safene externe n vena poplitee. Insuficiena
acestor valvule d fluxuri retrograde, deci cderi ale coloanei de snge din profunzime spre
venele superficiale.
Un alt obiectiv important este acela de a verifica permeabilitatea sistemului profund
precum i situaia comunicantelor.
Examinarea safenei interne se face pe bolnavul n ortostatism.
Se palpeaz cu mna stng pasiv crosa venei safene interne, iar cu mna dreapt
activ se palpeaz tot traiectul venei safene pn supramaleolar.
Se pot astfel decela o serie de semne i s se fac cteva probe.
a) Semnul Schwartz sau proba Schwartz. Pentru aceast prob se aplic
bolnavului mici lovituri pe ven n regiunea crosei i unda loviturilor se
transmite. Aceast und poate fi palpat de-a-lungul venei.
b) Semnul Siccard sau Proba Siccard. Pentru aceast prob cu degetele aezate pe
crosa safenei simim n timpul tusei pulsaiile de reflux ale sngelui care cade
din vena femural.
c) Proba Brodie-Trendelenburg. Aceasta este o prob care pune n eviden
insuficiena valvular. Bolnavul st n decubit dorsal i i ridic membrul
inferior extins pn la peste 45. Se aplic un garou la rdcina coapsei, care
comprim vena sub cros. Se va cere bolnavului s se ridice n ortostatism. La
subiectul normal nu se va vedea nici o tumefacie venoas. La bolnavul cu
varice i cu insuficien valvular ostial proba devine pozitiv (ndeprtnd
garoul venele se umplu de sus n jos). Proba trebuie fcut n cel mult 30 sec.
18

n varicele venei safene interne care prezint insuficiena valvulei ostiale, insuficiena
perforantelor coapsei i perforantelor gambelor, proba Trendelenburg este de dou ori mai
pozitiv.
La ridicarea bolnavului n ortostatism cu garoul la rdcina coapsei, varicele devin
turgescente moderat datorit perforantelor de sub garou, iar la ndeprtarea garoului
trugescenta varicelor devine maxim.
Dac se repet manevra plasnd garoul la diferite nivele se va putea preciza sediul
punctelor unde se gsesc comunicantele insuficiente.
Examinarea permeabilitii comunicantelor i a integritii sistemului venos profund se
face cu urmtoarele probe:
a)

Proba Perthes. Pentru aceast prob se aplic bolnavului n ortostatism un garou la

coaps, strns moderat pentru a nu mpiedica circulaia profund. Dac se cere
bolnavului s umble, varicele se golesc datorit contraciilor musculare, fapt ce
denot suficiena comunicantelor i permeabilitatea sistemului profund.

b)

Proba Delbet. Obiectiveaz situaia invers cnd sistemul profund nu este

permeabil. n timpul mersului cu garoul, venele varicoase nu se golesc, bolnavul
acuznd dureri n gamb.

c)

Proba celor 3 garouri urmrete stabilirea zonelor cu comunicante insuficiente.

Bolnavul este plasat n decubic dorsal cu membrul inferior extins i ridicat la peste

45, i se aplic 3 garouri astfel:

-

un garou la gamb sub genunchi

altul n treimea inferioar a coapsei

al 3-lea la nivelul crosei safene interne.

Se cere bolnavului s se ridice n ortostatism i se urmrete membrul inferior timp de

maxim 30 sec. Dac n acest timp nu se umple nici un segment venos se mai ncearc o dat
proba, n aa fel ca la ridicare bolnavul s stea n vrful picioarelor. Contractura musculaturii
gambelor va mpinge brusc coloana de snge n sus prin venele profunde.
n aceast situaie dac apar varice sub ultimul garou nseamn c sngele a refulat
numai prin comunicantele insuficiente de la gamb.
Se vor ridica pe rnd cele 3 garouri de jos n sus. Dac varicele se umplu dup
ridicarea garoului de la gamb nseamn c valvula ostial a safenei externe este insuficient.
Dac varicele se umplu dup ridicarea garoului din treimea inferioar a coapsei, faptul
denot o insuficien a comunicantelor hunteriene.
Dac varicele se umplu numai dup ridicarea garoului de la rdcina coapsei nseamn
c exist o insuficien a valvulei ostiale a venei safene interne. Pentru a observa o situaie
19

corect a circulaiei sngelului n venele membrelor inferioare, interpretarea se va face numai

n contextul tutror probelor.
Examinarea safenei exterioare se face cu bolnavul aezat i cu gambele atrnnd n
flexiune de 50.

Flebografia,
= Examen radiologic al venelor, dupa injectarea unui produs iodat de contrast. Flebografia
priveste de cele mai multe ori membrele inferioare si vena cava inferioara, deoarece acestea
sunt localizarile cele mai obisnuite ale flebitelor si trombozelor venoase.

Indicatii - O flebografie este indicata atunci cand medicul suspecteaza o flebita pe care
ecografia chiar n-a putut s-o deceleze. Ea este, in general, indicata in caz de embolie
pulmonara (obstructie a unei ramuri a unei artere pulmonare printr-un cheag provenit dintr-o
flebita).

Tehnica - Un produs iodat de contrast, opac la razele X, este injectat cu scopul de a putea
vizualiza venele profunde ale pulpei, coapsei si a partii joase a abdomenului (vena iliaca).
Pacientul este retinut de la mancare cu cel putin 12 ore inaintea examenului. Medicul pune
garouri la inaltimea gleznei, a gambei si a coapsei cu scopul de a dilata venele profunde. Dupa
dezinfectarea partii de sezut corespunzatoare fiecarui picior, medicul inteapa pielea cu
ajutorul unui ac si injecteaza produsul de contrast. Examenul dureaza intre 15 si 30 minute.
Curand dupa aceea, subiectul poate sa-si reia activitatea.

Contraindicatii si efecte secundare - Flebografia nu este practicata la femeia gravida. Medicul

trebuie sa se asigure ca pacientul nu este alergic la iod. Persoanele care sufera de insuficienta
renala, trebuie sa consume din abundenta lichide in zilele care preced si care urmeaza
examenul, cu scopul de a evita agravarea insuficientei lor renale. Se intampla ca unele
persoane sa simta, in momentul injectarii produsului iodat de contrast, greturi sau stari scurte
de indispozitie, fara gravitate, dar care trebuie semnalate medicului.
Ecografia Doppler, fiind o metoda specifica, suficient de sensibila si neinvaziva este
utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate)
sau este neconcludent (varice putin exprimate).
Diferite tipuri de eco-doppler
20

- Eco-Dopplerul vascular comporta trei modalitati diferite: ecografia bidimensionala, Doppler

arterial si eco-Doppler cu codaj de culori.
- Ecografia bidimensionala face apel la o sonda ecografica care permite, atunci cand este
aplicata pe piele in fata unei artere, sa se vada peretele anterior al acestei artere, apoi lumenul
ei (volumul interior) si in sfarsit peretele posterior. Ecografia bidimensionala permite, de
asemenea, punerea in evidenta a placilor de aterom si a ingustarilor care pot sa se formeze in
grosimea peretelui arterial. In acelasi mod, este posibil sa fie vizualizate venele si sa se
verifice existenta unui cheag.
- Dopplerul arterial utilizeaza o sonda Doppler. Existenta unei ingustari localizate intr-o artera
provoaca o accelerare a fluxului sangvin in acest loc si o diminuare a fluxului arterial in aval
de ingustare. Analiza curbelor inregistrate la diferite niveluri arteriale (carotidian, femural
etc.) permite cunoasterea cu precizie a starii retelei arteriale. In acelasi mod, inregistrarea
Doppler a fluxului venos permite punerea in evidenta a opririi sau incetinirii fluxului sangvin,
cauzate de prezenta unui cheag in interiorul venei examinate, in cazul unei flebite.
- Eco-Dopplerul cu codaj al culorilor, este o tehnica mai recenta, curenta, care permite
vizualizarea pe ecran a fluxului arterial sau venos colorand in mod arbitrar fluxul sangvin in
rosu, daca el se indreapta spre captor, in albastru daca se indeparteaza de el.
Efecte secundare - Eco-Dopplerul vascular este un examen nedureros, a carui durata
nu depaseste 40 minute, care nu necesita spitalizare si nu antreneaza vreun efect
secundar.

II.7. Diagnosticul varicelor

Diagnosticul de varice nu este greu. Este foarte important s se determine dac aceste
varice sunt primare sau secundare (postromotice).
A. DIAGNOSTICUL POZITIV AL VARICELOR. CLASIFICARE
Pentru stabilirea unei terapii corespunztoare diagnosticul trebuie s stabileasc:
21

a) Existena varicelor = examenul clinic, evideniaz dilataiile venoase permanente

ale venelor superficiale.
b) Dup localizarea lor topografic = dilataiile varicoase pot fi:
- sistematizate fiind dispuse de-a-lungul trunchiului venos principal;
- nesistematizate cnd dispoziia lor este anarhic, putnd s apar n orice
regiune;
- mixte cnd ntlnim ambele aspecte la acelai bolnav.
c) Dup etiologie, varicele membrelor inferioare pot fi:
- varice primare sau boala varicoas;
- varice secundare din Sindromul posttrombotic;
- varice

secundare

unei

compresiuni

de

natur

tumoral

pelvian

voluminoas, cunoscut sub denumirea de varice simptomatice;

- angiomatoza venoas;
- varice secundare dup ligatura accidental a unui trunchi venos principal.
B. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL VARICELOR
Se face cu urmtoarele afeciuni:
- Hernia femural = Tumora herniar este mai rezistent la reducere, moment
n care este nsoit de zgomote hidro-aerice.
- Anevrismul arterei femurale prezint pulsaii sincrone cu contraciile
cardiace i suflu sistolic
- Andenopatia regiunii femurale nu displace la apsare, i nici la decubit
dorsal cu membrul inferior ridicat la vertical.
- Dgt diferenial cu sindromul post trombotic.
- Flebite superficiale cu caracter migrant.

II.8. Forme clinice

I.

FLEBEDEMUL

= apare dup ortostatism prelungit

II.

EDEMUL MIXT

= se datorete insuficienei limfatice este mai extins i

dureros.

22

III.

LIMFEDEMUL SECUNDAR se caracterizeaz prin edem permanent, gigant

ireversibil, este dur i scleros.

IV.

Dermatita pigmentar eczematiform. Este consecina unui proces imunologic

local prin alergeni care iau natere n zona tulburrilor trofice sau dup
aplicarea local a unor medicamente necorespunztoare clinic, se manifest
printr-o pigmentaie de culoare brun.

V.

CELULITA SCLEROAS. Este o leziune definitv a tegumentelor

VI.

ULCERUL DE GAMB. Este leziunea trofic cea mai grav, poate s apar
spontan, sau dup traumatisme minore. Se prezint ca o ulceraie rotund
localizat de obicei supramaleolar intern, acoperit de muguri de granulaie fr
tendin de vindecare spontan.

VII.

Tromboflebite cu spasm arterial nsoite frecvent de gangren.

II.9. Evoluia, pronosticul i complicaiile varicelor

Boala varicoas se manifest i evolueaz n patru stadii fiziopatologic i clinic
Stadiul I
Se caracterizeaz prin apariia unor dilataii cilindrice i sinuoase ale unor trunchiuri
venoase superficiale de-a-lungul reelei safene interne sau externe.
Stadiul II
Clinic pot s

apar tulburri funcionale reduse cum ar fi senzaia de greutate,

tensiune n gamb, oboseal mai ales n ortostatism.

Caracteristica stadiului:
Varice cu pachete varicoase. Clinic gsim dilataii venoase, izolate sau n pachete dea-lungul safenei; la palpare nu sunt dureroase, dispar n poziie culcat i reapar instantaneu n
ortostatism.

Stadiul III
Este stadiul decompensrii microcirculaiei cutanate cu apariia edemului i al
tulburrilor trofice. Microcirculaia, se deregleaz din cauza presiunii ortostatice crescute.
23

Stadiul IV
Din punct de vedere fiziopatologic se caracterizeaz prin simtomatologie
asemntoare cu Sindromul POST-TROMBOTIC, ducnd la impotena funcional a
membrului.
Boala varicoas o dat constituit devine progresiv. Se poate complica cu
tromboflebite, dermatit pigmentar, eczeme varicoase, erizipel, celulit indurat, ulcer
varicos.
n plus d i o not inestetic gambelor, mai ales la femei att prin prezena
venectaziilor, ct i prin asimetria de volum a gambelor (una avnd un diametru mai mare
dect cealalt).
Evoluie
Boala varicoas are o evoluie cronic n cursul creia simptomele se agraveaz
progresiv. n lipsa unui tratament corect, bolnavul ajunge la insuficien venoas cronic.
Complicaii
1. Varicele hemoragice - Venele varicoase subtiri se vor bomba la suprafata pielii.
Lovirea sau zgarierea unei vene varicoase mari poate provoca sangerari severe. Venele
varicoase sangereaza mai tare decat venele sanatoase, din cauza presiunii anormal de mari,
prezente in venele deteriorate. Se manifest sub forma unui hematom i produce o hemoragie
extern cu sngerare continu n jet necesitnd hemostaz de urgen.
2. Flebita - Flebita inseamna infalmatia unei vene. O forma de flebita care afecteaza
uneori varicele este tromboflebita superficiala, o inflamate a unei vene aflate chiar sub
suprafata pielii, care este rezultatul unui cheag mic de sange. Cand cheagurile se transforma in
vene aproape de suprafata corpului, apar inflamatia si roseata de-a lungul zonei afectate de
vena. Aceasta conditie nu pune viata unei persoane in pericol, spre deosebire de tromboza
venoasa profunda.
Tratamentul pentru cele mai multe dintre cazurile de tromboflebita consta pur si
simplu in ameliorarea disconfortului. Nu este nevoie de nicio terapie specifica. Compresele
calde peste vena implicata si medicamentele antiinflamatorii sunt singurele masuri necesare.

24

Cea mai grava consecinta a flebitei este dezvoltarea de picior postflebitic. Aceasta
conditie este numita si sindromul de staza si este rezultatul flebitei prezente o perioada
indelungata de timp. Zona implicata a piciorului postflebitic se poate decolora, pielea se poate
descuama, posibil sa apara inflamatia, zone intarite sub piele si dezvoltarea de ulcere
dureroase.
3. Ulcer al piciorului - Ulcerele (ranile deschise) sunt una dintre complicatiile cele
mai grave ale venelor varicoase. Acestea tind sa apara mai ales la varstnici. Prezenta ulcerului
necesita consultul cat mai rapid la medic.
Tratamentul va dura mai multe saptamani si va necesita ingrijire profesionala.
Probabilitatile de reaparitie sunt mari. Ulcerul de gamba poate fi cauza unor boli arteriale,
cum ar fi arteroscleroza. Ulcerele pot fi si rezultatul unei rani nevindecate la nivelul piciorului
sau o complicatie a diabetului zaharat.
.
Printr-un tratament profilactic se pot n mare parte evita sau ncetini aparia varicelor
secundare.

II.10.Tratamentul varicelor

A. TRATAMENTUL PROFILACTIC
Se face n cazul varicelor incipiente, ciorapi elastici sau fa elastic i perioade de
pauz cu membrele inferioare ridicate la 15 30 grade.
Tratamente medicale conventionale (obisnuite)
Terapie profilactica : metode si recomandari de preventie, precum si indicatii cu
privire la o viata activa, sanatoasa si echilibrata.( exercitii fizice, mentinerea membrelor
inferioare la orizontala sau ridicate, evitarea perioadelor indelungate de stat in picioare sau de
stat pe scaun)
Pantaloni sau ciorapi de compresie (tip special, folositi in scopuri medicale) pentru a
imbunatati circulatia sangvina. Acestia sunt atat o metoda de tratament pentru simptomele
usoare cat si ca adjuvante in tratamentele chirurgicale (pre- si post operator).
Creme si medicamente care sa asigure o circulatie sangvina corespunzatoare si astfel
sa previna sau sa incetineasca dezvoltarea varicelor.
25

Interventii chirurgicale de indepartare a varicelor.

A. TRATAMENTUL CURATIV
Trebuie s fie patogenic prin combaterea refluxului hiperpresiunii i a stazei venoase
superficiale. Pentru aceasta sunt folosite trei mijloace de tratament ideale:
a) Terapia sclerozant
b) Compresia elastic extern
c) Tratament chirurgical
a. Terapia sclerozant
Const n injectarea unei substane iritante care duce la obstrucia venei prin scleroz
n venele mici sau prin tromboz n venele mai importante. Injectarea se face cu soluie
sclerozant: salicilat de Na. Sclerozarea se face n edine succesive.

b. Compresiunea elastic extern

Se realizeaz prin aplicarea unei contrapresiunii pe tegumente cu ajutorul bandajelor, a
ciorapilor sau a benzilor elastice. Metoda este indicat la persoanele care necesit intervenie
chirurgical, care din anumite motive a fost amnat, de asemenea este indicat i postoperator timp de 1 2 luni. Metoda mai este indicat la toi bolnavii cu edeme i tulburri
trofice.
c. Tratamentul chirurgical
Urmrete scoaterea pachetelor venoase bolnave i mpiedicarea circulaiei de
ntoarcere care poate s refac pachetele vericoase. n acest scop, sunt mai multe metode de
intervenie:
1. Smulgerea subcutanat a venei safene.
2. Rezecia pachetului varicos.
3. Legarea safeneri mediale, operaia TRENDELENB
4. Safenectomia total
5. Safenectomia total cu legarea venei femurale superficiale, n acest caz pot
aprea complicaii ca: infecie, edem, cianoz
Crosectomia cu smulgerea venei safene interne pentru varice ale membrului inferior
face parte din tratamentul chirurgical al varicelui.
Crosectomia este intervenia prin care se realizeaz extirparea venelor varicoase din
teritoriul safen intern (cros, trunchi, vene).
26

A. Obiectivele i principiile crosectomiei sunt:

a) Obiectivul principal al interveniei este reprezentat de suprimarea sistemului venos
superficial devenit insuficient pentru degajarea a sistemului venos profund de
sarcina de a prelua o parte din sngele sistemului circulant superficial i a-i reduce
astfel hiperpresiune.
b) Principii:
Internveia chirurgical pentru varicele necomplicate este una sigur: Safenectomia.
Aceast intervenie implic toate venele sistemului safen intern i nu poate fi socotit
ncheiat dect n momentul n care toate venele aferente au fost suprimate. O intervenie
corect efectuat intereseaz crosa, trunchiul principal n ntregime i toate venele aferente.
Este bine ca intervenia s se desfoare unilateral pentru a diminua riscul
complicaiilor cu punct de plecare ntr-o suprafa sngernd antins.
Operaia trebuie s decurg ct mai exsang evolund din aproape n aproape din
colateral n colateral.
Utilizarea unor incizii discontinui limiteaz decolrile mari i nu lipsite de
inconveniente.
Intervenia chirurgical trebuie s evolueze n afara unor puse inflamatorii sau ct mai
departe de acestea.
B. Indicaii i contraindicaii
a. INDICAIILE MAJORE sunt reprezentate de varicele necomplicate ale
membrelor inferioare:
- Varicele voluminoase sau mijlocii cu tulburri funcionale evidente;
- Insuficiena venoas fr rspuns la tratamentul medicamentos;
- Tromboza varicoas, indicaie de urgen dac procesul trombotic a fost
surprins n primele zile sau dup stingerea fenomenelor inflamatorii cu
caracter acut;
- Insuficiena venoas cronic cu sindrom posttrombotic incipient, cu varice
voluminoase; n aceste situaii safenectomia nu mai este suficient i trebuie
s i se asocieze proceduri speciale pentru ntreruperea comunicantelor sau
pentru decomprimarea venoas.
b. CONTRAINDICAII
27

- Afeciuni generale care contraindic orice intervenie chirurgical:

cardiopatii severe, neoplasme, hipertensiune arterial, insuficien hepatorenal, sarcin, etc.
- Afeciuni ale aparatului circulator: boal trombo-embolic cu episoade
repetate i grave, arteriopatii ale membrelor inferioare, etc.
- Sindromul posttombotic cu leziuni avansate de tip trofic.
- Boli hematologice
C. Pregtire preoperatorie
n varicele simple, pregtirea preoperatorie const n prescrierea repaosului fizic, a
unei alimentaii simple, a igienei locale, o explorare biologic corespunztoare pune n
discuie compensarea unor deficiene metabolice sau un tratament visceral.
n varicele care au avut pusee inflamatorii repetate, este recomandabil o vaccinare
nespecific, drenaj postural, un tratament rezolutiv corespunztor.
Vor fi, de asemenea, tratate n prealabil toate focarele infecioase (unghii ncarnate,
furuncule, infecii genitale, etc).
D. Anestezie
Cea mai frecvent utilizat anestezie este cea rahidian, comun sau unilateral.
Peridurala poate fi folosit cu acelai bune rezultate.
Rareori este necesar anestezia general, n cazurile care reprezint contraindicaii
pentru celelalte tipuri de anestezie,
Anestezia local sau loco-regional este folosit de unii practicieni.
Unele precauii sunt absolut necesare:
- urmrirea atent i continu a bolnavului;
- controlul repetat al parametrilor obinuii: T.A., puls, respiraie, coloraia
tegumentelor i mucoaselor, etc;
- o ven bine puncionat va asigura permanena unei perfuzii;
- prezena anestezistului-reanimator i a trusei de intubaie este de dorit, ca i
aparatura de respiraie artificial, etc,;
- trusa de chirurgie vascular trebuie s se afle n permanen la ndemn.
E. Instrumentar

28

a. COMUN tava de instrumente pentru intervenii mijlocii;

b. SPECIAL:
- pense vasculare fine, pense de disecie;
- strippere diverse, tije metalice moi, ct lungimea unui membru inferior, cu
olive la capete bine solidarizate, inoxidabile, strippere speciale cu lumen sau
cu posibilitatea de a deveni electrozi, izolate, pentru realizarea electrocoagulrii sau fulguraiilor, etc;
- mee de tifon lungi i surfilate pentru a evida scmoarea benzii elastice,
garouri sterile, fei de tifon sterile, etc.
F. Dispozitiv operator
A. BOLNAV n decubit dorsal comun, cu membrele uor ndeprtate;
B. ECHIPA OPERATORIE:
- Operatorul de aceeai parte cu membrul pe care se intervine;
- Ajutoarele n faa chirurgului
G. Tehnica
- crosectomie i safenectomie intern prin stripping a la BABCOCK, cu
rezecia pachetelor varicoase.
a) CROSECTOMIA
- Incizie de descoperire a crosei safene: plasat la 2 3 cm sub arcada
crural, oblic i paralel cu ea, lung de 4 5 cm, cu mijlocul plasat ceva
mai nuntru fa de artera femural, reperul cel mai important; incizia
intereseaz pielea i esutul celular subcutana;
- n esutul celular subcutanat, deasupra aponevrozei, se recunoate cu
uurin vasul, care se disec n lung i circumferenial, dup care se
secioneaz ntre pense; captul distal se abandoneaz pentru moment;
- Captul proximal se disec, disecie mult uurat de punerea n tensiune a
vasului, fr seciunea ligamentului ALLAN BURNS, pn la vrsarea
safenei n vena femural cu descoperirea celor 5 6 colaterale care se
legatureaz i secioneaz rnd pe rnd; odat ajuni la abuarea crosei, se
aplic o ligatur simpl, dubl sau cu fir transfixiant, cu sau fr purjarea
vasului i se secioneaz la 2 -3 mm de vrsare
b) SAFENECTOMIA
29

- Sub pensa de pe captul distal al venei, se aplic un fir gros de ateptare;

- Se plaseaz 3 pense fine pe trana de seciune a venei, echidistant i,
relaxnd pensa de pe captul vasului, se introduce stripperul pe o distan
oarecare;
- Strngerea firului de ateptare mpiedic sngerarea din lumen;
- Prin manevre de rsucire, prin imprimarea unor micri de du-te vino,
blnd, cu rbdare, se cateterizeaz trunchiul safen ct mai departe cu putin
(n cazuri favorabile chiar pn la originea premaleolar);
- La nivelul unde stripperul nu mai poate avansa, se face descoperirea
trunchiului venos, prin incizie longitudinal de mici dimensiuni, 2 2,5 cm,
se secioneaz vasul i vom continua cateterizarea;
- Stripperul exteriorizat prin captul venos se solidarizeaz de ven i n
acelai timp de mea din tifon, rulat de mai multe ori la capt (pentru a
realiza un cap de antrenare, elementul de smulgere), cu ajutorul unui fir gros
de nylon, mea se pstreaz mai lung dect segmentul de ven care se
smulge; de asemenea, se pstreaz firul de ligatur la aceeai lungime
pentru ca, n eventualitatea desolidarizrii meei de instrumentul metalic,
aceasta s poat fi recuperat;
- Smulgerea propriu-zis a venei se face aplicnd asupra tijei metalice o
traciune bine dozat, n axul vasului, treptat i nicidecum brutal,
observnd progresia captului stripperului, care crete odat cu realizarea
smulgerii; este bine ca pe msur ce stripperul se retrage, s observm
colateralele care se pun n tensiune, s le descoperim i s le secionm sub
ligaturi; se desvrete smulgerea, n locul vasului smuls rmnnd mea
de tifon, antrenat de instrumentul metalic, pn la sfritul interveniei; un
ajutor examineaz stripperul, ntinde vasul pe cater apreciind smulgerea
integral a segmentului, mrimea i numrul colateralelor interesate, etc;
- Mai departe cu ajutorul unor incizii intermediare, utiliznd aceai tehnic de
smulgere, folosind catetere mai subiri, n raport cu calibrul vascular, se
smulge ntreg trunchiul principal, ultima incizie distal aflndu-se
premaleolar, la originea safenei;
- Concomitent, se face extirparea tuturor pachetelor varicoase aferente
trunchiului principal; aceasta presupune incizii mici de descoperire (pe
semnele efectuate nainte de nceperea interveniei), izolarea vasului,
ligatur i extirparea subcutanat; vasele aferente nu se preteaz la smulgere
30

cu ajutorul instrumentului metalic; aceasta se va realiza prin interceptare

direct, cu ajutorul pensei introduse ntre dou incizii apropiate; intervenia
propriu-zis se termin cnd, pe lng crosectomie i smulgerea trunchiului
principal, se realizeaz rezecia tuturor pachetelor varicoase aferente; pentru
vasele foarte mici se pot utiliza diverse procedee de interceptare: ligaturi
transcutane, incluziuni cu fire de catgut, etc.
- Se extrag meele care au realizat hemostaza pe traiectul venei smulse, se
controleaz hemostaza i se trece la sutura liniilor de descoperire venoas,
cu fire separate nu prea strnse.
- Pansamentul unor compresiv, ncepe chiar de la nivelul plantei i
evolueaz, spir peste spir, pn la nivelul coapsei, mulndu-se perfect
peste conturul ntregului membru inferior, ceea ce ncheie intervenia
chirurgical.

H. Variante tehnice
a) Disecia crosei i ramurilor sale se poate face in situ, prin incizii ample, largi,
verticale, n axul safenei, orizontale sau n cros; n realitate inciziile foarte lungi
sunt inutile, realiznd delabrri ntinse ntr-o zon delicat, de flexie;
b) n varianta descris, cateterizarea safenei s-a fcut retrograd dar smulgerea s-a
realizat anterograd, vena poate fi cateterizat i anterograd prin descoperirea ei la
origine, unde se introduce cateterul sau, n anumite situaii, pentru a limita la
maximum inciziile intermediare, se poate introduce concomitent cte un stripper
pe la fiecare extremitate a venei, ceea ce poate uura cateterizarea; unul dintre
catetere se retrage, favoriznd progresia celuilat n sensul dorit; dei pare lipsit de
importan se pare c smulgerea n sensul natural al venei deci anterograd, este
firesc mai puin delabrant
c) Alte variante:
- Safenectomia TERRIER ALGLAVR este de fapt o rezecie venoas
care folosete o incizie unic, pe toat nlimea membrului inferior;
- n procedeul NARTH, dup rezolvarea crosei, incizii plasate din 10 n 10
cm, permit rezecia vasului segment cu segment, dar nu i disecia i
rezolvare corect a colateralelor;
- Asocierea safenectomiei externe poate fi necesar;
31

- Electro-fulguraia poate fi util mai ales pentru colaterale;

- Crosectomia cu ntreruperea din loc n loc, a trunchiului principal, cu
lsarea venei pe loc, este utilizat de unii autori;
- Operaiile incomplete de tip: crosectomie izolat, ligaturi etajate, rezecia
izolat a pachetelor varicoase, etc, nu au suport patogenic i, mai devreme
sau mai trziu vor antrena suferin.
- Asocierea unor intervenii complexe se adreseaz mai ales sindromului
posttrombotic.
I. Incidente i accidente intraoperatorii
Ruptura crosei n timp manevrelor de disecie i rezecie determin o hemoragie
impresionant i periculoas (embolie gazoas); survine pe vene friabile dar mai ales printr-o
disecie brutal i impune o rezolvare corect, cunoscnd faptul c manevrele intempestive
pot face mai mult ru dect bine; compresiunea digital, uscarea cmpului operator,
asigurarea unei lumini suficiente, reperajul defectului venos i soluia corespunztoare
(ligatura bontului safen sau sutura ostiului femural), rezolv situai n cele mai bune condiii.
Ruperea venei femurale prin disecii necorespunztoare, seciunea ei, prin confuzie cu
trunchiul safen sunt incidente severe care pun bolnavul n situaii delicate; repararea
defectului se face dup caz, n deplin cunotin de cauz, ligatura trunchiului venos femural
putnd duce la pierderea membrului respectiv, mai rar stripperuul introdus anterograd poate
perfora trunchiul venos i, antrenat n prile moi, poate determina leziunea pachetului
vascular femural.
Hemoragia masiv poate surveni prin refluxul unor colaterale mari neligaturate; este
necesar descoperirea i ligatura lor sub band ESMARCH aplicat distal; acelai incident
hemoragic poate urma dup perforarea peretelui venos produs de stripper; reclam
descoperirea vasului la nivelul efraciei i rezolvarea defectului:
Dificultatea de progresie a stripperului impune incizii mai apropiate;
Ruperea instrumentului metalic sau, mai frecvent, a meei sau firului de solidarizare a
venei la cateter, reclam reintroducerea cateterului i ndeprtarea materialului reinut.
Inversiunea venei datorit unui cap de antrenare i smulgere puin voluminos, implic
traciunii asupra peretelui venos, ceea ce antreneaz ruptura sa, cu apariia hemoragiei sau a
hematomului difuz.
Embolia gazoas este un accident sever, poate fi fatal i trebuie surprins la timp,
pentru a putea beneficia de un tratament eficient.

32

. ngrijiri i complicaii postoperatorii

ngrijirile postoperatorii nu consemneaz nimic deosebit; analgeticele, schimbarea
pansamentului compresiv chiar n dupamiaza interveniei i apoi, dup caz, la 2 3 zile
mobilizarea precoce, reluarea unei alimentaii naturale treptate, marcheaz evoluia
favorabil, pe care marea majoritate a cazurilor o consemneaz;
Complicaiile:
- embolia pulmonar poate surveni n cazurile n care un trombus ingonar a
fost fragmentat de aciunile noastre sau n care am minimalizat o tromboz
profund coexistent etc; accidentul este de gravitate particular i, dac
bolnavul supravieuiete primelor momente, tratamentul cunoscut poate
aduce vindecarea.
- Hematomul postoperator poate fi diferit ca amploare, necesit scoaterea
firelor i evacuarea, rareori fiind necesar reintervenia pentru hemostaz
direct;
- Limforagia din regiunea crural poate fi explicat prin leziunea
numeroaselor canale limfatice interceptate de intervenia noastr; poate ceda
n cteva zile dar poate persista i sptmni;
- Edemul membrului inferior are un caracter pasager dac nu sunt motive
speciale pentru apariia lui;
- Trombozele profunde trebuie surprinse n timp util i reclam tratamentul
cunoscut;
- Cicatricele vicioase sau inestetice in i de chirurg dar mai ales de un factor
individual;
- Supuraia inciziilor practicate este destul de rar dar poate surveni i impune
msuri corespunztoare.
J. Sechele postoperatorii
Intervenia bine realizat i urmnd o indicaie corect, nu las sechele; acestea apar
atunci cnd indicaiile nu sunt suficient de fundamentate sau stadiul operator este depit se
pot cita:
- edemul persistent, agravarea unui sindrom posttrombotic frust pn n
momentul interveniei, cu apariia tulburrilor cunoscute: hiperpigmentaie,
dermit indurativ, ulcer varicos, etc;
33

- recidiva adevrat este rar; mai frecvent este vorba de intervenii

incomplete care sunt urmate de evidenierea pachetelor varicoase
neinterceptate; reintervenia de completare se va face numai dup 6 luni 1
an sau vom apela la sclerozare.
K.prognostic
Mortalitate redus, foarte aproape de zero.
Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune dac indicaiile au fost respectate i
intervenia a fost corect ca tehnic.
Prognosticul favorabil, cu rencadrarea subiecilor n mediul socio-profesional
obinuit.

34

Capitolul III. Rolul asistentei in ingrijirea pacientilor cu insuficienta

venoasa cronica a membrelor inferioare
Boala varicoasa are o evolutie cronica in cursul careia simptomele se agraveaza progresiv. In lipsa unui
tratament bolnavul ajunge la insuficienta venoasa cronica. Interventia chirurgicala este necesara in
insuficienta venoasa fara raspuns la tratamentul medicamentos. Asistenta medicala are rol important in
pregatirea pacientului pentru interventie efectuand toate investigatiile paraclinice indicate de medic pentru a
stabili cu exactitate starea biologica si eventual a descoperii anumite afectiuni nediagnosticate si netratate
pana la momentul internarii. Pentru prevenirea trombozei venoase se incepe preoperator si se continua si
postoperator cu anticoagulante de tipul heparinei dar cu greutate moleculara mica, prescrisa de medic
(fraxiparina sau clivarin) si care desi au efect anticoagulant nu prezinta risc hemoragipar crescut.
Foarte importanta este monitorizarea timpilor de coagulare, a indicelui de protrombina, cu dozarea corecta
a tratamentului.
Pregatirea chirurgicala a bolnavului in vederea operatiei presupune aplicarea unor masuri care sa asigure
desfasurarea actului chirurgical in conditii optime.
In seara premergatoare interventiei chirurgicala, pacientului i se va efectua clisma evacuatoare, dupa care
bolnavul este invitat sa faca baie generala, imbraca lenjerie curata de corp si i se schimba lenjeria de pat.
Bolnavul va fi pregatit psihic de catre asistenta medicala in vederea interventiei chirurgicale pentru a-i
diminua anxietatea, frica de interventie si de anestezie. Restabilirea echilibrului psihic al bolnavilor anxiosi
se poate realiza prin administrare de tranchilizante usor sau barbiturice indicate de medic (fenobarbital,
diazepam) searab la culcare.
In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte important in
evolutia favorabila a pacientului.
Pentru prevenirea trombozei venoase profunde bolnavul va fi asezat in pat in decubit dorsal cu membrele
inferioare tinute mai ridicate (procliva) pentru a facilita intoarcerea venoasa. In acest fel se micsoreaza
echimozele produse de varice deconectate si de asemenea, contribuie la mentinerea unui bun flux sanguin
prin venele profunde protejand impotriva trombozei venoase profunde.
O protectie suplimentara este data de aplicarea bandajelor compresive si de incurajarea bolnavului sa se
mobilizeze postoperator dupa primele 24 de ore.
Pacientul va fi urmarit atent si continu de asistenta medicala, care il va ajuta fizic si psihic pentru
satisfacerea nevoilor perturbate si pentru prevenirea unor complicatii potentiale.
Va supraveghea functiile vitale pentru a sesiza aparitia unor posibile complicatii imediate postoperator.
Mobilizarea cat mai precoce postoperator se va face progresiv la indicatia medicului iar ridicarea din pat
in ortostatism se va face de catre asistenta in prezenta medicului.

35

Capitolul IV. Prezentare de cazuri

Cazul I

Interviu: Culegerea si interpretarea datelor

Pacienta M.N in varsta de 70 de ani se interneaza in sectia de chirurgie generala la data de 03.12.2014 cu
diagnosticul varice membrele inferioare; ulcer varicos gamba stanga.
Pacienta ne declara ca boala a debutat in urma cu 4 ani cu dureri in gamba membrului inferior stang. Acestea cu
timpul s-au intensificat in special in ortostatism si la caldura. Pacienta afirma ca de o saptamana prezinta crampe
dureroase la nivelul gambei stangi, mai ales noaptea in timpul somnului precum si oboseala si greutate in
ortostatism in timpul zilei. Se prezinta la Spitalul Judetean Satu Mare sectia Chirurgie Generala pentru examen de
specialitate cu urmatoarele acuze: durere in membrele inferioare, greutate in a se deplasa, edeme si roseata la
nivelul gambei stangi, plaga dureroasa ulcerata gamba stanga, dispnee, neliniste, teama, insomnie.
La examenul clini de specialitate se constata cordoane venoase de-a lungul gambei stangi, dureroase, cu
temperatura locala si edem. La palpare se constata durere, sensibilitate crescuta si roseata locala. In urma
consultului de specialitate este internata in sectia de Chirurgie Generala pentru tratament de specialitate.
Diagnosticul medical: Ulcerul varicos pe fata posterointerna a gambei stangi.
Diagnostic nursing: Pacientul cu stare generala alterata cu dispnee, tulburari de circulatie venoasa, durere in
membrele inferioare cu o plaga dureroasa ulcerata la nivelul gambei stangi, insomnie, anxietate.
In urma interviului cu pacienta aflu ca aceasta sufera de mai multi ani (din 1985) de cardiopatie ischemica
dureroasa, ca a suferit o interventie chirurgicala ortopedica obsteosinteza la antebrat stang (in 1970) si ca pacienta
nu este alergica la medicamente sau alimente si are grupa sanguina AB IV, Rh+.

Recoltarea analizelor de laborator pentru ex.hematologice

Pre-operator 04.12.2014
- Examen hematologic i biochimic
Leucocite = 6800/mm3
HTC = 36%
Hgb = 14,3% m
Glicemie = 6,3 m mol/L
36

VSH = 20 mm/h la 1 or
28 mm/h la 2 ore
TS = 4

Examen complet de urin

Tc = 8

A = P = Z negativ, D = 1005.
Sediment = cristale de urai

- Examinri complementare
Rx toracic = cord, pulmonar negativ
EKG modificri eseniale
Funciile vitale:

TA = 145/90 mm Hg
Puls = 65/
Resp. = 16/
To = 36,5C

37

Analiza i interpretarea datelor culese

Nevoia

Diagnostic.nursing

Nevoia de a

- Dispnee cu respiraie superficial;

Manifestri de dependen
- Senzaie de sufocare;

respira i a avea

- Tahicardie;

- Cianoza mucoaselor;

o bun circulaie

- Tahipnee

- Modificarea amplitutidinii micrilor respiratorii cu

Nevoia de a se

- Dificultate in a se deplasa, postur

accelerarea ritmului respirator

- Dureri n gamba stng

Ulcer varicos gamba stng;

mica i de a

neadecvat

- Senzaia de greutate la mers n membrele inferioare

Tulburri de circulaie venoas

menine o

- Edeme

Proces inflamator

postur corect

- Temperatur local

Nevoia de a evita - durere

- Colorarea tegumentelor n rou

- sensibilitate locala la palpare

Proces inflamator

pericolele

-iritabilitate

Frica de interventia chirurgicala si

- nelinite,teama

de posibile complicatii

- anxietate

Stabilirea prioritatilor in ordinea gravitatii lor

-calmarea durerii
38

Surse de dificultate
Cardiac (cardiopatie ischemic
dureroas) n antecedente

-repaus la pat
-psihoterapie
-pansamente locale pe suprafata ulcerului
-asigurarea odihnei
Pregatiri preoperatorii:LOCALE SI GENERALE
Locale:examen clinic
ingrijiri igienice (baie,dus,taierea unghiilor)
urmarirea functiilor vitale si vegetative
aparitia unor schimbari in starea generala a bolnavei
regim dietetic preoperator in seara dinaintea interventiei
o tableta de fenobarbital
Generale
- recoltarea analizelor de laborator
- golirea vezicii urinare
- toaleta regiunii in care se face interventia
- se administreaza medicatia preanastezica: 1f Mialgin + f Atropina i.m
- pregatirea psihica
- pregatirea fizica

Plan de ngrijire postoperator n ziua 0-05.12.2014

39

Diagnostic nursing

Obiective

Posibilitatea alterarii

Pacienta sa-si mentina

Intervenii
Autonome
Supravegherea functiilor

functiilor vitale,

functiile vitale in limite

vitale si le notez in foaia de

vitale in limite normale,

prevenirea complicatiilor

fiziologice

temperatura

temperatura 37, o C,

- supraveghez coloratia

P= 80p/min

tegumentelor

R= 18r/min

imediate

Evaluare
Delegate
Pacienta prezinta functiile

Imobilitatea impusa de

Pozitionarea corecta a

Asez pacienta in decubit

T.A= 130/70 mmHg

Pacienta colaboreaza cu

interventia chirurgicala si

pacientei in urmatoarele 24h

dorsal fara perna

personalul si este linistita

anestezia

-ii explic pacientei sa nu isi

miste capul cel putin 6 ore
deoarece poate aparea

Durere la nivelul plagii

Pacienta sa-si exprime

cefaleea postrahianestezie
-incerc sa linistesc pacienta

operatorii

diminuarea durerii in primele

administrez la indicatia

Ampicilina 3x1g i.v

calmentelor durerea scade in

ore dupa interventie

medicului antialgice si

SF 9%o 500ml fl 1

intensitate

antibiotice

Mialgin f 1 i.m sau i.v

Algocalmin 3x1 f i.v

Dupa administrarea

diluata in 10 ml SF seara

Plan de ngrijire postoperator n urmtoarele zile de la intervenie 03.12.2014

- Problema

- Obiective

Intervenii
Autonome
40

- Evaluare
Delegate

Durere la nivelul plagii

Pacientul sa-si diminueze

Ii administrez calmante

operatorii
Stare de discomfort din

durerea pe perioda spitalizarii

Plaga sa evolueze favorabil

prescrise de medic
Schimb pansamentul

cauza plagii imbibate cu

Administrez antibioticul

secretii

prescris de medic

Incapacitatea de a se

Pacienta sa reuseasca sa se

Efectuez mobilizarea treptat

mobiliza din cauza

mobilizeze progresiv la

in primele 2 zile pasiv apoi

durerilor si a plagii

inceput pasiv apoi activ (in

mobilizarea activa

operatorii
Insomnia

termen de 3 zile)
Pacienta sa beneficieze de un

Aerisesc salonul, incerc sa

somn linistit si odihnitor

asigur un climat de liniste

pentru odihna si somn.
Administrez somnifer seara
la culcare la indicatia
medicului

41

Algocalmin 3x1 f i.v diluat

cu 10 ml SF
Toaleta plagii cu respectarea
asepsiei si antisepsiei
-fixarea pansamentului prin
bandajare
-continuarea tratamentului
(7zile) cu ampicilina 3x1 fl
i.v, algocalmin 3x1 i.v
Ridicarea in ortostatism o
efectuez in prezenta si la
indicatia medicului

Dupa administrarea
calmantelor durerea cedeaza
Dupa 5 zile plaga incepe sa
evolueze favorabil, iar
secretiile se diminueaza
mult
Pacienta respecta indicatiile
date si se mobilizeaza destul
de bine

Administrez fenobarbital de
0,10 mg tb 1 seara la
indicatia medicului

Pacienta doarme si se
odihneste bine

Intervenii generale post operatorii

Obiective
- Monitorizarea

functiilor vitale
T.A. = 110/70 mmHg
Puls = 72 /
Respiraie 17/
T = 36,5C

- Modificri patologice n starea general a bolnavei = nu sunt

- Este reechilibrat hidro-elecholitic
- Analize de laborator post operator
L = 4700 mm/3
Hgb = 14,9 %
Glicemie = 5,2 m mol/L
VSH = 17 mm la 1 h
20 mm la 2 h
Examen urin
A = P = Z = neg.
- Examinri complementare
Rx toracic control = cord pulmonar = negativ
E.K.G. cardiopatie esenial.
Evaluare finala
Pe perioada spitalizrii 03.12-13.12.2014 mi-am propus urmtoarele obiective:
- Atingerea independenei n satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale;
- Asigurarea echilibrului fizic i psihic;
- Plaga operatorie sa evolueze favorabil fara complicatii
-

n perioada de spitalizare a bolnavei am pus n practic toate

cunotinele teoretice i practice.

-

Obiectivele mele au fost ndeplinite n mod favorabil pentru

pacient.
Bolnava este externata in data de 13.12.2014 cu stare generala buna, plaga in curs de
vindecare cu urmatoarele recomandari:
Repaus fizic si evitarea ortostatismului. Regim igieno dietetic adecvat si control periodic.

42

Prezentarea cazului II
Interviu: culegerea datelor si interpretarea datelor.
In urma interviului cu pacienta F.E in varsta de 64 de ani reiese ca in antecedente prezinta
cardiopatie congenitala si spondiloza cervicala. Pacienta este pensionara, vaduva si locuieste
in Satu Mare impreuna cu fiica sa. Pacienta afirma ca boala actuala a debutat in urma cu 3 ani
cu dureri la nivelul membrelor inferioare in speciala in ortostatism, apoi au aparut edemele iar
durerile au devenit tot mai intense de-a lungul gambei drepte. In 1/3 mijlocie a gambei drepte
a aparut o formatiune nodulara dureroasa aproximativ de o luna ca urmare a unei lovituri in
timpul activitatilor casnice, dar in urma cu 2 zile aceasta formatiune a abcedat, formand o
plaga deschisa (ulceratie) cu secretie sangvinolenta cu temperatura locala si colorarea
tegumentelor din jur.
Cu aceste acuze pacienta sa prezinta la urgenta pentru consult de specialitate. La examenul
clinic se constata cordoane de-a lungul gambei drepte dureroase, cu sensibilitate crescuta la
palpare, de asemenea se constata prezenta unor pachete vasculare varicoase subcutanate la
gambe.
Bolnava este internata in sectia Chirurgie Generala in data de 02.03.2015 pentru tratament
de specialitate.
Diagnostic medical: Ulcer varicos membrul inferior gamba dreapta
Diagnostic nursing: Pacienta prezinta senzatie de greutate in membrele inferioare, o stare de
oboseala, dificultate in a se deplasa, impotenta functionala, edeme datorita tulburarilor de
circulatie venoasa, este nelinistita, prezinta dureri si insomnie.

43

Analiza i interpretarea datelor pre-operator

Nevoia
Nevoia de a

Simptome

Diagnostic nursing
- circulatie deficitara

respira i a avea

(cauze)

- tegumentele membrelor inferioare cianotice

Surse de dificultate
-afectiune cardiaca

- Modificarea amplitutidinii micrilor respiratorii cu

-proces inflamator

o bun circulaie
Nevoia de a se

- dificultate in a se misca

accelerarea ritmului respirator - tahipnee

- Dureri n gamba stng

Slabiciune, oboseala

mica i de a

- postur neadecvat

- Senzaia de greutate la mers n membrele inferioare

Tulburri de circulaie venoas

menine o

- Edeme

Proces inflamator

postur corect

- Temperatur local

Nevoia de a evita - team

- Colorarea tegumentelor n rou

- insomnie

Dificultate n a se odihni din cauza

pericolele

- durere

- nelinite, agitatie, teama

trezirilor frecvente cauzate de

Nevoia de a

- anxietate
Dificulatate in a se odihni

- sensibilitate locala la palpare

Treziri frecvente, insuficienta orelor de somn

durere.
-durere, neliniste

dormi si a se
odihni

Recoltarea analizelor de laborator pentru ex.hematologice

Pre-operator

02.03.2015
44

- Examen hematologic i biochimic

Leucocite = 7400/mm3
HTC = 39%
Hgb = 13,5%
Glicemie = 7,2 m mol/L
VSH = 32 mm/h la 1 or
45 mm/h la 2 ore
TS = 6

Examen complet de urin

Tc = 10

A = P = Z negativ, D = 1050
Sedimente = hematii

- Examinri complementare
Rx toracic = mici modificri la nivelul plmnului stng
Cord = cardiopatie congenital
EKG modificri eseniale
- Consultaie preanestezic
Funciile vitale:

TA = 155/95 mm Hg
Puls = 75/
Resp. = 18/
To = 36,5C

Plan de ngrijire post operator n primele ore de la intervenie (ziua 0) 03.03.2015

45

Diagnostic nursing

Obiective

Intervenii
Autonome

Evaluare
Delegate

Potential de complicatii

Pacienta sa prezinte functiile

Supraveghez faciesul si

Perfuzie cu solutie de

Functiile vitale sunt in

imediate (hemoragii, soc

vitale in limite normale si sa

coloratia tegumentelor

glucoza 5% 1000ml pentru

limite normale

hemoragic)

nu prezinte complicatii

- supraveghez functiile

reechilibrare

imediate postoperator

vitale si le notez pe foaia de

hidroelectrolitica indicata

Durere la nivelul plagii

Pacienta sa-si exprime

temperatura
Administrez antialgice la

de medic
Algocalmin sau piafen f1

operatorii

diminuarea durerii in termen

indicatia medicului

i.m la nevoie

de 24h
Prezenta plagii operatorii

Durerea scade in intensitate

Mialgin f 1 i.m la indicatia

Plaga operatorie sa prezinte

Supraveghez pansamentul

medicului seara la culcare

Administrez clindamicin

Pansamentul nu prezinta

evolutie favorabila

pentru a evita o eventuala

2x1 f i.v

semne de complicatii in ziua

hemoragie

Refen 2x1 f

interventiei

-administrez antibiotice

Algocalmin 2x1 f

prescrise de medic

Plan de ngrijire postoperator n urmtoarele zile de la intervenie 04.03 06.03.2015

Problema

Obiective

Intervenii
Autonome
46

Evaluare
Delegate

Disconfort din cauza

Pacienta sa prezinte o stare de -incerc sa o linistesc si sa-i

Algocalmin f 1

durerii la nivelul plagii

bine, sa nu mai prezinte

asigur o pozitie antalgica in

sau Piafen f 1 i.m 3x1/zi sau

operatorii

dureri pe toata perioada

pat

la nevoie

spitalizarii

-o sustin la schimbarea

Durerile scad in intensitate

pozitiilor in pat si ii
administrez un calmant
prescris de medic
Risc de aparitie a

Pacienta sa nu prezinte

-mobilizarea precoce

-mobilizarea partiala a

Pacienta se mobilizeaza in

complicatiilor

complicatii venoase

-efectuez mobilizarea

pacientei

pat si dupa doua zile se

tromboembolice

postoperator

treptat, la inceputmobilizez

-ridicarea in ortostatism, o

ridica in ortostatism sub

pasiv pacienta in pat, apoi

fac la indicatia si in

supraveghere permanenta

activ

prezenta medicului

-o supraveghez in timpul

-clivarin f 1/zi s.c

mobilizarii, urmarind
faciesul si functiile vitale
-ii administrez
anticoagulantul prescris de
medic
-ii recoltez sange pentru
indicele de protrombina
periodic si in functie de
47

valoarea acestuia ii
administrez anticoagulantul
Usoara balonare, absenta

Pacienta sa-si reia tranzitul

indicat de medic
-ii adminstrez ceai fara

tranzitului intestinal,

intestinal in primele 3 zile

zahar in prima zi apoi

prestabilit

meteorism

postoperatoriu

suficiente lichide

In a treia zi dupa clisma

-in a treia zi ii efectuez o

pacienta are scaun

Clisma evacuatoare

Tranzit pentru gaze

clisma evacuatoare la
indicatia medicului

Plan de ingrijire postoperator in perioada 06.03-08.03.2015

Diagnostic nursing

Obiective

Intervenii
Autonome
48

Evaluare
Delegate

Dificultate de a-si acorda

Pacienta sa prezinte

-ajut pacienta la efectuarea

Dupa 3 zile pacienta poate

ingrijiri igienice, plaga

tegumente si mucoase curate

toaletei pe regiuni

sa-si acorde ingrijirile

operatorie

in urmatoarele 3 zile

-schimb lenjeria de pat si de

igienice dar cu supraveghere

postoperatorie

corp oro de cate ori este

permanenta

Incapacitate de a dormi si

Pacienta sa beneficieze de un

nevoie
-aerisesc salonul

Fenobarbital f 1 i.m seara la

Dupa sedativ pacienta

a se odihni, din cauza de

somn linistit si odihnitor pe

-intocmesc un program de

culcare

doarme bine

oboseala, de discomfort

perioada spitalizarii

odihna corespunzator

Luminal 0.10 tb 1 seara in

-asigur linistea in salon

continuare

pentru satisfacerea odihnei

-administrez un somnifer
Plaga operatorie imbibata

Plaga operatorie sa nu se

seara la indicatia medicului

Supraveghez zilnic

cu secretie

suprainfecteze

pansamentul, efectuez

respectarea asepsiei si

vindecare (nu mai

-sa aiba o evolutie buna

impreuna cu asistenta

antisepsiei, antibioterapie in

supureaza)

toaleta si pansarea plagii

continuare 7 zile

49

-toaleta si pansarea plagii cu Plaga operatorie in curs de

Evaluare finala

Pacienta F.E este internata in data de 02.03.2015 cu diagnosticul ulcer varicos la nivelul gambei drepte. Este pregatita pentru interventie si in data de
03.03.2015 este operata. Postoperator starea generala a pacientei este buna fara modificari patologice. Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic,
functiile vitale sunt in limite normale iar plaga operatorie evolueaza fara complicatii.
Se externeaza in 08.03.2015 cu stare generala buna si cu plaga operatorie pe cale de vindecare. Se recomanda sa evite efortul fizic si ortostatismul
prelungit. Sa se prezinte la control conform indicatiilor medicului curant.

50

CONCLUZII

1. Boala varicoas este o insuficien cronic a membrelor inferioare, o venopatie cronic a venelor superficiale i a comunicantelor
membrelor inferiore.

2. Frecvena flebopatiilor este dubl la femei, n mare parte datorit naterilor i complicaiilor acestora.
Ulcerul varicos apare tipic pe fata mediala a gambei deasupra gleznei. Cel mai frecvent se datoreaza stazei venoase aparuta in urma
trombozei venoase profunde sau secundar venelor varicoase

3. Factorii favorizani pentru apariia bolii varicoase pot fi: vrsta (n general la aduli i vrstnici), antecedentele personale (intervenii
chirurgicale, boli hematologicer i cardiace), condiii de via i munc (profesii ce impun un ortostatism ndelungat).

4. Simptomele sau manifestrile de ordin local sunt: durerea spontan, durerea provocat, semnul lui Homans (durerea provocat de
dorsiflexia piciorului).

5. Manifestrile de ordin general sunt caracterizate de: anxietate, febr, tahicardie, semnul lui Mahler (accelerarea progresiv a pulsului,
oferind o curbur cu aspect caracteristic).

51

6. Simptomele subiective sunt: oboseal, greutate sau dureri localizate la gambe accentuate de ortostatism i cldur, uneori crampe
dureroase, nocturne ori jen dureroas.

7. Tratamentul profilactic se rezum n cazul varicelor incipiente cu ciorapi elastici sau fa elastic, perioade de pauz cu membrele
inferioare ridicate la 15 30 .

8. Tratamentul curativ cuprinde: terapia sclerozant (injectarea unei substane iritante care duce la obstrucia venei prin scleroz n venele
mici sau tromboz n venele importante); compresiunea elastic extern (se realizeaz prin aplicarea unei contrapresiuni pe tegumente cu
ajutorul bandajelor, a ciorapilor sau a benzilor elastice); tratamentul chirurgical (scoaterea pachetelor venoase bolnave i mpiedicarea
circulaiei de intoarcere care poate s refac pachetele varicoase)

9. Tratamentul chirurgical este contraindicat n afeciuni generale care contraindic orice intervenie chirurgical (cardiopatii severe,
neoplasme, hipertensiune arterial, insuficien hepatorenal, sarcin, etc), afeciuni ale aparatului circulator/boal trombo-embolic cu
episoade repetate i grave, arteriopati ale membrelor inferioare, etc), sindromul posttrombotic cu leziuni avansate de tip trofic, boli
hematologice.

10. Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune, dac indicaiile au fost respectate i intervenia a fost corect ca tehnic.
Pronosticul este favorabil cu rencadrarea subiecilor n mediul socio-profesional obinuit.

52

BIBLIOGRAFIE
1. Tehnici de evaluare, ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, Sub redacie Lucreia Titiric, Bucureti 1999;
2. Medicin intern pentru cadre medii, Sub redacia C. Brundel, Editura medical, 1990.
3. Ghid de nursing Lucretia Titirca Editura Viata medicala romaneasca Bucuresti 1999
4. Urgene medico-chirurgicale. Sinteze, Lucreia Titiric, Editura medical, 1998;
5. Patologie si nursing chirurgical Nicolae Angelescu Editura medicala Bucuresti 1998

53

54