Evaluacin clnica y manejo de la disfagia

neurognica orofarngea en nios

El Instituto Pedro Aguirre Cerda

El Instituto, ubicado en Jos Arrieta, comuna de Pealoln, Santiago, comenz a atender pacientes
secuelados de polio en 1957; actualmente depende del Servicio de Salud Metropolitano Oriente y es un
centro de referencia nacional, ya que constituye la nica oferta estatal para efectuar rehabilitacin
compleja de personas con discapacidad fsica de 0 a 25 aos de edad (aunque se est trabajando para
ampliar el rango). Aqu trabajan 115 funcionarios, 36 de ellos profesionales, y dispone de 45 camas, que
son las nicas camas nacionales destinadas a hospitalizacin para rehabilitacin fsica.
El equipo de fonoaudilogos, que es bastante joven, est compuesto por cuatro profesionales con 44
horas, por lo tanto es la institucin con mayor concentracin de horas de fonoaudilogos especializados en
el rea, los que se dedican a la evaluacin, diagnstico y tratamiento de las alteraciones de la deglucin y
comunicacin, asociadas a dao neurolgico.
En 1997 la Institucin, que antes estaba catalogada como Hospital tipo 2, pas a la categora de Instituto,
por lo cual, al papel asistencial se sum un papel docente, de extensin y de investigacin; para ello se
cuenta con equipamiento de punta, que ha sido entregado por el gobierno de Japn, gracias a un convenio
de colaboracin firmado con el gobierno de este pas en el ao 2000, con el objetivo de colaborar y
desarrollar el proyecto de rehabilitacin de personas discapacitadas. El aporte consisti en 1,5 millones de
dlares en equipamiento y 4,3 millones de dlares en transferencia tecnolgica, capacitacin de
profesionales chilenos en Japn y asesoras de expertos japoneses que viajan a Chile con este objetivo.
La transferencia de tecnologa corresponde principalmente a equipamiento para mejorar la evaluacin y el
tratamiento y potenciar la investigacin clnica; los profesionales se han capacitado en nuevos
procedimientos teraputicos y en el uso de estos equipos; y la asesora de expertos se centra en crear e
implementar nuevos programas de rehabilitacin, nuevos enfoques y desarrollo de nuevos servicios. Este
proyecto finaliz con xito en junio del ao 2005.
Estudio de disfagia

La derivacin es todava un problema, ya que es un tema nuevo, que no est presente en la mente de
todos los equipos de salud, los que desconocen la existencia de profesionales especializados en el manejo
de estos problemas.
La anamnesis es, por supuesto, el primer paso. Se revisa toda la historia, se evalan los exmenes que
trae y se somete a una evaluacin clnica, en la cual se plantean diagnsticos, objetivos e intervenciones a
realizar. A continuacin se describen los exmenes que se realizan, cada uno de los cuales tiene sus
ventajas y desventajas y no necesariamente se efectan a todos los pacientes.
El ultrasonido muestra principalmente las etapas preparatoria y oral de la deglucin; permite visualizar la
relacin temporal de los movimientos realizados por las distintas estructuras (lengua, mandbula, paladar
blando, etc.). Tiene la ventaja de que es dinmico, no invasivo y en la mayora de los hospitales existen
ecgrafos. La dificultad y su principal limitacin es que no detecta la aspiracin y necesita un ecografista
especializado.
La electromiografa informa sobre la duracin e intensidad de la contraccin de los msculos que
participan en la deglucin; se usa principalmente en adultos con hemiplejia o con algunos problemas de
parlisis. La ventaja es que entrega informacin precisa sobre el tono muscular, pero es invasiva y es difcil
la evaluacin de msculos muy pequeos, como los involucrados en este proceso.
La fibroendoscopa, a travs de una cmara, muestra el estado de las estructuras anatmicas
involucradas, antes y despus de la deglucin; muestra y cuantifica los residuos de la laringe, lo cual es
bastante importante en las patologas del adulto. La ventaja es que no expone a radiacin y en la

actualidad existen equipos porttiles, pero se bloquea durante la deglucin, es invasiva e incmoda. Se
utiliza principalmente para visualizar y diagnosticar; se puede administrar previamente jalea, que tambin
se utiliza como tcnica de tratamiento cuando hay residuos, porque pasa el bolo completo, barre con todo
el residuo y permite limpiar.
En el trnsito o radiografa de esfago, estmago y duodeno se administra un medio de contraste, que
permite detectar alteraciones de la anatoma y funcionamiento de estos rganos. Las ventajas son que
entrega imgenes desde la cavidad oral hasta el duodeno y es un examen rpido, pero est centrado en el
estudio del reflujo, principalmente en la etapa esofgica y expone a radiacin.
La videofluoroscopa es el gold standard en la evaluacin de la deglucin. Muestra la anatoma y el
funcionamiento de las estructuras durante el proceso, para lo cual se administra medio de contraste en
distintas consistencias. Las ventajas son que entrega un anlisis dinmico de todas las etapas de la
deglucin; identifica la causa de la disfagia; detecta aspiracin, lo cual es muy importante, y emula las
condiciones naturales de alimentacin. Las limitaciones son que expone a radiacin y requiere de cierta
cooperacin por parte del paciente.
La evaluacin clnica fonoaudiolgica:

Se centra en la evaluacin de los reflejos orales; se evala la presencia e intensidad de reflejos

normales (tos, de arcada y de deglucin), primitivos (orientacin y bsqueda-succin) y anormales
o patolgicos (mordida tnica, protrusin dinmica).
Tambin se evala la alteracin de la sensibilidad, tanto el tacto como a la temperatura, fuera y
dentro de la boca, ya que sta es una de las causas que ms altera la deglucin en los nios con
dao neurolgico. Hay casos que en la parte extraoral no tienen grandes problemas, pero cuando
se explora ms hacia adentro se observa una gran respuesta, una hipersensibildad intraoral que es
incompatible con el manejo de un bolo de cualquier tipo dentro de la boca.
Se realiza un anlisis completo de las estructuras y del funcionamiento de todos los rganos
fonoarticulatorios, desde el punto de vista de la anatoma, tono muscular, fuerza y coordinacin.

Procedimientos o tcnicas para objetivar las alteraciones

La oximetra de pulso es utilizada, en algunos centros de rehabilitacin, como predictor de problemas.

Para ello se determina la saturacin de oxgeno y frecuencia cardiaca promedio un minuto antes de
entregar la alimentacin; si se produce una baja o un alza muy importantes, mayor de 5%, en un lapso de
al menos 2 segundos, esto indicara que puede llegar a ocurrir ms adelante un evento de penetracin o
de aspiracin.
La palpacin o auscultacin digital, que consiste en ubicar los dedos y tener la sensibilidad para ver en
qu orden y con qu intensidad participan las distintas estructuras, es un procedimiento muy clsico.
La auscultacin cervical es otro procedimiento descrito en las revisiones. A travs de un estetoscopio
ubicado en la zona larngea, en una de las paredes del tiroides, se escuchan los sonidos producidos en la
etapa farngea de la deglucin, que normalmente consisten en dos click, pero es bastante complejo
entrenar el odo. Existen bases de datos de los clicks normales asociados a las distintas edades y las
distintas patologas, los que provienen del cierre, de la subida del velo y la apertura del esfnter esofgico
superior. La intensidad de estos dos click, el momento en que ocurren, la distancia y la separacin entre
ellos se determina mediante un aparato llamado fonendfono, en el cual el estetoscopio se conecta a un
micrfono que va al computador, que graba con el grabador de sonidos de Windows y entrega informacin
complementaria.
Intervencin

En nios y prematuros se utiliza principalmente la estimulacin sensorial oral; uno de los procedimientos
es la desensibilizacin, que puede ser tctil, a travs de masajes en la zona extraoral, labial e intraoral, o
termal, con fro, para asociar y apresurar un reflejo de deglucin que puede estar retardado.

Tambin se utilizan tcnicas de compensacin para manejar todas los factores externas a la alteracin
propiamente tal de las etapas de la deglucin, como el manejo de la postura, el manejo y la adaptacin de
distintos utensilios (cucharas, mamaderas, chupetes, etc.) y el manejo de las caractersticas fsicas del
alimento, principalmente consistencia, temperatura y cantidad.
Tambin se aplican algunas tcnicas de asistencia para facilitar el cumplimiento adecuado de algunas de
las etapas de la deglucin; por ejemplo, se asiste el proceso de masticacin en una nia con atetosis.
Es importante recordar que en el momento de recibir un paciente se debe evaluar su estado nutricional, la
va de alimentacin, la consistencia, cantidad y velocidad de la deglucin, la causa de la disfagia, la
condicin mdica de base, la presencia y calidad de las etapas de la deglucin y la sospecha o presencia
de aspiracin.

Definicin y Sntomas
La disfagia se define como un trastorno de la deglucin caracterizado por una dificultad en la preparacin
oral del bolo alimenticio o en el desplazamiento del alimento
desde la boca hasta al estmago. La alteracin incluye desde
un retraso o falta de transferencia del bolo, a un error en la
direccin y paso a la va area.
La disfagia como sntoma puede tener un origen funcional
(habitualmente neurgeno) o mecnico, y tambin puede ser
secundaria a factores iatrognicos como las cnulas de
traqueotoma o ciertos frmacos. Lgicamente la disfagia
neurgena se referir a aquel trastorno de la deglucin que
aparece en el contexto de una lesin del sistema nervioso.
Dentro de los sntomas ocasionados por la disfagia se
incluyen: dificultad en la masticacin o preparacin del bolo,
babeo excesivo, atragantamiento, tos y cambios en la calidad
de la voz despus de la deglucin, sensacin de obstruccin del alimento en cualquier nivel del tracto
alimentario y deglucin dolorosa. Estos sntomas son ms significativos cuando se asocian a neumona
por aspiracin, prdida de peso, alteracin en el estado nutricional, o una combinacin de los mismos.

Tratamiento de la Disfgia Neurgena

Globalmente, el objetivo del tratamiento de la disfagia ser reducir la morbi-mortalidad asociada a las
infecciones respiratorias, mejorar el estado nutricional e intentar conseguir que el paciente retorne o
mantenga una dieta oral normal.
Esquemticamente la terapia deglutoria se divide en estrategias compensadoras y teraputicas.
Estrategias

Caractersticas de la dieta

Cambios en el volumen y viscosidad del

compensadoras

Estrategias teraputicas

Otros tratamientos

bolo alimenticio.

Maniobras posturales

Flexin cervical, rotacin, inclinacin

Tcnicas de incremento
sensorial

Temperatura, sabor

Maniobras deglutorias

Deglucin supragltica, maniobra de

Mendelsohn

Ejercicios de control motor

Ejercicios labiales, linguales, masticatorios,

larngeos

Toxina botulnica

Relajacin del esfnter esofgico superior

Electroestimulacin
neuromuscular

Potenciacin muscular

Estratgias Compensadoras
Caractersticas de la dieta
Viscosidad y volumen del bolo. La prctica estndar consiste en modificar la consistencia de los
alimentos y lquidos administrados a los pacientes con disfagia, a partir de los hallazgos obtenidos en la
exploracin clnica y /o vidoefluroscpica. En general, los alimentos de mayor consistencia previenen
aspiracin, mientras que los lquidos finos la favorecen.
Existen diversos estudios que describen los cambios en la fisiologa deglutoria utilizando espesantes para
los lquidos. A medida que la viscosidad del bolo aumenta se desplaza ms lentamente como respuesta
al efecto de la compresin y la gravedad. Por tanto cuanto ms viscoso es el bolo, requiere menos
agilidad en el control motor, el bolo es menos deformable y es menos probable que pase a la va area
en el caso de alteracin en su cierre. En cuanto al volumen del bolo, los de menor tamao son ms
seguros y tendrn menos riesgo de ser aspirados en el caso de incompetencia larngea.

Maniobras posturales
stas pretenden modificar las dimensiones farngeas y redirigir el flujo del bolo. Entre ellas destaca la
maniobra de flexin cervical. Consiste en deglutir en flexin cervical con lo que se favorece el cierre de la
va area durante la deglucin, disminuyendo el riesgo de aspiracin. En un estudio realizado en nuestra
unidad hemos objetivado que protege de la aspiracin en el 50% de los pacientes.

Tcnicas de incremento sensorial

Tienen como objetivo incrementar la sensacin y alertar el sistema nervioso central previamente a la
deglucin. Estn indicadas en apraxia deglutoria, retardo en el inicio de la fase oral, dficit sensitivo y
retraso en el disparo del reflejo deglutorio. Incluyen la estimulacin tctil, mediante presin de la cuchara
sobre la lengua o gustativa (sabor cido) y trmica mediante estimulacin con fro. El tamao, la
viscosidad y textura del bolo tambin pueden aadir un feedback tctil.

Estratgias Teraputicas
Pretenden mejorar la funcin de aspectos concretos de la deglucin que estn en parte bajo control
voluntario. Requieren capacidad de aprendizaje y colaboracin por parte del paciente, en la prctica esto
excluir una proporcin significativa de pacientes con disfagia neurgena. Incluyen las maniobras
deglutorias y ejercicios de control motor.

Maniobras deglutorias
Su objetivo es mejorar la eficacia y seguridad de la deglucin mediante el control voluntario sobre
determinados aspectos de la deglucin. Estas maniobras exigen capacidad de seguir instrucciones
secuenciadas y de realizar un esfuerzo muscular (lo cual excluir muchos pacientes con disfagia de
etiologa neurgena). Pueden utilizarse durante la deglucin, pero al mismo tiempo permiten ejercitar la
musculatura deglutoria, con lo cual son un buen ejercicio muscular.

Ejercicios de control motor

Estos ejercicios pretenden mejorar la fuerza y la movilidad de las estructuras implicadas en la deglucin
(labios, musculatura masticatoria, musculatura del suelo de la boca, lengua, velo palatino, laringe y cierre
gltico).

Otros Tratamientos
Toxina Botulnica
La toxina botulnica ha sido utilizada como una alternativa a la ciruga para tratar la disfuncin del esfnter
esofgico superior (EES). Es una neurotoxina que bloquea la transmisin neuromuscular consiguindose
reducir el tono del msculo tratado. El bloqueo neuromuscular es temporal, durando entre 2 y 6 meses.

Diversos estudios describen el tratamiento con toxina botulnica de disfagia secundaria a disfuncin del
EES de diferentes etiologas (ictus, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica -ELA-, lesin
del plexo farngeo secundaria a ciruga de la regin cervical) con va de inyeccin percutnea o
endoscpica.
En nuestra unidad estamos utilizando este tratamiento desde el ao 2004, efectuando la inyeccin por va
endoscpica. Hemos objetivado que una nica inyeccin de toxina botulnica mejora la apertura del EES
en aquellos pacientes con relajacin incompleta del EES que mantienen cierto grado fuerza de propulsin
farngea. Otro dato relevante en estos casos, es que la efectividad se mantiene al ao de la inyeccin.
Hemos visto que aquellos pacientes con absoluta o relativa hipertona del EES son los que se benefician
de este tratamiento. Por lo tanto previo a su indicacin es preciso realizar la exploracin manomtrica
para seleccionar aquellos pacientes tributarios a dicho tratamiento.

En la figura 3 se esquematizan los posibles resultados obtenidos en la exploracin manomtrica de la faringe y el EES, siendo aquellos
pacientes con un esfnter hipertnico o con relajacin incompleta del EES los candidatos a tratamiento con toxina botulnica.

Electroestimulacin Neuromuscular
Una nueva modalidad teraputica es la estimulacin elctrica neuromuscular (EENM) que se ha utilizado
con el objetivo de potenciar determinados grupos musculares con inervacin motora conservada. La
EENM ya ha sido utilizada en otros campos de la medicina de rehabilitacin para potenciar la
musculatura estriada.
Se basa en la aplicacin de pulsos de corriente elctrica a nivel de los msculos del suelo de la boca a
travs de unos electrodos de superficie con lo que se pretende obtener unos beneficios teraputicos en
forma de incremento de la fuerza de estos grupos y favorecer el cierre gltico (evitando la aspiracin
traqueal).

Los resultados obtenidos en un primer estudio efectuado en nuestra unidad son alentadores sugiriendo
que la EENM es una tcnica til en pacientes con disfagia oro-farngea. Adems, el tratamiento de estos
pacientes nos ha permitido demostrar su buena tolerancia y falta de reacciones adversas.

En las imgenes de la figura 4 pueden verse los aparatos de electroestimulacin (VitalStim) utilizados
en nuestro hospital y un ejemplo de la colocacin de los electrodos en un paciente durante una sesin de
tratamiento efectuado en logopedia.