Diagnosticul i managementul tireotoxicozei

0
Trimis de admin la Mar, 10/28/2008 - 09:00
Cine se mbolnvete de tireotoxicoz?
Tireotoxicoza afecteaz 2% dintre femei i aproximativ 0,2% dintre brbai.w1 Forma care
apare n boala Graves se instaleaz, cel mai adesea, ntre a doua i a patra decad de vrst, n
timp ce prevalena guei nodulare toxice crete odat cu vrsta.
Formele autoimune de tireotoxicoz sunt mult mai frecvente printre fumtori. w2, w3 Gua toxic
nodular apare, n majoritatea cazurilor, n zonele n care aportul de iod alimentar este
insuficient.
Metode

Idei principale

Am cutat n Medline lucrri scrise n

limba englez, referitoare la
"tireotoxicoz", "boala Graves" i
"gu", am realizat o documentare n
cadrul Cochrane Database of
Systematic Reviews, folosind drept
cuvnt cheie "tiroida", i am utilizat
arhiva personal de recomandri
bibliografice.

Simptomele clasice de tireotoxicoz includ

intolerana la cldur, palpitaiile, anxietatea,
oboseala, scderea ponderal, menstruaiile
neregulate (n cazul femeilor) i tremorul

Cum arat pacienii cu

tireotoxicoz?
n tireotoxicoza manifest,
simptomele includ intoleran la
cldur, palpitaii, anxietate,
oboseal, scdere ponderal,
slbiciune muscular i, n cazul
femeilor, menstruaii neregulate.
Semnele clinice pot consta n tremor,
tahicardie, exoftalmie, piele cald i
umed.1 Chiar prezente fiind,
simptomele i semnele de
hipertiroidism subclinic sunt, de
obicei, imprecise i nespecifice.
Care sunt cauzele ce determin
apariia tireotoxicozei?
Pentru a trata tireotoxicoza n mod
adecvat este esenial determinarea

Valorile serice ale hormonului stimulator al tiroidei

(TSH) sunt sczute, att n tireotoxicoza subclinic
ct i n cea simptomatic, dar concentraiile serice
ale hormonului tiroidian periferic sunt crescute
numai n forma simptomatic
Tireotoxicoza poate avea o etiologie multipl;
determinarea cauzei este esenial pentru stabilirea
planului terapeutic
Se va recurge la administrarea de iod radioactiv i
la efectuarea examenului CT n momentul n care
anamneza i examenul fizic nu sunt concludente
pentru a stabili cauza apariiei tireotoxicozei
Variantele terapeutice pentru formele de
hipertiroidism cu aport normal i, respectiv, crescut
de iod radioactiv includ medicamentele
antitiroidiene, tratamentul cu iod radioactiv i
tiroidectomia
Variantele terapeutice pentru tireotoxicoza indus
de tiroidit (aport redus de iod radioactiv) includ bblocantele, pentru calmarea simptomelor, i
glucocorticoizii, pentru ameliorarea durerii

cauzei. Cele mai obinuite cauze ce

duc la instalarea tireotoxicozei sunt
prezentate n continuare, iar altele
sunt enumerate n tabel.

cervicale anterioare, dac exist aa ceva

Administrarea tratamentului n tireotoxicoza
subclinic rmne un subiect controversat

Boala Graves
Boala Graves este o maladie autoimun, n care imunoglobulina stimulatoare a tiroidei (TSI)
se leag de receptorul hormonului stimulator al tiroidei (TSH), situat pe membrana celulei
tiroidiene, pe care l incit, ceea ce determin un ritm excesiv al sintezei i secreiei
hormonului tiroidian.2 De obicei, pacienii cu boala Graves prezint o mrire a glandei tiroide,
difuz, nedureroas i simetric. Oftalmopatia, care const n protruzia globilor oculari,
inflamarea i edemul esutului periorbitar, cu modificri inflamatorii ale musculaturii
extraoculare, are drept consecine diplopia i contracia muscular asimetric, ele fiind
evidente la circa 30% dintre pacieni.1
Cauze generatoare de tireotoxicoz
Etiologia subiacent

Caracteristici ale diagnosticului

Imunoglobulina stimulatoare a
tiroidei (TSI) se fixeaz pe
esutul tiroidian pe care l
stimuleaz

Captarea crescut a iodului

radioactiv n tiroid, cu fixare
difuz la examenul CT, anticorpi
antitireoperoxidaz pozitivi ;
concentraii serice crescute de
imunoglobulin stimulatoare a
tiroidei; gu difuz; poate exista
oftalmopatie

Adenomul toxic

Tumor benign tiroidian,

monoclonal, care secret
autonom

Captare normal sau crescut a

iodului radioactiv, n toi nodulii,
aa cum apare pe examenul CT;
anticorpi antitireoperoxidaz
abseni

Gua toxic multinodular

Tumori benigne tiroidiene

multiple, monoclonale, care
secret autonom

Captare normal sau crescut a

iodului radioactiv n zone focale i
captare redus la examenul CT;
anticorpi antitireoperoxidaz
abseni

Hormon tiroidian exogen (falsa

tireotoxicoz)

Exces de hormon tiroidian

exogen

Captarea iodului radioactiv redus

sau nedetectabil; valori serice
reduse ale tireoperoxidazei

Tiroidita limfocitar nedureroas

Infiltrarea autoimmun a tiroidei Captarea iodului radioactiv redus

cu limfocite, cu eliberarea
sau nedetectabil; postpartum,
hormonului din depozite
tiroidian anticorpi
antitireoperoxidaz prezeni; apare

Cauze obinuite

Boala Graves

la ase luni de la natere

Cauze mai puin frecvente
Tiroidita sporadic nedureroas

Infiltrarea limfocitar autoimun Captarea iodului radioactiv redus

a tiroidei, cu eliberarea
sau nedetectabil; anticorpi
hormonului tiroidian stocat
antitireoperoxidaz prezeni

Tiroidita subacut

Captarea iodului radioactiv redus

Inflamarea tiroidei, cu eliberarea
sau nedetectabil; titruri reduse sau
hormonului tiroidian
nedetactabile de anticorpi
stocat;posibil de etiologie viral
antitireoperoxidaz

Hipertiroidism indus de iodul

radioactiv

Iod radioactiv n exces

Tireotoxicoza indus medicamentos

(litiu, interferon alfa)

Inducia autoimunitii tiroidiene Captarea iodului radioactiv crescut

(boala Graves) sau tiroidit
n boala Graves i sczut sau
inflamatorie
nedetectabil n tiroidit

Tireotoxicoza indus de amiodaron

Hipertiroidism indus de iodul

Captarea iodului radioactiv redus
radioactiv (tip I) sau de tiroidita
sau nedetectabil
inflamatorie (tip II)

Captarea iodului radioactiv redus

sau nedetectabil

Cauze rare
Adenom hipofizar secretor de hormon
Adenom hipofizar
stimulator al tiroidei (TSH)

Niveluri serice crescute de hormon

stimulator al tiroidei i de subuniti, alturi de concentraii
periferice mari de hormoni
tiroidieni

Tireotoxicoz gestaional

Stimularea glandei tiroide, de

ctre gonadotrofina corionic
uman prin legarea de receptorii
hormonilor tiroidieni

Administrarea de iod radioactiv

este contraindicat n sarcin. n
primul trimestru, adesea n cadrul
hiperemezei sau al multiparitii

Sarcin molar

Stimularea glandei tiroide de

ctre gonadotrofina corionic
Sarcina molar
uman prin legarea de receptorii
hormonilor tiroidieni
Captarea iodului radioactiv redus
sau nedetectabil (captare crescut
a iodului radioactiv la nivelul
pelvisului)

Stroma ovarii

Teratom ovarian difereniat

primar n celule tiroidiene

Carcinom de folicul tiroidian

funcional, cu metastaze multiple

Carcinom tiroidian difereniat, cu

metastaze voluminoase; captarea
Mase tumorale mari care produc
iodului radioactiv la nivelul
hormon tiroidian
tumorii vizibil pe CT a ntregului
organism

Gua nodular toxic

Adenoamele toxice sunt tumori tiroidiene benigne, monoclonale, care secret, autonom i
excesiv, hormon tiroidian. Tireotoxicoza poate s apar la pacienii cu nodul tiroidian unic

autonom sau la cei cu noduli autonomi multipli (gua toxic multinodular, cunoscut sub
denumirea de boala Plummer). De regul, autonomia nodular evolueaz treptat, conducnd,
mai nti, la hipertiroidismul subclinic i, ulterior, la cel manifest.w4 Remisiile sunt rare.
Examenul fizic identific, de obicei, un singur nodul tiroidian, cu un diametru de cel puin 2,5
cm,w5 sau gua multinodular. Oftalmopatia i alte semne ale bolii Graves, inclusiv anticorpii
antitiroidieni, lipsesc.
Tiroidita
Tiroidita poate duce la apariia tranzitorie a tireotoxicozei, caracterizat, de obicei, de o
captare tiroidian redus sau nedetectabil a izotopilor de iod radioactiv.3 Dup ce nasc, pn
la 10% dintre femei fac tiroidit limfocitar nedureroas.4 Aceasta este o boal inflamatorie
autoimun, n care infiltrarea cu limfocite determin distrugerea esutului tiroidian, ducnd, n
consecin, la apariia tireotoxicozei tranzitorii moderate, iar hormonul tiroidian stocat este
eliberat din esuturile distruse. Pe msur ce glanda i epuizeaz rezervele de hormon
tiroidian, ncepe evoluia ctre hipotiroidism. Pentru 80% dintre paciente, funcia tiroidian
revine la normal n decurs de 12-18 luni.
Tiroidita dureroas subacut, cea mai frecvent cauz a durerii tiroidiene, este o afeciune
inflamatorie autolimitat, posibil de etiologie viral. n mod obinuit, pacienii prezint febr
i durere cervical important, edem sau ambele. Circa jumtate dintre bolnavi descriu, de
regul, simptome de tireotoxicoz. Dup mai multe sptmni, majoritatea pacienilor fac
hipotiroidism, asemntor cu tiroidita post-partum. n cele din urm, funcia tiroidian revine
la normal n aproape toate cazurile. Caracteristica examenului de laborator, n tiroidita
dureroas subacut, este o cretere accentuat a vitezei de sedimentare a hematiilor i a
proteinei C reactive.
Ingestia exogen de hormon tiroidian
Ingestia exogen de hormon tiroidian se asociaz, adesea, cu tireotoxicoza.
Aceasta poate fi iatrogen, fie intenional, cnd sunt prescrise doze de hormon tiroidian cu
efecte supresive pe TSH, n scopul opririi creterii cancerului tiroidian sau reducerii
dimensiunilor acestuia, fie accidental, cnd se indic un tratament intempestiv cu hormon
tiroidian pentru hipotiroidism. De asemenea, falsa tireotoxicoz poate fi consecina utilizrii
pe ascuns, de ctre pacieni, a hormonilor tiroidieni sau a ingestiei lor accidentale. n acest
caz, tireoglobulina seric are valori mici, fiind chiar imposibil de pus n eviden, dar este
crescut n toate celelalte cauze de tireotoxicoz.w6
Cum se stabilete diagnosticul de tireotoxicoz ?
n toate formele de tireotoxicoz manifest, nivelul seric al TSH este redus, iar valorile
tiroxinei libere (T4), ale indicelui de tiroxin liber sau ale celui de tri-iodotironin liber (T3)
ori ale ambilor, sunt crescute. Tireotoxicoza subclinic se definete ca prezena unor
concentraii serice de TSH constant sczute i a unor niveluri normale de T3 i de T4 libere.
Odat ce s-a stabilit diagnosticul de tireotoxicoz, pe baza determinrilor de laborator, se
poate administra oral iod radioactiv, efectundu-se ecografia, pentru a se pune n eviden
etiologia subiacent (tabelul). Captarea iodului radioactiv este intensificat n boala Graves.

Poate fi normal sau ridicat la pacienii cu gu toxic multinodular. Este foarte sczut sau
greu de determinat n cazul tireotoxicozelor aprute n urma administrrii exogene de hormon
tiroidian sau n faza toxic a tiroiditei. O tomografie computerizat poate contribui la
stabilirea diagnosticului diferenial ntre boala Graves (captare difuz) i gua toxic
multinodular (zone focalizate de captare crescut).w7 Prezena unor concentraii serice mari
de anticorpi antitireoperoxidaz (TPO) sugereaz existena tiroiditei autoimune, n timp ce
valorile crescute ale TSI indic prezena bolii Graves.
Cum se poate trata tireotoxicoza clinic?
O mare parte dintre tratamentele pentru tireotoxicoz se bazeaz pe dovezile empirice; pn n
prezent s-au desfurat pe scar larg numai cteva studii clinice cu control statistic. Poate c,
tocmai de aceea, preferinele terapeutice difer foarte mult n funcie de aria geografic.
Medicamentele antitiroidiene
n SUA sunt disponibile tionamida, propil-tiouracilul (PTU) i metimazolul (caseta 1, punctul
de vedere al pacientului). Carbimazolul, disponibil n Europa i n Asia, este asemntor
metimazolului, n care ajunge s fie metabolizat.2 Toate tionamidele reduc sinteza de hormon
tiroidian, controlnd, astfel, n decurs de mai multe sptmni, hipertiroidismul, la circa 90%
dintre pacieni.5 De asemenea, ele pot scdea nivelurile serice de TSI la cei care sufer de
boala Graves.6 n plus, dozele mari de PTU, nu i cele de metimazol sau de carbimazol, reduc
transformarea periferic a T4 n hormonul activ T3.5 Un studiu clinic cu control statistic a
artat c avantajul major al metimazolului, comparativ cu cel al PTU, const n posibilitatea
administrrii medicaiei n priz zilnic unic, n timp ce PTU necesit doze zilnice multiple. 7
Tionamidele sunt utilizate n cazul pacienilor cu
boala Graves n sperana inducerii remisiei. Pe
baza rezultatelor a patru studii clinice cu control
statistic, care compar perioade diferite de
terapie, de 6, 12, 18, 24 i 42 de luni, s-a ajuns la
concluzia c tratamentul cu tionamid cu o durat
de 12-18 luni este optim, conducnd la remisii pe
termen lung la 40-60% dintre
subieci.8Corobornd datele obinute n cadrul
mai multor studii clinice mici, n-au fost
identificate beneficii evidente n urma folosirii
regimului terapeutic block-replace (o doz mare
de tionamid n combinaie cu hormon
tiroidian).8 Deoarece rareori, sau chiar niciodat,
gua toxic nodular nu intr n remisie,
tionamidele pot fi administrate, la bolnavii cu
gu nodular toxic, ca tratament pe termen
scurt, pentru a induce eutiroidismul naintea
terapiei definitive, nefiind indicate n schemele
pe termen lung. Tionamidele sunt neadecvate n
tratamentul pacienilor cu tiroidit la care nu
apare sinteza excesiv de hormoni tiroidieni.

Caseta 1: Punctul de vedere al

pacientului
Sunt o femeie afroamerican, n
vrst de 65 de ani. n iunie 2005 am
fost la cabinetul medical, n primul rnd
pentru c mi se umflau picioarele. De
asemenea, m simeam foarte obosit,
slbisem i-mi tremurau minile.
Medicul m-a consultat i a cerut cteva
teste de snge, inclusiv un examen
tiroidian. Pe baza rezultatelor, doctoria
a solicitat o captare tiroidian i un CT
i m-a trimis la endocrinolog.
Odat ajuns acolo, simptomele s-au
agravat. M simeam extrem de
epuizat. mi era greu s merg sau s
stau n picioare i aveam dificulti n
practicarea oricrei activiti. Dup ce
m-a consultat i a evaluat iodocaptarea
i CT-ul, endocrinologul m-a informat
c sufeream de boala Graves. M-a

Efectele adverse minore - precum febra, rash-ul,

urticaria i artralgiile - apar la 5% dintre pacienii
care iau tionamide. Efectele negative mult mai
severe sunt relativ rare. Reaciile adverse ale
metimazolului i carbimazolului, nu i ale PTU,
pot fi dependente de doz.5 Agranulocitoza se
constat la aproximativ 0,5% dintre bolnavii
tratai cu tionamide.9 n timpul administrrii
PTU, 30% dintre pacieni au valori moderat
crescute ale nivelurilor de transaminaze,w8 dar
hepatotoxicitatea sever a fost semnalat foarte
rar.w9 Pacienii care iau metimazol sau carbimazol
pot dezvolta colestaz reversibil sau, mult mai
rar, hepatit acut de cauz inflamatorie.10 n cele
din urm, ca o complicaie rar a folosirii PTU, a
fost semnalat apariia vasculitei cu reacie
pozitiv la anticorpii anticitoplasm
neutrofilic.11

asigurat c afeciunea poate fi tratat i

mi-a prescris metimazol i atenolol.
Aproape imediat, aceast ncurajare,
mpreun cu medicamentele pe care mi
le-a recomandat, m-au ajutat s m simt
mai bine. Am continuat s iau doctoriile
aa cum mi se indicase; de asemenea,
practicam zilnic edinele de meditaie
sau de relaxare.
Doctorul mi urmrea ndeaproape
evoluia. A redus metimazolul i a
recomandat administrarea intermitent
de atenolol. M-am simit grozav. Mi-a
spus c tiroida mea este aproape
normal i c-mi va urmri n
continuare evoluia, timp de cel puin
un an.
Roberta Owens-Jones

Hipertiroidismul matern netratat n perioada sarcinii crete riscul de apariie a complicaiilor

la mam i la ft. Mici cantiti de tionamid traverseaz placenta, putnd genera
hipotiroidism fetal i gu.12 Prin urmare, exist doar cteva dovezi ce susin recomandarea
unui tratament cu doze relativ reduse de tionamid (ct s se menin indicele matern al T4 la
niveluri normale-ridicate ctre valori uor tireotoxice).13
Metimazolul s-a asociat cu apariia aplaziei tegumentare i cu alte anomalii congenitale - de
tipul atreziei esofagiene i choanale - care au fost identificate foarte rar.14 Din acest motiv, n
perioada sarcinii, n zonele n care este disponibil, se prefer PTU n loc de metimazol sau de
carbimazol.5 Cu toate c n laptele matern sunt secretate cantiti mici de tionamid, studiile
clinice prospective arat c funcia tiroidian a nou-nscutului nu este afectat de folosirea
zilnic, de ctre femeile ce alpteaz, a cel mult 750 mg de PTU sau 20 mg de metimazol.15, 16

Evaluarea unei valori serice reduse a hormonului stimulator al tiroidei

Alte medicamente
n cazul pacienilor cu hipertiroidism sever sau al celor cu tiroidit (pentru care tionamidele
nu sunt adecvate), pot fi administrate medicamente suplimentare, pentru calmarea
simptomelor sau restabilirea rapid a strii de eutiroidism. Nici una dintre aceste terapii nu se
adreseaz cauzei subiacente de tireotoxicoz. -blocantele calmeaz diversele simptome,
precum tahicardia, tremorul i anxietatea pacienilor tireotoxici. Ele trebuie s fie folosite ca
linie primar de tratament numai la cei cu tireotoxicoz datorat tiroiditei. Dozele ridicate de
glucocorticoizi se pot administra pentru a inhiba conversia T4 la T3, n cazul pacienilor cu
furtun tiroidian (cea mai sever form de tireotoxicoz). De asemenea, la cei cu tiroidit
subacut dureroas, glucocorticoizii se mai pot utiliza pentru ameliorarea durerii cervicale
anterioare i refacerea eutiroidismului. Pe termen scurt, iodul anorganic (soluia sau siropul de
iodur de potasiu sau, altfel spus, soluia Lugol) scade sinteza de hormon tiroidian i
eliberarea lui din tiroid. Se folosete n tratamentul pacienilor cu furtun tiroidian ori, mult
mai adesea, pentru reducerea vascularizrii glandei tiroide naintea efecturii tiroidectomiei.
Acidul iopanoic, un agent colecistografic bogat n iod, care se administreaz oral, scade
sinteza i eliberarea de hormon tiroidian i inhib conversia lui T4 n T3. Utilizarea pe termen
scurt a acidului iopanoic reprezint un tratament eficient al furtunii tiroidiene sau poate fi o
pregtire rapid n vederea tiroidectomiei, fiind, ns, necorespunztor ca terapie de lung
durat.w10
Iodul radioactiv
Tratamentul cu izotopul radioactiv I131 este eficace la pacienii cu hipertiroidism aprut ca
urmare a bolii Graves ori ca o consecin a guii toxice nodulare: datele obinute din studiile

retrospective arat c 80-90% dintre subieci vor deveni eutiroidieni n intervalul celor opt
sptmni dup administrarea izotopului de I131, iar ceilali vor necesita una sau mai multe
doze suplimentare.17 Un studiu clinic prospectiv a evideniat faptul c, la bolnavii ce sufer de
gu toxic multinodular, tratamentul cu iod radioactiv va reduce dimensiunile guii cu circa
40%.18
n cele din urm, aproape toi pacienii tratai cu I131 vor avea hipotiroidism permanent. O
asemenea terapie are ca efecte secundare durerea cervical anterioar moderat, datorit fie
tiroiditei, fie agravrii tireotoxicozei pe parcursul mai multor zile, ca urmare a eliminrii
hormonilor tiroidieni preformai din esutul glandular tiroidian distrus. Administrarea de
tionamid nainte de nceperea tratamentului poate reduce riscul de agravare a tireotoxicozei
dup instituirea terapiei cu I131. Studiile retrospective arat c eficacitatea tratamentului cu
I131 scade dup medicaia cu PTU;w11 att studiile prospective ct i cele retrospective
demonstreaz c eficacitatea terapiei cu I131 nu diminu dac aceasta este instituit dup
metimazol sau carbimazol, atta timp ct medicamentul se ntrerupe cu trei sau cinci zile
nainte de administrarea I131.w11, w12
Oftalmopatia Graves poate s apar sau s se agraveze dup tratamentul cu I131, mai ales la
fumtori i la pacienii cu hipertiroidism sever.19 O serie de date prospective semnificative
susin faptul c exacerbrile pot fi mpiedicate prin administrarea concomitent de
glucocorticoizi.20
Tratamentul cu iod radioactiv are o contraindicaie relativ n cazul copiilor i adolescenilor,
deoarece nu exist date cu privire la riscul pe termen lung asociat cu iradierea, dar este
categoric contraindicat n perioada sarcinii i a alptrii.
Tiroidectomia
O metaanaliz a pus n eviden faptul c tiroidectomia trateaz hipertiroidismul n peste 90%
dintre cazuri.21 n plus, operaia elimin simptomele datorate compresiei pe care o exercit o
gu toxic multinodular de mari dimensiuni. Spre deosebire de tratamentul cu iod
radioactiv, intervenia chirurgical nu se asociaz cu agravarea oftalmopatiei Graves.
Tiroidectomia este sigur n cel de-al doilea trimestru de sarcin i nu implic aproape nici un
risc de deces dac este realizat de un chirurg experimentat. Cu toate acestea, pentru 1-2%
dintre pacieni, procedura determin complicaii dac este lezat nervul laringeu recurent sau
dac se instaleaz hipoparatiroidismul permanent.1 De asemenea, potenialele complicaii sunt
reprezentate de hipocalcemia tranzitorie, de sngerare ori de infecie. Pentru cei mai muli
dintre bolnavi, hipotiroidismul permanent este o consecin a interveniei chirurgicale.
nainte de tiroidectomie, pentru refacerea strii de eutiroidism se folosesc tionamidele att n
scopul evitrii instalrii unei forme de tireotoxicoz mult mai grav, care s-ar produce ca
urmare a scurgerii de hormoni tiroidieni n circulaie, pe durata interveniei chirurgicale, ct i
pentru a se reduce complicaiile ce pot aprea n timpul operaiei i n perioada postoperatorie, asociate, la pacienii tireotoxici, cu anestezia i cu chirurgia. n boala Graves,
pentru a scdea vascularizarea tiroidei, se administreaz, nainte de operaie, timp de apte
pn la zece zile, soluie sau sirop de iodur de potasiu (SSKI) (altfel spus, soluie Lugol).
Tireotoxicoza subclinic trebuie s fie

Caseta 2: ntrebri fr rspuns i studii

tratat?
Dac valorile serice ale TSH sunt mici
pentru c s-a administrat un tratament
intempestiv pentru hipotiroidism (la
pacienii cu cancer de alt etiologie
dect cel tiroidian), doza de L-tiroxin
trebuie s fie redus. Rmne n discuie
ntrebarea dac tireotoxicoza subclinic
trebuie s fie tratat, dar, conform
recomandrilor actuale, bazate pe dovezi
experimentale, se va lua n considerare
instituirea terapiei dac valorile serice
ale TSH sunt constant < 0,1 mU/l.22,
23
Tratamentul hipertiroidismului
subclinic poate reduce riscul fibrilaiei
atriale i al osteoporozei la femeile
intrate la menopauz.24, 25 Odat luat
decizia de instituire a tratamentului se
urmrete aducerea la valori normale a
nivelurilor serice ale TSH, de preferat,
prin folosirea dozelor mici de tionamide
sau, mai puin recomandat, prin
tratamentul definitiv cu izotopul
radioactiv I131.

clinice n curs de desfurare

ntrebri fr rspuns
Care sunt factorii predictivi pentru remisia bolii
Graves?
n boala Graves, care sunt valorile optime ale
dozei i ale duratei de tratament cu medicaie
antitiroidian?
n hipertiroidismul subclinic, care sunt riscurile
i beneficiile terapeutice?
Medicaia antitiroidian poate fi administrat
nainte i dup terapia cu iod radioactiv?
Studii clinice n curs de desfurare
Tratamentul de tip block-replacement
administrat n timpul terapiei cu iod radioactiv
(Odense University Hospital, Danemarca)
Retuximab n terapia bolii Graves (Odense
University Hospital, Danemarca)
Lanreotide (somatulin autogel) n tratamentul
oftalmopatiei asociate patologiei tiroidiene
(Ipsen, Paris, Frana)

Cnd trebuie medicul generalist s trimit pacientul la endocrinolog?

ntruct pacienii cu tireotoxicoz merg, de obicei, la consultaie la medicul generalist mai
degrab dect la cel specialist, este esenial ca toi generalitii s recunoasc semnele i
simptomele tipice i s tie cum s efectueze un examen medical complet, n vederea punerii
diagnosticului. n cele mai multe cazuri, odat depistat tireotoxicoza, pacienii trebuie sftuii
s se adreseze endocrinologului pentru urmrire i tratament.w13 Este esenial ca
endocrinologul i medicul generalist s-i coordoneze ngrijirile, pentru a le asigura
pacienilor cu tireotoxicoz terapii optime, dar i eficiente din punct de vedere al costurilor.
Concluzii
n cazul bolnavilor cu semne i simptome tipice, tireotoxicoza poate fi diagnosticat cu
uurin pe baza testelor serice care evideniaz funcia tiroidian. Exist cteva tipuri de
tratamente eficiente n tireotoxicoz, toate avnd avantaje i dezavantaje. Alegerea terapeutic
depinde de cauza i de severitatea tireotoxicozei, precum i de preferinele pacientului. Caseta
2 ofer rspunsuri la ntrebrile vizate de cercetrile i studiile clinice aflate n curs de
desfurare.
Resurse educaionale suplimentare pentru cadrele medicale
Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003;362:459-68.

Abraham P, Avenell A, Watson WA, Park CM, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for treating
Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4): CD003420
Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-17.
Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-55.
Cawood T, Moriarty P, O'Shea D. Recent developments in thyroid eye
disease. BMJ 2004;329:385-90.
Resurse informaionale pentru pacieni
American Thyroid Association (http://www.thyroid.org/) - Ofer rspunsuri pentru FAQs, o
list de cri centrate pe pacient, liste de organizaii de suport pentru pacieni i brouri web
Thyroid Foundation of America (http://www.allthyroid.org/) - Ofer informaii despre bolile
tiroidei i tratamente, precum i articole pentru pacieni
British Thyroid Foundation (http://www.btf-thyroid.org/) - Asigur unele informaii generale
referitoare la tiroid, precum i numeroase linkuri n Regatul Unit
Thyroid Foundation of Canada (http://www.thyroid.ca/) - Ofer, n limbile englez i francez,
recomandri despre starea de sntate a glandei tiroide
National Graves' Disease Foundation (http://www.ngdf.org/) - Un grup de suport din SUA
centrat pe pacient. Site-ul web include o list de lecturi recomandate i brouri ce pot fi
descrcate de pe internet
Conflict de interese: Nici unul declarat.
Diagnosis and management of thyrotoxicosis
BMJ 2006;332:1369-75
Boston University Medical Center, 88 East Newton Street, Evans 201, Boston, MA 02118,
USA
Elizabeth N Pearce assistant professor of medicine
Correspondence to: E N Pearce,BMJ 2006;332:1369-73 mailto:elizabeth.pearce@bmc.org
Bibliografie
1 Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003;362:459-68.
2 Streetman DD, Khanderia U. Diagnosis and treatment of Graves' disease. Ann
Pharmacother 2003;37:1100-9.
3 Pearce EN, Farwell A, Braverman LE. Current concepts: thyroiditis. N Engl J Med
2003;348:2646-55.
4 Muller AF, Drexhage HA, Berghout A. Postpartum thyroiditis and autoimmune
thyroiditis in women of childbearing age: Recent insights and consequences for antenatal
and postnatal care. Endocr Rev 2001;22:605-30.
5 Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-17.
6 Weetman AP, McGregor AM, Hall R. Evidence for an effect of antithyroid drugs on the
natural history of Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1984;21:163-72.

7 He CT, Hsieh AT, Pei D, Hung YJ,Wu LY, Yang TC, et al. Comparison of single daily
dose methimazole and propylthiouracil in the treatment of Graves' hyperthyroidism. Clin
Endocrinol (Oxf) 2004;60:676-81.
8 Abraham P, Avenell A,Watson WA, Park CM, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for
treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003420.
9 Cooper DS, Goldminz D, Levin AA, Ladenson PW, Daniels GH, Molitch ME, et al.
Agranulocytosis associated with antithyroid drugs. Effects of patient age and drug dose.
Ann Intern Med 1983;98:26-9.
10 Woeber KA. Methimazole-induced hepatotoxicity. Endocr Pract 2002;8:222-4.
11 Noh JY, Asari T, Hamada N, Makino F, Ishikawa N, Abe Y, et al. Frequency of
appearance of myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody (MPO-ANCA) in
Graves' disease patients treated with propylthiouracil and the relationship between MPOANCA and clinical manifestations. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;54:651-4.
12 Mortimer RH, Cannell GR, Addison RS, Johnson LP, Roberts MS, Bernus I.
Methimazole and propylthiouracil equally cross the perfused human term placental lobule.
J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3099-102.
13 Momotani N, Noh JY, Ishikawa N, Ito K. Effects of propylthiouracil and methimazole
on fetal thyroid status in mothers with Graves' hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab
1997;82:3633-6.
14 Diav-Citrin O, Ornoy A. Teratogen update: antithyroid drugsmethimazole, carbimazole,
and propylthiouracil. Teratology 2002;65: 38-44.
15 Azizi F, Khoshniat M, Bahrainian M, Hedayati M. Thyroid function and intellectual
development of infants nursed by mothers taking methimazole. J Clin Endocrinol Metab
2000;85:3233-8.
16 Momotani N, Yamashita R, Makino F, Noh JY, Ishikawa N, Ito K. Thyroid function in
wholly breast-feeding infants whose mothers take high doses of propylthiouracil. Clin
Endocrinol (Oxf) 2000;53:177-81.
17 Holm LE, Lundell G, Dahlqvist I, Israelsson A. Cure rate after 131I therapy for
hyperthyroidism. Acta Radiol Oncol 1981;20:161-6.
18 Nygaard B, Hegedus L, Ulriksen P, Nielsen KG, Hansen JM. Radioiodine therapy for
multinodular toxic goiter. Arch Intern Med 1999;159:1364-8.
19 Bonnema SJ, Bartalena L, Toft AD, Hegedus L. Controversies in radioiodine therapy:
relation to ophthalmopathy, the possible radioprotective effect of antithyroid drugs, and use
in large goitres. Eur J Endocrinol 2002;147:1-11.

20 Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, et al. Relation

between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J
Med 1998;338:73-8.
21 Palit TK, Miller CC 3rd, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves'
disease: A meta-analysis. J Surg Res 2000;90:161-5.
22 Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid
disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA
2004;29:228-38.
23 Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT. Subclinical
thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of
Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J
Clin Endocrinol Metab 2005;90:581-5.
24 Papi G, Pearce EN, Braverman LE, Betterle C, Roti E. A clinical and therapeutic
approach to thyrotoxicosis with thyroid stimulating hormone suppression only. Am J Med
2005;118:349-61.
25 Toft AD. Clinical practice: subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001;354:512-6.