Explorarea scintigrafica

a sistemului osteoarticular

Sistemul osos
Scheletul este format din cca 200
oase
Scheletul axial: coloana ,coaste
stern,calota si oasele fetei
Scheletul apendicular : oasele
pelvisului,membrelor si scapula

Sistemul osos
Osul este format din:
- matrice fibroasa(colagen)
- matrice minerala( calciu ,fosfat,carbonati
componenta principala fiind cristalele de
hidroxiapatita)
- este o structura intens vascularizata
- are o mare capacitate de regenerare si
remodelare

Sistemul osos

Remodelarea osoasa este realizata de

doua tipuri de celule:
- Osteoclastele (macrofage
responsabile pentru reabsortia si
distructia osoasa)
- Osteoblastele ( responsabile cu
formarea osului nou)
Fixarea RF fosfatice se realizeaza in
procesul de osteosinteza datorat
osteoblastelor , RF fiind incorporat in
cristalele de hidroxiapatita nou
formate

Sistemul osos
Remodelarea osoasa(sau
metabolismul osos) este un
proces ce dureaza intreaga
viata,proces in care tesutul
osos matur este indepartat
din schelet (resorbtie
osoasa) si un nou tesut osos
este format (proces denumit
osificare )
Sistemul de remodelare
osoasa este mentinut de
factori hormonali

INTRODUCERE
Locul 1-2 ca frecven, ntre explorarile
scintigrafice
sensibilitate crescut n diagnosticul
precoce al afeciunilor osteo-articulare
vizualizarea ntregului schelet la un cost
rezonabil
are specificitate redus - interpretarea n
context clinic crete specificitatea

RADIOFARMACEUTICE
Primul radiofarmaceutic - 85Sr emitor de radiaie
cu energie de 514 keV i T1/2 = 65 z
99mTc-difosfonai ( Metilen-difosfonat MDP)
99mTc se obine din generatorul de molibden
emitor pur, E = 140 keV, T1/2 = 6 ore
iradiere:
vezica urinar: 2,60 rad/ 20 mCi
maduva osoas: 0,56 rad/ 20 mCi
corp ntreg: 0,13 rad/ 20 mCi

FARMACOCINETICA
DIFOSFONAILOR
Injectare i.v.

Compartiment
interstitial
extraosos

Compartiment
vascular

Eliminare
urinara

Compartiment
interstitial
osos

Tesut
osos

La 2-6 ore postinjectare se fixeaz ~ 50%

din doza
captarea este proporional cu fluxul
sanguin local
fixarea prin adsorbie pe componenta
mineral a osului - fosfat de calciu amorf
(imatur)

TEHNICA
1. Whole-body (corp intreg)
2. Segmentar
imagini statice: 300-500.000 imp/ imagine, incidene
anterioare si posterioare

3. Cu colimator pinhole
imagini mrite

4. SPECT
cranian
vertebral

TEHNICA WHOLE-BODY
Pregtirea pacientului:
hidratare: 1 - 1,5 l
golirea vezicii urinare
ndepartarea obiectelor
metalice

injectare i.v.
doza adult : 500-700 Mbq
obinerea imaginilor
la 2 - 4 ore postinjectare
anterior si posterior
minimum 1 milion imp/
imagine

IMAGINEA NORMAL
- adult Incidenta
Anterior

Captare accentuata

Captare medie

Captare redusa

- Masiv facial

- Bolta craniana

- Bolta craniana

- Arcuri costale

- Diafiza oaselor lungi

ale membrelor

- Extremitati
proximale humerus

- Coloana cervicala

- Metacarp si falange

- Stern
- Articulatii sternocondro-costale

- Zonele osoase
proximale articulatiilor
cot, pumn, genunchi
glezna

- Bazin
- Coloana dorsala
inferioara si lombara
- Spina iliaca ventrocraniana
Posterior - Cap humeral

- Craniu

- Vrfurile scapulei

- Scapula

- Coloana vertebrala

- Arcuri costale
posterioare

- Articulatii sacroiliace

- Bazin

- Metatars si falange

IMAGINEA NORMAL
SUGAR

COPIL

ARTICULAII

Scintigrafie osoas normal - copil

IMAGINEA PATOLOGIC
Hiperfixare focal

Zona necaptant (rece)

Imagine superscan
Fixare n esuturile moi
Captare renal crescut: hidronefroza, chimioterapie,
nefrocalcinoza, necroza tubular acut etc.

APLICAII CLINICE

Evidenierea i urmrirea evoluiei metastazelor osoase

tumori osoase maligne
tumori osoase benigne
traumatisme
microtraumatismele sportivilor
osteonecroza
osteomielita
evaluarea protezelor osoase
boli metabolice
displazii osoase
Patologia articulara

METASTAZELE OSOASE
Principala
indicaie
scintigrafie osoas

de

Bazele fiziopatologice:
3 mecanisme: 1) extensia
direct, 2) calea venoas i 3)
arteriala
pe cale arterial, metastazele
se localizeaz n maduva
roie (explic localizarea
metastazelor n scheletul
axial)
determin
remodelarea
osului
din
vecintate
(activarea osteoclastelor si
osteoblatilor)

METASTAZELE OSOASE
Scintigrafia
deceleaz
modificrile metabolice osoase
cu luni nainte de apariia
modificrilor radiologice
Dac tratamentul este eficient,
scintigrafia se normalizeaz,
dar leziunile radiologice se
menin

Sensibilitate > 95%

ASPECTE SCINTIGRAFICE
UNIC - 40 - 80% din leziunile
vertebrale sunt metastaze

MULTIPLE
- diagnostic diferenial cu:

artrite
traumatisme
b. Paget
osteomielita
altele

Hiperscan
IMAGINE
SUPERSCAN
vizualizarea intens a
scheletului
fixare scazut/ absent
n esuturile moi i
rinichi
n cancerul de prostat
sau mamar
(carcinomatoza osoasa)

ASPECTE SCINTIGRAFICE
FLARE FENOMEN
accentuarea fixrii RF n
metastaze dupa tratament
chimioterapic
semn de evoluie favorabil
(rspuns osteoblastic)
n cancerul mamar sau de
prostat

METASTAZE IN CANCERUL
DE PROSTAT
Probabilitatea prezenei metastazelor osoase
se coreleaz cu stadiul clinic i PSA

Metastaze multiple

Metastaze osoase multiple+fracturi os patologic

METASTAZE IN CANCERUL
MAMAR
Indicaii:
stadiile II - III
dureri osoase
protocol de
chimioterapie
urmrirea pacientelor
cu adenopatii
alte tumori maligne n
antecedente
unic

multiple

Semnul
gogoasei

METASTAZE IN CANCERUL
BRONHO - PULMONAR
Indicat preoperator
pot s fie nsoite de
osteoartropatie hipertrofic

METASTAZE IN ALTE
TUMORI MALIGNE
Cancer
renal
tiroidian - 131I
tract gastro-intestinal
ovar, col uterin
Copii - neuroblastom
(metastaze n metafize)
Cc. ovarian

Cc. de colon

Melanom malign

ALGORITM
Pozitiv
leziuni multiple

Probabilitate
mare

SCINTIGRAFIE
OSOASA WB
Leziune unic
sau puine

Leziuni multiple
atipice

Radiografie standard

CT sau RMN
Biopsie

Negativ

Fr metastaze
decelabile

Iradiere suplimentar prin examinare CT ghidat SPECT:

2,3 mSv

Metastaze Cc renal

Metastaze Cc renal

99mTc-MDP SPECT/CT

Corelare cu patologia punct cu punct

Hiperfixare patologica coloana vertebr L

SPECT/CT - corelare cu patologia

punct cu punct

Artrita interapofizar

Hiperfixare patologica coloana vertebr D

SPECT/CT - corelare cu patologia

punct cu punct

Osteofit

99mTc

-MDP SPECT/CT : Fractura de scafoid

Metastaz osoas de la tumor parotidian

99mTc

-MDP Localizare anatomic exact

Spondilodiscita

Spondilodiscita

TUMORI MALIGNE OSOASE

Scintigrafia este complementar examenului
radiologic, CT si RMN, care evideniaz cu
precizie extinderea tumorii n os i n
esuturile moi
indicaii: tumori multifocale, metastaze
osoase, pulmonare sau n tesuturile moi
aspectul scintigrafic - CAPTARE FOARTE
INTENS !!

OSTEOSARCOMUL

20% dintre tumorile maligne osoase

vrsta: 10-30 de ani si 50-60 ani
repetarea scintigrafiei la 6 luni

SARCOMUL EWING

HISTIOCITOZA X

frecvena: a doua tumor malign osoas

vrsta: copii, aduli tineri
localizare: femur, pelvis - metafizo-diafizar
metastaze osoase, pulmonare

GRANULOMUL EOZINOFIL
leziune unic benign
localizare: calota, mandibula, pelvis,
coaste + femur (30%)
B. HAND-SCHULER-CHRISTIAN - benign,
multifocal
B. LETTERER-SIWE - malign, multifocal
scintigrafic: rece (leziune mare osteolitic),
aspect normal sau hipercaptant

TUMORI BENIGNE OSOASE

Tumora

Varsta
(ani)

Localizarea

Osteomul osteoid

10 - 30

Femur + tibie (40%),

vertebre (10%)

+++

Osteoblastomul

7 - 25

Vertebre (40-60%),
oase lungi

+++

Displazia fibroasa

< 20

Coaste, femur, calota

+++

Osteocondromul

10 - 20

Chistul osos simplu

3 - 14

-/0/+

Chistul anevrismal

Copii,
adolescenti

+++

Hemangiomul osos
Encondromul

5 - 50

Metafizara

Aspectul
scintigrafic

Vertebre

Metafiza oaselor
mainii

0/+

+, ++, +++ captare usoara, moderata, intensa

- necaptanta ("rece")
? variabila

osteom osteoid

Condrom femur

Condrom femur

OSTEONECROZA
Localizare
cap femural - Cauze:
idiopatic (b. Legg-Calve-Perthes)
dobandit: posttraumatic, artrita septic, leucemie,
vasculite, siclemie, corticosteoizi, diabet, degerturi

genunchi
cap humeral
talus

Aspecte scintigrafice
necaptant n faza acuta
hiperfixare periferic, urmat de hiperfixare n
toata leziunea, n faza de vindecare

OSTEOMIELITA
Osteomielita acut
scintigrafia osoas n 3 faze:
arterial, blood-pool i tardiv
hiperfixare intens n toate
cele 3 faze
sensibilitate ~ 90%
Rx - n faza acut este de
obicei negativ sau echivoc

Osteomielita cronica

Faza arterial

Blood - pool

hiperfixare usoara/ moderata

Cronic

Tardiv - 2-4 h

BOLI METABOLICE
Imagine superscan
Hiperparatiroidism + fixarea RF n
esuturile moi: plmni, stomac etc.
Osteodistrofia renal
Osteomalacia + pseudofracturi

Osteoporoza - fracturi vertebrale,

sacrale

BOALA PAGET
Vrsta: aduli, btrni
poliostotic (70-80%)
scintigrafic:
hipercaptare intens
pelvis, vertebre,
calota, femur,
omoplat, tibie,
humerus

Displazie fibroas

Hiperparatiroidism

TRAUMATISME
Fracturi

hiperfixare focal
pozitiv la 24 ore de la traumatism
intensitate maxim la 7 zile
normalizare
60-80% la 1 an
> 95% la 3 ani

TRAUMATISME
< Luxaie scapulohumeral

< Tasare vertebral

< Leziune de menisc

Politraumatism

EVALUAREA PROTEZELOR
ARTICULARE
Decimentare: hiperfixare n jurul protezei
diagnostic diferenial cu osteomielita - 111Inleucocite

decimentare

genunchi

Decimentare + osteomielita

MICROTRAUMATISME
OSOASE LA SPORTIVI
Factura de stress
mecanism: slbirea osului cortical prin afectarea
remodelrii osoase (rezorbia > osteoformarea)
scintigrafic: hiperfixare intens, cu 1-2 spt nainte de
leziunea Rx
diagnostic precoce - vindecare n cteva spt., diag. tardiv
(dup apariia liniei Rx de fractur)- cteva luni

Periostita (shin splints)

Rabdomioliza - la maratoniti, captarea RF in muchii
gambei la 24-48 h, rezoluie dupa 7 zile

Miozita osificant
Entezopatii
Necroza avascular

ARTRITE
Scintigrafie in 3 faze:
perfuzie - difereniaz:
artritele inflamatorii i reumatoide - hiperemie
artritele degenerative - perfuzie normal
blood-pool
tardiv

- whole-body: evaluarea tuturor articulaiilor

hiperfixare periarticular : datorit hiperemiei esuturilor
moi i activitii osteoblastice n osul subcondral
modificrile scintigrafice preced apariia simptomelor i
leziunile radiologice
aspectul normal - se exclude artrita
examinarea este nespecific - interpretarea se face n
context clinic

INDICATII

Poliartrita reumatoid
Spondilita anchilopoietic
Sindrom Reiter
Lupus eritematos sistemic
Artrite degenerative
Artrita psoriazic
Artrite reactive
Artrita gutoas, etc.

POLIARTRITA REUMATOIDA
Predomin la sexul feminin (3:1)
debut 20 - 60 ani (incidena max. 35-45
ani)
prezena factorului reumatoid (20%
sunt seronegative)
afecteaz articulaii simetrice:
80-85% debuteaz prin afectarea
articulaiilor mici ale minii
(metacarpo-falangiene i
interfalangiene proximale)
metatarso-falangiene
radio-carpian
tarsiene
tibio-tarsian
genunchi
cot

POLIARTRITA REUMATOIDA
JUVENILA
Debut < 17 ani
3 forme clinice
cu debut sistemic (b. Still) 10-20%
poliarticular - 35-40%
oligoarticular - 40%
afecteaz articulaiile:
mari si mici ale membrelor
inferioare
mici ale minii
sacro-iliace

ASPECTE SCINTIGRAFICE
ASEMANATOARE CU P.R.
Lupus eritematos sistemic
sex F, 15-45 ani
artrite simetrice ale artic. minii (MCF si IF proximale),
radio-carpian, coate, genunchi
alte colagenoze: Sclerodermia, Poliarterita nodoasa
Artrita psoriazic cu manifestri periferice
sex M, vrsta ~ 40 ani
pauciarticular, artrite asimetrice IF distale ale minilor,
MTF, genunchi, glezne, radio-carpiene
Artrita gutoas
haluce, glezn, clci, genunchi, pumn, mn, cot
Spondilita anchilopoietic cu manifestri periferice
old, genunchi, calcaneu
sindromul reumatoid din Sarcoidoza, Amiloidoza,
Rubeola, Boli inflamatorii digestive, Tumori.

L.E.S.

SPONDILARTROPATII
SERONEGATIVE
SPONDILITA ANCHILOPOIETIC
sex M (2,5:1), 20-30 ani
intereseaz articulaiile sacro-iliace + coloana
vertebral (fracturi)
cuantificare scintigrafic: indice SI, artic.
temporo-mandibulare (SPECT)
SINDROM REITER
sex M, vrsta tnr
artrita asimetric, oligoarticular la membrele
inferioare (genunchi, glezne, MTF, IF),
entezopatii (tendinita achilean, fasciita plantar)
ARTRITA PSORIAZIC -cu manifestri axiale
sex M, calcaneita
ARTRITE REACTIVE - oligoartrite asimetrice
BOLI INFLAMATORII DIGESTIVE

REITER

ARTRITE DEGENERATIVE
Predomina la sexul F (2:1)
vrstnici
oligoarticulara - articulaii:
intervertebrale
Vertebrala T10-T11
C5, T8, L3
hernie de disc
coxofemurale
genunchi
IF distale ale minilor
trapezo-metacarpian a policelui
MTF a halucelui
Coxofemurala
bilaterala

DATORIT SENSIBILITII EXTREM DE

RIDICATE, SCINTIGRAFIA OSOAS I
PSTREAZA LOCUL IMPORTANT N
EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO ARTICULAR

SCINTIGRAFIA
SECVENIAL
A GLANDELOR SALIVARE

EXPLORAREA GLANDELOR
SALIVARE
Scintigrafia secvenial
Ecografia
Puncia biopsie
pH salivar

Imunologia sindr. Sjogren

Sialografia radiologic

RADIOFARMACEUTICUL

99m Tc - Pertechnetat

PRINCIPIUL METODEI

Radiofarmaceuticul este preluat activ din

circulaie, concentrat n glandele salivare i
evacuat n cavitatea bucal spontan sau dup
stimulare alimentar sau medicamentoas

TEHNICA
Pregtirea pacientului - repaus alimentar 12 ore
Poziia pacientului - decubit dorsal
Poziia detectorului - deasupra capului i gtului
(n incidena A - P)
Se injecteaz i.v. 1 mCi de 99mTc - Pertechnetat
Se nregistreaz continuu timp de 45 de minute,
secvene cu durata de 1 minut
Dup 30 de minute se administreaz 1 linguria de
zahr sau zeam de lmie pentru stimularea excreiei
Se obin imagini scintigrafice i curbele timp activitate
pe aria glandelor salivare (sialograma izotopica) i se
determin indicele de concentrare i indicele de excretie

INDICAII
Sindromul Gougerot - Sjogren izolat
Sindrom Sjogren asociat colagenozelor majore :
- lupus eritematos diseminat
- poliartrita reumatoid
- sclerodermia
- dermato - miozita
- periarterita nodoas
Tumorile glandelor salivare - tumora Warthin
Sindromul Mikulicz
Obstrucia acut a canalului Stenon
Procese inflamatorii acute - parotidita acut
Procese inflamatorii cronice

ASPECT NORMAL

ASPECT NORMAL

ASPECT NORMAL

ASPECT NORMAL

ASPECT NORMAL

ASPECT NORMAL

ASPECT NORMAL

INTERPRETAREA REZULTATELOR
1. Faza de preluare i concentrare
2. Faza de evacuare provocat

1
2

SINDROMUL SJOGREN
Diagnosticul se bazeaz pe sialografia izotopic
(examen de referin), testul Schirmer, puncia
biopsie a glandelor labiale
Diagnosticul biologic este puin caracteristic
Sialografia radioizotopic poate pune diagnosticul
n faza incipient

SINDROMUL SJOGREN
Reducerea funciei de
concentrare i de excreie

1. Curbe de tip hipofuncional :

reducerea moderat a concentrrii
i excreiei
2. Curbe de tip afuncional: absena
segmentelor funcionale (curba
aplatizat)

OBSTRUCTIA CANALULUI
STENON STANG
Lipsa excreiei
glandei parotide

SCINTIGRAFIA
SECVENIAL
HEPATO -BILIAR

EXPLORAREA
SINDROMULUI ICTERIC
Explorari neinvazive :
Ecografie
Colangiografie radiologic
Scintigrafie secvenial hepato - biliar
Scintigrafie hepato - splenic planar si tomografic

Explorari invazive :
Colangio - pancreatografie endoscopic retrograd
Tomografie computerizat
PBH
Laparoscopie
Laparotomie exploratorie

RADIOFARMACEUTICE
Derivaii acidului imino - diacetic :
HIDA

- Bilirubinemie < 8 mg %

PIPIDA

- Bilirubinemie < 10 mg %

BIDA

- Bilirubinemie = 10 - 20 mg %

DISIDA

- Bilirubinemie = 20 - 30 mg %

DEIDA

- Bilirubinemie = 20 - 30 mg %

BROMIDA

- Bilirubinemie = 20 - 30 mg %

FARMACOCINETICA
Derivatii IDA :
sunt anioni organici
se leag instabil de proteinele circulante
sunt transportai activ in hepatocit - transportori membranari

sunt transportai intracelular pe proteine

sunt excretai activ in bil
au i excreie renal

Transportul este influentat de :

perturbarea circulaiei hepatice - ciroza, HTP

deficiene congenitale - ictere familiale

deficiene de conjugare
afectarea hepatocitului - alcool, virusuri hepatitice
obstrucia cii biliare

PRINCIPIUL METODEI

se bazeaz pe proprietatea derivailor

acidului imino - diacetic injectai i.v. de a fi
preluai activ din circulaie la nivelul
hepatocitului, apoi de a fi excretai n cile
biliare, colecist i intestin, asemntor
bilirubinei

TEHNICA
Repaus alimentar 6 ore
Poziia pacientului - decubit dorsal
Poziia detectorului - deasupra pacientului, paralel cu planul
orizontal, pe zona cordului, ficatului i intestinului

Se administreaz i.v. 1 - 5 mCi 99mTc - HIDA (1mCi la nonicterici, 5

mCi la icterici)
Se nregistreaz continuu timp de o or, imagini scintigrafice cu o
frecven de 1 imagine la 2 minute ( 30 de imagini)
La 30 min. de la injectare se poate administra colecistokinina n
doz de 0,02 g / kg corp (proba de stimulare)
Se nregistreaz imagini statice tardive dup 2 - 3 ore
Se obin imagini scintigrafice i curbe timp - activitate la nivelul
ficatului, CBP, colecistului, intestinului i cordului

DINAMICA NORMAL

DINAMICA NORMAL

DINAMICA NORMAL

DINAMICA NORMAL

DINAMICA NORMAL

DINAMICA NORMAL

DINAMICA NORMAL

DINAMICA NORMAL

DINAMICA NORMAL
Preluare din circulaie - T1/2 = 30 s -2 min
Ficatul se vizualizeaz n primele 5 - 6 min,
Tmax = 12 - 15 min (ficat omogen, bine conturat,
cu fixare intens)
Canalele biliare intrahepatice apar la 10 - 15 min
CBP, colecistul i intestinul apar la 20 - 40 min
La 40 - 60 min imaginea ficatului se estompeaz,
radiofarmaceuticul se acumuleaz n colecist i intestin
La 2 ore colecistul se evacueaz spontan, se
vizualizeaz numai intestinul

INDICAII
n conditii bazale :
Colecistita acut
Evaluarea postoperatorie a tractului biliar

Fistule biliare
Diagnosticul diferenial al icterelor (obstructiv, neobstructiv,
familial)
Atrezia de ci biliare

Boala Caroli
Refluxul biliar duodeno - gastric
Intolerana la substane iodate
Monitorizarea transplantului hepatic
Modulat cu colecistokinina:
Colecistita cronic
Dischineziile biliare

COLECISTITA ACUT
Avantajele scintigrafiei secveniale hepato - biliare :
este rapid, simpl, neinvaziv
sensibilitate 95 - 100 %, specificitate 99 %
nu produce accidente alergice
se poate efectua la bilirubinemii mari
se poate efectua la pacieni cu pancreatita acut
apreciaza funcia parenchimului hepatic
este mai puin influenat de subiectivitatea examinatorului

Traversare hepatic, apariia n intestin sunt normale

Colecistul nu se vizualizeaz nici dup 4 ore
n forma gangrenoas apare un inel hipercaptant n parenchimul hepatic subjacent
Rezultate fals pozitive rare:
absena congenital a colecistului
postprandial
dup intervenii chirurgicale sau explorri invazive pe tractul biliar
dup administrarea de lipide n perfuzie

COLECISTITA ACUT

ATREZIE BILIAR PRIMAR

OBSTRUCIE COMPLET A CII BILIARE

EVALUAREA POSTOPERATORIE A
TRACTULUI BILIAR
* SINDROMUL
POSTCOLECISTECTOMIE

Preluare din circulaie normal

30

Traversare hepatic normal

Apariia n CBP normal
Evacuare din CBP foarte mult
ntarziat

Apariia n intestin mult ntarziat

EVALUAREA POSTOPERATORIE A
TRACTULUI BILIAR
* ANASTOMOZA BILIO - INTESTINAL
FUNCIONAL
30

Timp de tranzit hepato - bilio intestinal normal

EVALUAREA POSTOPERATORIE A
TRACTULUI BILIAR
*ANASTOMOZA BILIO - INTESTINAL
PARIAL PERMEABIL
Evacuare ntrziat n intestin

Cauze : calculi restani in CBP, stenoza

oddian
30

Scintigrafie statica la 3 ore dupa administrarea

radiofarmaceuticului

EVALUAREA POSTOPERATORIE A
TRACTULUI BILIAR
*ANASTOMOZA BILIO - INTESTINAL
OBSTRUCIE COMPLET
Traversare hepatic prelungit

Absena evacurii intestinale

30

EVALUAREA POSTOPERATORIE A
TRACTULUI BILIAR
*ANASTOMOZA BILIO - INTESTINAL
OBSTRUCIE COMPLET CU DRENAJ
EXTERN

30

EVALUAREA POSTOPERATORIE A
TRACTULUI BILIAR
EVALUAREA POSTOPERATORIE
A TRACTULUI BILIAR

* FISTULE BILIO - DIGESTIVE

*FISTULE BILIO - DIGESTIVE

EVALUAREA POSTOPERATORIE A
TRACTULUI BILIAR
EVALUAREA POSTOPERATORIE
A TRACTULUI BILIAR

*FISTULE BILIO - DIGESTIVE

*FISTULE BILIO - DIGESTIVE

DIAGNOSTICUL
SCINTIGRAFIC
AL HEMORAGIILOR
DIGESTIVE INFERIOARE

EXPLORRI COMPLEMENTARE
ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR:
aspect endoscopic normal pn dincolo de ampula
Vater

COLONOSCOPIA:
cadru colic fr leziuni vizibile
ileon terminal (10 cm) fr leziuni

SCINTIGRAFIA
CU HEMATII MARCATE IN VIVO
APARATURA:
camera de scintilaie
planar Gamma MB 9200
calculator

SCINTIGRAFIA
CU HEMATII MARCATE IN VIVO
TEHNICA:

Radiofarmaceuticul: 99mTc-hematii marcate

Doza: 100 MBq
Poziia pacientului: decubit dorsal
Camera: cu colimator paralel de energie joas
Poziia detectorului: deasupra pacientului,
cuprinznd n cmp ntregul abdomen

SCINTIGRAFIA
CU HEMATII MARCATE IN VIVO
TEHNICA:
Marcarea hematiilor in vivo:
se injecteaz i.v. 25 mg de pirofosfat de sodiu dizolvat n 5 ml
de ser fiziologic
dup 15-20 min. se injecteaz sub aparat 100 MBq 99mTcpertehnetat n ser fiziologic

Mecanismul fiziologic al marcrii hematiilor:

membrana hematiilor sensibilizat de pirofosfat permite
ptrunderea 99mTc n hematie, radiofarmaceuticul legndu-se
de globina din molecula hemoglobinei

Achiziia: dinamic, n 3 faze

SCINTIGRAFIA
CU HEMATII MARCATE IN VIVO
FAZA 1:
dinamic rapid,
20 de cadre a cte
3 secunde fiecare,
matrice=64x64

SCINTIGRAFIA
CU HEMATII MARCATE IN VIVO
FAZA 2:
Dinamic lent,
5 cadre a cte
1 minut fiecare,
matrice 128x128

SCINTIGRAFIA
CU HEMATII MARCATE IN VIVO
FAZA 3:
Dinamic lent,
9 cadre a cte
5 min fiecare,
matrice 128x128

SCINTIGRAFIA
CU HEMATII MARCATE IN VIVO
REZULTAT:

Acumulare de hematii marcate

n hipocondrul stng, cu
caracter dinamic de cretere a
intensitii n timp i deplasare
spre flancul stng, vizibil att
la examinarea din 07.1998, ct
si la cea din 18.04 2000.
Nu s-a efectuat scintigrafie
intestinal pentru diverticul
Meckel, deoarece la momentul
respectiv se cuta sediul
hemoragiei

CHIRURGIA LAPAROSCOPIC

Diverticul Meckel situat la 1m. de valva

ileo-cecal, cu aspect de diverticulit
Se practic diverticulectomie laparoscopic.

CONCLUZII

Examinare simpl, neinvaziv, ieftin i usor de efectuat

Nu necesit pregtire special
Iradiere redus
Repetabil la nevoie, permind urmrirea n timp
Unica metod neinvaziv pentru depistarea sediului unei
hemoragii la nivelul intestinului subire
Singurul inconvenient - depinde de debitul sngerarii
Se poate completa cu scintigrafie intestinal pentru
diverticul Meckel

TEHNICI IMAGISTICE HIBRIDE

(SPECT/CT I PET/CT) N
PATOLOGIA ONCOLOGIC
DIGESTIV

SPECT/CT n tumori neuroendocrine

Feocromocitomul i neuroblastomul reprezint cele mai
comune tumori neuroendocrine, avnd originea n sistemul
nervos adrenergic.
Tehnica SPECT/CT - rol:
evidenierea focarelor cu fixare crescut a 123I-MIBG
precizarea caracterului benign sau malign al acestora
stabilirea dozei eficiente de iradiere n cazul terapiei cu 131I-MIBG.

SPECT/CT n feocromocitom:
localizare : intra- sau extrasuprarenalian
diferenierea recurenelor retroperitoneale de hiperplazia
glandular
detecia recurenelor din vecintatea organelor care capteaz
MIBG n mod normal (ficatul sau miocardul).

SPECT/CT n tumori neuroendocrine

SPECT/CT n neuroblastom: reprezint 10% din tumorile pediatrice i
este responsabil de decesul prin cancer n proporie de 15%.
Neuroblastoamele de grad mic se trateaz chirurgical iar formele
avansate cu diseminare sunt tratate cu doze mari de 131I-MIBG.
Diagnosticul imagistic se realizeaz cu ajutorul CT sau IRM, care ofer
detalii anatomice eseniale privind rezecabilitatea neuroblastomului.

Scintigrafia cu 123I-MIBG este utilizat pentru :

diagnosticul leziunii primare atunci cnd biopsia nu se poate efectua
stadializarea afeciunii
chirurgia radioghidat, evaluarea prognosticului i a rspunsului la
terapie sau a terapiei intite, avnd o sensibilitate de 92% i o
specificitate de 96%.
cuantificarea concentraiei maxime de radiofarmaceutic (123I-MIBG)
ce urmeaz s fie administrat la nivelul tumorii, prin calcularea
volumului tumorii cu ajutorul conregistrrii cu imaginile CT.

Rezecie gl. suprarenal stg; suspiciune boal recurent

-A: IRM gadoliniu- formaiune n loja suprarenalian stg
-B: SPECT/CT 131I MIBG confirm prezena i localizarea bolii
recurente (feocromocitom)

SPECT/CT n tumorile gastroenteropancreatice

Tumorile gastroenteropancreatice (carcinoide sau tumori cu celule
insulare) sunt diagnosticate cu ajutorul tehnicilor anatomice CT,
IRM sau US.
Managementul terapeutic al acestor pacieni presupune ndeprtarea
chirurgical a tumorilor primare, precum i a metastazelor solitare.

este un analog al somatostatinei care se fixeaz

preferenial pe receptorii somatostatinei, subtipurile II i V.
111In-Penteotrid

SPECT/CT n scintigrafia cu analogi ai receptorilor Somatostatinei

(111In-Pentetreotid) a dus la creterea specificitii tehnicii, precum
i la o localizare anatomic precis, cu impact asupra strategiei de
tratament a pacienilor aflai n diferite stadii ale afeciunilor.

Sensibilitate
Carcinoid bronsic metastazat

Pacienta de 69 ani, carcinoid cecal

-A: masa cecala hipervascularizata
-B: SPECT/CT 111In Octreotide hiperfixare la nivelul tu
(carcinoid)

PET/CT
-Imaginile PET - substraturi
fiziologice
(glucoza)
marcate cu izotopi emitori
de pozitroni
- Pozitronii emii parcurg o
distan minim n esuturi
(cca 2 mm pt 18F) nainte de
a avea loc o reacie de
anihilare cu producerea a 2
fotoni gamma cu energie de
511 KeV, care au direcii
opuse (180) unul fat de
cellalt

PET n oncologie
Captarea FDG:
- Ptruns intracelular, FDG este
fosforilat de hexokinaz i
transformat n FDG-6-fosfat,
care nu mai este metabolizat i
continu s se acumuleze n
celul

Scurta descriere a masurarii cantitative

Valoarea Standardizata a captarii FDG ( SUV)

SUV (time) = Concentratia radioactivitatii x Greutate

Activitate injectata

In anumite circumstante SUV 18FDG se coreleaza cu rata metabolica a glucozei si/sau

numarul de celule tumorale viabile
Masuratorile semi-cantitative simplificate pot fi utilizate de rutina in studiile clinice PET
Este necesara ajustarea dozelor administrate in functie de dimensiunile si greutatea
pacientilor

Analiza semicantitativa a SUV F18 FDG

PET/CT ROI in
cele trei axe

PET n oncologie
Cauze care determin fixarea FDG n tumori:
A. Integritatea reelei vasculare
B. Numrul celulelor viabile dintr-o tumor (densitatea
tumoral)
C. Cretera proliferrii celulare (rata de mitoz)
D. Hipoxia tumoral - factorul de inducie hipoxic 1-
Concluzie: acumularea FDG n tumor este legat de o
interaciune complex ntre cererile energetice celulare i
pattern-ul tumoral

Trasori PET i utilitatea lor clinic

Trasor

Imagini

18F-

Metabolismul regional al
glucozei

fluorodeoxyglucose

18F-fluorodeoxythymidine

18F-fluoro-L-tyrosine

18F-fluoro-DOPA

18F-fluoromisonidazole

18F-

11C-

11C-

sodium fluoride

Proliferarea celulara
tumorala
Sinteza proteinelor
tumorale
Tumori neuroendocrine,
SNC, boala Parkinson
Hipoxia tumorala
Tumori osoase

methionine

Amino acizi uptake/sinteza

proteinelor

choline

Proliferarea membranei
celulare

Trasor

Imagini

11C-

carbon monoxide

Volum sangvin cerebral

15O-

carbon monoxide

Volum sangvin cerebral

15O-

apa

Flux sangvin cerebral

15O-

carbon dioxide
(Inhalat)

Flux sangvin cerebral

11C-

butanol

Flux sangvin cerebral

11C-

N-methylspiperone

Receptori dopaminergici D2
si ai serotoninei S2

18F-18

N-methylspiperone

Receptori D2 si S2

11C-

raclopride

Receptori D2

18F-

spiperone

Receptori D2

76Br-

bromospiperone

Receptori D2

11C-

carfentanil

Receptori opiacee

flumazenil

Receptori GABA
(Benzodiazepine)

11C-

deoxyglucose

Metabolism regional
cerebral

11C-

15O-

oxygen

Rata de utilizare a
oxigenului

62Cu-ATSM

Hipoxia tumorala

Pacienta
72 ani, tumora
mamara
primara, sub
chimioterapie,
se prezinta
pentru
Breast
Carcinoma
- HDPET
Delineation
of Small
Lymph Node
Metastases
evaluare

Leziune primara mamara hipermetabolica de dimensiuni importante, cu implicarea

sanului contralateral.
Multiple metastaze ganglionare
mediastinal si para-aortic

cervical

bilateral,

supraclavicular,

axilar,

PET/CT n cancerul colorectal

Rol:
detecia i stadializarea recurenelor tumorale
diferenierea ntre tumorile recurente din pelvis i efectele
chirurgiei sau radioterapiei (fibroz, aderene).
Examinarea PET/CT poate deveni pozitiv la circa 6 luni dup
intervenia chirurgical sau radioterapie, aspect ce este nalt
sugestiv pentru recuren.
Dac examinarea se efectueaz la 2-4 luni dup radioterapie
reacia inflamatorie local duce la acumularea de 18F-FDG, fapt
care poate genera rezultate fals pozitive.

PET/CT n cancerul colorectal

Rol:
depistarea metastazelor hepatice i extrahepatice
(pulmonare, suprarenale, oase etc), aspect ntlnit la circa
1/3 din pacienii cu cancer colorectal.
detectarea tumorilor de mici dimensiuni sau a recurenelor
n cazul pacienilor cu valori crescute ale markerilor
tumorali (antigenul carcinoembrionar CEA), ns cu imagini
CT sau IRM negative. Astfel, circa 2/3 din astfel de cazuri cu
markeri crescui i imagini anatomice negative au boal
recurent detectat PET/CT.
PET/CT are o sensibilitate de 97% i o specificitate de 76% n
ceea ce privete recurenele cancerului colorectal.
Utilizarea acestei metode de investigaie a schimbat
managementul terapeutic n aproximativ 30% din cazuri.

PET n cancerul colorectal

CT:
CC colorectal

CT:
metastaze
hepatice

PET

PET n cancerul colorectal

CC colorectal recurena, metastaze ggl mezenterici

PET/CT
Cancer de colon sigmoid - diagnostic

PET/CT
Cancer rectal recurena

Metastaze de cancer colo-rectal:

hepatica (a,b), pulmonar (c) i
mamar (d)

Recidiv dupa cc
rectal operat

Recidiv local i
metastaz n peretele
abdominal

Metastaze hepatice

Metastaz pulmonar

PET/CT n cancerul esofagian

Rol:
depistarea determinrilor secundare la distan
(plmni, oase) nedepistate prin alte proceduri
imagistice.
PET/CT are un rol limitat n stadializarea cancerului
esofagian (TNM), aceasta rmnnd apanajul CT sau al
ecografiei endoscopice. Cu toate acestea, stadializarea
optim prechirurgical presupune utilizarea celor trei
tehnici imagistice menionate.

PET/CT n cancerul esofagian

Rol:
aprecierea rspunsului la chimioterapia neoadjuvant.
Reducerea cu peste 35% a captrii FDG la 14 zile dup
administrarea chimioterapiei preoperatorii poate
prognostica rspunsul clinic la 3 luni (sensibilitate de
93% i o specificitate de 95%).
Rspunsul msurat cu ajutorul PET/CT poate
prognostica de asemenea riscul recurenelor locale ca i
rata de supravieuire la 5 ani.

PET/CT
Cancer esofagian - diagnostic

PET n cancerul esofagian

invadare ganglionara

PET n cancerul esofagian

Metastaze la distan

PET/CT
Cancer esofagian - recuren

PET/CT planificarea radioterapiei

Cc esofagian

CT

PET

PET

PET