Sunteți pe pagina 1din 4

Suprarenalectomia laparoscopica

C. Copescu

Istoria chirurgiei adrenale a nceput n 1889 cnd J


Knowsley Thornton a efectuat prima suprarenalectomie,
extirpnd n bloc mpreun cu rinichiul, o tumor
voluminoas a glandei, la o pacient tnr care prezenta
hirsutism.
Procedeele chirurgicale clasice (deschise) adresate
patologiei adrenale - transabdominal, transtoracic sau
retroperitoneal posterior - presupun incizii largi si decolri
extensive pentru a asigura un bun control al manevrelor de
disectie periglandular si de tratare a pediculilor vasculari.
n consecint, morbiditatea postoperatorie crescut este
determinat n principal de calea de acces la glanda
suprarenal.
Introducerea tehnicilor de chirurgie miniminvaziv a
determinat schimbri revolutionare pentru majoritatea
procedeelor operatorii. Suprarenalectomia este un foarte bun
exemplu n acest sens. Pacientii cu patologie chirurgical
adrenal beneficiaz din plin de avantajele laparoscopiei,
procedeul fiind utilizat pentru un organ retroperitoneal,
altfel greu accesibil.
Prima adrenalectomie laparoscopic a fost efectuat n 1991
de ctre Dr. Lamar Snow (Mobile, AL, USA), iar n 1992
Dr. Joseph Petelin (Bordeaux, France) public prima not
tehnic referitoare la adrenalectomia celioscopic prin abord
anterior. Un moment foarte important n evolutia chirurgiei
laparoscopice a suprarenalei l constituie publicarea, n 1992
, de ctre Michel Gagner si colaboratorii a experientei
initiale n utilizarea procedeului lateral transperitoneal.
Acest tip de abord miniminvaziv a devenit ulterior cel mai
larg utilizat procedeu de suprarenalectomie laparoscopic.
Similar cu orientarea procedeelor deschise, tehnicile
videoasistate recunosc 3 variante dictate de pozitia
pacientului, calea de acces n spatiul retroperitoneal fiind,
dup caz, direct sau prin intermediul cavittii peritoneale:
- abord anterior (transperitoneal),
- abord lateral (transperitoneal sau retroperitoneal),
- abord posterior (retroperitoneal).
Abordul transperitoneal ofer avantajele unui spatiu de lucru
amplu, identificarea facil a structurilor anatomice,
expunerea larg a glandei, permitnd, n consecint,
extirparea unor leziuni de dimensiuni mai mari (8-10cm sau
chiar mai mult) comparativ cu tehnicile retroperitoneale.
Deasemenea, aceast cale de acces nu necesit instrumentar
laparoscopic special si este compatibil cu utilizarea
tehnicilor de asistare manual, sporind potential spectrul
miniminvazivi-ttii. n plus aceast cale de acces permite
diagnosticul si tratamentul altor patologii intraperitoneale
asociate precum si rezolvarea mai facil a incidentelor
intraoperatorii.

In Clinica de Chirurgie General a Spitalului Sfntul Ioan


din Bucuresti, tehnica laparoscopic a suprarenalectomiei a
fost introdus n 1996, iar abordul preferat este cel
transperitoneal lateral.
Indicatia de tratament chirurgical pentru solutionarea
patologiei adrenale este n majoritatea cazurilor stabilit de
sau mpreun cu endocrinologul. Exceptiile sunt
reprezentate de situatiile n care, intraoperator, sunt
descoperite modificri patologice ale glandei care impun
sanctiune chirurgical. Un exemplu n acest sens l
constituie degenerarea chistic adrenal, n special pe partea
dreapt, confundat preoperator cu un chist al polului
superior renal - motivul si indicatia de laparoscopie. n
aceast situatie endocrinologul va prelua cazul dup
extirparea glandei respective.
Protocolul investigational preoperator trebuie s furnizeze
date complete despre morfologia glandei, despre relatiile de
vecintate cu structurile anatomice importante (VCI, ficat,
pilieri diafragmatici) si s evidentieze eventuale semne de
malignitate (infiltrarea sau nglobarea structurilor vecine,
prezenta adenopatiilor regionale). n acest sens, n afara
examenului echografic, de multe ori prima si cea mai la
ndemn explorare imagistic, considerm obligatorie
efectuarea preoperator a unei tomografii computerizate
(CT). Evaluarea CT este necesar si pentru elucidarea unor
evolutii complicate postoperator, de aceea, departamentele
unde se efectueaz astfel de operatii trebuie s ofere
pacientilor un acces facil la aceast investigatie.
n raport cu leziunea existent, stabilim tipul de rezectie
adrenal: partial, total sau radical, uni- sau bilateral.
Etapa urmtoare este alegerea cii de abord lund n
considerare caracterul leziunii, particularittile pacientului si
nu n ultimul rnd experienta si dotarea de care dispune
echipa operatorie.
Suprarenalectomia laparoscopic este considerat standard
de atitudine chirurgical pentru majoritatea pacientilor cu
leziuni adrenale benigne, de mrime mic sau medie, active
sau inactive hormonal. Contraindicatiile acestui tip de abord
reprezint tocmai indicatiile pentru suprarenalectomia
deschis: tumorile de mari dimensiuni, carcinomul
adrenocortical invaziv, feocromocitomul metastazat la
ganglionii periaortici, coagulopatia incorectabil sau alte
contraindicatii particulare pentru anestezie general sau
tehnica laparoscopic.
Dac echilibrul hormonal este puternic modificat de
tulburrile de secretie adrenal se impune efectuarea unor
tratamente medicale specifice. Probabil cel mai tulburtor si
greu de controlat tablou clinic este cel al feocromocitomului.
ncrcarea medicamentoas corect cu alfablocante asigur
o diminuare important a riscului de aparitie, intraoperator,

a crizelor majore hipertensive. Pacientii cu feocromocitom


sunt examinati sistematic preoperator de ctre medicul
cardiolog si de anestezist, iar acesta din urm se va fi
asigurat la momentul operator de tot suportul material si
medicamentos necesar (monitorizare invaziv a TA, cateter
venos central, doze suficiente de nitroprusiat de sodiu , etc)
Utiliznd tehnica operatorie descris de M. Gagner, pozitia
pacientului pentru suprarenalectomia laparoscopic va fi n
decubit lateral pe partea opus glandei creia i se adreseaz
procedura. (fig. 1) Masa de operatie trebuie s beneficize de
o mobilitate adecvat pentru a fi permis o angulare
adecvat n scopul deschiderii optime a spatiului dintre
rebordul costal si creasta iliac. Chirurgul operator si
cameraman-ul se pozitioneaz n fata pacientului, iar
ajutorul pe partea opus.
n momentul instalrii pneumoperitoneului pacientul este
deja n decubit lateral si introducerea acului Veres va fi
realizat prin flancul abdominal, fiind avizati de riscul de
producere a unor leziuni viscerale (ficatul sau colonul pe
partea dreapt) sau vasculare (ramurile pedicului epigastric)
Pentru suprarenalectomia dreapt sunt necesare 4 trocare de
lucru (3 de 10 mm si unul de 5 mm) dispuse pe o linie
paralel cu rebordul costal, desfsurate ntre regiunea
subxifoidian si flancul drept. (fig. 2)
Glanda suprarenal dreapt este situat la polul superior al
rinichiului postero-inferior de lobul drept hepatic, culcat pe
diafragm, n contact cu vena cav inferioar. Trei surse
arteriale abordeaz glanda anastomozndu-se ntre ele:
artera central (din aort), grupul arterial superior (din artera
diafragmatic inferioar dreapt), grupul inferior din artera
renal dreapt. Sngele venos este colectat de vene satelite,
cel mai bine reprezentat fiind vena central ce se vars
direct n vena cav inferioar.
Expunerea ariei de disectie presupune o mobilizare adecvat
a ficatului. De modul n care este deplasat lobul drept
hepatic depinde foarte mult obtinerea unui acces confortabil
n spatiul de disectie a glandei suprarenale. Ridicarea
acestuia se realizeaz cu ajutorul unui deprttor atraumatic,
de tip "sarpe" sau n evantai, introdus prin trocarul
subxifoidian.
n situatia particular a unui lob hepatic drept foarte
dezvoltat se impun manevre suplimentare sau instrumente
aditionale pentru a obtine o bun elevare a acestuia. Insist
asupra acestor gesturi de expunere pentru a preveni
aplicarea unor forte excesive destinate lrgirii cmpului
operator, manevre traumatizante ce pot conduce la lezarea
capsulei Glisson si la dilacerri ale parenchimului hepatic.
Sngerearea consecutiv modific major conditiile de
desfsurare ale disectiei, reducnd posibilitatea chirurgului
de a distinge aspectul specific al glandei. n conditii
adecvate, culoare galben-crmizie a glandei este greu de
confundat si orienteaz n permanent disectia.
Accesul n loja suprarenal este posibil dup sectionarea
peritoneului parietal posterior, gest operator care va fi initiat
la o distant de 1,5-2 cm de insertia sa glissonian si la
minim 2 cm lateral de vena cav inferioar (VCI). De la
acest nivel sectionarea peritoneului se extinde lateral ctre

ligamentul triunghiular si se realizeaz cu ajutorul crligului


sau cu foarfecele monopolar.
Mentinerea acestei margini peritoneale faciliteaz manevrele
de expunere a cmpului operator, ridicarea eficient a
ficatului n momentele dificile ale disectiei periglandulare.
Expunerea fetei anterioare a glandei se realizeaz prin
manevre de disectie boant sau utiliznd electrochirurgie,
desfsurate ntr-un plan anatomic extracapsular, spatiu
anatomic ocupat de tesut lax avascular.
Lrgirea spre stnga a inciziei peritoneului parietohepatic
este necesar pentru buna evidentiere a planului venos. VCI
ar trebui bine eliberat nainte de orice tentativ de abord a
vaselor suprarenaliene. Incidentele hemoragice pot fi
rezolvate prin clamparea VCI numai dac aceasta este bine
expus.
Pe de alt parte, sectionarea ligamentului triunghiular si
mobilizarea extins a lobului drept hepatic, permite un
foarte bun acces asupra glandei, fr a mai fi necesar
eliberarea larg a fetei anterioare a VCI si, uneori, tratarea
unor vene aferente segmentului I hepatic. Aceast atitudine
o preferm.
Evidentierea complet a ntregului contur medial si superior
al glandei este obligatorie pentru a fi permis tratarea n
sigurant a pediculilor vasculari si a realiza o extirpare
complet a glandei.
Dup preparare, vena central va fi clipat dublu nspre vena
cav inferioar si cu o agraf ctre gland. n 20% din cazuri
exist o ven central accesorie ce trebuie cutat cu grij,
fiind uneori cauz de hemoragie greu de controlat.
Datorit pozitiei de decubit lateral, dup sectionarea venei
centrale, VCI se deruleaz ctre medial si, extensia
retrocav a glandei poate fi disecat cu usurint.
Artera central poate fi, uneori, sectionat la nivelul
ramurilor sale prin electrocoagulare, alteori, necesit clipare
si sectionare. Se continu apoi cu eliberarea marginii
superioare a glandei dinspre medial. Elementele vasculare
ale pedicululilor superior si inferior pot fi sectionate prin
coagulare monopolar sau bipolar. Utilizarea unor mijloace
moderne de electrochirurgie (LigaSure sau bisturiu cu
ultrasunete) ofer suplimentar confort operator si eficient
ns, trebuie subliniat necesitatea de a fi continuu
respectate planurile anatomice corecte.

Figura 1. Pozitia pacientului pentru suprareanalectomie laparoscopic Abord lateral transperitoneal

Figura 2

Figura 3. Aspect final postoperator dup suprarenalectomie stng


laparoscopic

Eliberarea complet a glandei se realizeaz prin disectie


posterioar, nspre sau dinspre lateral, ntr-un spatiu lax ce o
separ de polul superior renal si diafragm.
Piesa va fi introdus ntr-un sac de cauciuc si extras prin
lrgirea uneia dintre besele parietale de acces. Dup un
controlul minutios al hemostazei plasm subhepatic un tub
de dren mentinut pentru 24-48 de ore.
Pe partea stng glanda suprarenal coafeaz polul superior
renal si plonjeaz medial, pe pediculul renal. Accesul n loja
suprarenalenian stng este posibil dup mobilizarea ampl
a blocului spleno-pancreatic. Datorit pozitiei laterale a
pacientului splina, pancreasul si stomacul se vor deplasa
ctre medial, fr a fi necesar o manevr suplimentar de
retractie. Din acest motiv, pe partea stng adrenalectomia
laparoscopic necesit, n majoritatea cazurilor, utilizarea
doar a 3 porti de acces: 2 trocare de 10 mm si 1 de 5 mm,
plasate paralel cu rebordul costal stng.
Primul gest este reprezentat de incizia peritoneului
laterosplenic, la distant de insertia sa lienal, manevr
extins pn la nivelul stlpului diafragmatic stng. Disectia
va fi condus ntr-un plan relativ avascular, situat
retropancreatic si anterior de capsula suprareno-renal. Prin
transparenta acestei structuri conjunctive se distinge cu
usurint aspectul specific tesutului adrenal.
Elementele vasculare importante ce trebuie tratate n cadrul
adrenalectomiei stngi sunt pediculul central si pediculul

superior, acestea din urm fiind ramuri din vasele


diafragmatice.
Vena central stng (VCS) se vars n vena renal stng
cel mai frecvent n trunchi comun cu vena diafragmatic
stng inferioar (VDSI), de care trebuie izolat nainte de
clipare.
Sectionarea acestui trunchi comun interpretat ca VCS va
avea drept consecint interceptarea, cranial, a VDSI,
element vascular gresit interpretat ca ven central stng
accesorie. De fapt nu poate fi vorba de o eroare major, ci
doar de interpretare diferit a structurilor anatomice, situatie
care nu permite mentinerea integr a venei diafragmatice
inferioare stngi. Pe de alt parte, tratarea VDSI se impune
de principiu n procesele infiltrative care o intereseaz sau
din ratiuni de tactic operatorie.
Vena central stng va fi dublu clipat ctre vena renal si
apoi sectionat cu foarfecele. Artera adrenal medie stng
provine din aort si va fi evidentiat posterior. Ea poate fi
tratat prin clipare cu agrafe de titan sau prin
electrocoagulare bipolar. Urmrind marginea superioar a
glandei vor fi evidentiate si tratate ramurile pedicului
adrenal superior utiliznd un procedeu de electrocoagulare.
Mobilizarea complet a glandei se realizeaz prin disectie
posterioar, ntr-un spatiu lax ce o separ de polul superior
renal si peretele muscular. Extragerea piesei operatorii,
controlul hemostazei si drenajul lojei sunt timpii finali ai
adrenalectomiei laparoscopice stngi.
Fat de cele prezentate, prin acumularea unei experiente ce
numr peste 200 de adrenalectomii laparoscopice, gsesc
necesar formularea ctorva precizri.
Personal agreez un abord lateral al glandei, manevrele de
disectie fiind concentrate initial la periferia lojei suprarenaleniene. Dup incizia peritoneului parietal posterior (pe
partea dreapt) sau decolarea blocului splenopancreatic (pe
partea stng), disectia este initiat la distant fat de
marginea inferioar a glandei (uneori presupus). Reperul
anatomic este polul superior renal, a crui fermitate este
greu de confundat. Sectionez grsimea perirenal pn la
nivelul capsulei renale si apoi, disectia continu n sens
cranial si lateral, ntr-un plan anatomic relativ avascular.
Ne propunem astfel s ridicm glanda suprarenal mpreun
cu ntreg tesutul adipos situat la extremitatea cranial a lojei
suprareno-renale. Mentinnd drept reper polul superior
renal, n scurt timp disectia se orienteaz nspre posterior si
lateral, pe planul muscular al psoasului si al ptratului
lombar.
Obtinem astfel o translatie a glandei ctre lateral, beneficul
manevrei regsindu-se tocmai n zona central, medial. Pe
partea dreapt glanda se va deprta de VCI, punnd cu mai
mult usurint n evident vena central, de multe ori foarte
sus situat, vena accesorie, destul de frecvent ntlnit sau
artera adrenal medie. Pe tot timpul disectiei glanda este mai
degraba mpins si niciodat apucat de pensele de
prehensiune. Aceast atitudine previne riscul de lezare a
capsulei glandulare, si consecutiv, sngerare (cu deteriorarea
conditiilor de disectie) precum si, contaminarea patologic a
cmpului operator. Mentinerea acestor limite largi de
disectie ndeplineste si dezideratul unei operatii cu viz

oncologic. (fig. 3) Artificiul tehnic este utilizat si n cazul


feocromocitomului
cu
conditia
unei
pregtiri
medicamentoase preoperatori adecvate. Glanda este
manipulat foarte blnd, indirect, iar pediculii vasculari sunt
tratati n conditii de maxim sigurant, dup o preparare
complet si corect.
Pentru situatiile n care se impune exerez bilateral n
aceiasi sedint operatorie, pozitia pacientului va fi
modificat dup extirparea uneia dintre glande, ntreg
dispozitivul
fiind
reasezat
pentru
efectuarea
suprarenalectomiei controlaterale. Personal ncep cu glanda
suprarenal stng pentru care, datorit particularittilor
anatomice si a riscului diminuat de aparitie a unor
evenimente vasculare majore, conversia la tehnica deschis
se impune foarte rar.
Desi aceast regie este consumatoare de timp, antreneaz
efortul sincronizat al echipei anestezico-chirurgicale,
determin un consum sporit de materiale prin reorganizarea
cmpului operator, beneficul oferit de avantajele abordului
lateral transperitoneal se regsesc din plin n confortul
operator.
Adeptii procedeul retroperitoneal posterior consider c
aceast tehnic este potrivit exerezei adrenale bilaterale
pentru c nu presupune modificarea pozitiei pacientului si
ofer un abord direct al lojelor suprarenale. Noi nu am
apelat la aceast tehnic nici n fata unei situatii n care se
impunea extirparea ambelor glande. Unul dintre motivele ce
justific aceast atitudine este determinat de limitele
accesului retroperitoneal posterior, care se adreseaz unor
tumori de mici dimensiuni. Pe de alt parte, familiarizarea
cu un procedeu se instaleaz n timp, iar performanta apare
dup un numr de operatii, prin respectarea, sistematic a
unui protocol de atitudine, prin efectuarea de gesturi
standardizate n cadrul unei echipe operatorii rodate. De
aceea, a utiliza doar pentru situatii particulare/speciale o cale
de abord care nu se afl curent n rutina echipei operatorii nu
aduce beneficiu nici mcar din perspectiva economiei de
timp operator, n aceste situatii lipsind constant optimizarea
gesturilor si a manevrelor terapeutice.
n final trebuie mentionat tehnica de adrenalectomie prin
asistare manual (hand assisted), procedeu prin care pot fi
solutionate miniminvaziv multe dintre cazurile dificile (ex.
tumori de mari dimensiuni). Pentru realizarea acestei tehnici
este necesar utilizarea unui dispozitiv etans care s permit
introducerea minii n cavitatea peritoneal. Acesta se
monteaz printr-o laparotomie plasat optim pentru
introducerea minii stngi a operatorului: pe linia median,
supraombilical, pentru adrenalectomia stng si n fosa
iliac dreapt pentru ndeprtarea glandei drepte. Mna
intraperitoneal poate constitui un real ajutor pentru
progresiunea disectiei adrenale, dar si pentru expunerea si
tratarea n sigurant a elementelor pediculare. n plus, prin
aceast bres parietal prelungit pot fi extrase cu usurint
piesele voluminoase si/sau cu risc de contaminare. Chiar
dac aceast laparotomie asociaz morbiditate specific, am
constatat, n ansamblu, un nivel net inferior al complicatiilor
fat de varianta deschis.

Desi nelipsit de riscuri si costuri, suprarenalectomia


laparoscopic prezint avantaje incontestabile. Abordul facil
al regiunii, acuratetea disectiei, eliminarea inconvenientelor
inciziilor mari conduc la reducerea timpului de spitalizare si
reinsertia social rapid.
Cu sigurant, o echip cu experient n tehnica
laparoscopic poate folosi procedeul cu succes, ca
alternativ recomandabil la abordul clasic.