PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI

DEFINIIE, SCOP
Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului (si nu numai)
folosind efectul citotoxic relativ selectiv al radiatiilor ionizante.
Scopul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale prin administrarea in volumul
tinta definit a unei doze eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative minime
pentru tesuturile sanatoase din jur.
1cm3 de T contine 10 milioane de celule viabile. Pt distrugerea T (sterilizarea T) fiecare
celula trebuie sa devina incapabila de reproducere
SCOPUL RADIOTERAPIEI
RT poate asigura eradicarea tumorii, cresterea supravietuirii in conditiile unei bune
calitati a vieii;
RT poate fi un tratament paliativ eficient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale, prin
efectul asupra simptomatologiei dureroase sau compresive.
Scop curativ-cand exista probabilitatea unei supravietuiri indelungate dupa terminarea
tratamentului.Eft scd ale terapiei trebuie sa fie acceptabile.
Scop paliativ- cand speranta de viata este redusa: se utilizeaza in scopul ameliorarii
simptomatologiei si imbunatatirii calitatii vietii.Se folosesc doze mari care sa poata
asigura controlul bolii pe perioada de supravietuire.
60% din pts oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei bolii; 50% scop
curativ (ca met unica sau asociata celorlalte), 50% in scop paliativ.
ISTORIC
Prima aplicatie terapeutica a radiatiilor ionizante; 29 ianuarie 1896, la 60 de zile de la
comunicarea descoperirii de catre Roentgen.
CLASIFICARE
RADIOTERAPIE EXTERN (TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) sursa
de radiatii este exterioara corpului; iradiere transcutanata.
BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) sursa radioactiv vine n contact direct cu
esutul.
IRADIERE METABOLICA (injectare subst radioactive cu tropism pt. an. tesuturi; ex iod
rad. pt tum tiroidiene radiocaptante)
ELEMENTE DE FIZICA RADIAIILOR
Radiaii fenomenele sau agenii fizici care transport energie dintr-o regiune a spaiului
n alta; n coninutul acestei noiuni sunt cuprinse att radiaiile electromagnetice, ct i
cele corpusculare.
1

Conform modelului fizic actual energia este cuantificat alctuit din cuante sau
particule n micare:
pentru radiatiile electromagnetice fotoni ;
pentru radiaiile corpusculare neutroni, protoni, electroni sau fragmente nucleare
diverse: particule , mezoni , neutroni etc.
Radiaiile electromagnetice cuprind: unde radio, radiaia vizibil, radiaiile calorice,
microundele, radiaii ultraviolete, radiaii X i . n tratamentul antitumoral intereseaz
numai radiaiile X i .
Radiaiile corpusculare
Utilizate in mod curent fasciculele cu electroni.
Protonii i neutronii folosii in centre cu resurse financiare corespunzatoare.
Particulele , mezonii i ionii grei (produi i studiai doar n cteva centre din SUA,
Europa,Japonia).

INTERACIA RADIAIILOR ELECTROMAGNETICE CU MATERIA

Interacii la nivel fizic
Interacii la nivel chimic
Interacii la nivel celular.
Interacii la nivel tisular.
INTERACII LA NIVEL FIZIC
Fotonii X i radiaii indirect ionizante; nu produc prin ele nsele leziuni chimice sau
biologice;fenomenul fundamental interacia cu electronii orbitali pe care ii mobilizeaza
expulzandu-i de pe orbitalul energetic (ionizare) sau trimitandu-I pe niveluri energetice
superioare din interiorul atomului sau moleculei.(excitare).
INTERACII LA NIVEL CHIMIC
Etapa chimica consta din totalitatea efectelor chimice,fizico-chimice produse prin coliziunile
dintre
particulele incarcate si moleculele din mediu. Moleculele din mediul traversat, ionizate sau
excitate au un surplus de energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor covalente din
molecule si formarea de radicali liberi.(efectul direct al rad. Incidente) Efectul indirect este al
radicalilor liberi.
Se produce radioliza apei, radioliza macromoleculelor intracelulare, radioliza membranelor
celulare.Apare cresterea activitatii proteinkinazei C membranare, cu activarea unor gene
implicate in declansarea apoptozei.
Radioliza ADN
Leziuni ADN:
Ruptura unuia sau ambelor lanuri ce alctuiesc dublul helix.
Alterri ale bazelor.
Distrugeri ale dezoxiribozelor.
2

 Formarea de dimeri.
Celula este prevzut cu sisteme enzimatice extrem de eficace de reparare a leziunilor
ADN.
Capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcat la celulele normale dect cele
tumorale, de unde i efectele diferentiate pe care radiaiile ionizante le au asupra
acestora.
Radioliza cromozomilor
Alterri cromozomiale:
Deleii
Translocaii
Inversie
Formarea de cromozomi inelari
Formarea de cromozomi dicentrici.
Numrul de anomalii cromozomiale proporional cu doza primit; sunt necesari 0,52Gy (n funcie de tipul celular) pentru a apare n medie o aberaie cromozomial / celul.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Iradierea poate fi urmat, cteva ore mai trziu, de moartea celulei afectate moarte
imediat (nu se produce de obicei dect la doze extrem de mari, superioare celor
utilizate n RT).
celul lezat prin iradiere i pierde integritatea reproductiv n timpul diviziunii celula
lezat poate urma mai multe ci:
Poate muri n timpul ncercrilor de diviziune.
Poate produce forme neobinuite, ca rezultat al ncercrilor aberante de divizare.
Poate rmne aa cum este, incapabil de diviziune, dar funcional (din punct de vedere
fiziologic) pentru o perioad lung de timp.
Se poate divide, dnd natere uneia sau mai multor generaii de celule fiice, nainte ca
unele sau chiar toate s devin sterile.
Alterri minore.
n mod obinuit o anumit ntrziere n diviziune se poate produce i la celulele care nu
sunt lezate letal. Se poate defini moartea celular ntrziat ca fiind pierderea
capacitii de multiplicare cvasinedefinit i are mai multe consecine clinice:
Viteza de regresie (a unei tumori dup iradiere) reprezint durata necesar pentru
atingerea morii efective a descendenilor celulari; este n mod esenial legat de
activitatea mitotic a tumorii.
Pentru esuturile sntoase faptul c dispariia celular este ntrziat prin moarte
tardiv evit o depleie celular brusc.
Se consider supravieuitoare celulele iradiate a cror descenden a depit net a
cincea generaie (ceea ce nu exclude prezena anomaliilor cromozomiale compatibile cu
supravieuirea).

Radiosensibilitatea tumoral este definit ca fiind susceptibilitatea celulelor la

aciunea letal a radiaiilor.
Iradierea acelorai celule n condiii diferite a prezentat unele deosebiri, ceea ce a dus la
apariia a dou noiuni:
Radiosensibilitatea inerent (esenial), intrinseca
Radiosensibilitatea aparent (condiionat), extrinseca
Radiosensibilitatea inerent (esenial) acea radiosensibilitate determinat de
constituia celular, respectiv de coninutul n ADN; este practic identic pentru toate
celulele mamifere, indiferent dac sunt tumorale sau normale; variaz cu fazele ciclului
celular.
Radiosensibilitatea aparent (condiionat) determinat de condiiile n care se
efectueaz iradierea (concentraia de oxigen, calitatea radiaiei, factori
radiosensibilzatori).
Radiosensibilitatea-susceptibilitatea celulelor la actiunea letala a radiatiilor.
Rspunsul la iradiere reprezint aparena clinic de regresie tumoral dup o anumit
doz de radiaii.
Radiocurabilitatea se refer la controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de
ritmul ei de regresie.

Fenomene care influeneaz radiosensibilitatea tumorii "cei 4 R ai radioterapiei:

Repararea
Redistribuia
Repopularea
Reoxigenarea.

ELEMENTE DE DOZIMETRIE I UNITI DE MSUR

Doza absorbit (D) este o msur a cantitatii de energie transferata unitatii de masa a
substantei iradiate si care este responsabila de efectele semnificative din punct de vedere
biologic produse de ctre radiaia ionizant.
Unitatea veche de msur Rad (radiation absorbed dose) reprezint absorbia unei
energii de 100 erg per gram de material absorbant.
1Rad = 100erg/g = 10-2 J/kg.
Unitatea de msur actual n S.I. Gy (Gray).
1Gy = 1J/kg=100 Rad
(frecvent folosit centiGray (cGy): 1cGy= 1Rad.)

IMPLICAII CLINICE ALE RADIOBIOLOGIEI

Rspunsul unei tumori la aciunea radiaiilor ionizante este rezultatul interaciunii unui
complex de factori care aparin organismului, tumorii i tehnicii de iradiere.
Factorii care in de tehnica de iradiere:
4

 Doza absorbita,timpul de iradiere, volumul iradiat.

Toi acioneaz n strns interdependen cunoscui n mod obinuit ca raport doztimp-volum.
BAZELE PENTRU PRESCRIEREA RADIOTERAPIEI
Evaluarea extensiei tumorale (stadializare)
Cunoaterea caracteristicilor patologice ale tumorii.
Definirea scopului tratamentului (curativ sau paliativ).
Selectarea modalitilor de tratament optime (iradiere singur sau combinat cu
chimioterapia i/sau chirurgia).
Determinarea dozei optime de iradiere i a volumului de tratat, n concordan cu
localizarea anatomic, tipul histopatologic, stadiul, invazia ganglionilor limfatici
regionali, alte caracteristici tumorale, esuturile normale nvecinate.
Evaluarea statusului de performan al pacientului la nceputul tratamentului i controale
periodice pe parcursul iradierii (aprecierea toleranei tratamentului, apariia efectelor
secundare pe esuturile normale, rspunsului tumoral).
REALIZAREA PLANULUI DE TRATAMENT
Etape:
Poziionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT n prezent, utiliznd tehnicile
moderne, cu reconstrucie 3D)
Delimitarea tumorii, volumului int i structurilor critice.
Stabilirea dozei.
Stabilirea fascicolelor, formelor i dimensiunilor cmpurilor.
Calcularea dozei.
Optimizarea planului i evaluarea lui.
Verificare.
DELIMITAREA TUMORII, VOLUMULUI INT I STRUCTURILOR CRITICE
Volumul int este mprit n 3 componente:
Volumul tumoral primar (gross tumor volume GTV) masa tumoral, determinat
prin palpare sau tehnici imagistice. Se folosesc noiunile de GTV primar i GTV
ganglionar.
Volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV) volumul tisular ce conine
GTV i/sau formaiuni maligne microscopice subclinice. n specificarea CTV,
radioterapeutul trebuie s aib n vedere extensia microscopic n vecintatea tumorii i
cile naturale de extensie.
Volumul tumoral de plan (planning tumor volume PTV) se specific marginile care
trebuie adugate n jurul volumului int clinic pentru a compensa micrile inerente ale
pacientului, ale organelor i tumorii
5

ASOCIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
Scop elimin boala microscopic de la marginile tumorii, scade potenialul de
diseminare n momentul interveniei chirurgicale, diminu volumul tumoral rat mai
mare de rezecabilitate.
Dezavantaje poate interfera cu procesele normale de vindecare i cicatrizare
postoperatorii.
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
Scop elimin tumora rezidual, distruge focarele subclinice.
Dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii pn la vindecarea complet
postoperatorie; modificri vasculare postoperatorii pot influena efectul iradierii.
RADIOTERAPIA I CHIMIOTERAPIA
naintea iradierii reduce volumul tumoral.
Concomitent cu iradierea interfer cu tratamentul local efect aditiv i chiar
supraaditiv + cu efect pe boala subclinic metastatic.