DEMENTELE

Autori: Cornelia-Eugenia Munteanu,Lucretia-Anina Moraru. Importanta studierii involutiei senile

consta nu numai in interesul ei teoretic, de cercetare, ci si in aspectul ei pragmatic, datorita
sporirii numarului de deteriorari mentale. Lucrarea isi propune sa aduca in atentie un fenomen din
ce in ce mai des intalnit la nivelul populatiei nationale, dar la fel de prezent si la dimensiune
mondiala. Diagnosticarea precoce a deficitului cognitiv si initierea imediata a tratamentului
medicamentos pot sa mentina la nivel adaptativ independenta si autonomia celor afectati. De
asemenea scad costurile necesare ingrijirilor medicale si sociale, ale spitalizarilor in cazul in care
depistarea declinului mental s-ar produce mult mai tarziu, intr-un stadiu sever.
1. Definitie
Procesul de imbatanire al fiintelor vii, in special a omului, se realizeaza pe doua planuri: cel al
biostructurilor (sistemul nervos, endocrin), al suportului material al vietii psihice si cel al
desfasurarii propriu-zise a functiilor psihice. Toate evenimentele, fenomenele, situatiile care se
petrec in aceste planuri determina forma si viteza de desfasurare a imbatranirii sau involutiei
psihice. Cunoasterea corecta a starii psihice a subiectului si stabilirea corecta a stadiului de declin
cognitiv impun luarea in considerare a urmatoarelor dimensiuni: varsta (dimensiunea timp
calendaristic); mediul socio-cultural in care a evoluat si a imbatranit subiectul si generatia in care
el este inclus.
Dementa reprezinta o scadere, o diminuare, o degradare, un declin al capacitatilor cognitive,
raportate la nivelul anterior, optim, al psihismului unei persoane si care afecteaza nivelul
randamentului intelectual, adaptativ, personalitatea in ansamblu. Declinul functiilor cognitive
asociat cu modificarile importante in sfera comportamentala se reflecta in mod evident in
executarea activitatilor cotidiene ale subiectului afectat.
Gheorghe si Marinescu sunt de parere ca toate dementele sunt sindroame psihiatrice cu substrat
organic, accelerari ale procesului normal de imbatranire a creierului (2005, p.7). Alterarea
intelectuala este profunda, progresiva si globala. Acestor trei caracteristici li se adauga
ireversibilitatea activitatilor psihice: ce s-a produs evolueaza numai intr-un singur sens, spre
cronicizare si exitus (Sarbu, 1979, p. 149).
in istoria definirii sale, conceptul de dementa a suferit multiple interpretari teoretice, in functie de
achizitiile stiintifice si de diversele curente biomedicale. P.P. Neveanu propune urmatoarea
definitie a dementei: este fenomenul de dezorganizare a experientei, de alterare a vigilentei,
pierdere a autocriticii, disparitia perceptiilor, automatismelor, deprinderilor si a amintirilor

(1978, p. 185).
in 1906, A. Alzheimer descrie pentru prima data dementa presenila. Autorul considera ca boala
debuteaza in jurul varstei de 55 ani, manifestandu-se print-o deteriorare intelectuala progresiva si
globala. Este produsa de o atrofie cerebrala difuza avand doua caracteristici pe plan
histopatologic: cromatoliza totala a celulelor nervoase si frecventa placilor speciale argirofile
(senile). La persoanele cu tulburari cerebrale organice (de ex. Boala Alzheimer), deficientele
de memorie privesc perioada recenta, in timp ce evenimentele intense si fericite de demult sunt
conservate (Legea lui Ribot sau regula lui Jackson) (Benesch, 1995, p. 139).
2. Caracteristicile dementei
Clinic, debutul este lent, insidios, progresiv, adesea dificil de precizat cronologic. Este marcat de
un deficit mnezic global care se agraveaza in timp, fara fabulatie sau false recunoasteri (in acest
stadiu). Apare destul de intens dezorientarea spatiala. in acest stadiu se inregistreza un deficit
mental global. Activitatea psihomotorie este incetinita, insotita de apatie progresiva si
indiferenta, alteori de furie si anxietate. in anumite cazuri tabloul este deschis de o depresie
cronica. Este afectata gandirea simbolica. Acest prejudiciu este responsabil de tulburarile de
praxie, de scriere, de lectura si chiar de limbaj. Nu este vorba de o veritabila apraxie sau afazie ci
de dificultati in activitatea operatorie si in intelegerea simbolica a consemnelor. in acest stadiu se
situeaza deficitul in gandirea reprezentativa, operatorie sau instrumentala.
in faza evolutiva, care survine dupa cativa ani, dementa este profunda, masiva, resimtindu-se atat
la nivelul functiilor intelectuale superioare: judecata, abstractizare, sinteza, cat si la nivelul
functiilor elementare. Memoria este considerabil afectata cu deficit global al functiilor de fixare
si de rememorare. Atentia spontana si provocata este semnificativ atinsa. Tulburarile de orientare
temporo-spatiala sunt foarte intense si realizeaza un simptom dominant. Cea mai perturbata este
orientarea in spatiul imediat: pacientii se pierd in mod repetat in propriul apartament sau in
spitalul in care au trebuit sa fie internati. Disparitia completa a activitatii operatorii si simbolice
este insotita de un prejudiciu al gandirii reprezentative formale, antrenand un adevarat sindrom
afazo-apraxo-agnozic.
Afazia, de tip senzorial, este caracterizata de o pierdere completa a intelegerii simbolice. Se
intalneste ecolalia, care nu este decat raspunsul formal, in ecou, al intrebarii puse si palilalia,
repetitia iterativa de silabe, de cuvinte sau fraze scurte alcatuite din asociatii pur formale, emisia
unui cuvant antrenand imediat ecoul lui. Aceste tulburari sunt insotite de jargonofazie

incomprehensibila. Cititul si scrisul raman adesea posibile, dar pe plan pur formal si automat.
Lectura silabisita si scrierea prin copiere fara intelegerea sensului nu sunt altceva decat pseudoafazie si pseudo-agrafie.
Disparitia functiilor operatorii antreneaza tulburari praxice foarte importante. Apraxia ideatorie
este manifesta cu conservarea anumitor gesturi automate (gamalia chibritului este trecuta pe
partea cartonata a cutiei, si nu de latura care sa determine aprinderea). La testul de copiere a
desenului rezultatele sunt foarte modeste. Adesea se intalneste fenomenul de closing-in.
Tulburarile gnozice sunt foarte marcate: recunoasterea imperfecta a culorilor, agnozie pentru
forme si fizionomii, agnozie spatiala care coexista adesea cu o apraxie geometrica si cu tulburari
de schema corporala.
Pe plan comportamental, incetinirea psihomotorie atinge apragmatismul din ce in ce mai complex
cu aparitia, cel mai adesea in timpul noptii a crizelor de agitatie intensa.
Sunt semnalate adesea tulburari psihotice, idei delirante, avand ca teme prejudiciul, gelozia,
persecutia, insotite sau nu de fenomene halucinatorii. Agresivitatea fata de anturaj sau fata de
propria imagine se datoreaza falselor recunoasteri sau nerecunoasterii fizionomiilor familiale,
subiectul avand impresia ca a plonjat intr-un mediu strain si ostil.
Manifestarile neurologice sunt reprezentate de hipertonie cu akinezie, realizand un aspect
pseudo-parkinsonian care se accentueaza progresiv. Crizele comitiale sunt la fel de frecvente.
in perioada terminala, boala evolueaza catre o stare dementiala profunda cu apragmatism si
gatism complete, aparitia comportamentelor arhaice, diminuarea jargonofaziei si virarea catre un
mutism total. Hipertonia poate sa devina in anumite cazuri o adevarata rigiditate de decerebrare.
Evolutia totala dureaza intre doi si patru ani, in cazuri extrem de rare mai mult de zece ani.
3. Evaluarea functiilor cognitive
O simpla evaluare a functiilor cognitive se poate realiza in cadrul consultatiei initiale. Este
necesar ca in evaluare sa se tina cont de nivelul intelectual si scolar al individului. in egala
masura trebuie sa apreciem o oboseala excesiva, posibilele critici ale subiectului vis--vis de
performantele sale.
Evaluarea elementara a functiilor cognitive include:
Orientarea temporo-spatiala
Anul, anotimpul, luna, ziua din saptamana, data, ora, locul unde are loc consultatia, orasul,
regiunea, tara.

Importanta si tipul de tulburare de memorie

Amintirea imediata a unei serii de cifre pentru a aprecia memoria imediata. Amintirea prin
evocare (fara ajutor) a trei obiecte apoi recunoasterea lor printre altele. Antrenament cu serii de
cuvinte enuntate de examinator. Amintirea imediata si dupa un anumit timp a unei scurte
istorioare pentru a aprecia memoria logica. Enuntarea catorva date biografice pentru a explora
memoria retrograda.
Prezenta unei tulburari de limbaj
Evaluarea rapida a limbajului conversational din timpul anamnezei. Numirea catorva obiecte
simple, de exemplu ceasul examinatorului (cerandu-i pacientului sa detalieze diferitele lui parti
componente: bratara, remontoar, secundar, limbi), o pereche de ochelari. Limbajul automat:
enumerarea zilelor saptamanii, a lunilor anului. Verificarea nivelului de intelegere prin: comenzi
simple (inchideti ochii, Scoateti limba); sarcini mai complexe (proba celor trei bucati de
hartie Pierre Marie: sunt prezentate pacientului trei bucati de hartie de dimensiuni diferite,
trebuie sa o aseze pe cea mai mica pe sol, pe cea mijlocie sa o introduca in buzunar si pe cea mai
mare sa o dea examinatorului). Repetarea (Drum, Surpriza, Locomotiva, Instructor).
Citirea si scrierea unei scurte fraze. Evaluarea fluentei verbale cerandu-i pacientului sa enunte
maximum de cuvinte corespunzatoare unui criteriu dat intr-un timp limita (nume de animale intrun minut de exemplu).
Prezenta unei modificari la nivelul gandirii abstracte
Definirea conceptelor (Ce reprezinta in zilele noastre drepturile omului?). Interpretarea
proverbelor (Nu serveste la nimic sa alergi, trebuie sa pleci la timp). Evaluarea similitudinilor
(De ce strugurele si marul apartin aceleiasi categorii?). Evaluarea rezolvarii de probleme (Pe
doua etajere se gasesc 18 carti, pe o etajera sunt de doua ori mai multe carti decat pe cealalta.
Cate carti sunt pe fiecare etajera?)
Prezenta unei modificari de judecata
Critica unei povesti absurde (Un mecanic spunea ca, cu cat un tren are mai multe vagoane cu
atat trenul merge mai repede).
Verificarea existentei unei apraxii
Apraxia de constructie: realizarea unor desene de complexitate crescanda dupa o comanda
verbala si copierea dupa model. Apraxia reflexiva: dificultati in a imita gesturile arbitrare ale
examinatorului: cercuri intrepatrunse, fluture. Apraxie ideomotrica: gesturi simbolice (salutul
militar, semnul crucii); gesturi de utilizare a obiectelor (ciocan, periuta de dinti). Apraxie
ideatorie: manipularea obiectelor reale. Apraxia imbracarii: inchiderea nasturilor la camasa,

legarea sireturilor la pantofi.

Prezenta unei agnozii
Testarea recunoasterii catorva obiecte sau culori.
Tendinta actuala este de a utiliza teste standardizate (Magni, Thomas, 1997, p. 49) care se pot
executa rapid. Un astfel de instrument este MMSE (Mini-Mental State al lui Folstein), realizarea
lui practica necesitand aproximativ 10 minute. Aceasta proba nu trebuie sa excluda examenul
clinic complet al pacientului. MMSE este alcatuit din 30 itemi grupati in cinci categorii: 1.
Orientarea temporo-spatiala; 2. inregistrarea datelor; 3. Atentia si calculul mental; 4. Memoria de
scurta durata; 5. Limbajul si praxia vizuo-constructiva (Folstein, 1975, p. 189-198).
4. Evaluarea practica a incapacitatii functionale
Pentru a aprecia severitatea bolii au fost create mai multe scale de evaluare a deficitului care
permit stabilirea stadiului maladiei.
Scala de evaluare a dementei (CDR: Clinical Dementia Rating)
distinge cinci stadii de severitate a bolii. Informatiile sunt obtinute printr-un interviu
semistructurat cu pacientul si un apartinator. Sunt evaluate sase arii: memoria; orientarea;
judecata si rezolvarea de probleme; comportamentul social; comportamentul acasa; ingrijirea
personala.
Scala de evaluare a dementei (Hughes, Berg, Danziger, Coben, Martin, 1982, p.566-572):
1.Memorie
2.Orientare temporospatiala
3.Judecata si rezolvare de probleme
4.Comportamentul socioprofesional
5.Comportamentul acasa
6.ingrijirea personala
CDR 0: subiect sanatos
1.Absenta tulburarilor de memorie sau uitari ocazionale usoare.
2.Orientare corecta.
3.Rezolva problemele cotidiene de viata, judecata in acord cu functionarea din trecut.
4.Absenta repercusiunilor asupra vietii socioprofesionale.

5.Locuieste la domiciliu, sunt mentinute activitatile domestice si de petrecere a timpului liber.

6.Independenta totala.
CDR 0,5: Dementa incerta
1.Cateva uitari ocazionale usoare, relatarea partiala a evenimentelor, uitare benigna.
2.Orientare corecta, uneori de dificultate usoara in ceea ce priveste relatiile temporale.
3.indoiala relativ la capacitatea de rezolvare de probleme, de a gasi similitudini si diferente.
4.Repercusiuni ambigue sau usoare asupra vietii profesionale.
5.Traieste la domiciliu, activitatile usor diminuate.
6.Independenta totala.
CDR 1: Dementa usoara
1.Tulburare de memorie moderata, marcanta pentru fapte recente, repercusiuni asupra vietii
cotidiene.
2.Usoara dezorientare in timp, orientare corecta in spatiu, uneori dezorientare geografica.
3.Dificultate moderata de a rezolva probleme complexe, judecata sociala protejata.
4.Dificultate moderata pentru realizarea anumitor activitati socioprofesionale, poate parea normal
in cadrul unui examen rapid.
5.Dificultate usoara, uneori cu abandon al activitatilor mai complexe.
6.Necesita un ajutor minim pentru ingrijirile personale, mai ales la initiere.
CDR 2: Dementa moderata
1.Tulburare severa de memorie, este reprodus doar materialul suprainvatat, meterialul recent este
rapid uitat.
2.Dezorientare frecventa in timp, adesea in spatiu.
3.Dificultate severa in a rezolva probleme, in a gasi similitudini si diferente, judecata sociala
alterata.
4. Absenta activitatii din afara casei, totusi nu este necesara internarea intr-o institutie medicala.
5.Mentinerea celor mai simple activitati, interes limitat si putin sustinut.
6.Necesita ajutor pentru imbracare, toaleta si organizarea bunurilor personale.
CDR 3: Dementa severa
1.Tulburare severa de memorie, sunt pastrate doar cateva fragmente.

2.Orientare limitata, uneori nu reactioneaza decat la numele lui.

3.Incapacitatea de a rezolva problemele.
4.Absenta activitatii independente, mentinerea la domiciliu este imposibila.
5.Nici o activitate in afara camerei sale.
6.Necesita ajutor important pentru ingrijiri personale, adesea incontinenta.
Scala globala de deteriorare (GDS: Global Deterioration Scale)
claseaza deteriorarea in sapte stadii de gravitate crescanda avand la baza criterii clinice. Este
acoperita o arie vasta de etape de dezintegrare cognitiva, permitand evaluarea usoara a
pacientilor.
Scala globala de deteriorare (Reisberg, Ferris, De Leon, 1985, p.18-37):
Stadiul 1 (nici o slabire intelectuala) corespunde stadiului clinic de normalitate: nu exista plangeri
subiective, examenul clinic nu evidentiaza deficit mnezic.
Stadiul 2 (afectare intelectuala foarte usoara) marcheaza debutul alterarii mnezice: subiectul
prezinta o neliniste justificata pentru ca uita unde a pus obiectele familiare si numele vechilor
cunostinte. Examinarea nu gaseste semne obiective. Repercusiunea socioprofesionala este nula.
Acest stadiu este bine corelat cu uitarea benigna a senescentei.
Stadiul 3 (afectare intelectuala usoara) corespunde unui debut al deteriorarii. Sunt prezente doua
semne din sapte:
Pacientul s-a pierdut intr-un mediu non familiar.
Randamentul la munca este diminuat.
Are dificultati in a gasi un cuvant sau un nume propriu.
Are dificultati in a retine numele unei persoane care ii este prezentata pentru prima data.
A citit un text dintr-o carte si nu a retinut decat putine lucruri.
A putut sa piarda sau sa rataceasca un obiect de valoare.
Dificultatile de concentrare sunt evidente in timpul evaluarii clinice.
Obiectivarea afectarii functiilor cognitive superioare nu poate fi pusa in evidenta decat cu ajutorul
testelor neuropsihologice.
Performantele socioprofesionale sunt alterate mai cu seama in situatii dificile. Pacientul prezinta
o anxietate moderata, dar rationalizeaza dificultatile sale.

Stadiul 4 (afectare intelectuala moderata) indica o deteriorare care poate fi dovedita. Deficitul
intelectual este evident in timpul unui examen riguros:
Pacientul este mai putin la curent cu actualitatea.
Nu-si mai aminteste decat anumite evenimente din viata sa.
Concentrarea este alterata in timpul testelor de scadere in serie.
Pacientul are dificultati in a calatori singur, in a-si administra bugetul
Totusi, nu sunt perturbate:
Orientarea in timp.
Recunoasterea persoanelor si evenimentelor familiare.
Capacitatea de a merge in locuri cunoscute.
Pacientul este incapabil sa execute lucruri complexe. incepe sa-si restranga activitatile si evita
situatiile de competitie. Negarea afectiunii devine norma.
Stadiul 5 (afectare intelectuala destul de grava) corespunde unei demente de debut. Subiectul nu
poate sa traiasca fara ajutor. Este incapabil sa-si aminteasca aspecte importante din viata sa cum
ar fi adresa, numarul de telefon, numele nepotilor. Este frecventa dezorientarea temporo-spatiala.
Un subiect cu studii superioare are dificultati mari in a numara de la 40 inapoi din 4 in 4 sau de la
20 inapoi din 2 in 2. Pacientii isi pot aminti inca numele propriu, al partenerului de viata sau al
copiilor. Nu au nevoie de ajutor pentru toaleta sau alimentatie, dar pot avea dificultati in a-si gasi
hainele.
Stadiul 6 (afectare intelectuala grava) corespunde unei demente dovedite. Subiectul poate sa uite
numele sotului (sotiei), de care este dependent pentru a supravietui. Nu are constiinta mediului
inconjurator. Are dificultati in a numara de la 10 la 0, adesea de la 0 la 10. Este dependent de altii
pentru activitatile de zi cu zi. Poate deveni incontinent. Are nevoie de ajutor pentru a se deplasa
dar poate sa parcurga un traseu familial. isi cunoaste numele si poate sa-i distinga pe apropiati de
persoanele straine. Poate sa prezinte modificari in structura de personalitate sau episoade
psihiatrice: halucinatii (isi poate acuza partenerul ca este un impostor si poate sa vorbeasca de
personaje imaginare sau propria imagine in oglinda), stereotipii psihomotorii, anxietate cu
agitatie si agresivitate, apragmatism cu abulie.

Stadiul 7 (afectare intelectuala foarte grava) corespunde unei demente severe, cu pierderea
capacitatii de comunicare, de deplasare si de control sfincterian. Subiectul este total dependent,
tintuit la pat, incontinent si nu emite decat niste mormaituri.
5. Concluzie
Boala Alzheimer, prin leziunile sale difuze, reprezinta cazul tipic de deteriorare progresiva si
globala a functiilor activitatii nervoase superioare. Etiologia dementelor degenerative primare
ramane inca prea putin cunoscuta: predispozitie ereditara, factori congenitali, tulburari
metabolice diverse, intoxicatii, infectii cu virus lent, etc. Toate cauzele raman inca ipoteze de
cercetare. imbatranirea progresiva a populatiei occidentale a facut din ce in ce mai frecventa
aceasta afectiune, pentru care nu exista preventie posibila. Doar ingrijirea medicopsihologica
intensiva poate sa-l mentina pe pacient in cadrul sau de viata cat mai mult posibil. De asemenea,
ajutorul din partea familiei, o organizatie de asistenta medicosociala foarte diversificata permit
intarzierea unei evolutii din nefericire inevitabila.