Anexa nr.

1
la Instruciuni
CERERE
i
DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE
pentru acordarea ajutorului pentru nclzirea locuinei cu lemne, crbuni, combustibili petrolieri
familiilor i persoanelor singure, altele dect cele beneficiare de ajutorul social
stabilit n condiiile Legii nr.416/2001 privind venitul minim garantat

Domnului Primar al municipiului/oraului/comunei/sectorului municipiului Satu Mare

_________________________________________________

I. Subsemnatul,
Numele i prenumele
Cod numeric personal
Adresa: Str.
Nr.

Sc.

Ap.

Sector

Localitatea
Judeul
Telefon
E - mail
Act de identitate (*1)

Seria

Nr.

Eliberat de secia de poliie

v rog s-mi aprobai acordarea ajutorului pentru nclzirea locuinei
Menionez c utilizez pentru nclzirea locuinei lemne, crbuni, combustibili petrolieri

__________________________________________________
(*1)

n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:

- B.I. - buletin de identitate
- C.I. - carte de identitate
- C.I.P. - carte de identitate provizorie
Pentru cetenii strini sau apatrizi:
- P.S.T. permis de edere temporar
- P.S.P. permis de edere permanent
- D.I. document de identitate

II. Declar pe propria rspundere urmtoarele:

A. Referitor la componena familiei, urmtorii membri (*2):
1. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor (*3)

Seria

Nr.

Seria

Nr.

Seria

Nr.

Seria

Nr.

Seria

Nr.

Seria

Nr.

(*3)

Seria

Nr.

(*3)

Seria

Nr.

2. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor (*3)
3. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor (*3)
4. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor (*3)
5. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor (*3)
6. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor (*3)
7. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor
8. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor

_____________________
(*2)

n cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o anex. Prin membri de familie se neleg i persoanele ntre care nu exist relaii de rudenie, dar

care locuiesc mpreun, sunt nscrise n cartea de imobil i sunt luate n calcul la stabilirea cheltuielilor de ntreinere.
(*3)

n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de natere.

B. Referitor la veniturile realizate:

1. VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:
Cod

Categoria de venituri

Venitul realizat

(*4)

lei

SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE

01 pe baz de contract de munc
02 salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
03 salariul asistentului maternal
04 salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente
venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s desfoare o activitate
05
independent
06 indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare
PENSII
Pensii de stat
07 pensia pentru limit de vrst
08 pensia anticipat
09 pensia anticipat parial
10 pensia de invaliditate
11 pensia de urma
Pensii agricultori
12 pensie agricultor
Pensii militare
13 pensie de serviciu
14 pensia de invaliditate
15 pensia de urma
16 pensia I.O.V.R.
17

Indemnizaia pt.persoanele care i-au pierdut total sau parial capacitatea de munc ca
urmare a participrii la revoluie i pt. urmaii acestora

18

Alocaia social pentru nevztori

19

Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevztori handicap grav

20

Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc

21

Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor interprei sau executani

22

Indemnizaia pentru maternitate

INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI

23 Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 2 sau 3 ani
24 Stimulent
INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
25

Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din considerente politice

26
27

Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive politice sau etnice
Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i vduvelor de rzboi
Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei
Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961
Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie,
legal constituite i recunoscute ca persoane juridice de utilitate public
Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap
Indemnizaia cuvenit revoluionarilor
Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002
Renta viager pentru sportivi

28
29
30
31
32
33

ALOCAII
34 Alocaia de stat pentru copii
Alocaia de ntreinere pentru minorii dai n plasament familial sau ncredinai, potrivit
35
legii, unor familii sau persoane
_________
(*4)

Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.

BURSE
36 pentru elevi
37 pentru studeni
AJUTOARE
ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munc n perioada
38 efecturii unei pedepse privative de libertate
TOTAL 1
2. ALTE SURSE DE VENIT
Sursa de venit
Bunuri mobile, imobile aductoare de venituri nete
Venituri nete din dobnzi, dividende, pri sociale
Activiti nepermanente
Alte venituri

Venitul realizat (lei)

TOTAL 2

3. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (Total 1 + Total 2)

4. VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE (Venit lunar total/nr.
membri familie)

C. Avnd n vedere cele declarate consider c m ncadrez pentru a beneficia de ajutor pentru nclzirea
locuinei, n intervalul de venituri:
Limite de venituri (lei)
pn la 155
155,1
210
210,1
260
260,1
310
310,1
355
355,1
425
425,1
480
480,1
540
540,1
615
(se va bifa cu "X" csua corespunztoare)

D. M oblig s aduc la cunotina primarului orice modificare intervenit n componena familiei, a veniturilor
realizate sau cu privire la domiciliu, n termen de 5 zile de la data modificrii.

E. Prin semnarea prezentei am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea
necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale.

Data

Semntura solicitantului

__________________

_____________________