Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-310

E 40-310

Pilorotoma extramucosa en el lactante

F Sauvet
H Martelli

Resumen. La pilorotoma extramucosa representa el tratamiento quirrgico de la estenosis

hipertrfica del ploro, patologa frecuente y benigna del lactante. Frdet describi esta tcnica
quirrgica por primera vez, en Francia, en 1908 [5, 7] y Ramstedt lo hizo algunos aos ms tarde
en Alemania [13]. La va de acceso ha cambiado en el curso de los aos pero la tcnica de la pilorotoma sigue siendo la misma desde hace cerca de un siglo y proporciona la curacin en pocos
das con una baja morbilidad.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: pilorotoma extramucosa, estenosis del ploro.

Preparacin preoperatoria
La estenosis de ploro no constituye en ningn caso una
urgencia quirrgica [4]; debe considerarse nicamente despus
de corregir eventuales trastornos hidroelectrolticos. Desde la
admisin se instala al nio en proclive despus de colocar una
sonda nasogstrica conectada a una bolsa colectora y canalizar una va venosa perifrica. Los anlisis de sangre prequirgicos incluyen: ionograma, creatininemia, proteinemia,
hemograma, estudio de la hemostasis, grupo sanguneo y
bsqueda de aglutininas irregulares. La correccin de los
diferentes trastornos electrolticos se evala mediante la clnica, el peso, la diuresis y los resultados de los ionogramas sanguneos. Por regla general, 24 a 36 horas son suficientes para
corregir la deshidratacin, la hipovolemia y la alcalosis hipoclormica causadas por varios das de vmito. La ciruga se
practica con un nio bien equilibrado (cloruros superiores a
95 mmol/l y reserva alcalina inferior a 27 mmol/l).

Protocolo anestsico
La pilorotoma extramucosa es una intervencin quirrgica
corta, no hemorrgica, dolorosa en el momento de la incisin
parietal y de la exteriorizacin de la oliva. La premedicacin
no es indispensable. La instalacin en el quirfano debe respetar las exigencias de la anestesia peditrica neonatal (colchn trmico, videoscopia, monitorizacin automtica de la
presin arterial, saturmetro, capnmetro, etc.). Los procedimientos anestsicos comprenden sucesivamente la verificacin de la adecuacin de la va venosa, un vaciamiento lo
ms completo posible del estmago, seguido de una induccin anestsica rpida que permita una intubacin orotra-

Frdrique Sauvat : Chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris.

Hlne Marteli : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie pdiatrique, centre hospitalier universitaire de Bictre, 78, avenue du GnralLeclerc, 94275 Le-Kremlin-Bictre cedex, France.

queal. La pilorotoma requiere el mantenimiento de una narcosis profunda pero no es indispensable la utilizacin de
morfinomimticos [16]. Se puede practicar adems una anestesia local por planos o locorregional (bloqueo paraumbilical) con xilocana al 1 % (2 a 4 mg/kg) o marcana al 0,25 %
(2 mg/kg). El soporte transoperatorio incluye una perfusin
continua a un flujo promedio de 5 a 10 ml/kg/h. El despertar postoperatorio puede retrasarse por causa de una correccin imperfecta de las anomalas electrolticas, incrementadas por la alcalosis respiratoria asociada con la anestesia, por
causa del efecto residual de medicamentos anestsicos o por
una hipotermia.

Ciruga
Se instala el nio en decbito dorsal. Una cua, colocada
sobre la parte baja del trax en el acceso clsico por el hipocondrio derecho [11], no est indicada para la va umbilical ni
para la laparoscopia.
CIRUGA A CIELO ABIERTO

Vas de acceso

Existen dos vas utilizables en ciruga a cielo abierto:

la incisin en el hipocondrio derecho es la ms antigua.
Es horizontal, dos dedos por debajo del borde costal de una
longitud de 3 a 4 cm. La incisin de ambas hojas del recto
mayor es vertical [11];
la incisin periumbilical se describi inicialmente en
1986 [15]. Consiste en una incisin arciforme supraumbilical
seguida de un desprendimiento subcutneo que permite
una incisin vertical de la lnea blanca [9]. En caso de dificultades para la exteriorizacin de la oliva, puede ampliarse la
incisin cutnea con una prolongacin vertical [3] o una escisin en casco de naranja.
La morbilidad es idntica en ambas vas de acceso [12]. La
ventaja de la va umbilical es dejar una cicatriz casi imper-

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Tcnicas quirrgicas

ceptible. Requiere una preparacin preoperatoria con aplicacin de antispticos locales. La va transrectal se reserva
actualmente para los nios que presentan secrecin umbilical, en particular para los lactantes menores.

Pilorotoma

Cualquiera que sea la va de acceso, el primer paso es la exteriorizacin de la oliva pilrica, el paso ms delicado de la
ciruga y que requiere una perfecta analgesia. Se rechaza suavemente el hgado teniendo en cuenta su gran fragilidad en
esta edad, para evitar un hemoperitoneo postoperatorio.
Luego se toma el antro gstrico con una pinza, a distancia de
la oliva y se exterioriza. Rpidamente se reemplaza la pinza
con una compresa desdoblada y se ejercen pequeos movimientos de traccin que permiten exteriorizar la oliva. sta
tiene la apariencia de una masa firme de color blanco nacarado con las ramas de los vasos pilricos subserosos en su
superficie. En la vertiente gstrica, no existe delimitacin
entre el estmago y el ploro. Al contrario, el lmite con el
duodeno gris rosado es neto pero la hipertrofia muscular
sobresale en la luz duodenal y crea, en la periferia de la oliva,
un verdadero fondo de saco mucoso duodenal que est
expuesto a una herida accidental. El cirujano sostiene la oliva
entre el pulgar y el ndice e incide longitudinalmente la serosa de la oliva con un bistur fro, en una zona avascular. Esta
incisin debe subir suficientemente hacia el antro (15 mm) e
interrumpirse 2 mm antes del lmite piloroduodenal (fig. 1).
La disociacin de las fibras musculares es sencilla y poco
hemorrgica. Se realiza con un instrumento romo (esptula);
debe ser completa, sobre toda la longitud de la incisin serosa y en profundidad hasta el plano mucoso. Por medio de
una pinza tipo Pean abierta paralelamente a la mucosa, se
desprende cada borde muscular para obtener una buena hernia de la mucosa (fig. 2). Esta disociacin debe ser particularmente prudente sobre la vertiente duodenal para evitar heridas de la mucosa. Una vez terminada la pilorotoma, se verifica que no haya herida mucosa y se reintegra la oliva. Todos
los puntos de sangrado sobre los bordes de la pilorotoma
deben cesar despus de reintegrar la oliva (supresin de la
estasis venosa). Se confirma la ausencia de hemoperitoneo
pasando una compresa en la regin infraheptica. El cierre
parietal se realiza por planos con hilo fino reabsorbible.

Complicaciones transoperatorias

Cuando la analgesia es adecuada, la dificultad para la

exteriorizacin de la oliva depende de una incisin demasiado pequea. Puede entonces ampliarse la incisin aponeurtica, sobre todo la cutnea, y retirar todos los separadores
desde que se exterioriza el antro gstrico.
La herida de la mucosa es la complicacin ms frecuente
(el 5 %). Cuando es pequea, se sutura simplemente con un
punto extramucoso. Cuando la herida mucosa es grande,
deben suturarse los bordes musculares de la pilorotoma y
realizar una segunda pilorotoma paralela, a 5 o 10 mm de
distancia de la precedente.
LAPAROSCOPIA

El tratamiento laparoscpico es una alternativa para la ciruga a cielo abierto para la realizacin de la pilorotoma [1, 2]. Su
principal ventaja, ms que el inters esttico con respecto a
la va umbilical, es evitar la exteriorizacin de la oliva, que
es un acto reflexgeno que puede afectar la vascularizacin
del estmago.
La instrumentacin incluye material de 5 mm (cmara con
lente de 0 o 30) o mejor de 2 o 3 mm. Mediante una incisin
supraumbilical y con control visual directo, se coloca un trocar para la cmara. Luego se instalan dos trocares operado2

Incisin de la serosa.

Separacin de los bordes musculares.

res en los hipocondrios derecho e izquierdo. La presin de

insuflacin es baja (8 mmHg) y puede reemplazarse por una
simple suspensin de la pared abdominal. Se introduce una
pinza atraumtica por el trocar derecho, para rechazar el
duodeno y exponer la oliva. La pilorotoma se realiza
comenzando por la vertiente duodenal hacia el antro, con un
bistur laparoscpico introducido por el trocar derecho.
Despus de la incisin se reemplaza el bistur por una segunda pinza roma que permita separar las fibras musculares. Se
puede verificar la ausencia de herida de la mucosa insuflando aire en la sonda gstrica. La morbilidad del tratamiento
laparoscpico parece similar a la de la laparotoma para los
equipos con experiencia [8, 14]. Sin embargo, requiere una anestesia adecuada, instrumentacin especfica y el aprendizaje
por parte del cirujano de maniobras nuevas, fuente de complicaciones al comienzo de la experiencia [6].

Evolucin postoperatoria
El despertar se produce en el quirfano. La extubacin se
practica con el lactante tnico, normotrmico que ha recuperado una ventilacin espontnea eficaz. Se retira la sonda
gstrica si no hay herida de la mucosa (en caso contrario se
deja durante 24 a 48 horas, hasta que se reanude el trnsito
intestinal) y se instala el lactante en posicin proclive. La alimentacin oral se reintroduce desde la sexta hora, primero
con agua azucarada y luego con leche en dosis fraccionadas
progresivamente crecientes. El rgimen alimentario prequirrgico se alcanza a los 3 o 4 das y permite el retorno al
domicilio sin tratamiento particular (excepto en caso de
reflujo gastroesofgico asociado).

Tcnicas quirrgicas

Pilorotoma extramucosa en el lactante

Complicaciones postoperatorias
La pilorotoma extramucosa no presenta mortalidad (una
muerte en una serie americana de 901 pacientes, causada por
una enfermedad de Hirschsprung ignorada) [10]. La morbilidad es baja entre el 4 y el 6 % [9, 10].
En orden de frecuencia, las complicaciones de la pilorotoma son:
persistencia del vmito postoperatorio despus de 48 horas (el
3 % en esta misma serie). En la mayora de los casos depende de la existencia de un reflujo gastroesofgico asociado
que requiere la instauracin o continuacin de un tratamiento mdico adems de la posicin proclive. En menor proporcin, estos vmitos se deben a la persistencia de trastornos
hidroelectrolticos o a un diagnstico tardo con un estmago dilatado y atnico. Excepcionalmente, se trata de un
defecto tcnico debido a una pilorotoma insuficiente, en
particular sobre la vertiente gstrica. Su diagnstico es difcil y requiere una pilorotoma iterativa. Pareciera que la persistencia del vmito es ms rara con la tcnica laparoscpica;
complicaciones infecciosas como el absceso de la pared (del 2 al
3 %). En general necesitan nicamente cuidados locales. El
porcentaje es el mismo para todas las vas de acceso, siempre
y cuando se haya preparado el ombligo con una solucin
antisptica antes del acceso por la va umbilical;
eventracin. Se debe a un mal estado nutricional, con frecuencia asociado con un defecto tcnico del cierre (cierre en
tensin, pinza traumtica, despertar precoz, etc.). En laparoscopia se describi la retencin del epipln en los orificios de

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los trocares. Su cierre debe incluir un plano aponeurtico,

incluso con un trocar cuyo dimetro es inferior o igual a 5 mm;
peritonitis postoperatoria. Se debe a una lesin ignorada de
la mucosa. Cuando el escape es mnimo, no requiere necesariamente la laparotoma para el lavado pero retrasa la reanudacin de la alimentacin. En caso de peritonitis generalizada, la herida debe suturarse y obliterarse con el colon
transverso, asociando un drenaje externo;
hemoperitoneo. Suele asociarse con una herida heptica
ignorada; debe diagnosticarse rpidamente para permitir
una laparotoma de hemostasis. Es responsable de una baja
del hematcrito con defensa abdominal generalizada y ascitis en la ecografa. La paquivaginalitis (aumento postoperatorio del volumen del escroto) corresponde a un hemoperitoneo mnimo asociado con un conducto peritoneovaginal
permeable. No necesita tratamiento;
evisceracin. Es excepcional en la actualidad gracias a la
precocidad del diagnstico y la mejora del estado nutricional de los nios en el preoperatorio;
oclusin por bridas. Es rara sobre todo en el caso de acceso
laparoscpico.

Conclusin
La pilorotoma extramucosa es una intervencin sencilla pero
meticulosa cuyos resultados son excelentes siempre y cuando la
realice un equipo medicoquirgico con experiencia en neonatologa, en un lactante bien compensado.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sauvat F et Martelli H. Pylorotomie extramuqueuse du nourrisson. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-310, 2002, 4 p.

Bibliografa