PS- 01 Realizarea procedurilor formalizate pe activitati

LISTA DE DIFUZARE A PROCEDURII

NR. SECIA/
FUNCIA
CRT COMPARTIMENTUL
/ SERVICIUL /
BIROUL/ .A.
1 Comitet director

Manager

2 Comitet director

Director medical

3 Comitet director

Director financiar contabil

NUME I PRENUME DATA

PRIMIRII

SEMNTURA

5 Secia Medicin Intern ef Secie Medicin Intern

9 Secia ObstretricGinecologie

ef Secie ObstretricGinecologie

11 Secia Pediatrie

ef Secie Pediatrie

12 Secia Chirurgie
generala

ef Secie Chirurgie generala

13 Comp. Neonatologie

Coordonator Comp.
Ortopedie

15 Sectia recuperare
traumatologica ,
vertebro-medulara si
neuromotorii

ef Secie

16 Secia ATI

ef Secie ATI

17 UTS

ef Secie

20 Compartiment primiri
urgente

ef Compartiment primiri
urgene

21 Sectia sanatoriala TBC

osteoarticular copii

Sef sectie

22 Bloc operator

Coordonator Bloc operator

23 Laborator analize
medicale

ef Laborator analize
medicale

24 Laborator Radiologie i ef Laborator Radiologie i

imagistic medical
imagistic medical
25 Serviciu de anatomie
patologica

ef Laborator Anatomie
patologic

28 Comp.prevenire i
combatere infecii
nosocomiale

Coordonator Comp.prevenire
i combatere infecii
nosocomiale

April 1, 2015

PS- 01 Realizarea procedurilor formalizate pe activitati

29 Sterilizare

Asistent ef Sterilizare

30 Farmacie

ef Farmacie

31 Serviciu Financiar
Contabilitate

ef Serviciu financiar
Contabilitate

32 Serviciu RUNOS

ef Serviciu RUNOS

33 Administrativ

ef Serviciu Aprovizionare,
Transport, Achizitii publice,
Contractare si Administrativ

35 Birou Statistic
Medical

ef Birou Statistic Medical

36 Comp. Juridic

Avocat Colaborare

39 Dietetic i Bloc
alimentar

Coordonator Bloc alimentar

40 Spltorie

Spltoreas cu gestiune

41 Birou internri
43 Arhiv

Personal cu atribuii de arhiv

CAPITOLELE PROCEDURII:
1.SCOP
Procedura stabilete un mod unic de iniiere, elaborare, avizare, aprobare i revizie al
oricrei proceduri formalizate pe activiti utilizate n cadrul Spitalului Municipal att n
domeniul controlului intern managerial, ct i n domeniul managementului calitii, ambele
domenii impunnd existena i utilizarea procedurilor de sistem i de lucru.
2.DOMENIU DE APLICARE
Procedura se utilizeaz de ctre toate seciile/compartimentele/serviciile/birourile/atelierele
din cadrul Spitalului Municipal n vederea elaborrii procedurilor de sistem i a procedurilor de
lucru.

3.DOCUMENTE DE REFERIN

April 1, 2015

PS- 01 Realizarea procedurilor formalizate pe activitati

3.1.Ordinul ministrului finanelor publice nr.946/2005 pentru aprobarea Codului

controlului intern, cuprinznd standardele de management/control intern la entitile publice i
pentru dezvoltarea sistemelor de control managerial cu modificrile i completrile ulterioare;
4.DEFINIII I ABREVIERI
Definiii i abrevieri
4.1. Definiii
Procedur = prezentare n scris a pailor ce trebuie urmai, a metodelor de lucru
stabilite i a regulilor de aplicat necesare ndeplinirii atribuiilor i sarcinilor, avnd n vedere
asumarea resPLnsabilitilor;
PS (Procedur de sistem) = procedur care descrie o activitate sau un proces care se
desfoar la nivelul tuturor compartimentelor din cadrul Spitalului Municipal
PL (Procedur de lucru) = procedur care descrie o activitate sau un proces care se
desfoar la nivelul unuia sau mai multor secii /compartimente/ servicii / birouri din cadrul
Spitalului Municipal
5.RESPONSABILITI
Sectii/Departament
e/Laboratoare/Com

Elaborat

Verificat

Aprobat

partimente
RUNOS

Statistica

Referent resurse umane

Sef birou

Manager

Statistician

Director medical

Manager

Director medical

Manager

Medici de garda

Director medical

Manager

Medici SECTIE

Director medical

Asistent principal de
CPCIN

Camera de garda

Sectii medicale
Laborator

igiena

As. Principal de laborator

Manager
Manager
April 1, 2015

PS- 01 Realizarea procedurilor formalizate pe activitati

Farmacie
Ambulatoriu
Comp. Explorari

Manager

Asistent farmacie

Farmacist sef

Asistent medical

Director medical

Asistent medical

Director medical

Sef de serviciu

Director financiar contabil

Manager

Economist

Director financiar contabil

Manager

Avocat colaborare

Director financiar contabil

Manager

Manager
Manager

functionale
Administrativ
Financiarcontabilitate
Juridic

5.1. Responsabili pentru procesul de realizare a PS i PL.

Economist, referent resurse umane, medicii efi de secie / compartiment/ laborator, efii de
servicii / birouri / compartimente / ateliere TESA ,administrativ i tehnic.
Au urmatoarele atribuii :
1. particip la stabilirea i definirea procedurilor de sistem ;
2.stabilesc lista procedurilor de lucru necesare a fi elaborate n propria/ propriul secie/
compartiment/ serviciu / birou ;
3. n msura n care PS sau PL elaborate vizeaz i aspecte ale activitii altor secii/
compartimente/ servicii/ birouri transmite PS sau PL elaborate acestor secii/compartimente/
servicii / birouri

pentru formulare de observaii i analizeaz observaiile formulate de

acestea;
4. formuleaz observaii referitoare la procedurile primite spre analiz de la alte secii/
compartimente/ servicii/ birouri,
5. formuleaz observaii referitoare la procedurile primite spre avizare n termenul stabilit;
6. particip la consultrile privind analizarea observaiilor formulate de alte csecii/
compartimente/ servicii/ birouri n vederea avizrii PS

April 1, 2015

PS- 01 Realizarea procedurilor formalizate pe activitati

7. transmite PL, realizate de secia/ compartimentul/ serviciul/ biroul propriu spre avizare
altor secii / compartimente/ servicii / birouri n msura n care acestea vizeaz i aspecte ale
activitii altei secii / compartiment/ serviciu / birou
8. analizeaz oportunitatea propunerilor de revizie a PL sau a PS,
9. coordoneaz realizarea la termen a PS stabilite a fi realizate de ctre

secia/

compartimentul/ serviciul/ biroul pe care l conduce;

10.particip la consultrile care au loc n vederea analizei observaiilor formulate de alte
compartimente, n cazul PS;
11. prelucreaz i implementeaz cu personalul din subordine PL i PS dup aprobarea
acestora de ctre manager.
5.2 Responsabili pentru procesul de verificare i aprobare a PS i PL.
Managerul are drept atribuie aprobarea PS i PL. n situaii motivate poate refuza aprobarea ,
PS/ PL urmnd a fi retransmise spre modificare.
Persoanele desemnate pentru verificare au drept atribuii i stabilirea listei procedurilor de
sistem necesare, seciile/ compartimentele/ serviciile / birourile responsabile i termenele la
care acestea vor finaliza realizarea PS.
6.DESCRIEREA PROCEDURII
6.1 Etapele necesare realizrii unei proceduri formalizate sunt:
6.1.1. Iniierea
a) Procedurile de sistem (PS) se iniiaz cu scopul de a gestiona riscurile ce pot pune
n pericol funcionarea de ansamblu i/sau atingerea obiectivelor generale ale Spitalului
Municipal. n acest sens se identific, evalueaz i prioritizeaz riscurile care pot afecta
atingerea obiectivelor generale i funcionarea de ansamblu a Spitalului Municipal avnd n
vedere i reglementrile aplicabile (legi, hotrri de guvern, ordine, standarde, etc.) i
stabilete lista procedurilor de sistem necesare, seciile/ compartimentele/ serviciile / birourile
responsabile i termenele la care acestea vor finaliza realizarea PS;
b) Procedurile de lucru (PL) se iniiaz de ctre conductorul oricrei/ oricrui secie/
compartiment/ serviciu/ birou din cadrul Spitalului Municipal
pentru a descrie activitile sau procesele, n vederea eficientizrii i standardizrii
acestora i pentru a gestiona unul sau mai multe riscuri ce pot pune n pericol atingerea unui
obiectiv specific stabilit.
6.1.2. Elaborare
1 ) Modul de redactare : Notare paragrafe, subparagrafe:
April 1, 2015

PS- 01 Realizarea procedurilor formalizate pe activitati

a) succesiunea notrii este urmtoarea: 1.0.; 1.1.; 1); a);

b) fiecare procedur formalizat se redacteaz n conformitate cu urmtoarele reguli:
- formatul hrtiei: A4;
- coninutul antetului: sigla, tipul procedurii formalizate, denumirea procedurii
formalizate, codul procedurii formalizate, ediia se folosesc cifre romane, revizia i pagina
curent a procedurii formalizate/nr. paginilor totale, scrise cu corp de 12 ngroat, Times New
Roman;
- coninutul paginii: titlurile scrise cu litere ngroate, corp de 12, Times New Roman
i textul cu litere normale, corp de 12, Times New Roman;
2) Coninutul : fiecare procedur formalizat conine obligatoriu :
a) pagina de gard coninnd date despre procedur, lista de difuzare/retragere, lista de
aprobari si control a reviziilor, Lista de semnaturi
b) coninutul propriu-zis al procedurii ;
3) Sistemul de codificare al procedurilor formalizate:
a) codul unei PS formalizate este format din grupul PS-NN, unde NN reprezint
numrul de ordine al PS formalizate;
b) codul unei PL medicale formalizate este format din grupul PL - NN, unde NN
reprezint numrul de ordine al PL formalizate;
4) Coninutul unei proceduri formalizate
Capitolele procedurii formalizate sunt urmtoarele:
1.SCOPUL
Se vor identific i nscrie scopurile specifice n cazul fiecrei proceduri elaborate, innd cont
de rolul, locul, importana, precum i de alte elemente privind activitatea procedurat.
Ex: Scopul prezentei proceduri este acela de a stabili modul de aciune a personalului medicla
n situaii de expunere la ageni contaminani.
2.DOMENIU DE APLICARE
Se va specifica domeniul la care se aplic procedura.
Ex.: Procedura se aplic n toate seciile i compartimentele medicale ale spitalului .
Procedura se aplic pacienilor internai .
3.DOCUMENTE DE REFERIN
Se vor specifica documentele ( acte normative, ghiduri terapeutice, ghiduri de bun practic ,
.a. ) cu rol de reglementare fa de activitatea procedurat.
4.DEFINIII I ABREVIERI
April 1, 2015

PS- 01 Realizarea procedurilor formalizate pe activitati

Se va proceda la definirea acelor termeni care: reprezint element de noutate; sunt mai puin
cunoscui; prezint sensuri diferite; prin neexplicitarea lor, PLt conduce la confuzii.
n situaia n care n cuprinsul procedurii se utilizeaz abrevieri , acestea vor fi specificate n
prezentul capitol .
5.RESPONSABILITI
5.1.Responsabil de proces persoana care conduce, coordoneaz i rspunde de derularea
activitii ce face obiectul procedurii
5.2.Echipa de proces- echipa implicat n realizarea activitii procedurate.
6.DESCRIEREA PROCEDURII
Se descrie modul concret n care se desfoar pas cu pas activitatea procedurat. Se enun
caracteristicile acesteia, documentele utilizate n desfurarea activitii , circuitul acestor
documente, resursele materiale, umane , financiare implicate, modul de lucru , derularea
operaiunilor ,planificarea etc.
7. ANEXE, NREGISTRRI , ARHIVRI
Este necesar ca procedura s cuprind, n anexe, toate instrumentele relevante, prezentate n
cadrul celorlalte componente ale acesteia, i care sunt aplicabile n realizarea activitii.
6.1.3. Verificarea i aprobarea
Dup elaborare, PS/PL se nregistreaz n registrul propriu de PS/ PL MED/ PL NEMED,
atribuindu- le cod de procedur.
n situaia n care condiiile de form sunt ntrunite transmite procedura spre verificare
responsabilul de verificare. n urma verificrii acesta poate aviza procedura semnnd la
rubrica VERIFICAT.
n situaia n care are observaii , menioneaz aceste observaii, stabilind i termenul de
remediere , care este de maxim 3 zile lucrtoare , procedura urmnd a fi restituit de ctre
secretarul Comisiei n vederea modificrii.
Dup verificarea i semnarea procedurii de ctre responsabilul de verificare, procedura este
supus aprobrii managerului.Acesta poate aproba procedura semnnd la rubrica ABROBAT
n situaia n care are observaii, menioneaz aceste observaii, stabilind i termenul de
remediere, care este de maxim 3 zile lucrtoare, procedura urmnd a fi restituit n vederea
modificrii.
Dup aprobare, Comitetul Director al Spitalului Municipal adopta procedura/procedurile n
edin de Comitet Director i emiterea Hotrrii de aprobare, difuzare i implementare .
6.1.4. Difuzarea
April 1, 2015

PS- 01 Realizarea procedurilor formalizate pe activitati

Difuzarea PS i PL se realizeaz prin intermediul secretariatul Spitalului Municipal, dup

adoptarea prin hotrre a Comitetului Director, conform listelor de difuzare ntocmite de
emitent .
6.1.5. Revizia
1) Revizia PS: atunci cnd o/un secie/compartiment serviciu/ birou din cadrul
Spitalului Municipal constat c o PS necesit mbuntiri sau c au avut loc modificri ale
riscurilor sau ale cadrului normativ care afecteaz ntreaga instituie se solicit revizia unei
PS. n acest scop, secia/ compartimentul / serviciul/ biroul respectiv nainteaz o solicitare de
revizie spre analiza. Solicitarea va conine codul PS la care se face referire, motivaia
solicitrii reviziei i propunerea de modificare a PS.n condiiile n care se consider de ctre
Comisie

oportun

propunerea

prezentat,

aceasta

solicit,

conductorului

seciei/

compartimentului/ serviciului / biroului resPLnsabil cu elaborarea, efectuarea amendrii PS.

2) Revizia PL: atunci cnd o persoan din cadrul seciilor/compartimentelor/
serviciilor / birourilor, care aplic sau sunt interesate de o PL constat c PL necesit
mbuntiri, sau cnd se constat c au avut loc modificri ale riscurilor specifice sau ale
cadrului normativ, ce pot afecta activitatea compartimentului respectiv, se solicit revizia PL.
n acest scop, persoana respectiv nainteaz o solicitare de revizie care o va transmite
conductorului seciei/ compartimentului/ serviciului / biroului care a elaborat PL n vederea
efectuarii reviziilor ce se impun.
3) Revizia unei PS sau a unei PL urmeaz aceeai succesiune ca la realizarea unei
proceduri din punct de vedere al elaborrii, avizrii, aprobrii i difuzrii.
4) Revizia unei proceduri formalizate are urmtoarele efecte asupra procedurii iniiale:
a) paragraful, subparagraful schimbat va fi marcat prin sublinierea textului respectiv;
b) numrul reviziei se modific n ordine cresctoare;
c) dac volumul modificrilor depete 60% din coninutul procedurii formalizate sau
diferena dintre numerele de revizie este mai mare de 3, se modific ediia procedurii
formalizate;
d) dac este necesar trecerea pe o alt pagin, prin modificrile efectuate, pentru a nu
se modifica ntreaga paginaie a documentului, se completeaz o pagin nou care are
numrul celei completate, urmate de BIS i cu numrul ultimei revizii a acesteia. Pagina
nou creat se evideniaz i n lista de eviden a modificrilor;
e) pagina de gard se schimb cu numrul reviziei/ediiei, impunnd avizarea i
aprobarea noii revizii de ctre persoanele autorizate
April 1, 2015

PS- 01 Realizarea procedurilor formalizate pe activitati

f) procedura cu paginile modificate ale reviziei se distribuie n acelai mod ca i

procedurile iniiale.
g) fiecare deintor al procedurii formalizate are obligaia de a nlocui vechea
procedur cu cea modificat i de a proceda la implementarea modificrilor .
6.1.6. Arhivare
Originalele PS / PL retrase/revizuite se claseaz i se pstreaz timp de 5 ani de ntr-un spaiu
special amenajat. Dup aceast perioad, PS / PL sunt transmise la arhiva cu respectarea
reglementrilor specifice arhivrii.
7.FORMULARE I ANEXE

April 1, 2015