Sunteți pe pagina 1din 40

C1.

Incidente, accidente si esecuri ale tratamentului endodontic

Premize:
-

Incidenta situatiilor ce impune tratament endodontic

Complexitatea cazurilor probleme de diagnostic

Arsenalul terapetic actual revolutia industriala (Ingle, 2002)

Aprecierea prognosticului

Apreciereare zultatelor obtinute

Elemente favorizante:
-

Poziti adintelui pe arcada vizibilitate,acces

Morfologie corono-radiculara

gradul de distructie coronara

restaurari coronare sau corono-radiculare preexistente

imagine radiologica absenta, inadecvata sau incorect interpretata

complexitatea sistemului endodontic

Elementedeterminante:
-

erori de diagnostic si/sauprognostic

tehnica si instrumentar inadecvate situatiei clinice respective

abdicarea de la principiile acceptate ale terapiei endodontice in oricare dintre


etapelea cesteia

neglijarea restaurarii corono-radiculare adaptate la necesitatile unui dinte


devital

NU erorile de tehnica reprezinta cauza directa a esecurilor terapeutice

Prezenta factorilor iatrogeni la nivelul canalelor radiculare netratate

sau incomplet tratate constituie elementul etiologic principal


al patologiei periradiculare

Incidente si accidente:
1

anestezie insuficienta sau care determina complicatii locale, loco-regionale


sau generale

abordare eronata a unui dinte

cavitatea de acces incorecta din punct de vedere al localizarii sau


dimensiunilor,impiedicand abordarea sistemului endodontic favorizeaza
perforatiile, retentia de tesut pulpar in camera pulpara (cu discromie
consecutiva), etc

perforatii:

la nivel parodontal marginal create in timpul accesului

la nivelul podelei camerei pulpare

la nivel radicular

apical transportarea apexului

lateral stripping

crearea de praguri cu imposibilitatea de a realiza un tratament biomecanic de


canal corect

fractura instrumentului in spatiul endodontic

fracturi coronare sau radiculareverticale in cursul tratamentului biomecanic


de canal sau al obturarii canalelor radiculare utilizand forte excesiva
(condensare laterala sauverticala)

trepanarea apexului cu traumatizarea tesuturilor periapicale in cursul


instrumentarii canalului radicular

lezarea mecanica directa a parodontiului apical prin introducerea dincolo de


apex a conurilor de hartie sau meselor

10 iritarea tisulara locala periapicala cu substante medicamentoase incorect


selectate sau in cantitati si concentratii prea mari

11 emfizem tisular prin proiectarea solutiei pentru irigatii endodontice sau a


jetului de aer in spatiul periapical
12 iritarea mecanica si chimica determinata de obturatia de canal in exces
13 efractia sinusului maxilar prin instrumentarea in exces a canalului radicular
sau prin obturatia de canal cu depasire
14 fracturi sau perforatii provocate de pivoturi endodontice incorect utilizate
15 ingestia sau aspirarea instrumentarului endodontic
16 reactii alergice la anumitesubstante chimice
17 reactii neurotoxice parestezii sau chiar anestezie permanenta a nervului
alveolar inferior

c.2
Anestezia insuficienta
-

frecvent intalnita in situatia unei pulpite acute, in special la molarii


mandibulari

explicatie posibila: anestezicele uzuale nu au efect asupra fibrelor


pulpare C, care sunt activate si participa la transmisia durerii in cazul
inflamatiei acute (Tronstad, 2003)

Solutii:
o eugenolat aplicat timp de 1 2 minute pe suprafata dentinara la
nivelul peretelui pulpar sau parapulpar (acesta este activ atat
asupra fibrelor A si C) permite deschiderea camerei pulpare; se
injecteaza apoi anestezic intrapulpar dureros, dar cu efect
imediat si profund (Tornstad 2003)
o anestezie intraligamentara, intraosoasa (Nusstein, 2003;
Gallatin, 2000 ) sau intrapulpar
o Recomandari:

evaluarea anesteziei intrapulpare prin testare electrica sau


termica inainte de a se incerca deschiderea camerei
pulpare

pacienti cu antecedente ale unor anestezii nereusite au


sanse mai mari de a repeta asemenea situatii

o injectare lenta (60 secunde), creste rata de succes a


anesteziei in raport cu una rapida (15 secunde), in special
in situatia anesteziei tronculare periferice

realizarea unei infiltratii anestezice pentru nervul bucal


creste semnificativ sansele de succes ale unei anestezii la
nervul alveolar inferior (de la 77% la 88%)

o anestezia intraosoasa realizata ulteior celei tronculare perferice


(succes in 90% din cazuri timp de minim 60 minute)
o durata de instalare:

parti moi in 5 9 minute

pulpa dentara 15 16 minute, la 19 27% din cazuri peste


15 minute, iar la 8% peste 30 minute

Alternative la anestezia tronculara periferica:


o anestezie intraosoasa rata de succes 86 91%
o anestezie intraligamentara rata de succes 75 95%
o anestezie intrapulpara rata de succes practic 100%

anestezia intraosoasa X-Tip

anestezia intraosoasa Intra Flow

anesteiza intraosoasa Stabident Intraosseous System

anestezia intraosoasa:
o solutia anestezica este injectata direct in tesutul osos spongios
adiacent dintelui ce urmeaza a fi anesteziat

Abordarea eronata a unui alt dinte

Cauze:

anamneza absenta sau incorect interpretata

examen clinic superficial

absenta examenelor paraclinice

absenta corelarii datelor clinice cu cele paraclinice

Ingle, 2002 sugereaza ca abordare de rutina coroborarea examenului


clinic cu cel radiologic si cu testarea vitalitatii pulpare

c.3
Cavitatea de acees incorecta
modificarea morfologiei interne a camereipulpare

Impiedicarea accesului corect la nivelul canalului radicular


neindepartarea in totalitate a tavanului camerei pulpare

conditii de instalare a discromiei

Perforatii

perforatii la nivel parodontal marginal

perforarea podelei camerei pulpare la nivelul furcatiei

perforatia laterala

pericolul perforatiei la nivel radicular lateral: stripping (fenestrarea)

perforatia radiculara in apicala

transportul apexului prin utilizarea unor ace Kerr de calibru mai mare in
raport cu cele de calibru minim clepsidra, zipping

Praguri

cavitate de acces neadecvata

instrumentar endodontic de calibru prea mare

instrumentar rigid, lipsit de flexibilitate

absenta precurbarii

rezolvarea pragului prin precurbarea accentuata aunui ac Kerr de calibru mic

Fractura instrumentarului in spatiul endodontic


-

ac fracturat:
o

in coronara si care proemina in camera pulpara

in medie

in apicala

ac fracturat in apicala si care depaseste foramenul apical

pivot fracturat

Posibilitati de rezolvare:
o

Mobilizarea si indepartarea fragmentului cu un ac Haedstrem

Freza fracturata

con de argint

mobilizarea si indepartarea fragmentului cu:

instrumentul Caufield (ca o sonda care se bifurca la varf;


instrumentul se sprijina pe peretele opus canalului unde se afla
instrumentul fracturat)

pensa Steiglitz

pensa Mosquito Hartman

pensa Peet

utilizarea frezelor de tip Roto Profreze netaietoare, care


actioneaza prin vibratie, cu miscari circumferentiale in jurul

stiftului

dispozitiv Gonon

C.4
Fractura instrumentarului in spatiul endodontic

Truse speciale pentru mobilizarea si indepartarea fragmentului:

Dispozitivul Gonon

Trusa Masseran
Mini Endo
Micro Mega

KitulRuddle
Post Removal System (PRS)
Sybron Endo

Instrument Removal System (IRSTM) (Dentsply Tulsa Dental)

Dispozitivul Ivory pivoturi

Eggler Post Remover pivoturi

Dizlocare ultrasonica directa

Dizlocare ultrasonica mediata

Dispozitive ultrasonice la care se ataseaza instrumentarul endodontic

Anse pentru aparatul ultrasonic

Anse ultra sonice adaptate dislocarii fragmentelor

freze Glidden Gates modificate

utilizareafrezelor Gates Glidden modificate + instrumentarului


ultrasonic

extractorul Conceillier

anse ultrasonice dedicate indepartari ipivoturiloranse mai groase,


robuste

C.5
Fractura instrumentarului in spatiul endodontic
-

posibilitati de rezolvare

tratamentul endodontic pe langa obstacol

Fracturaverticala
fractura verticala corono-radiculara
fracturaverticala radiculara

fractura verticala radiculara consecutiva obturatiei de canal prin


condensare laterala (fractura in J)

linii de fractura verticala consecutiv plasarii unui pivot si respectiv


obturatiei de canal (sectiune transversala la 5 mm de apex)

fractura verticala radiculara consecutiv utilizarii unui stift


autoinfeliletant la nivelul canalului radicular palatinal

fractura corono-radiculara rezolvata printehnica adeziva si replantare

Efractiasinusuluimaxilar
-

conuri de gutaperca proiectate in sinusul maxilar

ESECURI
-

in ciuda existentei a noi materiale, tehnici, instrumentar, cresterea


volumului de tratament endodontic, ca si a complexitatii acestora este
insotita de cresterea necesitatii de a reinterveni in situatii de esec a
terapiei endodontice

apar probleme daca si cand se impune reluarea tratamentului


endodontic, in cazu lreinterventiei fiind necesare o abordare
terapeutica specifica, de la selectia cazurilor la alegerea celor mai
adecvate tehnici, in raport cu situatia clinica

metodelele terapeutice sunt specializate, avansate, adaptate


principiilor biologice care stau la baza succesului in terapia
endodontica

Esecuri:
o Canale radiculare netratate
o obturatii de canal incorecte:

incomplete

neomogene

cu depasire

o lipsa vindecarii leziunii periapicale preexistente


o evolutia unei leziuni periapicale preexistente
o aparitia unei leziuni periapicale consecutiv tratamentului
endodontic
o mentinerea sau reaparitia uneis imptomatologii clinice
o lipsa de corelare a simptomatologiei clinice cu aspectul radiologic

succesul initial al terapiei endodontice poate fi compromis cu o


restaurare coronara sau corono-radiculara incorecta:
o ca moment al executiei
o in conceptie
o din punct de vedere al materialelor utilizate
o prin nerespectarea tehnicii specifice

esecul unui tratament endodontic poate aparea si in urmatoarele


situatii:
o infiltratii marginale de-a lungulobturatiei de canal prin:

pierderea integritatii restaurarii coronare (fractura)

absenta adaptarii marginale a restaurarii coronare

recidiva de carie, carie secundara

patologie parodontala marginala netratata

o fractura radicularadeterminata de utilizarea incorecta a unui


pivot
o disfunctie ocluzaladeterminata de restaurarea coronara
incorect adaptata

Criteriile E.S.E. (SocietateaEuropeana de Endodontie)


o La minimum un an de la finalizarea tratamentului endodontic:

Succes:

Absenta totala a simptomatologiei clinice specifice


(durere, edem, fistula)

Dintele este functional

imagine radiologica lipsita de orice elemente


patologice

Esec:

apare o leziune periapicala sau se mareste cea


preexistenta

in decurs de 4 ani leziunea periapicala preexistenta a


ramas identica sau si-a micsoarat dimensiunile fara a
disparea complet

apar semne radiologice de rezorbtie radiculara sau


hipercementoza

exista o contradictie intre simptomatologia clinica si


imaginea radiologica

Canale radiculare neidentificate


o solutii:

cavitate de acces corecta

pastrarea morfologiei interne a camerei pulpare prin


utilizarea de freze adecvate (ex: Endo-Z fissure bur
Maillefer) sau a echipamentului ultrasonic dedicat

coloranti tisulari

examinarea podelei camerei pulpare cu sonde endodontice


(ex: endodontic explorer 6XL - HuFriedy )

examinarea santului care uneste orificiile canalelor


radiculare cu ace Kerr 8 si 10

imaginea marita, cu iluminare perfecta microscop, lupe

cunoasterea variabilitatii anatomice endodontice


radiologice cu incidenta excentrica

Clasificarea sistemului endodontic (dupaWeine):


o tip I un orificiu / un canal / un foramen apical

o tip II 2 orificii / 2 canale / un foramen apical


o tip III 2 orificii / 2 canale / 2 forameneapicale
o tip IV un orificiu / 2 canale / 2 forameneapicale

Indicatoriisubstante intens colorate care marcheaza pozitia orificiilor


canalelor radiculare la nivelul podelei camerei pulpare

Utilizarea microscopului operator permite identificarea cu pana la


18,6% mai multe canale radiculare la nivelul molarilor inferiori (Coelho
de Carvalho, 2000)

intre 5 si 31% din molariiinferiori au 2 canale distale

alte studii (Faba-Campos, Pomeranz, 2000) descriu situatii cu 3 canale


meziale

situatii de molari inferiori avand canale in forma literei Cintre 2,7 si


8% la populatia mixta din punct de vedere etnic si pana la 34,6% la
populatia asiatica (Wen Lin Chai, 2004)

primul molar maxilar prezinta in proportie de 77-85% al 2 lea canal la


nivelul radaciniii mezio-vestibulare numit MB2. Mezio lingual sau mezio
palatinal (! acest canal este intotdeauna situat palatinal de canalul
meziovestibular)

in 24% din cazuri primul premolar mandibular are 2 canale

primul premolar maxilar cu 3 variantetipice:


o 2 canale fuzionate intr-unul singur
o 2 canale separate in aceeasi radacina
o 2 canale in 2 radacini distincte

C.6
Canale radiculare neidentificate

necesitatea unei imagini cat mai clare si perfect iluminate a campului


operator microscopul operator marire de pana la 20x si iluminare
perfecta

in 1999 A.A.E. (American Association of Endodontics) a postulat ca toti


absolventii trebuie sa aiba experienta in utilizarea microscopului pentru a-si
lua licenta in endodontie

in noiembrie 1999 un studiu al A.A.E. a demonstrat ca o treime din membrii


activi ai A.A.E. au microscop in cabinetul lor

utilizarea microscopului operator

pozitie foarte ergonomica de lucru

lumina coerenta, puternica, focalizata

se folosesc ace foarte lungi daca se lucreaza manual

piese cu capul mic

marirea imaginii campului operator cu ajutorul lupelor cu sau fara sursa de


lumina

Erori de odontometrie

cauze:
o

necunoasterea lungimii medii radiculare

absenta imaginii radiologice sau lipsa de calitate a acesteia

neutilizarea unor mijloace electronice de determinare

nerespectarea timpilor operatori si a instrumentarului endodontic


adecvat

erori in cursul tratamentului biomecanic de canal care modifica


lungimea de lucru initial stabilita (lipsa irigatiei endodontice si a
recapitulatiei acelor)

Apex locatoare:
o

generatia a 4 a

separat sau insotind motorul si piesa specifica pentru tratamentul


endodontic

diferente de apreciere intre imaginea radiologica si realitate

Erori in obturarea canalelor radiculare

obturatia de canal incompleta:


erori de odontometrie
scurtarea lungimii de lucru (irigatie insuficienta, etc)
instrumentarea insuficienta a canalului radicular
crearea de praguri, cai false, perforatii
con master de calibru prea mare
instrumentar de obturatie de calibru prea mare: spreadere, pluggere,
ac Lentullo
consistenta crescuta a cimenturilor de sigilare

obturatia de canal cu depasire:


erori de odontometrie
perforatie apicala directa (transportarea si largirea foramenului apical)
con master de calibru prea mic
cantitate crescuta de ciment de sigilare proiectat dincolo de constrictia
apicala
gutaperca fluidificata in exces in situatia obturatiei prin tehnicile ce
utilizeaza incalzirea acesteia

obturatia de canal neomogena:


numar de conuri accesorii prea mic sau condensare insuficienta a
acestora in tehnica condensarii laterale la rece
injectare deficitara a gutapercii in situatia obturatiei prin tehnicile ce
utilizeaza incalzirea acesteia
includerea de bule de aer in situatia tehnicii pasta + con
retragere prea rapida a acului Lentullo din canal in cadrul aceleeasi
tehnici

Reluarea tratamentului endodontic:

conurile de argint foarte radioopace

DCR nu se mai accepta multiplu (trebuie sa fie pe un singur canal)

Concluzii:
-

tratamentul endodontic necesita maxima acuratete in fiecare dintre fazele


sale, de la diagnostic si pana la restaurarea coronara finala

exista un numar mare de incidente si accidente care pot survenii in cursul


terapiei endodontice

nu exista metoda de tratament infailibila, care sa nu poata genera esecuri

C.7
Restaurarea dintilor tratati endodontic

tratament endodontic reusit = dinte perfect incadrat morfofunctional in


cadrul aparatului dento-maxilar

Se impun respectarea / redarea:


morfologiei coronare specifice
functiei fizionomice

principiilor ocluziei functionale


fonatiei

Succesul initial al terapiei endodontice poate fi compromis de o restaurare


coronara sau corono-radiculara incorecta:

in conceptie

ca moment al executiei

din punct de vedere al materialelor utilizate

prin nerespectarea tehnicii utilizate

microinfiltratia coronara repezinta un factor etiologic semnificativ in esecul


terapiei endodontice
calitatea restaurarii coronare constituie, deci un element esential in
obtinerea si mentinerea succesului consecutiv tratamentului endodontic
restaurarea coronara trebuie realizata cat mai curand consecutiv obturatiei
de canal verificate radiologic

Factorii care trebuie luati in considerare in selectia de restaurare morfofunctionala coronara sau corono-radiculara:

cantitatea restanta de tesuturi dure dentare sanatoase

pozitia dintelui pe arcada

tipul de ocluzie

solicitarea determinata de dintii antagonisti

caracteristicile anatomiei radiculare respective (lungime, grosime,


directie, curburi)

Premize:

caracter predictibil oferit de finalitatea terapeutica a endodontiei


moderne permite in mare masura mentinerea dintilor devitali pe
arcada

tratamentul endodontic este adeseori indispensabil abordarii


terapeutice parodontale si protetice

aparitia continua de noi materiale si metode de restaurare coronara


implica o redefinire a modalitatilor optime de inlocuire
a .................................................

pierderea vitalitatii pulpare determina o serie de consecinte nefavorabile

diminuarea rezistentei structurale, cu aparitia pericolului fracturii coronare,


corono-radiculare sau radiculare

abordarea terapeutica implica rezolvarea simultana atat a mentinerii


restaurarii cat si a protectiei tesuturilor dure dentare restante

scaderea rezistentei tesuturilor dure dentare la dintii devitali reprezinta o


constatare clinica evidenta, de etiopatogenie necunoscuta

1 modificarea proprietatilor fizice ale tesuturilor dentare:


nu exista dovezi indiscutabile
s-a luat in discutie deshidratarea dentinara, care antreneaza
slabirea retelei de colagen dentinar
2 pierderea de tesuturi dure dentinare

leziunile cu pierdere de substanta de origine carioasa sau non


carioasa
pierderea integritatii crestelor marginale
dimensiunile cavitatii de acces
indepartarea tavanului camerei pulpare
cresterea profunzimii totale a cavitatii cresc posibilitatile de
flexiune la nivelul peretilor laterali
3 pierderea sensibilitatii proprioceptive
in conditiile absentei pulpei dentare ar fi posibila disparitia
anumitor proprietati mecano-receptoare ale odontonului
modificarea pragului de perceptie a solicitarilor ocluzale poate
determina instalarea senzatiei de discomfort la o solicitare
ocluzala dubla fata de cea resimtita anterior pierderii vitalitatii
desi la nivelul pulpei dentare nu s-au putut individualiza
proprioceptori specializati, exista dovezi in favoarea existentei
fibrelor nervoase A a caror functii proprioceptive sunt
binecunoscute

Tratamentul endodontic produce el insusi modificari semnificative la


nivelul structurilor dure dentare determinand:

pierdere suplimentara de tesut dur prin necesitatea respectarii timpilor


operatori specifici

subminarea uneori accentuata a structurii dure restante

alterarea caracterului fizionomic

Noile dileme aparute tin de:

caracterul minim invaziv al tratamentului

biocompatibilitatea dintre materialele de restaurare utilizate si


structurile dure restante

estetica restaurarilor

Economia tesuturilor dure dentare poate fi realizata in 4 momente ale


tratamentului endodontic:
1 in decursul instrumentarii canalului
2 in etapa de alegere a pivotului endodontic
3 in momentul prepararii spatiului pentru pivot
4 prin modalitatea de alegere a materialului de restaurare

Decizia de obturatie armata:


-

ferma:
o tratament endodontic perfect
o status parodontal favorabil

discutabila:
o tratament endodontic sub monitorizare
o renuntare la o eventuala reluare a tratamentului endodontic
o perspectiva unei interventii chirurgicale endodontice ulterioare in
caz de esec

Prejudecati:
conceptul caruia pivotul contribuie la cresterea integritatii structurale a
dintelui tratat endodontic, a carui rezistenta a fost redusa prin
preparatie a fost depasit
toate studiile clasice indica faptul ca rezistenta structurilor dentare
restante este direct proportionala cu cantitatea de dentina conservata
in decursul tratamentului endodontic
rezistenta la fractura este influentata direct de grosimea dentinei la
nivel radicular
in mod istoric pivoturile metalice au fost singura optiune disponibila

chiar si in prezent acestea reprezinta pentru majoritatea medicilor


indicatia de electie in cazul restaurarilor post endodontice
cu toate acestea, pivoturile metalice au rate de esec duble fata de cele
prefabricate non metalice si tind sa produca fracturi radiculare
irecuperabile
o alta conceptie gresita este legata de utilizarea cimenturilor non
adezive:

cu toate ca cimentul fosfat de zinc a fost (si inca este !) preferat


de multi practicieni, acesta nu adera perfect nici la structurile
dintelui, nici la materialul de restaurare

prin comparatie cu acestea cimenturile adezive asigura legaturi


puternice atat la smalt si dentina cat si la materialele de
restaurare utilizate

OBIECTIVE:
-

obiectivul principal al complexului format din pivot si bontul coronar


este de a inlocui structura dentara compromisa cu scopul de a asigura
retentia si rezistenta restaurarii finale

in acest mod plasarea unui pivot devine dependenta de structura


dentara supragingivala disponibila pentru restaurare: atunci cand
aceasta structura este compromisa, plasarea unui pivot devine o
conditie esentiala pentru restaurare

functia pivotului este de a asigura ancorarea in canalul radicular a


complexului pivot + bont coronar

adeziunea cimentului la materialul dentar si la cel al pivotului


contribuie la asiguarea longevitatii solutiei de restaurare

la modul general, bontul poate fi considerat extensia supragingivala a


pivotului functiile principale ale acestuia sunt de a crea o platforma
accesibila pentru restaurarea finala si de a transfera fortele la care
aceasta va fi supusa

tehnicile adezive si materialele actuale permit crearea unei structuri


multistratificate de tip monobloc

are loc o interconectare intre substratul dentinar, ciment, pivot,


sistemul adeziv si materialul de restaurare, fiecare interfata asigurand
o adeziune superioara

din acest motiv integritatea restaurarii finale se apropie de cea initiala


a dintelui integru

un avantaj suplimentar al pivotului este dat de capacitatea acestuia de


a distribui fortele la care este supusa restaurarea finala pe o suprafata
mai mare la nivel radicular

cu cat este mai mare solicitarea asupra structurii dentare restante. cu atat
creste sansa de fractura radiculara

Criterii de decizie:

contribuie un pivot la cresterea rezistentei structurii dintelui tratat


endodontic?

cand se impune utilizarea unui pivot?

care sunt criteriile de selectie ale unui pivot?

care este rolul jucat de pivot in corelatie cu bontul coronar si


restaurarea finala?

care este lungimea optima a pivotului?

dimensiunea / forma / tipul de pivot recomandate?

care este metoda de electie pentru crearea spatiului necesar pivotului?

care este materialul de cimentare ideal?

C.8
Aspecte importante:
caracterul minim invaziv al tratamentului

biocompatibilitatea dintre materialele de restaurare utilizate si


structurile dure restante
caracterul estetic al restaurarilor

Caracterul minim invaziv:

se manifesta in 4 etape ale tratamentului endodontic:

in decursul instrumentarii canalului radicular

in etapa de selectie a pivotului endodontic

in momentul prepararii spatiului pentru pivot, daca acest lucru


este necesar

prin modalitatea de alegere a materialului de restaurare

Decizia de utilizare a unui pivot:

ferma:
tratament endodontic perfect
status parodontal favorabil

discutabila:
tratament endodontic sub monitorizare
renuntare la o eventuala reluare a tratamentului endodontic
perspectiva unei interventii chirurgicale endodontice ulterioare in
caz de esec

conceptul conform caruia pivotul contribuie la cresterea integritatii


structurale a dintelui tratat endodontic a carui rezistenta a fost redusa prin
preparatie a fost depasit

toate studiile clinice indica faptul ca rezistenta structurii dentare restante


este direct proportionala cu cantitatea dentinei conservate in decursul
tratamentului endodontic
rezistenta la fractura este influentata direct de grosimea stratului dentinar
la nivel radicular
in mod istoric pivoturile metalice au fost singura optiune disponibila
chiar si in prezent acestea reprezinta pentru majoritatea medicilor
indicatia de electie in cazul restaurarilor post endodontice
cu toate acestea, pivoturile metalice au rate de esec duble fata de cele
prefabricate non-metalice si sunt susceptibile de a produce fracturi
radiculare irecuperabile
o alta conceptie gresita este legata de utilizarea cimenturilor non-adezive
cu toate ca cimentul fosfat de zinc a fost (si inca este !) preferat de multi
practicieni, acesta nu adera perfect nici la structura dintelui, nici la
materialul de restaurare
prin comparatie cu acesta, cimenturile adezive asigura legaturi puternice
atat la smalt si dentina cat si la materialele de utilizare

Obiective:

obiectivul principal al complexului format din pivot si bontul coronar


este de a inlocui structura dentara absenta in scopul de a asigura
retentia si rezistenta restaurarii finale

in acest mod, plasarea unui pivot devine dependenta de structura


dentara supragingivala disponibila pentru restaurare: atunci cand
aceasta structura este compromisa, plasarea unui pivot o conditie
esentiala pentru realizarea restaurarii

functia pivotului este de a asigura ancorarea in canalul radicular a


complexului pivot + bont coronar

adeziunea cimentului la materialul dentar si la cel al pivotului


contribuie la asigurarea longevitatii + al solutiei de restaurare

in mod general bontul poate fi considerat extensia supragingivala a


pivotului functiile principale ale acestuia sunt de a crea o platforma
accesibila pentru restaurarea finala si de a transfera spre suportul
radicular fortele la care aceasta va fi integrata

tehnicile adezive si materialele actuale permit crearea unei structuri


multistratificate tip monobloc

are loc o interconectare intre substratul dentinar, ciment, pivot,


sistemul adeziv si materialul de restaurare, fiecare interfata asigurand
o adeziune superioara

din acest motiv integritatea restaurarii finale se apropie de cea initiala


a dintelui integru

ca avantaj suplimentar al pivotului este dat de capacitatea acestuia de


a distribui fortele la care este supusa restaurarea finala pe o suprafata
mai mare la nivel radicular:

cu cat este mai mare solicitarea asupra structurii demtare restante


cu atat creste sansa de fractura radiculara

Criterii de decizie:
contribuie un pivot la cresterea rezistentei structurii dintelui tratat
endodontic?
cand se impune utilizarea unui pivot?
care sunt criteriile de selectie ale unui pivot?
care este rolul jucat de pivot in corelatie cu bontul coronar si
restaurarea finala?
care este lungimea optima a unui pivot?
dimensiunea / forma / tipul de pivot recomandate?
care este metoda de electie pentru crearea spatiului necesar pivotului?

care este materialul de cimentare ideal?

Contribuie un pivot la cresterea rezistentei structurii dintelui tratat? NU


categoric
pivoturile, in special cele filetate, slabesc rezistenta dintelui
pivoturile turnate (DCR) prevazute cu o colereta pericervicala prezinta un
risc mai redus de fractura, in special la nivelul dintilor frontali
pivoturile reprezinta in realitate un mijloc de ancorare si de rigidizare a
restaurarii sau a bontului coronar realizate consecutiv

Cand se impune utilizarea unui pivot?


dintele tratat endodontic prezinta adeseori o cantitate semnificativa de
tesuturi dure dentare absente
restaurarea morfo-functionala coronara poate fi posibila prin mijloace
directe / indirecte: in ambele situatii devine necesara retentionarea

C.9
Cand se impune utilizarea unui pivot

atunci cand ancorarea la componenta radiculara poate fi posibila doar prin


utlizarea unui pivot:

decizia de utilizare este determinata de:


-

cantitatea de substanta dura dentara restanta

gradul de solicitare ocluzala

posibilitatile de redara a fizionomiei

rolul protetic ulterior al dintelui respectiv

Parametrii de selectie ai unui pivot:


1 pozitia dintelui pe arcada
2 tipul de ocluzie
3 functiile dintelui restaurat
4 cantitatea de substanta dura restanta
5 anatomia si dispunerea canalelor radiculare

1. Pozitia dintelui pe arcada

dintii frontali sunt supusi in principal unor forte de forfecare

plasarea corecta a unui pivot nu afecteaza rezistenta la fractura


in conditiile utilizarii solutiei protetice coroana de invelis

solutia pivot + restaurare coronara directa poate deveni


periculoasa, datorita slabei rezistente mecanice la solicitarile
ocluzale exercitate in special in dinamica miscarilor anterolaterale mandibulare

dintii frontali:

o situatia cea mai favorabila:


canal rotund
canal situat central
grosime adecvata a radacinii
o erori posibile:

grosime prea mare a pivotului

angulare vestibulara +/- perforatie radiculara

frontalii inferiori:

o radacina in piscot
o prezenta a 2 canale: 10 45%

Lay LS, Lai WH, Chi CY, Wu CT

Bandelli M, Bruno E, Rosi G

Antal N, Gani O

Funato A, Funato H, Matsumato K

o alegerea calibrului pivotului este critica !


o fortele sunt verticale
o diferenta de rezistenta a dentinei intre dintii vitali si devitali joaca
aici un rol mai mic

dintii laterali:

o ancorarea restaurarii prin pivoturi este obligatorie in cazul


utilizarii dintelui ca element de sprijin pentru o proteza mobila
(intervin in acest caz forte para-axiale)

molarii superiori:

cel mai frecvent se utilizeaza canalul palatinal

atentie la posibila recurbare vestibulara a apexului


acestui canal

rareori canalul disto-vestibular al molarilor superiori

molarii inferiori:

canalul distal

niciodata in canalele meziale

premolarii maxilari:

radacina gracila

canalul nu se largeste suplimentar dupa obturatia de


canal

se prefera canalul vestibular pentru molarii cu 2


radacini

se indica pivot in special in situatia premolarilor ce


prezinta coroana inalta si participa la un ghidaj
lateral de grup

2. Tipul de ocluzie

scopul clinic al tratamentului endodontic consta in mentinerea dintelui


intr-o stare functionala

adesea ignorata este necesitatea de a asigura mentinerea functiei de


ocluzie in cadrul tratamentului restaurativ si endodontic

dintii recent tratati endodontic tind sa fie afectati chiar si de disfunctiile


ocluzale minime, fiind necesara in consecinta o examinare atenta a
ocluziei in vederea evitarii discomfortului imediat al pacientului si
permanentizarea ulterioara a disfunctiei

3. Functiile dintelui restaurat

caracterul functional al dintilor difera in raport cu pozitia pe arcada,


solicitarile ocluzale, necesitatile fizionomice

o situatie particulara o reprezinta cazurile clinice in care dintele


respectiv constituie un stalp de punte sau serveste la ancorarea sau
sprijinul unei proteze adjuncte

numarul dintilor restanti, implantarea osoasa reala, ca si calitatea


dintilor antagonisti reprezinta alti factori care influenteaza
comportamentul clinic al dintelui restaurat cu ajutorul pivoturilor

4. Cantitatea de structura dura dentara restanta

grosimea dentinei radiculare restante trebuie sa asigure rezistenta la


solicitarile ocluzale ce sunt transmise de-a lungul pivoturilor

cantitatea de structura dura dentara supragingivala poate fi decisiva


in decizia de utilizare a pivoturilor poate fi necesara aplicarea
metodei de eruptie fortata prin terapie ortodontica

atentie la eventualele fisuri care se propaga de-a lungul dentinei


radiculare

5. Anatomia si dispunerea canalelor radiculare

Caracteristicile sistemului endodontic specific dintelui respectiv:


o lungimea dintelui
o directia acestuia
o eventualele recurbari radiculare
o numarul de canale ale acestei radacini
o canalele laterale sau accesorii care se desprind din acea portiune
a canalului principal in care va fi plasat pivotul

Fisuri care se propaga de-a lungul dentinei radiculare

Care este rolul jucat de pivot in corelatie cu bontul si restaurarea finala?

restaurarea finala poate fi reprezentata de o obturatie sau poate avea


un caracter protetic:
o in prima situatie se realizeaza o restaurare coronara directa,
avand drept element central pivot endodontic prefabricat, cu
redarea caracteristicilor morfo-functionale coronare
o in cea de a doua situatie se poate fie recurge la aceeasi
metoda (bont coronar direct), fie la realizarea unui RCR, urmat de
o coroana de invelis

Care este lungimea optima a unui pivot?

lungimea pivotului trebuie sa fie situata intre si din radacina

in canalul radicular trebuie mentinuta obturatia de canal pe o lungime


de minimum 4-5 mm din portiunea sa apicala

Dimensiunea / forma / tipul de pivot

forme de pivot:
o cilindric
o conic
o cu filet

alegerea formei:
o in functie de suprafata de adeziune parietala:

canale cu spatiu disponibil de 7 8 mm

pivoturi cilindrice

pivoturi conice

o in canalele scurte excesiv evazate pivot cu filet

beneficiul cresterii aderentei pivoturilor odata cu cea a diametrului


acestuia nu justifica utilizarea pivoturilor mai groase decat cele
optime .....................................................................................................
...............................

se prefera adaptarea tridimensionala a pivoturilor la canalul


radicular si nu
invers

Tipuri de pivot:

metalice
o turnate
o prefabricate: otel, Ti, Ni-Cr

cilindrice cu filet

conice cu filet

non metalice
o fibra de carbon (fibre unidirectionale incluse intr-o matrice epoxi)

C Post, Aestethic Post, Light Post

o materiale ceramice (oxid de zirconiu)


o polimeri ranforsati cu fibre de sticle (fibre de polietilena
acoperite cu sistem adeziv fulate direct in canalul radicular si
fotopolimerizare in situ)

Fibrekor Post System, Ribbond

Care este materialul de cimentare ideal?

ciment fosfat de zinc

ciment carboxilic

ciment ionomer de sticla

ciment rasinic

nu exista un consens in ceea ce priveste alegerea unui material de


cimentare cu indicatie universala
un criteriu important de selectie il constituie compozitia chimica a
materialului de obturatie de canal:

in cazul cimenturilor de sigilare pe baza de eugenolat de Zn se


prefera cimentul fosfat

in cazul celorlalte cimenturi de sigilare se prefera rasinile de


cimentare

atentie: in aceasta situatie la sensibilitatea tehnicii !

alternativa acceptata:

injectarea cimentului

coafarea cimentului

Tensiuni interne aparute in timpul solicitarii ocluzale:

tensiuni reduse in situatia pivoturilor cilindrice

tensiuni mai mari in situatia pivoturilor conice

Comportamentul ideal al unui pivot:

modul sau de elasticitate identic cu cel al dentinei


tensiuni interne la microflexiunile dintelui

Tensiuni interne la interfata pivot / dentina:


o pivot de otel: 7,51 Mpa
o pivot din fibre de carbon: 3,45 Mpa
o pivot din fibra de sticla: 2,22 Mpa

pivoturile din fibre de sticla sunt cele mai elastice

C 10
Albirea dintilor devitali

nu apar

Exista mai multe posibilitati de tratament:


decolorarea interna ambulatorie de tip walking
bleach
decolorarea simultana interna si externa
aplicarea concomitenta cu oricare dintre cele 2 tehnici
de cabinet a decolorarii la domiciliu home bleaching

Albirea dintilor devitali simultan intern si extern


obturatie de canal etansa
sigilarea orificiului de intrare a canalului radicular cu
ciment ionomer de sticla
decolorarea simultana interna si externa cu gel
fotoactivat

Albirea dintilor devitali decolorarea interna


ambulatorie walking bleach
evitarea difuziunii materialului de obturatie
aparitia rezorbtiei cervical externe, rezultand
pierdere de tesut dur dentar smalt + dentina,
respectiv dentina + cement in zona cervicala
vestibulara

aplicare de ciment ionomer de sticla intre podeaua


camerei pulpare si limita de trecere a peretelui
vestibular, sub forma de patura subtire
discromia se manifesta frecvent in cervicala a
coroanei
aplicarea materialului decolorant: amestec de
perborat de sodiu si peroxid de hidrogen (pana la
consistent nisipului ud)
maxim 3 sedinte de aplicare de perborat de sodium

Albirea dintilor devitali decolorare interna si externa +


home bleaching
aplicarea gutierei cu gel decolorant dupa sedinta de
cabinet

Microabraziunea smaltului
abordare de catre G.V. Black la inceputul secolului
XX
metoda actuala imaginata de T.P. Croll in 1884, cu
scopul eliminarii petelor albicioase determinate de
fluoroza:
izolare perfecta (diga)
periaj profesional
amestec acid clorhidric 18% si pulbere de piatra
ponce

frecare energica timp de 10 12 secunde a


suprafetei dentare cu ajutorul unui aplicator
(initial manual), respectiv cu ajutorul unor cupe
de cauciuc special destinate acestui scop
spalare abundenta sub izolare si aspiratie
aplicarea unui gel fluorat
se indeparteaza astfel 70 80 microni din
grosimea smaltului vestibular si se obtine un
aspect lucios, sticlos

Hiperplazia adamantina
o discromii preeruptive

discromie tetraciclinica
fluoroza smalt ciupit/mancat de molii
o discromii posteruptive
1 hemoragii intrapulpare posttraumatice:
prin liza eritrocitelor apar compusi de
descompunere (sulfati ferosi)
coloratie roz
2 necroza si gangrena pulpara
3 rezorbtia radiculara externa:
unul din primele semne clinice
aparitia unei coloratii roz la nivel
coronar

4 rezorbtie radiculara interna:


pata roz la nivel coronar
5 discromie determinata de inaintarea in
varsta:
prin formarea dentinei tertiare se pierde
transluciditatea coronara coloratie
galben-cafenie tot mai intensa
6 cauze iatrogene